2011-03-06
o� 1817 r. londyński lekarz James Parkinson wydał
opracowanie, w którym opisał
6 chorych z powolnym chodem,
Choroba Parkinsona
Choroba Parkinsona
drżeniem rąk i przodopochyleniem
Drżączka poraz
na
(paralysis agitans)
o� Rocznica urodzin J. Parkinsona (11.04.1755) jest
obchodzona od kilku lat jako
Dzień Chorego na Chorobę Parkinsona
Epidemiologia Czynniki ryzyka Ch.P.
o� 31 do 328 na 100 000 osób zapada na Ch.P.
o� Starzenie się
o� Zachorowalność wzrasta z wiekiem, w grupie osób
o� Płeć męska
powyżej 65 roku życia wynosi 1%
o� Przebyte urazy głowy
o� Stosunek mężczyzni : kobiety wynosi 3:2
o� Długoletni stres emocjonalny
o� Zapadalność 10  20 /100 000 rocznie
o� Czynniki środowiskowe (zawód rolnika,
o� Liczbę chorych w Polsce ocenia się
kontakt z herbicydami, praca w hutach stali,
na ok. 60 000 osób
stały kontakt z żelazem, manganem)
o� Istnieją etniczne predyspozycje do zachorowania na
Ch.P.
Etiopatogeneza Ch.P. Neuropatologia
o� Obumieranie i zanik dopaminergicznych neuronów znajdujących się w
o� Choroba zwyrodnieniowa układu pozapiramidowego (jąder
istocie czarnej.
podstawowych)
o� Obecność cytoplazmatycznych wtrętów neuronalnych (ciała Lewy ego-
o� Najważniejsze składowe tego układu: istota czarna, miejsce sinawe). Ich obecność może być przedklinicznym
dowodem Ch. P.
- prążkowie (striatum) - składa się z jądra
o� Bezpośrednim efektem śmierci komórek istoty czarnej jest spadek
ogoniastego i łupiny,
dopaminy w prążkowiu.
- gałka blada ( globus pallidus), o� Neurony dopaminergiczne(DA) znajdują się głównie w śródmózgowiu i
biegną drogami DA:
- jądro niskowzgórzowe (nucleus subtalamicus),
- droga mezolimbiczna (śródmózgowie - układ rąbkowy),
- istota czarna ( substantia nigra).
- droga mezokortykalna (sródmózgowie - kora),
o� Głównym zadaniem jąder podstawy jest kontrola ruchów
- droga czarno - prążkowiowa (istota czarna - prążkowie)
automatycznych, postawy ciała
o� Objawy parkinsonowskie pojawiają się przy spadku DA poniżej 20-30%
wartości wyjściowej.
i napięcia mięśniowego.
1
2011-03-06
Hipotezy Ch.P. Obraz kliniczny Ch.P.
o� Klasyczna triada :
o� Zapalna (wirusowa)
1. Drżenie spoczynkowe
o� Przedwczesne starzenie się
2. Zwiększone plastyczne napięcie
o� Środowiskowa
mięśniowe,
o� Toksyczna
3. Spowolnienie ruchowe (bradykinezja -
o� Stres oksydacyjny
trudności w rozpoczynaniu ruchu
o� Genetyczna
dowolnego, hipokinezja - zaburzenia
ruchowe, akinezja - bezruch w końcowym
stadium choroby).
Obraz kliniczny Ch.P. Obraz kliniczny Ch.P.
o� Inne objawy:
o� Zaburzenia czuciowe (węchu,parestezje), bóle
- mikrografia - zmiana charakteru pisma mięśniowe.
- zaburzenia chodu
o� Zaburzenia wegetatywne, termoregulacji,
- zaburzenia ruchów postawnych sercowo-naczyniowe (hipotonia
ortostatyczna)
(np. propulsja)
- pogorszenie mimiki o� Zaburzenia żołądkowo - jelitowe (zaparcia)
- zaburzenia mowy
o� Zaburzenia potencji i oddawania moczu
- zaburzenia połykania
o� Zaburzenia snu
Obraz kliniczny Ch.P. Stadia kliniczne Ch.P.
o� Stany depresyjne (u ok. 40-50% chorych) o� I. Faza przedkliniczna. Możliwa do oceny
głównie przy pomocy pozytronowej
o� Zaburzenia czynności poznawczych
tomografii emisyjnej (PET)
(po wielu latach choroby u ok. 30% chorych).
o� II. Faza kliniczna
" W zaawansowanej Ch.P. pojawiają się:
(spadek DA poniżej 20-30% normy)
fluktuacje ruchowe, dyskinezy związane z
leczeniem dopaminergicznym, częste upadki - Okres wczesny, niepowikłany, efekt
z następstwami urazowymi. leczenia dopaminergicznego dobry,
trwa kilka lat
2
2011-03-06
Stadia kliniczne Ch.P. Klinika Ch.P.
o� Rozpoznanie jest łatwe w zaawansowanym okresie
- Okres póz
ny, zaawansowanej Ch.P. pojawiają się
choroby, a trudne we wczesnych jej stadiach
nowe objawy, leczenie jest trudniejsze, dołączają się
o� Nie ma swoistego testu diagnostycznego
objawy niepożądane po długim stosowaniu
potwierdzającego lub wykluczającego idiopatyczną
lewodopy (fluktuacje i dyskinezy)
chorobę Parkinsona
o� Objawy mogą występować w różnych chorobach i
o� Stopień zaawansowania choroby oceniany jest w
wtedy mówimy o zespole parkinsonowskim lub
skali zaproponowanej przez amerykańskich
parkinsonizmie (objawowy np. polekowy, atypowy -
neurologów z podziałem na V stadiów.
degeneracja OUN, w innych chorobach np. A.D.)
Leczenie Ch.P. Leczenie farmakologiczne Ch.P.
o� Pozafarmakologiczne - edukacja pacjentów i Cele
rodzin, pomoc psychologa, grupy wsparcia,
o� Zatrzymanie postępu choroby
regularna rehabilitacja, odpowiednie
o� Zatrzymanie lub usunięcie aktualnie
żywienie.
występujących objawów parkinsonowskich
o� Farmakologiczne
o� Zapobieganie lub opóz
nianie występowania
o� Neurochirurgiczne
póz
nych niepożądanych objawów (fluktuacje
i dyskinezy)
Zatrzymanie lub zwolnienie postępu Ch. P. Zmniejszenie lub usunięcie objawów parkinsonowskich
o� Stosowanie różnych leków p/parkinsonowskich
Neuroprotekcja
o� Nie ma ustalonego sposobu rozpoczynania leczenia i
o� Selegilina - selektywny inhibitor MAO-B
prowadzenia długotrwałej kuracji
(dwa razy dziennie 5 mg)
o� Decydują cechy kliniczne, stadium choroby, wiek,
stan psychiczny, sprawność intelektualna,
wysokie dawki działają nieselektywnie, dodatkowe choroby, aktywność społeczna i
zawodowa
stwarzają ryzyko podwyższenia ciśnienia krwi.
o� Opracowano algorytmy terapii z uwzględnieniem
cech klinicznych
3
2011-03-06
Zapobieganie lub opóz
nianie występowania powikłań ruchowych Farmakologiczne możliwości terapeutyczne Ch. P.
o� Po 5 latach leczenia lewodopą pojawiają się
o� L- dopa
fluktuacje ruchowe i dyskinezy u 50% pacjentów
o� Agoniści dopaminergiczni
o� Dyskusyjne jest czy zaczynać leczenie lewodopą czy
o� Leki hamujące rozkład dopaminy
agonistami dopaminy
o� Parasympatykolityki
o� Uważa się, że należy stosować indywidualizację
leczenia uwzględniając cechy kliniczne choroby
o� Amantadyna
o� U starszych (65-70 lat) jako pierwszy lek częściej
stosuje się lewodopę, u młodszych agonistów
dopaminergicznych
L - dopa
L- dopa (c.d.) - póz
ne objawy niepożądane
o� Lewodopa (3,4-dihydroksyfenyloalanina)
" objaw wyczerpania się dawki (wearing  off)
metabolizowana przez dekarboksylazę aminokwasów
aromatycznych do dopaminy (DA) " dyskinezy, fluktuacje ruchowe, zaburzenia
DA w OUN rozkładana przez MAO-B i COMT
psychiczne
o� L-dopa najskuteczniejszy lek p/parkinsonowski /złoty
" objawy ruchowe po 5 latach leczenia u ok. 50%
standard/
o� Obecnie wyłącznie stosowana z inhibitorami obwodowej chorych, po 10 latach  u 80%
dekarboksylazy (benzerazyd, karbidopa)
" fluktuacje ruchowe, zjawisko przełączania on-
o� Skuteczność największa w pierwszych 3 -7 latach
off (dobra sprawność ruchowa i okresy
o� W początkach leczenia 300 - 600mg dziennie
o� L-dopa nie powstrzymuje postępu choroby
pogorszenia)
L- dopa c.d. Pytania dotyczące L-dopa
o� dyskinezy: szczytu dawki (ruchy pląsawicze,
o� 1. Czy zaburzenia ruchowe są związane z jej
tułowia, kończyn), dyskinezy dwufazowe (na
stosowaniem?
początku i na końcu działania poszczególnych
o� 2. Czy L-dopa powoduje uwalnianie wolnych
dawek), dystonie (najczęściej w fazie off,
rodników (działanie toksyczne)?
dystonia poranna)
o� 3. Nie ma obecnie dowodów, że L-dopa
leczenie dyskinez i fluktuacji ruchowych jest
działa bezpośrednio toksycznie  konieczne
sprawą trudną, również jest nieskuteczne
są dalsze badania
4
2011-03-06
Agoniści dopaminergiczni Wady agonistów
o� Bezpośrednio pobudzają postsynaptyczne
receptory dopaminowe, naśladując działanie
o� Słabsze działanie niż L-dopa
DA, są nieskuteczni u pacjentów
o� W miarę stosowania mniejsza skuteczność leków
niereagujących na L-dopę
o� Mogą również wywoływać zaburzenia ruchowe
o� Pozwalają zmniejszyć dawki L-dopy
o� Nie zatrzymują postępu choroby
o� Niektóre działają dłużej niż L-dopa
o� Są droższe od L-dopy
o� Zmniejszają ryzyko wystąpienia po kilku
latach zaburzeń ruchowych, wydają się
działać neuroprotekcyjnie.
Agoniści dopaminergiczni
Inhibitory COMT, uzasadnienie stosowania
o� Pochodne ergotaminy  Bromokryptyna 1. L-dopa podlega przekształceniu przez COMT do 3-
O-metylodopy (3-OMD), związku nieaktywnego i
(Parlodel, Bromergon, Bromocom, Pergolid-
prawdopodobnie toksycznego
Permax)
2. Podczas stosowania L-dopy z inhibitorami
o� Nie-ergotaminowe - Pramipexol (Mirapex),
obwodowej dopa-dekarboksylazy, metabolizm
- Ropinirol (Requip)
COMT nasila się, co zmniejsza skuteczność L-dopy
o� Zasadnicze wskazania
3. Zmniejszona ilość 3-OMD ułatwia penetrację L-dopy
1. Chorzy w wczesnym stadium, poniżej 60 - 70 lat,
przez barierę krew / mózg
po 2-3 latach wymagają dodania L-dopy
4. Inhibitory COMT są skuteczne na obwodzie, ale
2.Chorzy w póz
nym okresie - dołączenie agonistów
mogą także przekraczać barierę krew / mózg
pozwala na zmniejszenie dawki L-dopy i zmniejsza
objawy ruchowe.
Selegilina
Inhibitory COMT c.d.
o� Tolkapon (Tasmar) - hepatotoksyczny
" selektywny inhibitor MAO-B
(wzrost stężenia DA w synapsie)
o� Entakapon (Comtan) - obwodowo selektywny, " działanie neuroprotekcyjne
(hamowanie powstawania wolnych rodników
200 mg z każdą dawką L-dopa, umożliwia jej
hydroksylowych i nasilanie działania
redukcję
enzymów antyoksydacyjnych)
" hamuje powstawanie egzoneurotoksyn
" stosowana jako lek pierwszego rzutu u osób
młodszych bez zaburzeń ruchowych
" początkowo w monoterapii, a póz
niej z L-
dopa, jest lekiem bezpiecznym
5
2011-03-06
Leki parasymatykolityczne Amantadyna
o� Przywracają równowagę pomiędzy dopaminą a
o� Lek p/wirusowy z p/parkinsonowską aktywnością,
acetylocholiną. Stosowane od ponad 130 lat, w
stosowany od 1969 r.
latach 40-ych wprowadzono leki syntetyczne
o� Wzmacnia transmisję DA, działa
(Parkopan)
parasympatykolitycznie, antagonista NMDA
o� Mniejsza rola od czasu wprowadzenia L-dopa
o� Skuteczność mniejsza niż L-dopa i maleje w miarę
o� Zmniejszają częściowo drżenie i sztywność, nie
stosowania, dość bezpieczny, lepiej używać w
działają na spowolnienie ruchowe, dają liczne
objawy niepożądane obwodowe i ośrodkowe, nie krótkotrwałej terapii
wolno ich stosować u osób starszych
o� Skuteczna w leczeniu dyskinez po L-dopa,
o� Triheksylfenidyl (Parkopan, Artan),
o� Biperyden (Akineton)
Amantatyna (Veregyt, Amantix)
dawki 200 do 300 mg/dzień.
Zabiegi neurochirurgiczne w leczeniu Ch.P.
o� Zabiegi niszczące ( ablacyjne)
o� Zabiegi z użyciem stałej stymulacji: gałka
blada, wzgórze, jądro niskowzgorzowe
o� Inne metody terapeutyczne, to zabiegi
transplantacyjne, terapia genowa i
przeszczepy komórek macierzystych.
6