System ubezpieczeń zdrowotnych na terenie Niemiec
1. Ogólne zasady działania systemu ubezpieczeń w Niemczech
Niemiecki system ubezpieczeń społecznych oparty jest w szczególności na
postanowieniach zawartych w kodeksie socjalnym (Sozialgesetzbuch) składającego się
z 11 ksiąg, każdej w postaci ustawy. Stosownie do księga I (część ogólna) kodeksu
socjalnego ustawy z dnia 11 grudnia 1975 roku w ż 4 zaznaczono, że każdy ma prawo
do opieki socjalnej przyznanej na podstawie tej ustawy w tzw. ubezpieczeniu
socjalnym. Ubezpieczenie to obejmuje państwowe instytucje ubezpieczeniowe w
zakresie ubezpieczeń zdrowotnych, opiekuńczych, wypadkowych i rentowych.
Ustanowienie państwowych instytucji ubezpieczeniowych zawarte zostało w księdze
V kodeksu ustawie z dnia 20 grudnia 1988 roku o państwowych ubezpieczeniach
zdrowotnych (gesetzliche Krankenversicherung). Wszystkie instytucje, które
powołano do życia na podstawie tej ustawy, tzw. kasy zdrowotne lub inaczej
nazywane kasy chorych, są spółkami publiczno-prawnymi. Podział kas, zasady
działania jak i przynależność uregulowano przepisami części 6 ustawy o państwowych
ubezpieczeniach zdrowotnych w ż 143- ż197. W zależności od sprawowania nadzoru
nad kasÄ… chorych kasy te podzielono na:
- federalne,
- krajów związkowych,
- gmin.
Dodatkowo w strukturach kas chorych mogą być tworzone:
- kasy regionalne,
- kasy zakładowe,
- kasy rolników,
- kasy gospodarki morskiej,
- kasy pracobiorców (Ersatzkrankenkasse)
- kasy cechu rzemiosł (Innungskrankenkassen)
- instytucja zabezpieczenia socjalnego górnictwa i hutnictwa (Bundesknappschaften)
1
1.1. Państwowe kasy chorych
Kasy regionalne nadzorowane przez organa administracji krajów związkowych
(ministerstwa zdrowia danego kraju) są o tzw. zasięgu regionalnym, jednakże poprzez
odpowiednie porozumienia zawarte z pozostałymi krajami związkowymi mogą
rozszerzyć zasięg swojej działalności.
Zakładowe kasy chorych mogą zostać utworzone przez zakłady zatrudniające, co
najmniej 1000 osób oraz zapewnione jest jej długotrwałe działanie. Organami
nadzorczymi dla takiej kasy jest organ danego kraju związkowego, w którym jest
siedziba zakładu. Taka kasa chorych może zostać założona, jeżeli uzyska zezwolenie
właściwych organów nadzorczych. Zezwolenie na założenie kasy zakładowej
wydawane jest po uzyskaniu akceptacji większości zatrudnionych w zakładzie
pracowników. Organy nadzorcze czuwają nad właściwym przebiegiem głosowania.
Pracodawca zobowiązany jest do przedłożenia statutu kasy, który musi zostać
następnie zatwierdzony przez organy nadzorcze. Po zatwierdzeniu statutu organ
nadzorczy wyznacza termin rozpoczęcia działalności kasy. Organy nadzorcze
sprawujÄ… kontrolÄ™ nad poprawnym wykonywaniem postanowienie statutu oraz w
przypadkach uzasadnionych mogą zarządzić zamknięcie kasy zakładowej. Również
organa administracji państwowej i samorządowej mogą powoływać kasy zakładowe
działające na poziomie administracji federalnej i regionalnej.
Kasy chorych cechu rzemiosł mogą zostać założone, jeżeli wszyscy członkowie
cechu wpisani są do rejestru rzemieślników, a we wszystkich zakładach
rzemieślniczych, które są członkami cechu rzemiosł zatrudnionych jest co najmniej
1000 osób podlegających obowiązkom ubezpieczeniowym oraz zapewnione jest
długotrwałe działanie takiej kasy. Organy nadzorcze wydają stosowne zezwolenie na
otwarcie takiej kasy oraz wyznaczają termin rozpoczęcia działalności.
2
Instytucja zabezpieczenia socjalnego górnictwa i hutnictwa
(Bundesknappschaften)
W ramach prowadzonej działalności oprócz całego pakietu ubezpieczeń emerytalno-
rentowych prowadzi również ubezpieczenia zdrowotne. Zasady działania tej kasy
opierają się na takich samych regulacjach jak pozostałych kas państwowych. Jest to
jednak z najstarszych instytucji socjalnych i za razem pierwsza instytucja tego typu.
Wyłoniła się ona już w XV wieku i miała na celu ochronę socjalną górników i
hutników. Obecnie instytucja ta posiada jeden oddział na terenie Niemiec Wschodnich
oraz rozbudowana sieć klinik, szpitali, centrów rehabilitacyjnych, własnych lekarzy,
jak i prowadzi sprawy emerytalno  rentowe. Jest to jedyna instytucja na terenie
Niemiec prowadząca nie tylko sprawy wszystkich ustawowych ubezpieczeń, lecz
także zapewnia leczenie i opiekę lekarską dla swoich członków.
Kasy chorych gospodarki morskiej prowadzą ubezpieczenia osób związanych z
gospodarką morską i śródlądową. Kasy te stosownie do postanowień ż 165
prowadzone są przez kasy morskie prowadzące zabezpieczenia socjalne i społeczne
osób związanych z gospodarką morską i śródlądową. Kasa chorych zobowiązana jest
prowadzić szczegółowe rozliczenia wpływów i kosztów. Majątek zarządzany przez
morską kasę chorych może być wykorzystany tylko i wyłącznie do celów jej
działalności. Kasa chorych gospodarki morskiej może na podstawie zawartych
porozumień z innymi kasami do przejmowania niektórych usług.
Kasy chorych rolników powołane są stosownie do postanowień drugiej księgi
Kodeksu socjalnego regulującego zasady ubezpieczenia rolników. Zakładanie i
działanie tych kas opiera się na ogólnych przepisach dotyczących kas państwowych.
Kasy chorych pracobiorców  założenie kasy chorych wymaga uzyskania
zezwolenia od organu nadzorczego. Do 1992 roku do kas przynależeć mogli wcześniej
tylko i wyłącznie pracobiorcy. Po zmianie przepisów zniesiono zamkniętą
3
przynależność do kasy i obecnie jest to kasa chorych zatrudnionych i pracujących.
Nazwa tej kasy pochodzi z końca XIX w., kiedy założono pierwszą kasę.
Według stanu opublikowanego na dzień 1 czerwca 2003 roku na terenie Niemiec
czynnie działało 314 państwowych kas chorych.
Organami nadzorczymi kas chorych, w zależności od ich zasięgu działania są:
- ministerstwa zdrowia krajów związkowych
- Federalny UrzÄ…d ds Ubezpieczeniowych
- Federalne Ministerstwo Zdrowia,
1.2. Prywatne kasy chorych
Dla grupy osób, które posiadają prawo wyboru zawarcia ubezpieczenia zdrowotnego
lub osiągają dochody netto powyżej 3.450,-Ź miesięcznie dano możliwość
skorzystania z tego ubezpieczenia prowadzonego przez tzw. prywatne kasy chorych.
Katalog tych osób wymieniony został w ż 6 piątej księgi Kodeksu socjalnego do
których należą:
- urzędnicy państwowi, sędziowie, żołnierze zawodowi, żołnierze powołani do służby
na czas określony, jak i pozostali zatrudnieni w administracji federalnej, krajów
związkowych, związkach gmin, gminach, spółkach prawa publicznego, związkach
prawa publicznego, fundacjach,
- osoby, których dochody przekraczają 75% ustalonej górnej granicy do opłacania
składek na ubezpieczenie emerytalne, z wyłączeniem marynarzy
- osoby, które podczas studiów były zatrudnione na uczelni,
- osoby duchowne, działające w spółkach publiczno-prawnych uznanych na terenie
Niemiec wyzwań, jeżeli stosownie do przepisów o urzędnikach państwowych mają
prawo refundacji części lub całości poniesionych kosztów leczenia,
- osoby przebywające na emeryturach, jeżeli posiadają status byłego urzędnika,
sędziego lub żołnierza,
4
- osoby, które podlegają przepisom UE o systemie zabezpieczenia na wypadek
choroby.
Dla tej grupy osób ustawodawca umożliwił zawarcie umów ubezpieczeniowych z
prywatnymi zakładami ubezpieczeniowymi. Regulacje prawne prywatnych zakładów
ubezpieczeniowych zawarte zostały w ustawie z dnia 30 maja 1908 roku o zawieraniu
umów ubezpieczeniowych w ż 159  178o. Organem nadzorczym dla prywatnych kas
chorych jest Federalny urząd Nadzoru Nad Usługami Finansowymi, który wydaje
zezwolenia na założenie i działanie takiej kasy. W rejestrze urzędu widnieje ok. 50
prywatnych kas chorych.
2. Ubezpieczenie osób zajmujących wysokie stanowiska państwowe
Osoby zajmujące wysokie stanowiska państwowe stosownie do ustawy z dnia 14 lipca
1953 roku o urzędnikach państwowych (Bundesbeamtengesetz) są urzędnikami
mianowanymi na czas określony i korzystają z pełni praw przyznanych urzędnikom
państwowym. W stosunku do posłów do Bundestagu obowiązuje ustawa z dnia 18
lutego 1977 roku o stosunkach prawnych członków niemieckiego Bundestagu (Gesetz
über die Rechtsverhältnisse der Mitglieder des Deutschen Bundestags) zwanej dalej
ustawą o posłach, jak i ustawa z dnia 24 sierpnia 1976 roku o zabezpieczeniu
ubrzÄ™dników i sÄ™dziów federacji i krajów zwiÄ…zkowych (Gesetz über Versorgung der
Beamten und Richten in Bund und Länder) wraz z ogólnymi przepisami
administracyjnymi o pomocy na wypadek choroby, opieki i urodzeń według stanu na
dzieÅ„ 1 stycznia 2004 roku. (Allgemeine Verwaltungsvorschrift für Beihilfen in
Kranken-,Pflege- und Geburtsfällen). Stosownie do postanowieÅ„ ż 27-29 ustawy o
posłach członek Bundestagu otrzymuje dodatek do poniesionych kosztów związanych
z wydatkami zdrowotnymi, w przypadku urodzenia dziecka i zgonu.
Posłowie Bundestagu maja prawo wyboru dokonania rozliczenia. Obecnie na
podstawie danych z Bundestagu na 603 członków parlamentu ok. połowa
ubezpieczona jest w państwowych kasach chorych a druga połowa w prywatnych.
Wobec osób ubezpieczonych w państwowych kasach chorych nie mają zastosowania
przepisy w zakresie refundacji poniesionych kosztów. Osoby ubezpieczone w
5
prywatnych kasach chorych dostają zwrot w wysokości 50% poniesionych wydatków
przez Bundestag, a drugie 50% ze swojej kasy chorych. W niemieckim systemie
ubezpieczeń społecznych państwowe instytucje ubezpieczeniowe nie mogą
ubezpieczyć członka na ułamkową część pokrywania kosztów leczenia, lecz tylko i
wyłącznie w całości. Prywatne kasy chorych mogą natomiast ustalać indywidualnie
zasady refundacji poniesionych kosztów. W tym przypadku urzędnicy ubezpieczeni są
w prywatnych kasach chorych na 50% zwrot poniesionych kosztów i w takiej też
proporcji opłacają składkę zdrowotną, która również podlega odliczeniom stosownie
do przepisów podatkowych.
Zasady przyznawania tych dodatków określone są w ogólnych przepisach
administracyjnych o pomocy na wypadek choroby, wypadku i urodzenia dziecka.
Poseł Bundestagu, tak jak każdy urzędnik otrzymuje zwrot 50% poniesionych
kosztów. Zwrot następuje na podstawie przedłożonego rachunku do kasy Bundestagu.
W związku z ograniczeniami wydatków w sferze publicznej wszyscy urzędnicy
korzystający z przywilejów ustawy musieli współuczestniczyć w tzw. ponoszeniu
wydatków i ich własny udział wynosił 770 Ź rocznie.
Stosownie do pisma Federalnego Ministerstwa Zdrowia z dnia 15 stycznia 2004 roku
wyjaśniono, że ta tzw. przyznawana pomoc zastępuje obowiązkowe pokrywanie przez
pracodawcę połowy składki na ubezpieczenie zdrowotne. W stosunku do urzędników
50% tzw.  pomoc odpowiada w rzeczywistości tej samej proporcji, którą musiałby
zapłacić  pracodawca do państwowej kasy chorych. Dlatego też posłom
ubezpieczonym w państwowych kasach chorych  pracodawca pokrywa swój udział
składki, a pozostałym urzędnikom refunduje zwrot poniesionych kosztów związanych
z leczeniem, opieką, urodzeniem dziecka lub śmiercią.
W zakresie opieki medycznej nie ma na terenie Niemiec wyspecjalizowanych
instytucji dostępnych tylko i wyłącznie do opieki tzw. VIP-ów. Na terenie Niemiec w
2000 roku było łącznie 2.242 szpitali i klinik, z czego szpitali ogólnych 2.003, w tym
446 prywatnych. A
Ä…cznie w prywatnych kasach chorych na stan 2001 roku
ubezpieczonych było 7.710 tys. osób. W państwowych kasach chorych
ubezpieczonych w 2001 roku było 50.994 tys. osób. Osoby, które podlegają
ubezpieczeniu prywatnemu mogą wybrać leczenie w prywatnych ośrodkach, jednakże
6
najpierw muszą uzyskać akceptację swojej kasy chorych, czy wydatek ten zostanie
przez nią pokryty. Co do zasady usługi lecznicze, jeżeli mieszczą się w katalogu usług
refundowanych, wg przepisów o posłach i były zakontraktowane w kasie chorych,
pokrywane są przez zarówno przez ubezpieczalnię, jak i kasę Bundestagu. Stosownie
do obowiązujących przepisów posłom Bundestagu, jako urzędnikom  zakład pracy
opłaca w całości składki na ubezpieczenie emerytalno  rentowe, a osobom
ubezpieczonym w państwowych kasach chorych swój udział składki ubezpieczeniowej
w tej kasie.
3. Porównanie państwowych i prywatnych kas chorych
3.1. Zasięg ubezpieczonych i wymiary składek
W państwowych kasach chorych prawie 56% członków zwolniona jest ustawowo z
obowiązku opłacania składek lub opłaca je w niepełnej wysokości. Państwowe kasy
chorych wspierane są przez dotacje państwowe na tzw. pokrycie kosztów osób
podlegających przepisom kodeksu socjalnego w zakresie pomocy społecznej. W ten
sposób państwowe kasy chorych nie muszą być nastawione na uzyskanie zysku lub
pokrycia kosztów i mogą ustalać wymiar składki zdrowotnej minimalnej i
maksymalnej w zależności od uzyskanych dochodów. Osoby zaliczane do grupy tzw.
dobrowolnie ubezpieczonych stosownie do postanowień ż 6 księgi piątek Kodeksu
Socjalnego, jeżeli nie zostanie zawarte dodatkowe ubezpieczenie, nie otrzymują
wynagrodzenia za czas choroby. Ubezpieczony może rozszerzyć zakres
obowiązywania ubezpieczenia na pozostałych niepracujących członków rodziny bez
zawierania dodatkowych umów i obowiązku ponoszenia dodatkowych kosztów
składki zdrowotnej.
Prywatny zakład ubezpieczeniowy nastawiony jest na uzyskanie zysku i dlatego
wszyscy członkowie kasy opłacają składki na ubezpieczenie do kasy. Brak jest
również możliwości uzyskania zwolnienia dla określonych grup w obowiązku
opłacania składki, a prywatna kasa chorych nie otrzymuje od państwa żadnych dotacji
i subwencji. Składkę opłaca ubezpieczony, a umowa ubezpieczenia zdrowotnego musi
7
być zawarta dla każdego ubezpieczonego, w tym z każdym z niepracujących członków
rodziny osobno.
Przykładowo według wyliczeń najkorzystniejszych prywatnych kas
ubezpieczeniowych dla poszczególnych grup wiekowych prywatnego podstawowego
ubezpieczenia chorobowego przestawia się następująco:
- 25 letni mężczyzna składka w przedziale 125,- do 155,-Ź /miesięcznie + ewentualnie
dodatkowe ubezpieczenie dziecka min. 75,-Ź /miesięcznie
- 30-latek składka w przedziale 155,- do185,- Ź /miesięcznie + min 75,-Ź za każde
dodatkowo ubezpieczone dziecko
- 35-latek 185,-do 215,-Ź /miesięcznie + min 75,-Ź za każde dodatkowo ubezpieczone
dziecko
w przypadku kobiet składki te wynoszą
- 25 letnia kobieta zapłaci 210,- do240,-Ź /miesięcznie + min 75,-Ź na każde dziecko
- 30-letnia kobieta zapłaci 225,- do 255,-Ź / miesięcznie + min. 75,-Ź za każde dziecko
- 35-letnia kobieta zapłaci 240,-do 270,- Ź /miesięcznie + min 75,-Ź za każde dziecko.
W państwowych kasach chorych składki te wynoszą od 10 do 15,7% od dochodu,
jednakże maksymalna granica dochodu miesięcznego, dla którego opłacana jest
składka nie może przekroczyć 3.450,-Ź miesięcznie. Stosownie do przepisów Kodeksu
Socjalnego ż 240 ust. 4 piątek księgi ustalono, że najniższa stawka składki osób
zatrudnionych waha się od 90,- do 120,- Ź miesięcznie, natomiast osoby samodzielnie
wykonujące działalność gospodarczą i ubezpieczające się dobrowolnie płacą w
zależności od kasy chorych od 1.100,- do 1.875,- Ź miesięcznie, jednakże do
maksymalnej wysokości dochodów ustalonej na takim samym poziomie, jak dla
pozostałych ubezpieczonych, wynoszącym 3.450,- Ź miesięcznie.
3.2. Korzyści i wady przynależności do państwowych kas chorych
Każda państwowa kasa chorych zapewnia swojemu ubezpieczonemu jednakowy
zakres usług objętych ubezpieczeniem, a określony w przepisach ustawy. Koszty
zdrowotne ponoszone przez państwowe kasy chorych ponoszone są na podstawie
8
rachunków przesyłanych przez poszczególnych lekarzy według cennika i stawki
ustalonej w rozporządzeniach dla poszczególnych specjalizacji.
Ubezpieczony może rozszerzyć zakres obejmowania ubezpieczeniem także na
niepracujących członków rodziny bez ponoszenia dodatkowych kosztów. Osoby
przebywające na urlopach macierzyńskich i wychowawczych nie są zobowiązane do
opłacania składek na ubezpieczenie zdrowotne. Państwowe kasy chorych w ramach
zawartej umowy wypłacają wynagrodzenie za czas choroby ubezpieczonego lub jego
dziecka. W przypadku przebywania hospitalizowania matki lub pracujÄ…cego ojca
zakład ubezpieczeniowy zabezpiecza pomoc domową na czas trwania choroby. Jako
nieliczni państwowe kasy chorych wypłacają zasiłek macierzyński. W ramach
profilaktyki zdrowotnej państwowe kasy przeprowadzają darmowe badania dla kobiet
i szkolenia w tym zakresie. W sprawach spornych możliwe jest również bezpłatne
założenie sprawy przeciwko kasie w sądach ds socjalnych.
Niekorzystnym z punktu widzenia ubezpieczonego sÄ… takie ograniczenia jak:
- leczenie przez lekarza, z którym kasa zawarła umowę jak i wskazanego lekarza
dentystÄ™,
- wybór szpitala lub kliniki jest ograniczony, leczenie w ośrodkach położonych w
innym kraju związkowym odbywa się po uprzednim wyrażeniu zgody przez kasę,
wyjątkiem tutaj jest nagły przypadki, o którym decyduje i wnioskuje lekarz,
- po leczeniu szpitalnym poza granicami kraju kasa nie pokrywa kosztów transportu
- za lekarstwa, środki lecznicze, jak i inne niektóre usługi pacjenci muszą ponosić
dodatkowe opłaty.
3.3. Korzyści i wady ubezpieczonych w prywatnych kasach chorych
Osoby ubezpieczone w prywatnych kasach chorych maja prawo swobodnego wyboru
lekarza jak i leczenia szpitalnego. W przypadku leczenia w prywatnych klinikach
pacjenci zobowiązani są do przedłożenia kosztorysu kosztów leczenia celem
zaakceptowania go przez kasÄ™ chorych. Dopiero po akceptacji i ustaleniu zasad zwrotu
9
poniesionych kosztów następuje leczenie szpitalne lub kliniczne. Członkowie
prywatnych kas chorych mają prawo do niektórych przywilejów jak:
- do opieki lekarskiej sprawowanej przez ordynatora,
- prawo do pokoju jednoosobowego,
- zwrotu kosztów leczenia stomatologicznego, w tym wypełnienia
- zwrotu poniesionych kosztów oprawek
- leczenia medycyny niekonwencjonalnej.
Dodatkowo osoby ubezpieczone prywatnie mogą otrzymać zwrot poniesionych
kosztów na usługi wcześniej niezakontraktowane. Opłacana składka na ubezpieczenie
zdrowotne zawiera także ochronę zdrowotną na terenie Europy oraz 2 miesięczna
ochronę na terenie całego świata.
Jako niekorzystne rozwiÄ…zania dla ubezpieczonych w prywatnych kasach chorych sÄ…:
- zawieranie na każdego członka rodziny dodatkowych umów ubezpieczeniowych
wraz z ponoszeniem dodatkowych obciążeń,
- w przypadku wykrycia ryzyka lub objawienia się dodatkowych chorób zwiększona
zostaje składka na ubezpieczenie oraz mogą pojawić się dodatkowe inne obciążenia,
- prywatne kasy chorych nie pokrywają kosztów sanatorium,
- prawo do zwrotu kosztów leczenia następuję dopiero po 3-miesięczym okresie
oczekiwania,
- rachunki za leczenie wystawiane są najpierw dla pacjenta, a następnie po
uregulowaniu należności zwracane są przez kasy chorych
- w przypadku pacjentów prywatnych lekarze stosują wobec pacjentów prywatnych
wyższe stawki, aniżeli ustalone w cenniku.
Międzyrządowa komisja składająca się z przedstawicieli resortu zdrowia, finansów i
środowisk lekarskich i aptekarskich ustalają obowiązujące cenniki za usługi lecznicze,
bez względu na przynależność do kasy, jak i ceny leków. W przypadku usług
leczniczych pozostawiono lekarzom możliwość ustalania indywidualnych stawek
przeliczeniowych tzw. faktorów, w zależności od stopnia trudności wynoszący od 1 do
3. W przypadku nie zgadzania siÄ™ z tak wyliczonym przez lekarza rachunkiem jest
możliwość uzyskania dokładnego wyjaśnienia składanego przed izbą lekarską w
10
zakresie wysokiego rachunku. Takie wyjaśnienia wraz z uzasadnieniem musi składać
lekarz także w przypadku zakwestionowania rachunku przez kasę chorych.
Opracowała: I.E.Cech WEH-Berlin
11