Niewydolność oddechowa
Zasadniczym zadaniem układu oddechowego jest dostarczanie tlenu do krwi i eliminacja dwutlenku węgla.
Niewydolność oddechowa zaburza równowagę całego ustroju poprzez wielokierunkowe oddziaływanie hipoksji na komórki i jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonów w chorobach o różnej etiologii.
Niewydolność oddechową można określić jako patologiczny stan, w którym następuje znaczne upośledzenie wymiany gazowej w płucach.
Klasycznie niewydolność oddechową podzielić można na:
1. Postać obturacyjną, spowodowaną zwężeniem dróg oddechowych 2. Postać nieobturacyjną:
3. – restrykcyjną wynikającą z upośledzenia elastyczności płuc lub klatki piersiowej 4. – hipodynamiczną, będącą następstwem upośledzenia funkcji mięśni oddechowych pierwotnie lub wtórnie, na skutek chorób centralnego i obwodowego układu nerwowego.
Najczęściej w praktyce mamy do czynienia z postaciami mieszanymi.
Przyczyny niewydolności oddechowej:
1. Choroby związane głównie z retencją dwutlenku węgla
A. Choroby zaburzające czynność ośrodka oddechowego
• Hipowentylacja pochodzenia ośrodkowego
• organiczne uszkodzenie ośrodka oddechowego (guz, udar)
• zatrucie lekami
• przedłużone działanie środków anestetycznych
B. Choroby upośledzające mechanikę klatki piersiowej
Uszkodzenie nerwów i mięśni:
• zespół Guillain-Barre
• stwardnienie rozsiane
• miastenia
• zapalenia rogów tylnych rdzenia kręgowego
• urazy rdzenia kręgowego
• zatrucie jadem kiełbasianym
• hipokaliemia
• obniżenie poziomu fosforu
• środki zwiotczające
Różne:
• niedoczynność tarczycy
• znaczna otyłość
• skrzywienie kręgosłupa
• wysięk otrzewnowy
• wysięk opłucnowy
• złamanie żeber
Choroby związane głównie z utrudnionym natlenianiem
• ARDS
• Zatorowość płucna
• Odma opłucnowa
• Niedodma
• Zapalenie płuc
• Astma oskrzelowa
• Przewlekły nieżyt oskrzeli
• Rozstrzenie oskrzeli
• Zwłóknienie płuc
Objawy niewydolności oddechowej
- niedotlenienie
- - hiperkarbia
Niedotlenienie
Klasyczne objawy:
- tachypnoe
- spłycenie oddechu
- sinica
Sinica występuje, gdy stężenie zredukowanej hemoglobiny >5g%
Odpowiada to wysyceniu hemoglobiny krwi tętniczej 80-85%.
Czynności i anatomiczne zróżnicowanie segmentów płucnych jest podstawą wielu zaburzeń stosunku wentylacji do perfuzji, począwszy od nadmiaru wentylacji do perfuzji (daremnej wentylacji) do stanu daremnego krążenia w pęcherzykach nieprzewietrzanych.
Wartość stosunku wentylacji do perfuzji V/Q w warunkach fizjologicznych wynosi 0,8, jest wypadkową różnego stopnia przewietrzania i ukrwienia różnych części płuc.
Przyczyny płucne prowadzące do niedotlenienia
1. Zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji (astma, rozedma) 2. Przeciek krwi nieutlenowanej przez płuca Qs/Qt (niedodma, obrzęk, zapalenie, odma).
Fizjologiczny przeciek 2-6%. Wzrost przecieku do 10% - FiO2 0,3, do 20%-0,6, do 30% - prawie 1,0.
3. Utrudniona dyfuzja
• Pogrubienie bariery (zwłóknienie płuc)
• Skrócenie czasu kontaktu (wysiłek fizyczny, gorączka) – korekta – tlenoterapia 4. Hipowentylacja
Wentylacja przestrzeni martwej.
Na wentylację pęcherzykową przypada 2/3 objętości oddechowej, 1/3 to wentylacja przestrzeni bezużytecznej. Stosunek wentylacji przestrzenie bezużytecznej do objętości oddechowej Vd/Vt wynosi 0,33.
Objętość anatomicznej przestrzeni bezużytecznej jest stała i wynosi 2 ml/kg m.c.
Przy wentylacji minutowej 6 l i 30 oddechach na minutę objętość oddechowa wynosi 200 ml, a wentylacja pęcherzykowa:
(Vd-Vf) x f = (200-150 ml) x 30 = 1500 ml
Przy częstości oddechów 10/minutę wentylacja pęcherzykowa wynosi: (600 ml – 150 ml) x 10 = 4500 ml
Jeśli niewydolność oddechowa nie jest spowodowana gwałtowną przyczyną, np. odmą lub urazem płuca to narasta zazwyczaj podstępnie.
W pierwszym okresie obserwuje się:
Tachypnoe
Alkalozę oddechową
PaCO2 25-30 mmHg
Przy nasileniu niewydolności oddechowej:
Pogłębienie alkalozy
PaCO2 ok. 20 mmHg
PO2 ok. 50-60 mmHg
Często obserwuje się zmiany w obrazie rtg
Skrajna postać niewydolności oddechowej charakteryzuje się niedotlenieniem z niemożnością utrzymania Sat > 85% pomimo tlenoterapii biernej oraz wzrostem pCO2
Toksyczny wpływ tlenu na płuca
W stężeniu do 40% może być stosowany przez długi okres bez powodowania niekorzystnych zmian w tkance płucnej.
W stężeniu 50% przez 16-24 h zmiany w tkance płucnej spowodowane:
• Niedodmą absorpcyjną
• Zniesieniem odruchowego kurczu naczyń jako odpowiedzi na hipoksję
• Obrzękiem struktur, przez które dokonuje się wymiana gazowa Doprowadza to do wzrostu przecieku płucnego
Tlen, w stężeniu 60% po 12 h wywołuje zmiany strukturalne w tkance płucnej.
Nie można określić progu toksyczności tlenu, ponieważ u pacjentów notuje się różnice osobnicze w zakresie aktywności układów antyoksydacyjnych.
Czynnik uszkadzający – wolne rodniki tlenowe.
Uszkodzenie płuc może być odwracalne, jeśli ekspozycja na wysokie stężenie tlenu nie przekracza 24-48 godzin.
Objawy toksyczności tlenu:
Ból w okolicy zamostkowej
Ogniska niedodmy
Zapalenie i obrzęk śródmiąższowy