OSKRZELOWA
Dr Eliza Koroś
1
Astma
Astma oskrzelowa, dychawica oskrzelowa
przewlekła, zapalna choroba dróg oddechowych,
wywołująca nadreaktywność oskrzeli,
która prowadzi do nawracających napadów
duszności i kaszlu, występujących szczególnie
w nocy i nad ranem.
U podłoża tych napadów leży wydzielanie przez komórki układu oddechowego licznych mediatorów
doprowadzających do rozlanego, zmiennego ograniczenia przepływu powietrza w drogach oddechowych.
2
Astma - klasyfikacja
Ze względu na nasilenie objawów i przebieg choroby, astmę dzieli się na:
•
sporadyczną
– objawy rzadziej niż 1 raz w tygodniu
– objawy nocne nie częściej niż 2 razy w miesiącu
– zaostrzenia są krótkotrwałe
•
przewlekłą lekką
– objawy częściej niż 1 raz w tygodniu, ale rzadziej niż 1x dziennie
– objawy nocne częściej niż 2 razy w miesiącu
– zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać dzienną aktywność
•
przewlekłą umiarkowaną
– objawy codziennie
– objawy nocne częściej niż raz w tygodniu
– zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać dzienną aktywność
•
przewlekłą ciężką
– objawy codziennie
– częste zaostrzenia
– częste objawy nocne
– ograniczenie aktywności fizycznej.
3
Typowe objawy to:
•
napady duszności spowodowane skurczem oskrzeli
•
świszczący oddech
•
kaszel
Objawy mogą cofać się częściowo lub całkowicie, spontanicznie lub pod wpływem leków.
Napady astmy pojawiają się:
- w wyniku kontaktu z alergenem (kurz, pyłki roślin, sierść zwierząt, pierze, niektóre pokarmy),
- w trakcie wysiłku fizycznego,
- podczas oddychania mroźnym powietrzem,
- w trakcie infekcji (bakteryjnych, wirusowych) układu oddechowego.
4
Astma - objawy
Czynniki zaostrzające objawy astmy to:
• kontakt z alergenami
• nawracające infekcje układu oddechowego
• palenie papierosów
• hiperwentylacja wysiłkowa
• niektóre leki
• niektóre składniki pokarmowe
5
Astma - etiologia
• Kluczowe znaczenie w etiopatogenezie astmy ma przewlekłe zapalenie, co ukierunkowuje podstawowe kierunki leczenia na terapię przeciwzapalną
• W przypadku astmy atopowej objawy choroby są wynikiem reakcji alergicznej typu natychmiastowego. W procesie tym biorą udział trzy zasadnicze składniki:
- alergen
- swoiste przeciwciała IgE oraz
- komórki układu odpornościowego
Najczęstszymi alergenami w astmie oskrzelowej są:
roztocze kurzu domowego, sierść i naskórek zwierząt, pióra ptaków domowych, pyłki traw, drzew, chwastów, zarodniki grzybów.
Komórki układu odpornościowego biorące udział w procesie reakcji alergicznej to:
mastocyty, bazofile, eozynofile, limfocyty, monocyty, makrofagi pęcherzyków płucnych, komórki nabłonka oskrzeli.
6
•
histamina
+ receptor H1 = ↑ przepuszczalności naczyń
+ receptora H2 = ↑ wydzielania gruczołów żołądka, skurcz mięśni gładkich, dodatnie działanie ino- i chronotropowe na mięsień sercowy oraz hamujący wpływ na system immunologiczny
•
leukotrieny
wywierają silne działanie kurczące na oskrzela (LTC4 i LTD4 1000 razy silniej niż histamina)
•
prostaglandyny
PGE1 i PGE2 rozkurczają mięśnie gładkie oskrzeli,
natomiast PGF2α działa kurcząco.
U osób z dychawicą mięśnie gładkie oskrzeli są wrażliwsze na działanie PGF2α. PGD2 kurczy mięśnie gładkie oskrzeli, zwiększa przepuszczalność naczyń, zwiększa wydzielanie gruczołów błony śluzowej nosa
•
czynnik aktywujący płytki (PAF)
wywołuje skurcz oskrzeli, nadciśnienie płucne, spadek ciśnienia tętniczego, wzrost przepuszczalności drobnych naczyń, trombocytopenię i leukopenię.
7
Astma - leczenie
•
Leczenie objawowe, a ze względu na przewlekły charakter choroby zwykle musi być stosowane systematycznie przez długi czas
•
Unikanie kontaktu z czynnikami wywołującymi napad astmy u chorego (unikanie alergenów, ekspozycji na mroźne powietrze).
Stosuje się także leczenie odczulające (desensytyzację)
•
W leczeniu napadów astmy stosuje się leki rozkurczające oskrzela, a w długotrwałej, profilaktycznej terapii, leki przeciwzapalne.
•
Dominującą metodą podawania leków jest metoda wziewna –
bezpośrednio do drzewa oskrzelowego (minimalizuje negatywne, ogólnoustrojowe działania niepożądane).
W ciężkich postaciach choroby niezbędne jest także zastosowanie leków o działaniu ogólnoustrojowym, podawanych w postaci tabletek, iniekcji lub kroplówek.
8
Astma - farmakologia
• Leki β-adrenomimetyczne (agoniści receptorów β-adrenergicznych) Pobudzenie receptorów β-adrenergicznych w oskrzelach powoduje bezpośrednio rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli
Salbutamol, fenoterol, salmeterol, formoterol, połączenie fenoterolu z bromkiem ipratropium
• Pochodne ksantyny
Są inhibitorami fosfodiesterazy - enzymu odpowiedzialnego za rozkładanie cyklicznych nukleotydów. Wzrost stężenia cAMP i cGMP w komórkach mięśni oskrzeli powoduje spadek stężenia jonów wapnia i zahamowanie skurczu
Teofilina, aminofilina
• Leki cholinolityczne
Blokują receptory muskarynowe w oskrzelach powodując rozkurcz mięśni oskrzelowych, jeśli skurcz był wywołany pobudzeniem nerwu błędnego, co jest przyczyną napadów astmy u ok. 50% chorych. Nie hamują skurczów innego pochodzenia.
Bromek ipratropium, bromek tiotropium
9
• Leki o działaniu przeciwzapalnym:
Kortykosteroidy podawane w postaci wziewnej, rzadziej w postaci doustnej lub parenteralnej
Budesonid, beklometazon, flutikazon
• Stabilizatory komórek tucznych
Zmniejszają wydzielanie mediatorów prozapalnych takich jak histamina, prostaglandyny, interleukiny
Kromoglikan disodowy, ketotifen, nedokromil sodu
• Leki przeciwleukotrienowe,
które są inhibitorami lipooksygenazy lub antagonistami receptorów leukotrienowych.
Zafirlukast, montelukast
• Inne leki przeciwastmatyczne:
Leki o działaniu antyhistaminowym (cetirizyna, loratadyna, feksofenadyna) Leki wykrztuśne i mukolityczne
10
Salbutamol
•
pobudza swoiście receptory β2
•
rozkurcza oskrzela i przerywa napady dychawicy oskrzelowej
•
stosowany w postaci inhalacji, doustnie lub pozajelitowo
•
działanie rozkurczające okrzela po podaniu w inhalacji wystęouje po 5-15 min, a po podaniu doustnym po 30 min
•
dawka rozkurczająca w inhalacji stanowi 5% dawki doustnej
•
działania niepożądane:
hipokalemia
rozszerzenie obwodowych naczyń krwionośnych
niekiedy reakcje alergiczne ze skurczem oskrzeli
bóle głowy
11
Teofilina
•
- poprzez hamowanie fosfodiesteraz rozkurcza mięśnie gładkie oskrzeli i naczyń krwionośnych i przewodu pokarmowego
- blokuje receptory adenozynowe A-1 i A-2 (adenozyna uwalnia histaminę i leukotrieny z mastocytów)
•
hamuje gromadzenie się wapnia w komórkach mięśni (zwiększenie skuteczności pracy przepony)
•
hamuje limfocyty T (działanie immunomodulacyjne)
•
wąskie okno terapeutyczne, działanie terapeutyczne 10-20 μg/ml surowicy, a toksyczne powyżej 20 μg/ml – monitorowanie jej poziomu we krwi
•
stosowany w leczeniu napadów duszności w przewlekłych chorobach układu oddechowego: astmy, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, rozedmy płuc
•
działania niepożądane dotyczą:
układu sercowo-naczyniowego (zaburzenia rytmu serca) OUN (pobudzenie psychoruchowe, drgawki)
przewodu pokarmowego (refluks przełykowy)
12
•
blokuje receptory M2 układu przywspółczulnego w oskrzelach i w konsekwencji rozszerza oskrzela
•
stosowany w postaci inhalacji
•
działanie rozkurczające okrzela po podaniu w inhalacji występuje po 15-30 min
•
skuteczność tego leku mniejsza od β-adrenomimetyków
•
stosowany w leczeniu napadów duszności na tle pobudzenia układu przywspółczulnego w czasie wysiłku lub dużego napięcia psychicznego
•
działania niepożądane:
suchość w jamie ustnej
podrażnienie gardła
tachykardia
kaszel
13
Glikokortykosteroidy
•
pobudzają syntezę lipokortyny, która hamuje aktywność fosfolipazy A, w konsekwencji hamują syntezę prostaglandyn
•
hamują uwalnianie cytokin z granulocytów
•
zmniejszają działanie histaminy
•
pobudzają receptory β2-adrenergiczne
•
glikokortykosteroidy w postaci inhalacji
znacznie mniejsze ryzyko wystąpienia działań niepożądanych
•
glikokortykosteroidy w postaci doustnej, domięśniowej, dożylnej większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, które można zmniejszyć poprzez okresowe stosowanie tych leków
14
Glikokortykosteroidy
DZIAŁAJĄCE OGÓLNIE
•
stosowane w leczeniu astmy, gdy zawodzą inne metody leczenia
•
glikokortykosteroidy o krótkim okresie działania
półbursztynian hydrokortyzonu
•
glikokortykosteroidy o średnim okresie działania
prednizon, deksametazon
•
glikokortykosteroidy o długim okresie działania
polkortolon, triamcinolon, octan metyloprednizolonu 15
• glikokortykosteroid o silnym działaniu
• stosowany najczęściej w postaci inhalacji
• stosowanie w postaci inhalacji wiąże się z możliwością wystąpienia zakażeń grzybiczych, bakteryjnych i wirusowych w jamie ustnej, krtani i okrzelach
• dawki leku ustalane są indywidualnie dla każdego pacjenta
• po inhalacji pojawia się we krwi po 15-45 min
• bardzo skuteczny w gorączce siennej i u chorych z przekrwieniem nosa, przy braku reakcji na leczenie lekami przeciwhistaminowymi 16
Kromoglikan disodowy
• powinien być stosowany przed zetknięciem się pacjenta z czynnikami wywołującymi objawy duszności
• nieskuteczny w czasie napadu duszności
• można go stosować nieograniczenie długo
• skuteczny w astmie o łagodnym przebiegu, zwłaszcza u osób młodych
• stosowany wziewnie
dawka jednarazowa 5-10 mg
dawka dobowa 80 mg
• działania niepożądane:
kaszel
duszność po podaniu leku
17
Zafirlukast
•
selektywnie blokuje receptory leukotrienu D4
•
blokuje skurcz oskrzeli wywołany inhalacją alergenów u osób z astmą
•
stosowany do zapobiegania napadom astmy
NIE do przerywania napadów astmy
•
półokres eliminacji 10 godzin
•
przeciwskazania: upośledzenie czynności wątroby i nerek
•
działania niepożądane:
uszkodzenie wątroby
hiperbilirubinemia
bóle głowy
bóle mięśniowe
18
•
wybiórczo blokuje receptory CystLT (które są pobudzane przez LTC4, LTD4, LTE4)
•
stosowany doustnie; może być podawany raz na dobę
•
zapobiega powstawaniu odczynu zapalnego w drogach oddechowych, zapobiega atakom astmy wywołanej alergenami, zimnem, lekami
•
stosowany do zapobiegania napadom astmy u osób z astmą przewlekłą
•
działania niepożądane:
powoduje objawy grypy
wysypki
bóle głowy
bóle brzucha
może nasilać uszkodzenie wątroby
19
Zileuton
•
hamuje lipooksygenazę, czyli hamuje syntezę leukotrienów
•
zapobiega skurczom oskrzeli u osób z astmą
•
nie wykazuje działania w ostrym napadzie astmy
•
stosowany doustnie do zapobiegania napadom astmy u osób z astmą przewlekłą
•
działania niepożądane: bóle głowy, zaburzenia żołądkowo-jelitowe,może uszkodzać wątrobę
Omalizumab
•
przeciwciało monoklonalne przeciwko IgE oraz inaktywator receptorów na powierzchni komórek tucznych
•
półokres eliminacji 26 dni !!!!!!!!!
•
dobrze tolerowany
•
stosowany podskórnie do leczenia silnych napadów astmy 20
Anafilaksja -definicja
• Anafilaksja jest zespołem charakterystycznych objawów klinicznych, w których różne mechanizmy prowadzą do aktywacji mastocytów i bazofilów, uwalniania z nich mediatorów oraz odpowiedzi narządów docelowych
zespół charakterystycznych objawów klinicznych bez względu na mechanizm wywołujący
• Różnica między zaostrzonym odczynem alergicznym a anafilaksją to stale utrzymujący się podprogowy poziom IgE. Wzrost IgE
ponad poziom podprogowy wyzwala mechanizmy anafilaktyczne.
→ Chorzy z atopową astmą oskrzelową są w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia anafilaksji
21
Objawy reakcji anafilaktycznej
Objawy występują zwykle po kilku (kilkunastu) minutach od kontaktu z alergenem.
Reakcje alergiczne mogą mieć powtórny przebieg po 1-6 godzinach od pierwszej reakcji:
•
Stadium 0 Reakcja miejscowa: zmiany ograniczone w miejscu kontaktu z alergenem – rumień, obrzęk
•
Stadium 1 Lekka reakcja ogólna: zmiany skórne rozsiane – świąd, pokrzywka, rumień; wyciek z nosa, łzawienie, dysfonia; niepokój, ból głowy
•
Stadium 2 Nasilona reakcja ogólna: reakcje skórne jak w stadium 1; hipotonia, tachykardia, arytmia, duszność, objawy dyspepsji (nudności, wymioty, biegunka), odczuwanie lęku
•
Stadium 3 Groźna reakcja ogólna: objawy wstrząsu anafilaktycznego –
ciężka hipotonia, obrzęk krtani, skurcz oskrzeli, zaburzenia świadomości, dyspepsja
•
Stadium 4 Niewydolność narządowa – niewydolność krążeniowa prowadząca do zatrzymania oddechu
22
Przyczyny anafilaksji
Czynniki wywołujące reakcje immunologiczne bezpośrednio i pośrednio z udziałem IgE
•
leki:
– antybiotyki: penicylina, cefalosporyny, aminoglikozydy, tetracyklina i inne
– witaminy: kwas foliowy, tiamina, cyjanokobolamina
– płyny infuzyjne: dextran
– hormony: insulina, ACH, parathormon
– leki anestetyczne (suksametonium)
– środki kontrastowe z jodem używane w radiologii
– niesteroidowe leki przeciwzapalne (aspiryna)
– narkotyczne środki przeciwbólowe (morfina)
•
enzymy: trypsyna, chymotrypsyna, penicylinaza, papaina,
•
surowice: anatoksyna tężcowa, jadu kiełbasianego, zgorzeli, jadów węży itd.
•
produkty żywnościowe (orzeszki ziemne, ryby, skorupiaki, owoce cytrusowe i chemiczne środki konserwujące)
•
jady owadów
•
immunoterapia alergenem (tzw. odczulanie)
•
lateks
•
przetoczenia krwi lub preparatów krwiopochodnych
Czynniki o mechanizmie nieznanym
•
zimno, ciepło
•
wysiłek fizyczny
23
•
stres
Leczenie anafilaksji
•
natychmiastowe podanie adrenaliny podskórnie lub domięśniowo co 5 min aż do poprawy ciśnienia krwi i tętna
•
podanie płynów dożylnie aby szybkie uzupełnienie łożyska naczyniowego (istotą hipotonii w anafilaksji nie jest hipowolemia)
•
w ciężkiej anafilaksji - kortykosteroidy (hydrokortyzon od 100 mg nawet powyżej 1 g dożylnie)
•
leki przeciwhistaminowe - fenazolina 50 mg domięśniowo 24
PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC
POChP – cecha charakterystyczna:
utrudniony przepływ powietrza przez drogi oddechowe, czego niestety nie można całkowicie odwrócić, gdyż żaden z obecnie stosowanych leków nie może zapobiec rozwojowi choroby Ograniczenie przepływu powietrza wynika z zapalenia dróg oddechowych i rozedmy płuc i jest najczęściej związane z odpowiedzią (zapalniem) ze strony układu oddechowego na szkodliwe pyły, dym tytoniowy i zanieczyszczenia powietrza POChP = przewlekłe zapalenie oskrzeli, nadreaktywność skurczowa oskrzeli, rozedma płuc, uporczywy kaszel, duszność, osłabienie Najczęstsza przyczyna: ekspozycja na dym tytoniowy lub pyły Rozpoznanie: badanie spirometryczne
25
PRZEWLEKŁA OBTURACYJNA CHOROBA PŁUC
leczenie
W leczeniu stosuje się wziewne β2-adrenomimetyki (metaproterenol, albuteol, terbutalinę), cholinolityki (ipratropium), teofilinę, kortykosteroidy wziewne.
Ciklezonid
•
prolek, stosowany w inhalacji
•
ulega enzymatycznej konwersji w płucach do aktywnego metabolitu
•
zmniejsza reakcję skurczową mięśni gładkich oskrzeli powodowaną przez cytokiny
Tiotropium
•
hamuje receptory M3 oraz w mniejszym stopniu M1i M5
•
rozkurcza mięśnie gładkie i ułatwia wentylację
•
powoduje suchość w jamie ustnej, zaparcia, zaburzenia widzenia, przyspieszenie akcji serca
Inhibitory fosfodiesterazy 4
26