ANNALES ACADEMI AE MEDI CAE S TETI NENS I S
ROCZNI KI POMORS KI EJ AKADEMI I MEDYCZNEJ W S ZCZECI NI E
2009, 55, 2, 30 34
JANUSZ DOŚ, PIOTR GUTOWSKI1, MAGDALENA GÓRSKA-DOŚ
WYST
POWANIE ORAZ CZYNNIKI RYZYKA OBRZ
KU CHA
ONNEGO
U KOBIET PO OPERACJI RAKA PIERSI
INCIDENCE AND RISK FACTORS OF LYMPHEDEMA IN WOMEN
AFTER SURGERY FOR BREAST CANCER
Zamiejscowy Wydział Kultury Fizycznej w Gorzowie Wlkp. Akademii Wychowania Fizycznego w Poznaniu
ul. Estkowskiego 13, 66-400 Gorzów Wlkp.
Kierownik: dr hab., prof. AWF Tomasz Jurek
1
Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Angiologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
al. Powstańców Wlkp. 72, 70-111 Szczecin
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Piotr Gutowski
Summary Celem pracy była ocena występowania oraz identyfi-
kacja czynników ryzyka obrzęku chłonnego po operacji
Introduction: Epidemiologic data for the last decade raka piersi.
reveal increasing incidence of female breast cancer in Po- Materiał i metody: Występowanie obrzęku chłonnego
land. One of the serious therapeutic consequences in breast oraz stopień jego nasilenia oceniono na podstawie przepro-
cancer is secondary lymphedema of the upper extremity wadzonego wywiadu, badania klinicznego oraz optoelek-
which significantly affects the quality of life. tronicznego pomiaru objętości kończyn. Badaniami objęto
The aim of this study was to assess the incidence and grupę 246 kobiet po operacji raka piersi.
to identify risk factors of lymphedema after breast cancer Wnioski: Obrzęk chłonny stwierdzono u 40,6% badanych
surgery. kobiet. Najistotniejszymi z badanych czynników ryzyka
Material and methods: Lymphedema and its severity obrzęku chłonnego okazały się: przebyte stany zapalne,
were studied on the basis of anamnesis, clinical examina- radioterapia, otyłość.
tion, and optoelectronic measurement of limb volume. The
study group consisted of 246 women after breast cancer H a s ł a: raka piersi  obrzęk chłonny.
surgery.
Conclusions: Lymphedema was observed in 40.6% of
women. The most important risk factors for lymphedema Wstęp
include previous infections, radiotherapy, and obesity.
Dane epidemiologiczne ostatniej dekady wskazują
K e y w o r d s: breast cancer  lymphedema. na wzrost zachorowalności w Polsce kobiet na raka pier-
si. Jednym z zaburzeń czynnościowych po operacyjnym
leczeniu raka piersi jest obrzęk chłonny kończyny górnej,
który przez niektórych autorów [1] bywa uznawany za
Streszczenie najważniejszy problem. Powstaje on na skutek leczenia
przeciwnowotworowego, które ratuje życie, ale jednocze-
Wstęp: Dane epidemiologiczne ostatniej dekady wska- śnie w zdecydowany sposób wpływa na pogorszenie jego
zują na wzrost zachorowalności w Polsce kobiet na raka jakości. Velanovich i Szymański [2], badając 827 kobiet
piersi. Jedną z poważniejszych konsekwencji leczenia raka po chirurgicznym leczeniu raka piersi, wykazali, że pa-
piersi jest wtórny obrzęk chłonny kończyny górnej, który cjentki z obrzękiem limfatycznym kończyny górnej miały
istotnie obniża jakość życia pacjentów. znacząco gorsze wyniki dotyczące jakości życia w sferze
WYST
POWANIE ORAZ CZYNNIKI RYZYKA OBRZ
KU CHA
ONNEGO U KOBIET PO OPERACJI RAKA PIERSI 31
emocjonalnej oraz występowania cielesnego bólu od kobiet, du, badania klinicznego oraz optoelektronicznego pomiaru
u których nie wystąpił obrzęk chłonny. Ponadto kobiety objętości kończyn górnych, wykorzystując aparat Volometer
z obrzękiem chłonnym wykazują większą zachorowalność niemieckiej firmy B�sl. Optoelektroniczny pomiar objętości
psychiatryczną i niezdolność funkcjonalną [3, 4]. kończyn jest szybki, nieinwazyjny i dokładny. Uznawany
Obrzęk limfatyczny ma charakter przewlekły i postę- jest za rzetelną i obiektywna metodę pomiaru objętości
pujący. Stanowi poważny problem o wieloaspektowym kończyn  błąd powtarzalności wynosi mniej niż 1% [9, 10].
charakterze: zdrowotnym (chorzy cierpią od kilku do kilku- W Polsce badanie optoelektroniczne jest mało znane, dlatego
dziesięciu lat), leczniczym (występują trudności w leczeniu, niezależnie od doniesień naukowych przed przystąpieniem
częste powikłania w postaci stanów zapalnych), społecznym do badań  oceny występowania obrzęku limfatycznego
(obrzęk z czasem prowadzi do ograniczeń czynnościowych, u kobiet po operacji raka piersi  przeprowadzono badania
zaburzających psychospołeczne funkcjonowanie chorego, pilotażowe sprawdzające rzetelność metody pomiarowej.
powoduje wypadanie z pełnionych ról rodzinnych i zawo- W grupie 35 zdrowych osób dwukrotnie przeprowadzono
dowych) i ekonomicznym (pojawiają się koszty związane pomiary objętości obu kończyn górnych metodą optoelek-
z długotrwałą terapią i stosowaniem specjalistycznych troniczną. Procentowe różnice objętości kończyn pomia-
opatrunków: bandaży, rękawów kompresyjnych, a także ru pierwszego i drugiego poddano analizie statystycznej.
koszty absencji zawodowej i rent inwalidzkich). Zastosowano test istotności dla prób zależnych. Wyniki
W Polsce na liście procedur Narodowego Funduszu dwukrotnie przeprowadzonego pomiaru objętości kończyn
Zdrowia brak jest procedury pod nazwą  Leczenie obrzęku górnych wykazały dodatnią korelację wysoce istotną sta-
limfatycznego . Brak jest również precyzyjnych danych do- tystycznie (p < 0,001). Potwierdza to opinię, że badania
tyczących występowania obrzęku limfatycznego jako zabu- objętości metodą optoelektroniczną charakteryzują się po-
rzenia czynnościowego po leczeniu raka piersi. W doniesie- wtarzalnością wyników. Wykorzystany do badań aparat
niach światowych występowanie obrzęku limfatycznego jako Volometer składa się ze statywu, który utrzymuje ułożoną
powikłania zabiegu operacyjnego z powodu raka piersi jest w poziomie badaną kończynę, kwadratowej ramy o wymia-
bardzo zróżnicowane i waha się w przedziale 5,5 80% [5, 6]. rach 43 � 43 cm, w której zainstalowane są pod kątem 90�
Oszacowanie skali problemu może stanowić przyczynek czujniki określające średnice i położenie kończyny wewnątrz
do przygotowania właściwego systemu kompleksowego ramy. Przesunięcie ramy wzdłuż kończyny (na odległości
leczenia chorych z obrzękiem chłonnym. 40 cm) pozwala na zebranie informacji o średnicy kończyny
Celem pracy była ocena występowania oraz identy- wewnątrz ramy oraz o jej przestrzennym położeniu. System
fikacja czynników ryzyka obrzęku chłonnego u kobiet pomiarowy automatycznie dostosowuje się do zmian prze-
po operacji raka piersi. strzennych. Zebrane informacje, potrzebne do obliczenia
objętości, przekazywane są do urządzenia komputerowego,
które przetwarza dane z czujników oraz oblicza objętość
Materiał i metody kończyny (wynik podawany jest w mL). Po dokonaniu po-
miarów objętości obliczono procentową różnicę objętości
Badanie występowania obrzęku limfatycznego u ko- między lewą i prawą kończyną. Do oceny stopnia nasilenia
biet po leczeniu raka piersi przeprowadzono u 246 kobiet obrzęku w zależności od procentowej różnicy objętości obu
w wieku 26 81 lat (średnia 58 lat). U wszystkich kobiet kończyn przyjęto klasyfikację Międzynarodowego Towa-
leczenie chirurgiczne wykonano jednostronnie, po lewej rzystwa Limnologicznego (tab. 1) według porozumienia
stronie u 45,5% kobiet, natomiast po stronie prawej u 54,5% z 2003 r. w sprawie diagnostyki i leczenia obwodowych
kobiet. Radioterapię jako leczenie uzupełniające zastoso- obrzęków limfatycznych [11].
wano u 34,1% kobiet, chemioterapię u 56,1%, a hormono-
terapię u 41,1%. Ze względu na wielokrotnie potwierdzo-
T a b e l a 1. Klasyfikacja obrzęku limfatycznego wg porozumienia
Międzynarodowego Towarzystwa Limfologicznego z 2003 r.
ną w badaniach klinicznych korelację pomiędzy rodzajem
zabiegu a występowaniem obrzęku chłonnego, ten aspekt T a b l e 1. Staging of lymphedema according to the Consensus
Document of the International Society of Lymphology from 2003
w badaniach własnych pominięto [7, 8].
Badania przeprowadzono wśród kobiet zrzeszonych
Stadium Różnica objętości obu
w Federacji Stowarzyszeń  Amazonki w miastach: Ka-
obrzęku Stopień nasilenia obrzęku kończyn (%)
liszu, Poznaniu, Toruniu i Gorzowie Wlkp. oraz wśród Stage of Severity of lymphedema Volume difference
edema between both limbs (%)
kobiet, które uczestniczyły w ogólnopolskich turnusach
Obrzęk minimalny
rehabilitacyjnych w Ośrodku Rehabilitacyjno-Wypoczyn-
I < 20
Minimal
kowym im. prof. Wiktora Degi w Gościmiu, woj. lubuskie
Obrzęk nieznaczny,
(w terminach: 7 21.06.2003 r. oraz 9 23.06.2004 r.), ośrodku
II umiarkowany 20 40
 Gniewko w Darłówku, woj. zachodniopomorskie (w ter-
Mild, moderate
minie 12 26.06.2005 r.).
Obrzęk poważny,
Występowanie obrzęku chłonnego oraz stopień jego
III uporczywy > 40
nasilenia oceniono na podstawie przeprowadzonego wywia- Severe, persistent
32 JANUSZ DOŚ, PIOTR GUTOWSKI, MAGDALENA GÓRSKA-DOŚ
Wyniki i dyskusja nie różniły się istotnie statystycznie zarówno w chwili rozpo-
znania choroby, jak i przeprowadzonego badania. Wskaz
nik
Występowanie obrzęku limfatycznego na podstawie wy- masy ciała (BMI) e" 30 częściej występował w grupie kobiet
wiadu, badania klinicznego oraz elektronicznego pomiaru z obrzękiem limfatycznym (46%) niż w grupie kobiet bez
objętości kończyn górnych stwierdzono u 100 spośród 246 obrzęku limfatycznego (25,3%). Natomiast w grupie kobiet
przebadanych kobiet, co stanowi 40,65%. Oceniając częstość z nadwagą (BMI 25,0 29,9) większość stanowiły kobiety
występowania obrzęku limfatycznego u kobiet po chirur- bez obrzęku (tab. 2). Z powyższego wynika, że do obrzęku
gicznym leczeniu raka piersi, zwrócono uwagę na czynniki, predystynuje otyłość, natomiast nadwaga nie jest czynni-
które predystynują do powstawania obrzęku. Powszechnie kiem zwiększającym ryzyko obrzęku limfatycznego. Różnic
panuje pogląd, że obrzęk limfatyczny częściej występuje statystycznie istotnych nie stwierdzono pomiędzy grupami
u kobiet w starszym wieku, z nadwagą, po przeprowadzonej kobiet, u których stosowano oraz nie stosowano leczenia
radioterapii, a także u tych kobiet, które przeszły stan za- uzupełniającego (chemio- czy hormonoterapii). Różnice
palny skóry i tkanki podskórnej [1, 12]. Badania własne po- statystycznie istotne zaobserwowano natomiast w grupie
twierdzają jednak tę opinię tylko częściowo. Badane kobiety kobiet, u których zastosowano radioterapię (tab. 3). Obrzęk
z rozpoznanym obrzękiem limfatycznym oraz bez obrzęku chłonny zdecydowanie częściej występował u kobiet po prze-
T a b e l a 2. Wartości wskaz
nika masy ciała (BMI) w grupie badanej
T a b l e 2. Body mass index (BMI) values in the study group
Badana grupa kobiet / Study group (n = 246)
z obrzękiem limfatycznym bez obrzęku limfatycznego
BMI with lymphedema without lymphedema p
(n = 100) (n = 146)
n%n%
< 18,5 0 0 2 1,4 > 0,65
18,5 24,9 16 16 43 29,5 < 0,02
25 29,9 38 38 64 43,8 > 0,36
30 34,9 30 30 30 20,5 > 0,09
35 39,9 10 10 6 4,1 > 0,06
e" 40 6 6 1 0,7 < 0,04
Razem / Total 100 100 146 100,0 
T a b e l a 3. Formy leczenia uzupełniającego w badanej grupie kobiet
T a b l e 3. Methods of adjuvant therapy in the study group
Badana grupa kobiet / Study group (n = 246)
z obrzękiem limfatycznym bez obrzęku limfatycznego
Rodzaj leczenia
with lymphedema without lymphedema p
Method of treatment
(n = 100) (n = 146)
n%n%
Radioterapia
45 45 39 39 < 0,01
Radiotherapy
Chemioterapia
62 62 76 76 > 0,12
Chemotherapy
Hormonoterapia
39 39 62 62 > 0,58
Hormonotherapy
Bez leczenia uzupełniającego
22 22 38 38 > 0,47
No adjuvant therapy
T a b e l a 4. Występowanie stanów zapalnych kończyny górnej strony operowanej w badanej grupie kobiet
T a b l e 4. Inflammation in the upper limb on the operated side in the study group
Badana grupa kobiet / Study group (n = 246)
Występowanie stanu
z obrzękiem limfatycznym bez obrzęku limfatycznego
p
zapalnego kończyny górnej
with lymphedema without lymphedema
Inflammation in the upper
(n = 100) (n = 146)
limb
n%n%
Tak / Yes 29 29,0 10 6,8
p < 0,001
Nie / No 71 71,0 136 93,2
Razem / Total 100 100,0 146 100,0 
WYST
POWANIE ORAZ CZYNNIKI RYZYKA OBRZ
KU CHA
ONNEGO U KOBIET PO OPERACJI RAKA PIERSI 33
bytej radioterapii. Ponadto w grupie tej najwięcej było kobiet gotowaniu systemu opieki nad pacjentami z obrzękiem
z najbardziej zaawansowanym obrzękiem w trzecim stadium. chłonnym. Należy jednak podkreślić, że powinna stymu-
Można zatem potwierdzić doniesienia innych autorów [5, lować do przygotowania odpowiednich narzędzi umożli-
13], według których radioterapia jest czynnikiem ryzyka wiających skuteczne działanie  zapobieganie i właściwe
obrzęku chłonnego. Istotnym czynnikiem obrzęku limfatycz- leczenie. W ciągu ostatnich kilkunastu lat wiele badań
nego jest także występowanie stanu zapalnego. Olszewski naukowych ukierunkowanych było na znalezienie opty-
podaje, że ryzyko obrzęku chłonnego po przebytym stanie malnej formy terapii pacjentów z obrzękiem limfatycznym
zapalnym zwiększa się o 50% [14]. W badaniach własnych, [15, 16, 17].
zwracając uwagę na występowanie stanów zapalnych koń- Krajowe i międzynarodowe towarzystwa limfologiczne
czyny górnej, zaobserwowano różnice statystycznie istotne. (ISL; Deutsche Gesellschaft f�r Lymphologie  DGL; Gesel-
W grupie kobiet z obrzękiem stany zapalne występowały lschaft Deutschsprachiger Lymphologen  GDL; Lympho-
znacznie częściej niż w grupie bez obrzęku. Wśród kobiet venous, Canada; Lymphoedema Association of Australia;
z obrzękiem stan zapalny występował u 29% badanych, Lymph-Liga, Austria; National Association of Lymphoede-
a w grupie bez obrzęku tylko 6,8% (tab. 4). W grupie kobiet ma Physiotherapist, Netherlands; National Lymphedema
z obrzękiem jednorazowo stan zapalny występował u 12% Network, USA; British Lymphology Society), w tym również
kobiet, dwukrotnie u 9% kobiet, a trzykrotnie u 5%. Można Zespół Naukowy Polskiego Towarzystwa Flebologicznego
jednak zauważyć osoby, u których stan zapalny pojawił się [18] wskazują właściwą drogę, przygotowując standardy
8-krotnie  1% kobiet, a nawet 15-krotnie  1% kobiet. Należy i rekomendacje leczenia chorych z obrzękiem chłonnym.
także podkreślić, że stan zapalny najczęściej występował Wystarczy, aby decydenci stanowiący o opiece zdrowotnej
w grupie kobiet z najwyższym, trzecim stopniem obrzęku. chcieli tą drogą podążać.
Analizując występowanie obrzęku limfatycznego u kobiet
po leczeniu raka piersi, powinno się również zwrócić uwagę
na lokalizację, konsystencję oraz na to, po jakim czasie od za- Wnioski
biegu pojawił się obrzęk. Statystycznie najczęściej obrzę-
ki pojawiały się do 2 lat po zabiegu chirurgicznym (72%). 1. Ze względu na dużą grupę pacjentów z obrzękiem
U 70% kobiet obrzęk obejmował ramię, a u 67% przedramię. chłonnym, leczenie tego obrzęku powinno być uwzględnione
Rzadziej, bo u 40%, obrzęk obejmował rękę, a tylko u 13% na liście procedur Narodowego Funduszu Zdrowia.
bark. Kończyny prawej dotyczył w 58%, a w 42% lewej. 2. W celu zapobiegania powstawania, progresji oraz
Zdecydowanie częściej był to obrzęk miękki (69%) niż twardy niekorzystnych następstw obrzęku chłonnego, należy przy-
(31%). Obrzęk zaawansowany o twardej konsystencji wystę- gotować program profilaktyki obrzęków chłonnych.
pował u 31% kobiet. W pierwszym stadium zaawansowania
obrzęk miękki stanowił 78,7%, a twardy 21,3%, natomiast
w stadium trzecim obrzęk miękki stanowił 42,1%, a twardy Piśmiennictwo
57,9%. Można zatem zauważyć wyraz
ny wzrost obrzęków
twardych w trzecim stadium zaawansowania obrzęku. Należy
1. Ruciński A., Rybak Z., Pupka A., Dorobisz A., Janczak D., Korta K. et al.:
podkreślić, że obrzęki przewlekłe zaawansowane zdecydo- Obrzęk chłonny po mastektomii. Prz. Flebol. 2005, 13, 5, 223 226.
2. Velanovich V., Szymański W.: Quality of life of breast cancer patients
wanie trudniej poddają się terapii od obrzęków w stadium
with lymphedema. Am. J. Surg. 1999, 177, 184 187.
pierwszym, dlatego stopień zaawansowania obrzęku jest
3. Dorval M., Maunsell E., Deschenes L., Brisson J., Masse B.: Long-term
ważny ze względów diagnostycznych, ale także i progno-
quality of life after breast cancer: comparison of 8-year survivors with
stycznych. Znajomość stopnia zaawansowania obrzęku uła- population controls. J. Clin. Oncol. 1998, 16, 487 494.
4. Passik S., Newmann M., Brennan M., Holland J.: Psychiatric consultation
twia właściwe przygotowanie i prowadzenie terapii. Niestety
for women undergoing rehabilitation for upper-extremity lymphedema
różnorodność klasyfikacji obrzęku limfatycznego utrudnia
following breast cancer treatment. J. Pain Symptom Manage. 1993,
jednoznaczną interpretację wyników. Dlatego oceniając sto-
8, 226 233.
pień nasilenia obrzęku, koniecznie należy podać klasyfika-
5. Brennan M.J., DePompolo R.W., Garden F.H.: Focused review: postmas-
cję, według której dokonuje się oceny obrzęku, względnie
tectomy lymphedema. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1996, 77, 74 80.
6. Szuba A., Rockson S.G.: Lymphedema. Classification, diagnosis and
należy podać procentową różnicę między porównywanymi
therapy. Vasc. Med. 1998, 3, 145 156.
kończynami. W badaniach własnych przyjęto klasyfikację
7. Jeziorski A.: Obrzęk limfatyczny jako powikłanie leczenia cho-
obrzęku limfatycznego zaproponowaną przez Międzynaro-
rych na raka piersi  przegląd piśmiennictwa. Onkol. Pol. 1999, 2,
dowe Towarzystwo Limfologiczne (International Society of
121 125.
Lymphology  ISL) [11].
8. Stanisławek A., Kurylcio L.: Wpływ chirurgicznego sposobu leczenia
raka piersi na częstość występowania obrzęku limfatycznego kończyny
górnej. Acta Medica Premisliensis, 2000, 19, 59 61.
9. Brauer W.J., Herpertz U., Schuchhard C., Weissleder H.: Therapie-
Wyniki
richtlinie: Lymph�dem, Diagnose und Therapie. LymhForsch, 2003,
7, 1, 39 42.
Ocena występowania obrzęku limfatycznego jest ważna
10. Stanton A.W.: Validation of an optoelectronic limb volumeter (Perom-
dla określenia skali problemu. Może być pomocna w przy- eter�). Lymphology, 1997, 30, 77 97.
34 JANUSZ DOŚ, PIOTR GUTOWSKI, MAGDALENA GÓRSKA-DOŚ
11. Consensus Document of the International Society of Lymphology. 15. Box R.C., Reul-Hirche H.M., Bullock-Saxton J.E, Furnival C.M.:
The diagnosis and treatment of peripheral lymphoedema. Lympho- Physiotherapy after breast cancer surgery: results of a randomised
logy, 2003, 36, 84 91. controlled study to minimize lymphoedema. Breast Cancer Res. Treat.
12. Weissleder H., Schuchhardt Ch.: Erkrankungen des Lymphgef��systems. 2002, 75, 1, 51 64.
Viavital Verlag GmbH, K�ln 2000. 16. Dedeker K., Waldridge I.: Lymphedema management. Adv. Rehab.
13. Werner G.T.: Das Lymph�dem in Diagnostik und Therapie Physik- 2005, 8, 49 52.
lische Entstaungstherapie. Phys. Med. Rehabil. Kurortmed. 2001, 11, 17. F�ldi E.: The treatment of lymphedema. Cancer, 1998, 15, 83 (12),
71 76. 2833 2834
14. Olszewski W.L.: Obrzęki limfatyczne kończyn  klasyfi
kacja, diagno- 18. Standardy diagnostyki i leczenia chorób naczyń chłonnych. Rekomen-
styka i leczenie  2005. Materiały do konsensusu. Prz. Flebol. 2005, dacje diagnostyczne i lecznicze w chorobach żył i naczyń chłonnych.
13, 2, 1 8. Ed. Z. Rybak. Prz. Flebol. 2003, 11 (1), 31 38.