Ginekologia

Wykład nr 1

Współczesne położnictwo definiuje medycynę matczyno - płodową. Do jego zadań należy pielęgnowanie zdrowia i ewentualnie leczenie 2 współżyjących organizmów (matki i płodu).

Zdrowie to:

- brak choroby

- dobry stan somatyczny, psychiczno-emocjonalny i socjalno-społ.

Cykl miesiączkowy: regularne występowanie jajeczkowania podczas całego okresu rozrodczego kobiety; trwa 28 dni (+/- 7).

Składa się z 2 faz:

1) f. proliferacyjna = pęcherzykowa( folikularna)

• trwa od 1. dnia krwawienia do owulacji

• zmienna długość

• niższa podstawowa temperatura ciała

• uwalnianie estrogenów przez jajnik

• rozrost gruczołów endometrium pod wpływem estrogenów

2) f. wydzielnicza (lutealna)

• względnie stały czas trwania - 12 - 16 dni

• rozpoczyna się owulacją

• podwyższona podstawowa temperatura ciała

• powstanie ciałka żółtego w jajniku

• wydzielina gruczołów endometrium umożliwia implantację zarodka

Integracja cyklu uwarunkowana jest hormonalnie:

GnRH

FSH/ LH

H. płciowe (androstendion, estradiol, estriol)

Oogeneza - powstawanie kom. jajowych

pęcherzyk pierwotny

pęcherzyk wzrastający (II-rzędowy)

pęcherzyk Graafa = dojrzewający (III-rzędowy)

pęcherzyk przedowulacyjny

owulacja

ciałko żółte- wydziela proteron

Szczyt wydzielania progesteronu przypada na 8 - 9 dzień fazy lutealnej - wtedy dochodzi do zagnieżdżenia zarodka, jeśli komórka jajowa została zapłodniona.

Ciąża trwa 268 dni ( 263 - 270), licząc od momentu zapłodnienia, a 10 miesięcy księżycowych czyli 40 tyg. - od daty ostatniej miesiączki:

• I trymestr - od zapłodnienia do 14 tygodnia (okres zarodkowy)

• II trymestr - okres płodowy - płód niezdolny do przeżycia poza macicą do 24 tyg.

• III trymestr - okres płodowy - płód zdolny do przeżycia poza macicą od 24 ty.g do porodu.

Zmiany adaptacyjne zachodzące w organizmie ciężarnej sugerują stany granicznej wydolności narządowej.

Masa ciała:

Zapotrzebowanie kaloryczne w ciąży:

2200 kcal do końca I trymestru, od końca I trymestru do końca ciąży zwiększa się do 2500kcal.

Przyrost masy ciała:

- I poł. ciązy - 450g/mies.

- II poł. ciąży - 450g/tydz.

- cała ciąża - 10-12kg (połowa przypada na łożysko, płód i płyn owodniowy)

BMI - miernik otłuszczenia organizmu:

- prawidłowa m.c.-19,8-26

- nadwaga-26-29

- otyłość- >29

- niedowaga-<19,8

Zmiany metaboliczne i biochemiczne:

Białka:

• albuminy, globuliny -

• IgM const.

• 
  IgG stopniowo

• 
  IgA nieznacznie

• 
  IgD znacznie

• TBP const.(białko wiażące tyroksynę)

• 
  AFP - osiąga max. w 13 - 14 tyg., a następnie stopniowo

- w otwartych wadach o.u.n lub górnej części przewodu pokarmowego

Węglowodany:

• ciąża - czynnik diabetogenny:

• 
  zapotrzebowanie na węglowodany

• wydzielanie insuliny jest szybsze

Tłuszcze:

• względna hiperlipemia w II/III trymestrze ciąży

• cholesterol i fosfolipidy - 2-krotnie wzrastają w surowicy (Norma-6,5-7,8 mmol/l)

Woda:

• 
  systematyczny zawartości w przebiegu ciąży (w terminie porodu przyrost wynosi1-2kg)

Sole mineralne:

• Fe - zapotrzebowanie4-5 mg/d (1g w czasie całej ciąży) - 300 mg zużywa płód i łożysko, 500 mg procesy hematopoezy matki, 200 mg straty w czasie porodu i połogu

• Ca - płód zużywa 30 g przez całą ciążę, ciężarna powinna otrzymywać 1,2g Ca i 500 j. wit D/d

• P - 1,2 g/d

• Na, K, Cl - nie wymagają suplementacji!

• kwas foliowy - 0,8 mg/d

• Zn, Cu, Cr, Mg- suplementacja

RKZ: zmiany uwarunkowane działaniem progesteronu (od 10. tyg.):

- ↓pCO2 (o 5mmHg)

- ↓zasobu zasad (o ok. 2mmol)

- ↑pH

→ niewielka zasadowica oddechowa

Zmiany narządowe:

1) Skóra, włosy

- pogłębia się pigmentacja: twarzy, otoczki brodawek, kresy białej(MSH)

- rozstępy ciążowe (w II poł. ciąży)- zm. w kolagenie pod wpływem hormonów nadnerczowych

- teleangiektazje (estrogeny)- rozszerzenie naczyń (szyja , klatka, ramiona)

-porost włosów w ciąży, w połogu-wypadanie

2)Ukł. oddechowy

- przekrwienie śluzówki nosa → częste krwawienia z nosa

- uniesienie przepony do góry z jednoczesnym powiększeniem wymiaru poprzecznego klatki (↓poj. czynnościowa zalegająca płuc)

- nieznaczne przyspieszenie oddechu

-obj. życiowa płuc (TLC)-bz

- ↑obj. oddechowa (↑wentylacja min. o 40%→ ↑zużycie tlenu o ok. 20%))

- ↑ wentylacja pęcherzykowa o 40%-

- FRV

- RV

3) Ukł. krążenia

-↑HR (o 15-20/min pod koniec ciąży)

- obj. wyrzutowej o 65 - 70 ml

-słyszalny szmer skurczowy (→↑przepływu krwi)

- przemieszczenie serca ku górze w lewo, niewielkie powiększenie sylwetki

- EKG-spłaszczenie lub odwrócenie T w III , odwrócenie QRS

- RR skurczowe bz., RR rozkurczowe nieznacznie ↓)

- ciś. żylne wyraźnie ↑ w kończynach dolnych

- obj. krwi krążącej ↑o 1-2l

- całk. masa RBC ↑ o ok.25%

- ↑stęż. Hb krążącej

- rozcieńczenie krwi

- WBC stopniowo↓

- ↓aktywność fibrynolityczna

- ↑stęż cz. krzepnięcia (oprócz XI i XII)

- tętniczo - żylna różnica wysycenia Hb tlenem z 3,3 do 4,5 mg/dl

4)Układ szkieletowo-mięśniowy

• 
  lordozy i przygięcia w części szyjnej kręgosłupa

• rozluźnienie więzadeł stawów (zwiększa się ruchomość kości miednicy)

5)Układ pokarmowy:

• zaburzenia łaknienia

• nudności i wymioty

• niestrawność

• 
  wydzielania soków trawiennych

• osłabienie ruchów perystaltycznych

• zwiększenie wchłaniania płynów

• zaparcia

6) Układ moczowy

• 
  GFR o 50%

• stężenie amoniaku ?

• kreatyniny ?

• kw. moczowego ?

• od końca I trym.: poszerzenie wnęki, moczowodów (refluks pęch.-moczow.), ↑przepływu surowicy krwi

7) Narząd rodny:

• macica powiększa się 500 razy - osiąga długość 30 cm, szerokość 25 cm, waży 1 kg, ma pojemność kilkanaście litrów, w III trymestrze wykształca się dolny odcinek macicy

• t. spiralne stopniowo prostują się

• 
  szyjka macicy stanowi przed ciążą1/3 masy i dł. macicy, w ciąży mięknie, staje się lepiej ukrwiona, pod koniec ciąży ma dł. 2 cm,; stanowi aparat zamykający dolną część, pełni rolę filtra - ukrwienia i aktywności przeciwbakteryjnej dla flory pochwy

• pochwa -rozpulchniona, zasiniona (przekrwiona), pH 4,0 i obecność IgM IgA IgG

• jajniki- nieznaczne zmiany

• gruczoły piersiowe - powiększają się, ↑ich napięcie

Hormony:

Przysadka:

- przedni płat-pojawiają sie tak zw. komórki ciążowe wydzielające PRL - wzrost wydzielania jest stopniowy, pod koniec ciąży 10 razy większy niż przed ciążą. PRL reguluje ciś. osmotyczne płodu, nie powoduje laktacji w trakcie ciąży ze względu na hamujący wpływ estrogenu

(GnRH) oraz FSH i LH

- tylny płat-bz.

Tarczyca:

• powiększa się ale organizm jest w eutyreozie

• 
  wychwytu I

• ↑ podstawowa przemiana materii

Przytarczyce:

- wydzielania PTH w I trym.

Nadnercza:

- wydzielania wszystkich hormonów

Jajnik:

od 8 tyg. - gwałtowny wzrost wydzielania, potem rolę organu wewnątrzwydzielniczego przejmuje łożysko.

Łożysko (Placenta)

Jego czynność zaczyna się z chwilą wykształcenia kosmówki, po 36 tyg. zachodzą w nim zmiany wsteczne.

Powstanie łożyska:

Trofoblast (różnicujący się)

Trofoblast lity

Trofoblast jamisty

Łączenie z krążeniem matczynym ( stadium przedkosmówkowe)

Powstawanie kosmków

• I rzędowych(zbudowane z trofoblastu)

• II rzędowych - trofoblast + tk. łączna

• III rzędowych - trofoblast + tk. łączna + naczynia krwionośne

Powstawanie kosmówki:

od 3. do 16. tyg. - Od powstania kosmków do wykształcenia łożyska i bł. płodowych

Rozwój łożyska: 70 g w 36 tyg. , śr. masa - 415g ( 300g - 1600g)

Morfologia łożyska:

• powierzchnia płodowa - gładka, lśniąca, z widoczną siatką naczyń

• płyta kosmkowa - pod powierzchnią łożyska

• powierzchnia matczyna - zrazy łożyska i przegrody - widoczne po urodzeniu

• płyta podstawowa

• zrazy łożyska i przegrody

• kosmki końcowe - elementy struktury umożliwiające funkcje łożyska: oddychanie, odżywianie, produkcję hormonów

Transport przed łożysko - czynnik warunkujący prawidłowy rozwój płodu:

1) dyfuzja bierna - ruch cząst. ze środowiska o wysokim stęż. do środowiska o niskim stęż. (do czasu wyrównania stężeń)

2) dyfuzja ułatwiona( szybciej niż wynika to z prawa Ficka)

3) transport aktywny( z użyciem energii i nośników - aminokwasy, witaminy rozpuszczalne w wodzie, Ca 2+)

4) pinocytoza- transport wewnątrzkomórkowy, wolny z dużym zużyciem energii ( Ig, fosfolipidy, lipoproteiny)

5) mieszany rodzaj transportu

• witaminy/ leki - w mniejszym lub większym stopniu, ale wszystkie przechodzą przez łożysko

• elektrolity - dyfuzja bierna

• glukoza - główne i najłatwiej przyswajalne dla plodu źródło energii

• aminokwasy (do syntezy białka)- transport aktywny

• tłuszcze - syntetyzowane z WKT, dyfuzja prosta

• wymiana gazowa - najważniejsza funkcja łożyska

Czynniki warunkujące prawidłowy transport łożyskowy:

• rozpuszczalność w tłuszczach

• stopień związania z białkami osocza

• wielkość transportowanych cząstek i stopień ich jonizacji

• chemiczna/ elektrochemiczna różnica stężeń

• prawidłowe stężenie i ilość enzymów łożyskowych

• prawidłowe krążenie matczyne i płodowe w łożysku

• wielkość i grubość funkcjonalnej powierzchni wymiany

Czynność hormonalna łożyska:

łożysko jest aktywnym narządem wydzielania wewnętrznego.

od początku ciąży - estrogeny i gestagen ( przebudowa steroidów nadnerczowych docierających do łożyska z krwi - identyczne z produkowanymi przez jajniki i nadnercza)

• progesteron

• estron

• estradiol

• estriol

produkcja hormonów białkowych: (rozpoczyna się od momentu zagnieżdżenia jaja płodowego; hormon te nie podlegają regulacji podwzgórzowej, pod względem struktury i funkcji są podobne do h. podwzgórzowych)

• HCTPH - łożyskowy czynnik wzrostu macicy

• HCT - łożyskowy hormon tyreotropowy

• HCC - kortykotropina łożyskowa

• HPL - laktogen łożyskowy

• HCG - gonadotropina kosmówkowa

Patologie związane z nieprawidłową budową i rozrostem łożyska:

• łożysko niszczące

• łożysko przerośnięte ( zajmuje całą grubość ściany macicy)

• łożysko wrośnięte

• łożysko przyrośnięte ( 1/1000)- przez całą grubość ściany macicy

• łożysko przyklejone/przylegające ( konieczne jest ręczne oddzielenie od ściany macicy)

• błoniasty przyczep pępowiny

• łożysko dwupłatowe/ z płatem dodatkowym

Nieprawidłowe lokalizacje łożyska

• łożysko przodujące

• całkowite z odmianą przodującą centralnie

• częściowe

• brzeżne

• nisko usadowione

• 1/200 porodów; częściej u wieloródek lub kobiet, które przebyły poronienia

• podstawowym objawem jest krwawienie (występuje zawsze przed pęknięciem pęch. płodowego) na początku porodu

• różnicowanie: ł. przedwcześnie oddzielone, rak szyjki macicy, polip szyjki, nadżerka cz. pochwowej, krwawienie z żylaków/zatoki brzeżnej

• często nieprawidłowe położenie płodu

• ciąża brzuszna - w zatoce Douglasa, krezce jelita, sieci, w pętlach jelita cienkiego

• ciąża śródmiąższowa - w cz. śródściennej jajowodu

• ciąża szyjkowa - implantacja jaja w kanale szyjki macicy

• łożysko przedwcześnie oddzielone

• 1/100

• 50 - 70 % przyczyna nieznana

• cz. endogenne ( rzucawka, przewlekła choroba nerek)

• cz. egzogenne ( urazy mechaniczne)

objawy:

• nagły ostry ból

• aura

• objawy wstrząsu hipowolemicznego

• twarda, bolesna na ucisk macica

powikłania

• udar maciczno - łożyskowy

• DIC

Ciążowa choroba trofoblastyczna (GTD - gestational trophoblastic disease)

- szereg rozrostowych nieprawidłowości trofoblastu związanych gł. z ciążą

Klasyfikacja kliniczna:

- zaśniad groniasty( całkowity = klasyczny, niecałkowity = częściowy)

Ciążowa nowotworowa choroba trofoblastyczna ( choriocarcinoma)

• postać nieprzerzutująca: o małym ryzyku ( wznowy?)

dużym ryzyku

• postać przerzutująca:

następstwo:

• zaśniadu groniastego 50%

• poronienia/ ciąży ektopowej 25%

• ciąży prawidłowej 25%

zaśniad groniasty

• całkowity

-obrzęk i powiększenie kosmków

- brak kosmkowych naczyń krwionośnych

- profil. trofobl. wyściółki kosmków

- brak płodu, pępowiny i wód płodowych

- prawidłowy kariotyp (XX, rzadziej XY)

• częściowy

• znaczny obrzęk kosmków

• atrofia...

• obecne są kosmki prawidłowe

• obecny płód, pępowina i błony płodowe

• nieprawidłowy kariotyp ( triploidia / trisomia)

Objawy zaśniadu groniastego:

- szybki wzrost macicy

- nudności, wymioty

- stan przedrzucawkowy

- objawy nadczynności tarczycy

- bóle brzucha (następstwo rozwoju torbieli tekaluteinowych)

Rozpoznanie:

-wydalanie groniastej tkanki

- HCG>100000 j.m. IU/ml

- USG- zamieć śnieżna lub plaster miodu, brak elementów płodowych

Leczenie:

• opróżnienie j. macicy (odessanie jej zawartości)

• u kobiet>40r.ż- usunięcie macicy + chemioterapia

Kontrola po leczeniu:

• badanie kliniczne, rtg płuc, USG, CT

• kontrolne oznaczenia hCG co 2 tyg. do uzyskania 2 kolejnych ujemnych wyników

• antykoncepcja doustna - co najmniej rok

• badanie ginekologiczne co 3 miesiące

• w przypadku wzrostu hCG - chemioterapia ( metotreksat) i rtg kl. piersiowej ( I przerzuty - do płuc)

Ciążowe nowotwory trofoblastyczne (GTTs - gestational trophoblastic tumors)

• zaśniad inwazyjny : ( usunięcie macicy)

• rak kosmówki

• nowotwór miejsca łożyskowego

rak kosmówki - leczenie:

• usunięcie macicy

• chemioterapia metotreksatem +

Oznaczanie beta hCG

• 1/tydz. do uzyskania 3 razy N

• 3 mies. co 2 tyg.

• 3 mies. co 4 tyg.

• 6 mies. co 2 mies.

• 5 lat co 6 mies.

• 1 raz w roku do końca życia

---