ZESPÓA
POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW (PCOS), zespół Steina i Leventhala
dr Olszanecka  Gilianowicz
1. 1921  Achard i Thiers  powiązanie hiperandrogenizacji z zaburzeniami gospodarki
węglowodanowej (brodate kobiety z cukrzycą)
2. 1935  Stein i Leventhal  opisali w/w zespół, obejmuje:
a. Otyłośd
b. Zaburzenia miesiączkowania
c. Powiększenie jajników
d. Hirsutyzm
e. Niepłodnośd
3. Patogeneza  nieznana
4. Definicja:
Liczne zaburzenia endokrynologiczno  metaboliczne, wśród których centralną pozycję zajmuje
dysfunkcja jajnika.
a. Postad pełnoobjawowa (klasyczna)
b. Niekompletna (nieklasyczna): 1 lub 2 cechy charakterystyczne
c. Asymptomatyczna: diagnozowana przez USG jajników
5. Kryteria rozpoznania (tzw. rotterdamskie): /2 cechy pozwalają na rozpoznanie/
a. Zaburzenia miesiączkowania/płodności
b. Cechy kliniczne hiperandrogenizmu
c. Wygląd USG jajnika
6. Epidemiologia:
a. Częsty zespół (5-10% kobiet w wieku rozrodczym)
b. 6% niepłodności małżeoskiej
c. Otyłośd metaboliczna (trzewna) często spotykana
7. Kobiety chore na PCOS:
a. 50% otyłe, 50% z normalną masą ciała;
b. 50% w obu grupach to insulinowrażliwe, 50% insulinooporne.
8. Rozwój PCOS
a. Opcja I: dzieciostwo, jednym z pierwszych objawów może byd przedwczesne dojrzewanie
płciowe (przed 8 r.ż.)
b. Opcja II: narażenie płodu na androgeny w czasie ciąży może genetycznie przeprogramowad
jajnik i doprowadzid do PCOS; także niska masa urodzeniowa
9. Dysregulacja hormonalna:
a. Podwzgórze
b. Przysadka
c. Jajnik
d. Nadnercza
e. Wątroba
f. Trzustka
g. Tkanka tłuszczowa
10. W patogenezie bierzemy pod uwagę:
a. Tło genetyczne
b. Hiperandrogenizm
c. Hiperinsulinizm z insulino opornością
d. Zaburzenia osi podwzgórze  przysadka  nadnercza
e. Zaburzenia steroidogenezy w jajniku
f. Wpływ czynników działających miejscowo (aktywiny, inhibiny)
g. Wpływ cytokin prozapalnych (TNF ą, IL-6) /niejednoznaczne/
h. Udział adipokin /gł. lektyna, adiponektyna/
1
i. Zaburzenia RAA
j. Kontrowersyjne: dieta, sposób odżywiania (dużo tłuszczów, wysokokaloryczna dieta.
11. Teoria podwójnego uderzenia wg Skałby: czynniki usposabiające + wywołujące
a. Czynniki usposabiające
i. Występowanie genu CYP-17
ii. Zaburzenia steroidogenezy
iii. Nadmierne wydzielanie LH (zaburzenie wydzielania GnRH
iv. Piętnowanie genetyczne
b. Czynniki wywołujące
i. Hiperinsulinizm
ii. Cukrzyca t.1
iii. Otyłośd
12. Otyłośd metaboliczna: BMI w normie, ale talia > 70cm (oznacza to, iż powierzchnia tkanki tłuszczowej
trzewnej przekracza 100cm2)
13. Geny steroidogenezy:
a. Białka regulatorowe steroidogenezy
b. CYP 11-ą cytochromu P450
c. CYP 17-ą cytochromu P450
d. CYP 19-ą cytochromu P450
e. Dehydrogenaza 17p-hydroksysteroidowa typu I, II, III
f. Dehydrogenaza 3�-hydroksysteroidowa typu I, II
14. Inne geny potencjalnie zaangażowane w patogenezę PCOS
a. Zaangażowane w sekrecję insuliny
i. Receptor insulinowy
ii. Substrat receptora insulinowego
iii. Insulinopodobny czynnik wzrostu I
iv. Białko wiążące insulinopodobny czynnik wzrostu I
v. Receptor insulinopodobnego czynnika wzrostu I
vi. Gen VNTR
b. Inne
i. Receptor androgenowy
ii. Follistatyna
iii. Receptor aktywiny
iv. Inhibiny A, �-A, �-B, C
v. Podjednostka � LH/LH receptor
vi. Leptyna i jej receptor
15. Udowodniono wpływ genów: CYP-17, CYP11ą, rozproszone fragmenty genu insuliny (INS VNTR)
16. Podłoże genetyczne wg Franksa:
17. Hiperinsulinemia w PCOS
a. Może byd spowodowany ę! aktywności komórek � trzustki lub �! klirensu wątrobowego
insuliny
b. Początkowo sądzono, że insulina może działad przez receptor dla IGF typu II, którego budowa
jest zbliżona do receptora insulinowego
c. Podkreślano równocześnie rolę białek wiążących (IGFBP-I), które mogą w znaczący sposób
nasilad bądz
hamowad działanie IGF
i. Hamują wydzielanie IGF-I w jajniku; może to mied wpływ na działanie IGF i LH w
kierunku aktywacji komórek tkalnych i syntezy androgenów
ii. W PCOS stwierdzono ę! liczby receptorów IGF-I w płynie pęcherzykowym i na
erytrocytach
d. Obecnie wiadomo, iż receptor IGF-I może wywoład efekt biologiczny dopiero przy wysokim
stężeniu insuliny (wyższym, niż te, które występuje w PCOS)
e. Receptory insulinowe w komórkach ziarnistych i zrębie jajnika wykazują ę! wrażliwości na
insulinę i reagują ę! produkcji androgenów
f. Nie wiadomo, czy hiperinsulinemia powoduje hiperandrogenizm, czy też odwrotnie
2
g. W wielu badaniach wykazano ujemną korelację między stężeniem SHBG a stężeniem insuliny
u otyłych kobiet z PCOS
18. Wydzielanie SHBG:
a. T4: (+)
b. Estrogeny: (+)
c. Insulina: (-)
19. Insulinoopornośd: stan zaburzonej odpowiedzi organizmu na działanie endo- i egzogennej insuliny;
wg Kahna występują trzy typy:
a. A (postad genetyczna): �! liczby receptorów
b. B (postad autoimmunologiczna): występowanie przeciwciał przeciw insulinie
c. C: defekt postreceptorowy (defekt przekazywania informacji)
i. Może wiązad się ze �! fosforylacji reszt tyrozynowych receptora insulinowego
zaburzając jego ekspresję
ii. W obrębie cyt P450 C17ą może zaburzad ekspresję 17,20-liazy i prowadzid do
nadprodukcji androgenów
iii. W PCOS stwierdzono także zaburzenia fosforylacji substratu receptora insulinowego
IRS-1 w fibroblastach
iv. Nadmierna fosforylacja reszt serynowych receptora insuliny (ok. 50% przypadków
PCOS)
v. Zaburzona ekspresja błonowego transportera dla glukozy (GLUT4)
vi. Insulina może prawdopodobnie wykorzystywad inozytoglikan do przekazu informacji
w jajniku. Inozytoglikan może byd drugorzędnym przekaz
nikiem chemicznym
zaangażowanym w przekazywanie informacji przez insulinę do komórki
W przypadku PCOS mamy do czynienia z typem A lub C
20. Hiperinsulinemia a hiperandrogenizm w PCOS
a. Bezpośrednia stymulacja jajnikowej sekrecji androgenów przez aktywację 17ą-
hydroksylazy/17-20 liazy i 3�-dehydrogenazy hydroksysteroidowej
b. �! produkcji SHBG, przez co powoduje ę! dostępności tkankowej wolnych androgenów
c. �! produkcji IGFBP-I w wątrobie i jajniku
d. ę! wrażliwości jajnikowych receptorów dla IGF-I na działanie IGF-I, IGF-II i insuliny
e. ę! liczby jajnikowych receptorów dla LH i wrażliwości przysadkowych komórek
produkujących LH na działanie GnRH
f. Promuje wzrost pęcherzyków w jajniku i stymuluje tworzenie cyst
g. Stymuluje sekrecję androgenów nadnerczowych przez aktywację 17ą-hydroksylazy/17-20
liazy
h. Zwiększa odpowiedz
17ą-hydroksylazy/17-20 liazy na stymulujące działanie ACTH
21. Wpływ IGF-I i IGF-II na jajnik
a. Komórki ziarniste
i. Stymulują
1. Aktywację aromatazy
2. Podstawową sekrecję estradiolu i progesteronu
3. Proliferację komórek
4. Proteolizę IGFBP-4
5. Produkcję IGFBP-5
ii. Hamują
1. Produkcję IGFBP-I i IGFBP-II
b. Komórki tkalne
i. Stymulują
1. Produkcję androstendionu
2. Produkcję testosteronu
3. Syntezę DNA
22. Oś podwzgórze- przysadka- jajnik w PCOS
a. Nie wyjaśniono dotychczas, czy PCOS jest pierwotnym, czy wtórnym defektem jajnika
b. W PCOS charakterystyczne jest ę! LH i stosunku LH/FSH; jest to spowodowane wzrostem
częstotliwości i amplitudy pulsów uwalniania gonadoliberyny
3
c. W patogenezie PCOS bierze się pod uwagę zaburzenia układu dopaminergicznego i
serotoninergicznego (w zespole tym rola prolaktyny nie jest bez znaczenia)
23. Oś podwzgórze- przysadka- nadnercza w PCOS
a. Hiperandrogenizm pochodzenia nadnerczowego w PCOS często towarzyszy temu
pochodzenia jajnikowego
b. W hiperandrogenizacji nadnerczowej prawdopodobnie ważną rolę odgrywa insulina
(powoduje ona stymulację wydzielania ACTH przez ę! aktywności 17ą-hydroksylazy i 17-20
liazy w nadnerczach
c. Hiperinsulinemia powoduje czynnościową hipoglikemię, a ta z kolei pobudza produkcję ACTH
przez przysadkę mózgową i stymuluje nadnerczową produkcję androgenów
24. Przyspieszony metabolizm kortyzolu jest jednym z mechanizmów patogenezy PCOS:
D
25. Inhibiny, aktywina, follistatyna w patogenezie PCOS
a. Są to glikoproteiny wytwarzane w przysadce, jądrach, jajnikach, nadnerczach
4
b. Uważa się, że działają one para- i autokrynnie, a wahania ich stężeo w poszczególnych fazach
cyklu miesięcznego mogą świadczyd o ich funkcjach regulacyjnych
c. W PCOS występuję charakterystyczne zmiany w stężeniu poszczególnych inhibin (inhibiny A,
B, ą, pro-ą C); stężenie inhibin ą i pro-ą C jest wyższe w PCOS, a inhibiny A- niższe. Białka te
mogą brad udział w zaburzeniach steroidogenezy jajnikowej
d. Miejscowe działanie na jajnik wywierają także inne czynniki: insulinopodobne czynniki
wzrostu I i II, czynniki transformujące (TGF-p1 i p2, TGF ?) oraz czynnik wzrostu fibroblastów
26. Prolaktyna a PCOS
a. Zwiększone stężenie PRL nie jest kryterium diagnostycznym, ale często współistnieje z PCOS
b. Nawet 30% kobiet może przejawiad łagodną hiperprolaktynemię; może byd ona przyczyną
zaburzeo owulacji i niepłodności
c. Zwiększone stężenie PRL może byd związane z zaburzeniami wydzielania dopaminy
27. Rola RAA
a. Jajnik wykazuje własną aktywnośd reninową
b. Wskutek ę! stężenia LH dochodzi do aktywacji układu RAA z następczym
hiperandrogenizmem
28. TNFą a PCOS
a. Wykazano korelację między rejonem 308 genu TNFą a występowanie PCOS
b. TNFą jest mediatorem insulinooporności
c. Rodzina cytokiny TNFą bierze udział w różnicowaniu i fizjologicznej śmierci każdej komórki
d. Charakterystyczny dla PCOS jest atrezja pęcherzyków jajnikowych w procesie apoptozy
(TNFct przez działanie swoistych receptorów TNF RI i RII może byd czynnikiem śmierci na
drodze apoptozy)
29. TNFą a oś podwzgórze- przysadka- jajnik
a. TNFą bezpośrednio aktywuje GnRH stymulując równocześnie syntezę hormonu
luteinotropowego
b. TNFą wraz z IL-1, IL-2, IL-6 działając przez swoiste receptory w podwzgórzu stymuluje
wydzielanie kortykoliberyny
c. Stwierdzono ekspresję mRNA TNFą w komórkach osłonki wewnętrznej, komórkach
ziarnistych i śródmiąższowych jajnika
d. TNFą zarówno stymuluje, jak i hamuje syntezę poszczególnych hormonów (w komórkach
osłonki wewnętrznej stymuluje produkcję androgenów hamując równocześnie produkcję
progesteronu)
30. IL-6 a PCOS
a. Może uczestniczyd w patogenezie PCOS powodując dysfunkcje na poziomie podwzgórze 
przysadka  nadnercza poprzez stymulację wydzielania CRF i ACTH
b. Moduluje nadnerczową steroidogenezę stymulując wydzielanie DHEA
c. Działając na swoje receptory w przysadce stymuluje produkcję i uwalnianie LHJ1
d. Ma wpływ na jajnik:
i. Stwierdzono ę! ekspresji mRNA dla licznych cytokin (w tym IL-6) w komórkach
osłonki wewnętrznej, warstwy ziarnistej i śródmiąższowych
ii. Tuż przed owulacją i w fazie lutealnej dochodzi do wydzielania IL-6; u niepłodnych
kobiet z PCOS występuje wyższe stężenie IL-6 w porównaniu z prawidłowo
miesiączkującymi kobietami
iii. Stężenie IL-6 jest wyższe w płynie pęcherzykowym niż w osoczu krwi
31. Wpływ diety
a. Kontrowersyjny
b. Dieta wysokolipidowa powoduje:
i. ę! stężenia androgenów, zwłaszcza wolnych
ii. �! stężenia SHBG
32. Kryteria rotterdamskie  muszą byd spełnione dwa z trzech
a. Rzadkie jajeczkowanie lub jego brak
b. Kliniczne i/lub biochemiczne objawy hiperandrogenizmu
c. Wielotorbielowatośd jajników (USG)
33. Objawy kliniczne PCOS:
5
a. Objawy hiperandrogenizmu:
i. A
ysienie 30%
ii. Trądzik 35%
iii. Hirsutyzm 70%
b. Otyłośd 75%
c. Zespół metaboliczny 33% (więcej w póz
niejszym wieku)
d. Amenorrhoea ok.27%
e. Oligomenorrhoea ok. 73%
f. Policystyczne jajniki 78%
34. Zaburzenia miesiączkowania w PCOS
a. Wydłużenie fazy folikularnej przy braku właściwej fazy lutealnej; towarzyszy temu przewlekły
brak jajeczkowania objawiający się niepłodnością
b. Ok. 75% kobiet z PCOS ma zaburzenia cyklu; istnieje dośd znaczna grupa kobiet z
prawidłowymi cyklami
c. Charakter zaburzeo:
i. Rzadkie miesiączki (<6 na rok)
ii. Niecykliczne miesiączki z przerwami do 6 miesięcy
iii. Nadmierne krwawienia (polymenorrhoea)
iv. Całkowity brak miesiączki (zwykle o charakterze wtórnym)
v. Krwawienia czynnościowe
d. Ewentualna diagnostyka: najwcześniej 2-3 lata od pierwszego krwawienia (menarche), gdyż
dopiero po 2 latach od menarche stan hormonalny ulega normalizacji
35. Hirsutyzm
a. Nadmierne i nietypowe owłosienie typu męskiego, częściej występuje u kobiet o ciemnej
karnacji; dotyczy 5-8% kobiet w wieku rozrodczym
b. U większości kobiet obejmuje skórę okolicy brody, górną wargę, dolną częśd brzucha i okolicę
lędz
wiowo-krzyżową
c. Sam wygląd włosa jest typowy dla męskiego: gruby i szorstki
d. Główną przyczyną jest hiperandrogenizm
e. Stopieo nasilenia jest też zależny od aktywności 5ą- reduktazy oraz od wrażliwości na
insulinę
f. Ocena nasilenia: skala Ferrimana i Gallwey a; ocenia się 9 okolic ciała, brak owłosienia to
0pkt, owłosienie typu męskiego to 4pkt. Za wynik świadczący o hirsutyzmie uznaje się co
najmniej 8pkt
i. Warga górna
ii. Podbródek
iii. Klatka piersiowa
iv. Górna częśd pleców
v. Dolna częśd pleców
vi. Górna częśd brzucha
vii. Dolna częśd brzucha
viii. Górna częśd ramienia
ix. Udo
36. Trądzik
a. Androgeny stymulują gruczoły łojowe do syntezy łoju, który produkowany w nadmiarze
prowadzi do zaczopowania ujśd gruczołów
b. Kobiety z trądzikiem mają zwiększone stężenie testosteronu wolnego w surowicy krwi,
czasem także DHEAS; ich stężenia nie korelują ze stopniem ciężkości trądziku
37. A
ysienie androgenowe
a. Postępujące ścieoczenie włosów, u kobiet zwykle występuje w centralnej części głowy
b. Rzadki objaw, występujący u mniej niż 10% kobiet z PCOS
38. Biochemiczne objawy hiperandrogenizmu
a. stężenie testosteronu wolnego
b. indeks testosteronu wolnego
c. stężenie androstendionu
6
d. stężenie DHEAS
39. Obraz USG
a. Oceniamy:
i. Wielkośd jajnika
ii. Jego torebkę
iii. Wielkośd pęcherzyków i podścieliska
iv. Stosunek zrębu do pola powierzchni gonady
v. Wskaz
nik szerokośd/długośd gonady
b. Nie jest ustalony jednoznaczny standard dla oceny ultrasonograficznej
c. Większośd autorów uważa za typowy dla PCOS obraz jajnika z leżącymi na obwodzie
(podtorebkowo) 12 i więcej pęcherzykami wielkości 2-9mm i/lub zwiększona powyżej 10cm3
objętośd jajnika (N: 4-6cm3)
d. Za PCOS może również przemawiad:
i. Powiększenie jajnika
ii. Brak ciała żółtego
iii. Jajnik z pojedynczymi pęcherzykami o średnicy większej niż 10mm, ale bez obecności
pęcherzyka dominującego
iv. W przypadku braku hiperechogeniczności zrębu (charakterystyczne dla PCOS) zmiany
te w USG określa się jako MFO (multifollicular ovaries)
40. Ocena morfologiczna  podstawowe cechy histopatologiczne
a. Przerost całego jajnika
b. Włóknienie podtorebkowe kory jajnika
c. Pogrubienie otoczki
d. Obecnośd pęcherzyków atretycznych
e. Występowanie licznych pęcherzyków pierwotnych
41. Ocena laparoskopowa  PCOS mogą sugerowad:
a. Powiększenie jajnika
b. Gładka torebka
c. Szara barwa
d. Występowanie licznych,  prześwitujących spod torebki pęcherzyków
42. Badania biochemiczne
a. Hormony przysadki mózgowej
i. Charakterystyczny jest ę! stężenia luteotropiny, co powoduje ę! ilorazu LH/FSH
ii. Wg Marshalla 30-90% kobiet z PCOS może mied podwyższone LH
1. Typ I klasyczny: większośd kobiet, ze zwiększonym stężeniem LH i LH/FSH >2
2. Typ II: z prawidłowym stężeniem hormonu luteinizującego
iii. Zwiększone stężenie LH stymuluje komórki tkalne jajnika do nadmiernej produkcji
androgenów
iv. Prawdopodobnie długotrwałe wysokie stężenie LH może też stymulowad aktywnośd
cytochromu P450 ą17 odpowiedzialnego za syntezę androgenów
b. Hormony płciowe i SHBG
i. W większości przypadków:
1. ę! stężenia testosteronu całkowitego
2. ę! stężenia testosteronu wolnego (frakcja stanowiąca 1,5-2,5% całości)
3. ę! stężenia androstendionu
4. ę! stężenia DHEA-8
ii. Za objawy hiperandrogenizacji odpowiada testosteron, zwłaszcza frakcja wolna
iii. Stężenie estrogenów jest zazwyczaj zwiększone (może też byd prawidłowe lub nieco
obniżone)
1. Za hiperestrogenizm odpowiedzialny jest estron (synteza głównie przez
konwersję w tkance tłuszczowej)
2. Jego duże stężenie może byd spowodowane zaburzeniem jego metabolizmu
w wątrobie
iv. Stężenie SHBG jest istotnie obniżone
43. Gospodarka lipidowa
7
a. U znacznej części chorych jest zaburzona, prawdopodobnie główną rolę w rozwoju
dyslipidemi odgrywają hiperandrogenizm i hiperinsulinemia
b. Wyniki badao:
i. ę! triglicerydów
ii. ę! cholesterolu całkowitego
iii. ę! LDL
iv. �! HDL
44. Różnicowanie:
a. Hiperandrogenizm często towarzyszy
i. Zespołowi Cushinga
ii. Wrodzonemu przerostowi nadnerczy (CAH) oraz póz
nemu blokowi 21-hydroksylazy
iii. Guzom wydzielą cym prolaktynę lub hormon wzrostu
iv. Guzom wiry lizującym jajnika i nadnerczy
v. Przyjmowaniu niektórych leków: diazoksyd, GKS towarzyszy hirsutyzm
b. Przyczyny wtórnego braku miesiączki
i. Zmiany organiczne jajników i macicy
ii. Zaburzenia funkcji podwzgórza i przysadki (nowotwory, guzy)
iii. Zapalenie limfocytarne oraz nadczynnośd i niedoczynnośd tarczycy
iv. Jadłowstręt psychiczny
45. Rogowacenie ciemne (acantosis nigrans)
a. 1976 Kahn i wsp. opisali zespół HAIR-AN (hyperandrogenism, insulin resistance, acantosis
nigrans)
b. Rogowacenie ciemne może dotyczyd 1-3% kobiet z hiperandrogenizmem
c. Typowe zmiany: przebarwione, pomarszczone pola w okolicy
i. Karku
ii. Dołów pachowych
iii. Na wewnętrznej powierzchni ud
iv. Na narządach płciowych
d. Histologicznie w HAIR-AN stwierdza się
i. Hiperpigmentację
ii. Brodawkowatośd
iii. Nadmierne rogowacenie
e. Niektórzy uważają HAIR-AN za podjednostkę PCOS
f. Występuje tutaj:
i. Znaczna hiperinsulinemia (byd może uwarunkowana genetycznie)
ii. Stężenie LH w większości przypadków prawidłowe
g. Prawdopodobnie mutacja w obrębie eksonów kodujących podjednostki ą lub � receptora
insuliny
46. Hipertekoza
a. Najczęściej u kobiet 15-25 lat
b. Przerost podścieliska jajnika, co powoduje wzrost produkcji androgenów; prawdopodobnie
jest to spowodowane zmianami aktywności enzymatycznej 17ą-hydroksylazy i 17-20 liazy
c. Typowe zaburzenia miesięczne (oligomenorrhoea, hirsutyzm, wirylizacja)
d. Różnicowanie z PCOS: wyższe stężenie testosteronu (2x wyższe niż u zdrowej populacji) przy
często prawidłowym stężeniu LH
e. Często hiperinsulinemia z insulinoopornością
f. W rozpoznaniu często istoty jest obraz USG: silny przerost wnęki jajnika z małą liczbą
pęcherzyków zanikowych
47. Ryzyko innych chorób w PCOS:
a. Ok. 20rż  diagnoza PCOS, niepłodnośd
b. Po 30rż  wzrost ryzyka raka endometrium, cukrzyca
c. Po 40rż  rak jajnika
8
9