Zespół procesów fizjologicznych zapewniających sprawne hamowanie krwawienia po przerwaniu ciągłości ściany naczyń krwionośnych, szczelność łożyska naczyniowego i płynność krążącej krwi.
Elementami zapewniającymi sprawne funkcjonowanie hemostazy są:
naczynia
zdolność obkurczania
czynniki produkowane przez śródbłonek (np. czynnik von Willebranda, endotelina-1) płytki krwi
osocze
układ wewnątrzpochodny
układ zewnątrzpochodny
Płytki krwi
Najmniejsze, bezjądrowe komórki krwi (w spoczynku mają kształt dyskoidalny o średnicy ok.
3,6µm) powstające z cytoplazmy megakariocytów,
Czas życia trombocytów: od 8 do 12 dni (usuwane są przez układ siateczkowo-śródbłonkowy) liczba płytek krwi u osób zdrowych wynosi 140-400x109/l
Hemostaza pierwotna
Adhezja płytek
W dużych naczyniach krwionośnych, przez swoiste receptory (glikoproteiny), płytki mogą bezpośrednio łączyć się z elementami podśródbłonkowej tkanki łącznej tzn. z kolagenem, fibronektyną, lamininą, witronektyną
W warunkach szybkiego przepływu krwi, czyli w mikrokrążeniu płytki krwi przyłączają się do składników podśródbłonkowej tkanki łącznej za pomocą czynnika von Willebranda (pochodzącego z uszkodzonego śródbłonka). Czynnik von Willebranda (vWF) łączy się z jednej strony ze specyficznym receptorem w podśródbłonku a z drugiej strony z receptorem płytkowym, przede wszystkim z glikoproteiną Ib.
Aktywacja płytek krwi
Aktywacja polega na zmianie kształtu z dyskoidalnego na kulisty, i tworzeniu wypustek, tzw.
pseudopodiów, zwiększających powierzchnię płytek. Zmiana kształtu płytek prowadzi do ekspozycji fosfolipidów błony
Aktywacji towarzyszy degranulacja: składniki ziarnistości są uwalniane do krwi (ADP, serotonina, fibrynogen, vWF)
Agregacja płytek krwi
Dzięki receptorom dla fibrynogenu (GpIIb/IIIa) następuje wzajemne łączenie się płytek.
Hemostaza wtórna
–
tor zewnątrzpochodny (inicjowany przez czynnik tkankowy TF)
–
tor wewnątrzpochodny
Fibrynoliza
Układ fibrynolityczny zapewnia przywrócenie drożności naczyń i przepływu krwi poprzez lizę zakrzepu i zainicjowanie procesu gojenia rany.
Układ fibrynolizy składa się z:-plazminogenu aktywowanego do plazminy (rozkłada fibrynę) Aktywatorami plazminogenu są:-tkankowy aktywator plazminogenu (t-PA)/inhibitorem jest:
-inhibitor aktywatora plazminogenu typu 1 (PAI-1)-urokinazowy aktywator plazminogenu (u-PA) /inhibitorem jest:-inhibitor aktywatora plazminogenu typu 2 (PAI-2) Podstawowe badania
Liczba płytek krwi n: 150-350 ·109/l
Czas krwawienia, n: do 8 min., (czas tworzenia się czopu płytkowego) Czas protrombinowy (PT) n: 12-16sek., wyrażony w postaci INR, n: 0,8-1,2, (międzynarodowy współczynnik znormalizowany) - jest miarą szlaku zewnątrzpochodnego, zależy od zawartości w osoczu protrombiny, czynników V, VII, X i fibrynogenu.
Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT), n: 26-36sek, jest miarą szlaku wewnątrzpochodnego, zależny od czynników V,VIII, IX, X, XI, XII, fibrynogenu natomiast nie jest wrażliwy na niedobór czynnika VII.
Czas trombinowy (TT), n: ok.15 sek, jest miarą przejścia fibrynogenu w fibrynę Fibrynogen - prawidłowe stężenie 200-400 mg/dl
Skazy krwotoczne
Naczyniowe (wazopatie): tj. zaburzenia hemostazy w zakresie naczyń o różnym charakterze, z reguły są spowodowane zwiększoną łamliwością naczyń przy prawidłowej krzepliwości Płytkowe: wywołane zmniejszeniem liczby płytek (trombocytopenia) lub upośledzeniem ich czynności (trombocytopatie)
Osoczowe (koagulopatie): wywołane zmianami w zakresie krzepnięcia i fibrynolizy, będące następstwem niedoboru lub zmniejszonej aktywności czynników krzepnięcia, działania inhibitorów krzepnięcia lub czynników uczynniających fibrynolizę
Skazy osoczowe
Skazy osoczowe są spowodowane brakiem czynnika krzepnięcia, zmniejszeniem jego ilości we
krwi albo obecnością nieaktywnego białka.
Hemofilia
Jest dziedziczona jako cecha recesywna sprzężona z płcią (geny w obrębie ramion długich chromosomu X). Kobiety są nosicielkami zmutowanego genu, chorują mężczyźni.
Hemofilia A to skaza krwotoczna spowodowana niedoborem czynnika VIII. Rzadziej występująca hemofilia B (7 razy rzadziej)-ma podobny przebieg kliniczny jak hemofilia A i wynika z niedoboru czynnika IX.
Przebieg kliniczny hemofilii jest determinowany przez stopień niedoboru czynnika przeciwhemofilowego.
Postać
Główne objawy
hemofilii
Łagodna
Nasilone krwawienia
pourazowe, po
ekstrakcjach zębów i
zabiegach chirurgicznych
Umiarkowana
Rzadziej pojawiąjące
się krwawienia do
stawów i mięśni –
artropatia hemofilowa
sporadyczna; nasilone
krwawienia pourazowe,
po ekstrakcjach zębów i
zabiegach
chirurgicznych
Ciężka
Samoistne krwawienia do
stawów i mięśni oraz
zaawansowana atropatia
hemofilowa; nasilone
krwawienia pourazowe,
po ekstrakcjach zębów i
zabiegach
chirurgicznych
Wylewy do stawów
-dotyczą najczęściej dużych stawów (staw kolanowy, łokciowy)
-są poprzedzone uczuciem mrowienia, wzmożonym uciepleniem nad stawem
-obrzęk, ból
-ograniczenie ruchomości
Choroba von Willebranda
jest dziedziczona autosomalnie dominująco lub recesywnie. Jest ona wynikiem mutacji w genie kodującym czynnik von Willebranda znajdującym się na końcu krótkiego ramienia chromosomu 12.
Skaza jest spowodowana brakiem, niedoborem lub obecnością nieprawidłowego czynnika vWF, stanowiącego fragment kompleksu z czynnikiem VIII.
Czynnik von Willebranda fizjologicznie ochrania czynnik VIII krzepnięcia (przed degradacjąproteolityczną) oraz bierze udział w adhezji płytek krwi.
Objawy
łatwe siniaczenie
częste lub przedłużające się krwawienia z nosa
krwawienia z dziąseł
przedłużone krwawienia z drobnych skaleczeń
obfite i przedłużone krwawienia miesiączkowe
krwawienia z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego
przedłużone krwawienia po urazie, zabiegu chirurgicznym, stomatologicznym lub po porodzie W 70% przypadków stwierdza się postać łagodną choroby (typ I) z obniżoną zawartością czynnika VIII i vWF w osoczu. Zaburzenia procesu krzepnięcia mogą się ujawnić dopiero po zabiegach chirurgicznych i poważniejszych urazach.
Typ II choroby, wynikający z jakościowego defektu vWF, został podzielony na 4 podtypy różniące się stopniem zaburzeń hemostazy od umiarkowanego do ciężkiego. Zaburzone są adhezja płytek do ściany naczyniowej oraz tworzenie kompleksu vWF/VIII.
W typie III stwierdza się brak vWF lub tylko jego śladowe ilości w osoczu oraz wtórnie znaczne obniżenie czynnika VIII (2-10% normy).
Nabyte skazy osoczowe
1. niedobór wit. K (choroby jelit, cholestaza)
2. ciężkie i przewlekłe choroby wątroby
3. po leczeniu heparyną
4. po masywnych przetoczeniach krwi
5. DIC (zespół rozsiane wykrzepiania wewnątrznaczyniowego)
DIC
Nie jest samodzielną jednostką chorobową lecz zespołem występującym wtórnie w określonych sytuacjach chorobowych.
W przebiegu DIC obserwuje się uogólnioną aktywację krzepnięcia krwi połączoną z uczynnieniem fibrynolizy.
Istotą DIC jest uogólniona aktywacja krzepnięcia krwi z wytworzeniem dużej ilości fibryny, która wiąże płytki krwi i formuje zakrzepy blokujące przepływ krwi w drobnych naczyniach krwionośnych, prowadząc do niedokrwiennego uszkodzenia wielu narządów. W procesie tworzenia zakrzepów dochodzi do zużycia płytek krwi, fibrynogenu i innych czynników krzepnięcia.
Niedobór tych składników w krążącej krwi objawia się skazą krwotoczną.
Stany kliniczne, w przebiegu których
może się rozwinąć rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe:
Posocznica/ciężka infekcja (wszystkie drobnoustroje)
Rozległe urazy
Uszkodzenie narządu (np. ostre zapalenie trzustki)
Nowotwory złośliwe (w tym hematologiczne)
Powikłania położnicze (np. przedwczesne odklejenie
łożyska, zator płynem owodniowym, zespół martwego
płodu)
Ciężkie choroby wątroby
Udar cieplny
Ostre zatrucia i reakcje immunologiczne (np. reakcje poprzetoczeniowe, reakcja odrzucenia przeszczepionego narządu, ukąszenia przez jadowite węże)
Objawy DIC zależą od ciężkości przebiegu.
Ostre DIC przebiega gwałtownie i może manifestować się:
-silnymi, masywnymi krwawieniami (np. z ran operacyjnych, jamy ustnej, nosa, dróg rodnych, odbytu, miejsc wkłuć naczyniowych, do siatkówki – zaburzenia widzenia);
-niedokrwieniem narządów: nerek (bezmocz, skąpomocz), płuc (duszność, kaszel, krwioplucie), mózgu (zaburzenia orientacji, problemy z koncentracją, udar niedokrwienny),
-wstrząsem (bardzo niskie ciśnienie tętnicze krwi, niewydolność licznych narządów wewnętrznych).
Przewlekła postać DIC
-może nie dawać żadnych lub stosunkowo niewielkie objawy skazy krwotocznej np. nawracające krwawienia z nosa, dziąseł, wybroczyny na skórze, sinicę obwodową, okresowo krew w moczu lub stolcu