sesj a I I I
Rehabilitacja oddechowa
Pulmonary rehabilitation
Emil Wojda, Adam Nowiński, Paweł Śliwiński
S t r e s z c z e n i e
S
t
r
e
s
z
c
z
e
n
i
e
JednÄ… z najistotniejszych dolegliwoS
ci w przebiegu chorób układu oddechowego jest postępujące ogra-
niczenie tolerancji wysiłku. POChP to najczęstsza przewlekła choroba układu oddechowego, prowadząca
do inwalidztwa oddechowego. Poprawa codziennego funkcjonowania pacjentów oraz jakoS
ci ich życia,
ograniczenie kosztów leczenia i zmniejszenie S
miertelnoS
ci są aktualnie najważniejszymi celami opieki
nad tÄ… grupÄ… chorych. Istnieje zaledwie kilka efektywnych metod terapeutycznych dla chorych na POChP.
Rehabilitacja może poprawić aktywnoS
ć fizyczną pacjenta, ale nie może odwrócić zmian strukturalnych
w układzie oddechowym. Dowiedziono, że dysfunkcja mięS
ni szkieletowych wpływa negatywnie
na przebieg POChP. WiększoS
ć badań, w których usiłowano poprawić czynnoS
ć mięS
ni w POChP,
dotyczyła efektów różnego rodzaju treningu fizycznego. Wiadomo jednak, że u tych pacjentów poziom
wielu hormonów i innych substancji wpływających na rozwój mięS
ni może być obniżony. Sugeruje to
możliwoS
ć suplementacji substancji niedoborowych w celu poprawy czynnoS
ci mięS
ni.
SÅ‚owa kluczowe: rehabilitacja oddechowa, trening fizyczny, anaboliki.
S
Å‚
o
w
a
k
l
u
c
z
o
w
e
:
A b s t r a c t
A
b
s
t
r
a
c
t
One of the most important complaints due to respiratory diseases is progressive exercise intolerance.
COPD is the most prevalent and disabling chronic respiratory disease. Improvement of patients function
and survival are along with reduction of utilization of health care resources among the most important
goals in the management of COPD patients. There are few effective therapies. Pulmonary rehabilitation
aims to improve patients function but cannot reverse pulmonary abnormalities. It is now recognized that
peripheral muscle dysfunction adversely affects clinical outcomes in COPD. Most reports of attempts to
improve muscle function in COPD have focused on exercise training. However, abnormalities in the
level of circulating and other substances have been described. This suggests that supplementation therapies
may be rational for these patients.
Key words: pulmonary rehabilitation, exercise training, anabolics.
K
e
y
w
o
r
d
s
:
dalej pogłębiono, wykazując, że zmniejszenie masy
Wprowadzenie
mięS
ni szkieletowych u chorych na POChP istotnie
Rehabilitacja oddechowa ma z pozoru raczej nie-
skraca przeżycie, szczególnie w grupie ciężko chorych
wiele wspólnego z leczeniem POChP, jednak ostatnio
z wartoS
ciami FEV1 mniejszymi od 50% wartoS
ci na-
zainteresowanie tym zagadnieniem stale roS
nie przynaj-
leżnej [2]. Prawdopodobnie przewlekłe leczenie stero-
mniej z dwóch powodów. Po pierwsze  POChP jest
idami systemowymi jeszcze bardziej pogarsza tÄ™ sytu-
najczęstszą przewlekłą chorobą układu oddechowego,
ację. Udowodniono, że osłabienie mięS
ni szkieleto-
prowadzÄ…cÄ… do inwalidztwa oddechowego, a po drugie
wych u chorych na POChP w wyniku miopatii
 jest obecnie postrzegana nie tylko jako choroba ukła-
posteroidowej skraca przeżycie i jest istotnym czynni-
du oddechowego, ale również jako choroba ogólno-
kiem zwiększającym koszty leczenia pacjenta [3].
ustrojowa, wpływająca na funkcjonowanie innych na-
Osłabienie mięS
ni lokomocyjnych jest wreszcie S
ciS
le
rządów, m.in. narządu ruchu. Osłabienie siły mięS
ni
związane z ograniczeniem tolerancji wysiłku. Z tych
szkieletowych i zmniejszenie należnej wagi ciała to dwa
powodów poprawa siły mięS
ni szkieletowych u cho-
najważniejsze parametry będące wyznacznikiem wpły- rych na POChP powinna być bardzo ważnym ele-
wu danego schorzenia na cały organizm. Jednoznacz- mentem leczenia.
nie wykazano, że niedowaga u chorych na POChP zde- Leczenie chorych w zaawansowanym stadium
cydowanie pogarsza rokowanie, natomiast poprawa sta- choroby może być równie frustrujące dla pacjenta,
nu odżywienia wydłuża przeżycie [1]. Obserwacje te jak i jego lekarza. Wdrożenie programu rehabilita-
przewodnik lekarza suplement 129
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
l
e
k
a
r
z
a
sesj a I I I
cji oddechowej daje możliwoS
ć zaoferowania chore- noS
ciami, które akurat mogą okazać się szczególnie
mu dodatkowego leczenia poza optymalnie prowa- potrzebne u konkretnego pacjenta.
dzoną farmakoterapią. Dostrzeżono również, że re- Do programu rehabilitacji oddechowej może zo-
stać włączony pacjent na każdym etapie zaawansowa-
habilitacja może zmniejszyć koszty izolacji społecznej
nia choroby, nie tylko w jej stabilnym okresie, ale na-
pacjenta, wynikajÄ…ce z inwalidztwa oddechowego.
Celem rehabilitacji jest przede wszystkim złago- wet już w okresie zaostrzenia. Programy rehabilitacji
oddechowej składają się z wielu różnych elementów,
dzenie objawów choroby, zmniejszenie inwalidztwa
choć nie ma obecnie powszechnie akceptowanego
wynikajÄ…cego z choroby oraz poprawa stanu funk-
schematu treningu, który uważany byłby za najbar-
cjonalnego u chorego na POChP do maksymalnego
dziej efektywny.
poziomu ograniczanego jedynie przez stopień za-
Trening może być prowadzony w różnej formie:
awansowania choroby. Cel ten osiÄ…gany jest przez
ćwiczenia na ergometrze nożnym i ręcznym, na bieżni
zwiększanie aktywnoS
ci pacjenta za pomocÄ… odpo-
bÄ…dx
tylko marsz po płaskim terenie, podnoszenie cię-
wiedniego treningu.
żarków. W większoS
ci programów rehabilitacji odde-
Istotne jest, aby rehabilitacjÄ™ oddechowÄ… postrze-
chowej prowadzony jest trening wytrzymałoS
ciowy lub
gać jako działanie dodatkowe, wykraczające poza
wytrzymałoS
ciowo-siłowy, w czasie którego sesje ćwi-
rutynowo stosowanÄ… terapiÄ™. Z definicji rehabilita-
czeń trwają od 20 do 30 min, 2 5 razy w tyg. W tre-
cja oddechowa jest formÄ… terapii tylko dla tych pa-
ningu fizycznym mogą również uczestniczyć chorzy
cjentów z POChP, którym mimo optymalnego le-
w zaawansowanych stadiach choroby, o znacznie ogra-
czenia (włączając w to farmakoterapię, zaniechanie
niczonej tolerancji wysiłku. U takich pacjentów pro-
palenia tytoniu i przewlekłe leczenie tlenem w wa-
wadzony jest trening przerywany, np. minuta ćwiczeń
runkach domowych) nadal dokuczajÄ… objawy cho-
i minuta odpoczynku. Z chwilÄ…, gdy chory jest w stanie
roby, lub u których jej kontrola jest nieodpowiednia.
wykonywać zadane ćwiczenia przez 30 min w trakcie
Jak wspomniano, osłabienie siły mięS
ni szkieleto-
sesji, 3 5 razy w tyg., intensywnoS
ć treningu powinna
wych jest niezależnym czynnikiem, prowadzącym
być stopniowo zwiększana. Czas trwania całego pro-
do obniżenia tolerancji wysiłku, pogorszenia funk-
gramu treningowego w ramach rehabilitacji oddecho-
cjonowania, zwiększenia kosztów leczenia oraz pod-
wej jest różny, jednak najczęS
ciej prowadzony jest
wyższenia ryzyka S
mierci u chorych na POChP. Za-
przez 6 8 tyg.
tem odwrócenie tendencji do stopniowego pogar-
W przeprowadzonej metaanalizie [4] ponad
szania się siły mięS
ni powinno być ważnym celem
20 randomizowanych, dobrze kontrolowanych progra-
w postępowaniu z chorymi na POChP. Pojawienie
mów badawczych wykazano, że ćwiczenia fizyczne po-
się osłabienia mięS
ni jest niezależne od stopnia zwę-
prawiajÄ… zdolnoS
ć do wykonywania wysiłku oraz jakoS
ć
żenia dróg oddechowych u chorych na POChP. Po-
życia chorych. We wszystkich opublikowanych dotych-
prawę siły mięS
niowej i tolerancji wysiłku można
czas randomizowanych badaniach naukowych efekty
osiągnąć poprzez odpowiednie ćwiczenia fizyczne.
treningu sÄ… statystycznie i klinicznie znamienne.
Opracowano wiele specyficznych programów ćwi-
W jednym z badań oceniano efekty prowadzenia in-
czeń fizycznych dla pacjentów z POChP, tak by re-
tensywnej, 6-miesięcznej rehabilitacji. Poza znamienną
habilitacja przyniosła pożądane rezultaty.
poprawÄ… jakoS
ci życia i tolerancji wysiłku stwierdzono
poprawę siły tak mięS
ni oddechowych, jak i mięS
ni
Trening fizyczny
szkieletowych, a także poprawę maksymalnej zdolno-
W centrum uwagi współczesnej rehabilitacji od- S
ci wysiłkowej. Wszystkie wymienione efekty końcowe
dechowej znajdują się ćwiczenia fizyczne, które sta- ćwiczeń utrzymywały się przynajmniej przez rok. Wy-
nowią podstawę wszelkiego działania w dobrze za- daje się, że dłuższy okres treningu jest warunkiem ko-
niecznym do osiągnięcia dłużej trwającej poprawy
planowanej terapii usprawniajÄ…cej. Tym niemniej
zdolnoS
ci wysiłkowej. Alternatywą jest opracowanie ta-
przedstawiciele innych profesji ochrony zdrowia
mogą z powodzeniem uczestniczyć w procesie reha- kiego programu ćwiczeń stosowanego przewlekłe, któ-
bilitacji. NajczęS
ciej w programy rehabilitacji odde- ry podtrzymywałby kondycję pacjenta na stałym po-
chowej zaangażowani są lekarze chorób płuc, fizjo- ziomie.
terapeuci, technicy terapii zajęciowej, psycholodzy, Obecnie efekty kliniczne rehabilitacji oddechowej
pielęgniarki, pracownicy socjalni oraz dietetycy. Do- są bardzo dobrze udokumentowane i nikt nie kwestio-
wody na korzystny wpływ każdego z wymienionych nuje ich znaczenia. W związku z tym najnowsze ba-
profesjonalistów nie są dobrze udokumentowane dania skoncentrowano na aspekcie ekonomicznym re-
w randomizowanych badaniach naukowych. Jednak habilitacji oddechowej. Analiza ekonomiczna rando-
jest bezsporne, że każdy z nich dysponuje umiejęt- mizowanego, kontrolowanego badania wykazała,
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
l
e
k
a
r
z
a
130 przewodnik lekarza suplement
sesj a I I I
że 6-tygodniowy program rehabilitacji oddechowej czynników może zwiększać wydatek energetyczny
u chorych na POChP prowadzony w warunkach am- u chorych na POChP. Przede wszystkim większa jest
bulatoryjnych skutkował w rzeczywistoS
ci zmniejsze- praca oddychania z powodu dynamicznego rozdęcia
niem kosztów opieki medycznej w ciągu następnego płuc oraz zwiększonego oporu dróg oddechowych.
roku po zakończeniu treningu. OszczędnoS
ci te byÅ‚y Również powszechnie stosowane leki ²2-agonistyczne
rezultatem mniejszej liczby dni spędzonych przez cho- mogą zwiększać spoczynkowe wydatkowanie energii.
rych w szpitalu.
Niskie stężenie hormonów anabolicznych
Farmakologia w rehabilitacji
Zarówno hormon wzrostu, jak i hormony płciowe
stymulują rozwój i wzrost mięS
ni szkieletowych.
NiewÄ…tpliwie czynnoS
ć mięS
ni lokomocyjnych
U osób zdrowych w starszym wieku stwierdza się ob-
u wielu chorych na POChP jest upoS
ledzona. Dys-
niżony poziom insulinopodobnego czynnika wzro-
funkcja mięS
ni szkieletowych może być istotnym
stu (IGF-1), poprzez który hormon wzrostu działa
czynnikiem ograniczającym tolerancję wysiłku w tej
na mięS
nie. Również zdrowi mężczyx
ni w starszym
grupie chorych. Znanych jest kilka mechanizmów
wieku mają obniżone stężenie testosteronu. Przy-
prowadzących do dysfunkcji mięS
ni lokomocyjnych
puszcza się, że poza innymi czynnikami, to właS
nie
u pacjentów z POChP.
niedobór testosteronu u mężczyzn może mieć istotny
Roztrenowanie
wpływ na zaburzenia czynnoS
ci seksualnych, osłabie-
nie i utratę masy mięS
niowej, zmiany w kompozycji
Wielu chorych na POChP z powodu dusznoS
ci,
ciała i rozwój osteopenii. U chorych na POChP
którą wywołuje wysiłek fizyczny, istotnie ogranicza
stwierdzono obniżenie poziomu IGF-1 w porówna-
poziom własnej aktywnoS
ci. Taki oszczędzający tryb
niu z grupą kontrolną zarówno u kobiet, jak i u męż-
życia prowadzi do spadku kondycji i roztrenowania
czyzn. U mężczyzn chorych na POChP również po-
mięS
ni lokomocyjnych. Roztrenowanie mięS
ni ma
ziom testosteronu jest istotnie zmniejszony w porów-
istotny wpływ na ich strukturę i właS
ciwoS
ci bioche-
naniu ze zdrowymi. Niski poziom hormonu
miczne. Wykazano, że efektem roztrenowania jest
stymulującego pęcherzyki (FSH) oraz hormonu lu-
zmniejszenie gęstoS
ci naczyń włosowatych w mię-
teinizującego (LH) wskazuje na dużą częstoS
ć wy-
S
niach, zmniejszenie stężenia enzymów aerobowych
stępowania hipogonadyzmu przysadkowego. Etiolo-
oraz zwiększenie liczby włókien mięS
niowych typu
gia opisanych zaburzeń hormonalnych nie jest do-
IIb kosztem włókien typu IIa.
kładnie poznana. Przypuszcza się, że mogą być one
efektem przewlekłej hipoksemii, leczenia steroi-
Miopatia mięśni szkieletowych
dami i przewlekłego charakteru choroby (POChP).
Miopatia mięS
ni szkieletowych może mieć istotny
udział w ograniczeniu tolerancji wysiłku. Chorzy
Czy w związku z powyższym działania zmniejsza-
na POChP leczeni przewlekle steroidami (szczegól-
jące dysfunkcję mięS
ni szkieletowych mogą być ko-
nie doustnymi) mogÄ… doS
wiadczać miopatii o róż-
rzystne dla chorych na POChP? Obecnie istniejÄ… doS
ć
nym stopniu nasilenia. Również przewlekła hipok-
liczne dowody potwierdzajÄ…ce przydatnoS
ć treningu
semia występująca u wielu z tych pacjentów może
fizycznego [5, 6] i odpowiedniej diety [7] w popra-
być przyczyną zmian strukturalnych w mięS
niach
wie czynnoS
ci mięS
ni lokomocyjnych. Istnieje stosun-
o charakterze miopatii.
kowo mało informacji dotyczących skutecznoS
ci sto-
sowania steroidów anabolicznych i innych preparatów
Niedożywienie
farmakologicznych w odbudowie funkcji mięS
ni szkie-
Utrata masy mięS
niowej może również wynikać letowych u chorych na POChP. W jednym z badań
z nieodpowiedniego zaopatrzenia organizmu w sub- obserwowano 217 chorych na POChP (mężczyzn
stancje odżywcze. Może to być konsekwencją nieod- i kobiety), leczonych niskimi dawkami nandrolonu lub
powiedniego poboru tych substratów lub też nadmier- placebo przez 8 tyg. [8]. Stwierdzono niewielką popra-
nego wydatku energetycznego. Możliwe też, że pacjen- wę w zakresie beztłuszczowej masy ciała i siły mięS
ni
ci z POChP stosują złą dietę, ponieważ gryzienie oddechowych, przy braku objawów niepożądanych.
i połykanie pokarmów wymaga wstrzymywania odde- W innym badaniu oceniono wpływ skojarzonego dzia-
chu, a to pogłębia hipoksemię. Również zbyt wypełnio- łania testosteronu i treningu oporowego (siłowego)
ny pokarmem żołądek może zmniejszać pojemnoS
ć na czynnoS
ć mięS
ni u 47 mężczyzn z POChP i wyj-
płuc i wywoływać dusznoS
ć. Często obserwowane S
ciowo niskim stężeniem testosteronu [9]. Okazało
u tych chorych niepokój i depresja także mogą wpły- się, że jednoczesne podawanie testosteronu (100 mg
wać na zmniejszenie apetytu. Z drugiej strony, kilka i.m. raz w tygodniu przez 10 tyg.) i prowadzenie tre-
przewodnik lekarza suplement 131
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
l
e
k
a
r
z
a
sesj a I I I
ningu siłowego (45 min 3 razy w tyg.) statystycznie mizowanych, kontrolowanych badaniach. Poprawa
istotnie wpłynęło na zwiększenie beztłuszczowej ma- wydolnoS
ci wysiłkowej o 20 25% lub więcej jest osią-
sy ciała i siłę mięS
ni kończyn dolnych w porównaniu gana u 2/3 pacjentów poddanych rehabilitacji odde-
z grupą chorych otrzymujących tylko testosteron bez chowej. Programy takie powinny być prowadzone
treningu i grupą poddaną tylko treningowi bez suple- przez specjalistów, najlepiej w warunkach ambulato-
mentacji testosteronu. ryjnych. Wówczas rehabilitacja przynosi pozytywne
rezultaty i prowadzi do oszczędnoS
ci w dłuższej ob-
Zanim jednak steroidy anaboliczne znajdą stałe
serwacji. OszczędnoS
ci te wynikajÄ… ze zmniejszenia
miejsce w leczeniu dysfunkcji mięS
ni szkieletowych
liczby dni spędzonych przez pacjentów w szpitalu.
u chorych na POChP (choćby tylko mężczyzn z ob-
Istnieją teoretyczne przesłanki do stosowania róż-
niżonym poziomem testosteronu), potrzebne są ko-
nych S
rodków farmakologicznych w celu poprawy
lejne badania w celu oceny długoterminowych korzy-
efektywnoS
ci treningu fizycznego. Jednak potrzebne
S
ci, wynikających z połączenia suplementacji testoste-
są kolejne badania w celu oceny długoterminowych
ronu i treningu siłowego w ramach programu
korzyS
ci wynikających z połączenia suplementacji
rehabilitacyjnego.
testosteronu i innych preparatów oraz treningu w ra-
Znanych jest kilka innych substancji, których dzia-
mach programu rehabilitacyjnego.
Å‚anie na czynnoS
ć mięS
ni lokomocyjnych może być po-
tencjalnie wykorzystane w leczeniu chorych na
Piśmiennictwo
POChP. Wzbogacanie diety w monohydrat kreatyny
1. Schols AM, Slangen J, Volovics L, et al. Weight loss is
zwiększa dostępnoS
ć fosfokreatyny w mięS
niach szkie-
a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive
letowych. Kreatyna, ulegajÄ…c defosforylacji, staje siÄ™
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;
substratem służącym do regeneracji fosfokreatyny, któ-
157: 1791-7.
ra jest magazynem wysokoenergetycznych wiązań fos- 2. Marquis K, Debigare R, Lacasse Y, et al. Midtigh muscle
cross-sectional area is a better predictor of mortality than
forowych, wykorzystywanych na początku wysiłku fi-
body mass index in patients with chronic obstructive
zycznego. Udowodniono, że kreatyna u zdrowych
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2002;
osób wzmaga rozwój mięS
ni i ich wydolnoS
ć pod wpły-
166: 809-13.
wem prowadzonego treningu fizycznego. Podobne ob-
3. Decramer M, Gosselink R, Troosters T, et al. Peripheral
serwacje u chorych na POChP sÄ… jak na razie zniko- muscle force is a determinant of survival in COPD. Eur
Respir J 1998; 12: 261s.
me. W jednym z nielicznych tego typu badań obser-
4. Lacasse Y, Guyatt GH, Goldstein RS. The components of
wowano efekt podawania kreatyny na wyniki treningu
a respiratory rehabilitation programm: a systematic
fizycznego u 26 chorych z ciężką postacią POChP
overview. Chest 1997; 111: 1077-88.
[10]. Połowa z nich otrzymywała 5 mg kreatyny
5. Casaburi R, Patessio A, Ioli F, et al. Reduction in exercise
na dobÄ™ przez 3 mies., a pozostali otrzymywali placebo. lactic acidosis and ventilation as a result of exercise training
in obstructive lung disease. Am Rev Respir Dis 1991;
JednoczeS
nie wszyscy uczestniczyli w programie re-
143: 9-18.
habilitacyjnym, który składał się z treningu siłowego
6. Maltais F, LeBlanc P, Simard C. Skeletal muscle adaptation
i wytrzymałoS
ciowego w czasie 36 sesji (3 sesje w ciÄ…-
to endurance training in patients with chronic obstructive
gu tygodnia). Oceniając zarówno siłę, jak i wytrzyma-
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;
Å‚oS
ć mięS
ni szkieletowych stwierdzono istotnÄ… poprawÄ™ 154: 442-7.
7. Goldstein SA, Thomashow BM, Kvetan V, et al. Nitrogen
po 3 mies. treningu w takich elementach, jak siła mię-
and energy relationships in malnourished patients with
S
nia czworogłowego uda i dystans w teS
cie 6- minuto-
emphysema. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 636-44.
wego marszu. Nie stwierdzono natomiast w badanej
8. Schols AM, Soeters PB, Mostert R, et al. Physiologic
grupie chorych na POChP istotnych różnic między
effects of nutritional support and anabolic steroids in
tymi, którzy otrzymywali kreatynę i tymi otrzymują- patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J
Respir Crit Care Med 1995; 152: 1268-74.
cymi placebo. Wydaje się zatem, że kreatyna nie ma do-
9. Casaburi R, Bashin S, Cosentino L, et al. Effects of
datkowego wpływu na wyniki treningu fizycznego
testosterone and resistance training in men with chronic
u chorych z ciężką postacią POChP.
obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care
Med 2004; 170: 870-8.
Podsumowanie
10. Gosselink R, Spruit A, Troosters T, et al. Eur Respir
J 2004; 330s.
Trening fizyczny, jako integralna częS
ć rehabilitacji
oddechowej, jest obecnie uznanÄ… formÄ… leczenia cho-
lek. Emil Wojda
rych na POChP, którzy otrzymali optymalne leczenie dr med. Adam Nowiński
prof. dr hab. med. Paweł Śliwiński
farmakologiczne. EfektywnoS
ć programów treningu
Zakład Diagnostyki i Leczenia Niewydolności Oddychania
fizycznego w celu poprawy funkcjonowania pacjentów
Instytutu Gruz
licy i Chorób Płuc w Warszawie
i jakoS
ci ich życia została oparta na ponad 20 rando-
kierownik Zakładu prof. dr hab. med. Paweł Śliwiński
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
l
e
k
a
r
z
a
132 przewodnik lekarza suplement