Monitorowanie funkcji
Monitorowanie funkcji
oddychania
oddychania
pulsoksymetria, gazometria krwi żylnej,
saturacja mieszanej krwi żylnej,
monitorowanie mechaniki oddychania
dr hab. n. med. Tomasz A
azowski
I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
2010
Opracowanie i ryciny według
Opracowanie i ryciny według
1. Monitoring Respiratory Function
Hess D.R., Kacmarek R.M w Anesthesiology
pod red D. Longnecker i wsp., 2008
2. Applied Physiology in Int Care Med
Pinsky, Brochard, Mancebo, 2006
3. Fundamentals of Anaesthesia
Pinnock C., 2002
4. Podręcznik anestezjologii
pod red. Aitkenhead A.R., 1995
Tomasz A
azowski
2
" pulsoksymetria
" gazometria krwi żylnej
" saturacja centralnej i mieszanej krwi żylnej
" monitorowanie mechaniki oddychania
Tomasz A
azowski
3
Hipoksemia- niskie PaO2
Hipoksemia- niskie PaO2
Tomasz A
azowski
4
Hipoksemia i hipoksja
Hipoksemia i hipoksja
" nie ustalono adekwatnej wartości PaO2 u ciężko chorych
" większość klinicystów zgadza się, że zwykle można
zaakceptować PaO2>60 mmHg
" hipoksja
żð hipoksja hipoksemiczna (niskie PaO2  hipoksemia)
żð hipoksja anemiczna (“!RBC, hemoglobinopatie, karboksy- Hb, met- Hb)
żð hipoksja krążeniowa (“! CO, “! perfuzji miejscowej)
żð hipoksja spowodowana Ä™! powinowactwem (zÅ‚e oddawanie w tkankach)
żð hipoksja histotoksyczna (cytotoksyczna, cytopatyczna) (zatrucie
cyjankami, sepsa)
Tomasz A
azowski
5
Pulsoksymetria
Pulsoksymetria
" czujnik przepuszcza fale świetle o 2 długościach (660 i
940 nm) przez pulsujące łożysko naczyniowe
żð oksymetria transmisyjna - transmisja Å›wiatÅ‚a z diody LED (light 
emmiting diode LED) przez tkanki i odbiór przez leżący naprzeciwko
fotodetektor
żð oksymetria z odbicia - Å›wiatÅ‚o z diody LED ulega odbiciu przez tkanki i
jest odbierane przez detektor po tej samej stronie co LED
Tomasz A
azowski
6
Ograniczenia pulsoksymetrii
Ograniczenia pulsoksymetrii
" dokładność (słaby sygnał, zakłócenia wynikające z
poruszania)
żð przy sat>80% = 4-5%
żð poniżej znacznie gorsza (czy ma to znaczenie kliniczne?)
" jeśli pulsoksymetr wyświetla SpO2 = 95%
żð rzeczywista saturacja może wynosić 90%
żð PaO2 może wynosić ~ 60 mmHg (krzywa d. Hb)
" jeśli pulsoksymetr wyświetla SpO2 = 100%
żð i rzeczywista saturacja wynosi 100%
żð nikt nie wie jak wysokie jest PaO2
Tomasz A
azowski
7
Ograniczenia pulsoksymetrii
Ograniczenia pulsoksymetrii
żð COHb i metHb znacznie zaburzajÄ… pomiar
" NB nowe pulsoksymetry dedykowane do pomiaru
żð SHb i FHB bez wpÅ‚ywu na dokÅ‚adność pomiaru
żð endo i egzogenne kontrasty i barwniki mogÄ…
zaburzać odczyt
" błękit metylenowy, lakier do paznokci, pigmentacja skóry
żð niedokrwistość (Ht<24) zmniejsza dokÅ‚adność i
wiarygodność pomiaru
żð interferencja silnego Å›wiatÅ‚a zewnÄ™trznego
Tomasz A
azowski
8
Gazometria żylna
Gazometria żylna
" gazometria tętnicza obrazuje głównie funkcję płuc
" gazometria żylna obrazuje głównie oksygenację tkanek i
eliminację dwutlenku węgla z tkanek
żð centralna krew żylna (VCS, zwykÅ‚y cewnik centralny)
żð mieszane krew żylna (proksymalna PA, cewnik w PA)
" niskie PO2 mieszanej krwi żylnej (<35 mmHg) wskazuje
na hipoksję tkankową i może być następstwem
żð zmniejszonej podaży
żð zwiÄ™kszonego zużycia tlenu
Tomasz A
azowski
9
CO2 w gazometrii żylnej
CO2 w gazometrii żylnej
" normy pH i PvCO2 krwi żylnej (University Rochester)
żð pH = 7,32 - 7,42
żð PvCO2 = 40  50 mmHg
" normalnie PCO2 mieszanej krwi żylnej (= 46 mmHg) jest
nieznacznie wyższe (o 4-8 mm) od tętniczej
" PCO2 mieszanej krwi żylnej zależy od przepływu krwi
(CO)
żð w przypadku maÅ‚ego przepÅ‚ywu (np. NZK) PCO2 mieszanej krwi
żylnej może być wysokie mimo normalnego czy obniżonego
tętniczego PCO2
Tomasz A
azowski
10
Saturacja krwi żylnej
Saturacja krwi żylnej
" SvO2 saturacja mieszanej krwi żylnej (prox PA)
" ScvO2 saturacja centralnej krwi żylnej (VCS)
" norma ScvO2 od 70% do 80%
" u hospitalizowanych zdarzajÄ… siÄ™ przypadki
wyniku poniżej 65% (mimo, że nie są w
stanie krytycznym)
Tomasz A
azowski
11
Tomasz A
azowski
12
Saturacja centralnej krwi żylnej
Saturacja centralnej krwi żylnej
" zawartość tlenu w krwi żylnej (CvO2) zależy
żð podaży tlenu (DO2)
" zawartość tlenu w krwi tętniczej
" CO
żð zużycia tlenu (VO2)
" wiele czynników
" CvO2 = CaO2 - VO2/CO (zmodyfikowane równania Ficka)
Tomasz A
azowski
13
Saturacja centralnej krwi żylnej
Saturacja centralnej krwi żylnej
" zawartość tlenu w krwi żylnej (CvO2)
" CvO2= CaO2 - VO2/CO
żð CvO2 zawartość tlenu w krwi żylnej
" saturacja Hb + pomijalny w normalnych warunkach tlen
rozpuszczony
żð CaO2 zawartość tlenu w krwi tÄ™tniczej
" saturacja Hb + pomijalny w normalnych warunkach tlen
rozpuszczony
" zawartość tlenu w krwi żylnej zależy od saturacji !
Tomasz A
azowski
14
Saturacja centralnej krwi żylnej
Saturacja centralnej krwi żylnej
" niskie wartości ScvO2 powinny być traktowane
jako globalny wskaz
nik zachwiania bilansu
między tkankowym zużyciem i podażą tlenu
" zdarza się, że wskaz
nik globalny może nie
wykryć nawet znacznych zmian lokalnych !
" ScvO2 nie może być stosowane do pomiaru
przecieku ani VO2 , tu konieczna jest mieszana
krew żylna
Tomasz A
azowski
15
Saturacja mieszanej krwi żylnej- wartości
Saturacja mieszanej krwi żylnej- wartości
" SvO2 >75%
żð normalna ekstrakcja, podaż tlenu > zapotrzebowania
" 75% >SvO2 >50%
żð zwiÄ™kszona ekstrakcja, “! podaż tlenu lub Ä™! zapotrzebowanie
" 50% >SvO2 >30%
żð wyczerpanie możliwoÅ›ci ekstrakcji, podaż < zapotrzebowania,
poczÄ…tki kwasicy mleczanowej
" 30% >SvO2 >25%
żð ciężka kwasica mleczanowa
" SvO2 <25% śmierć komórek
Tomasz A
azowski
16
Czynniki wpływające na saturację
Czynniki wpływające na saturację
centralnej i mieszanej krewi żylnej
centralnej i mieszanej krewi żylnej
Czynniki wpływające na podaż Czynniki wpływające na zużycie
tlenu tlenu
" rzut serca " hipoksja cytopatyczna (patologiczny Ä™!ScvO2)
żð “!ScvO2 -wstrzÄ…s kardiogenny żð sepsa
żð “!ScvO2 -hipowolemia żð zatrucie cyjankami
żð Ä™!“!ScvO2 -wysiÅ‚ek
" zwiÄ™kszone zużycie tlenu (“!ScvO2)
żð Ä™!ScvO2 -leczenie pÅ‚ynami
żð gorÄ…czka
żð Ä™!ScvO2 -leczenie inotropowe
żð wysiÅ‚ek, pobudzenie
" zawartość tlenu we krwi żð drgawki, drżenie
żð hipoksja/tlenoterapia
" zmniejszone zużycie tlenu (ę!ScvO2)
żð hiperbaria
żð sedacja/anestezja
żð anemia/krwotok
żð sztuczna wentylacja
żð zatrucie CO
żð hipotermia
Tomasz A
azowski
17
Kliniczne znaczenie pomiarów ScvO2
Kliniczne znaczenie pomiarów ScvO2
" sepsa
żð leczenie pÅ‚ynami i lekami inotropowymi tak by ScvO2 >70% ->
zmniejszenie śmiertelności (Rivers i wsp. 2001)
" niejednoznaczne dane u chorych
żð pooperacyjnych
żð po urazach
" ważniejszy trend zmian wartości ScvO2, wtórnie do
leczenia, niż wartość bezwzględna ScvO2
" bardzo cenne dane, jeśli połączyć je z innymi
wskaz
nikami perfuzji: mleczanami w surowicy i diurezÄ….
Tomasz A
azowski
18
Monitorowanie mechaniki oddychania
Monitorowanie mechaniki oddychania
" ponieważ istnieje opór dróg oddechowych, ciśnienie
mierzone w proksymalnych drogach oddechowych
(podczas wdechu  gdy istnieje przepływ gazów) jest
zawsze wyższe od ciśnienia pęcherzykowego
" podczas VCV ciśnienie plateau (Pplat) jest mierzone
przez zastosowanie pauzy końcowo wdechowej (hold)
trwającej 0,5-2 sek. podczas której ciśnienie ulega
wyrównaniu w przebiegu całych dróg oddechowych
Tomasz A
azowski
19
Pplateau
Pplateau
P plateau
Ppeak obrazuje duże oskrzela i opory oddechowe
Pplat jest to ciśnienie wytworzone w drobnych drogach oddechowych i
pęcherzykach płucnych
Tomasz A
azowski
20
Ciśnienia w drogach oddechowych
Ciśnienia w drogach oddechowych
" różnica między PIP a
Pplat zależy głównie
od oporu dróg i
przepływu
" różnica między Pplat a
PEEP zależy głównie
od podatności i TV
PIP (Ppeak) obrazuje duże oskrzela i opory oddechowe
Pplat jest to ciśnienie wytworzone w drobnych
drogach oddechowych i pęcherzykach płucnych
Tomasz A
azowski
21
Pplateau
Pplateau
" Pplat obrazuje ryzyko nadmiernego
rozdęcia pęcherzyków podczas wentylacji
mechanicznej
" powinno być utrzymywane d"30 cmH2O
" czym niższe Pplat tym mniejsze ryzyko VILI
(ventilator-induced lung injury)
Tomasz A
azowski
22
Auto (wewnętrzny, intrinsic)-PEEP
Auto (wewnętrzny, intrinsic)-PEEP
" przedwczesne ukończenie fazy wydechu doprowadza do
niepełnego opróżnienia płuc
" uniemożliwia to wyrównanie ciśnienia pęcherzykowego
do ciśnienia w proksymalnych drogach oddechowych i
powoduje pułapkę dla powietrza (gas trapping)
" ta różnica ciśnień (lub uwiezione powietrze) nazywana
jest auto-PEEP
" auto-PEEP zwiększa objętość końcowo-wydechową
(hiperinflacja)
Tomasz A
azowski
23
Auto (wewnętrzny, intrinsic)-PEEP
Auto (wewnętrzny, intrinsic)-PEEP
" może być wykrywany przez
Flow
obserwacje krzywej przepływu
Flow
" o obecności auto-PEEP
świadczy brak powrotu
TE
przepływu do zera podczas
Time
wydechu nagle przerwanego
przed jego naturalnym końcem
Expiration flow does
not return to zero
" mówiąc inaczej wdech zaczyna
się przed ukończeniem
wydechu
" tą metodą nie można oznaczyć
wielkości auto-PEEP
Tomasz A
azowski
24
Auto (wewnętrzny, intrinsic)-PEEP
Auto (wewnętrzny, intrinsic)-PEEP
" jest mierzone przez
zastosowanie pauzy
końcowo-wydechowej
trwajÄ…cej 0,5-2 sek. u
zwiotczanych pacjentów
" ciśnienie zmierzone pod
koniec tego manewru, (po
odjęciu wartości PEEP
nastawionej w respiratorze)
jest wartością auto-PEEP
Ryzyko auto-PEEP narasta:
" w POChP (wzrost oporów)
" nastawiony PEEP + Auto-
" gdy skrócony czas wydechu
PEEP=Total-PEEP
" gdy zwiększona częstość oddechów
" gdy wydłużony czas wdechu
Tomasz A
azowski
25
Krzywa P-V
Krzywa P-V
" może być rozdzielona na
krzywÄ… klatki i krzywÄ…
płuc
" w zdrowiu przebieg jest
prawie linearny
" inflacja i deflacja
przebiegajÄ… inaczej
(histereza)
Tomasz A
azowski
26
Krzywa P-V w ALI i ARDS
Krzywa P-V w ALI i ARDS
" zaczyna się płaską częścią,
przechodzi (przejście -dolny punkt
przegięcia) w część bardziej
podatnÄ…
" kolejne przejście (górny punkt) do
bardziej płaskiego przebiegu
" podczas wydechu podobny kształt,
lecz na niższym poziomie ciśnienia
" dolny Pflex - objętość zamykania
" górny Pflex  obszar nadmiernego
rozdęcia
Tomasz A
azowski
27
Krzywa P-V w ALI i ARDS
Krzywa P-V w ALI i ARDS
" ustalanie punktów przegięcia jest
bardzo trudne, często wymaga
zwiotczenia, jest niedokładne i
często arbitralne
" wyraz
nie mija entuzjazm w
uznawaniu krzywej P-V jako
przewodnika w ustawianiu
respiratora
" do niedawna polecano ustawianie
PEEP powyżej dolnego Pflex a
Pplat poniżej górnego Pflex
Tomasz A
azowski
28
Krzywa P-V w ALI i ARDS
Krzywa P-V w ALI i ARDS
" klatka piersiowa wpływa na przebieg
krzywej P-V i wyznaczenie Pflex
" krzywa powinna być wyznaczana
dla samych płuc, trzeba by stosować
balon przełykowy
" krzywa reprezentuje sumaryczne
dane o zachowaniu siÄ™ wszystkich
wentylowanych jednostek płuc, w
tym całkowicie heterogennych
obszarów uszkodzonych płuc
" w oparciu o krzywą może być
niemożliwe idealne ustalenie punktu
rekrutacji czy nadmiernego rozdęcia
Tomasz A
azowski
29