……………………………….., dnia .................
Imię, nazwisko,
adres zamieszkania
Sąd Rejonowy w
……………………………….
Wydział ....... Karny /
Sąd Okręgowy w
…………………………………
Wydział ....... Karny
Sygn. akt ................
WNIOSEK O ODROCZENIE WYKONANIA KARY
POZBAWIENIA WOLNOŚCI
Wnoszę o odroczenie wykonania kary pozbawienia wolności w wymiarze ...........
(podać ilość lat, miesięcy), orzeczonej wyrokiem Sądu .................... z dnia ................
sygn. akt ............... na okres ......... miesięcy.
UZASADNIENIE
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................
(własnoręczny podpis)
Załączniki:
- dokumenty potwierdzające okoliczności podnoszone w uzasadnieniu wniosku.
Opłata od wniosku jest stała i wynosi 80 zł - w znakach sądowych.