Przykłady chorób wątroby:
•
ostre wirusowe zapalenie wątroby
•
przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby
•
polekowe uszkodzenie wątroby
•
autoimmunologiczne zapalenie wątroby
•
pierwotna marskość żółciowa wątroby
•
hiperbilirubinemie
•
metaboliczne choroby wątroby
•
alkoholowe choroby wątroby
•
niealkoholowe choroby wątroby
•
nowotworowe choroby wątroby
Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby:
•
przewlekłe WZW typu B
•
przewlekłe WZW typu C
Wirusowe zapalenia wątroby.
Wirusowe zapalenie wątroby typu A:
RYS HISTORYCZNY:
•
XIX wiek-pierwsze dane o gromadnych zachorowaniach na żółtaczkę (Rosja , Anglia)
•
II wojna światowa- masowe zachorowania wśród żołnierzy oraz eksperymenty medyczne-przeniesienie zakażenia poprzez rozpylenie zawiesiny stolca w jamie ustnej i nosowej
•
1973 FEINSTONE I WSP- wykrycie w stolcu chorych w mikroskopie elektronowym cząstek wirusopodobnych o śr. 27 nm.
HAV charakterystyka- taksonomiczne należy do picornaviridae klasyfikowany jest jako enterowirus TYP 72
HAV budowa:
•
średnica wirionu 27-28 nm
•
zawiera pojedynczą nić RNA złożoną z 7478 nukleotydów
•
białka kapsydu- 4 polipeptydy VP1, VP2, VP3, VP4
HAV wrażliwość:
•
wrażliwy na autoklawowanie w 121 st. C, aldehyd glutarowy, czwart, zasady aminowe, podchloryn sodu
•
inaktywuje w 72 st. C po 4 min.
•
oporny na eter chloform alkohole, związki fenolu
•
w temp. pokojowej zakaźność przez wiele tygodni szczególnie długa zakażność w wodzie słodkiej i morskiej ściekach i w skorupiakach morskich i słodkowodnych Epidemiologia HAV
•
1,4 mln przypadków rocznie na świecie
•
kraje rozwijające się- zakażonych 90% populacji do 14 roku życia
•
Polska wg meldunków PZH i półrocze 2003-994, 2002-1935, 2001-2280
HAV drogi szerzenia:
•
droga fekalno-oralna (spożycie zakażonej wody lub żywności: surowe mleko, sok pomarańczowy, hamburgery, kawior, ostrygi i inne skorupiaki)- epidemia w Szanghaju w 1988-300 tys. przypadków spowodowana spożyciem surowych mięczaków
•
sporadycznie przez transfuzję krwi
•
okres wylęgania 21-45 dni
•
okres zakaźności ok. 7 dni przed wystąpieniem objawów do ok 7-14 dni po wystapieniu
objawów- związany z wydalaniem HAV z kałem
HAV patogeneza:
•
bezpośredni efekt cytopatycznyw pierwszej fazie zakażenia- wykrywa się HAV-Ag w hepatocytach
•
w drugiej fazie zakażenia dominuje komponenta immunologiczna- limfocyty T dokonują lizy zakażonych komórek, komórki NK- liza hepatocytów w zakażonych liniach komórkowych
•
odporność zapewniają ANTY-HAV o właściwościach neutralizujących skierowane przeciwko białkom kapsydu
HAV obraz kliniczny:
•
zakażenie bezobjawowe- dominują u dzieci do 5 roku życia (90-95%) u dorosłych ok. 25%
przypadków
•
zakażenia objawowe-objawy prodromalne (dyseptyczne rzekomo grypowe, gorączka wysypki)
•
zwyżka aktywności ALAT 2-14 dni przed pojawieniem się żółtaczki
•
żółtaczka utrzymuje się przez kilkanaście dni za wyjątkiem przypadków o przebiegu cholestatycznym
•
nawroty- normalizacja ALAT trwa od kilku do kilkunastu tygodni z normalizacją do 6
miesięcy- u 10% chorych dochodzi do nawrotów w około 6-12 tygodni po ustapieniu objawów pierwotnych- dominują objawy autoimmunizacji (wysypki, zajęcie stawów, krioglobulinemia, zapalenie naczyń)
•
postać cholestatyczna- w doświadczeniach ośr. Wrocławskiego może trwać nawet do pół
roku
•
indukowanie procesu autoimmunologicznego- możliwość rozwinięcia u osób z predyspozycją genetyczną autoimmunologicznego zapalenia wątroby typu I
•
śmiertelność jest mała dotyczy osób starszych i niedożywionych
•
nosicielstwo HAV nie istnieje
HAV diagnostyka:
•
wykrywanie HAV w stolcu met. Immunofluorescencji
•
ANTY HAV IgM- pojawiają się o0d początku objawów, utrzymują się przez ok. 4-5
miesięcy- ich obecność decyduje o rozpoznaniu ostrej infekcji HAV
•
serokonwersja IgM- IgG następuje wraz z zanikiem IgM (ok. 100-130 dni po zakażeniu)
•
wykrywanie HAV- RNA, MET, PCR- koreluje z obecnością ANTY-HAV IgM
HAV epidemiologia:
•
ponad 2 biliony populacji na świecie uległa zakażeniu HBV
•
ponad 400 milionów jest zakażona przewlekle z czego 1/4 w Azji
•
ok. 1 mln ludzi w Europie ulega zakażeniu każdego roku
•
Polska- ok. 1,5% populacji jest czynnie zakażona HBV, znaczniki HBV wykrywa się u ok.
20% populacji, ok. 570 tys. przewlekłe zapalenie wątroby, ok. 370 tys. marskość wątroby
•
Polska wg meldunków PZH i półrocze 2003-994, 2002-1935, 2001-2280
•
ilu pacjentów wymaga leczenia ?
HBV budowa:
•
HBV należy do hepadnaviridae
•
unikalna struktura DNA dwuniciowy, ok. 10-50% długości nic niekompletna
•
genom złożony z ok. 3220 par zasad na nici długiej oraz 1700-2800 na nici krótkiej
•
wirion- śr. ok. 42-47 nm
•
genom HBV zawiera również pojedyncze sekwencje RNA
•
białka powierzchniowe- kodowane przez gen S (preS1, preS2, S)
•
w surowicy dwie formy morfologiczne białek o antygenach Hbs(cząstki kuliste i filamenty)
•
występują różne podtypy kompleksu HbsAg(ayw1-w4, ayr, adw2, adw4, adr)
•
wiązanie z receptorem albuminowym na powierzchni hepatocyta
•
uzupełnienie DNA do formy klistej
•
transkrypcja na mRNA
•
translacja (białka rdzenia i pDNA)
•
powstanie hybrydy RNA-DNA
•
rozszczepienie hybrydy RNA-DNA
•
uwolnienie nici długiej DNA
•
odwrotna transkrypcja i synteza krótkiej nici DNA, konsekwencje replikacji HBV-powstanie hybryd- bez pełnego składu nukleotydowego
•
do wytworzenia pełnej cząstki wirusowej niezbędne opłaszczenie białkiem S
Mutanty HBV:
•
MUTANTY pre-core (nie ma ekspresji HbcAgi HbeAg przy wykrywanym HbsAg)
•
MUTANTY S (nie wykrywa się HbsAg)
•
MUTANT pre-C lub e minus- nie wykrywa się HbeAg
•
MUTACJE w genie polimerazy (wariant YMDD)
HBV patogeneza:
•
podstawową role odgrywają mechanizmy immunologiczne
•
komórki zakażone HBV są obiektem ataku limfocytów cytotoksycznych w obecności antygenów MHC, HLA-I
•
ostre zapalenie wątroby- intesywna liza zakażonych komórek
•
zakażenie przewlekłe- nieadekwatna odpowiedź immunologiczna
•
zakażenie przewlekłe
◦ faza wysokiej wiremii
◦ okres zaostrzeń i remisji HbeAg /+/-/, zaostrzenia w okresie serokonwersji „e”
◦ faza nie replikacyjna /HBV- DNA niewykrwalny, HbsAg /+/
HBV manifestacje kliniczne:
•
zakażenia bezobjawowe
•
ostre zapalenie wątroby
•
przewlekłe zapalenie wątroby
•
marskość wątroby
•
HCC
•
manifestacje poza wątrobowe (błoniaste kłębkowe zapalenie nerek, periarteritis nodosa, krioglobulinemia, zespół Gianotti-Crosti)
HBV drogi zakażenia:
•
zabiegi połączone z naruszeniem ciągłości tkanek
•
transmisja wertykalna
•
przenoszenie drogą płciową
•
narkomani
•
zakażenia zawodowe
HCV epidemiologia:
•
świat 150-400 mln zakażonych (ok. 1,5% populacji)
•
co roku ok. 1 mln nowych zakażeń
•
Polska ok. 1,5% populacji (ok. 530 tys.) przewlekłe zapalenie wątroby ok. 300tys.
•
Zakażenie szpitalne dorosłych 61-70% dzieci 85%
•
krwiodawcy w Polsce 1,4-1,8%
•
hemiodializowani 31-58%
•
narkomani dożylni 57-90%
•
zakażenia szpitalne 59-71%
•
przetoczenia krwi i jej pochodnych (zwłaszcza przed 1991)
•
zabiegi z naruszeniem ciągłości tkanek
•
przenoszenie drogą płciową-ryzyko nie do końca określone
•
narkomani
•
zakażenia sporadyczne (ślina?)
•
zakażenia zawodowe (ryzyko przy zakłuciu igłą HBV- 30%, HCV-3%, HIV-0,3%)
•
lekarze- ryzyko zarażenia 1/1000-1/10000 zakłuć igłą
HCV budowa:
•
obecnie zakwalifikowany do grupy flavaviridae
•
pojedyncza nić RNA ok. 10 tys nukleotydów kodująca ok. 3010-3030 białek
•
część genomu kodująca białka strukturalne (rdzenia i otoczki)
•
część genomu kodująca białka strukturalne (helikaza, proteaza, polimeraza RNA) Genotypy HCV
•
6 głównych genotypów
•
różna dystrybucja geograficzna
•
różna wrażliwość na leczenie
•
Polska-dominuje zakażenie gentypem 1b 60-70%
•
zakażenie genotypem 1 dwukrotnie przyspiesza progresję zakażenia HCV patogeneza:
•
dokładne określenie mechanizmów immunologicznych w zakażeniu HCV trudne ze względu na brak modelu hodowli komórkowej
•
komórkami docelowymi HCV- hepatocyt i limfocyty B
•
zejście procesu zależne od funkcji limfocytów T helper i cytotoksycznych
•
odporność humoralna wydaje się nie mieć znaczenia- opisano ponowne zakażenia HCV przebieg kliniczny:
•
okres wylęgania (2-26 tygodni śr. 7-8 tyg.)
•
ostre zapalenie wątroby- 15-30%- często bezobjawowe
•
zakażenie przewlekłe 70-85%
•
marskość wątroby- 20% przewlekłe zakażonych w ciągu 15-20 lat
•
HCC- ryzyko ok 1-4% na rok u pacjentów z marskością
•
manifestacje poza wątrobowe
Manifestacje poza wątrobowe:
•
nerki- błoniasto-rozplemowe kłebkowe zapalenie nerek
•
skórne (porfiria skórna późna, liszaj płaski, rumień wielopostaciowy, rumień guzowaty)
•
endokrynne (nadczynność i niedoczynność tarczycy, Ch. Hashimoto, cukrzyca
•
ślinianki- zespół siogrena
•
oczne- owrzodzenie rogówki T. Moorena
•
hematologiczne- zimna mieszana krioglobulinemia, anemia plastyczna, nonhodkin lymphoma B
•
inne- autoimmunologiczne zapalenie wątroby T I i II, periarteritis nodosa HDV Epidemiologia:
•
Ameryka Poł. (epidemia u indiam wenezuelskich Yupca w 1979-81), kraje basenu morza śr.
•
stany zjednoczone i kraje Europy zach.- 30-60% populacji narkomanów dożylnych
•
Polska ok. 2,3% populacji zakażonej
HDV klinika:
•
koinfekcja- pojawiają się typowe markery jak w ostrym zakażeniu HBV, anty-delta IgM
utrzymują się do kilku tygodni, przebieg kliniczny jak w ostrym hepatitis HBV, częściej hepatitis fulminans.
Superinfekcja- u „nosiciela”
•
bezobjawowego- obraz sugeruje ostre zapalenia wątroby HBV, u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby zaostrzenie procesu a nawet cechy dekompensacji klinicznej, anty-delta IgM i IgG pojawiają się po kilku tygodniach
Hev:
•
wirus RNA klasyfikowany do calciviridae ośr. Ok 32-34 nm.
•
RNA zawiera ok. 7600 nukleotydów
•
obecnie sklonowano kilka odmian HEV (birma, meksyk)
•
Epidemiologia- wyst. Kraje płd wsch. Azja., Indie, Ameryka Środkowa
•
droga szerzenia fekalno-oralna
•
wywołuje zachorowania epidemiczne jak i sporadyczne („importy”)
•
występowanie przeciwciał anty-HEV waha się 0,4 u krwiodawców holenderskich do 16% u zdrowych mieszkańców Hongkongu
HEV klinika:
•
okres wylęgania 19-75 dni (śr. 42 dni)
•
najczęściej przebieg objawowy z typowym wzrostem aktywności aminotransferaz (często pow. 2000 IU/L) oraz wysokim stężeniem bilirubin
•
możliwe nawroty ok. 2% przypadków
•
chorują głównie mężczyźni w 3 i 4 dekadzie życia
•
ciężki przebieg kliniczny u kobiet ciężarnych
Polekowe uszkodzenie wątroby:
•
Wątroba jest narządem, w którym zachodzi metabolizm prawie wszystkich leków. Ponad 110 leków może wywierać działanie hepatotoksyczne, w tym również preparaty ziołowe!
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby
•
Przewlekły, nieustępujący samoistnie, proces martwiczo-zapalny tkanki wątrobowej o nieznanej etiologii, zlokalizowany głównie w okolicy okołowrotnej zrazika
•
Obserwuje się zwiększone stężenie gammaglobulin w osoczu i krążące autoprzeciwciała tkankowe
Pierwotna marskość wątroby:
•
Przewlekła choroba wątroby o etiologii aytoimmunologicznej przebiegającej z cholestazą spowodowaną niszczeniem chorych przewodzików żółciowych wewnątrzwątrobowych.
•
Występują przeciwciała p/mitochondrialne (AMA).
•
Typowy obraz histopatologiczny (rys.)
Hiperbilirubinemie wrodzone.
•
Zwiększone stężenie bilirubiny w surowicy spowodowane genetycznie uwarunkowanym defektem jej metabolizmu (sprzęgania lub wydalania) w wątrobie.
•
Z przewagą bilirubiny wolnej; zespół Gilberta, zespół Crigler-Najjara (typ I i II)
•
z przewagą bilirubiny związanej: Z. Dubin-Johnsona, Z. Rotora
Metaboliczne choroby wątroby.
•
Porfirie
•
Choroba Wilsona
•
Hemochromatoza wrodzona
•
Syderozy wtórne i postaci mieszane
Alkoholowe choroby wątroby.
•
Alkoholowe stłuszczenie wątroby
•
Alkoholowe zapalenie wątroby
•
Alkoholowa marskość wątroby
Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby.
•
NASH, odmiana przewlekłego zapalenia wątroby, histologicznie przypominające alkoholową chorobę wątroby, występuje o osób nienadużywających alkoholu.
•
Niezłośliwe: naczyniak krwionośny, gruczolak wątrobowokomórkowy, inne rzadkie
•
Złośliwe: rak wątrobowokomórkowy, rak z nabłonka dróg żółciowych, torbielakogruczolakorak, postacie mieszane np. hepatoblastoma
•
Nowotwory wtórne
Diagnostyka biochemiczna chorób wątroby.
Zdolność syntetyczna wątroby- st. albumin, ceruloplazminy, czynniki krzepnięcia zespołu protrombiny, alfa-1 antytrypsyna, st. cholesterolu, antytrombina III, AFP, LP-X, ChE.
Diagnostyka etiologiczna (serologia, autoprzeciwciała, wirusologia, choroby metaboliczne).
•
Enzymy wskaźnikowe (AIAT, AspAT, LDH, GLDH, OCT)
•
Zaburzeni wydzielania (GGT, LAP, 5`-nukleotydaza, Fosfataza alkaliczna, stężenie bilirubiny, kwasy żółciowe, test z zielenią indocyjaninową, próba BSP)
•
Stan czynnościowy dróg żółciowych (Fosfataza alkaliczna, GGTP, LAP, 5`nukleotydaza) AIAT.
•
AIAT- 83% czułości i 84% specyficzności w porównaniu do przyczyn pozawątrobowych
•
AIAT- lokalizacja: cytoplazma hepatocytów, komórki ściany cewek nerkowych, mięśnie poprzecznie prążkowane, mięsień sercowy
•
Wzrost aktywności- uszkodzenie błony cytoplazmatycznej hapatocytów, mioliza, zawał
mięśnia sercowego
•
Ostre zapalenie wątroby (w tym WZW)- kryterium umowne- przynajmniej 5x wzrost aktywności AIAT w surowicy
AspAT.
•
Mniejsza czułość 71% związana z przedostawaniem się do krwi tylko małej puli cytoplazmatycznej ok. 20%
•
AspAT- lokalizacja cytoplazma (20%) i mitochondria hepatocytów, miocytów, komórek kanalików nerkowych, erytrocyty
•
Wzrost- toksyczne uszkodzenie wątroby i o innej etiologii, uszkodzenie mięśni szkieletowych, zawał mięśnia sercowego.
LDH, GLDH.
•
LDH- dehydrogenaza mleczanowa 5 izoenzymów lokalizacja- cytoplazma wszystkich komórek, największa zawartość- mózg, erytrocyty, m. sercowy, hepatocyty leukocyty, nerki
•
Wątroba izoenzym LDH4 i LDH5- krótki okres półtrwania 10 +/- 2 godz.
•
GLDH- dehydrogenaza glutaminianu, lokalizacja- mitochondria- głównie hepatocytów, w śladowych ilościach w sercu i m. szkieletowych- wartość diagnostyczna jak AspAT
GGTP.
•
GGTP- lokalizacja wątrobowa, drogi żółciowe, nerki, trzustka, najądrza, serce, płuca, jelito cienkie, szpik kostny, gruczoły ślinowe, grasica, śledziona, mózg, nie wykazano aktywności GGTP w mięśniach, kościach i erytrocytach.
•
Wzrost aktywności: Cholestaza, marskość wątroby, zapalenia wątroby, stłuszczenie wątroby, porfirie, toksyczne uszkodzenie wątroby (w tym alkoholowe), nowotwory osi wątrobowo-
żółciowo-trzustkowej (HCC izoenzym II 90% czułości), zawał m. sercowego, zespół
nerczycowy.
Wskaźnik de Ritisa.
•
Wskaźnik se Ritisa- stosunek AspAT/AIAT- wyższy niż 2 sugeruje toksyczne (alkoholowe) uszkodzenie wątroby lub zmiany np.: złośliwe, niższy niż 1,0 sugeruje zmiany zapalne w tym WZW
•
GGTP/AspAT:
◦ <1- ostre WZW
◦ <2- toksyczne uszkodzenie wątroby
◦ 2-3 przewlekłe zapalenie wątroby, marskość wątroby
◦ 3-6- alkoholowa marskość wątroby, ostre zamknięcie dróg żółciowych
◦ >6 PBC, przewlekła obturacja dróg żółciowych
◦ >12- nowotwory wątroby, pierwotne lub przerzutowe
•
(AlAt + AspAt)/ GLDH:
◦ <10- ostre uszkodzenie wątroby toksyczne lub zapalne naczyniopochodne
◦ <10- przerzuty do wątroby
◦ <20- „żółtaczka zaporowa”
◦ 20-30- marskość żółciowa
◦ 30-40- zaostrzenia w marskości i przewlekłym zapaleniu wątroby
◦ 30-50- cholestaza
◦ >50 ostre zapalenie wątroby WZW, alkoholowe
•
LDH/AspAT
◦ >12 żółtaczka hemolityczna
◦ <12 żółtaczka pochodzenia wątrobowego
•
AlAt/GLDH
◦ <10 „żółtaczka zaporowa”
◦ >10 „żółtaczka wątrobowa”
Parametry biochemiczne i inne badania laboratoryjne funkcji wątroby powinny być oceniane łącznie z wywiadem i obrazem klinicznym pacjenta.
Metabolizm bilirubiny;
Hem Hemoglobina, katalazy, mioglobin, cytochromy (Szpik, USŚ):
Biliwerdyna IX-> Bilirubina IX->Kompleks bilirubiny z albumina- przed wejściem do kom.
wątrobowej-> Mono i dwuglukoronidy bilirubiny- sprzęganie w układzie mikrosomalnym z udziałem transferazy glukoronowej-> Urobilinogen
Hiperbilirubinemie
Hiperbilirubinemia- wzrost stężenia bilirubiny w surowicy krwi. Objawy żółtaczki: żółte zabarwienie skóry, białkówek, śluzówek spowodowane wzrostem stężenia bilirubiny w surowicy- z reguły żółtaczka jest widoczna, jeśli stężenie bilirubiny przekroczy 2,5mg%.
Żółtaczki.
Z przewagą bilirubiny wolnej:
•
Nadprodukcja- hemoliza, nieskuteczna erytropoeza
•
Zmniejszony wychwyt przez wątrobę- głodzenie, posocznica
•
upośledzenie sprzęgania bilirubiny- (obniżona aktywność transferazy glukuronowej):
◦ wrodzona- zespół Gilberta, zespół Crigler- Najjara (typ. I i II)
◦ nabyta- leki np. Chlomafenikol, gestageny, hamowanie mlekiem matki (gestageny), żółtaczka noworodków.
Żółtaczki
Z przewagą bilirubiny związanej:
•
upośledzone wydalanie przez wątrobę- Z. Dubin-Johnsona, Z. Rotora, nawracająca cholestaza wewnątrzwątrobowa, cholestaza ciążowa
•
Choroby nabyte- cholestaza polekowa, posocznica, marskość żółciowa, żywienie pozajelitowe
•
Cholestaza zewnątrzwątrobowa- kamica, nowotwory, zwężenie dróg żółciowych, PSC.
W większości tzw. żółtaczek miąższowych (zapalenie wątroby, marskość) rozkład bilirubiny jest prawie równy.
Wynika to z równowagi zaburzeń wszystkich etapów przemiany bilirubiny w wątrobie (wychwytu, sprzęgania i wydalania).
Włóknienie.
•
Włóknieniem nazywamy nadmierne nagromadzenie białek macierzy pozakomórkowej, głównie kolagenu ale również innych:
◦ Fibronektyna
◦ Undulina
◦ Elastyna
◦ Laminina
◦ Kwas hialuronowy
◦ Proteoglikany (siarczan dernatanu, siarczan chondroityny, siarczan heparyny) Przyczyny włóknienia.
•
Zakażenia wirusowe (HBV, HDV, HCV)
•
Stłuszczenie wątroby (ASH, NASH)
•
AIH i inne procesy autoimmunologicznego leki i toksyny
•
Cholestaza
Metody oceny włóknienia
•
Histopatologia
•
testy biochemiczne
•
Elastometria wątrobowa
Ostra niewydolność wątroby.
Stan kliniczny wywołany nagłym upośledzeniem funkcji wątroby na skutek znacznego uszkodzenia hepatocytów.
Przyczyny ostrej niewydolności wątroby.
•
Wirusy: ostre wirusowe zapalenie wątroby (HAV, HBV, HCV, HEV cytomegalovirus, Adenovirus, Epstein-Barz, Coxsackie, paramyxoviruses, herpes simplex 1,2 varicella zoster virus)
•
Bakterie: Leptospira icterohaemorihagian, rickettsieburnetti, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis
•
Reaktywacja nieaktywnego zapalenia wątroby typu B (np. po chemioterapii immusupresja)
•
zaburzenia ze strony układu sercowo-naczyniowego:
◦ wstrząs kardiogenny
◦ wstrząs po kokainie
◦ niewydolność prawokomorowa
◦ zakrzepica żyły wrotnej
◦ zakrzepica żyły wątrobowej
◦ zespół Budda Chanego
◦ choroba wenookluzyjna
•
toksyczne zapalenie wątroby:
◦ ksenobiotyki pokarmowe: alkoholowa substancje toksyczne: rozpuszczalniki organiczne, muchomor sromotnikowy
◦ leki: paracetamol
◦ inne leki: propylotiouracyl, halotan, disulfiram, amiodaron, daspon, zioła, ketokonazol, metyldopa, allopurinol, isofluran, lizynopol, kwas nikotynowy, imipramina, ekstazy, labetalol, etopozyd, inne
•
Choroba Wilsona
•
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby
•
Zespół Reya
•
Ostre stłuszczenie ciężarnych
•
Masywny naciek nowotworowy: przerzuty, białaczka, HCC, ziarnica złośliwa, chłoniaki nieziarnicze
Reakcja na przeszczep
•
Nierozpoznane i inne (19-40%)
Ostra niewydolność wątroby- wielokierunkowe zaburzenia metabolizmu.
•
Metabolizmu aminokwasów, syntezy i degradacji białek
•
Metabolizmu węglowodanów
•
Tworzenia i rozpadu tłuszczów
•
Metabolizmu leków
•
Metabolizmu hormonów
Ostra niewydolność wątroby- powikłania
•
Wzrost zapotrzebowania na tlen
•
Enceflopatia
•
Wzrost ciśnienia śródczaszkowego- najpoważniejsza przyczyna prowadząca do zgonu
•
Niewydolność wielonarządowa m.in. nerek, układu odpornościowego, krzepnięcia i fibrynolizy
Zaburzenia metabolizmu węglowodanów.
•
Wątroba reguluje poziom glukozy we krwi poprzez procesy glikogenezy, glikogenolizy, glikolizy, glukoneogenezy
•
WONW najczęściej występuje hipoglikemia, w przeciwieństwie do marskości gdzie występuje hiperglikemia
•
Przyczyny hipoglikemii: niewystarczająca podaż w diecie, oporność komórek wątroby na glukagon, hiperinsulinemia wtórna do przecieku wrotno-układowego, zmniejszona zawartość glikogenu w wątrobie, zmniejszona glukoneogeneza
Zaburzenia metabolizmu białek.
•
Katbolizm białek przebiega w 2 reakcjach: transaminacji (dostarcza substratów do cyklu Krebsa) i Deaminacja oksydatywnej (dostarcza ketokwasów)
•
Synteza aminokwasów endogennych w wątrobie możliwa jest również dzięki procesowi transaminacji
•
WONW przemiany aminokwasów są upośledzone, wzrasta w surowicy poziom wolnych aminokwasów i ryzyko aminoacydurii.
•
W czasie przemian azotowych wytwarzany jest szkodliwy metabolit amoniak, który w prawidłowych warunkach w cyklu Krebsa przekształcany jest do nietoksycznego, wydalanego z moczem mocznika
•
WONW ale także częściej w PNW dochodzi do zaburzeń syntezy mocznika i kumulacji amoniaku i spadku stężenia azotu mocznikowego we krwi.
•
Albuminy- najważniejsze białka syntezowane przez wątrobę
•
Warunkują prawidłowe ciśnienie onkotyczne osocza
•
Wiążą i transportują substancje :hormony, kwasy tłuszczowe, tryptofan, bilirubinę, aniony organiczne etc.
•
Albuminy powstają z dużych cząsteczek prekursorowych prepeo albumin ulegających obróbce
•
Na powstawanie albumin mają wpływ szybkość transkrypcji (zwiększona przy spadku ciśnienia onkotycznego), translacji (dostępność ATP, GTP, MG++), dostępność prekursorów aminokwasowych szczególnie tryptofenu
•
WONW występuje hipoalbuminemia (spadek liczby i zdolności wytwórczych hepatocytów brak substratów)
Encefalopatia wątrobowa- mechanizm powstania.
•
Mediatory chemiczne encefalopatii nie zostały dokładnie poznane- ale podkreśla się role endogennych benzodiazepin
•
U większości chorych stwierdza się podwyższony poziom amoniaku, wzrost pH wiąże się ze wzrostem toksyczności amoniaku, niezjonizowany amoniak (NH3) łatwiej przenika
błony niż amoniak zjonizowany (NH4)
•
zasadowica zwiększa we krwi ilość amoniaku niezjonizowanego, który łatwiej przenika do OUN i uszkadza komórki wątrobowe
Encefalopatia wątrobowa- klasyfikacja.
•
1 st.- spowolnienie psychiczne, umiarkowane zaburzenia orientacji co do miejsca i czasu, euforia, mowa bełkotliwa.
•
2st.- zaburzenia zachowania, nadpobudliwość, senność
•
3st.- znaczna senność, wyraźne zaburzenia orientacji co do miejsca i czasu, pomroczność
•
4st.- śpiączka
Patomechanizm wzrostu ciśnienia śródczaszkowego i obrzęku mózgu.
•
Hiperamonemia wywołuje zwiększoną syntezę glutaminy, która kumuluje się w OUN i wywołuje wzrost ciśnienia śródczaszkowego
•
Kumulacja fałszywych neuroprzekaźników: oktopaminy, fenyloetanolaminy oraz GABA, glutaminy, aminokwasów aromatycznych prowadzi do zaburzeń w budowie i funkcji astrocytów.
•
Upośledzenie funkcji ATP-azy (wymieniane wcześniej zaburzenia cyklu Krebsa) prowadzi do zaburzeń energetycznych wewnątrz komórek mózgowych
•
wzrost przepuszczalności bariery krew-mózg
•
Ciśnienie śródczaszkowe podwyższone jest u 8-% przypadków ONW
Zaburzenia krzepnięcia i fibrynolizy w ONW
•
Wątroba odpowiada za syntezę fibrynogenu, protrombiny, czynników V, VII, IX, X, XII, XIII, inhibitorów krzepnięcia i fibrynolizy
•
W ONW na skutek upośledzenia funkcji komórek wątroby spada produkcja protrom czynnika zależnego od witaminy K i nie wzrasta po jej podaniu.
•
Białka krzepnięcia charakteryzują się krótszym czasem półtrwania niż albuminy stąd w ONW hipoprotrombinemia poprzedza hipoalbuminemię.
•
Przy przebiegu piorunującym obserwuje się spadek produkcji czynnika V i zespół
rozsianego wykrzepiania.
Zaburzenia funkcji nerek w ONW
•
Niewydolność nerek występuje w 70% pacjentów z ONW zatrutych paracetamolem i 30%
innych przypadków
•
zmiany hemodynamiczne: niskie ciśnienie, wysoki wyrzut serca, mały opór systemowy i spadek natlenienia prowadzą do ostrej martwicy cewek.
•
Występuje wzrost reniny, aldosteronu, TNF alfa prostaglandyn.
•
Zmiany w badaniu moczu: mała objętość (prawdopodobieństwo martwicy cewek), niski poziom sodu, wysoki potasu oraz urobilinogenu.
ONW- konsekwencje kliniczne- zakażenia
•
U 80% pacjentów współistnieje ciężkie zakażenie bakteryjne, które odpowiada za śmiertelność w ONW rzędu 10%
•
Najczęściej zakażenia Gram ujemne, Gram dodatnie, drożdżakowe .
•
Zakażenia Gram ujemne związane są przede wszystkim z przełamaniem bariery krew- jelito.
•
Osłabienie aktywności fygocytarnej granulocytów obojętnochłonnych.
•
Osłabienie funkcjonowania komórek Browicza-Kuptfera
•
Niedobór opsonin
Wskazania do przeszczepienia wątroby w trybie ostrym- kryteria King`s College Hospital.
•
wystarczające do kwalifikacji: czas protrombinowy >100s
•
Trzy równocześnie występujące z 5:
◦ Wiek <10 lat
◦ Bilirubina >17,6
◦ Czas protrombinowy >50s
◦ Żółtaczka > 7 dni przed encefalopatią
◦ Etiologia nieznana lub zatrucie
Zgłoszenie do Poltransplantu.
•
Biorca spełnia kryteria King`s College
•
Śpiączka wątrobowa >1 st.
•
Zgłoszenie uaktualniania co 48 godzin do transplantacji lub rezygnacji
•
Zespół wątrobowo-nerkowy
•
Icp>20 mmHg
•
Stan chorego aktualizowany co 12 godzin