Monitorowanie funkcji
Monitorowanie funkcji
oddychania
oddychania
dd h i
dd h i
pulsoksymetria, gazometria krwi żylnej,
saturacja mieszanej krwi żylnej,
jj y j,
monitorowanie mechaniki oddychania
dr hab. n. med. Tomasz A
azowski
II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
2009
Opracowanie i ryciny według
Opracowanie i ryciny według
Opracowanie i ryciny według
Opracowanie i ryciny według
1. Monitoring Respiratory Function
, Kacmarek R.M w Anesthesiology
Hess D.R., gy
pod red D. Longnecker i wsp., 2008
2 Applied Physiology in Int Care Med
2. Applied Physiology in Int Care Med
Pinsky, Brochard, Mancebo, 2006
3 Fundamentals of Anaesthesia
3. Fundamentals of Anaesthesia
Pinnock C., 2002
4 P d ik t j l ii
4. Podręcznik anestezjologii
pod red. Aitkenhead A.R., 1995
Tomasz A
azowski
2
" pulsoksymetria
" gazometria krwi żylnej
gazometria krwi żylnej
" saturacja centralnej i mieszanej krwi żylnej
" monitorowanie mechaniki oddychania
Tomasz A
azowski
3
Hipoksemia niskie PaO
Hipoksemia niskie PaO
Hipoksemia- niskie PaO2
Hipoksemia- niskie PaO2
Tomasz A
azowski
4
Hipoksemia i hipoksja
Hipoksemia i hipoksja
Hipoksemia i hipoksja
Hipoksemia i hipoksja
" nie ustalono adekwatnej wartości PaO2 u ciężko chorych
" większość klinicystów zgadza się, że zwykle można
zaakceptować PaO2>60 mmHg
kt ć P O >60 H
" hipoksja
hipoksja hipoksemiczna (niskie PaO hipoksemia)
hipoksja hipoksemiczna (niskie PaO2  hipoksemia)
hipoksja anemiczna (�!RBC, hemoglobinopatie, karboksy- Hb, met- Hb)
hipoksja krążeniowa (�! CO, �! perfuzji miejscowej)
hipoksja spowodowana ę! powinowactwem (złe oddawanie w tkankach)
hipoksja histotoksyczna (cytotoksyczna, cytopatyczna) (zatrucie
cyjankami, sepsa)
yj , p )
Tomasz A
azowski
5
Pulsoksymetria
Pulsoksymetria
Pulsoksymetria
Pulsoksymetria
" czujnik przepuszcza fale świetle o 2 długościach (660 i
940 ) l j ł ż ki
940 nm) przez pulsujące łożysko naczyniowe
oksymetria transmisyjna - transmisja światła z diody LED (light 
emmiting diode LED) przez tkanki i odbiór przez leżący naprzeciwko
g) p p ą y p
fotodetektor
oksymetria z odbicia - światło z diody LED ulega odbiciu przez tkanki i
jest odbierane przez detektor po tej samej stronie co LED
jp p j j
Tomasz A
azowski
6
Ograniczenia pulsoksymetrii
Ograniczenia pulsoksymetrii
Ograniczenia pulsoksymetrii
Ograniczenia pulsoksymetrii
" dokładność (słaby sygnał, zakłócenia wynikające z
poruszania)
przy sat>80% = 4 5%
przy sat>80% = 4-5%
poniżej znacznie gorsza (czy ma to znaczenie kliniczne?)
" jeśli pulsoksymetr wyświetla SpO2 = 95%
jeśli pulsoksymetr wyświetla SpO2 95%
rzeczywista saturacja może wynosić 90%
PaO2 może wynosić ~ 60 mmHg (krzywa d. Hb)
" jeśli pulsoksymetr wyświetla SpO2 = 100%
i rzeczywista saturacja wynosi 100%
yj y
nikt nie wie jak wysokie jest PaO2
Tomasz A
azowski
7
Ograniczenia pulsoksymetrii
Ograniczenia pulsoksymetrii
Ograniczenia pulsoksymetrii
Ograniczenia pulsoksymetrii
COHb i metHb znacznie zaburzają pomiar
" NB nowe pulsoksymetry dedykowane do pomiaru
SHb i FHB bez wpływu na dokładność pomiaru
SHb i FHB b ł d kł d ść i
endo i egzogenne kontrasty i barwniki mogą
zaburzać odczyt
zaburzać odczyt
" błękit metylenowy, lakier do paznokci, pigmentacja skóry
niedokrwistość (Ht<24) zmniejsza dokładność i
niedokrwistość (Ht<24) zmniejsza dokładność i
wiarygodność pomiaru
interferencja silnego światła zewnętrznego
interferencja silnego światła zewnętrznego
Tomasz A
azowski
8
Gazometria żylna
Gazometria żylna
Gazometria żylna
Gazometria żylna
" gazometria tętnicza obrazuje głównie funkcję płuc
" gazometria żylna obrazuje głównie oksygenację tkanek i
eliminację dwutlenku węgla z tkanek
li i j d tl k ltkk
centralna krew żylna (VCS, zwykły cewnik centralny)
mieszane krew żylna (proksymalna PA cewnik w PA)
mieszane krew żylna (proksymalna PA, cewnik w PA)
" niskie PO2 mieszanej krwi żylnej (<35 mmHg) wskazuje
na hipoksję tkankową i może być następstwem
a po sję a o ą o ebyć as ęps e
zmniejszonej podaży
zwiększonego zużycia tlenu
Tomasz A
azowski
9
CO w gazometrii żylnej
CO w gazometrii żylnej
CO2 w gazometrii żylnej
CO2 w gazometrii żylnej
" normy pH i PvCO2 krwi żylnej (University Rochester)
pH = 7,32 - 7,42
PvCO =40 50 mmHg
PvCO2 = 40  50 mmHg
" normalnie PCO2 mieszanej krwi żylnej (= 46 mmHg) jest
nieznacznie wyższe (o 4-8 mm) od tętniczej
nieznacznie wyższe (o 4 8 mm) od tętniczej
" PCO2 mieszanej krwi żylnej zależy od przepływu krwi
(CO)
(CO)
w przypadku małego przepływu (np. NZK) PCO2 mieszanej krwi
żylnej może być wysokie mimo normalnego czy obniżonego
tętniczego PCO
tętniczego PCO2
Tomasz A
azowski
10
Saturacja krwi żylnej
Saturacja krwi żylnej
Saturacja krwi żylnej
Saturacja krwi żylnej
" SvO2 saturacja mieszanej krwi żylnej (prox PA)
" ScvO2 saturacja centralnej krwi żylnej (VCS)
ScvO2 saturacja centralnej krwi żylnej (VCS)
" norma ScvO2 od 70% do 80%
" u hospitalizowanych zdarzają się przypadki
wyniku poniżej 65% (mimo, że nie są w
yu poej 65% ( o, ee są
stanie krytycznym)
Tomasz A
azowski
11
Tomasz A
azowski
12
Saturacja centralnej krwi żylnej
Saturacja centralnej krwi żylnej
Saturacja centralnej krwi żylnej
Saturacja centralnej krwi żylnej
" zawartość tlenu w krwi żylnej (CvO2) zależy
podaży tlenu (DO2)
" zawartość tlenu w krwi tętniczej
" CO
zużycia tlenu (VO2)
ż i tl (VO )
" wiele czynników
" CvO2 = CaO2 - VO2/CO (zmodyfikowane równania Ficka)
C O C O VO /CO
Tomasz A
azowski
13
Saturacja centralnej krwi żylnej
Saturacja centralnej krwi żylnej
Saturacja centralnej krwi żylnej
Saturacja centralnej krwi żylnej
" zawartość tlenu w krwi żylnej (CvO2)
" CvO2= CaO2 - VO2/CO
2 2 2
CvO2 zawartość tlenu w krwi żylnej
" saturacja Hb + pomijalny w normalnych warunkach tlen
rozpuszczony
CaO2 zawartość tlenu w krwi tętniczej
" saturacja Hb + pomijalny w normalnych warunkach tlen
tj Hb ij l l h k h tl
rozpuszczony
" zawartość tlenu w krwi żylnej zależy od saturacji !
" zawartość tlenu w krwi żylnej zależy od saturacji !
Tomasz A
azowski
14
Saturacja centralnej krwi żylnej
Saturacja centralnej krwi żylnej
Saturacja centralnej krwi żylnej
Saturacja centralnej krwi żylnej
" niskie wartości ScvO2 powinny być traktowane
jako globalny wskaz
nik zachwiania bilansu
między tkankowym zużyciem i podażą tlenu
" zdarza się, że wskaz
nik globalny może nie
ę gy
wykryć nawet znacznych zmian lokalnych !
" ScvO2 nie może być stosowane do pomiaru
ScvO2 nie może być stosowane do pomiaru
przecieku ani VO2 , tu konieczna jest mieszana
krew żylna
krew żylna
Tomasz A
azowski
15
Saturacja mieszanej krwi żylnej- wartości
Saturacja mieszanej krwi żylnej wartości
Saturacja mieszanej krwi żylnej- wartości
Saturacja mieszanej krwi żylnej wartości
" SvO2 >75%
normalna ekstrakcja, podaż tlenu > zapotrzebowania
" 75% >SvO2 >50%
75% >S O >50%
zwiększona ekstrakcja, �! podaż tlenu lub ę! zapotrzebowanie
" 50% >SvO >30%
" 50% >SvO2 >30%
wyczerpanie możliwości ekstrakcji, podaż < zapotrzebowania,
początki kwasicy mleczanowej
yj
" 30% >SvO2 >25%
ciężka kwasica mleczanowa
" SvO2 <25% śmierć komórek
Tomasz A
azowski
16
Czynniki wpływające na saturację
Czynniki wpływające na saturację
centralnej i mieszanej krewi żylnej
centralnej i mieszanej krewi żylnej
Czynniki wpływające na podaż Czynniki wpływające na zużycie
Czynniki wpływające na podaż Czynniki wpływające na zużycie
tlenu tlenu
" rzut serca " hipoksja cytopatyczna (patologiczny ę!ScvO2)
�!ScvO2 -wstrząs kardiogenny sepsa
�!ScvO2 -hipowolemia zatrucie cyjankami
ę!�!ScvO2 -wysiłek
ę!�!ScvO wysiłek
" zwiększone zużycie tlenu(�!S O )
" zwiększone zużycie tlenu(�!ScvO2)
ę!ScvO2 -leczenie płynami
gorączka
ę!ScvO2 -leczenie inotropowe
wysiłek, pobudzenie
" zawartość tlenu we krwi drgawki, drżenie
hipoksja/tlenoterapia
" zmniejszone zużycie tlenu(ę!ScvO2)
hiperbaria
hiperbaria
sedacja/anestezja
sedacja/anestezja
anemia/krwotok
sztuczna wentylacja
zatrucie CO
hipotermia
Tomasz A
azowski
17
Kliniczne znaczenie pomiarów ScvO
Kliniczne znaczenie pomiarów ScvO
Kliniczne znaczenie pomiarów ScvO2
Kliniczne znaczenie pomiarów ScvO2
" sepsa
leczenie płynami i lekami inotropowymi tak by ScvO2 >70% ->
zmniejszenie śmiertelności (Rivers i wsp 2001)
zmniejszenie śmiertelności (Rivers i wsp. 2001)
" niejednoznaczne dane u chorych
poope acyj yc
pooperacyjnych
po urazach
" ważniejszy trend zmian wartości ScvO2, wtórnie do
j y
2
leczenia, niż wartość bezwzględna ScvO2
" bardzo cenne dane, jeśli połączyć je z innymi
wskaz
nikami perfuzji: mleczanami w surowicy i diurezą.
Tomasz A
azowski
18
Monitorowanie mechaniki oddychania
Monitorowanie mechaniki oddychania
Monitorowanie mechaniki oddychania
Monitorowanie mechaniki oddychania
" ponieważ istnieje opór dróg oddechowych, ciśnienie
mierzone w proksymalnych drogach oddechowych
(podczas wdechu gdy istnieje przepływ gazów) jest
(podczas wdechu  gdy istnieje przepływ gazów) jest
zawsze wyższe od ciśnienia pęcherzykowego
" podczas VCV ciśnienie plateau (Pplat) jest mierzone
podczas VCV ciśnienie plateau (P ) jest mierzone
l t
przez zastosowanie pauzy końcowo wdechowej (hold)
trwającej 0,5-2 sek. podczas której ciśnienie ulega
wyrównaniu w przebiegu całych dróg oddechowych
Tomasz A
azowski
19
P
P
Pplateau
Pplateau
P plateau
Ppeak obrazuje duże oskrzela i opory oddechowe
Pplat jest to ciśnienie wytworzone w drobnych drogach oddechowych i
pęcherzykach płucnych
Tomasz A
azowski
20
Ciśnienia w drogach oddechowych
Ciśnienia w drogach oddechowych
Ciśnienia w drogach oddechowych
Ciśnienia w drogach oddechowych
" różnica między PIP a
różnica między PIP a
Pplat zależy głównie
od oporu dróg i
od oporu dróg i
przepływu
" różnica między Pplat a
ó
PEEP zależy głównie
od podatności i TV
dd ś i i TV
PIP (Ppeak) obrazuje duże oskrzela i opory oddechowe
Pplat jest to ciśnienie wytworzone w drobnych
drogach oddechowych i pęcherzykach płucnych
Tomasz A
azowski
21
P
P
Pplateau
Pplateau
" Pplat obrazuje ryzyko nadmiernego
rozdęcia pęcherzyków podczas wentylacji
ę pę yp y j
mechanicznej
" powinno być utrzymywane d"30 cmH O
" powinno być utrzymywane d"30 cmH2O
" czym niższe Pplat tym mniejsze ryzyko VILI
plat
(ventilator-induced lung injury)
Tomasz A
azowski
22
Auto (wewnętrzny intrinsic) PEEP
Auto (wewnętrzny intrinsic) PEEP
Auto (wewnętrzny, intrinsic)-PEEP
Auto (wewnętrzny, intrinsic)-PEEP
" przedwczesne ukończenie fazy wydechu doprowadza do
niepełnego opróżnienia płuc
" uniemożliwia to wyrównanie ciśnienia pęcherzykowego
i żli i t ó i iś i i hk
do ciśnienia w proksymalnych drogach oddechowych i
powoduje pułapkę dla powietrza (gas trapping)
powoduje pułapkę dla powietrza (gas trapping)
" ta różnica ciśnień (lub uwiezione powietrze) nazywana
jest auto-PEEP
jes au o
" auto-PEEP zwiększa objętość końcowo-wydechową
(hiperinflacja)
( p j )
Tomasz A
azowski
23
Auto (wewnętrzny intrinsic) PEEP
Auto (wewnętrzny intrinsic) PEEP
Auto (wewnętrzny, intrinsic)-PEEP
Auto (wewnętrzny, intrinsic)-PEEP
" może być wykrywany przez Flow
ż b ć k
obserwacje krzywej przepływu Flow
" o obecności auto-PEEP
świadczy brak powrotu
TE
przepływu do zera podczas
Time
wydechu nagle przerwanego
przed jego naturalnym końcem
dj t l k ń
Expiration flow does
not return to zero
" mówiąc inaczej wdech zaczyna
się przed ukończeniem
wydechu
d h
" tą metodą nie można oznaczyć
wielkości auto-PEEP
Tomasz A
azowski
24
Auto (wewnętrzny intrinsic) PEEP
Auto (wewnętrzny intrinsic) PEEP
Auto (wewnętrzny, intrinsic)-PEEP
Auto (wewnętrzny, intrinsic)-PEEP
" jest mierzone przez
j t i
zastosowanie pauzy
końcowo-wydechowej
tr ającej 0 5 2sek
trwającej 0,5-2 sek. u
zwiotczanych pacjentów
" ciśnienie zmierzone pod
k i t (
koniec tego manewru, (po
odjęciu wartości PEEP
nastawionej w respiratorze)
jest wartością auto PEEP
jest wartością auto-PEEP
R k t PEEP t
Ryzyko auto-PEEP narasta:
" w POChP (wzrost oporów)
" nastawiony PEEP + Auto-
" gdy skrócony czas wydechu
PEEP=Total-PEEP
" gdy zwiększona częstość oddechów
" gdy zwiększona częstość oddechów
" gdy wydłużony czas wdechu
Tomasz A
azowski
25
Krzywa P-V
Krzywa P V
Krzywa P-V
Krzywa P V
" może być rozdzielona na
krzywą klatki i krzywą
płuc
płuc
" w zdrowiu przebieg jest
prawie linearny
prawie linearny
" inflacja i deflacja
przebiegają inaczej
p eb egają ac ej
(histereza)
Tomasz A
azowski
26
Krzywa P-V w ALI i ARDS
Krzywa P V w ALI i ARDS
Krzywa P-V w ALI i ARDS
Krzywa P V w ALI i ARDS
" zaczyna się płaską częścią,
i ł k ś i
przechodzi (przejście -dolny punkt
przegięcia) w część bardziej
podatną
" kolejne przejście (górny punkt) do
bardziej płaskiego przebiegu
bardziej płaskiego przebiegu
" podczas wydechu podobny kształt,
lecz na niższym poziomie ciśnienia
" dolny Pflex - objętość zamykania
" górny Pflex  obszar nadmiernego
rozdęcia
rozdęcia
Tomasz A
azowski
27
Krzywa P-V w ALI i ARDS
Krzywa P V w ALI i ARDS
Krzywa P-V w ALI i ARDS
Krzywa P V w ALI i ARDS
" ustalanie punktów przegięcia jest
l i k ó i i j
bardzo trudne, często wymaga
zwiotczenia, jest niedokładne i
często arbitralne
" wyraz
nie mija entuzjazm w
uznawaniu krzywej P-Vjako
uznawaniu krzywej P V jako
przewodnika w ustawianiu
respiratora
" do niedawna polecano ustawianie
d i d l t i i
PEEP powyżej dolnego Pflex a
Pplat poniżej górnego Pflex
Tomasz A
azowski
28
Krzywa P-V w ALI i ARDS
Krzywa P V w ALI i ARDS
Krzywa P-V w ALI i ARDS
Krzywa P V w ALI i ARDS
" klatka piersiowa wpływa na przebieg
kl tk i i ł bi
krzywej P-V i wyznaczenie Pflex
" krzywa powinna być wyznaczana
dla samych płuc, trzeba by stosować
balon przełykowy
" krzywa reprezentuje sumaryczne
dane o zachowaniu się wszystkich
wentylowanych jednostek płuc, w
tym całkowicie heterogennych
obszarów uszkodzonych płuc
b ó k d h ł
" w oparciu o krzywą może być
niemożliwe idealne ustalenie punktu
rekrutacji czy nadmiernego rozdęcia
Tomasz A
azowski
29