laboratorium medyczne
dr n. med. Janina Jaz
wińska-Kuliś
y
ródła niepewności
przedanalitycznej
w badaniach laboratoryjnych  cz. I
Streszczenie Summary
W przypadku braku spójności wyników badań laboratoryjnych When there is no coherence between in vitro analyses and
z objawami chorobowymi należy wyjaśnić przyczyny tych niezgod- clinical symptoms it is necessary to recognize the reasons of
ności. Rozbieżności te mogą być spowodowane zarówno błędem this incompatibility. This difference may be caused by error in
w wykonaniu analizy, jak i działaniem czynników niezależnych od performed analysis or by factors beyond laboratory practice. This
praktyki laboratoryjnej. Czynniki te, nazywane często błędami factors often called pre-laboratory errors, are sources of uncer-
przedlaboratoryjnymi, stają się z
ródłem niepewności wyniku bada- tainty of the result of examination and appear in many areas of
nia i pojawiają się w wielu obszarach fazy przedanalitycznej bada- pre-analytical phase of the test. They inclued unappropriate way
nia. Obszary te obejmują: niewłaściwe przygotowanie pacjenta do of preparing a patient to do laboratory test, incorrect collection,
badania, nieprawidłowe pobieranie, znakowanie i przechowywanie marking and storage of samples and their transport to medical
próbek oraz transport próbek do laboratorium medycznego. laboratory.
Słowa kluczowe Key words
faza przedanalityczna, błąd przedlaboratoryjny, próbka do badań, preanalytical phase, prelaboratory error, sample to examination,
wiarygodność wyniku badania, przygotowanie pacjenta do badań, realiability result of analysis, prepared patient to laboratory test,
transport próbek do laboratorium transportation samples to analytical laboratory
Zapewnienie wiarygodności wyniku ich spójności z objawami chorobowymi oznacza to konieczność
badania laboratoryjnego wyjaśnienia przyczyn tych niezgodności.
Współczesna medycyna, zakładając równoważność wszelkich infor- Analiza przyczyn niezgodności diagnostycznej badań laboratoryj-
macji o stanie zdrowia pacjenta, traktuje wynik badania laboratoryj- nych pokazuje, że rozbieżności te mogą być spowodowane zarówno
nego jako niezależne i ważne z
ródło wiedzy w procesie diagnozo- błędem w wykonanym badaniu laboratoryjnym, jak i działaniem
wania pacjenta. Lekarz zlecający wykonanie badań diagnostycznych czynników niezależnych od praktyki laboratoryjnej. Niezgodno-
oczekuje aktualnej informacji o wielkości wybranych przez niego ści te (nazywane też czasem błędami przedlaboratoryjnymi),
parametrów biochemicznych, hematologicznych lub innych istot- niezależne od procesu analitycznego, powstają w wyniku np.: nie-
nych wskaz
ników. Zmiany wartości badanych wskaz
ników labo- właściwego przygotowania pacjenta do badania, nieprawidłowości
ratoryjnych mogą w znacznym stopniu odzwierciedlać przebieg przy pobieraniu próbki, jej przechowywaniu lub transporcie do
występującej choroby. Jeżeli klinicysta oczekuje jednoznacznej laboratorium.
interpretacji uzyskanych wyników badań, to w przypadku braku Według różnych z
ródeł ocenia się, że brak korelacji wyników badań
laboratoryjnych ze stanem chorego w ponad 75% spowodowany jest
okolicznościami nie związanymi z samym procesem analitycznym,
czyli niezależnie od stosowania obowiązkowych i rygorystycznych
procedur kontroli jakości badań laboratoryjnych.
Okoliczności te prowadzą do sytuacji, w której wynik prawidłowo
przeprowadzonego procesu analitycznego nie odzwierciedla aktual-
nego stanu w organizmie chorego, lecz warunki powstałe wtórnie
w próbce materiału biologicznego lub w próbce nieprawidłowo
pobranej albo zmienionej po jej pobraniu. Sytuacje te warunkują
powstawanie tzw. niepewności przedanalitycznej, która może być
związana z dwiema fazami jej wystąpienia: przed dostarczeniem prób-
ki do laboratorium lub w laboratorium przed wykonaniem analizy.
Podstawowym celem tego artykułu jest wskazanie obszarów powsta-
Nieprawidłowe pobieranie próbki jest częstym z
ródłem błędów przedlabo- wania niepewności przedanalitycznej w fazie przedlaboratoryjnej,
ratoryjnych
wpływających na wartość diagnostyczną wyniku.
Laboratorium | 4/2008
40
fot. Shutterstock
laboratorium medyczne
Należy jednocześnie zaznaczyć, że pojęcie  niepewność przeda- ny do wykrycia  stąd nazywa się je błędem grubym lub omyłką.
nalityczna służy do scharakteryzowania ogólnego stanu w związ- Identyfikacja pacjenta w czasie pobierania od niego próbki ma-
ku ze zjawiskami obserwowanymi, przed wykonaniem testów la- teriału biologicznego do badania laboratoryjnego musi podlegać
boratoryjnych, w próbkach materiału biologicznego. Nie należy procedurom gwarantującym niezawodność tego etapu przedana-
utożsamiać go z terminem definiowanym przez Międzynarodowy litycznego. Ten trudny do wykrycia błąd najczęściej ujawnia się
Słownik Podstawowych i Ogólnych Terminów Metrologii, tj. nie- często przy okazji nagłej  zmiany grupy krwi pacjenta lub przy
pewność pomiaru. Pojęcie to oznacza parametr związany z wyni- ewentualnym pojawieniu się wyniku badania znacznie różniące-
kiem pomiaru, charakteryzujący rozrzut wartości, które można go się od wyników uzyskanych wcześniej. Wymagania związane
w uzasadniony sposób przypisać wielkości mierzonej. z prawidłową identyfikacją badanego pacjenta znacznie wzrosły po
Niepewność przedanalityczna, wywołana różnymi czynnikami wprowadzeniu komputeryzacji szpitala/laboratorium oraz informa-
przedlaboratoryjnymi, obniża wiarygodność wyniku badania i może tycznego archiwizowania wyników. Absolutnie niewystarczająca jest
całkowicie zmienić jego interpretację. Błędny wynik dezinformuje lekarza, już identyfikacja tylko przez imię i nazwisko pacjenta.
zaburza proces diagnozowania i podnosi koszty leczenia pacjenta. Bezwzględnie konieczna jest weryfikacja danych podawanych przez
Wystąpienie niepewności przedlaboratoryjnej wiąże się z wielo- samego pacjenta z danymi umieszczonymi na karcie gorączkowej
ma miejscami i różnymi sytuacjami. Jak wskazują statystyki i dane pacjenta, na skierowaniu do laboratorium i na pojemnikach, w któ-
literaturowe, faza przedlaboratoryjna stanowi ok. 20% procesu rych pobrany materiał będzie transportowany do laboratorium.
powstawania wyniku badania, ale tzw. błąd przedlaboratoryjny Szczegółowa identyfikacja pacjenta musi być przeprowadzona
aż w ok. 80% może wpływać na wielkość oznaczanego składnika zawsze, nawet jeżeli wydaje się być zbędną procedurą. Szczegól-
lub cechy badanej próbki, odpowiadając za niezgodność z obser- nie niebezpieczne jest przesłanie próbki materiału pacjenta
wowanym obrazem klinicznym. pod innym nazwiskiem. Wprowadzenie  obcego wyniku za-
burza cały, złożony system komputerowej archiwizacji i starannie
y
ródła niepewności przedlaboratoryjnej zbieraną bazę danych.
Czynniki zewnątrzlaboratoryjne wpływające na wartość diagno- Staranna, niezbędna identyfikacja badanego całkowicie nie eli-
styczną wyniku badania można podzielić na: minuje błędów identyfikacyjnych i dlatego konieczna jest dodat-
a) czynniki związane z sytuacją pacjenta, kowa charakterystyka osoby badanej. Już w laboratorium, nieza-
b) czynniki związane z warunkami pobrania i transportowania próbki. leżnie od kontroli procesu analitycznego, każdy wynik badań, czy
Niepewność przedlaboratoryjna może pojawiać się w różnych zespół wyników, powinien być oceniany pod kątem logiczności
fazach powstawania raportu z przeprowadzonego badania labo- i spójności. Przykładowo: zupełnie różna jest ocena morfologii
ratoryjnego: krwi u mężczyzny i kobiety, a tym bardziej u kobiety ciężarnej,
1. faza zlecania badania, przy łóżku chorego lub w gabinecie le- i to w różnych okresach ciąży.
karskim, Dodatkowe wymagania dotyczą danych identyfikacyjnych
2. faza przygotowania pacjenta do badania, umieszczanych na skierowaniu na oznaczenie grupy krwi lub na
3. faza pobierania i znakowania próbek materiału biologicznego, wykonanie próby zgodności krwi.
4. faza dzielenia i transportu próbek do laboratorium medycznego.
Etap przygotowania pacjenta do badań laboratoryjnych
Etap zlecania badań laboratoryjnych Czynniki tego etapu fazy przedanalitycznej wpływające na war-
Niewłaściwy dobór i czas wykonania badań laboratoryjnych, po- tość diagnostyczną wyniku badania można podzielić na stałe
mocnych w rozpoznawaniu chorób, monitorowaniu efektu tera- i zmienne.
peutycznego wdrożonego leczenia oraz w ocenie prognostycznej
rozwoju choroby, obniża wartość informacyjną uzyskiwanych Czynniki stałe
wyników badań. W efekcie czas leczenia wydłuża się, pacjent jest Rasa  cecha ta ma wyraz
ny wpływ na wartość wielu parametrów
narażony na niepotrzebny stres, a ponadto generowane są dodat- laboratoryjnych (np. znacznie niższa liczba granulocytów u osób
kowe koszty. Przykładem niewłaściwego postępowania w tej fazie rasy czarnej).
cyklu diagnozowania pacjenta może być zlecanie: Płeć  występują wyraz
ne różnice zależnie od płci, zwłaszcza w okre-
 testu tolerancji glukozy przy ewidentnym przekroczeniu war- sie rozrodczym. Różnice te związane są z odmiennością regulacji
tości granicznych stężenia glukozy, na czczo lub po posiłku, hormonalnej. W przypadku mężczyzn wyraz
nie wyższe wartości
świadczących o obecności cukrzycy, kreatyniny, kwasu moczowego czy aktywności kinazy kreatynowej
 badania wyłącznie stężenia żelaza w surowicy, bez oznaczenia w osoczu wynikają z ich większej masy mięśniowej; nie dotyczą
innych parametrów z zakresu gospodarki żelazowej, kobiet uprawiających kulturystykę.
 wykonania badań profilaktycznych u osób pracujących w wa- Wiek  wyraz
ne różnice występują między okresem noworod-
runkach uciążliwych zaraz po nocnej zmianie, kowym a niemowlęcym; ponadto wiek ma istotne znaczenie dla
 wykonania oznaczenia PSA w krwi krótko po badaniu palpa- wartości szeregu składników. Np. wysokie wartości fosfatazy za-
cyjnym gruczołu krokowego u pacjenta. sadowej u młodzieży w okresie wzrostu, systematycznie malejąca
z wiekiem filtracja kłębkowa w nerkach i tolerancja glukozy lub
Etap identyfikacji pacjenta wzrost stężenia frakcji LDL.
Pobierając próbkę krwi lub innego materiału biologicznego prze- Cykl miesiączkowy i ciąża  informacja ważna, zbyt rzadko
znaczonej do badań laboratoryjnych, zawsze należy pamiętać, że umieszczana na skierowaniu. U kobiet ilość leukocytów, szybkość
błąd w identyfikacji pacjenta (zmiany w nazwisku i imieniu chorego, opadania krwinek czerwonych oraz stężenia hormonów płciowych
płci, numeru historii choroby, numeru próbki) jest bardzo trud- zależą od cyklu miesiączkowego. W ciąży następuje zmiana wartości
Laboratorium | 4/2008
41
41
laboratorium medyczne
dla większości oznaczanych parametrów laboratoryjnych. Związa- wartości kinazy kreatynowej, leukocytów, mleczanów, wskaz
nika OB,
ne jest to bezpośrednio lub pośrednio ze znacznym przestrojem pCO2, żelaza. Pacjentom ambulatoryjnym przed pobraniem krwi ko-
hormonalnym kobiety ciężarnej. Zmiany są nieznaczne przed nieczne jest zapewnienie odpoczynku w pozycji siedzącej, ponieważ
10. tygodniem ciąży, a wartości mogą ulec obniżeniu po 35. tygo- wartości oznaczanych składników zależą od stopnia wydolności krą-
dniu ciąży. Mechanizm zmian jest bardzo zróżnicowany. I tak: żeniowo-oddechowej badanego. U sportowców uprawiających sporty
 spadek stężenia białka całkowitego i albumin, a jednocześnie urazowe, jak i nieurazowe wiele parametrów laboratoryjnych ulega
wzrost filtracji kłębkowej (a pośrednio obniżenie tzw. progu zmianie i należy odczekać kilka dni w celu ich unormalizowania.
nerkowego dla glukozy) wynikają ze znacznego wzrostu obję- Pozycja ciała  zmiana pozycji ciała z leżącej (szczególnie dłu-
tości krwi krążącej, przede wszystkim osocza, gotrwającej) na stojącą może spowodować wzrost stężenia białka
 wzrost całkowitego stężenia hormonów tarczycy wynika ze w surowicy, cholesterolu i wapnia, a także wzrost wartości hema-
wzmożonej, na drodze indukcji, liczby białek nośnikowych (nie tokrytu, krwinek białych i czerwonych. Przyczyną tego stanu jest
dotyczy frakcji wolnej, aktywnej biologicznie), przemieszczanie się wody z łożyska naczyniowego do przestrzeni
 wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej, zwłaszcza w II i III try- śródtkankowej.
mestrze ciąży wynika z przenikania izoenzymów z łożyska do Palenie tytoniu i nadmierne spożycie alkoholu  powoduje
osocza matki. ostre i przewlekłe zmiany. W ciągu godziny po wypaleniu około
Zmienność dobowa  szereg parametrów laboratoryjnych charak- 5-10 papierosów może wystąpić wzrost stężenia wolnych kwasów
teryzuje się wyraz
ną zmiennością dobową. Stężenie żelaza w osoczu tłuszczowych (WKT), glicerolu, noradrenaliny, aldosteronu, kor-
krwi pobranej rano i w godzinach południowych może różnić się tyzolu. Wartości hemoglobiny tlenkowęglowej (HbCO) u palaczy
nawet o 50%. Istotny jest również upływ czasu między pobraniem są o około 20% wyższe niż u osób niepalących.
próbki a wykonaniem oznaczenia. Niektóre składniki, np. hormony, Leki  zmiany wartości oznaczanych składników spowodowane
w których istotny jest cykl dobowy, wymagają odrębnego postępo- wpływem przyjmowanych przez chorego leków mogą zachodzić
wania przy pobieraniu próbki (np. kortyzol, 17-OH kortykoidy, w dwojaki sposób: poprzez wpływ biologiczny i analityczny.
hormon adrenokortyktropowy  ACTH). Wpływ biologiczny  to efekt działania leku na organizm bada-
Dieta  w różny sposób wpływa na wartości oznaczanych para- nego (np. spadek glikemii po podaniu insuliny) oraz często trud-
metrów biochemicznych. Dieta: niejsze do wytłumaczenia inne mechanizmy (np. zmiany białkowe
 zmienia kształt krzywej glukozowej w teście TTG, czy lipidowe przy podawaniu estrogenów). Zmiany mogą być też
 bogatobiałkowa  daje podwyższone wartości mocznika czy wywołane uszkadzającym działaniem szeregu leków na pewne na-
amoniaku, rządy, przede wszystkim na wątrobę i nerki.
 ubogobiałkowa  wczesnym objawem niedoborów białkowych Wpływ analityczny  to interferencja leku z oznaczanym skład-
są niskie wartości prealbumin, uzyskane w oznaczeniach frakcji nikiem, zależna nie tylko od leku, ale i od zastosowanej metody
białkowych, oznaczania. Np. witamina C wpływa na wzrost stężenia glukozy
 bogatotłuszczowa  wpływa na podwyższenie wartości triglice- oznaczanej metodami redukcyjnymi, a powoduje spadek stężenia
rydów, przy wykorzystaniu metody enzymatycznej z oksydazą glukozo-
 z przedłużonym głodzeniem  daje wyraz
ny wzrost AST i GGTP wą. Po podaniu dożylnie 1-2 g witaminy C glukoza we krwi może
w surowicy. być nieoznaczalna, gdy zastosuje się metodę o wąskim zakresie
Brak zachowania karencji pokarmowej  spożycie posiłku przed liniowości.
badaniem zmienia wartości wielu parametrów: wzrasta stężenie
glukozy, trójglicerydów, fosforanów, potasu, leukocytów i innych. Czynniki zmienne
Ponadto czynność ta może powodować zmętnienie osocza wywo- Brak rozmowy lekarza z pacjentem o rodzaju planowanego badania
łane obecnością chylomikronów. Dla większości badań wymaga- może wpłynąć na wartość diagnostyczną przeprowadzanego testu
ne jest pobranie próbki krwi na czczo co najmniej 10 godzin po obciążeniowego lub na stężenie oznaczanego składnika krwi. Brak
ostatnim posiłku, a dla trójglicerydów  16 godz. przygotowania pacjenta do prawidłowego oddania próbek moczu
Wysiłek fizyczny  wykonany przed pobraniem próbki krwi wpły- lub kału na badania ogólnoanalityczne lub mikrobiologiczne ob-
wa na wartości wielu oznaczanych parametrów. Znacznie zmienia on niża ich jakość i może skutkować ujemnym wynikiem oznaczenia
w przypadku, gdy poszukiwany składnik, patogen, pasożyt lub inny
drobnoustrój jest obecny w organizmie chorego. Niedoinformowanie
pacjenta o konieczności dostosowania się do przepisanej diety lub
odstawienia leków przed pobraniem próbki może dać odmienny
wynik testu i sugerować klinicyście nieobecność choroby. Zasto-
sowanie niewłaściwych pojemników i probówek do pobrania krwi
lub innych materiałów do badań uniemożliwia zakwalifikowanie
próbki do wykonania badania. Użycie nieprawidłowych środków
konserwujących do próbek kału lub moczu może spowodować
rozkład poszukiwanego składnika lub mikroorganizmu i dać fał-
szywie ujemny wynik testu.
Drugą część artykułu, w której przedstawiony zostanie m.in. etap
pobierania próbek krwi do badań oraz ich transport i czas prze-
Niezmiernie ważne jest odpowiednie przygotowanie pacjenta do badań
chowywania, opublikujemy w następnym numerze.
Laboratorium | 4/2008
42
fot. Shutterstock