246
SEKCJA 5:
ZABURZENIA FUNKCJI UKA
ADU KR
ŻENIA I ODDYCHANIA
w krążeniu płucnym, przyczynia się do odczucia braku powietrza.
Duszność i obrzęk płuc
Rozdęcie płuc (hiperinflacja) jest związane z uczuciem niemożno-
33 Richard M. Schwartzstein ści nabrania głębokiego wdechu lub zbyt płytkim oddychaniem.
Nie jest jasne, czy odczucie to jest wynikiem pobudzenia receptora
w płucach, czy w klatce piersiowej, czy też jest odmianą odczucia
braku powietrza. Uważa się, że receptory metaboliczne zlokalizo-
DUSZNOŚĆ
wane w mięśniach szkieletowych są pobudzane przez zmiany w lo-
Amerykańskie Towarzystwo Chorób Płuc (American Thoracic So- kalnym środowisku biochemicznym tkanek biorących udział w wy-
ciety) definiuje duszność jako  subiektywne doznanie dyskomfor- siłku i ich pobudzenie przyczynia się do odczuwania dyskomfortu
tu oddychania, na które składają się jakościowo różne odczucia oddychania.
o zmiennym nasileniu. To doznanie jest wynikiem interakcji wielu
czynników fizjologicznych, psychologicznych, socjalnych i środowi- Integracja: niedopasowanie eferentno-reaferentne. Rozbieżność lub nie-
skowych, może wywołać wtórne reakcje fizjologiczne i behawioral- dopasowanie informacji wychodzących z mózgu do mięśni odde-
ne . Duszność jako objaw podmiotowy należy odróżnić od objawów chowych oraz informacji zwrotnej, która dociera z receptorów, mo-
przedmiotowych zwiększonej pracy oddychania. nitorując odpowiedz
pompy wentylacyjnej, zwiększa intensywność
odczuwanej duszności. Mechanizm ten jest szczególnie istotny przy
MECHANIZMY DUSZNOŚCI mechanicznych zaburzeniach pompy wentylacyjnej, do której do-
Doznania związane z oddychaniem wynikają z oddziaływania chodzi w astmie lub przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (PO-
między eferentnym, czyli odśrodkowym napędem motorycznym ChP).
z mózgu do mięśni oddechowych, a aferentym, czyli dośrodkowy-
mi bodz
cami czuciowymi dochodzącymi do mózgu z receptorów Lęk. Silny lęk może zwiększać odczucie duszności przez zmianę in-
w różnych częściach organizmu. Wpływ wywiera również proces terpretacji napływających bodz
ców czuciowych lub przez zmianę
integracji tych bodz
ców, który zachodzi w mózgu (ryc. 33-1). Stan sposobu oddychania, który nasila istniejące zaburzenia w układzie
chorobowy może prowadzić do powstania duszności w wyniku jed- oddechowym. U osób z ograniczeniem przepływu wydechowego,
nego lub kilku mechanizmów. Niektóre z nich mogą pojawiać się lęk zwiększa częstość oddechów, co prowadzi do narastania rozdęcia
tylko w pewnych okolicznościach. płuc, zwiększenia pracy oddychania, odczucia nadmiernego wysił-
ku oddechowego oraz uczucia braku powietrza.
Motoryczne bodz
ce eferentne. Zaburzenia pompy wentylacyjnej pro-
wadzą do zwiększonej pracy oddychania lub odczuwania zwiększo- OCENA DUSZNOŚCI
nego wysiłku oddechowego. Przy osłabieniu lub zmęczeniu mięśni Ocena typu duszności. Podobnie jak w diagnostyce bólu, ocenę duszno-
oddechowych konieczny jest większy wysiłek, nawet jeśli mechanika ści trzeba zacząć od określenia typu dyskomfortu (tab. 33-1). Kwe-
układu oddechowego jest niezmieniona. Zwiększony napęd nerwo- stionariusze duszności lub listy określeń często używanych przez
wy wychodzący z kory motorycznej jest przekazywany do kory sen- pacjentów, pomagają chorym, którzy mają trudności w opisie wła-
sorycznej oraz do mięśni oddechowych i odczuwany jako zwiększo- snych dolegliwości związanych z oddychaniem.
ny wysiłek oddechowy.
Nasilenie duszności. Do pomiarów nasilenia duszności stosowane są:
Czuciowe bodz
ce aferentne. Chemoreceptory w kłębkach szyjnych zmodyfikowana skala Borga, wizualna skala analogowa lub odnie-
i rdzeniu przedłużonym są pobudzane przez hipoksemię, ostrą sienie do powtarzalnego wysiłku, np. wchodzenie po schodach.
hiperkapnię i kwasicę. Stymulacja tych receptorów, podobnie jak Narzędzia te służą do oceny duszności w spoczynku, jak i wywoła-
innych receptorów zwiększających wentylację, powoduje odczucie nej wysiłkiem. Można też zapytać, jakie wysiłki pacjent jest w sta-
braku powietrza. Skurcz oskrzeli, pobudzając mechanoreceptory nie wykonywać. W ten sposób można ocenić stopień upośledzenia
w płucach prowadzi do odczucia ciasnoty w klatce piersiowej. Pobu- sprawności pacjenta. Zwykle używanymi narzędziami do tego celu
dzenie J-receptorów, wrażliwych na obrzęk śródmiąższowy oraz re- są Podstawowy Indeks Duszności (Baseline Dyspnea Index) i Kwe-
ceptorów w naczyniach płucnych, pobudzonych przez nagłe zmiany stionariusz Przewlekłych Chorób Płuc (Chronic Respiratory Disease
Questionnaire).
Algorytm patofizjologii powstawania duszności
Ośrodki oddechowe
(napęd oddechowy)
TABELA 33-1 Powiązanie opisów jakościowych z mechanizmami
patofizjologicznymi duszności
Kora czuciowa
Chemoreceptory
Bodz
ce
Opis Patofizjologia
Bodz
ce zwrotne
oboczne
Kora
Mechanoreceptory
Ucisk w klatce piersiowej lub Skurcz oskrzeli, obrzęk śródmiąż-
Bodz
ce wychodzące motoryczna
ściśnięcie szowy (astma, niedokrwienie
Sygnał błędu
Metaboreceptory
sierdzia)
Mięśnie Zwiększona praca lub wysiłek Obturacja oskrzeli, choroby ner-
oddechowe
oddechowy wowo-mięśniowe (POChP*,
Natężenie i rodzaj
umiarkowana lub ciężka astma,
duszności
miopatia, kifoskolioza)
Brak powietrza, gwałtowna po- Zwiększony napęd oddechowy
trzeba nabrania oddechu (zastoinowa niewydolność
RYCINA 33-1. Hipotetyczny model integracji impulsów czuciowych przy
krążenia, zatorowość płucna,
powstawaniu duszności. Informacje aferentne z receptorów z układu
umiarkowana lub ciężka obtura-
oddechowego docierają bezpośrednio do kory czuciowej i przyczynia-
cja oskrzeli)
ją się do powstania podstawowego jakościowego doznania duszności,
a jednocześnie dostarczają informacji zwrotnych o aktywności pompy Niemożność nabrania głębokiego Rozdęcie płuc (astma, POChP),
wentylacyjnej. Bodz
ce aferentne docierają również do obszarów mózgu oddechu, niewystarczający zmniejszenie objętości od-
kontrolujących wentylację. Kora motoryczna, odpowiadająca na bodz
ce oddech dechowej (włóknienie płuc,
z ośrodków oddechowych, wysyła impulsy nerwowe do mięśni oddecho- restrykcja klatki piersiowej)
wych i również bocznymi drogami do kory czuciowej (napęd motoryczny
Ciężki oddech, szybkie oddycha- Zły stan sprawności fizycznej
w odniesieniu do impulsów do mięśni oddechowych). Jeśli wychodzący
nie, nadmierne oddychanie
napęd motoryczny i informacje zwrotne nie pasują do siebie, powstaje sy-
*POChP  przewlekła obturacyjna choroba płuc.
gnał błędu i odczucie duszności ulega zwiększeniu (Z: Gillette i Schwartz-
y
ródło: Schwartzstein i Feller-Kopman.
stein).
CZ
ŚĆ 2
Zaburzenia funkcji układu krążenia i oddychania
247
ALGORYTM PATOFIZJOLOGII DUSZNOŚCI
Duszność
Układ oddechowy Układ sercowo-naczyniowy
Wymiana gazowa Pompa Sterownik oddechowy Mały rzut serca Prawidłowy rzut serca Zwiększony rzut serca
Zatorowość płucna POChP Ciąża Zastoinowa niewydolność krą- Zły stan sprawności fizycznej Niedokrwistość
Zapalenie płuc Astma Kwasica metaboliczna żenia Otyłość Nadczynność tarczycy
Choroba śródmiąższowa płuc Kifoskolioza Niedokrwienie sierdzia Zaburzenia rozkurczu serca Przeciek tętniczo-żylny
Zaciskające zapalenie osierdzia
RYCINA 33��2. Algorytm patofizjologii duszności. Mając do czynienia z pacjentem zgłaszającym duszność o niejasnej przyczynie, warto rozpocząć oce-
nę przypadku od rozważenia szerokich kategorii patofizjologicznych uwzględniających większość przyczyn. POChP  przewlekła obturacyjna choroba
płuc (Z: Schwartzstein i Felter-Kopman).
Czynniki afektywne. Odczuwane doznanie, aby było uznane za objaw zwiększony rzut serca i upośledzenie sprawności pompy wentyla-
chorobowy, musi być odczuwane jako nieprzyjemne i interpretowa- cyjnej.
ne jako nieprawidłowe. Jesteśmy dopiero na początku poszukiwań
najlepszej metody oceny afektywnego wymiaru duszności. Niektóre PRAWIDA
OWY RZUT SERCA. Zły stan sprawności układu krążenia spowo-
sposoby leczenia duszności, jak programy rehabilitacyjne, zmniej- dowany brakiem treningu charakteryzuje wczesne wchodzenie
szają jej poczucie, przynajmniej częściowo, przez wpływ na czynniki w metabolizm beztlenowy i pobudzenie chemoreceptorów oraz
afektywne. receptorów metabolicznych. Zaburzenia rozkurczu serca w wyniku
nadciśnienia tętniczego, stenozy aortalnej lub kardiomiopatii prze-
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA rostowej, są coraz częściej rozpoznawaną przyczyną duszności wy-
Duszność jest następstwem zaburzeń w prawidłowym funkcjonowa- siłkowej. Choroby osierdzia, np. zaciskające zapalenie osierdzia, są
niu układu krążenia i oddychania. Zaburzenia w układzie oddecho- stosunkowo rzadką przyczyną przewlekłej duszności.
wym można podzielić na zaburzenia sterownika oddechowego (sty-
mulacja oddychania); pompy wentylacyjnej (układ kostny i mięśnie ZMNIEJSZONY RZUT SERCA. Choroby mięśnia sercowego wynikające z cho-
klatki piersiowej, drogi oddechowe, opłucna); i wymiany gazowej roby niedokrwiennej serca i kardiomiopatie niespowodowane nie-
(pęcherzyki płucne, naczynia płucne i otaczający je miąższ płuca). dokrwieniem powodują zwiększenie końcoworozkurczowej objęto-
Podobnie wśród zaburzeń w układzie sercowo-naczyniowym moż- ści w lewej komorze oraz ciśnienia końcoworozkurczowego i wtór-
na wyróżnić trzy kategorie: stany związane ze zwiększonym, prawi- nie wzrost ciśnienia w kapilarach płucnych. Zwiększone ciśnienie
dłowym i zmniejszonym rzutem serca (ryc. 33-2). w naczyniach płucnych i obrzęk śródmiąższowy pobudzają recepto-
ry płucne, co przyczynia się do powstania duszności.
Duszność wywołana zaburzeniami w układzie oddechowym. STEROWNIK ODDE��
CHOWY. Ostra hipoksemia i hiperkapnia powodują zwiększenie ak-
tywności sterownika oddychania. Stymulacja receptorów płucnych
POST
POWANIE Z PACJENTEM:
w wyniku ostrego skurczu oskrzeli, obrzęk śródmiąższowy i zato-
DUSZNOŚĆ
rowość płucna również wywołują hiperwentylację. U chorych na
(Patrz ryc. 33-3). Przy zbieraniu wywiadu chorobowego należy
astmę powoduje to odczucie braku powietrza i zaciśnięcia klatki
poprosić pacjenta, aby własnymi słowami opisał dyskomfort,
piersiowej. Przebywanie na dużej wysokości, podwyższony poziom
który odczuwa, oraz zapytać o wpływ pozycji ciała, infekcji
progesteronu w ciąży, leki, jak np. aspiryna stymulują sterownik od-
i czynników środowiskowych na poczucie duszności. Dusz-
dechowy i mogą wywołać duszność nawet przy prawidłowym stanie
ność w pozycji leżącej wskazuje na zastoinową niewydolność
układu oddechowego.
serca, mechaniczne upośledzenie czynności przepony u osób
otyłych lub na astmę wywołaną refluksem żołądkowo-przeły-
POMPA WENTYLACYJNA. Choroby dróg oddechowych (astma, rozedma,
kowym. Duszność pojawiająca się w nocy sugeruje zastoino-
przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli) powodują
wą niewydolność serca lub astmę. Ostre, przemijające napady
zwiększenie ich oporu oraz pracy oddychania. Rozdęcie płuc do-
duszności to prawdopodobnie epizody niedokrwienia mięśnia
datkowo zwiększa pracę oddychania i może wywoływać odczucie
sercowego, skurczu oskrzeli lub zatorowość płucna. Przewle-
niemożności nabrania głębokiego wdechu. Choroby, w przebiegu
kła, stała duszność jest typowa dla POChP i chorób śródmiąż-
których następuje zmniejszenie ruchomości klatki piersiowej (np.
szowych płuc. W wywiadzie należy zapytać o narażenie na
kifoskolioza), lub które są związane z osłabieniem mięśni oddecho-
czynniki wywołujące choroby zawodowe płuc oraz czynniki
wych (miastenia, zespół Guillaina-Barr�go) powodują zwiększenie
ryzyka choroby niedokrwiennej serca. Duszność w pozycji
wysiłku oddychania. Duży wysięk opłucnowy wywołuje duszność
pionowej, zmniejszająca się po położeniu się (platypnea) budzi
zarówno poprzez zwiększenie pracy oddychania, jak i przez stymu-
podejrzenie śluzaka lewego przedsionka lub zespołu wątrobo-
lację receptorów płucnych przy spowodowanej przez płyn niedo-
wo-płucnego.
dmie miąższu płuca.
Badanie przedmiotowe właściwie rozpoczyna się już pod-
czas zbierania wywiadu. Niemożność mówienia pełnymi zda-
WYMIANA GAZOWA. Zapalenie i obrzęk płuc, zachłyśnięcie powodują
niami z koniecznością nabrania głębokiego oddechu sugeruje
zaburzenia wymiany gazowej. Choroby naczyń płucnych, choroby
stan związany z pobudzeniem sterownika oddechowego lub
śródmiąższowe płuc, zastój w krążeniu płucnym wywołują duszność
upośledzenie czynnościowe pompy wentylacyjnej ze zmniej-
poprzez bezpośrednią stymulację receptorów płucnych. W tych
szeniem pojemności życiowej. Na zaburzenia czynności pom-
przypadkach wyrównanie hipoksemii tylko nieznacznie zmniejsza
py wentylacyjnej wskazują oznaki zwiększonej pracy oddecho-
odczucie duszności.
wej (wciąganie dołków nadobojczykowych przy oddychaniu,
używanie dodatkowych mięśni oddechowych, pozycja trójno-
Duszność wywołana zaburzeniami w układzie krążenia. ZWI
KSZONY RZUT
ga, czyli pozycja siedząca z rękoma opartymi na kolanach. Naj-
SERCA. A
agodna lub umiarkowana niedokrwistość powodują utrud-
częstszymi przyczynami są choroby zwiększające opór dróg
nienie oddychania przy wysiłku. Przeciek wewnątrzsercowy z lewa
oddechowych lub zmniejszające ruchomość płuc lub klatki
na prawo może prowadzić do zwiększenia rzutu serca i duszności.
piersiowej. Podczas badania należy policzyć częstość oddechów
W zaawansowanych stadiach przecieku dochodzi do nadciśnienia
i zwrócić uwagę, czy nie ma tętna paradoksalnego (rozdz. 232).
płucnego, które również przyczynia się do powstania duszności.
Tętno paradoksalne > 10 mmHg sugeruje POChP. Należy też
Na duszność związaną z otyłością wpływa wiele czynników, w tym
ROZDZIAA
33
Duszność i obrzęk płuc
winna być stosowana tlenoterapia. U chorych na POChP wykazano korzyst-
248
ny wpływ programów rehabilitacyjnych na poczucie duszności, wydolność
sprawdzić występowanie oznak niedokrwistości, sinicy, czy
wysiłkową i częstość hospitalizacji. Wyniki badania leków przeciwlękowych
objawów marskości wątroby (pajączki naczyniowe na skórze,
i przeciwdepresyjnych nie dały przekonujących dowodów na ich korzystny
ginekomastia). W badaniu fizykalnym klatki piersiowej trzeba
wpływ na zmniejszenie duszności. Trwają badania nad eksperymentalnymi
uwzględnić symetrię ruchów; opukiwanie (stłumienie odgłosu
metodami leczenia duszności poprzez wpływ na bodz
ce aferentne z recep-
opukowego wskazuje na płyn w opłucnej, odgłos nadmiernie
torów układu oddechowego. Są to badania nad oddziaływaniem zimnego
jawny na rozedmę płuc); osłuchiwanie (świsty, rzężenia, fur-
powietrza na twarz, wibracji stosowanych na klatkę piersiową, wziewnie sto-
czenia, wydłużona faza wydechowa, ściszenie szmerów odde-
sowanego furosemidu.
chowych występują w chorobach dróg oddechowych, obrzęku
śródmiąższowym lub włóknieniu płuc). Podczas badania serca
OBRZ
K PA
UC
należy zwrócić szczególną uwagę na objawy podwyższonego
ciśnienia w prawym sercu (poszerzenie żył szyjnych, obrzę-
MECHANIZMY GROMADZENIA SI
PA
YNU
ki, wzmocnienie komponenty płucnej drugiego tonu serca);
niewydolność lewej komory (cwał S3 i S4); i wady zastawko-
Ilość płynu w śródmiąższu płuc zależy od równowagi między ciśnie-
we (szmery). Badając brzuch pacjenta w pozycji leżącej trze-
niem hydrostatycznym a ciśnieniem onkotycznym w kapilarach
ba sprawdzić czy nie ma paradoksalnych ruchów przepony
płucnych. Wzrost ciśnienia hydrostatycznego sprzyja przechodze-
(wciąganie brzucha przy wdechu), co jest oznaką osłabienia
niu płynu z kapilarów do śródmiąższu. Wzrost ciśnienia onkotycz-
przepony. Palce pałeczkowate mogą wskazywać na włóknienie
nego, które zależy od stężenia białka we krwi, sprzyja przechodzeniu
śródmiąższowe płuc. Obecność obrzęków stawów lub ich de-
płynu do naczyń. Stężenie albumin, głównego białka osocza, może
formacji razem z objawami choroby Raynauda może odpowia-
być zmniejszone w marskości wątroby i zespole nerczycowym. Hi-
dać chorobie tkanki łącznej z zajęciem płuc.
poalbuminemia, chociaż ułatwia przechodzenie płynu do tkanek
Chorego, który zgłasza duszność wysiłkową, należy obser-
niezależnie od wysokości ciśnienia hydrostatycznego, zwykle nie
wować w czasie marszu, co pozwala odtworzyć objawy. Pod-
wystarcza do powstania obrzęku śródmiąższowego. U osób zdro-
czas wysiłku mogą ujawnić się objawy niewidoczne w spo-
wych śródbłonek naczyniowy jest nieprzepuszczalny dla białek,
czynku. Cennych informacji dostarcza również ocena utleno-
a naczynia limfatyczne odprowadzają niewielkie ilości płynu, któ-
wania krwi.
re zdołałają się przesączyć. Oba te czynniki powodują, że ciśnienie
Nieodzownym badaniem jest radiogram klatki piersiowej.
onkotyczne jest wystarczające do utrzymania płynu w kapilarach.
Oceniając płuca należy zwrócić uwagę na ich objętość (roz-
Przerwanie bariery śródbłonkowej umożliwia ucieczkę płynu z ka-
dęcie wskazuje na chorobę obturacyjną, małe pola płucne
pilarów i przyspiesza przechodzenie płynu do tkanek płuca.
sugerują obrzęk śródmiąższowy lub włóknienie, zaburzenia
czynności przepony lub ograniczenie ruchomości klatki pier-
Kardiogenny obrzęk płuc. (Patrz też rozdz. 266). Zaburzenia czynności
siowej). W miąższu płucnym trzeba szukać cech choroby śród-
serca prowadzące do zwiększenia żylnego ciśnienia płucnego zabu-
miąższowej lub rozedmy. Zwiększenie rysunku naczyniowego
rzają równowagę sił między ciśnieniem w kapilarach i śródmiąż-
w polach górnych płuc wskazuje na zastój żylny w krążeniu
szem płuc. Ciśnienie hydrostatyczne jest zwiększone i nadmierna
płucnym, a poszerzone centralne tętnice płucne na tętnicze
ilość płynu wychodzi z naczyń, co prowadzi do śródmiąższowego,
nadciśnienie płucne. Powiększenie sylwetki serca sugeruje kar-
a w cięższych przypadkach, pęcherzykowego obrzęku płuc. Poja-
diomiopatię rozstrzeniową lub wadę zastawkową. Obustronny
wienie się płynu w opłucnej dodatkowo upośledza czynność płuc
płyn w opłucnej to typowy objaw zastoinowej niewydolności
i przyczynia się do dyskomfortu oddychania.
krążenia, który może również występować w niektórych po-
Wczesnymi objawami obrzęku płuc są duszność wysiłkowa i dusz-
staciach chorób tkanki łącznej. Czasami w niewydolności krą-
ność w pozycji leżącej (orthopnea). W radiogramie klatki piersiowej
żenia płyn w opłucnej zbiera się jedynie po jednej stronie. Jed-
widoczne są zgrubienia okołooskrzelowe, zwiększony rysunek na-
nostronny płyn przede wszystkim budzi podejrzenie choroby
czyniowy w górnych polach płucnych i linie Kerleya B. Jeśli obrzęk
nowotworowej lub zatorowości płucnej. Tomografi a kompute-
płuc narasta, pęcherzyki płucne wypełniają się płynem, a w radio-
rowa (TK) klatki piersiowej jest generalnie zarezerwowana do
gramie płuc pojawiają się nieregularne zacienienia pęcherzyków.
bardziej szczegółowej oceny miąższu płuc (choroby śródmiąż-
Typowo są zlokalizowane przywnękowo, ale przy masywnym obrzę-
szowe płuc) lub podejrzenia zatoru tętnicy płucnej.
ku mogą przybrać postać rozlanych nacieków. Narastający obrzęk
Spośród innych badań należy wykonać elektrokardiogram,
w drogach oddechowych powoduje słyszalne przy osłuchiwaniu
szukając cech przerostu komór lub przebytego zawału serca.
furczenia i świsty.
Echokardiografia serca jest wskazana u pacjentów z podejrze-
niem zaburzeń skurczu serca, nadciśnienia płucnego lub cho-
Niekardiogenny obrzęk płuc. Z definicji, ciśnienia hydrostatyczne w nie-
roby zastawek serca.
kardiogennym obrzęku płuc są prawidłowe. Ilość wody w płucach
ulega zwiększeniu w wyniku uszkodzenia wyściółki kapilarów, z na-
Układ sercowo-naczyniowy  układ oddechowy, różnicowanie przyczyny
stępowym przeciekaniem białek i innych makromolekuł do tkanek
duszności. Jeśli pacjent ma objawy choroby płuc i choroby serca,
płuca. Płyn podąża za białkami, bo siły onkotyczne są przesunięte
należy wykonać kardiopulmonologiczny test wysiłkowy, aby
z naczyń do otaczającego miąższu płuc. Procesowi temu towarzy-
ocenić, który z układów jest odpowiedzialny za ograniczenie
szą zaburzenia czynności surfaktantu wyścielającego pęcherzyki,
wydolności wysiłkowej. Jeśli na szczycie wysiłku pacjent osiąga
zwiększone napięcie powierzchniowe i tendencja do zapadania się
przewidywaną maksymalną wentylację, demonstruje zwięk-
pęcherzyków przy małych objętościach płuc. Patofizjologicznie, nie-
szenie przestrzeni martwej lub hipoksemię (saturacja poniżej
kardiogenny obrzęk płuc to przeciek wewnątrzpłucny z hipoksemią
90%), rozwija skurcz oskrzeli, to prawdopodobnie układ od-
i spadkiem podatności płuc. W badaniu patomorfologicznym wi-
dechowy jest głównym sprawcą problemów. Natomiast, jeśli
doczne są błony szkliste w pęcherzykach i może być obecne zapa-
częstość serca osiągnie > 85% przewidywanej maksymalnej,
lenie prowadzące do włóknienia płuc. Obraz kliniczny ma szerokie
wcześnie przekroczony zostaje próg beztlenowy, następuje
spektrum, od łagodnej duszności do niewydolności oddychania.
nadmierna zwyżka ciśnienia tętniczego lub jego spadek pod-
Zdarza się, że przy osłuchiwaniu płuc nie stwierdza się zmian, po-
czas wysiłku, jeśli puls O2 (konsumpcja O2/częstość serca,
mimo że w radiogramie klatki piersiowej widoczne są cechy roz-
wskaz
nik objętości wyrzutowej) obniża się, lub jeśli występują
lanego wypełnienia pęcherzyków. Tomografia komputerowa płuc
cechy niedokrwienia w zapisie elektrokardiograficznym, to za-
wykazuje, że dystrybucja obrzęku płuc jest bardziej heterogenna niż
burzenia czynności układu sercowo-naczyniowego są przyczy-
się wcześniej wydawało.
ną dyskomfortu związanego z oddychaniem.
Przydatnym podziałem przyczyn niekardiogennego obrzęku
płuc jest podział w zależności od tego, czy przyczyna uszkodzenia
płuc jest bezpośrednia, pośrednia, czy obrzęk jest wynikiem zmian
w naczyniach płucnych (tab. 33-2). Do uszkodzeń bezpośrednich
LECZENIE DUSZNOŚCI
dochodzi poprzez drogi oddechowe (np. zachłyśnięcie się) lub
Podstawowym celem leczenia jest usunięcie przyczyny wywołującej dusz- w wyniku tępego urazu klatki piersiowej. Pośrednie uszkodzenie
ność. Jeśli nie jest to możliwe, próbuje się zmniejszyć nasilenie duszności
płuc następuje w wyniku działania mediatorów docierających do
i poprawić jakość życia chorego. Jeśli saturacja w spoczynku jest mniejsza
płuc z krwią. Trzecia kategoria to stany związane z ostrymi zmiana-
niż 90% lub gdy spada do tego poziomu przy codziennej aktywności po-
mi ciśnień w naczyniach płucnych. Prawdopodobną przyczyną jest
CZ
ŚĆ 2
Główne oznaki i objawy początkowe chorób
RYCINA 33-3. Algorytm postępowania
249
ALGORYTM POST
POWANIA Z PACJENTEM ZGA
ASZAJ
CYM DUSZNOŚĆ
z pacjentem zgłaszającym duszność.
Wywiad
Typ odczucia, czas występowania, zależność od pozycji ciała
Stała czy napadowa
Badanie przedmiotowe
Wygląd ogólny: Mówienie pełnymi zdaniami? Używanie dodatkowych mm. oddechowych? Kolor skóry?
Objawy życiowe: Przyspieszone oddychanie? Tętno paradoksalne? Desaturacja w oksymetrii?
Klatka piersiowa: Świsty, rzężenia, furczenia, ściszony szmer pęcherzykowy? Rozdęcie płuc?
Serce: Zwiększone żylne tętno szyjne? Uderzenie przedsercowe? Galop? Szmery?
Kończyny: Obrzęki? Sinica?
W tym miejscu rozpoznanie może być jednoznaczne  jeśli nie, to należy wykonać dalsze badania
Radiogram klatki piersiowej
Ocena wymiarów serca, cechy zastoinowej niewydolności krążenia
Ocena rozdęcia płuc
Poszukiwanie cech zapalenia płuc, choroby śródmiąższowej płuc, wysięku opłucnowego
Podejrzenie małego rzutu serca, Podejrzenie zaburzeń pompy oddechowej Podejrzenie
niedokrwienia sierdzia, choroby lub wymiany gazowej zwiększonego
naczyń płucnych rzutu serca
EKG lub echokardiografia Badania czynności płuc  przy zmniejszeniu Hematokryt,
serca w celu oceny zdolności dyfuzyjnej należy rozważyć angiografię testy
czynności lewej komory komputerową w poszukiwaniu cech choroby czynności
i ciśnień w tętnicy płucnej śródmiąższowej płuc lub zatorowości płucnej tarczycy
Jeśli rozpoznanie nadal jest niejasne, należy wykonać kardiologiczno-pulmonologiczny test wysiłkowy
TABELA 33-2 Częste przyczyny niekardiogennego obrzęku płuc
siowej. W badaniu przedmiotowym w niekardiogennym obrzęku
płuc dominują objawy choroby wywołującej obrzęk. Badanie płuc
Bezpośrednie uszkodzenie płuc
we wczesnych fazach obrzęku może być relatywnie prawidłowe.
Uraz klatki piersiowej, stłuczenie płuca
Radiogram klatki piersiowej w obrzęku kardiogennym typowo wy-
Zachłyśnięcie się
kazuje powiększoną sylwetkę serca, zmiany redystrybucji naczyń,
Inhalacja dymu
pogrubienie rysunku śródmiąższowego i obwodowe nacieki pęche-
Zapalenie płuc
rzykowe. Często widoczne są cechy płynu w opłucnej. W obrzęku
Toksyczne działanie tlenu
niekardiogennym, sylwetka serca jest prawidłowa, nacieczenia pę-
Zatorowość płucna, reperfuzja
cherzykowe są rozmieszczone bardziej regularnie w całym miąższu
Krwiopochodne uszkodzenie płuc
płuc, a płyn w opłucnej zdarza się rzadko. Hipoksemia w obrzęku
Sepsa
kardiogennym wynika z niedopasowania wentylacji do perfuzji
Zapalenie trzustki
i dobrze odpowiada na podanie tlenu. Hipoksemia w obrzęku nie-
Uraz poza klatką piersiową
kardiogennym wynika przede wszystkim z przecieku wewnątrz-
Reakcje leukoaglutynacyjne
płucnego i jest oporna na stosowanie nawet wysokich stężeń tlenu.
Wielokrotne przetoczenia krwi
Narkotyki stosowana dożylnie (heroina)
Pomosty sercowopłucne
PIŚMIENNICTWO UZUPEA
NIAJ
CE
Prawdopodobne uszkodzenie płuc razem ze zwiększonymi
ciśnieniami hydrostatycznymi Abidov A. i wsp.: Prognostic significance of dyspnea in patients re-
ferred for cardiac stress testing. N Engl J Med 2005; 353: 1889.
Obrzęk płuc na dużej wysokości
Neurogenny obrzęk płuc Dyspnea mechanisms, assessment, and management: A consensus
Obrzęk płuc po ich powtórnym upowietrznieniu
statement. Am Rev Resp Crit Care Med 1999; 159: 321.
Gillette M.A., Schwartzstein R.M.: Mechanisms of dyspnea, in
Supportive Care in Respiratory Disease, S.H. Ahmedzai and M.F.
Muer (eds). Oxford, U.K., Oxford University Press 2005.
Mahler D.A. i wsp.: Descriptors of breathlessness in cardiorespira-
nagła stymulacja autonomiczna w następstwie obrzęku neurogen- tory diseases. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1357.
nego lub obrzęk płuc u osób przebywających na dużej wysokości    , O Donnell D.E. (eds): Dyspnea: Mechanisms, Measure-
lub nagłe zmiany ciśnień opłucnowych oraz przejściowe uszkodze- ment, and Management. New York, Marcel Dekker 2005.
nie kapilarów płucnych w wyniku powtórnego obrzęku płuc po ich Schwartzstein R.M.: The language of dyspnea, in Dyspnea: Mecha-
upowietrznieniu. nisms, Measurement, and Management, Mahler D.A. i O Donnell
D.E. (eds). New York, Marcel Dekker 2005.
Różnicowanie między kardiogennym a niekardiogennym obrzękiem płuc.    , Feller-Kopman D.: Shortness of breath, in Primary Care
Wywiad jest najważniejszy dla oceny prawdopodobieństwa choroby Cardiology, 2d ed, Braunwald E. i Goldman L. (eds). Philadelphia:
serca, podobnie jak dla identyfikacji możliwych przyczyn obrzęku WB Saunders 2003.
niekardiogennego. W badaniu przedmiotowym w kardiogennym
obrzęku płuc szczególnie istotne są cechy zwiększonych ciśnień we-
wnątrzsercowych (cwał S3, zwiększone żylne tętno szyjne, obrzęki
obwodowe) oraz rzężenia i/lub świsty przy osłuchiwaniu klatki pier-
ROZDZIAA
33
Duszność i obrzęk płuc