Zawiadomienie o wypadku przy pracy


............................................... ................................................
(nazwisko i imię zgłaszającego) (miejscowość i data)
...............................................
(miejsce pracy)
...............................................
(stanowisko służbowe)
ZAWIADOMIENIE O WYPADKU PRZY PRACY
1. Imię i nazwisko osoby poszkodowanej...............................................................
2. Miejsce pracy ....................................................................................................
(zakład pracy, oddział, wydział)
3. Adres zamieszkania, telefon ...............................................................................
4. Data i godzina wypadku .....................................................................................
5. Miejsce wypadku ................................................................................................
6. Skutki wypadku ..................................................................................................
.................................................................................................................................
7. Świadkowie wypadku (imię nazwisko, miejsce zamieszkania, telefon)
a) .............................................................................................................................
.................................................................................................................................
b) .............................................................................................................................
.................................................................................................................................
8. Zwięzły opis wypadku:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
....................................................
(podpis osoby zgłaszającej wypadek)
1


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Zawiadomienie o wypadku przy pracy
Najbardziej korzystne dla pracownika świadczenia pracownicze z tytułu wypadku przy pracy i choroby z
Odszkodowania wypadki przy pracy
Protokół oględzin miejsca wypadku przy pracy nr
WYPADKI PRZY PRACY WYKŁADY
Nowa statystyczna karta wypadku przy pracy
IV Wypadki przy pracy, wypadki studentow podczas zajec
Akty prawne definiujące wypadki przy pracy wykaz i krótk
9 4 Lista kontrolna do ustalania przyczyn wypadków przy pracy
modelowanie wypadków przy pracy 2
udowodnioną zewnętrznej przyczyny wypadku przy pracy
59 ROZ statystyczna karty wypadku przy pracy [M P iP S][7

więcej podobnych podstron