DOFINANSOWANIE DO INDYWIDUALNEGO WYPOCZYNKU DLA DZIECI Nr komputerowy

Nazwisko i imię ………………………………………………………………………..

Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………………

Miejsce pracy (WYDZIAŁ, INSTYTUT) ……………………………………………………… tel. ……………………..…….

Wymiar etatu: …………………………………………………………………………………..

Adres domowy …………………………………………………………………………………. tel. …………………………...

OSOBY UPRAWNIONE:

Deklarowana

Nazwisko i imię dziecka

Data urodzenia

Stopień pokr.

kwota

1

2

3

4

5

Gliwice ………………………..

Oświadczam, że wyrażam zgodę na potrącenie podatku od świad-Podpis ………………………………….

Kwestionariusz przyjęto

czeń socjalnych z najbliższego wynagrodzenia lub zasiłku data …………………………..

Podpis …………………………………