Wydawnictwo ,,Wiedza i Praktyka sp. z o.o. ISSN 1734-9036
SPECJALISTA ds. BHP Nr 2 Grudzień 2005 Temat wiodący Dokumentacja bhp
A
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B
(imię i nazwisko zgłaszającego) (miejscowość i data)
C
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(miejsce pracy)
D
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(stanowisko służbowe)
E
F
Zawiadomienie o wypadku przy pracy
G
1. Imię i nazwisko osoby poszkodowanej: ..................................................................................................................................................
H
.......................................................................................................................................................................................................................
2. Miejsce pracy: ............................................................................................................................................................................................. I
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
J
(zakład pracy, oddział, wydział)
3. Adres zamieszkania, numer telefonu: ......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
K
4. Data i godzina wypadku: ...........................................................................................................................................................................
L
5. Miejsce wypadku: .......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
A

6. Skutki wypadku:..........................................................................................................................................................................................
M
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
N
7. Świadkowie wypadku (imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu):
a) ...................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................... O
b) ...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
P
8. Zwięzły opis wypadku: ..............................................................................................................................................................................
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R
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S
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Ś
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T
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U
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Z
y

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Ż
(podpis osoby zgłaszającej wypadek)
Prenumeratę  SPECJALISTY ds. BHP zamówisz faksem: (22) 617 60 10, e-mailem: [e-mail] lub pocztą: Wydawnictwo  Wiedza i Praktyka sp. z o.o., ul. A
otewska 9a, 03-918 Warszawa
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Wydawnictwo ,,Wiedza i Praktyka sp. z o.o. ISSN 1734-9036
Dokumentacja bhp Temat wiodący SPECJALISTA ds. BHP Nr 2 Grudzień 2005
A
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B
(pieczęć zgłaszającego podejrzenie choroby zawodowej) (miejscowość i data)
C
Państwowy powiatowy inspektor sanitarny
Państwowej Inspekcji Sanitarnej
Okręgowy inspektor pracy
D
Państwowej Inspekcji Pracy
w: ..............................................................................
E
F
Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej
G
Imię i nazwisko: ...................................................................................................................................................................................................
H
Adres zamieszkania: ............................................................................................................................................................................................
I .................................................................................................................................................................................................................................
Numer ewidencyjny PESEL: .........................................................Data urodzenia: ........................................................................................
J
Aktualne zatrudnienie (nazwa pracodawcy, adres, numer identyfikacyjny REGON ): ............................................................................
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K
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(rencista/emeryt/bezrobotny )
L
Miejsce zatrudnienia, w którym wystąpiło zagrożenie będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej (pełna nazwa
pracodawcy/zakładu pracy, adres, numer identyfikacyjny REGON): ..........................................................................................................
A

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M
Stanowisko i rodzaj pracy: ..................................................................................................................................................................................
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N
Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy zgłoszenie: .......................................................................................................................
O .................................................................................................................................................................................................................................
Pozycja choroby zawodowej w wykazie takich chorób: .................................................................................................................................
P
Rodzaj narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej: .........................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
R
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S
Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej: .....................................................
.................................................................................................................................................................................................................................
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Ś
Uzasadnienie podejrzenia choroby zawodowej: ..............................................................................................................................................
T
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U
W
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(imię i nazwisko osoby zgłaszającej podejrzenie choroby zawodowej)
Z
y

Ż

 niepotrzebne skreślić
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