praktyka medyczna
Radosław Piotrowicz, Marek Ciecierski, Arkadiusz Jawień
Mówiąc o farmakoterapii obrzę-
ków limfatycznych, należy wspomnieć
Obrzęki limfatyczne
o lekach diuretycznych. Cieszyły się
one uznaniem, dzięki szybko osiąga-
 leczenie nej redukcji obrzęków. Obecnie pod-
kreS
la się jednak, że nie wspomagają
one usuwania białka z tkanek, lecz po-
Zaburzenia czynności układu limfatycznego, polegające na
przez odwodnienie tkanek powodują
odprowadzeniu z tkanek zbyt małej ilości płynu limfatycz- wzrost stężenia białka, co prowadzi do
nego w porównaniu z ilością, która została tam odprowa- zwiększenia ciS
nienia onkotycznego
i szybkiego nawrotu obrzęku po odsta-
dzona, nazywa się obrzękami limfatycznymi. W artykule
wieniu leku. Podwyższenie zawartoS
ci
przedstawione zostały główne metody  zachowawcza
protein nasila także procesy włóknie-
i chirurgiczna  leczenia obrzęków. Pomocne jest również le-
nia. Istotnym problemem w obrzękach
czenie środkami farmaceutycznymi.
limfatycznych są nawrotowe infekcje
tkanek, które przyczyniają się do po-
głębienia istniejących uszkodzeń na-
Leczenie zachowawcze opaski uciskowe,
czyń chłonnych. W większoS
ci przy-
pończochy o stopniowanym uci-
W obrzękach limfatycznych pierw-
padków czynnikiem etiologicznym są
sku, wygodniejsze w użyciu, któ-
szoplanową rolę odgrywa leczenie za-
paciorkowce. W przypadkach nawro-
re znajdują również zastosowanie
chowawcze, czyli zabiegi zmierzające
towych zakażeń zaleca się stosowanie
w leczeniu niewydolnoS
ci żylnej.
do odprowadzenia płynu obrzękowe-
penicylin w celach profilaktycznych
go z tkanek. Szczególnie popularny
i leczniczych.
W przypadku niewydolnoS
ci lim-
w ostatnich latach stał się tzw. manu-
fatycznej zaleca się jednak stosowanie
alny masaż limfatyczny, czyli forma fi-
Leczenie obrzęku limfatycznego
wyrobów z materiałów o mniejszej
zykoterapii, mająca na celu przyspie-
wymaga S
cisłej współpracy z pacjen-
rozciągliwoS
ci, które lepiej chronią
szenie odprowadzania chłonki poprzez
tem, koniecznej do uzyskania zadowa-
przed narastaniem obrzęków. Mecha-
aktywację naczyń obocznych i łączą-
lających efektów terapeutycznych. Pa-
nizm oddziaływania leczniczego kom-
cych, a także ułatwienie jej przepływu
cjent musi znać naturę choroby, zda-
presoterapii zależy od wzmożenia re-
poprzez węzły chłonne. Technika ta
wać sobie sprawę z jej przewlekłego
ma niewiele wspólnego z powszech- absorbcji płynów tkankowych na po-
charakteru i występujących okresowo
nie znanymi masażami. Jej stosowanie ziomie mikrokrążenia, a także
nasileniach dolegliwoS
ci. Chorego na-
wymaga S
cisłej znajomoS
ci anatomii poprawy wydolnoS
ci układu żylnego.
leży powiadomić, że powinien unikać
układu limfatycznego. Masaż zbyt sil- Pozytywnych efektów można się spo- wszelkich urazów zajętej kończyny,
ny i prowadzony w nieodpowiednich
dziewać u ok. 80 proc. pacjentów. gdyż mogą stać się x
ródłem zakażeń.
kierunkach może przyczynić się do
Długotrwałe obrzęki z nasilonym Wiąże się z tym stosowanie odpowied-
pogorszenia stanu zdrowia pacjenta.
niego obuwia, unikanie chodzenia bo-
zwłóknieniem wiążą się z gorszymi
rezultatami. W większoS
ci przypad- so poza domem itp. Przeciwwskazane
Masaż limfatyczny jest również nie-
są wszelkie injekcje, pobrania krwi,
ków wystarczające jest noszenie wy-
odzownym wstępem do prowadzenia
zabiegi chirurgiczne, a nawet pomiar
robów uciskowych ograniczonych do
terapii za pomocą sekwencyjnego ma-
ciS
nienia tętniczego na chorej kończy-
poziomu kolana i tylko w trakcie dnia.
sażu pneumatycznego, który polega na
nie. Istotną rolę odgrywa codzienna hi-
Od chorego wymaga się systematycz-
wywieraniu na skórę kończyny ucisku
giena skóry  staranna pielęgnacja ska-
nego noszenia trudnych do zakładania
za pomocą kolejno napełnianych po-
leczeń, zwalczanie infekcji bakteryj-
i niezbyt wygodnych pończoch. Rolą
wietrzem mankietów, co ma sprzyjać
nych i grzybiczych. Zalecane jest
lekarza jest wyjaS
nienie sensu takiego
reabsorbcji płynu obrzękowego z tka-
stosowanie mydeł o kwaS
nym pH.
leczenia i jego umotywowanie.
nek. Należy jednak zdawać sobie spra-
Ograniczenia dotyczą również noszo-
wę z możliwoS
ci wystąpienia obrzęku
nego ubioru: nie należy nosić ubrań
W leczeniu obrzęków limfatycz-
zewnętrznych narządów płciowych, co
i bielizny obcisłej, uwierającej w oko-
nych znajduje zastosowanie szereg
wynika z przyspieszonego gromadze- licach pachwin i dołów pachowych.
S
rodków farmaceutycznych, m.in.:
nia się przemieszczonego dogłowowo Noszenie mocno zaciS
niętego paska
leki flebotropowe:
płynu, który nie może zostać odprowa- przy spodniach także przyczynia się do
 wzmagają tonus i kurczliwoS
ć na-
dzony przez niedrożne naczynia chłon- nasilenia obrzęków. Osoby cierpiące
czyń żylnych i limfatycznych,
ne. Zagrożenie to jest szczególnie real- na obrzęki limfatyczne nie powinny
 uszczelniają S
ródbłonek,
ne, gdy leczona kończyna nie została również korzystać z sauny, gorących
 hamują rozwój reakcji zapalnych,
uprzednio przygotowana za pomocą kąpieli, a wakacje spędzać w krajach
benzopireny, które przyczyniają
masażu ręcznego. o umiarkowanym klimacie. Powinni
się do redukcji obrzęków poprzez
również ograniczyć spożywanie dłu-
stymulację makrofagów do prote-
Każdy seans masażu ręcznego lub gołańcuchowych trójglicerydów i soli.
pneumatycznego musi być zakończo- olizy zalegającego w tkankach
Chorym zaleca się unikanie wysiłku
ny założeniem opatrunku uciskowe- białka i włókien kolagenowych.
fizycznego wiążącego się ze znacz-
go, co utrwala uzyskany efekt. Do Przypisuje im się również działanie nym obciążaniem kończyny (kultury-
tego celu nadają się: przeciwzapalne i przeciwalergiczne. styka, podnoszenie ciężarów), może to
Przewodnik
Lekarza
66
praktyka medyczna
powodować uszkodzanie naczyń lim- które następnie pozbawia się naskór- wraz z obrzękłą tkanką podskórną, co
fatycznych. Dopuszczalne są nato- ka. Zabieg ten zawiera elementy tech- prowadzi do zmniejszenia rozmiarów
miast umiarkowane obciążenia w trak- niki zmniejszającej objętoS
ć obrzękłej i masy kończyny, mogącego sięgać 80
cie spacerów, pływania czy jazdy na
tkanki. Wraz z powięzią pokrywającą proc. Pierwszy raz technika ta została
rowerze.
mięS
nie pod płatami skórnymi usuwa- opisana przez Sistrunk a. Jej modyfi-
na jest podskórna tkanka tłuszczowa.
kacja, opracowana w 1912 r. przez
Leczenie chirurgiczne Uzyskane płaty przemieszczane są po- Charles a, znajduje zastosowanie
między grupy mięS
ni uda i goleni. In- z pewnymi zmianami do dnia dzisiej-
Leczenie zachowawcze jest sku-
terpozycja stwarza bliskoS
ć naczyń
szego. Zabieg polega na rozległym
teczne w większoS
ci przypadków,
głębokich i powierzchownych, co
usunięciu skóry i tkanki podskórnej
jednakże istnieje grupa chorych mo-
umożliwia ich zespalanie się i odpływ
stopy i podudzia. Resekcji dokonuje
gących odnieS
ć znaczne korzyS
ci
chłonki poprzez nieuszkodzony układ
się w miejscach powodujących odsło-
z leczenia chirurgicznego. Dotyczy to
głęboki. Krążenie chłonki jest również
nięcia S
cięgien. Odsłonięta w ten spo-
przede wszystkim:
wspomagane przez kurczące się mię-
sób powięx
zostaje pokryta wykona-
osób z kończyną o nadmiernej
S
nie. W rok po zabiegu dobre rezulta-
nymi z wyciętej skóry przeszczepami
masie i rozmiarach, co staje się
ty stwierdza się u ok. 60 proc. cho-
skórno-naskórkowymi. W wyniku za-
przyczyną kalectwa,
rych. W obrzękach pierwotnych uzy-
biegu powstaje znaczna dysproporcja
częstych nawrotowych zapaleń
skiwane rezultaty są gorsze. Na
między rozmiarami podudzia i uda.
naczyń chłonnych, potęgujących
podobnych zasadach opierała się za-
nasilenie obrzęków, Inną wadą jest również występowanie
proponowana w 1967 r. przez Gold-
zagrożenia rozwojem mięsakona- patologicznych zmian w obrębie po-
smitha operacja przemieszczenia
czyniaka limfatycznego (limfan- łożonych przeszczepów. Zabiegi re-
uszypułowanego fragmentu sieci do
giosarcoma). sekcyjne znajdują głównie zastosowa-
tkanki podskórnej uda. Nie stwierdzo-
decydującym wskazaniem mogą nie w leczeniu słoniowacizny. Jako
no jednak, aby powodowało to wy-
być również względy kosmetyczne.
kontynuację leczenia należy stosować
tworzenie się zespoleń chłonnych po-
kompresoterapię zapobiegającą nara-
między bogato unaczynioną siecią
Zabiegów chirurgicznych nie nale-
staniu obrzęku w pozostawionych
i naczyniami chłonnymi kończyny.
ży wykonywać w przypadkach, gdy
fragmentach skóry.
w skórze toczy się aktywny proces za-
Wzrastającą popularnoS
cią cieszą
palny. Innym przeciwwskazaniem jest
Obrzęk limfatyczny
się w ostatnim czasie zespolenia lim-
obrzęk limfatyczny w fazie szybkiego
a lymphangiosarcoma
fatyczno-żylne: zespalaniu podlegają
wzrostu, szczególnie u osób młodych.
Mięsakonaczyniak chłonny jest wy-
przekroje węzłów chłonnych, które
Względnym przeciwwskazaniem jest
jątkowo złoS
liwym nowotworem roz-
wszczepiano początkowo do dużych
niewielki obrzęk obwodowej częS
ci
wijającym się na podłożu przewlekłych
żył. W ostatnim czasie, dla uniknięcia
kończyny, który z reguły poddaje się
obrzęków chłonnych. NajczęS
ciej jest
refluksu i wykrzepiania krwi, zespole-
leczeniu zachowawczemu.
spotykany u pacjentek po mastektomii.
nia wykonuje się do obocznic żylnych
Nowotwór może mieć postać guza, za-
w bezpoS
rednim sąsiedztwie zastawek.
Zabiegi operacyjne wykonywane
sinienia lub martwicy tkanki, rozwija
Zamiast przekroju węzła próbuje się
w obrzękach limfatycznych polegają
się S
rednio 11 lat po pierwotnym zabie-
także zespalać koniec naczynia chłon-
na redukcji masy zmienionej chorobo-
gu operacyjnym. Problem dotyczy jed-
nego z żyłą, metodą koniec do końca.
wo tkanki lub też odbarczeniu naczyń
nej z 3 500 operowanych pacjentek,
Zabiegi te przynoszą dobre rezultaty
chłonnych. Pierwsze zabiegi drenują-
szczególnie jeS
li pooperacyjnie stoso-
w obrzękach przebiegających z posze-
ce układ chłonny datuje się na począt-
wana była radioterapia. Pomimo agre-
rzeniem naczyń chłonnych. Do grupy
ki XX w. W 1909 r. Handley wszcze-
sywnego leczenia, tylko 12,5 proc.
tej należą obrzęki wtórne oraz obrzęki
pił podskórnie jedwabne włókna, któ-
pierwotne w przebiegu hiperplazji i re- chorych przeżywa 5 lat. Rozwojem
re miały stanowić drogę dla
odprowadzania chłonki. W póx
niej- fluksu chłonnego. W przypadku re- lymphangiosarcoma zagrożonych jest
szych latach prowadzono próby z rur- fluksu, dodatkowo podwiązaniu ok. 10 proc. pacjentów z obrzękiem
w okolicy więzadła pachwinowego limfatycznym, którzy byli uprzednio
kami z gumy, poliuretanu, polietylenu
podlegają proksymalne naczynia
i porteksu. Niestety, odległe wyniki leczeni z powodu innych nowotworów.
tych zabiegów nie okazały się zado- chłonne, stanowiące drogę wsteczne-
lek. Radosław Piotrowicz
go napływu chłonki. Zespalając naczy-
walające. Znacznie lepsze rezultaty
asystent Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej
nia limfatyczne z układem żylnym,
uzyskał Thompson, który stworzył
Akademii Medycznej w Bydgoszczy
technikę tzw. pogrążonego płata skór- wyniki dobre i bardzo dobre osiągnię-
to u 78 proc. chorych w obserwacji 5-
nego. Celem zabiegu jest stworzenie
dr Marek Ciecierski
warunków do powstawania zespoleń letniej. Za główną przyczynę póx
nych
adiunkt Katedry i Kliniki Chirurgii
naczyń chłonnych powierzchownych niepowodzeń uważa się, postępujące
Akademii Medycznej w Bydgoszczy
z układem głębokim oraz z naczynia- wokół zespoleń i zawężające je, włók- konsultant regionalny w dziedzinie angiologii
województwa kujawsko-pomorskiego
mi żylnymi. Wykonuje się podłużne nienie i bliznowacenie.
cięcia skóry i tkanki podskórnej po
prof. dr hab. Arkadiusz Jawień
stronie bocznej i przyS
rodkowej na ca- Odmienną kategorię zabiegów sta-
kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej
łej długoS
ci kończyny. Wypreparowa- nowią operacje resekcyjne, podczas
Akademii Medycznej w Bydgoszczy
ne zostają płaty skórno-podskórne, których usuwa się fragmenty skóry
konsultant krajowy w dziedzinie angiologii
Przewodnik
Lekarza
68