Domyślne objawy ciąży

Objawy podmiotowe

- zatrzymanie miesiączki (u 25% ciężarnych występuje

w ciągu pierwszych trzech miesięcy ciąży skąpe krwawienie) Kryteria diagnostyczne ciąży

- nudności, wymioty, zmiany w łaknieniu – u 50%

- napięcie i bolesność piersi

- objawy domyślne

- częstomocz i uczucie parcia na pęcherz moczowy

- objawy prawdopodobne

- zaparcia (osłabienie ruchów perystaltycznych jelit)

ROZWÓJ PŁODU

- znużenie, zły nastrój

- objawy pewne

- ruchy płodu:

(pierwiastki 18-20 tydzień ciąży)

(wieloródki 16-18 tydzień)

- przyrost masy ciała

- podwyższenie podstawowej temperatury ciała

Zmiany w obrębie narządów leżących

w miednicy mniejszej

Objawy przedmiotowe

- zasinienie błony śluzowej pochwy

Prawdopodobne objawy ciąży

- przebarwienia skóry (policzki, czoło, pigmentacja sutków,

- rozpulchnienie części pochwowej szyjki

linii białej – jest to działanie przysadkowego hormonu

- rozpulchnienie w okolicy cieśni macicy (5-6 tydzień ciąży)

- powiększenie macicy (do 28 tygodnia ciąży proporcjonalne,

melanotropowego)

później zależy od położenia płodu, ilości wód)

- zmiany w obrębie sutków (powiększenie, wzmożona

(objaw Hegara i objaw Mc Donalda)

- szmery maciczne (po 16 tygodniu ciąży może być słyszalny pigmentacja, pojawia się siara od 16 tyg. ciąży

↓

↓

nad spojeniem łonowym szmer zgodny z tętnem matki)

– działanie prolaktyny i progesteronu)

6 tydzień ciąży

7-8 tydzień ciąży

- skurcze m. macicy (objaw Braxtona Hicksa - po 28 tygodniu

- upławy – zwiększenie wydzielania estrogenów i progesteronu

- nieregularne powiększenie i rozpulchnienie trzonu

ciąży nieregularne skurcze m. macicy – niebolesne

powoduje zwiększenie wydzielania śluzu szyjkowego oraz

macicy a zwłaszcza jednego rogu (objaw Piskacka)

- laboratoryjne próby ciążowe (HCG jakościowy ilościowy, złuszczanie się komórek nabłonka błony śluzowej pochwy

- uogólnione powiększenie i rozpulchnienie trzonu macicy

podjednostka βHCG)

- powiększenie brzucha (od 14 tygodnia ciąży)

(dopiero po 8 tygodniu ciąży)

- zmiany dotyczą także kości i więzadła miednicy (rozluźnienie)

Rozpoznanie różnicowe ciąży

Pewne objawy ciąży

Objawy podmiotowe:

- wysłuchanie tonów serca płodu (najwcześniejsze od

12 tygodnia ciąży)

- zatrzymanie miesiączki (czynniki psychiczne, hormonalne,

- badanie palpacyjne zarysów płodu (po 24 tygodniu ciąży)

Elektrokardiografia serca płodu

metaboliczne, zarośnięcie jamy macicy)

- ruchy płodu (od 16-20 tygodnia ciąży)

zapis czynności serca płodu

- nudności, wymioty (choroby psychiczne, ciąża urojona,

- badanie radiologiczne kośćca płodu (dawniej)

(od 12 tygodnia ciąży)

zatrucia pokarmowe, zapalenie wyrostka robaczkowego ,

- ultrasonografia (nieinwazyjna metoda – rejestracja faz

niedrożność)

dźwiękowych o wysokiej częstotliwości odbitych od różnych

- powiększenie piersi (napięcie przedmiesiączkowe, zmiany struktur anatomicznych)

dysplastyczne, następstwo terapii hormonalnej)

- prezentacja A – pomiary liniowe – ocena wymiarów główki BP

- częstomocz (zakażenie dróg moczowych, obniżenie ścian

- prezentacja B – przestrzenne odtworzenie odbitych fal

pochwy)

- rzekome ruchy płodu (nasilenie prystaltyki jelit)

Objawy przedmiotowe:

Rozpoznanie wewnątrzmacicznej śmierci płodu

- mleczna wydzielina gruczołów sutkowych (mlekotok,

- brak powiększania się macicy

Czas trwania ciąży – data spodziewanego porodu

stymulacja po poprzedniej ciąży)

- 2 kolejne ujemne wyniki próby ciążowej (często pomimo

- powiększenie obwodu brzucha (otyłość, ciąża urojona, ciąży obumarłej jakiś czas próby są dodatnie !!!)

wodobrzusze, guz!)

Ciąża trwa:

10 miesięcy księżycowych

- brak ruchów płodu (w ciąży zaawansowanej)

- upławy (stany zapalne)

9 miesięcy kalendarzowych

- potwierdzenie w USG ! (nieprawidłowa pozycja płodu,

- przebarwienia pochwy i szyjki (w okresie przedmiesiączkowym)

średnio 266 dni

objaw Spaldinga – czyli dachówkowate nakładanie się

- zmiany konsystencji macicy i szyjki (w okresie

kości czaszki)

przedmiesiączkowym oraz schorzenia ginekologiczne)

Obliczanie czasu trwania ciąży

CIĄśA DONOSZONA

na podstawie wysokości dna macicy

Obliczanie czasu trwania ciąży

- od 37 zakończonego tygodnia ciąży do 42 tygodnia ciąży 8-10 tydzień ciąży

macica wyczuwalna nad spojeniem łonowym

- główka lub pośladki płodu przyparte do wchodu miednicy

16 tydzień ciąży

dno macicy jest badalne w połowie

(uwaga na położenie poprzeczne płodu)

Reguła Naegelego

odległości między pępkiem a spojeniem łonowym

- szyjka (miękka, rozwiera się, kieruje się w stronę osi pochwy)

20-22 tydzień ciąży

dno macicy badalne jest na wysokości pępka

24-26 tydzień ciąży

dno macicy znajduje się dłoń powyżej pępka

- amniopunkcja:

Od daty ostatniej miesiączki odejmuje się 3 miesiące 28 tydzień ciąży

dno macicy znajduje się w połowie odległości miedzy

1. stężenie kreatyniny większe niż 177 µmol/l i dodaje 7-10 dni (dla cyklu miesiączkowego co 28 dni).

pępkiem wyrostkiem mieczykowatym mostka

2. badane gęstości optycznej wód płodowych

36 tydzień ciąży

dno macicy badalne jest maksymalnie najwyżej

3. osmolarność wód płodowych

Tylko 4% rodzi w tym terminie,

40 tydzień ciąży

obserwuje się obniżenie dna macicy

4. płodowe komórki tłuszczowe

60% rodzi w okresie 2 tygodni obejmujących ten termin

(ciąża donoszona)

5. stosunek lecytyny do sfingomieliny

- ocena w USG (pomiaru płodu, ilości wód, łożyska, punkty

kostnienia

CIĄśA PRZENOSZONA

Postępowanie wyczekujące (rozpoznanie niepewne)

Postępowanie aktywne (rozpoznanie pewne)

- trwa 2 tygodnie lub dłużej ponad spodziewany termin

porodu (uwaga na nieregularne cykle miesiączkowe)

- ocena aktywności ruchów płodu (osłabienie)

- indukowanie czynności skurczowej mięśnia macicy

- niewydolność łożyska: ostra

- ocena szyjki (zgładzenie, rozwarcie)

- monitorowanie tętna płodu

(nagłe zagrożenie płodu)

- ocena wód płodowych (amnioskopia – ilość, barwa)

- monitorowanie ilości i barwy wód płodowych

przewlekła

- oznaczanie stężeń estriolu w surowicy krwi

(ewentualnie amniocenteza)

(stałe zagrożenie płodu)

- bardzo ważne jest badanie kliniczne

i USG z I trymestru ciąży

Czynniki wysokiego ryzyka

Z wywiadu

Czynniki wysokiego ryzyka

1. przebyty poród przedwczesny (martwo urodzone dziecko)

1. przebyty poród przedwczesny (martwo urodzone dziecko

2. uraz okołoporodowy (poprzednio)

Stwierdzane w przebiegu aktualnej ciąży

Ciąża wysokiego ryzyka (high risk pregnancy)

3. wady płodu (poprzednio)

- wzrost poniżej 150 cm

4. czynniki socjalne (alkohol, palenie tytoniu, narkomania,

- nadmiar masy ciała lub brak przyrostu masy ciała

młody wiek, zły status sojo-ekonomiczny)

- powikłania położnicze:

Istnieje rzeczywiste lub prawdopodobne

5. ciąża piąta i kolejna

zagrożenie zdrowia lub życia matki albo płodu

6. wiek matki <18 lub > 35 lat

1. nadciśnienie, białkomocz

7. brak opieki w obecnej ciąży

7. brak opieki w obecnej ciąż

2. obrzęki

8. długotrwała niepłodność

3. ciąża mnoga

9. zakażenie wirusowe w obecnej ciąży

4. wielowodzie

10. stosowanie leków teratogennych w obecnej ciąży

5. hypotrophia

6. ciąża przenoszona

7. nieprawidłowe położenie płodu

Postępowanie diagnostyczne

Metody pośrednie (nieinwazyjne)

Metody bezpośrednie (inwazyjne)

1. Wstępne postępowanie skriningowe:

- szczegółowe badania lekarskie (masa ciała, wzrost, choroby

- ocena wieku ciążowego (OM, ruchy, temperatura,

- amniopunkcja (badanie enzymów, kreatyniny,

ogólne)

tętno płodu)

bilirubiny, L/S, osmolarności, chromosomów,

- szczegółowe badanie ginekologiczne (macica, szyjka, miednica)

- ocena rozmiarów macicy (wysokość dna macicy –

cytochemiczne)

- badania laboratoryjne (morfologia, mocz, grupa krwi i Rh,

hypotrofia)

- amnioskopia (ilość wód i barwa)

poziom p-ciał, WR, Hbs, cytologia)

- amnioskopia (ilość wód i barwa

- stosunek główki płodu do wchodu miednicy

2. Opieka przedporodowa

- badanie USG (biometria i wady rozwojowe)

- częste badania kontrolne (co 2 tygodnie – położnik)

co 2 tygodnie u odpowiedniego specjalisty (np. kardiolog)

- oznaczanie estriolu w surowicy krwi i moczu matki

3. Ocena rozwoju, dobrostanu płodu i stopienia dojrzałości płodu

Rozpoznanie różnicowe

Zbyt mała macica w stosunku do OM

Ocena stanu płodu podczas porodu

Zbyt duże różnice

w stosunku

- hypotrofia płodu

1. Wywiad fizykalny, położniczy, wymiary miednicy,

do ostatniego krwawienia miesiączkowego

- małowodzie

ocena czynności serca płodu

- ciąża mnoga

- wady płodu

2. Charakter i rodzaj bólów porodowych (ocena

- wielowodzie

- błąd w obliczeniu czasu trwania ciąży

postępu porodu, barwa wód płodowych)

- guz macicy (mięśniak)

3. Wczesne rozpoznanie zagrożenia płodu w czasie

porodu (tachykardia, bradykardia)

Aparatura intensywnego nadzoru płodu

umożliwia monitorowanie dwoma sposobami

Interpretacje zapisu KTG

Tradycyjne monitorowanie za pomocą

1. Monitorowanie zewnętrzne (pobieranie impulsów pochodzących

z serca płodu oraz ocena za pomocą tokometru aktywności

- normokardia

FHR 120-160/min.

1. Stetoskopu (niewystarczające)

czynności skurczowej mięśnia macicy):

- tachycardia

FHR > 160/min.

2. Najważniejszym wykładnikiem dobrostanu płodu

szerokie zastosowanie

(zakażenie, zagrożenie płodu, leki)

jest czynność serca płodu (Fetal Heart Rate – FHR)

(zakażenie, zagrożenie płodu, leki

niekomfortowy ucisk od taśmy

rejestrowane podczas skurczów macicy

- bradykardia

FHR < 120/min.

unieruchomienie rodzącej

3. Zmiany czynności serca płodu poza skurczami

2. Monitorowanie wewnętrzne (założenie elektrody na główkę

(niedotlenienie płodu)

mogą także mieć znaczenie diagnostyczne

płodu)

- amplituda oscylacji częstości skurczów serca płodu

4. Nieregularna czynność skurczowa mięśnia macicy

– brak pęcherza płodowego, rozwarcie około 2 cm, inwazyjne

+ 5/min

może wskazywać na stan zagrożenia płodu

(zakażenie skóry)

– wskazane gdy są deceleracje w KTG, zielone wody płodowe

Patologiczny zapis KTG

Postępowanie

w przypadku zagrożenia płodu

Ocena dobrostanu płodu:

deceleracja wczesna

Ocena dobrostanu płodu:

zwolnienie tętna płodu na szczycie skurczu

Zachowawcze

Test spoczynkowy → nieskurczowy→ non stress test

deceleracja późna

Test spoczynkowy → nieskurczowy→ non stress tes

zwolnienie tętna płodu występuje po skurczu

zmiana pozycji ciała

ograniczone stosowanie oksytocyny podanie tlenu matce

- prawidłowy zapis KTG + 20 min

deceleracja zmienna

ograniczone stosowanie oksytocyny podanie tlenu matce

badanie krwi włośniczkowej płodu (pH)

elementy wczesnej i późnej

zamówić krew do ewent. operacji

- test jest reaktywny jeśli w ciągu 20 min. Można

stwierdzić 4 lub więcej akceleracji o amplitudzie co

akceleracje periodyczne

Operacyjne

najmniej 15 uderzeń/minutę, trwające dłużej niż

wyłącznie podczas skurczów macicy

15 sekund – do powtórzenia po 7 dniach

akceleracje nieperiodyczne

najszybciej i najbezpieczniej dla matki i płodu (kleszcze, cięcie

są wynikiem ruchów płodu

cesarskie)

-

test może być niereaktywny: kontynuujemy go nadal

przez kolejne 20 min. I wówczas są wskazania do testu

z obciążeniem oksytocyną

Wyniki testu

Test z obciążeniem oksytocyną

Pozytywny

(test skurczowy → OCT → oxytocin challenge test

- występowanie deceleracji na szczycie

skurczu mięśnia macicy lub tuż po nim –

- przez 20 min. KTG

należy zakończyć ciążę

- następnie podanie w pompie infuzyjnej dożylny wlew

Negatywny

oksytocyny z szybkością 0,5 mjm/min

- nadal intensywny nadzór

- dalej stopniowo zwiększamy aż do wystąpienie Wątpliwy

3 skurczów na 10 minut

- dwuznaczny – powtórzenie po 24 godzinach