Rak szyjki macicy
ZACHOROWALNOŚĆ KOBIET W POLSCE NA
NOWOTWORY ZA
OŚLIWE
Struktura zachorowalności w 2002 r. - %
Rak piersi
21,3
Rak jelita grubego
10,2
Rak płuca
7,7
Rak trzonu macicy
6,7
Rak szyjki macicy
6,4
Rak jajnika 5,7
Rak żołądka 3,3
Rak trzustki 2,6
2,6
Rak nerki
2,5
Rak tarczycy
Gdańsk - 30 sierpnia 2007
ZMIANY W UMIERALNOŚCI KOBIET NA
NOWOTWORY
80
Żołądek
Trzustka
70 Szyjka macicy
Płuco
Pierś
60
Jelito grube
Jajnik
50
40
30
20
10
0
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 1997
Lata
Współczynnik umieralności w populacji żeńskiej
EPIDEMIOLOGIA
Polska zajmuje pod względem zachorowalności na raka szyjki
macicy średnią pozycję wśród innych krajów na świecie.
W latach 1988-1992 współczynnik zachorowalności na raka
szyjki macicy na świecie wahał się od 2,0 na 100 tys. w Arabii
Saudyjskiej (Finlandia 4,3; Iran 4,4) do 87,3 na 100 tys. Na
Haiti.
W Polsce w roku 2007 współczynnik zachorowalności na raka
szyjki macicy wyniósł 11,8 na 100 tys.
Współczynnik umieralności na raka szyjki macicy wahał się
od 1,8 na 100 tys. w Finlandii (Syria 1,0, Szwajcaria 1,7) do
55,6 na 100 tys. w Tanzanii. W Polsce w 2003 roku 6,0 na
100 tys.
Rak szyjki macicy  zachorowalność (Polska)
" Liczba zarejestrowanych zachorowań na nowotwory złośliwe kobiet
w roku 2000 - 52.959
" Liczba oszacowana - 56.000
" Bezwzględna liczba zarejestrowanych zachorowań na raka szyjki
macicy w roku 2000 - 3597
" Liczba zarejestrowanych zgonów na nowotwory złośliwe kobiet w
roku 2000 - 36.539
" Bezwzględna liczba zarejestrowanych zgonów na raka szyjki macicy
w roku 2000 - 1987
Rak szyjki macicy - czynniki ryzyka
" infekcje wirusem HPV,
" wczesny wiek inicjacji seksualnej
" znaczna ilość partnerów seksualnych
" wysoka płodność (prawdopodobnie pochodna infekcji
HPV  niska częstość występowania raka szyjki macicy
u Mormonek)
" palenie papierosów
" niski status ekonomiczny
" choroby przenoszone drogą płciową (Chlamydia, HSV2)
" wieloletnie stosowanie hormonalnych środków
antykoncepcyjnych (patomechanizm niewyjaśniony)
" ekspozycja in utero  DES (dwuetylstylbestrol)  rak
gruczołowy jasnokomórkowy
Rak szyjki macicy - rola infekcji HPV
Występowanie przetrwałej infekcji HPV (6-12 miesięcy)
powoduje powstanie szyjkowego nowotworzenia
wewnątrznabłonkowego (cervical intraepithelial neoplasia,
CIN, dysplazja szyjki macicy).
Białka HPV E6 i E7 mają one charakter onkogenny i wiążą
się z komórkowymi białkami regulatorowymi p53 i Rb.
Rak szyjki macicy - rola infekcji HPV
" Niskie ryzyko: typ 6,11,42,43,44
obecność związana z występowaniem kłykcin kończystych
" Wysokie ryzyko: typ 16, 18, 31,33,35, 45, 56
wykrywane w komórkach raka szyjki macicy
Patomorfologia nowotworów złośliwych szyjki
macicy
Zmiany przednowotworowe szyjki macicy
" Szyjkowe płaskonabłonkowe nowotworzenie wewnątrznabłonkowe
(cervical [squamous] intraepithelial neoplasia, CIN)
" Szyjkowe gruczołowe nowotworzenie wewnątrznabłonkowe (cervical
glandular intraepithelial neoplasia, CGIN)
Patomorfologia nowotworów złośliwych szyjki
macicy
Rak płaskonabłonkowy (squamous cell carcinoma)
" Jest nowotworem naciekającym podścielisko, utworzonym przez
komórki przypominające warstwę kolczystą nabłonka płaskiego. Może
on wykazywać różny stopień dojrzałości (G1-3). Stanowi ponad 80%
przypadków nowotworów złośliwych szyjki macicy.
Klasyfikacja WHO wyodrębnia następujące podtypy raka
płaskonabłonkowego:
" postać rogowaciejącą (keratinizing),
" nierogowaciejącą (non-keratinizing),
" bazaloidalną (basaloid),
" brodawkową (verrucous),
" kłykcinopodobną (warty/condylomatous),
" brodawkowatą (papillary),
Patomorfologia nowotworów złośliwych szyjki
macicy
Rak gruczołowy (adenocarcinoma)
" Stanowi około kilkanastu procent nowotworów złośliwych szyjki macicy,
lecz jego częstość w ostatnich latach rośnie.
" Istotnym czynnikiem etiologicznym jest infekcja wirusem HPV,
zwłaszcza typem 16 i 18.
Inne nowotwory szyjki macicy
" czerniak złośliwy
" guzy tkanek miękkich (najczęściej rhabdomyosarcoma)
" rozrosty układowe (chłoniaki, białaczki),
" przerzuty innych nowotworów złośliwych.
W sumie stanowią one około 1% złośliwych nowotworów szyjki macicy
Rak szyjki macicy - diagnostyka
" Rozpoznanie raka szyjki macicy u kobiet z
nieprawidłowym wynikiem cytologicznym, bez zmian
widocznych na szyjce macicy stawia się na podstawie
badania histopatologicznego wycinków pobranych w
trakcie kolposkopii.
" W razie rozpoznania CIN3 lub raka mikroinwazyjnego
(IA1, IA2) wykonuje się konizację szyjki macicy aby
potwierdzić rozpoznanie.
Rak szyjki macicy - diagnostyka
W przypadku guza szyjki macicy pobiera się wycinek ze
zmiany.
Badania dodatkowe mające na celu określenia stopnia
zaawansowania (stopień zaawansowanie nie ulega
zmianie w trakcie leczenia, np. na podstawie operacji)
oraz umożliwiające wybór metody leczenia:
" Urografia (ewentualnie USG nerek)
" Badanie NMR / TK miednicy mniejszej (nie ujęte w
klasyfikacji FIGO)
" RTG klatki piersiowej.
" Cystoskopia.
" Rektoskopia.
Markery raka szyjki macicy
" Markery nowotworowe w diagnostyce i monitorowaniu
wyników leczenia raka szyjki macicy mają ograniczone
znaczenie.
" Najczęściej wykorzystuje się SCC-Ag (squamous cell
carcinoma antygen), rzadziej marker 21-1, CEA, CA125.
Postacie kliniczne raka szyjki macicy
Guzy egzofityczne, endofityczne, lub owrzodzenie na
poziomie szyjki (zazwyczaj etap wczesny).
Pod względem lokalizacji guza:
" zmiana na tarczy części pochwowej
" zmiana wewnątrzkanałowa (tarcza części pochwowej
może być niezmieniona natomiast może dochodzić do
znacznego poszerzenia szyjki macicy).
Objawy
We wczesnych stopniach zaawansowania raka szyjki
macicy nie występują specyficzne objawy kliniczne.
Najczęstszym objawem inwazyjnego raka szyjki macicy jest
nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych oraz cuchnące
upławy.
Objawy
W przypadku zaawansowanych stadiów raka szyjki macicy
możliwe objawy kliniczne obejmują:
" ból w obrębie miednicy mniejszej
" zaparcia
" rwę kulszową
" obrzęk kończyn dolnych
" krwawienie z pęcherza moczowego i/lub odbytnicy
" przetoki odbytniczo-pochwowe i pęcherzowo-pochwowe
" wyniszczenie
" powiększenie nadobojczykowych węzłów chłonnych
Rak szyjki macicy  stopnie zaawansowania
klinicznego wg FIGO (2008)
" 0  rak śródnabłonkowy (rak przedinwazyjny,
carcinoma in situ)
" I. Rak ograniczony wyłącznie do szyjki macicy.
 IA Rak inwazyjny, rozpoznawany wyłącznie mikroskopowo,
zmiana do 5mm głębokości nacieku podścieliska (od błony
podstawnej), do 7mm szerokości
" IA1 zmiana nie przekracza 3 mm grubości i 7 mm szerokości
" IA2 zmiana wynosi 3 - 5 mm grubości i 7 mm szerokości
 IB Zmiana na szyjce macicy widoczna makroskopowo (nawet
jeżeli w badaniu histopatologicznym wyłącznie naciek <3mm) lub
zmiana przekraczająca rozmiary dla stopnia IA
" IB1 zmiana nie przekracza wielkości 4 cm
" IB2 zmiana przekracza wielkość 4 cm w największym wymiarze
Rak szyjki macicy  stopnie zaawansowania
klinicznego
" II. Rak nacieka struktury poza szyjką, jednak nie
dochodzi do ścian kostnych miednicy. Rak nacieka
pochwę, nie przekraczając jej dolnej 1/3.
 IIA nie nacieka przymacicz (zazwyczaj górne 2/3 pochwy)
 IIA1  guz <4cm
 IIA2  guz >4cm
 IIB rak nacieka przymacicza, nie dochodzi do ścian kostnych
miednicy
Rak szyjki macicy  stopnie zaawansowania
klinicznego
" III. Guz dochodzi do ścian kostnych miednicy. Zajmuje
pochwę przekraczając jej dolną 1/3. Wszystkie przypadki
z nerką niewydzielającą lub wodonerczem.
 IIIA Rak nacieka pochwę przekraczając jej dolną 1/3
 IIIB rak nacieka przymacicza dochodząc do ścian kostnych
miednicy lub wszystkie przypadki z nerką niewydzielającą lub
wodonerczem
Rak szyjki macicy  stopnie zaawansowania
klinicznego
" IV. Rak przekracza granicę miednicy mniejszej lub
nacieka błonę śluzową pęcherza moczowego i/lub
odbytnicy
 IVA nacieczenie narządów miednicy mniejszej
 IVB odległe przerzuty
Rak szyjki macicy  stopnie zaawansowania
klinicznego (raport FIGO 1989, n=22 262)
" I: 38%;
" II: 33%;
" III: 25%,
" IV: 4%.
Budowa antomiczna
Drogi limfatyczne
Rak szyjki macicy  leczenie
Metody leczenia raka szyjki macicy:
" chirurgia
" radioterapia
" chemioterapia
" metody skojarzone
Rodzaje leczenia raka szyjki macicy w zależności od
stopnia zaawansowania klinicznego
Stopień 0 (rak przedinwazyjny, CIN3)
" Konizacja części pochwowej lub amputacja szyjki macicy
(ostateczne potwierdzenie rozpoznania histopatologicznego)
" W razie potwierdzenia rozpoznania wyłącznie CIN3 nie ma
konieczności dalszego rozszerzania zakresu leczenia  nie
zaleca się usunięcia macicy.
" Wymagana jest natomiast regularna kontrola (cytologia /
kolposkopia)
Stopień IA1
(rak mikroinwazyjny, głębokość naciekania podścieliska do 3mm)
" Ryzyko występowania przerzutów do węzłów chłonnych w
całej grupie to 1,2%.
" Najważniejszym czynnikiem określającym ryzyko wystąpienia
przerzutów do węzłów chłonnych jest naciekania naczyń
limfatycznych (0,5% bez naciekania naczyń limfatycznych a
2,6-4,7% z naciekaniem naczyń limfatycznych).
Stopień IA1
" U kobiet u których nie stwierdzono naciekania naczyń
limfatycznych (IA1) zalecanym postępowaniem jest brzuszne
lub przez pochwowe usunięcia macicy.
" Usunięcie marginesu pochwy jest wymagane wyłącznie w
przypadkach gdy w kolposkopii widoczne jest przejście zmiany
na sklepienia pochwy.
" U kobiet pragnących zachować płodność możliwe jest
wykonanie konizacji szyjki macicy. Postępowanie takie
wymaga jednak ścisłej kontroli cytologicznej i kolposkopowej.
Stopień IA1
" Jeżeli stwierdza się naciekania naczyń limfatycznych (IA1)
zalecane jest wykonanie rozszerzonego usunięcia macicy z
węzłami chłonnymi miednicy
" U kobiet, które pragnących zajść w ciążę możliwe jest
przeprowadzenie rozszerzonej trachelektomii (usunięcie szyjki
macicy z przymaciczami, marginesem pochwy) z usunięciem
węzłów chłonnych miednicy.
" Adenocarcinoma microinvasivum - proste usunięcie macicy
(wieloogniskowy charakter i lokalizację procesu
nowotworowego głęboko w kanale szyjki - leczenie
oszczędzające jest związane z podwyższonym ryzykiem
niepowodzeń)
Stopień IA2
(rak mikroinwazyjny, głębokość naciekania podścieliska 3-5mm)
" Ryzyko występowania przerzutów do węzłów chłonnych
wynosi 7,8%.
" Z tego powodu w stopniu IA2 zalecane jest wykonanie
rozszerzonego usunięcia macicy z węzłami chłonnymi
miednicy.
" U kobiet, które pragnących zajść w ciążę możliwe jest
przeprowadzenie rozszerzonej trachelektomii z usunięciem
węzłów chłonnych miednicy.
" W wyjątkowych sytuacjach klinicznych (zazwyczaj
bezwzględne przeciwwskazania do operacji) możliwe jest
zastosowanie brachyterapii.
Stopień IB1, IIA1 (guz < 4 cm)
1. Leczenie operacyjne
" Operacja drogą brzuszną (rozszerzone usunięcie macicy
sposobem Wertheima-Meigsa) oraz alternatywne metody:
rozszerzone usunięcie macicy drogą laparoskopową lub
rozszerzone usunięcie macicy drogą pochwową w asyście
laparoskopowej (usunięcie węzłów chłonnych).
" W przypadku uzyskania pozytywnych węzłów chłonnych,
naciekania przymacicza lub pozytywnego marginesu kikuta
pochwy stosuje się uzupełniającą chemoradioterapię
" U kobiet z rakiem szyjki w stopniu IB1, które chcą zachować
płodność można rozważyć wykonanie radykalnej
trachelektomii połączonej z laparoskopowym usunięciem
miedniczych węzłów chłonnych.
Stopień IB1, IIA1 (guz < 4 cm)
2. Chemioradioterapia
" Chemoradioterapia obejmuje teleterapię (EBR  external
beam radiation) oraz wewnątrzjamową brachyterapię (LDR lub
HDR) wraz z podawaniem pochodnych platyny (cotygodniowo,
40mg/m2).
" Wyniki leczenia obu metod (oper. vs. chemoRTX) są zbliżone.
" Kluczowe - uniknięcie konieczności stosowania adjuwantowej
chemoradioterapii (potencjalne kumulowanie się działań
niepożądanych obu metod przy braku poprawy wyników
leczenia) Z tego powodu w przypadku stwierdzenia przerzutów
do węzłów chłonnych (węzeł wartowniczy lub makroskopowo
zmienione węzły) możliwe jest odstąpienie od operacji i
przeprowadzenie chemoradioterapii (z brachyterapią).
Stopień IB2 i IIA2 (guz > 4 cm)
Możliwe są następujące metody leczenia:
" Pierwotna chemioradioterapia
" Rozszerzone usunięcie macicy z usunięciem węzłów
chłonnych miednicy oraz adjuwantową chemioradioterapię
" Neoadjuwantowa chemioterapia z następowym rozszerzonym
usunięciem macicy i limfadenektomią (i/lub chemoRTX)
" Uzasadnieniem stosowania leczenia operacyjnego w
przypadku ewidentnych przerzutów do węzłów chłonnych
(ang.  bulky disease ) jest możliwość usunięcia
powiększonych, przerzutowych węzłów chłonnych, których
leczenie z wykorzystaniem radioterapii nie jest skuteczne.
Stopień IIB - IVA
" Zazwyczaj stosuje się chemioradioterapię.
" W wyjątkowych sytuacjach możliwe jest leczenie chirurgiczne.
Operacja wytrzewienia:
" guz nie dochodzi do ścian miednicy oraz możliwość usunięcia
całego nowotworu z marginesem tkanek zdrowych.
" w przypadku zajęcia pęcherza moczowego lub odbytnicy,
zwłaszcza gdy doszło do wytworzenia się przetoki moczowej
lub jelitowej.
Stopień IVB (przerzuty odległe)
" Najczęściej stosowana jest paliatywna radioterapia i/lub
chemioterapia.
Wyniki leczenia raka szyjki macicy
Odsetek 5-letnich przeżyć w całej populacji kobiet chorych na
raka szyjki macicy w Polsce wynosi 49,1%.
W zależności od stopnia zaawansowani klinicznego wartości
5-letnich przeżyć wynoszą:
" IA: 98-100%;
" IB: 75-90%; (IB2:75%)
" IIA:73%, IIB:65%
" III: 35-40%,
" IVA: 20%, IVB:9,3%
Czynniki rokownicze w raku szyjki macicy:
" stopień zaawansowania klinicznego (podstawowy czynnik
rokowniczym - lokalizacja guza)
" objętość guza
" obecność inwazji naczyń limfatycznych i zajęcie węzłów
chłonnych
" typ histologiczny nowotworu (gorsze rokowanie w raku
gruczołowym  doniesienia różne) i stopień jego
zróżnicowania
" wiek pacjentki
Wznowa raka szyjki macicy
" Wznowa może mieć charakter miejscowy i/lub odległy.
" Większość przypadków (80%) w ciągu pierwszych 2 lat
od rozpoznania - złe rokowanie (mediana przeżycia 7
miesięcy).
" Leczenie wznowy raka szyjki macicy uzależnione jest od
sposobu leczenia pierwotnego oraz lokalizacji wznowy.
" W przypadku przerzutów odległych oraz wznowy
miejscowej po leczeniu chirurgicznym postępowanie jest
indywidualne i obejmuje radioterapię, chemioterapię,
chirurgię lub leczenie paliatywne.
" W przypadku wznowy miejscowej po pierwotnej
chemoradioterapii możliwe jest leczenie operacyjne (w
szczególnych przypadkach operacja wytrzewienia
miednicy).