Żywienie kliniczne 03.01.2011r. semestr V
Żywienie w oparzeniach
Oparzenie polega na uszkodzeniu ciała, najczęściej skóry i błon śluzowych, pod wpływem działania:
Wysokiej temperatury ( wrzątek, para wodna, gorący tłuszcz, otwarty ogieo), środków chemicznych
(kwasy, ługi), Promieniowania jonizujące.
W zależności od głębokości uszkodzenia tkanek wyróżnia się trzy stopnie oparzenia:
Oparzenia I stopnia charakteryzuje się lekkim obrzękiem i zaczerwienieniem skóry , jest bolesne.
Utrzymuje się kilka dni, goi się nie pozostawiając blizn.
Oparzenie II stopnia obejmuje głębokie warstwy skóry właściwej; pojawiają się pęcherze wypełnione
płynem surowiczym, dochodzi do częściowej martwicy skóry z możliwością regeneracji naskórka.
Leczenie trwa ponad 2 tygodnie. Często dokonuje się przeszczepów skórnych.
Oparznie III stopnia prowadzi do całkowitej martwicy skóry. Oparzenie powoduje silny ból,
powierzchnia oparzona jest niewrażliwa na dotyk z powodu zniszczenia zakooczeo nerwów. Gojenie
się oparzeo jest długie, pozostawia głębokie rany, trwałe przykurcze.
Skrajną postacią jest zwęglenie tkanek skóry, tkanki podskórnej, mięśni i kości. Oprócz głębokości i
stopnia, oparzenia ważna jest jego rozległośd. Oparzenie 10% powierzchni ciała u dziecka, a 15-20%
u dorosłych powoduje wstrząs oparzeniowy i stanowi zagrożenie życia.
W wyniku oparzenia występują zmiany miejscowe i zaburzenia ogólnoustrojowe w postaci choroby
oparzeniowej, charakteryzującej się bólem, utratą osocza krwi ( wraz z białkiem), zatruciem
organizmu produktami rozpadu białka tkankowego. Dochodzi do pobudzenia czynności ośrodkowego
układ nerwowego, nadczynnośd nadnerczy i przysadki mózgowej. Groz
ne dla życia są zaburzenia
hemodynamiczne (związane z krążeniem krwi ) i upośledzenie czynności nerek.
Zmniejszenie objętości krwi spowodowane utratą osoczą, wody, elektrolitów z miejsc oparzonych
prowadzi do wstrząsu. Następuje wtedy zwolniony przepływ krwi przez tkanki i niedotlenienie serca,
nerek, wątroby. Pojawia się kwasica metaboliczna i oddechowa. Czynnośd nerek zostaje upośledzona
na skutek niedotlenienia oraz działania antydiuratycznego hormonu tylnego płata przysadki
mózgowej.
Objawia się to skąpomoczem i zatrzymaniem sodu w organizmie. Zaburzenia dotyczą także płuc,
ośrodkowego układu nerwowego, przewodu pokarmowego. Dziecko staje się blade, ma sine wargi,
paznokcie, oblane jest zimnym potem, ma szybkie, słabo wyczuwalne tętno, spadek ciśnienia
tętniczego, przyspieszone, płytkie oddechy, jest pobudzony ruchowo albo jest apatyczne.
Wskutek wzmożonego katabolizmu dochodzi do: zmniejszenia stężenia albumin i immunoglobulin
we krwi; zmniejszenia odporności organizmu na zakażenia.
Postępowanie z dzieckiem oparzonym - W przypadku niewielkich oparzeo miejsce oparzone należy
natychmiast ochłodzid, polewając zimną wodą. W pierwszej dobie przetacza się elektrolity w postaci
płynu Ringera (zbuforowanego mleczanu sodu) lub 5-10% roztworu glukozy, NaCl i mleczanu
Ringera. W drugiej dobie podaje się roztwory białka 5% albuminy (w ilości 0,3  0,5 ml/kg m. c. na
każdy % powierzchni oparzonej ), osocze albo bogatocząsteczkowy dekstran. Ważna jest kontrola
oddawanego moczu (w przypadku skąpomoczu i prawidłowego nawodnienia dziecko otrzymuje leki
Żywienie kliniczne 03.01.2011r. semestr V
moczopędne). W ciężkich stanach przez dwie doby dziecko nawadnia się parenteralnie; drogą
doustną nie podaje się płynów ze względu na porażenie jelit. Wskazane jest założenie cewnika do
żołądka, w celu opróżniania go z treści i uchronienia dziecka przed wzdęciami.
Zalecenia żywieniowe - U dzieci z rozległymi oparzeniami występuje wzrost podstawowej przemiany
materii. Jest zależny od oparzonej powierzchni ciała. Dzieci te mają bardzo znaczne zapotrzebowanie
na wodę. Straty wodne można obliczyd korzystając z równania: Utraty wody (ml/h) = [25+ %
powierzchni oparzonej ] * powierzchnia ciała (m2). Terapię żywieniową wprowadza się w czasie
ustabilizowania się układu krążenia i zniknięcia obrzęków. Jest to w 2-3 dniu po oparzeniu. W ciężkich
oparzeniach stosuje się żywienie pozajelitowe lub/i żywienie enteralne przez zgłębnik. Roztwór do
żywienia pozajelitowego musi byd kompletny, tzn. zawierad w swoim składzie wszystkie składniki
odżywcze. Zapotrzebowanie energetyczne jest największe w 5 i 6 dniu po oparzeniu, tj. w 3 i 4 dniu
żywienia pozajelitowego i zwiększa się do 50% zależnie od powierzchni oparzenia, temperatury ciała
i aktywności. Wydatek energetyczny można wyliczyd, biorąc pod uwagę czynniki wpływające na
zwiększenie zapotrzebowania energetycznego na podstawowe procesy życiowe (ppm). Do czynników
zwiększających podstawowy wydatek energetyczny zalicza się : aktywnośd dziecka, temperaturę,
oparzenie powierzchni ciała w procentach. Wartośd energetyczną roztworu do odżywiania
pozajelitowego można też obliczyd na podstawie zależności wyznaczonej przez stosunek
pozabiałkowych kalorii do gramów azotu . Optymalne wartości przedstawionej zależności dla dzieci
znajdują się w zakresie 150-200: 1, to znaczy, że 150-200 kcal pozabiałkowych, uzyskanych z glukozy i
tłuszczu, przypadku na 1 g azotu (6,25 g aminokwasów). Z powodu nasilonej lipolizy u dzieci
oparzonych podaż energii pochodzącej z emulsji tłuszczowych podczas odżywiania pozajelitowego
nie powinna przekraczad 20-30% całkowitych pozabiałkowych kalorii. Ze względu nasilonej na dużą
utratę azotu zapotrzebowanie na aminokwasy w żywieniu parentalnym wynosi około 2 g/ kg mc. /
dobę. Dokładną dobową dawkę aminokwasów ustala się, biorąc pod uwagę: wiek; masę ciała
dziecka; metaboliczne potrzeby wynikające ze wzrostu organizmu i toczący się proces chorobowy.
Czynniki zwiększające podstawowy wydatek energetyczny:
Czynniki zwiększające podstawowy Współczynnik przeliczania wydatku
wydatek energetyczny energetycznego
Aktywnośd:
Pacjent leżący nieruchomo 1,1
Pacjent w łóżku, lecz aktywny 1,2
Pacjent chodzący 1,3
Temperatura ciała :
38 stopni C 1,1
39 stopni C 1,2
40 stopni C 1,3
41 stopni C 1,4
Oparzenia powierzchni ciała w %
30-50 1,7
50-70 1,8
70-90 2,0
Farmaceutyki żywieniowe (nutraceutyki) stosowane w oparzeniach:
Glutamina i arginina poprawiają czynnośd błony śluzowej jelita, jak również funkcje odpornościowe,
Żywienie kliniczne 03.01.2011r. semestr V
co w oparzonych może pomóc w ograniczeniu liczby powikłao septycznych. Zaleca się podaż
glutaminy i argininy w ilości do 30g/24h.
Wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega  3 Podawane w dawce do 3-5g/ 24h, są potencjalnie
środkami immunomodulującymi i przeciwzapalnymi.
Antyoksydanty Należą tutaj witamina C i E , beta karoten, selen i cynk. Wywierają korzystny wpływ
na poprawę stanu organizmu oparzonego.
Droga podania - Pacjenci oparzeni należą do kategorii chorych, którzy prawdopodobnie odniosą duże
korzyści z żywienia dojelitowego, chociaż przesunięcia płynów w fazie wstrząsu po ciężkim oparzeniu
powodują znaczny obrzęk ściany jelita i sprzyjają porażeniu perystaltyki żołądka i jelit. Zastosowanie
żywienia przez zgłębnik żołądkowy przez pierwsze 24h po urazie, nawet u pacjentów z ciężkim
oparzeniem, wiążę się z całkiem dobrymi wynikami leczenia.
Droga pozajelitowa - Droga dożylna jest jedynym sposobem dostarczenia dużych ilości
mikroelementów, potrzebnych w pierwszych 2 tygodniach po oparzeniu. Całkowite żywienie
pozajelitowe jest drugim wyborem leczenia żywieniowego u osób oparzonych, jednak może okazad
się metodą ratującą życie, dzięki zapobieganiu lub leczeniu niedożywienia powstałego wskutek
niedostatecznej podaży energii drogą dojelitową. Centralny dostęp żylny niesie ze sobą ryzyko
zakażenia i posocznicy. U chorych oparzonych nie ma miejsca na żywienie obwodowe. Należy unikad
nadmiernej podaży kalorii i węglowodanów, do której łatwo dochodzi w przypadku całkowitego
żywienia pozajelitowego.
Droga dojelitowa - Wczesne zastosowanie żywienia dojelitowego może poprawid przepływ trzewny,
osłabid reakcję hipermetaboliczną na uraz, stymulowad wytwarzanie IgA w jelicie i utrzymywad
integralnośd błony śluzowej jelita. Żywienie wyłącznie dojelitowe może powodowad niedostateczną
podaż energii wskutek ograniczonej tolerancji przewodu pokarmowego oraz dlatego, że wielu
pacjentów wymaga powtarzanych zabiegów chirurgicznych, co pociąga za sobą skutki żywieniowe
powtarzanego głodzenia i skrócenia czasu dostępnego dla podaży diety.
Żywienie drogą doustną - wprowadza się stopniowo, gdy zacznie pojawiad się perystaltyka jelit. W
rozległych oparzeniach ciała, dobre rezultaty daje leczenie żywieniowe, obejmujące wczesne
żywienie pozajelitowe od 2-3 doby z równoczesnym wprowadzeniem diet doustnych 3-9 doby, przy
podaży białka 2,5-3,5 g/ kg mc. tj. od 15-20% dobowego zapotrzebowania energetycznego.
Podsumowanie - Pacjenci z ciężkim oparzeniem mają zwiększone zapotrzebowanie energetyczne.
Zmienia się ono w czasie i jest najbardziej nasilone w pierwszych tygodniach po urazie. U pacjentów
oparzonych występuje zwiększona utrata pierwiastków śladowych, co przyczynia się do opóz
nienia
zdrowienia, dlatego wskazana jest suplementacja.
Leczenie żywieniowe powinno byd ustalone indywidualnie dla każdego dziecka.