WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Barbara Kamińska,
Piotr Landowski
Rola wybranych czynników
Katedra i Klinika Pediatrii,
Gastroenterologii,
Hepatologii i Żywienia Dzieci
środowiskowych w etiopatogenezie
Akademii Medycznej w Gdańsku
nieswoistych zapaleń jelit
STRESZCZENIE
Patogeneza nieswoistych zapaleń jelit pozostaje nadal nieznana. Na świecie obserwu-
je się stale rosnącą liczbę nowych przypadków tych chorób. Obecnie klasyczne posta-
cie tego schorzenia rozpoznawane są już u najmłodszych dzieci. Do chwili obecnej nie
ustalono wszystkich możliwych czynników biorących udział w powstawaniu nieswoistych
zapaleń jelit. Bierze się pod uwagę uczestnictwo kilku czynników sprawczych, między
innymi genetycznych, środowiskowych i immunologicznych. Czynniki środowiskowe,
które odgrywają rolę w etiopatogenezie nieswoistego zapalenia jelit, to przede wszyst-
kim bakteryjna flora jelitowa, dieta, związki chemiczne zawarte w pożywieniu i otocze-
niu człowieka oraz palenie tytoniu. Działanie środowiska jest wielokierunkowe. Zawar-
te w produktach spożywczych konserwanty, spulchniacze, sztuczne barwniki, leki czy
wysoko przetworzone potrawy zawierajÄ…ce mukopolisacharydy i siarkowe aminokwa-
sy z dodatkiem konserwantów, stanowią wyjściowe substraty dla bakterii redukujących
siarczany. Wzrost ilości tych bakterii wpływa na redukcję znajdujących się w jelicie siar-
czanów, a powstające w wyniku tej reakcji związki siarkowe uszkadzają nabłonek jeli-
towy. Stwierdzono częstsze występowanie choroby Leśniowskiego-Crohna w dużych
aglomeracjach miejskich w porównaniu z mieszkańcami regionów wiejskich. Przypusz-
cza się, że ma to związek z innym charakterem diety, która jest bogatsza w sacharozę,
węglowodany proste i kwasy tłuszczowe omega, a uboższa w warzywa i owoce. Dużą
rolę przypisuje się zawartości kwasów tłuszczowych w pożywieniu człowieka. Na zmniej-
szenie częstości występowania niektórych chorób autoimmunologicznych i zapalnych,
w tym chorób zapalnych jelit, korzystny wpływ mają zawarte w diecie kwasy tłuszczo-
we omega 3. Innym istotnym czynnikiem odpowiedzialnym za wystÄ…pienie i przebieg
Adres do korespondencji:
dr hab. med. Barbara Kamińska
nieswoistych zapaleń jelit u dorosłych jest palenie tytoniu  i jego wpływ na przebieg
Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii
Hepatologii i Żywienia Dzieci
nieswoistego zapalenia jelit jest jednym z kryteriów różnicujących wrzodziejące zapa-
Akademii Medycznej w Gdańsku
ul. Nowe Ogrody 1/6, 80 803 Gdańsk
lenie jelit i chorobę Leśniowskiego-Crohna.
e-mail: [e-mail]
Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 1, 42 48
słowa kluczowe: nieswoiste zapalenie jelit, środowisko, bakterie, dieta, palenie tytoniu
Copyright © 2009 Via Medica
ISSN 1897 3590
42
www.fmr.viamedica.pl
Barbara Kamińska, Piotr Landowski
Rola wybranych czynników
środowiskowych w etiopatogenezie
nieswoistych zapaleń jelit
Niech żywność będzie twoim lekiem,
a lek twoją żywnością. Jak może zrozumieć
choroby człowieka ten, kto nie bierze pod
uwagÄ™ tej zasady i ignoruje jÄ…?
Hipokrates (460 377 p.n.e.)
tiologia i patogeneza nieswoistych
zapaleń jelit (IBD, inflammatory
Ebowel disease) nie sÄ… do tej pory
ostatecznie wyjaśnione. Wysiłki naukowców
pozwalają na coraz dokładniejsze poznanie
procesów odpowiedzialnych za inicjację
oraz podtrzymywanie zapalnych chorób je-
lit, mimo to nadal wiele aspektów tych pro-
cesów pozostaje niewyjaśnionych. Przewle-
kłe, zapalne choroby jelita grubego, należą-
ce do grupy IBD, obejmujÄ… dwie podstawo-
Rycina 2. Czynniki środowiskowe odgrywające rolę
we postacie: wrzodziejÄ…ce zapalenie jelita
w etiopatogenezie nieswoistych zapaleń jelit
grubego (CU, colitis ulcerosa) oraz chorobÄ™
Leśniowskiego-Crohna (CD, Crohn s dise-
ase). W ostatnich latach obserwuje się, że Stały wzrost zachorowalności przypisuje
IBD dotyczą coraz młodszych dzieci, a nawet się właśnie coraz częściej dominującej roli
niemowląt [1]. Coraz częściej również spo- środowiska. Działanie czynników środowi-
Czynniki środowiskowe
tyka się przypadki o bardzo ciężkim przebie- skowych jest wielokierunkowe. Mogą one
wpływają na rodzaj flory
gu, lekooporności, kończące się koniecznoś- wywierać swój niekorzystny wpływ bezpo-
bakteryjnej jelita
cią wykonania zabiegu operacyjnego. średnio na barierę śluzówkową jelita, a mo-
W etiopatogenezie IBD rozpatruje się za- dulując skład śluzu jelitowego, współodpo-
angażowanie procesów immunologicznych, wiadają również za wystąpienie IBD [6, 7].
genetycznych, bakteryjnych i środowisko- Czynniki środowiskowe, które odgrywają
wych (ryc. 1) [2 5]. rolÄ™ w etiopatogenezie IBD, to przede wszyst-
kim bakteryjna flora jelitowa, dieta, zwiÄ…zki
chemiczne zawarte w pożywieniu i otoczeniu
człowieka oraz palenie tytoniu (ryc. 2).
Uważa się, że to właśnie czynniki środo-
wiskowe wpływają na rodzaj flory bakteryj-
nej jelita. Wymienia się wśród nich rodzaj
porodu, kolonizację jelita i dróg rodnych
matki, karmienie piersiÄ…, bakterie szpitalne
oraz stan higieny.
Sugerowano, że profil bakterii jest stały
w ciągu życia, ale rodzaj diety, nowoczesne
żywienie niemowląt, stosowanie antybioty-
ków mogą faworyzować wzrost potencjalnie
patogennych gatunków bakterii kosztem
Rycina 1. Czynniki biorące udział w etiopatogenezie
komensali. Do chwili obecnej w kale zdro-
nieswoistych zapaleń jelit
43
Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 1, 42 48
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
w różnych proporcjach z kału u prawie 98%
chorych na CU [10, 11].
Udowodniono, że w przypadkach dyna-
micznego rozwoju bakterii siarkowych może
dochodzić do zużywania siarki tworzącej
mostki w strukturze śluzu jelitowego 
mucyny. Wpływ na produkcję nieprawidło-
wego śluzu jelitowego z jednoznacznym wy-
twarzaniem toksycznego siarkowodoru czy-
ni z bakterii siarkowych istotny czynnik
w etiopatogenezie IBD. Obecnie istniejÄ… do-
wody pośrednie, że w kale chorych stwierdza
się również znamiennie wyższe stężenia siar-
kowodoru niż u osób zdrowych.
y
ródło siarczanów docierających do je-
lita grubego stanowiÄ… niezabsorbowane
aminokwasy zawierajÄ…ce siarkÄ™ (metionina,
Rycina 3. Czynniki mające udział w rozwoju cysteina, cystyna, taurocholina) oraz po-
miejscowego stanu zapalnego w jelicie
chodne siarkowe pochodzÄ…ce z diety i krwio-
biegu. Pokarmy o dużej zawartości siarki to:
wego człowieka udało się wyodrębnić ponad pełne mleko krowie, jaja, ser żółty, mięso,
400 gatunków bakterii, z czego powyżej 99% warzywa kapustowate, wina, produkty wyso-
stanowią beztlenowce. Przyjęty za po- ko przetworzone z udziałem sztucznych
wszechny termin  prawidłowa flora jelito- barwników oraz konserwanty. W proksymal-
wa oznacza, że z badanego materiału nie nym odcinku jelita cienkiego większość ami-
izoluje się poddającego się identyfikacji nokwasów siarkowych zostaje wchłonięta
czynnika chorobotwórczego. Jednak nie i następnie w wątrobie wkomponowuje się
oznacza to, że wśród stwierdzanych mikro- do nowopowstających białek, między inny-
organizmów nie znajduje się patogen odpo- mi glutationu. W wyniku owego procesu,
wiedzialny za rozmaite procesy chorobowe produkty uboczne tych przemian w postaci
przewodu pokarmowego (ryc. 3) [8, 9]. siarczanów zostają wydalone w 30% drogą
Być może zrozumienie złożonych inte- nerkową, natomiast 70%  wbrew gradien-
Wśród licznych
rakcji między gospodarzem a komensalami towi stężeń  trafia z powrotem do światła
mikroorganizmów
i patogenami pomoże znalez
ć drogi zapobie- jelita cienkiego. Świadczy to o istnieniu spe-
jelitowych może
gania i postępowania w chorobach jelit, któ- cyficznej pompy siarkowej [12, 13].
znajdować się patogen
re wynikają z zaburzenia równowagi między Zawarte w produktach spożywczych kon-
odpowiedzialny za rozwój
nimi. Powyższe doniesienia sugerują, że serwanty, spulchniacze, sztuczne barwniki,
nieswoistego zapalenia
wśród licznych mikroorganizmów jelitowych leki czy wysoko przetworzone potrawy zawie-
jelit
może znajdować się patogen odpowiedzial- rające mukopolisacharydy i siarkowe amino-
ny za rozwój nieswoistego zapalenia jelit. kwasy z dodatkiem konserwantów, takich jak
Wiadomo, że bakterie redukujące siar- dwutlenek siarki, dwusiarczyny i pirosiarczy-
czany (SRB, sulphate-reducing bacteria), do ny stanowią wyjściowe substraty dla SRB.
których należą między innymi: Desulfotoma- Również obecna w jelicie mucyna  siarkowy
culum acetoxidans, Desulfomonas spp., De- wielocukier, wchodzący w skład śluzu jelitowe-
sulfobacter spp., Desulfovibrio spp., Desulfo- go  wpływa na wzrost ilości tych bakterii,
vibrio vulgaris, Desulfobulbus spp., izoluje się które mogą redukować znajdujące się w świe-
44
www.fmr.viamedica.pl
Barbara Kamińska, Piotr Landowski
Rola wybranych czynników
środowiskowych w etiopatogenezie
nieswoistych zapaleń jelit
naniu z mieszkańcami regionów wiejskich.
Przypuszcza się, że ma to związek z innym
charakterem diety, która jest bogatsza w sa-
charozę, węglowodany proste i kwasy tłusz-
czowe omega, a uboższa w warzywa i owoce.
Ponadto w diecie miejskiej więcej jest związ-
ków nieorganicznych, substancji konserwu-
jących i ulepszających żywność. Związki te
mogą modulować odpowiedz
immunolo-
giczną, zarówno układową, jak i na poziomie
miejscowym, poprzez tworzenie związków
antygenowo czynnych z lipopolisacharyda-
mi błon komórkowych [16, 17].
Rycina 4. Udział flory bakteryjnej w etiopatogenezie
nieswoistych zapaleń jelit
Dużą rolę przypisuje się zawartości kwa-
sów tłuszczowych w pożywieniu człowieka.
W tłuszczach pożywienia występują na-
tle jelita siarczany i w zależności od swego sycone kwasy tłuszczowe, monoenowe kwa-
gatunku doprowadzać do powstawania sy tłuszczowe (MUFA, monounsaturated fat-
merkaptydów, kwasów merkaptotłuszczo- ty acid) i polienowe kwasy tłuszczowe
wych, siarczków lub wodorosiarczynów. (PUFA, polyunsaturated fatty acids), w tym
Te ostatnie, podobnie jak i powstający  niezbędne nienasycone kwasy tłuszczo-
z siarczków siarkowodór, uszkadzają nabło- we. Niedobór tych kwasów powoduje po-
nek jelitowy. Podejrzewa się, że to właśnie ważne skutki kliniczne. Do PUFA zalicza się
siarkowodór bierze udział w patogenezie kwas linolowy  LA (C18:2, n-6) i a-lino-
CU (ryc. 4) [14, 15]. lenowy  ALA (C18:3, n-3) oraz powstajÄ…-
Eliminacja grupy bakterii SRB z jelita ce z nich kwasy o dłuższych łańcuchach
grubego chorych, najczęściej poprzez wyłą- (LC-PUFA, long chain PUFA) [18].
Innym istotnym
czenie z diety pochodnych siarki, przyspie- Ze względu na doniesienia o korzystnej
czynnikiem
szała poprawę stanu klinicznego. Takie le- roli zawartych w diecie długołańcuchowych
odpowiedzialnym
czenie dietetyczne jest jednak trudne, tym wielonienasyconych kwasów tłuszczowych
za wystÄ…pienie i przebieg
bardziej, że w IBD stosowana jest dieta wyso- omega-3 (LC-PUFA omega-3; LC-PUFA
nieswoistych zapaleń jelit
kobiałkowa, zawierająca znaczne ilości ami- n-3) na zmniejszenie częstości występowania
u dorosłych jest palenie
nokwasów siarkowych. Wydaje się więc raczej niektórych chorób autoimmunologicznych
wskazane wyeliminowanie mleka, jaj czy sera i zapalnych, podjęto starania, by wyjaśnić tytoniu
 zwłaszcza w ostrym okresie choroby. znaczenie LC-PUFA n-3 w przebiegu IBD.
Ponadto wiadomo, że merkaptydy Kwasy PUFA n-3 i n-6 wchodzą w skład
i siarczki hamują w kolonocytach oksydację błon komórkowych i są prekursorami pro-
kwasów tłuszczowych, głównie n-maślanu, stanoidów (ikozanoidów), czyli związków
który jest podstawowym substratem energe- lipidowych obecnych w organizmach w bar-
tycznym i wpływa na odporność komórek na- dzo małych ilościach, ale wykazujących zna-
błonka przed działaniem szkodliwych czyn- czący wpływ na fizjologię komórek i proce-
ników. sy patofizjologiczne; obrazowo nazywa się je
Dostępne są prace dotyczące tak zwanej  hormonami tkankowymi . Prostaglandyny
diety miejskiej w etiologii i patogenezie CD. oraz leukotrieny powstałe z PUFA n-3 cha-
Stwierdzono jej częstsze występowanie rakteryzują się niższą aktywnością proza-
w dużych aglomeracjach miejskich w porów- palną, zapobiegają nasileniu promowanej
45
Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 1, 42 48
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
przez kwas arachidonowy (PUFA n-6) w pożywieniu nieczynne, nieorganiczne mi-
ekspresji neutrofilowego receptora dla czyn- krocząsteczki. Nie posiadają one wartości
nika martwicy nowotworu, są substratem do odżywczych i stanowią naturalne domieszki
produkcji mediatorów przeciwzapalnych, produktów odżywczych (gleba, popiół), kon-
a także działają immunomodulująco [19]. serwanty i  ulepszacze żywności. W świetle
Obecnie podejmuje się próby wykorzy- jelita wyżej wymienione związki łączą się
stania kwasów n-3 i n-6 w praktyce klinicz- z obecnymi lipopolisacharydami ścian ko-
nej, w różnych jednostkach chorobowych. mórkowych bakterii, tworząc substancje
Leczenie żywieniowe pacjentów z IBD może antygenowo czynne, mogące modulować
być komplementarne do farmakoterapii; miejscową i uogólnioną odpowiedz
immu-
u części chorych po zastosowaniu oleju ry- nologiczną. Szczególna wrażliwość pacjen-
biego bogatego w kwasy n-3 można zmniej- tów z chorobą CD na działanie mikrocząste-
szyć dawki hormonów steroidowych. Zarów- czek pokarmowych wiąże się ściśle z oddzia-
no glikokortykoidy, jak i kwas acetylosalicy- ływaniem czynników odpowiedzialnych za
lowy hamują syntezę leukotrienu LTB4, któ- wzrost przepuszczalności błony śluzowej
remu przypisuje siÄ™ kluczowÄ… rolÄ™ w patoge- (predyspozycja genetyczna, infekcje jelito-
nezie nieswoistego zapalenia jelit. Wywodzi we, toksyny) [24].
się on z kwasów n-6, zatem stosowanie tłusz- Innym istotnym czynnikiem odpowie-
czów bogatych w kwasy n-3, poprzez ich dzialnym za wystąpienie i przebieg nieswo-
działanie kompetycyjne w stosunku do kwa- istych zapaleń jelit u dorosłych jest palenie
Bierna ekspozycja na
sów n-6, zmniejsza produkcję niekorzystne- tytoniu. Związki między paleniem tytoniu
dym tytoniowy
go leukotrienu LTB4, zwiększając produk- a występowaniem IBD są szeroko udoku-
w dzieciństwie wiąże się
cjÄ™ mniej aktywnego biologicznie leukotrie- mentowane, ale mechanizm tego zjawiska
z mniejszym ryzykiem
nu LTB5. Zastosowanie kwasów n-3 powin- ciągle pozostaje nieznany. Wiadomo, że pa-
zachorowania
no zatem hamować proces zapalny w jelicie lenie tytoniu powoduje między innymi
na wrzodziejÄ…ce
[20, 21]. wzrost stężenia krążących endogennych
zapalenie jelita grubego
Suplementacja krótkołańcuchowych kwa- kortykosteroidów, ma wpływ na liczbę i ro-
i zwiększa ryzyko
sów tłuszczowych pod postacią wlewek dzaj krążących limfocytów (wzrost liczby
zachorowania na chorobÄ™
doodbytniczych pozwala na wzmocnienie komórek cytotoksycznych i spadek populacji
Leśniowskiego-Crohna
właściwości obronnych błony śluzowej, po- komórek pomocniczych) oraz wzrost ilości
prawę mikrokrążenia, a tym samym przy- wolnych rodników tlenowych w błonie ślu-
spiesza gojenie się owrzodzeń, poprawia zowej. Powoduje również wzrost przepusz-
metabolizm kolonocytów, co prowadzi do czalności ścian jelit. Palenie tytoniu i jego
przyspieszenia ich wzrostu i dojrzewania. wpływ na przebieg IBD jest jednym z kry-
Reif i wsp. oraz King i wsp. dowodzą, że teriów różnicujących CU i CD. Stwierdzo-
istnieje dodatnia korelacja między począt- no bowiem niekorzystny wpływ palenia pa-
kiem nieswoistego zapalenia jelit a spoży- pierosów na występowanie i przebieg CD,
ciem sacharozy (zawartej w czekoladzie, natomiast u niektórych pacjentów z CU pa-
coca-coli i gumach do żucia), większości pro- lenie tytoniu miało pozytywny wpływ na
duktów nabiałowych (mleko krowie i drożdże), przebieg kliniczny choroby [25 28].
a ujemna w odniesieniu do owoców cytruso- Na podstawie prac prowadzonych w Sta-
wych zawierajÄ…cych fruktozÄ™, magnez i wita- nach Zjednoczonych i Szwecji stwierdzono,
minę C [22, 23]. że bierna ekspozycja na dym tytoniowy
Powell i wsp. w swojej pracy dowodzą, że w dzieciństwie wiąże się z mniejszym ryzykiem
największe działanie inicjujące na wystąpie- zachorowania na wrzodziejące zapalenie
nie procesu zapalnego odgrywają obecne jelita grubego i zwiększa ryzyko zachorowa-
46
www.fmr.viamedica.pl
Barbara Kamińska, Piotr Landowski
Rola wybranych czynników
środowiskowych w etiopatogenezie
nieswoistych zapaleń jelit
nia na chorobę Leśniowskiego-Crohna. Jed-
nak za zasadę powinno się przyjąć zdecydo-
wane odradzanie palenia i nie czynić z nie-
go formy terapii [29].
Wiadomo, że czynniki genetyczne są
współodpowiedzialne za pierwotne uszko-
Czynniki
Nowoczesna
dzenie błony śluzowej jelita i prowadzą środowiskowe
żywność
w efekcie do zmiany jej czynności.
Z uwagi na wzajemne zależności przyczy-
nowo-skutkowe między predyspozycjami
Bakteryjna
genetycznymi a wpływem czynników środo-
flora jelitowa
wiskowych obecnie trudno jest stwierdzić,
który z powyższych czynników posiada decy-
dujÄ…cÄ… rolÄ™. Za dominujÄ…cÄ… rolÄ… predyspo-
zycji genetycznych w etiopatogenezie IBD
przemawiają wyniki badań epidemiologicz-
nych oraz fakt, że częstość występowania
Rycina 5. Rola czynników genetycznych i środowiskowych w etiopatogenezie
tych schorzeń jest różna w poszczególnych
nieswoistych zapaleń jelit
grupach etnicznych zamieszkujÄ…cych w tych
samych warunkach (ryc. 5). poziomie. Mimo to obserwuje się stały
Zwolennicy teorii dotyczącej dominują- wzrost zachorowalności i obniżanie się wie-
cego udziału czynników środowiskowych na ku zachorowania na IBD, zwłaszcza w kra-
wystąpienie i utrzymywanie się IBD twierdzą jach wysoko uprzemysłowionych, co przypi-
natomiast, że w danej populacji predyspozy- suje się dominującej roli w etiopatogenezie
cje genetyczne są zdefiniowane na stałym IBD czynników środowiskowych [30].
PI ÅšMI ENNI CTWO
1. Hildebrand H., Finkel Y., Grahnquist L., Lindholm J., 7. Gitnick G. Inflammatory bowel disease: a new
Ekbom A., Askling J. Changing pattern of paedia- assessment. Scand. J. Gastroenterol. Suppl.
tric inflammatory bowel disease in northern Stoc- 1996; 220: 83.
kholm 1990 2001. Gut 2003; 52: 1432 1434. 8. Kamińska B., Landowski P., Szarszewski A.,
2. Bartnik W. Inflammatory bowel disease. J. Phy- Korzon M. Udział beztlenowej flory bakteryjnej
siol. Pharmacol. 2003; 54 (S3): 205 210. w patogenezie wrzodziejÄ…cego zapalenia jelit u dzie-
3. Blumberg R.S., Strober W. Prospects for rese- ci. PrzeglÄ…d Pediatryczny 2002: 4 (32); 269 275.
arch in inflammatory bowel disease. JAMA 2001; 9. Macfarlane G.T., Macfarlane S. Human colonic
285: 643 647. microbiota: ecology, physiology and metabolic
4. Kamińska B. Nieswoiste zapalenia jelit u dzieci: potential of intestinal bacteria. Scand. J. Gastro-
etiologia i patogeneza. W: Korzon M., Kamińska enterol. 1997; 32: 3 9.
B., Szarszewski A. (red.). Choroby jelita grube- 10. Kamińska B., Landowski P., Korzon M. i wsp. Po-
go u dzieci. Wydawnictwo Adam Marszałek, To- tential role of sulphate-reducing bacteria in etio-
ruń 2004; 39 47. pathogenesis of inflammatory bowel disease in
5. Ryżko J. Nieswoiste zapalenia jelit u dzieci. Stan- children: preliminary study. J. Pediatr. Gastroen-
dardy medyczne. Wybrane zagadnienia gastro- terol. Nutr. 2004; 39 (supl. 1): S319.
enterologii dziecięcej 2002; 4 (supl.): 71 79. 11. Rutkiewicz M., Landowski P., Kamińska.B. Rola
6. Tamboli C.P., Neut C., Desreumaux P., Colombel J.F. bakterii redukujących siarczany w przewlekłych
Dysbiosis in inflammatory bowel disease. Gut zapaleniach jelit: praca poglÄ…dowa. Med. Wieku
2004; 53: 1 4. Rozw. 2007; 11 (4): 413 416.
47
Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 1, 42 48
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
12. Roediger W.E., Moore J., Babidge W. Colonic 21. Ryżko J., Socha P. Lipidy w leczeniu nieswoistych
sulfide in pathogenesis and teratment of ulcera- zapaleń jelit. Pediatr. Wsp. Gastr. Hepatol.
tive colitis. Dig. Dis. Sci. 1997; 42: 1571 1579. i Żywienie Dziecka 1999; 1: 115 119.
13. Kamińska B., Landowski P., Korzon M., Kurlen- 22. Reif S., Klein I., Lubin F., Farbstein M., Hallak A.,
da J., Aleksandrowicz I. Skład flory bakteryjnej Gilat T. Pre-illness dietary factors in inflammato-
izolowanej z jelita grubego dzieci w przebiegu ry bowel disease. Gut 1997; 40: 754 760.
nieswoistych zapaleń jelit. Ped. Współcz. 2005; 23. King T.S, Woolner J.T., Hunter J.O. The dietary
7: 167 170. management of Crohn s disease. Aliment. Phar-
14. Deplancke B., Finster K., Graham W.V., Collier V.T., macol. Ther. 1997; 40: 754 760.
Thurmond J.E., Gaskins H.E. Gastrointestinal 24. Powell J.J., Harvey R.S., Ashwood P., Wolsten-
and microbial responses to sulfate-supplemen- croft R., Gershwin M.E., Thompson R.P. Immune
ted drinking water in mice. Exp. Biol. Med. 2003; potentiation of ultrafine ietary particles in normal
228: 424 433. subjects and patients with inflammatory bowel
15. Pitcher M.C., Beatty E.R., Cummings J.H. The disease. J. Autoimmun. 2000; 14: 99 105.
contribution of sulphate reducing bacteria and 25. Birrenbach T., Bocker U. Inflammatory bowel di-
5-aminosalicylic acid to faecal sulphide in pa- sease and smoking: a review of epidemiology,
tients with ulcerative colitis. Gut 2000; 46: 64 72. pathophysiology, and therapeutic implications.
16. Andus T., Gross V. Ethiology and pathophisiology Inflamm. Bowel Dis. 2004; 10: 848 859.
of inflammatory bowel disease  environmental 26. Ciok J., Dzieniszewski J. Palenie tytoniu a choro-
factors. Hepatogastroenterology 2000; 47: by układu trawienia. Gastroenterol. Pol. 1998; 5:
29 43. 255 261.
17. Buchner A., Iwańczak F. Etiopatogeneza wrzo- 27. Kamińska B., Landowski P., Korzon M. Udział
dziejącego zapalenia jelita grubego. W: Gastro- czynników środowiskowych w etiopatogenezie
enterologia dziecięca. Iwańczak F. (red.). Wyd. nieswoistych zapaleń jelit. Med. Wieku Rozwoj.
Borgis, Warszawa 2003; 174 178. 2003; 3: 66 71.
18. Socha P., Koletzko B., Jankowska J. i wsp. Long- 28. Nowak A., Czerwionka-Szaflarska M., Mierzwa G.
-chain PUFA supplementation improves PUFA i wsp. Urine cotinne as indicator of exposure to
profile in infants with cholestasis. Lipids 2002; 37: tabacco smoke in view of the clinical course of in-
953 957. flammatory bowel diseases in children and adole-
19. Lee S., Gura K.M., Kim S., Arsenault D.A., Bis- scents. Pol. J. Environ. Study 2008; 17 (4A): 279
trian B.R., Puder M. Current clinical applications  285.
of omega-6 and omega-3 fatty acids. Nutr. Clin. 29. Smith M.B., Bret A.L., Hanauer S.B. Smoking and
Pract. 2006; 21: 323 341 inflammatory bowel disease in familles. Am. J.
20. Czerwionka-Szaflarska M., Zielińska-Duda H., Gastroenterol.1988; 83: 407 409.
Murawska S. Czy LC-PUFA omega-3 mogą być 30. Kamińska B., Landowski P., Korzon M. Udział
szansą na poprawę skuteczności leczenia nie- czynników środowiskowych w etiopatogenezie
swoistych zapaleń jelit u dzieci i młodzieży? Ped. nieswoistych zapaleń jelit. Med. Wieku Rozwoj.
Współ. 2007; 9 (3): 153 158. 2003; 3: 66 71.
48
www.fmr.viamedica.pl