Projekt finansowany ze środków Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz
Ministerstwa Zdrowia
Resuscytacja A.D. 2008
yj
Andrzej Piotrowski
Szpital Uniwersytecki Nr 4 im M Konopnickiej UM w A
odzi
Szpital Uniwersytecki Nr 4 im M. Konopnickiej UM w A
odzi
II Katedra Pediatrii
Oddział Intensywnej Terapii i Anestezjologii
Międzynarodowy Komitet
Międzynarodowy Komitet
ds. Resuscytacji (ILCOR)
Wytyczne 2000 i 2005
Wytyczne 2000 i 2005
Resuscitation 2005;67, S1 - 2
Asystole lub bradykardia
u noworodków
Dominuje niewydolność
Dominuje niewydolność
oddechowa !
oddechowa !
Brak nagłej śmierci sercowej
k ł j ś ii j
Dane epidemiologiczne
Wspomagania oddechu po porodzie
pg p p
wymaga ok. 10% noworodków
yg
Co 100 noworodek wymaga
Co 100 noworodek wymaga
zabiegów resuscytacyjnych
zabiegów resuscytacyjnych
5
5
Wki d i t ji
Warunki powodzenia resuscytacji
Prawidłowy przepływ informacji 
Prawidłowy przepływ informacji
przewidywanie że zajdzie potrzeba
resuscytacji
resuscytacji
Czynniki ryzyka  znane
Cikik
Wyszkolenie personelu
W k l i l
Sprawny i dostępny sprzęt i leki resuscytacyjne
Si d t t i l ki t j
6
6
Czynniki ryzyka
Czynniki ryzyka
Okołoporodowe
Przedporodowe
Poród zabiegowy
Poród zabiegowy
Cukrzyca, nadciśnienie,
Cukrzyca nadciśnienie
Bradykardia płodu <100/min
anemia, krwawienie
Infekcje, PROM >18 h
I f k j PROM 18 h
Poród <36 i >42 t.c.
P ód 36 i 42 t
Wielo-, małowodzie
Poród >24 h, II okres >2 h
Ciąża mnoga
Smółka w płynie owodn.
Wiek matki <16 i >35 lat
Wypadnięcie pępowiny
yp ę pępy
Zła przeszłość, brak opieki poł. A
ożysko odzielające się
lub przodujące
lub przodujące
Ciężka asfiksja przebieg
Ciężka asfiksja - przebieg
Niedobór zasad
Niedobór zasad
przed i po resuscytacji
pp y j
Średnie ciśnienie tętnicze
Ocena po porodzie główne elementy
Ocena po porodzie - główne elementy
Oddech
Oddech
Kolor skóry
Czynność serca
3 pytania
Czy noworodek j y
yjest donoszony ?
Czy w płynie owodoniowym jest smółka ?
Czy oddycha/płacze ?
Jaka jest czynność serca ?
SEKWENCJA RESUSCYTACJI
SEKWENCJA RESUSCYTACJI
SEKWENCJA RESUSCYTACJI
SEKWENCJA RESUSCYTACJI
A  Airw y (pp ,, )
A  Airway (pp ,, )
way (plus ciepło, osuszenie, ułożenie)
w y (plus ciepło, osuszenie, ułożenie)
B - Breathing
B - Breathing
g
g
C - Circulation
C - Circulation
D - Drugs
D - Drugs
13
13
Udrożnienie górnych dróg
Udrożnienie górnych dróg
oddechowych
y
Ułożenie noworodka
Uł ż idk
Odessanie
Od i
Smółkę odsysać, ale po porodzie
Smółkę odsysać ale po porodzie
Odessać z tchawicy, gdy jest depresja
Odessać z tchawicy gdy jest depresja
oddechu, bradykardia
y
14
14
Prawidłowe ułożenie
15
15
Nieprawidłowe ułożenie
Zalecenia ILCOR dla noworodków
Rozpocząć wentylację płuc, gdy pomimo
R ć t l j ł di
stymulacji brak oddechu, lub gdy akcja
l ji b k dd h l b d k j
serca jest poniżej 100/min
Sztuczne oddychanie
Ciśnienie PIP 20 ale często
Ciśnienie PIP 20, ale często
potrzebne jest 30-40 cm H2O
j
2
Aparat Neo-puff
Aparat  Neo-puff
Maska krtaniowa
Maski krtaniowe - rozmiary
Wentylacja zastępcza
Wentylacja zastępcza
Podstawowa umiejętność do opanowania
Podstawowa umiejętność do opanowania
Zwykła ruchomość klatki piersiowej
Zwykła ruchomość klatki piersiowej
Możliwe długotrwałe prowadzenie
Możliwe długotrwałe prowadzenie
Korzystne zastosowanie PEEP
Korzystne zastosowanie PEEP
25
25
Jeżeli wentylacja przedłuża się
Jeżeli wentylacja przedłuża się,
należy założyć sondę do żołądka
Wskazania do intubacji
Przedłużająca się wentylacja  na maskę
Obecność smółki w tchawicy
Gdy potrzebny jest masaż serca i podaż leków
Przy wadach - np. przepuklinie przeponowej.
Intubacja
Intubacja
Wymiary rurek intubacyjnych
y y yj y
Masa ciała Wiek p y
płodowy Średnica rurki
< 1000 g < 28 hbd 2,5 mm
g ,
1 - 2 kg 28 - 34 hbd 3,0 mm
g ,
2 - 3 kg 34 - 38 hbd 3,5 mm
g ,
> 3000 g > 38 hbd 3,5 - 4,0 mm
g , ,
Głębokość intubacji
Ustno-tchawicza: 6 cm + masa ciała
Nosowo tchaw.: 7 cm + masa ciała
Nosowo- tchaw : 7 cm + masa ciała
Objętości wdechowe
Objętości wdechowe 
maska vs intubacja
j
Dylemat
Powietrze czy 100 % tlen ?
Powietrze czy 100 % tlen ?
Tan A, Schulze A, i wsp. Air versus oxygen for resuscitation
of infants at birth (Cochrane Review). The Cochrane Library,
Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
Saturacja (SpO2) po porodzie
2
100
Asphyxia
Asphyxia
Controls
75
50
25
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
minutes after birth
f
R Rao, S Ramji: Indian Pediatrics 2001;38:762-766
a
Sauturation %
ILCOR nie zaleca:
Resuscytacji z użyciem 21% tlenu
Resuscytacji z użyciem 21% tlenu
Tlen powinien być dostępny i podany
Tlen powinien być dostępny i podany
podczas wentylacji gdy po 90 sek.
brak jest poprawy.
Objawy zatrzymania krążenia:
Objawy zatrzymania krążenia:
" Brak oddechu
" Brak oddechu
Brak oddechu
Brak oddechu
" Brak tętna, ew bradykardia < 60/min
" Brak tętna, ew bradykardia < 60/min
Zalecenia ILCOR - masaż serca gdy
Zalecenia ILCOR - masaż serca, gdy
pomimo wentylacji (30 sek)
akcja serca utrzymuje się poniżej 60/min
Masaż serca/wentylacja - 3:1 ,
tzn. na 3 uciśnięcia mostka
3 iś i ik
przypada 1 wdech
przypada 1 wdech
Na minutę 30 wdechów i 90 ucisków mostka
Na minutę 30 wdechów i 90 ucisków mostka
36
36
Masaż serca metoda kciuków
Masaż serca  metoda kciuków
37
37
Metoda alternatywna
38
38
Wentylacja + masaż serca
Wentylacja + masaż serca
1 oddech
3 uciski
Podanie adrenaliny
y
Gdy pomimo wentylacji i masażu serca
przez 30 sek. HR < 60/min
Dawka 0.01 - 0.03 mg/kg
Brak reakcji - odma ?, zła wentylacja ?
Dotchawicza podaż adrenaliny
Dotchawicza podaż adrenaliny
Dawka wyższa  do 0,1 mg/kg
y ,g g
Efekt utrzymuje się dłużej
Efekt utrzymuje się dłużej
Stężenie  0,1 mg/ml
Stężenie 01mg/ml
Naloxon
Dożylnie ( ,g/ g
y(ew. i.m. w dawce 0,1 mg/kg
gdy podano opioidy matce
Brak sugest od oś e poda y dotc a c ej
a sugestii odnośnie podaży dotchawiczej
Nie stosować u narkomanek
Płyny
Izotoniczne krystaloidy (0,9% NaCl)
Izotoniczne krystaloidy (0,9% NaCl)
Nie - glukoza (chyba że hipoglikemia)
Nie glukoza (chyba że hipoglikemia)
Nie - albuminy
Nie - albuminy
Cztery podstawowe badania
Cztery podstawowe badania
1. Gazometria
1. Gazometria
2 Poziom glikemii
2. Poziom glikemii
3 Jonogram z Ca
3. Jonogram z Ca ++
4 Htk
4. Htk
Kiedy NaHCO3 calcium ?
Kiedy NaHCO3 , calcium ?
1. Poprzednie wytyczne - NaHCO3 (4.2%)
- gdy brak efektu 2-ej dawki adrenaliny.
Obecnie nie zaleca się.
2. Calcium - przy hipokalcemii ,
hiperkaliemii, hipermagnezemii
45
45
Skuteczna wentylacja znacznie lepiej
wyrównuje kwasicę niż podanie wo-
dorowęglanu sodu
Podaż leków w CPR
DOŻYLNA
DOŻYLNA
DOŻYLNA
DOŻYLNA
DOTCHAWICZA
DOTCHAWICZA
DOTCHAWICZA
DOTCHAWICZA
ew. DOSZPIKOWA
ew. DOSZPIKOWA
OS O
OS O
Kaniulacja żyły pępkowej
3,5 lub 5,0 F
3,5 lub 5,0 F
3,5 lub 5,0 F
3,5 lub 5,0 F
Głębokość 2-4 cm
Głębokość 2-4 cm
Podaż doszpikowa leków
Podaż doszpikowa leków
Ellemunter H i wsp. Arch Dis Child 1999;80:F74-75
Wkłucie doszpikowe
p
Przeciwskazania
Przeciwskazania
Złamanie piszczeli lub uda
Osteogenesis imperfecta
Osteoporoza
Opieka p y yj
pporesuscytacyjna
Terapeutyczna hi t i
Tt hipotermia
/32-34�C przez 12-24h/
/ p /
Niewskazane w resuscytacji:
Niewskazane w resuscytacji:
Atropina
Atropina
Atropina
Atropina
Izoprenalina
Izoprenalina
Izoprenalina
Izoprenalina
Steroidy
Steroidy
Steroidy
Steroidy
Glukoza
Glukoza
Glukoza
Glukoza
Nie podejmowanie resuscytacji
Nie podejmowanie resuscytacji
Wiek płodowy < 23 tygodnie
Masa ciała < 400 g
Stwierdzona trisomia 13 lub 18
Bezmózgowie
Zaprzestanie resuscytacji - po 10 -20 minutach
Zaprzestanie resuscytacji - po 10 -20 minutach
gdy brak jest krążenia pomimo prawidłowego działania
54
54
Personel medyczny
Szkolenie całego personelu należy powtarzać
przynajmniej raz do roku
ji j dk
W czasie każdego porodu obecna musi być
przynajmniej 1 wyszkolona osoba
przynajmniej 1 wyszkolona osoba
W czasie porodu wysokiego ryzyka obecny
W c asie po od sokiego ka obecn
cały zespół  3 osoby (wentylacja, masaż
serca, leki)
55
55
Trzy podstawowe zasady
1. Myśl pozytywnie
2 Działaj spokojnie
2. Działaj spokojnie
3. Działaj szybko