laboratorium medyczne
dr n. med. Janina Jaz
wińska-Kuliś
y
ródła niepewności
przedanalitycznej
w badaniach laboratoryjnych  cz. II
Streszczenie Summary
W przypadku braku spójności wyników badań laboratoryjnych When there is no coherence between in vitro analyses and clinical
z objawami chorobowymi należy wyjaśnić przyczyny tych niezgod- symptoms it is necessary to recognize the reasons of this incom-
ności. Rozbieżności te mogą być spowodowane zarówno błędem patibility. This difference may be caused by error in performed
w wykonaniu analizy, jak i działaniem czynników niezależnych od analysis or by factors beyond laboratory practice. These factors,
praktyki laboratoryjnej. Czynniki te, nazywane często błędami often called pre-laboratory errors, are sources of uncertainty of
przedlaboratoryjnymi, stajÄ… siÄ™ z
ródłem niepewności wyniku bada- the analysis result and appear in many areas of pre-analytical
nia i pojawiajÄ… siÄ™ w wielu obszarach fazy przedanalitycznej bada- phase of the test. They include inappropriate way of preparing
nia. Obszary te obejmują: niewłaściwe przygotowanie pacjenta do a patient to a laboratory test, incorrect collection, marking and
badania, nieprawidłowe pobieranie, znakowanie i przechowywanie storage of samples and their transport to medical laboratory.
próbek oraz transport próbek do laboratorium medycznego.
SÅ‚owa kluczowe Key words
faza przedanalityczna, błąd przedlaboratoryjny, próbka do badań, pre-analytical phase, pre-laboratory error, sample to examination,
wiarygodność wyniku badania, przygotowanie pacjenta do badań, realiability of analysis result, preparing of a patient to laboratory
transport próbek do laboratorium test, transportation of samples to analytical laboratory
Pierwsza cześć artykułu ukazała się w poprzednim numerze  Laborato- podczas pobierania krwi oraz przenoszenia jej do probówki działa
rium . Przedstawiono w niej z
ródła niepewności przedanalitycznej na eta- hemolizująco na erytrocyty, dyskwalifikując próbkę do oznaczenia
pie zlecania badań laboratoryjnych, etapie identyfikacji pacjenta oraz jego wielu analitów. Pobieranie próbek krwi bez zabezpieczenia jej przed
przygotowania do badania. dostępem powietrza zmienia w sposób drastyczny wartości wielu
istotnych rozpoznawczo i diagnostycznie wskaz
ników laboratoryj-
Etap pobierania próbek krwi nych, takich jak: alkohol, methemoglobina, karboksyhemoglobina
do badań laboratoryjnych oraz wapń zjonizowany. Standardowo do badania parametrów rów-
Miejsce i sposób pobierania próbek krwi nowagi kwasowo-zasadowej (rkz) oraz ciśnienia parcjalnego tlenu
Podstawowym warunkiem uzyskania wiarygodnych wyników ba- należy pobrać próbkę krwi tętniczej lub kapilarnej arterializowanej
dań laboratoryjnych jest to, aby poziom mierzonego parametru w sposób beztlenowy. Nieprawidłowe: przygotowanie miejsca na-
istniejący in vivo w badanym płynie ustrojowym został bez zmian kłucia, narzędzie do nakłucia, technika nakłucia opuszki palca lub
przeniesiony do procesu analitycznego. Przy oznaczaniu różnych płatka ucha, napełnianie kapilary oraz zabezpieczenie próbki krwi
składników krwi jest to możliwe tylko w ograniczonym zakresie. przed dostępem powietrza oraz tworzeniem się skrzepu w kapilarze
Standardowo próbki krwi należy pobierać z żyły łokciowej na przed- zupełnie dyskwalifikuje uzyskany wynik badania parametrów rów-
ramieniu, wkłuwając się w miejscu zgięcia łokciowego. W trudnych nowagi kwasowo-zasadowej. Wyniki badań nie będą porównywalne
przypadkach próbki krwi pobiera się z żył zlokalizowanych na dło- i reprezentatywne, jeśli próbki krwi będą pobierane z różnych miejsc
ni. Jednak krew w żyłach na dłoniach może być gorzej utlenowana i w nieprawidłowy sposób. Brak dostatecznego ogrzania opuszki
lub bardziej zagęszczona, co może wpłynąć na zmianę wartości palca lub płatka ucha w celu uzyskania próbki krwi maksymalnie
niektórych parametrów. Niedokładnie oczyszczone miejsce nakłu- arterializowanej i pobieranie próbki krwi kapilarnej z nieogrzanego
cia lub odkażone niewłaściwym środkiem (np. Spirytus Vini przy miejsca utrudnia swobodny wypływ krwi oraz powoduje zagęszczenie
pobraniu krwi na alkohol) prowadzi do zmiany wartości analitów, próbki, co może zmienić wynik oznaczenia wielu parametrów. Zbyt
na stężenie których wpływają stosowane środki odkażające. Pobranie mocne i/lub zbyt długie zaciśnięcie stazy może spowodować zastój
próbek krwi w okolicy krwiaków, owrzodzeń lub zranień prowadzi żylny i w efekcie błędny wynik badania laboratoryjnego. Dłuższe
do zanieczyszczeń próbki i licznych interferencji lub zafałszowań utrzymywanie stazy prowadzi do zagęszczenia krwi. Powoduje to
ilościowych w trakcie oznaczeń wielu parametrów, szczególnie przy istotne zmiany stężeń wielu składników krwi (białko, hematokryt,
bardzo małej objętości próbek. Różne leki podawane we wlewie hemoglobina, cholesterol).
kroplowym do żyły, z której pobiera się krew, mogą prowadzić do Pobieranie krwi do niektórych badań mleczanowych, pirogronia-
uzyskania wyników absurdalnych lub zagrażających życiu (oznacze- nowych (metabolizm beztlenowy), a także wapnia zjonizowanego,
nia stężenia glukozy i potasu). Gwałtowne aspirowanie strzykawką powinno być wykonane bez zakładania stazy.
Laboratorium | 5/2008
34
laboratorium medyczne
Rodzaj próbek oraz dobór antykoagulantu nanie badania. Warunkiem realizacji celu  oznaczenia w analizie in
Do badania większości parametrów biochemicznych we krwi wyko- vitro niezafałszowanej wartości mierzonego składnika  jest brak zmia-
rzystuje się próbkę krwi żylnej, a analizę przeprowadza się najczęściej ny składu pobranego materiału biologicznego w trakcie transportu
w surowicy lub osoczu, uzyskanych po odwirowaniu pełnej krwi. próbki do laboratorium oraz w czasie jej przechowywania i przygoto-
W przypadku oznaczania parametrów laboratoryjnych w próbkach wania do badań. Ważną rolę odgrywają tu dwa kryteria czasowe: czas
krwi kapilarnej zamiast krwi żylnej (noworodki, dzieci) należy pamię- transportu wynikający z różnicy między czasem pobrania próbki
tać o znacznych różnicach między wartościami uzyskanymi z tych a czasem rejestracji próbki lub dotarcia próbki do laboratorium oraz
dwóch różnych próbek (np.: morfologia krwi, elektrolity, niektóre czas przedanalityczny w laboratorium  wynika z różnicy między
enzymy). W przypadku pobierania próbek krwi do różnych typów czasem rozpoczęcia analizy a czasem zarejestrowania próbki.
badań brak zachowania właściwej kolejności napełniania probówek
krwią powoduje dodatkowe obniżenie jakości próbki poprzez jej Warunki transportu
zbyt wczesne wykrzepianie tam, gdzie została pobrana na antyko- W próbkach przeznaczonych do badań niezabezpieczonych przed
agulant. Wskutek procesu krzepnięcia zmieniają się też w surowicy ekstremalnym wpływem warunków zewnętrznych (gwałtowne ozię-
stężenia wielu metabolitów, przekraczając maksymalną dopuszczalną bienie lub przegrzanie, wstrząsy) dochodzi do wielu niekorzystnych
niestabilność badanego składnika. Następuje to w wyniku różnych procesów, które mogą zmienić wartości oznaczanych parametrów.
mechanizmów. Jednym z nich jest uwalnianie się niektórych składni- Próbki niewłaściwie zabezpieczone do transportu stają się z
ródłem
ków z płytek krwi, co powoduje ich wzrost w surowicy w stosunku wielu błędów:
do osocza (np. K+, fosforany, Mg2+, AST, LDH, serotonina, enolaza  niestarannie zakorkowane probówki lub niezakręcone pojemniki
neuronowa, cynk) lub uwalnianie się amido-NH z fibrynogenu. na mocz i inny materiał mogą doprowadzić do wylania się lub
3
Spadek stężenia mierzonych analitów w surowicy jest następstwem do zanieczyszczenia próbki;
ich katabolizmu w trakcie procesu krzepnięcia (np.: białko całko-  w próbkach krwi tętniczej lub kapilarnej niezabezpieczonych
wite, trombocyty, glukoza). Ponadto w wykrzepiającej się próbce przed zmianami temperatury i wpływem powietrza w czasie
krwi następuje aktywacja rozpadu erytrocytów i leukocytów (wzrost dłuższego transportu zachodzą procesy zmieniające wartości
stężenia wolnej hemoglobiny oraz cytokin). parametrów równowagi kwasowo-zasadowej;
y
ródłem niepewności przedanalitycznej jest również niewłaściwe  próbki pełnej krwi do badania parametrów wrażliwych na he-
wykorzystanie antykoagulantów, substancji zapobiegających wykrze- molizę nieodwirowane w odpowiednim czasie stają się z
ródłem
pieniu próbek krwi dodawanych najczęściej przez producentów do zafałszowanych wyników oznaczeń stężenia wielu elektrolitów:
probówek, do których pobiera się krew. Najczęściej stosowanymi potasu, magnezu oraz żelaza.
środkami przeciwkrzepliwymi są: wersenian potasu (EDTA_K), cy-
trynian sodu, a także heparyna litowa. Przykładem nieprawidłowego
ich zastosowania może być:
 użycie EDTA-K zamiast 3,2-procentowego roztworu cytrynianu
sodu do badań z koagulologii;
 brak zachowania odpowiedniej proporcji między antykoagulan-
tem a objętością pobieranej krwi, np. przy oznaczeniu morfologii
krwi (1:10) czy w badaniu OB (1:5);
 zastosowanie ciekłej zamiast liofilizowanej heparyny, zmienia-
jącej morfologię erytrocytów, obniżającej wartości: pO2, pCO2,
hemoglobiny lub hematokrytu;
 brak odpowiedniego mieszania krwi pobranej na antykoagulant
lub zbyt intensywne wytrząsanie krwi powodujące aktywację pły-
tek i hemolizÄ™ krwinek czerwonych.
Ponadto pobieranie próbek krwi na antykoagulant z tzw. we-
nflonu do badań z układu krzepnięcia zupełnie zmienia wartości
wielu parametrów koagulologicznych. Monitorowanie skuteczno-
ści działania podanych leków w zakresie normalizacji parametrów
krzepnięcia w próbkach pobranych z różnych miejsc (raz z żyły,
raz z wenflonu) jest bezużyteczne. Pobieranie próbek krwi w sys-
temie zamkniętym przy nieprawidłowym jego użyciu również staje
siÄ™ z
ródłem błędów przedanalitycznych. Zbyt energiczne mieszanie
próbki z antykoagulantem oraz mieszanie próbki krwi w probówce
pobranej na skrzep indukuje procesy hemolizy. Inne nieprawidłowo-
ści w stosowaniu systemu zamkniętego to: pobranie do strzykawki
próbki krwi i porcjowanie jej do probówek systemu zamkniętego
lub wstrzykiwanie krwi do innej probówki przez korek.
Etap transportu próbek do laboratorium
Problem jakości próbki materiału biologicznego związany jest także
z warunkami transportu oraz długim czasem oczekiwania na wyko-
Laboratorium | 5/2008
35
35
laboratorium medyczne
Próbki pełnej krwi w zasadzie nie powinny być transportowane dla badań parametrów układu hemostazy [płytki krwi, fibrynogen,
nawet w temperaturze 4-8°C, ponieważ ustajÄ… wtedy procesy energe- czas kaolinowo-kefalinowy (APTT) lub D-dimery] uniemożliwia
tyczne krwinek, dzięki którym utrzymuje się gradient stężeń między szybkie rozpoznanie zespołu rozsianego wykrzepiania śródnaczy-
krwinkami a osoczem. Obowiązuje zasada szybkiego oddzielenia niowego (DIC) lub stanów zatorowości płucnej i wdrożenie sku-
surowicy lub osocza od krwinek. Natomiast pełną krew kapilarną tecznego leczenia przeciwzakrzepowego.
lub tętniczą do badań rkz w przypadku braku możliwości wyko- Należy pamiętać, że z
ródła niepewności przedanalitycznej znaj-
nania badania do 20 minut należy od razu oziębić, aby ograniczyć dują się także na terenie laboratorium od momentu dostarczenia
procesy metabolizmu. próbki do laboratorium i zarejestrowania jej w Księdze głównej
laboratorium lub w Laboratoryjnym Systemie Informatycznym
Czas przechowywania (LIS). Szczegółowe dane można znalez
ć w licznym piśmiennictwie
Zbyt długi czas przechowywania pełnej wynaczynionej próbki krwi na ten temat.
powoduje zmianę gradientu stężeń badanego parametru, jako że
większość substancji chemicznych jest rozmieszczona nierówno- Podsumowanie
miernie między krwinkami a płynem pozakomórkowym. Celem badań laboratoryjnych jest oznaczanie w analizach in vitro
Wskutek niewłaściwego przechowywania materiału do badań niezafałszowanej mierzonej wielkości występującej w płynie ustro-
(opóz
nione dostarczanie materiału do badań, opóz
nione oddzielanie jowym w momencie pobierania próbki. Warunkiem koniecznym
osocza lub surowicy, zbyt długie przechowywanie lub przechowywanie do osiągnięcia tego celu jest zabezpieczenie stałości składu pobie-
w niewłaściwej temperaturze) naruszona zostaje stabilność oznacza- ranej próbki materiału biologicznego tak, aby nie uległ on zmianie
nych parametrów. Przez pojęcie stabilności rozumiemy zdolność w fazie przedanalitycznej, w jej przedlaboratoryjnym etapie (przy-
próbki materiału przechowywanej w zdefiniowanych warunkach do gotowanie pacjenta do badań, pobieranie, znakowanie i przecho-
utrzymywania początkowej wartości wielkości mierzonej w ustalonych wywanie próbek w miejscu pobrania oraz warunki transportu do
granicach przez zdefiniowany przedział czasu. Jako maksymalny laboratorium).
dopuszczalny czas przechowywania definiuje się przedział cza- Przedstawione w dwuczęściowym artykule z
ródła błędów (nie-
su, przy którym nie nastąpi naruszenie wymaganej stabilności dla pewności) przedanalitycznych pokazują jedynie główne obszary
95% próbek. Jest to wymaganie minimalne, ponieważ w warunkach ich powstawania przed dostarczeniem próbki do laboratorium.
patologicznych stabilność parametrów analitycznych w próbkach Można stwierdzić, że niepewność przedanalityczna może pojawić
może znacznie się skrócić. Należy pamiętać, że dopuszczalne czasy się na wielu etapach procesu diagnostycznego pacjenta  od mo-
przechowywania próbki pierwotnej (pełna krew żylna, mocz czy kał) mentu zlecenia wykonania badania do chwili przeprowadzenia na
i próbki preparowanej do analizy (surowica, osad moczu) znacznie próbce analizy laboratoryjnej. Pogorszenie pożądanej jakości próbki
się różnią. Brak rozróżnienia tych dwóch typów próbek również przeznaczonej do badań laboratoryjnych związane jest z wieloma
może stać się przyczyną wzrostu niepewności przedanalitycznej. miejscami i osobami.
W przypadku przekroczenia maksymalnego dopuszczalnego cza- Jedynie standaryzacja postępowania dotycząca wszystkich
su przechowywania próbki należy spodziewać się istotnej zmiany przedlaboratoryjnych etapów powstawania wyniku badania, czyli
wartości oznaczanych składników i w wielu przypadkach może to rygorystyczne stosowanie się do wymogów i zaleceń będących ele-
skutkować wyciągnięciem fałszywych wniosków: mentem dobrej praktyki laboratoryjnej, może ten błąd ograniczyć
 próbka krwi pobrana na antykoagulant: wersenian potasu do minimum lub wyeliminować.
 EDTA_K (oznaczenie morfologii krwi) po przekroczeniu do-
Piśmiennictwo
puszczalnego czasu przechowywania daje fałszywie zawyżone
1. Banfi G., Germagnoli L.: Preanalytical Errors in Hematology.  Samples
wartości liczby monocytów nawet do 10% i gdyby wynik wy-
from Patiens to Laboratories . The Impact of the Pre-analytical Phase
szedł bez komentarza, mogłoby to doprowadzić do postawienia
on the Quality of Laboratory Results. 2nd Symposium of Becton Dic-
błędnej diagnozy obecności infekcji wirusowej;
kinson, Oxford, UK, 5-7.06. 1996. Abstracts: p. 41.
 próbki moczu do badania ogólnego (szczególnie patologiczne,
2. Dembińska-Kieć A., Furgał J.: Wpływ leków na wyniki badań laborato-
z obecnością bakterii i leukocytów) przechowywane powyżej
ryjnych. [W:] Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej.
2 godzin w temperaturze pokojowej, a uprzednio niezabezpie- Red. A. Dembińska-Kieć i J.W. Naskalski. Wydawnictwo Medyczne
Urban & Partner. Wrocław 2002.
czone środkiem konserwującym przed rozkładem bakteryjnym
3. Komisja Standaryzacji. Zasady rutynowego pobierania krwi żylnej do badań
i rozpadem elementów morfotycznych, stają się nieprzydatne
laboratoryjnych. Kolegium Medycyny Laboratoryjnej w Polsce. Gdańsk
do badania laboratoryjnego.
1998.
W wielu krytycznych stanach, takich jak: podejrzenie zawału
4. PN-EN ISO 15189:2003. Laboratoria medyczne  Szczególne wymagania
serca czy ciężkie urazy bądz
krwotok, występuje sytuacja, kiedy
dotyczące jakości i kompetencji. Polski Komitet Normalizacyjny, Warszawa
wynik badania laboratoryjnego doraz
nie decyduje o skuteczności
2003.
interwencji lekarskiej. Wymaga to wykonania badania natychmiast 5. Przewodnik. Przygotowanie pacjenta i materiału biologicznego do badań labo-
po zleceniu, a czas potrzebny do wykonania analizy musi być do- ratoryjnych. Red. B. Antes-Maciejczyk. ŚAM, Katowice 2001.
6. Przewodnik EURACHEM/CITAC. Wyrażanie niepewności pomiaru anali-
stosowany do zmieniajÄ…cego siÄ™ stanu chorego.
tycznego.  Biuletyn Informacyjny nr 2, 37, 2002.
Z tą kategorią badań wiąże się pojęcie czasu obiegu informacji
7. RozporzÄ…dzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 marca 2006 r. w sprawie standar-
(ang. Turn-Around-Time  TAT), istotne w wielu sytuacjach klinicznych.
dów jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych
W przypadku rozpoznania zawału serca i konieczności zastosowa-
o standardach obowiÄ…zujÄ…cych w medycznych laboratoriach diagnostycznych
nia techniki udrożnienia naczyń wieńcowych przekroczenie TAT
i mikrobiologicznych (Dz.U. nr 61 poz. 435).
dla oznaczenia wielkości markerów kardiologicznych: Troponiny
8. Stabilność próbek krwi, osocza i surowicy. Klasyfikacja badań laboratoryjnych.
i CK-MB, uniemożliwia skuteczne leczenie zawału. Zbyt długi TAT KIDL. Warszawa 2006.
Laboratorium | 5/2008
36