............................................... ................................................
(nazwisko i imię zgłaszającego) (miejscowość i data)
...............................................
(miejsce pracy)
...............................................
(stanowisko służbowe)
ZAWIADOMIENIE O WYPADKU PRZY PRACY
1. Imię i nazwisko osoby poszkodowanej...............................................................
2. Miejsce pracy ....................................................................................................
(zakład pracy, oddział, wydział)
3. Adres zamieszkania, telefon ...............................................................................
4. Data i godzina wypadku .....................................................................................
5. Miejsce wypadku ................................................................................................
6. Skutki wypadku ..................................................................................................
.................................................................................................................................
7. Świadkowie wypadku (imię nazwisko, miejsce zamieszkania, telefon)
a) .............................................................................................................................
.................................................................................................................................
b) .............................................................................................................................
.................................................................................................................................
8. Zwięzły opis wypadku:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
....................................................
(podpis osoby zgłaszającej wypadek)
1
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Zawiadomienie o wypadku przy pracyNajbardziej korzystne dla pracownika świadczenia pracownicze z tytułu wypadku przy pracy i choroby zOdszkodowania wypadki przy pracyProtokół oględzin miejsca wypadku przy pracy nrWYPADKI PRZY PRACY WYKŁADYNowa statystyczna karta wypadku przy pracyIV Wypadki przy pracy, wypadki studentow podczas zajecAkty prawne definiujące wypadki przy pracy wykaz i krótk9 4 Lista kontrolna do ustalania przyczyn wypadków przy pracymodelowanie wypadków przy pracy 2udowodnioną zewnętrznej przyczyny wypadku przy pracy59 ROZ statystyczna karty wypadku przy pracy [M P iP S][7więcej podobnych podstron