Artykuł przeglądowy/ Review paper

Zaburzenia tolerancji glukozy u pacjentów z guzem chromochłonnym Disturbances of glucose metabolism in patients with pheochromocytoma Katarzyna Denisewicz

Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Przegląd Kardiodiabetologiczny 2009; 4, 2: 87–89

Słowa kluczowe: guz chromochłonny, cukrzyca, insulinooporność.

Key words: pheochromocytoma, diabetes mellitus, insulin resistance.

S t r e s z c z e n i e

Zaburzenia metabolizmu węglowodanów towarzyszą różnym endokrynopatiom, w których dochodzi do zwiększenia wydzielania hormonów kontrregulujących w stosunku do działania insuliny, takich jak: hormon wzrostu, katecholaminy, glikokortykosteroidy, aldosteron i glukagon. Nadmiar katecholamin powoduje zaburzenia tolerancji glukozy, m.in. poprzez zahamowanie wydzielania insuliny, stymulację glukoneogenezy i glikogenolizy oraz nasilenie lipolizy. Zwiększone wartości glikemii stwierdza się u ok. 50%

osób z guzem chromochłonnym, natomiast cukrzyca występuje z częstością 15–48%. Pacjenci chorują zwykle na cukrzycę typu 2

i nie wymagają stosowania insuliny. Zastosowanie leków α-adrenergicznych przed zabiegiem operacyjnym nie wpływa istotnie na poprawę tolerancji węglowodanów, natomiast po resekcji guza obserwuje się zwykle pełne ustąpienie objawów cukrzycy.

A b s t r a c t

Disturbances of glucose metabolism are observed in many endocrinopathies as an effect of enhanced secretion of counter-

-regulatory hormones, such as growth hormone, catecholamines, glucocorticosteroids, aldosterone and glucagon. In patients with pheochromocytoma, impaired glucose tolerance results from multiple mechanisms, mainly from inhibition of insulin secretion, stimulation of gluconeogenesis and glycogenolysis, as well as enhanced lipolysis. Increased glucose levels are observed in 50% of patients with pheochromocytoma, while diabetes is diagnosed in 15-48% of cases. Patients usually show the features of type 2 diabetes and do not require insulin treatment. Administration of α-adrenergic drugs before operation does not significantly improve carbohydrate tolerance but after tumour resection full retreat of diabetes symptoms is observed.

Zaburzenia metabolizmu węglowodanów towarzyszą

Guzy chromochłonne ( pheochromocytoma) w 80–90%

różnym endokrynopatiom, w których dochodzi do wzro-

rozwijają się w rdzeniu nadnerczy, ale mogą być rów-

stu wydzielania hormonów kontrregulujących w stosun-

nież zlokalizowane pozanadnerczowo (ok. 10%), naj-

ku do działania insuliny, takich jak: hormon wzrostu, ka-częściej w zwojach i splotach przedkręgowych jamy

techolaminy, glikokortykosteroidy, aldosteron i glukagon.

brzusznej, rzadziej klatki piersiowej [1–3]. Wywodzą

Zwiększona produkcja tych hormonów prowadzi do za-

się one z neuroektodermy grzebienia nerwowego.

burzeń metabolicznych, w następstwie których dochodzi

Guzy zlokalizowane w rdzeniu nadnerczy wykazują

do zwiększenia wytwarzania glukozy w wątrobie na dro-

zwykle czynność hormonalną, natomiast guzy o lo-

dze nasilenia glukoneogenezy i glikogenolizy oraz

kalizacji pozanadnerczowej mogą być czynne hormo-

zmniejszenia jej zużytkowania w tkankach obwodowych.

nalnie (nerwiaki przyzwojowe współczulne) lub też

Adres do korespondencji:

lek. med. Katarzyna Denisewicz, Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24A, 15-276 Białystok, e-mail: [e-mail] Przegląd Kardiodiabetologiczny 2009; 4/2

Katarzyna Denisewicz

88

nieczynne hormonalnie (nerwiaki przyzwojowe przy-

równo u pacjentów z cukrzycą typu 2, jak i u chorych

współczulne).

z prawidłową tolerancją glukozy [13, 15, 16]. U tych osób W 10% przypadków guzy chromochłonne są uwa-może dochodzić ponadto do opóźnienia wydzielania in-

runkowane genetycznie i wówczas mogą być związane

suliny po podaniu glukozy [3, 16]. Rzadkim objawem kli-

z zespołem mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwy-

nicznym jest natomiast poliuria i glikozuria. Dotychczas dzielniczej typu 2A i 2B, nerwiakowłókniakowatością ty-opisano zaledwie 5 przypadków kwasicy ketonowej

pu 1, zespołem von Hippla-Lindaua oraz zespołem Stur-

w przebiegu guza chromochłonnego, przy czym 3 z nich

ge’a-Webera [4].

pochodzą z Japonii [13, 17].

Guzy chromochłonne syntetyzują głównie adrenali-

Zablokowanie receptorów α-adrenergicznych przed

nę i noradrenalinę, rzadziej dopaminę. Nadmierne wy-

resekcją guza normalizuje ciśnienie tętnicze i powoduje

dzielanie katecholamin powoduje typowe objawy kli-

ustąpienie objawów klinicznych, natomiast nie wpływa

niczne, takie jak: nadciśnienie tętnicze (o charakterze

istotnie na poprawę tolerancji węglowodanów [1]. Ob-

napadowym lub utrwalonym), tachykardię, hipotonię

serwacje prowadzone przez wielu autorów wskazują, że

ortostatyczną, bladość skóry, nadmierne pocenie się

pełne ustąpienie objawów cukrzycy następuje dopiero

oraz bóle głowy [2, 3, 7].

po chirurgicznym usunięciu guza chromochłonnego

W diagnostyce guzów nadnerczy najbardziej przy-

[3, 4, 8, 16, 17].

datną metodą jest oznaczanie wydalania metoksykate-

Diamanti-Kandarakis i wsp. [16] wykonywali doust-

cholamin (metabolitów katecholamin) w dobowej zbiór-

ny test obciążenia glukozą ( oral glucose tolerance test ce moczu, natomiast w celu określenia lokalizacji

– OGTT) oraz oceniali wrażliwość tkankową na insulinę

guza stosuje się obrazowanie metodą tomografii kom-

u pacjentów z guzem chromochłonnym w okresie

puterowej lub rezonansu magnetycznego, a w określo-

przedoperacyjnym – przed blokowaniem oraz po 4-ty-

nych przypadkach scyntygrafii z użyciem 123J z MIBG

godniowym blokowaniu receptorów α-adrenergicznych

(metajodobenzyloguanidyną) lub badanie metodą po-

i β-adrenergicznych, a następnie po resekcji guza.

zytonowej tomografii emisyjnej ( positron emission W okresie przedoperacyjnym u wszystkich pacjentów tomography – PET) [5].

obserwowano hiperglikemię w OGTT. Zastosowanie le-

Według różnych autorów zwiększone wartości gli-

ków α-adrenergicznych nie wpłynęło istotnie na warto-

kemii stwierdza się u ok. 50% (25–75%) chorych z gu-

ści glikemii, natomiast dołączenie leków β-adrenergicz-

zem chromochłonnym, natomiast cukrzyca występuje

nych spowodowało znamienną poprawę tolerancji

z częstością 15–48% [3, 9, 10]. Pacjenci chorują zwykle

glukozy. Normalizację glikemii w OGTT osiągnięto do-

na cukrzycę typu 2 i nie wymagają stosowania insuliny

piero po chirurgicznym usunięciu guza chromochłonne-

[9, 11].

go [9, 11, 16, 17]. Na uwagę zasługuje fakt, że u większo-Katecholaminy zwiększają stężenie glukozy we krwi

ści pacjentów kilka miesięcy po operacji metabolizm

poprzez antagonistyczne działanie w stosunku do insu-

glukozy poprawił się do tego stopnia, że można było zu-

liny. Adrenalina w dużym stężeniu silniej stymuluje re-

pełnie odstawić doustne leki przeciwcukrzycowe [9].

ceptory β2-adrenergiczne niż α2-adrenergiczne, w efek-

W badaniu metodą normoglikemicznej klamry me-

cie hamując wydzielanie insuliny przez komórki β

tabolicznej wykazano niewielką, lecz istotną statystycz-

trzustki [3, 10, 12]. Wskutek pobudzenia receptorów nie poprawę wrażliwości tkanek na działanie insuliny β2-adrenergicznych w wątrobie nasila ponadto gluko- po leczeniu α-adrenolitykami. Dalszą poprawę osiągnię-

neogenezę i w mniejszym stopniu glikogenolizę [3, 10].

to po zastosowaniu leków β-adrenergicznych, jednak

W tkance tłuszczowej obserwuje się nasilenie lipolizy,

największą różnicę obserwowano po chirurgicznym

również poprzez stymulację receptorów β1-adrenergicz-

usunięciu guza. Nie wykazano natomiast istotnego

nych i β2-adrenergicznych, natomiast w mięśniach

wpływu leczenia farmakologicznego czy chirurgicznego

szkieletowych nasilenie glikolizy [7, 10–12]. Noradrenali-na stężenie insuliny w trakcie OGTT. Po resekcji gu-

na ma mniejszy wpływ na hiperglikemię niż adrenalina,

za stwierdzono jednak wcześniejszy szczyt wydzielania

jednak – jak wskazują dane z piśmiennictwa – w du-

insuliny po doustnym podaniu glukozy w porównaniu

żych stężeniach stymuluje glukoneogenezę wątrobową,

z okresem przedoperacyjnym. Podobne wyniki obser-

hamuje wydzielanie insuliny oraz nasila tworzenie ciał

wowali w badaniach Krentz i wsp. [18].

ketonowych z wolnych kwasów tłuszczowych (WKT)

Interesujące wyniki zaprezentowali badacze francu-

[10]. Zwiększone stężenie WKT nie tylko zmniejsza se-

scy [19], którzy oceniali częstość rozpoznania guza

krecję insuliny, ale również wrażliwość tkankową na in-

chromochłonnego u pacjentów leczonych z powodu

sulinę [14].

nadciśnienia tętniczego z towarzyszącą cukrzycą.

Liczne doniesienia wskazują, że nadmiar katechola-

Wykazano, że u młodych pacjentów (w wieku poni-

min może indukować lub nasilać insulinooporność za-

żej 50 lat) z nadciśnieniem tętniczym oraz prawidłową

Przegląd Kardiodiabetologiczny 2009; 4/2

Zaburzenia tolerancji glukozy u pacjentów z guzem chromochłonnym 89

masą ciała (wskaźnik masy ciała, body mass index – BMI 10. Manger W, Gifford RW. Pheochromocytoma. Springer, New

< 25 kg/m2) wystąpienie cukrzycy istotnie zwiększa

York 1997.

prawdopodobieństwo rozpoznania tej endokrynopatii.

11. Donckier JE, Massart PE, Van Mechelen H, et al. Cardiovascular W piśmiennictwie opisywane są przypadki pacjen-effects of beta 3-adrenoceptor stimulation in perinephritic hypertension. Eur J Clin Invest 2001; 31: 681-9.

tów z guzem chromochłonnym, leczonych z powodu cu-

12. Cryer PE. Catecholamines, pheochromocytoma and diabetes.

krzycy, u których – mimo zwiększonego stężenia kate-

West J Med 1992; 156: 399-407.

cholamin w surowicy i zwiększonego wydalania

13. Ishii C, Inoue K, Negishi K, et al. Diabetic ketoacidosis in a case metoksykatecholamin w moczu – nie stwierdzono żad-of pheochromocytoma. Diabetes Res Clin Pract 2001; 54: 137-42.

nych objawów w badaniu klinicznym. U tych osób zabu-

14. Randle PJ, Garland PB, Hales CN, Newsholme EA. The glucose rzenia metabolizmu glukozy były więc pierwszym obja-fatty acid cycle. Its role in insulin sensivity and the metabolic wem guza chromochłonnego [20, 21].

disturbance of diabetes mellitus. Lancet 1963; 1: 785-9.

Podsumowując, należy podkreślić, że:

15. Wiesner TD, Blüher M, Windgassen M, Paschke R.

• zwiększone wartości glikemii obserwuje się u ok. 50%

Improvement of insulin sensitivity after adrenalectomy in chorych z guzem chromochłonnym, nieco rzadziej jed-patients with pheochromocytoma. J Clin Endocrinol Metab

nak mają one postać jawnej klinicznie cukrzycy,

2003; 88: 3632-6.

16. Diamanti-Kandarakis E, Zapanti E, Peridis MH, et al. Insulin szczególnie wymagającej podania insuliny,

resistance in pheochromocytoma improves more by surgical

• cukrzyca może być pierwszym objawem guza chro-

rather than by medical treatment. Hormones (Athens)

mochłonnego, dlatego też wykazanie zaburzeń tole-

2003; 2: 61-6.

rancji glukozy może być pomocne w rozpoznaniu tej

17. Douma S, Petidis K, Kartali N, et al. Pheochromocytoma endokrynopatii,

presenting as diabetic ketoacidosis. J Diabetes Complications

• zastosowanie leków α-adrenergicznych przed zabie-

2008; 22: 295-6.

giem operacyjnym nie wpływa istotnie na poprawę

18. Krentz AJ, Hale PJ, Horrocks PM, et al. Metabolic effects tolerancji węglowodanów, natomiast po resekcji gu-of pharmacological adrenergic blockade in phaeochromocyto-za zwykle obserwuje się pełne ustąpienie objawów

ma. Clin Endocrinol (Oxf) 1991; 34: 139-45.

cukrzycy.

19. La Batide-Alanore A, Chatellier G, Plouin PF. Diabetes as a marker of pheochromocytoma in hypertensive patients.

J Hypertens 2003; 21: 1703-7.

Piśmiennictwo

20. Yamashita S, Dohi Y, Kinoshita M, et al. Occult extraadrenal pheochromocytoma treated as diabetes mellitus. Am J Med

1. Resmini E, Minuto F, Colao A, Ferone D. Secondary diabetes Sci 1997; 314: 276-8.

associated with principal endocrinopathies: the impact of new 21. Torregrosa Pérez NM, M Rodríguez González JM, Hernández treatment modalities. Acta Diabetol 2009; 46: 85-95.

Martínez A, Parrilla Paricio P. Pheochromocytoma mimicking 2. Szelachowska M, Górska M, Zonenberg A. Insulinooporność diabetic mellitus with ketoacidosis. Med Clin (Barc) 2000; w wybranych endokrynopatiach. W: Patofizjologia i następ-115: 796.

stwa kliniczne insulinooporności. Kinalska I (red.). WIG-Press, Warszawa 2005; 247-57.

3. Karnafel W. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej u pacjentów z endokrynopatiami. Przew Lek 2005; 3: 28-30.

4. Eisenhofer G, Huynh TT, Elkahloun A, et al. Differential expression of the regulated catecholamine secretory pathway in different hereditary forms of pheochromocytoma. Am

J Physiol Endocrinol Metab 2008; 295: E1223-33.

5. Aliberti C. Adrenal incidentalomas: aetiologic diagnostics and basic therapeutic management. A mini-review. G Chir 2009; 30: 243-50.

6. Grzesiuk W, Szydlarska D, Jóźwik K. Insulinooporność

w endokrynopatiach. Endokrynol Otył Zab Przem Mat 2008;

5: 38-44.

7. Werbel SS, Ober KP. Pheochromocytoma. Update on diagnosis, localization and management. Med Clin North Am 1995;

79: 131-53.

8. Martin JF, Martin LN, Yugar-Toledo JC, et al. Coronary emergency and diabetes as manifestations of pheochromocytoma. Int J Cardiol 2008.

9. Nestler JE, McClanahan MA. Diabetes and adrenal diseases.

Baillieres Clin Endocrinol Metab 1992; 6: 829-47.

Przegląd Kardiodiabetologiczny 2009; 4/2