Zaburzenia osobowości 
wykład 12
Który z dwóch
zestawów zdjęć CT
nale\
y do osoby ze
schizotypowym
zaburzeniem
osobowości
Definicja ogólna
" Zaburzenia osobowości  długotrwałe,
uporczywe i niezmienne wzory zachowań i
doświadczeń wewnętrznych które
odbiegają od normy kulturowej
" prowadzą do dystresu i
niepełnosprawności
" Częściej M czy K???
Częstotliwość występowania
" Częstotliwość występowania zaburzeń dla osób obu płci:
" Paranoidalna  2% - M > K (mę\
czyz
ni częściej ni\

kobiety)
" Schizoidalna ok 2% - M > K
" Shizotypowa <1% - M > K
" Antyspołeczna  2% M > K ( w Europie mniej ni\
w USA)
" Borderline - 1% K > M
" Histrioniczna - 2% K> M
" Narcystyczna <1 % - M >K
" Unikająca - 5% M = K
" Zale\
na  1.5% K > M
" Obsesyjno-kompulsyjna  2% - M> K
Torgensen i in. 2001
Stabilność? - badania
" Krytyczną cechą zaburzenia osobowości jest stały wzór
zachowań i wewnętrznych doświadczeń, nie zmieniający
się w czasie i sytuacjach
" Czy jest stały?
" Porównanie funkcjonowania pacjentów z zaburzeniami
osobowości, w normie i z wielkim epizodem depresyjnym
przez 2 lata (600 osób)
" Z upływem czasu zaobserwowano zmiany z połowie
wskaz
ników wśród pacjentów z depresją ale nie z
zaburzeniami osobowości
" Zmiany  niewielkie - jedynie zaobserwowano w
zaburzeniu osobowości typu borderline.
" Bardzo stabilne trudności społeczne
" Skodol i in. 2005
Stabilność - badania
" Zmiany i stabilność w funkcjonowaniu osób z
zaburzeniami osobowości: borderline, schizotypowa,
unikająca, obsesyjno-kompulsywna (N=474)
" Najczęściej występujące i najbardziej stałe symptomy to
przekonania paranoidalne i niezwykłe doświadczenia dla
schizotypowego zab. osob.
" Poczucie nieadekwatności i społecznego odepchnięcia
dla unikającego zaburzenia osobowości
" Sztywność i delegowanie problemów dla obsesyjno
kompulsyjnego zaburzenia osobowości
" Niestabilność: afektu i gniew w borderline zaburzenia
osobowości,
McGlashan i in., 2005
Osobowość (wielka piątka) i zaburzenia
osobowości
Saulsman i in., 2004; - metaanaliza badan nad osobowością i zab. osobowości
Neurotyzm, Ekstrawersja, Otwartość,
A  Ugodowość/ antagonizm (wy\
szy wynik oznacza wysoki antagonizm)
C- Sumienność (wy\
szy wynik oznacza niską sumienność)
Czcionka pogrubiona w tabeli oznacza znacząco wy\
szy wynik)
Osobowość (wielka piątka) i zaburzenia
osobowości
Saulsman i in., 2004; oś Y  ugodowość i neurotyzn a zaburzenia osobowości
Wszystkie mają niską ugodowość i średni do wysokiego neurotyzm
Odchylenia w diagnozie  te
same zachowania u
podstawionego pacjenta
" - jeśli pacjent to mę\
czyzna  diagnozuje
się częściej antyspołeczne zab
osobowości, jeśli kobieta  zaburzenie
histrioniczne...
" (Grab, 1997)
Wiązka A
dziwaczno/ekscentryczna
" Paranoidalne ( brak zaufania i
podejrzliwość w stosunku do
innych); Schizoidalne (
Wycofanie z relacji
społecznych i ograniczone
wyra\
anie emocji);
Schizotypowe (Brak zdolności
nawiązywania bliskich relacji,
ekscentryczne zachowanie i
zaburzenia myślenia)
Wiązka dziwaczno/ekscentryczna
" Etiologia
" Schizofrenia u rodziców zwiększa ryzyko
występowania wiązki A u dzieci (Nigg i
Godlsmith, 1994; Tienari i in., 2003)
" W schizotypowym, deficyty w funkcjonowaniu
poznawczym podobne do tych w schizofrenii
oraz podobne zmiany w strukturze mózgu (mniej
materii szarej w płatach czołowych (Cadenhead
i in., 2002; Dickey i in., 2002)
" Paranoidalne  słabo związane z
występowaniem zaburzeń psychotycznych
(Miller, 2001)
Wiązki B
dramatyzująco/nieracjonalna
" Antyspołeczne (brak uznania innych i
naruszanie ich praw); Borderline
(niestabilność relacji, wizerunku
siebie i afektu oraz impulsywność);
Histrioniczna (Nadmierna
emocjonalność i poszukiwanie
uwagi); Narcystyczna (poczucie
wielkości, poszukiwanie podziwu i
brak empatii)
Wiązki C lękliwa
" Unikająca (zahamowanie
społeczne, poczucie bycia
nieadekwatnym, nadmierna
wra\
liwość na negatywną ocenę);
Zale\
na (nadmierna potrzeba
bycia zaopiekowanym,
podporządkowywanie się, lęk
przed separacją); obsesyjno-
kompulsyjna ( zamiłowanie do
porządku, perfekcji i
kontrolowania)
Błędy poznawcze specyficzne dla
poszczególnych zaburzeń osobowości
Zaburzenie Błędne zało\
enia/ błędy poznawcze
osobowości
unikająca Jeśli ludzie wiedzieliby jaki jestem na prawdę, odrzuciliby
mnie
zale\
na Potrzebuję innych by przetrwać i potrzebuję stałej pociechy i
zapewnienia
Obsesyjno- Wiem co jest najlepszym rozwiązaniem; Inni powinni starać
kompulsyjna się bardziej
Paranoidalna Nie ufaj nikomu; Zawsze bądz
czujny
Antyspołeczna Mam prawo łamać zasady; Inni są do wykorzystania
Narcystyczna Jestem wyjątkowy, i w związku z tego nale\
y stosować do
mnie wyjątkowe reguły; Jestem lepszy ni\
inni
Histrioniczna Ludzie są po to by mnie podziwiać i dbać o mnie
Schizoidalna Relacje z innymi nie dają nic; są pełne bałaganu i niewarte
zachodu
Beck, 1990; Millon, 1996
" Unikające
zaburzenie
osobowości
" Leon, 45 letni mę\
czyzna szukał pomocy z powodu
depresji. Twierdził \
e doświadcza jej stale od pierwszej
klasy liceum. Podczas wywiadu, Leon opisał siebie jako
stale czującego się niekomfortowo w sytuacjach
społecznych. Od 5 roku \
ycia odczuwał silny lęk w
obecności innych dzieci i  języka w gębie zapominał w
obecności innych osób. Dorastał unikając imprez i
odpowiadania w klasie lub poznawania nowych
rówieśników. Był w stanie się czasami bawić z dziećmi z
sąsiedztwa ale nigdy nie stały się jego najbli\
szymi
przyjaciółmi. W szkole miał niezłe stopnie, ale na uczelni
coraz gorsze. Po ukończeniu 2 lat studiów podjął pracę
w sortowni listów na poczcie, bo nie musiał tam spotykać
zbyt wielu osób
" Unikające zaburzenie osobowości (avoidant)
" Kryteria DSM  IV TR
" Co najmniej 4 z poni\
szych (występujące uporczywie):
" Unikanie aktywności zawodowych które związane są z
zaanga\
owaniem w kontakty społeczne z powodu obawy przed
odrzuceniem
" Niechęć by wiązać się/przebywać z innymi chyba \
e jest się pewnym
powiązań (np. rodzeństwo)
" Wycofanie w relacjach intymnych lub obawa bycia wyśmianym lub
poni\
onym
" Skoncentrowanie na byciu krytykowanym lub odrzuconym
" Zahamowanie w nowych relacjach interpersonalnych z powodu
poczucia nieadekwatności własnego zachowania
" Przekonanie o sobie, \
e się jest niestosownym, nieatrakcyjnym, lub
ni\
szym
" Niechęć próbowania nowych rzeczy wynikająca ze wstydu \
e się
będzie zakłopotanym
" Unikają pracy i związków by zabezpieczyć siebie przed negatywnym
feedbackiem; W sytuacjach społecznych są sparali\
owani lekiem, \
e
powiedzą coś głupiego; czują sie gorsi od innych
" Jest związana z introwersją, neurotyzmen i
niską samooceną
" Podniesiona reakcja emocjonalna na bodz
ce
dotyczące zagro\
enia i mniejsza reakcja
emocjonalna na nagrody
" Kontrolując zmienne indywidualne nie uzyskuje
się związków między negatywnymi emocjami
(lęk, depresja, gniew) i symptomami zaburzenia
unikającego
Meyer, 2002
" Unikanie sytuacji
społecznych czy
ró\
nych sytuacji?
" Chocia\
unikanie sytuacji
społecznych jest cechą
charakterystyczną
osobowości unikającej,
część klinicystów uwa\
a
\
e wzór unikania dotyczy
szerszych sytuacji, ni\

tylko społeczne
" Umiarkowany związek
między osobowością
unikającą a unikaniem
emocji i nowości i
ró\
nych sytuacji
niespołecznych
" Taylor i in., 2004
Współwystępujące zaburzenia?
" Fobia społeczna i unikające zaburzenie
osobowości : U ok. 25% współwystępuje;
Osoby z obydwoma zaburzeniami mają
silniejsze symptomy fobii społecznej
(Alden i in., 2002, Rettew, 2000)
" 80% ma współwystępującą depresję,
nadu\
ywanie alkoholu lub zaburzenie typu
borderline (McGlashan i in., 2000)
" Meta-analiza 53 badań zale\
ności
między zale\
nym zaburzeniem
osobowości a zaburzeniami lękowymi
" Związek  umiarkowany
" Ng i Bornstein, 2005
Dzieciństwo i
adolescencja?
Odrzucenie i izolacja w
dzieciństwie?
" Negatywna wizja dzieciństwa (w
retrospekcji), wysoka świadomość
procesów sensorycznych w
dzieciństwie i pesymizm w
dzieciństwie współwystępują z
zaburzeniem unikającym
" Dzieci które prze\
yły izolację i
odrzucenie i były pesymistyczne
miały najwy\
szy poziom
symptomów zaburzenia unikającego
Meyer i Carver, 2000
Osobowość unikająca
" Jane ma 51 i przychodzi póz
no na terapię i wydaje się być
nieskoncentrowana. Opowiada o historii bólu w klatce piersiowej i
barkach. Była z tym kilka razy u lekarzy a nawet na izbie przyjęć z
powodu intensywnych palpitacji
" Te ataki przypisywano lękowi. Niedawno widziała się z
kardiologiem, który potwierdził tą diagnozę, choć Jane jest
przekonana \
e coś mo\
e być z
le z jej sercem
" Często wygłasza uwagi które ją deprecjonują  ale kim tak naprawdę
jestem by kwestionować czyjeś stanowisko . Jane jest smutna,
nieśmiała i skoncentrowana na samej sobie. Czasami zdaje się \
e
nie zwraca uwagi na to co mówi klinicysta. Mówi \
e mieszka sama i
\
e nie czuje się dobrze gdy ma przebywać w zatłoczonych czy
głośnych miejscach.
Sugestie dotyczące postępowania
Sadigh, 1999)
" Pacjenci oczekują, \
e ich odrzucisz
" Trzeba być wyjątkowo wspierającym i podtrzymującym
" Za ka\
dą cenę unikaj krytycyzmu nawet gdyby był
konstruktywny
" Raczej staraj się skoncentrować na ich pozytywnych
cechach
" Mogą być niechętni wobec dotyku
" Początkowo, najlepiej uzyskać ich współpracę i zaufanie
przez bezpośrednie szczegółowe informacje o leczeniu
" Poniewa\
łatwo się dekoncentrują, upewnij się \
e
skupiasz ich uwagę zanim przeka\
esz im kluczowe
informacje
" Pamiętaj \
e są bardzo głodni Twojej uwagi, a więc twoje
bycie ostro\
nym i uwa\
nym jest dla nich bardzo cenne
" Zaburzenie
osobowości typu
borderline (z
pogranicza
" DSM-IV: Borderline - zaburzenie osobowości
" Trwałe i uporczywe występowanie co najmniej pięciu z
poni\
szych
" Wysiłki (ale raczej impulsywne ni\
przewidziane działania)
by uniknąć prawdziwego lub wyobra\
onego porzucenia
przez kogoś (ten symptom ma najsilniejszą wartość
predyktywną ; Links, 1996)
" Powtarzające się zachowanie suicydalne, gesty lub groz
by
dot. Samobójstwa (druga najsilniejsza wartość
predyktywna)
" Impulsywność: co najmniej dwa  samookaleczanie,
objadanie się, promiskuityzm seksualny, wydawanie mas
pieniędzy
" Niestabilne relacje z innymi lub niezwykle intensywne
relacje z innymi charakteryzujące się rozszczepieniem
(idealizowaniem w jednej chwili i demonizowaniem w innej)
" Zaburzenie/ niestabilność poczucia to\
samości
" Niestabilność emocjonalna (silne reakcje emocjonalne)
" Stałe poczucie pustki
" Nieadekwatne poczucie złości i problemy z kontrolą
poczucia złości
" - Dziwaczne myślenie lub błędy w percepcji w sytuacjach
stresowych
" Wiązki - (a) kłopoty z to\
samością (b) niestabilne relacje i
afekt oraz gniew (c) zachowania samodestrukcyjne i
impulsywne (Hurt, Clarkin, Munroe-Blum, & Marziali, 1992).
Blais, Hilsenroth, and Castlebury (1997)
Mary, lat 26, przyjęta do szpitala z powodu samookaleczania się (no\
em i
papierosami). Mary miała ju\
doświadczenia związane z psychoterapią: kiedy
była nastolatką jej oceny w szkole nagle bardzo spadły i rodzice podejrzewali, \
e
bierze narkotyki. Nie zjawiała się na posiłki i czasami znikała na noc z domu.
Potem zaczęła opuszczać lekcje. Zaproponowano terapię rodzinną, która
najpierw szła dobrze  mary była zachwycona terapeutą i domagała się od niego
dodatkowych indywidualnych sesji. W czasie tych sesji ujawniła, \
e u\
ywa
narkotyków i wszystkiego co wpadnie jej w ręce. Uprawiała seks z kim popadnie
i prostytuowała się dla pieniędzy. Stale miała nowych przyjaciół, l których
uwa\
ała \
e będą najlepsi ale wkrótce była nimi bardzo rozczarowana i ona (lub
oni) odsuwała ich. W zasadzie, nie miała \
adnych stałych przyjaciół.
Powiedziała, \
e unika przyjaciół bo boi się \
e zrobią jej krzywdę.
Po kilku tygodniach Mary zaczęła gniewać się i zachować w sposób agresywny
wobec terapeuty. Po kilku tygodniach odmówiła przyjścia na terapię. Nastąpiło
to po tym, jak próbowała uwieść terapeutę który odmówił jej zaanga\
owania się
w związek.
Mary z trudem ukończyła szkołę średnią i zaczęła robić licencjat, ale ponownie,
jej zmienione zachowanie się nasiliło. Słabe stopnie, nie chodzenie na zajęcia,
u\
ywanie substancji, spadek zainteresowania szkołą spowodowały, \
e ją
porzuciła w połowie semestru. Potem podejmowała ró\
ne nisko płatne prace;
pracę zmieniała często a jej relacje z osobami w pracy były podobne do tych w
szkole  najpierw była olśniona i uwielbiała daną osobę i była przekonana \
e ją
lubi, ale wtedy coś się zdarzało i relacja kończyła się w wybuchach gniewu Mary.
Była podejrzliwa, \
e współpracownicy na nią donoszą i słyszała jak spiskują
przeciwko niej . Szybko znajdowała ukryte znaczenie ich zachowań; mówiła \
e
czuje wibracje innych osób i mówią jej one \
e inni jej na prawdę nie lubią, mimo
\
e nie ma \
adnych dowodów wprost
Miała częste zmiany nastroju były okresami depresji i irytacji. Z tego powodu
leczyła się kilka razy, ale zawsze po początkowym zachwycie relacja z terapeutą
się pogarszała i kończyła przedwcześnie
" częstotliwość? Płeć?
Współwystępujące
zaburzenia? Kiedy się
zaczyna?
Zaburzenie osobowości typu
borderline
" 1 2% populacji ogólnej, 10% wśród
pacjentów z innymi zaburzeniami ( 20
25% pacjentów hospitalizowanych
(Frances & Widiger 1986; Gunderson;
Park and Swartz).
" 75% - kobiety; 90% ma jednocześnie
co najmniej jeszcze jedni zaburzenie
osobowości .
" Współwystępujące zaburzenia osi 1 -
40% - 60% (Marziali & Munroe-Blum,
1994).
" Najczęściej  symptomy depresji - 87%
(Corruble & Hudziak)
" 51% zaburzenie paniczne (Hudziak et
al., 1996),
" 75% symptomy zaburzeń lekowych
(Swartz et al., 1989).
" Zaczyna się w adolescencji lub wczesnej
dorosłości (Paris, 1999)
" Pierwsze 10 lat  dość trwałe (50% utrzymuje je
po 7 latach; po 10-15 latach  25% (Links i in.,
1998; Paris, 2003); w zasadzie nie występuje
po 40 r. \
.
" Współwystępowanie  inne zab. Osobowości z
wiązki B, lękowe, nastroju i uzale\
nienie od
substancji psychoaktywnych (McGlashan i in.,
2000)
Współwystępujące problemy
Historia zachowań
samodestrukcyjnych/samookaleczenia
" jest charakterystyczną cechą
towarzyszącą (Gunderson i in. 1997)
" 10% ma próbę samobójczą (Stone,
1990). Gunderson i in.,1981)
" 75% ma usiłowanie samobójstwa
70% przez leki ; 65% przez
okaleczanie się Bronisch, 1996
" 67% anga\
uje się w promiskuitywne
zachowania seksualne Swartz, i in.
1989
" Trauma ???
" Najczęstsza trauma w
dzieciństwie  pacjenci z
osobowością typu borderline
(zwłaszcza przemocy
seksualnej, najwy\
szy poziom
PTSD i najni\
szy wiek traumy
" Pacjenci z zaburzeniem
schizotypalnym i borderline -
więcej wydarzeń i więcej
rodzajów wydarzeń w
dzieciństwie oraz przemocy
fizycznej w dorosłości ni\

pacjenci z innymi
zaburzeniami osobowości
" Yen, 2002
Wydarzenia traumatyczne z dzieciństwa
" Pacjenci z borderline i bez zaburzeń
" Częstotliwość wy\
sza u pacjentów,
najczęściej takie formy przemocy jak
seksualna, a tak\
e separacja od rodzica i
cię\
ka choroba
" 94% pacjentów z BPD i 39% z innymi
zaburzeniami miało wydarzenia
traumatyczne
" Rodzice  nieprzyjaz
ni w większości
interakcji; częściej mający zaburzenia
psychiczne
" Bandelow i in., 2005
" Przemoc w dzieciństwie częstsza ni\
w
zaburzeniach z Osi 1 (Herman i in., 1989);
(Reich i Zanarini, 2001)
Czynniki ryzyka  przemoc z dzieciństwa
lub zaniedbywanie i temperament
populacji pacjentów z BPD i unikającym
zaburzeniem osobowości, w porównaniu z
pacjentami z depresją
Borderline - kombinacja przemocy w
dzieciństwie i/lub zaniedbywania,
temperamentu typu borderline (wysokie
poszukiwanie nowości i unikanie
krzywdy; high novelty seeking and high
harm avoidance), w dzieciństwie 
depresja, hypomania, zaburzenie
zachowania i u\
ywanie substancji
psychoaktywnych .
Kombinacja  najbardziej szkodliwa
Joice i in. 2003
" Temperament typu borderline  silne
poszukiwanie wra\
eń i jednocześnie silne
unikanie szkody/krzywdy
" Joice i in., 2003
Procenty pacjentów z BPD
Kombinacja przemocy
W dzieciństwie
I temperamentu typu
Borderline
Joice i in. 2003
0-1 osoby bez lub
Z pojedynczymi
Wydarzeniami przemocy
W dzieciństwie
2  osoby z większą
Ilością wydarzeń
Przemocy w dzieciństwie
A
Współwystępująca
Psychopatologia
W dzieciństwie
I zaburzenie borderline
Adolescenci z częstą
przemocą w dzieciństwie i
nadu\
ywający substancji
psychoaktywnych mają
najczęściej osobowowość
typu borderline
Joice i in. 2003
" Ekspresja i regulacja
emocji
Etiologia
" Teoria Marshy Lilienhan dot. podatności na
stres: rodzice wzmacniają wyra\
anie emocji,
których starali się uniknąć
Czynniki ryzyka biologiczne (Deficyty we
transmisji serotoniny) -> kłopoty z regulacją
emocji -> wysokie wymagania ze strony
rodziców (uczucia są uznawane za
niewa\
ne i nie respektowane) ->
inwalidyzacja dzieci poprzez karanie ich za
okazywanie emocji (łącznie z przemocą
wobec dziecka) -> dziecko stara się
wypierać emocje - > wybuch
emocjonalny, na który rodzice zwracają
uwagę.
" Trudności z regulacją afektu
" Badania pacjentów z BPD i zaburzeniem
dystymicznym
" Pacjenci z zaburzeniem dystymicznym 
afekt negatywny
" Pacjenci z BPD  afekt negatywny i
trudności z regulacją afektu
" Conklin, 2006
Stresujące/traumatyczne
Wydarzenia
Czynniki
Z dzieciństwa
genetyczne
Impulsywność
Dysregulacja
emocjonalne
Zachowania dysfunkcjonalne
Suicydalność
Konflikty i deficyty społeczne
Model zaburzenia typu borderline
" Zachowania impulsywne i
negatywny afekt w
zaburzeniu osobowości
typu borderline
" Zachowania impulsywne i negatywny afekt w
zaburzeniu osobowości typu borderline
" (a) impulsywność mo\
e powodować wzrost
negatywnych stanów emocjonalnych
" (b) zachowania impulsywne są równie\

sposobem radzenia sobie z negatywnym
afektem
" (c) zachowania impulsywne mogą mieć
długoterminowy wpływ na emocje, poprzez
wchodzenie w relacje z innymi osobami
które równie\
działają impulsywnie. To
prowadzi do dalszego nasilenia zachowań
problematycznych i negatywnych
konsekwencji
" Boronovalova i in., 2006
" Funkcjonowanie poznawcze
pacjentów z zaburzeniem
typu borderline
" meta-analiza badań porównujących BPD i
zdrowych osób w zakresie  uwagi, giętkości
poznawczej, uczenia się, planowania,
pamięci, szybkości czasu reakcji i zadań
wzrokowo-przestrzennych
" BPD - gorzej ni\
kontrolni we wszystkich
obszarach wielkość efektu - między -0.29
dla giętkości poznawczej do -1.43 dla
planowania
" Ruocco, 2005
" leczenie
Leczenie pacjentów z zaburzeniu
osobowości typu borderline:
kluczowe problemy
" 1) suicydalność
" 2) Konfrontacja pacjenta z jego
występującymi tu i teraz ideami
kontrolowania innych, manipulowania
innymi  analiza wraz z pacjentem nad
efektami takich działań i wykrycie, \
e nie
ma to wielu pozytywnych skutków i
raczej wią\
e się z pogorszeniem
funkcjonowania pacjenta
" 3) akcentuje się w kontaktach z
pacjentem uzasadnienie dla gniewu,
(szuka się jego z
ródła wśród
stresujących doświadczeń z przeszłości)
Gunderson & Links, 1995; MacKenzie
1997
" Pacjenci często zachowują się
ekstrawagancko  \
ądają uścisków,
przedłu\
enia sesji, seksu dostępności
cały czas. Interpretowanie tych
zachowań zamiast (lub bez) ustalania
limitów/granic w terapii przynosi
negatywne efekty
" Ustalenie zasad granic w terapii na
pierwszej sesji jest kluczowe
(a) nie ma telefonów między sesjami w
innych przypadkach ni\
wyjątkowe (b)
mówienie o myślach suicydalnych
zanim podejmie się próbę lub
samookaleczanie się (c)
zgoda na hospitalizację jeśli nie będzie
sie w stanie kontrolować impulsów
samobójczych
" (Colson, Lewis, & Horwitz, 1985).
Terapia poznawczo-behawioralna
" identyfikacja podstawowych zało\
eń
(a) świat jest niebezpieczny i pełen złych wydarzeń
(b) jestem bezsilny i podatny na skrzywdzenie
(c) jestem całkowicie nieakceptowany.
Cel  budowanie przymierza terapeutycznego i
redukcja błędów poznawczych
" Podejście behawioralne : uczenie pacjenta jak
regulować dystres (wewnętrzna regulacja emocji!) i
zabezpieczać się w ten sposób przez kryzysami,
zmniejszyć myśli suicydalne i zachowania unikowe
Beck i Freeman (1990)
Santisteban, 2003: model terapii zintegrowanej (rodzina, indywidualna +
trening umiejętności, dostosowane do kluczowych symptomów przejawianych
przez pacjenta z BPD)
Leczenie osób z borderline: Dialektyczna
Terapia Behawioralna (Linehan, 1987)
" Wejście  akceptacja dysfunkcjonalnych
zachowań klienta
" 4 fazy poznawczo- behawioralne:
" (1) omawianie niebezpiecznych zachowań dla
klienta i próba nauczenia się jak kontrolować te
impulsy
" (2) zmiana i kontrolowanie emocji; identyfikacja
emocji i określenie ich jako przydatnych
informacji o sobie i innych
" (3) poprawianie samooceny i relacji z innymi
" (4) szukanie tego co przynosi lepszą jakość \
ycia i
zadowolenie
Badania z randomizowanymi grupami kontrolnymi bez
leczenia psychologicznego  DTB przynosi lepsze
efekty ni\
inne podejścia, zmniejsza symptomy
depresyjne i nadu\
ywanie substancji
psychoaktywnych (Koons i in., 2001: Linehan i in.,
1999)
Terapia behawioralna
dialektyczna:
" rodzice powinni uczestniczyć
przynajmniej przez rok& ..
" 3-mce terapii intensywnej
(pacjent jest hospitalizowany i
terapia ma miejsce
codziennie) daje istotne
obni\
enie symptomów
depresji, lęku,
samookaleczania się i
funkcjonowania
interpersonalnego (Bohus i in.,
2004)
Amanda miała 22 lata kiedy niechętnie zgodziła się przerwać studia i
rozpocząć leczenie szpitalne.
Amanda miała epizody w czasie których jej ciało wydawało jej się
nierealne. Zazwyczaj reagowała na to dokonując samookaleczania się
no\
em by poczuć, \
e ciało jest realne)
Po przyjęciu do szpitala gniewnie zaprzeczała, \
e jej zachowanie jest
samodestrukcyjne. Szybko gniew minął i Amanda płakała i bała się \
e
obleje egzaminy na koniec semestru. Amanda równie\
w tym samym
czasie flirtowała z przeprowadzającym wywiad lekarzem, pytając go czy
ma przyjaciółkę
Po przybyciu na oddział Amanda była bardzo zła -protestowała, i u\
ywała
obscenicznego języka gdy pielęgniarka sprawdzała czy ma jakieś ostre
narzędzia. Ten wybuch gniewu był typowy dla Amandy  często wyra\
ała
gniew nieproporcjonalnie silnie, obra\
ała innych lub niszczyła ich rzeczy.
Niezale\
nie od tego, \
e póz
niej czuła \
al, Amanda nie była w stanie
kontrolować wybuchów. Tego samego dnia Amanda wypełniła formularze
z \
ądaniem wypisu; gdy lekarz stwierdził, \
e je\
eli to zrobi, rodzice
wystąpią o ubezwłasnowolnienie, Amanda podarła formularze.
W ciągu następnego tygodnia Amanda raczej zachowywała się w normie.
Starannie się ubierała. Z wyjątkiem kilku przypadków trzaskania drzwiami i
ubli\
ania zachowywała się poprawnie. Dodatkowo, zachowywała się raczej
jak personel ni\
pacjent  przyjęła rolę terapeuty innych pacjentów -
słuchała ich problemów i proponowała rozwiązania. Często równie\
szła
do personelu jako delegat \
yczeń danego pacjenta/pacjentów
Napisała równie\
kontrakt i\
nie będzie okaleczać siebie i \
e zawsze będzie
mówiła personelowi kiedy będzie miała myśli o okaleczaniu się
" Poniewa\
jej zachowanie zostało uznane za poprawne, zezwolono na
wizyty rodziny i przyjaciół bez ograniczeń.
" Amanda miała upodobanie do kilku osób z personelu i stale zabiegała
o to by rozmawiać z nimi sam na sam; w czasie tych rozmów zalewała
personel komplementami i mówiła \
e tylko oni ją na prawdę
rozumieją i skar\
yła się na nieprofesjonalizm innych osób. Dzięki
temu, te osoby z personelu dokonywały większych przeoczeń w
odniesieniu do zachowań Amandy, ni\
innych pacjentów  wolno jej
było wychodzić z oddziału i jeśli długo nie wracała, nie notowano
tego. Jeśli ktoś ją upomniał  mówiła \
e czuje się zdradzona i
zaczynała wściekle komentować zachowanie tej osoby z personelu i
wyzywać ją
" Po dwóch tygodniach, poniewa\
Amanda wydawała się  poprawiać
postanowiono ją wypisać. W czasie spotkań z psychologiem, Amanda
zaczęła rzucać uwagi, \
e ma pewien sekret. Psycholog sugerował, by
otwarcie powiedziała jeśli jest coś o czym potrzebuje porozmawiać.
Wtedy Amanda przyznała, \
e od drugiego dnia pobytu w szpitalu
wychodzi na zewnątrz i spotyka się z przyjaciółmi z którymi bierze
ró\
ne narkotyki. Narkotyki te równie\
przynosi na oddział i daje
innym pacjentom
" Badanie profilu toksyn, zwołane spotkanie personelu ujawniło \
e to
prawda  wtedy Amanda zaczęła krzyczeć, \
e to inni pacjenci
zmuszają ją do tego by przynosiła im narkotyki a ona nie mo\
e im
odmówić. Psycholog nie wierzył w zapewnienia Amandy, na co ona
stwierdziła \
e jest to absolutnie nie tolerowalne
" Po tym epizodzie Amanda miała znowu
doświadczenie \
e jej ciało staje się
nierealne i dokonała samookaleczenia
(niezbyt głębokiego ale widocznego) za
pomocą puszki po napoju. Nie próbowała
ukryć swoich ran (tak jak to czyniła
poprzednio przed przyjęciem do szpitala).
Amanda była straszą z dwóch dziewczynek urodzonych w
średniozamo\
nej rodziny. Rodzice Amandy rozwiedli się gdy miała 5
lat i Amanda mieszkała z matką, która miała liczne problemy
finansowe. Amanda nigdy nie miała urodzin czy wyjazdów na
wakacje.
Kiedy Amanda maiła 7 lat matka zaczęła pracować w pobliskiej
restauracji. Sąsiedzi zabierali ją i siostrę do szkoły a po szkole,
najczęściej do wieczora były same. W wieku kilku lat Amanda
spełniała rolę opiekunki wobec młodszej o 2 lata siostry:
przygotowywała jej posiłki i kupowała jedzenie. Nie skar\
yła się.
Miała poczucie winy, \
e jej rodzice rozwiedli się z jej powodu;
myślała, czy nie lepiej byłoby lepiej mieszkać z ojcem
Kiedy Amanda maiła 13 lat matka wyszła za mą\
ponownie; jej mą\

miał 16-letniego syna (Michael), który zamieszkiwał pół na pół z nimi
i z jego matką. Matka Michaela nie znosiła jego wrogiego
zachowania więc często wysyłała go by mieszkał z ojcem przez kilka
tygodni
Poniewa\
Amanda miała nadzieję, \
e jej rodzice ponownie się
pobiorą, nowe mał\
eństwo matki było dla niej rozczarowaniem
Wkrótce po ślubie rodziców Michael zaczął czynić Amandzie awanse
seksualne - powiedział jej \
e wa\
ne jest by się dowiedziała o seksie.
Potem zgwałcił ją i zagroził, \
e jeśli powie komukolwiek, on powie
innym jaką ona jest szmatą. Amanda nie miała przed tym
wydarzeniem \
adnych doświadczeń seksualnych. Michael
regularnie zmuszał Amandę do seksu gdy mieszkał u ojca. Amanda
była bardzo straumatyzowana i nie była w stanie nikomu o tym
powiedzieć
" Zachowanie Amandy zaczęło się pogarszać  spadły stopnie, zaczęła
wagarować, wałęsać się po okolicach z przypadkowymi znajomymi i
pić alkohol. Brała równie\
przypadkowo narkotyki i miała po nich
symptomy paranoidalne. Pod koniec 8 klasy miała tak słabe stopnie,
\
e jej nie promowano. Badanie u psychologa wykazało IQ 135 i
wysoki poziom gniewu; Amanda zaprzeczała jakimkolwiek
problemom w domu. Psycholog zarekomendował spotkania rodziny i
pracownika opieki społecznej (formę terapii)
" Po kilku miesiącach Amanda, jaj matka i siostra zdecydowały się na
terapię rodzinną; mą\
matki zdecydowanie i wrogo odmówił. Amanda
w czasie wywiadu bardzo się pilnowała i niechętnie dzieliła się
spostrze\
eniami o \
yciu domowym; w następnej fazie terapia
koncentrowała się na uczeniu rodziny jak pomóc Amandzie w
dostrze\
eniu wa\
ności chodzenia do szkoły i utrzymywania
dyscypliny domowej
" Amanda była podczas wszystkich spotkań zamknięta i niechętna.
Czuła się winna i miała bardzo niską samoocenę. Matka była bardzo
sumienna i próbowała wcielić w \
ycie wszystkie sugestie pracownika
społecznego
" Kiedy Amanda miała 15 lat jej matka i jej drugi mą\
rozwiedli się.
Skończyła się przemoc seksualna ze strony Michaela.
" Amanda pozostała przy tych samych przyjaciołach których miała
wcześniej  często brali oni ró\
ne narkotyki a Amanda z nimi. W
czasie brania miała po raz pierwszy poczucie nierealności i dysocjacji
od swojego ciała
Amanda zaczęła zachowywać się w sposób promiskuitywny. Podobnie
jak w przypadku przemocy, nie była w stanie odmówić seksu nikomu,
zwłaszcza gdy była pod wpływem alkoholu. Była wielokrotnie bita
podczas uprawiania seksu przez partnerów; chocia\
tego nie chciała, nie
była w stanie powiedzieć nie lub uniknąć tych aktywności seksualnych,
które były dla niej przykre
W wieku lat 16 nigdy nie chciała zostać sama. Pewnej nocy gdy jez
dziła z
przyjaciółmi samochodem, zostali zatrzymani przez policję, poniewa\

samochód był ukradziony (znaleziono równie\
w nim narkotyki). Amanda
twierdziła, \
e nie wiedziała \
e samochód był ukradziony, ale ona i jej
przyjaciele zostali oskar\
eni. Sędzia zaproponowała Amandzie
przymusowe leczenie lub zakład poprawczy. Amanda niechętnie wybrała
szpital
Po przyjez
dzie do szpitala okazywała objawy depresji i była leczona
antydepresantami. Amanda spędzała większość czasu z jednym
pacjentem (mę\
czyzną)  du\
o czasu przebywali razem a po kilku dniach
Amanda opowiedziała mu wszystkie detale swojego \
ycia (łączenie z
przemocą). Nie byo między nimi kontaktu fizycznego ani romantycznych
rozmów. Mimo to, Amanda idealizowała relację i fantazjowała \
e po
wyjściu ze szpitala się pobiorą.
Relacja się przerwała jak wyszli ze szpitala  wtedy Amanda miała
pierwszy epizod poczucia derealizacji i poszła do kuchni skąd wzięła nó\

by pociąć swoje ręce by się czuć realną. Zaczęła telefonować do pacjenta
i domagać sie by się z nią spotkał (albo ona się zabije)
Z czasem jej zachowania zaczęły się intensyfikować; Amanda
kontaktowała się z 8 lekarzami lub psychologami i postawiono jej 8
diagnoz;
Zasady leczenia
1) nie zmuszać pacjentki do zmiany ale razem z nią pracować nad tym, co
ona chce zmienić
Obszary problemowe wyodrębnione przez terapeutę  brak celów lub
bardziej konkretnego ukierunkowania co robić dalej w \
yciu; depresja;
słaba kontrola impulsów; słaba kontrola gniewu
Depresja  CBT  restrukturyzacja poznawcza (dziennik) ; w celu
obni\
enia katastrofizowania: wybieranie często zdarzających się
stresujących sytuacji i opisywanie 3 mo\
liwych scenariuszy co się stanie
(wszystko z
le, coś z
le,coś dobrze; wszystko dobrze); potem 
konfrontacja z realnymi sytuacjami i porównanie ze scenariuszami.
Problemy z utrzymaniem pracy (mały negatywny komentarz - > zało\
enie
\
e będzie wylana -> nie pokazywanie się w pracy -> wylanie);
przygotowanie 3 scenariuszy (wszystko z
le, coś z
le,coś dobrze;
wszystko dobrze) i czytanie sobie codziennie rano scenariusza
umiarkowanego  realistycznego (utrzymała pracę przez 18 mcy)
Problemy z kontrolą impulsów  technika oddalenia w czasie  kiedy chce
się u\
yć  odkłada się to na 15 min i w tym czasie anga\
uje się w inne
aktywności ; to samo stosowane w odniesieniu do samookaleczenia się;
to samo jeśli chodzi o kontrolę gniewu
Podczas terapii zakochała się w studencie i zaczęła go idealizować,
pragnęła mieć 100% jego uwagi i nie mogła ścierpieć gdy wychodził bez
niej. Zaczynała krzyczeć, tłuc naczynia, grozić samobójstwem i się
samookaleczać. Po takim incydencie została hospitalizowana (wcześniej
opisana hospitalizacja)
Antyspołeczne zaburzenie
osobowości
" Wydatne cechy zaburzenia to: powtarzające sie przestępstwa,
manipulacja innymi i bezwzględne u\
ywanie innych w celu
osiągnięcia osobistych celów, brak wyrzutów sumienia za to co
się zrobiło (Hare, Hart, & Harper, 1991).
" Towarzyszy temu upośledzenie funkcjonowania społecznego i
dystres
" Kryteria APD (antyspołecznego zaburzenia osobowości wg :
" (a) osoba ma co najmniej 18 lat
" (b) są dowody popełniania czynów aspołecznych przez 15 r \

" (c) co najmniej 3 z poni\
szych są trwałe (1) zachowanie przeciw
prawu (2) zwodzenie innych (3) impulsywność (4) stosowanie
przemocy, (5) nieostro\
ne zachowanie bez troski o
bezpieczeństwo własne i innych (6) stały brak
odpowiedzialności (7) brak poczucia winy/ wyrzutów sumienia
(8) kłamliwość/zwodzenie innych
" Ró\
nica od innych zaburzeń dotyczy zachowań niezgodnych z
prawem, zwodzenie innych, impulsywności, stałego braku
odpowiedzialności i braku poczucia winy (American
Psychiatric Association, 1994).
" Agresywność, irytacja i nieostro\
ne zachowanie bez troski o
innych są podobne w narcystycznym zachowaniu osobowości i
borderline (Holdwick, Hilsenroth, Castlebury, & Blais, 1998).
" John, 19 lat został przywieziony na izbę przyjęć z
powodu nieregularności oddechu i zmian w rytmie serca
z powodu przedawkowania kokainy. Lekarz
skontaktował się z matką Johna, która przyjechała do
szpitala zła i pachnąca alkoholem. W czasie wywiadu
deklarowała, \
e jej syn jest od dawna nieposłuszny i nie
anga\
uje sie w obowiązki domowe, szkołę i pracę. Kiedy
próbowała wprowadzić reguły  stawał się kłótliwy i
agresywny. Często znikał na całe noce. Ojciec nie był
obecny i nigdy nie pomagał. Była przekonana, \
e jej syn
był kiedyś dobrym uczniem i grał w koszykówkę, ale oba
te przekonania okazały się być fałszywe.
" Okazało się , \
e John u\
ywał ró\
nych sposobów by
zdobyć pieniądze na alkohol i narkotyki, takich jak
kradzie\
stereo z samochodów oraz zabieranie
pieniędzy matce. John zaprzeczał, \
e ma jakiekolwiek
problemy..
" Psychopatyczność i
ASPD
ASP - Typowe i mniej typowe
komponenty
" Wg klasycznego podejścia do
antyspołecznego zaburzenie osobowości
centralnym komponentem powtarzającym się
w badaniach klasyfikacji i specyfiki zaburzenia
jest psychopatia Harris i in. (1994a i 1994b)
rozumiana jako chroniczne zachowanie
antyspołeczne rozpoczynające się w
dzieciństwie
" Trudności interpersonalne , afektywność i
przestępczość w dorosłości nie są typowe
Kontrowersje...
" Tradycyjne rozumienie (Cleckley, 1941)
cechą centralną ASPD jest wysoka psychopatyczność
" dwie wiązki w psychopatyczności : (1) emocjonalne
wycofanie, egocentryzm, brak poczucia winy (2)
antyspołeczny styl \
ycia + impulsywność i brak
odpowiedzialności; osoby z ASPD  tylko 20% ma wysokie
wyniki w pierwszym czynniku (Ruthenford i in., 1999; Hare
1990)
" 60% dzieci z zaburzeniami zachowania rozwija ASPD (Myers i
in., 1998)
" Krytyka  ludzie z ASPD są nałogowymi kłamcami, trudno więc
ustalić ich zachowani przed 15 r. ś (Hare i in., 1991)
" Krytyka, choć uwa\
a się, \
e nie powinno być synonimem
przestępczości, 75-80% skazanych spełnia kryteria ASPD,
podczas gdy 15-25% ma wysokie wyniki w psychopatii (Hart i
Hare, 1989)
" Emocje, reakcja na bodz
ce
psychopatia
i ASPD
" osoby z wysokimi wynikami na skali psychopatii mają
niskie przewodnictwo skórne i ni\
szą reakcje fizjologiczną
jeśli oczekują bodz
ca negatywnego lub jeśli
niespodziewanie zaprezentuje się im bodziec negatywny
(Herpertz i in., 2001; Levenston i in., 2000); mają słabszą
reakcję na niespodziewany du\
y hałas (skulenie się i
pochylenie głowy) Levenston i in., 2000;
" Osoby z psychopatią - zwłaszcza osoby z wysokim
poziomem emocjonalnego wycofania (nie
antyspołecznego stylu \
ycia) mają słabszą reakcję
przestrachu na nieoczekiwane bodz
ce (Patrick, 1994)
Na co reaguja najsilniej/najsłabiej?
" osoby z wysoką psychopatią mają taką
samą reakcję skórno-galwaniczną na
neutralne bodz
ce (ksią\
ka); podobną na
bodz
ce nieprzyjemne (broń, atakujący
rekin), ale o wiele słabszą na dystres
innych osób (płaczące dziecko, powódz
)
(Blair i in., 1997); równie\
mniejsza
empatia i słabsze rozpoznawanie uczuć
innych osób (Blair i in., 2002)
" Badania eksperymentalne  du\
o dłu\
ej ni\

inne osoby poszukują wzmocnienia, nawet jeśli
otrzymują du\
e kary (np przegrane finansowe);
podobnie zachowują się zwierzęta z
uszkodzonymi płatami czołowymi (Gorenstein i
Newman, 1980) - ( Raine i in, 2000); Leczenie
mo\
e być kierowane w stronę umiejętności
odraczania wzmocnienia (Oltmanns i in., 2006)
" Gdzie występuje (świat, grupa społeczna) i
wiek
Antyspołeczne zaburzenie
osobowości  gdzie występuje?
" Najczęściej wśród osób z niskim statusem
społeczno-ekonomicznym
" Mniej w Europie ni\
w USA (Cooke i Michie,
1999)
" Ludzie  wyrastają z symptomów  po o15-45
latach około 60% nie ma lub ma du\
o słabsze
symptomy (Black i in., 1995)
" Bardzo często współwystępuje z nim
nadu\
ywanie substancji psychoaktywnych
(Sutker i Adams, 2001)
" Współwystępujące zaburzenia
" ASPD częste u\
ywanie
substancji
psychoaktywnych
" wśród osób
nadu\
ywających substancji
około 40% - 50% spełnia
kryteria ASPD (Messina, i
in 1999;Tims i in, 1994)
" Około 90% osób z ASPD
nadu\
ywa substancji
psychoaktywnych
(Gerstley i in., 1990).
(ASPD) i codzienna przemoc
wobec partnera
"
" Picie alkoholu związane z
częstszą umiarkowaną lub słabą
przemocą (prowadzącą do
sińców lub otarć) wśród
mę\
czyzn bez diagnozy ASPD ;
ci z diagnozą byli agresywni
codziennie niezale\
nie od picia
" Picie związane z częstszą
przemocą silną (łamanie kości,
powa\
ne urazy) wśród osób z
ASPD ale nie wśród bez ASPD
" Fals-Stewart i in. 2003
" Antyspołeczne
zachowania we
wczesnym dzieciństwie
są czynnikiem ryzyka dla
ASPD w dorosłości (Hill,
2003; Kratzer & Hodgins,
1997; Robins, 1978);
(Maughan & Rutter,
2001)
" 82% dorosłych którzy
mają socjopatię mieli w
dzieciństwie zaburzenia
zachowania (Robins i in.
1971)
ADHD->ASPD
" 3 badania podłu\
ne 
ADHD + zaburzenia
zachowania u dzieci jest
predyktorem
występowania zachowań
antyspołecznych
(Farrington i in., 1990;
Loeber, 1988;
Magnusson i in., 1983).
" Czynniki ryzyka?
Czynniki ryzyka
" Czynniki ryzyka  dziedziczenie  umiarkowana (40-50%)
odziedziczalność i prawdopodobnie związana z
odziedziczalnością u\
ywania substancji psychoaktywnych
(Eley i in., 2003)
" Środowisko rodzinne  wysoka negatywność i niskie
postawy empatyczne u rodziców (Reiss i in., 1995);
" Problemy mał\
eńskie i nadu\
ywanie substancji przez
rodziców (Cadoret i in., 1995)
" Bieda, przemoc, i style rodzicielskie (brak konsekwentności w
utrzymywaniu dyscypliny przez rodziców) Loeber i Hay,
1997; Jaffee i in., 2002; Marshal i Cooke, 1999)
" Rodzice 
niezaanga\
owany
obrońca, karzący 
częsty z grupach
osób z ASPD i BPD ,
" APD częściej ni\
w
BPD  agresywny
lub znęcający się
nad innymi .
" Lobbestael i in., 2005
" ASPD i chroniczne uprawianie
hazardu
" 16.5% nałogowych hazardzistów  spełnia kryteria ASPD
" Patologiczni hazardziści z ASPD są młodsi, płci męskiej,
samotni i o ni\
szym poziomie wykształcenia; Hazard
występuje u nich wcześniej, mają więcej problemów z
u\
ywaniem substancji psychoaktywnych, wy\
szy poziom
lęku i dolegliwości somatycznych
" ( n = 237)
" Pietrak i Petry, 2005
" Funkcjonowanie poznawcze?
" Osoby z ASPD
" Zdolność do operacji abstrakcyjnych
(słowna)  ni\
sza u osób z ASPD w
porównaniu z osobami bez zaburzeń
" Stevens i in., 2003
" Bez zaburzeń i osoby z ASPD
" Problemy z przypominaniem sobie
bodz
ców o intensywnym ładunku
emocjonalnym. Efekt się nasilał gdy
badani otrzymywali podpowiedzi
dotyczące bodz
ców
" Dollam i Fulan, 2005
" Leczenie
Leczenie pacjentów z ASPD uzale\
nionych od
substancji psychoaktywnych Messina i in. 2003
" Leczenie zalecone (utrzymywanie
abstynencji) przez sąd vs terapia
poznawczo- behawioralna
" Dostarczanie próbek moczu 3-4 razy w
tygodniu + (a) omówienie rezultatów
badania moczu); (b) przyznanie kuponu,
jeśli badanie wypadło korzystnie (c)
dyskusja jak zgromadzić kupony i na co je
wydać (d) dostarczanie towarów w zamian
za kupony
" Pochwały (wzmocnienie słowne) za
korzystne badania
" $2.50 za pierwsze badanie, za następne
korzystne  wzrost o $1.25 i dodatkowe
$10.00 za trzy korzystne wyniki z rzędu
" 16 tygodni potencjalnie mo\
na zarobić
$1,277.50. Nie dawano gotówki ale mo\
na
je było zamienić na przyjemne i
prospołeczne aktywności (kino/wycieczka/
restauracja/ mecz).
Procent pacjentów bez kokainy (CNS) u pacjentów z osobowością
Antyspołeczną podczas leczenia : CBT = cognitive-behavioral therapy;
CM utrzymywanie abstynencji z nagrodami pienię\
nymi ; MM =
terapia metadonem.
Procent pacjentów bez kokainy (CNS) u pacjentów z osobowością
Antyspołeczną po leczeniu: CBT = cognitive-behavioral therapy;
CM utrzymywanie abstynencji z nagrodami pienię\
nymi ; MM =
terapia metadonem.
Procent pacjentów bez kokainy (CNS) u pacjentów BEZ osobowości
Antyspołecznej: CBT = cognitive-behavioral therapy; CM
utrzymywanie abstynencji z nagrodami pienię\
nymi ; MM = terapia
metadonem.
" Leczenie osób z psychopatią
" Metaanaliza terapii psychoanalitycznych (88
pacjentów) zmniejszenie kłamstwa,
utrzymywanie pracy, poprawa relacji
interpersonalnych, wzrost poczucia winy i
empatii
" Metaanaliza terapii poznawczo-behawioralnych
(246 osób)  korzystne efekty zwłaszcza wtedy
gdy pacjent jest młodszy (D Silva i in., 2004)
" Najlepsze efekty terapia intensywna  co
najmniej 4 sesje na tydzień przez co najmniej
rok... (D Silva i in., 2004)
" Histrioniczne
zaburzenie
osobowości
Zaburzenie Histrioniczne (histrionic
personality disorder)
" 5 lub więcej z poni\
szych:
" Silna potrzeba by być w centrum uwagi
" Niewłaściwe i uwodzące zachowanie seksualne
" Gwałtowne zmiany w ekspresji emocji
" U\
ywanie wyglądu w celu zwrócenia uwagi
" Mowa teatralna i przesadnie oparta na
wra\
eniach
" Nadmierna sugestywność
" Błędne odczytywanie relacji jako bardziej
intymnych, ni\
one są w rzeczywistości
" Bycie w centrum uwagi jest sposobem
wzmacniania własnej samooceny (Apt i
Hurlbert, 1994)
" Pacjenci są bardzo dramatyczni
i masz wra\
enie \
e robią
wszystko  na pokaz , u\
ywają
manieryzmów (McWilliams,
1994)
" Przesadnie reagują na
jakiekolwiek uwagi innych i ich
komentarze wydają się często
płytkie i powierzchowne i bardzo
nieszczere
" Są uwodzący, ale mają szereg
problemów z funkcjonowaniem
seksualnym (APA, 1994).
" Betsy ma 45 lat i zgłasza się w związku z
bólem lewej strony ciała, drętwieniem nóg,
bólami głowy i hiperwentylacją.
" Ubiera się nadmiernie atrakcyjnie i ma zawsze
staranny makija\
i du\
o bi\
uterii.
" Wita cię wylewnie i ciepło i twierdzi \
e słyszała
o tobie fantastyczne opinie
" Mowa Betsy jest dramatyczna i jej opowieści
przenoszą się szybko z wywołujących śmiech
do łez
" Masz trudności ze skoncentrowaniem jej uwagi
na czymkolwiek
" Stale przeprasza za to \
e nie mo\
e się
skoncentrować
" Pacjentka niechętnie przyznaje się do
trudności w relacjach z bliskimi. Twierdzi \
e
jest przekonana, \
e tylko ty jej mo\
esz pomóc.
" Sugestie dotyczące leczenia (Sadigh, 1999)
" Stale starają się czymś  przykryć silny lęk dotyczący sytuacji
społecznych: Mówią godzinami bez sensu czy kierunku, nie
pozwalając ci nic powiedzieć, ale na końcu cię będą obwiniać,
\
e ich wyczerpujesz (Spitzer et al., 1994)
" Strukturalizuj swoją sesję i bardzo szczegółowo opisz jej
cele
" w sposób ostro\
ny ale stanowczy powinieneś kierować
uwagę pacjenta na zadania do wykonania w czasie sesji
" Pacjenci będą cię karać i krytykować, jeśli uwa\
ają, \
e nie
zwracasz na nich wystarczająco du\
o uwagi
" Nie powinno się wzmacniać ich teatralnych zachowań i
nale\
y być w tym spójnym
" Nie cierpią pracować z urządzeniami
" Pasywne formy terapii nie są rekomendowane
" Pod maską teatralności na ogół okazują bardzo wysoki
poziom lęku
" Zaburzenie
osobowości
obsesyjno-
kompulsyjne
Obsesyjno-kompulsyjne zaburzenie
osobowości
" Co najmniej 4 z poni\
szych:
" Skoncentrowanie na zasadach i organizacji do tego stopnia, \
e
du\
a cześć samej aktywności jest ju\
stracona/ nie do wykonania
" Silny perfekcjonizm zaburzający wykonywanie zadań
" Nadmierne poświęcanie się pracy i wykluczanie przyjemności i
czasu wolnego
" Brak giętkości moralnej
" Trudność z pozbywaniem się bezwartościowych rzeczy
" Niechęć powierzania wykonywania zadań innym, chyba \
e inni
będą na pewno przestrzegać pewnych zasad
" Sztywność i bycie upartym
" Skąpstwo
" Bardzo niewielka część osób z OCD spełnia kryteria Obsesyjno-
kompulsyjnego zaburzenia osobowości (Baer i Jenike, 1992) i
uwa\
a się ze poza nazwą mają niewiele wspólnego
" Emocje i funkcjonowanie
poznawcze
" Trudności z
wyra\
aniem emocji
pozytywnych takich jak
czułość i ciepło, łatwo
wyra\
ają gniew,
frustrację i irytację, co
bardzo wpływa na ich
relacje z bliskimi (Bailey,
1998).
" Wymagania stawiane
rodzinie są mniejsze ni\

sobie samemu
Impulsywna agresja
" Wśród osób z zaburzeniami
osobowości najwy\
szy poziom
agresji mają osoby z
antyspołecznym zaburzeniem
osobowości, na drugim miejscu
 zaburzenie osobowości
obsesyjno-kompulsyjne
" Błędy poznawcze: Bardzo
wysoki poziom
samokrytycyzmu,
myślenie dychotomiczne
i katastrofizowanie
(Bailey, 1998).
" W konsekwencji 
trudności z
podejmowaniem decyzji i
kwestionowanie jakości
swojego wykonania
(Pollack, 1987).
" Współwystępowanie zaburzenia obsesyjno-
kompulsyjnego i zaburzenia osobowości
obsesyjno-kompulsywnego
" Metaanaliza współwystępowania  większość
pacjentów z zaburzeniem obsesyjno-
kompulsyjnym (75%) nie ma osobowości
obsesyjno-kompulsyjnej
" Większość pacjentów z zaburzeniem
osobowości obsesyjno kompulsywnym (80%)
nie ma zaburzenia lękowego obsesyjno-
kompulsyjnego
" Mancebo i in., 2005
" Bob jest 31 programistą który leczy się z powodu bólu
szyi. W czasie pierwszego spotkania naciska \
e nie
zgadza się z dotychczas przeprowadzonym procedurami
diagnostycznymi i diagnozą reumatologiczną. Uwa\
a, \
e
problemem są błędy ergonomiczne w jego biurze
(krzesło i stół)
" Bob sugeruje co mógłbyś zrobić by pomóc mu rozwiązać
jego problemy. Ma to spisane w notebooku. Przyznaje,
\
e ma tendencję do tego, by wszystko zawsze układać
po swojej myśli. Uwa\
a, \
e być mo\
e sam zwiększa
swój ból przez zbyt długie godziny w pracy
" Kilka razy pacjent przypomina ci \
e ma ograniczenia
czasowe i \
e masz się bardziej skupić i rozmawiać z nim
o sednie sprawy
" Pacjent wydaje się zachowywać bardzo formalnie,
 biznesowo
" Czasami wyra\
a gniew i złość, zwłaszcza jeśli się z nim
nie zgadzasz
Sugestie dotyczące leczenia
(Sadigh, 1999)
" Praca z nimi jest wyczerpująca
" Dbaj o swoje zasoby emocji pozytywnych
" Nie bądz
entuzjastyczny wobec skrupulatności pacjenta
" Twoje wysiłki mogą wydawać się być w ogóle przez pacjenta
niedostrzegane
" Najkorzystniejsze  pracować z nimi w obszarach, w których
czują się komfortowo, tj na poziomie intelektualnym
(poznawczym)
" Ci pacjenci oczekują rezultatów i mogą kwestionować bardziej
pasywne czy formy terapii; mierz rezultaty terapii
" Często mają preferencje dotyczące rodzaju interwencji i lubią
prace domowe
" Nale\
y unikać nadmiernej eksploracji emocji  czują się tym
obezwładnieni i ubezwłasnowolnieni
" Wa\
ne jest włączyć ich w proces podejmowania decyzji
(trenować ich podejmowanie)o krokach w terapii
" Nie bierz sobie tego do serca ale ciągle będą cię krytykować
" Osobowość zale\
na
" Osobowość zale\
na (dependent personality
disorder)
" Co najmniej 5 z poni\
szych
" Trudności z podejmowaniem decyzji bez nadmiernego
konsultowania się z innymi
" Potrzeba by inni przejęli kontrolę nad większością
obszarów \
ycia
" Trudności z wyra\
aniem odmiennego zdania z obawy o
utratę wsparcia ze strony innych
" Trudności z działaniem samodzielnie z braku pewności
siebie
" Wykonywanie nieprzyjemnych działań by uzyskać
aprobatę innych
" Poczucie bezradności gdy jest się samemu z powodu
braku przekonania \
e jest się w stanie coś zdziałać
samemu bez pomocy innych
" Natychmiastowe szukanie nowej silnej relacji gdy
jedna się kończy
" Skoncentrowanie na obawach \
e będzie się musiało
zatroszczyć się o siebie samego
" Badanie wskazują, \
e ludzie z tym
zaburzeniem są w stanie robić niezbędne
minimum by utrzymać relację z inną osobą
- mo\
e to być bycie podporządkowanym,
ale równie\
mo\
e zawierać aktywne
działania by utrzymać osobę od której są
zale\
ni (Bornstein, 1997)
" Jest częstsze w krajach o ni\
szym rozwoju
ekonomicznym
" Współwystępuje z innymi zaburzeniami
osobowości wiązek A i C, zaburzeniami
lękowymi, nastroju i bulimią (Kring i in.,
2006)
Specyfika w prównaniu z innymi
zaburzeniami
" 342 pacjentów z osobowością zale\
ną i 800 z innymi
zaburzeniami
" STARSI- 51.2% miało powy\
ej 40 lat porównując z
25.7% pacjentów z pozostałymi zaburzeniami
osobowości.
" 58.6% miało inne zaburzenia osobowości
" W porównaniu z innymi zaburzeniami osobowości
pacjenci z osobowością zale\
ną częściej mieli
depresję i zaburzenie dwubiegunowe;
" NIE NADUśYWAJ
: ni\
sze nadu\
ywanie alkoholu
" Loranger, 1996
rodzina
" Geneza:
" Nadopiekuńczość i
autorytaryzm rodziców
utrudnia rozwój adekwatnego
poczucia własnej skuteczności
(Bornsetin, 1997)
" Problemy z przywiązaniem i
separacją od rodziców 
proces rozwojowy zatrzymany
przed fazą znoszenia separacji
od rodzica (Stone, 1993)
" Fred ma 39 lat i często towarzyszą mu córka i \
ona.
Ma często bóle pleców,dolegliwości przewodu
pokarmowego oraz bóle głowy. Był kilka razy
hospitalizowany z powodu depresji oraz ataków paniki.
Obecnie leczy się u kilku specjalistów
" Pacjent przejawia ograniczony afekt. Główną nutą w
jego wypowiedziach jest bezradność. Stale podkreśla, \
e
nic nie mo\
na zrobić i nic nie przynosi ulgi. śona i córka
są dla niego ogromnym wsparciem i nic by bez nich nie
zrobił. Płacząc przyznaje, \
e zrobi wszystko, co
sugerujesz i podporządkuje się wszelkim twoim
zaleceniom
" Sugestie dotyczące leczenia (Sadigh, 1999):
" Pracując z tymi pacjentami koncentruj się na małych
celach
" Wprowadz
tyle ustrukturalizowania sesji ile to tylko
mo\
liwe- to zmniejszy ich niepokój
" Potrzebują aktywnego prowadzenia i dobrze reagują na
ćwiczenie w rolach/ modelowanie
" Z powodu ich dziecinności czasami trzeba ich  trzymać
za rękę w procesie leczenia ale zadania które
wyznaczasz powinny wzmacniać ich przekonania o
własnej skuteczności zamiast dawać im poczucie \
e
nie są w stanie sami czegoś zrobić
" Nie zalecane są pasywne formy terapii (wzmacniają
bierność); nie mo\
na wzmacniać poczucia \
ę inni mogą
coś za nich zrobić
" A
atwo się wycofują i zaczynają być pasywni  wolą
siedzieć na wózku inwalidzkim ni\
chodzić
" Narcystyczne
zaburzenie
osobowości
Zaburzenie osobowości
narcystyczne
" Co najmniej 5 z poni\
szych
" Poczucie wielkości i wa\
ności
" Skoncentrowanie na własnym sukcesie, zdolnościach i
pięknie
" Przekonania o wyjątkowości i \
e mo\
na być
zrozumianym tylko przez ludzi o wy\
szym statusie
społecznym
" Silna potrzeba bycia uwielbianym
" Tendencja by wykorzystywać innych
" Brak empatii
" Zazdrość o innych
" Arogancja w zachowaniach czy postawach
Funkcjonowanie społeczne
" Szukają osób o wysokim statusie,
które najpierw idealizują, ale wkrótce
się przekonują, \
e nie spełniają oni
oczekiwań pacjenta i pacjent staje się
wściekły i odrzucający innych.
" Często zmieniają partnerów (jeśli
nadarzy im się okazja znalez
ć kogoś
o wy\
szym statusie społecznym)
" ekstremalna wra\
liwość na krytycyzm
i arogancja
" Najczęściej współwystępuje z
zaburzaniem typu borderline (Morey,
1988)
" Samoocena i model
Społeczno-poznawczy
Model społeczno-poznawczy
(badany eksperymentalnie)
" mają labilną samoocenę i zale\
ną od tego co się dzieje na
zewnątrz; próbują utrzymać przez relacje społeczne (inni
są wa\
ni dlatego, by wzmocnić ich samoocenę, nie po to
by być z nimi blisko)
" mają zakłócenia w ocenie poznawczej sytuacji 
przypisują sukces raczej sobie ni\
przypadkowi (w
porównaniu z osobami w normie)- to zakłócenie pozwala im
utrzymać przekonania o swojej wielkości
" Negatywny feedback powoduje du\
o większe pobudzenie
ni\
wśród osób w normie
" By podtrzymać wysoką ocenę przez innych chwalą się 
co początkowo jest dobrze oceniane przez innych, a potem
negatywnie; jeśli ktoś jest lepszy od nich to w ochronie
samooceny będą innych oczerniać
" (Morf i Rhodewaldt, 2001; Paulhus, 1998)
" Relacje społeczne
Badania podłu\
ne
" U 60% pacjentów z narcyzmem
zmniejsza intensywność
symptomów w ciągu kilku lat
" Pacjenci którzy się nie
poprawiają  silniejsza
intensywność symptomów,
gorsze relacje
interpersonalne, brak
bliskiego związku z
kimkolwiek
" Links & Stockwell, 2002
" Omnipotencja w
dzieciństwie
" Etiologia zaburzenia narcystycznego -
Psychologia self (Kohut; 1977)  skoncentrowani
na sobie jest maską dla niskiej samooceny; w
dzieciństwie  przechodzi się okres
omnipotencji; jeśli rodzice odpowiadają na to
empatycznie  kształtuje się normalna
samoocena; jeśli rodzice nie odpowiadają
rozumiejąco na objawy kompetencji ze strony
dziecka  jako dorośli, ludzie ci ciągle starają się
zdobyć miłość i uznanie innych.
" Schizotypowe
zaburzenie
osobowości
the superior temporal gyrus (STG)  środkowa cześć
płata skroniowego - redukcja substancji szarej w
porównaniu z osobami bez zaburzeń ( Dickey et al.,
1999)
" Zaburzenie schizotypowe (schizotypal)  kryteria diagnostyczne
" Występowanie co najmniej pięciu z poni\
szych
" Przekonania odniesieniowe (inni mówią o mnie)
" Dziwaczne lub magiczne myślenie (wiara w pozasmysłowe spostrzeganie)
" Niezwykłe spostrzeganie (np. zmian w ciele)
" Dziwaczna mowa
" Podejrzliwość
" Nieadekwatny lub ograniczony afekt
" Dziwaczne zachowania lub wygląd
" Brak bliskich związków
" Lęk w obecności innych osób, najczęściej nie zmniejszający się gdy są oni
znani
" Najczęściej współwystępuje z paranioidalnym zaburzeniem osobowości i
osobowością unikającą (McGlashon i in., 2000)
" Osobowość?
" Pacjenci ze schizotypalnym zaburzeniem
osobowości vs w normie
" Wy\
szy neurotyzm, ni\
sze: ekstrawersja,
sumienność i ugodowość
" Kobiety miały otwartość taką samą jak
osoby w normie, a mę\
czyz
ni ni\
szą
" Guerrara i in., 2005
" Najbardziej typowe?
" Schizotypowe zab osobowości
" 12 badań nad SPD
" Poparcie dla tego \
e najbardziej typowym komponentem
schizotypii jest aberracje percepcyjne
" Trzy inne zmienne współwystępują  anhedonia
fizyczna, MacFarlane, 1996; symptomy pozytywne
Keller et al., 2006; i magiczne idee, Meyer & Keller,
2001)
"
" (Cleland et al., 2000).
" Częstotliwość występowania - 0.10% Meehl (1990).
" W porównaniu z prodromalnością: jest du\
o podobieństwa
" Badanie 998 młodych dorosłych ( 18 34; lata )
" 5.2% miało prodromalność i 3.4% cechy schizotypowgo
zaburzenia osobowości
" 2.9% -oba
" 75% mających jedno nie spełniało kryteriów drugiego
" Częściej współwystępowały u mę\
czyzn
" Mę\
czyz
ni wy\
sze wyniki we wszystkich narzędziach pomiaru obu
zaburzeń
" Konkluzja  umiarkowanie ró\
ne
" Bedwell i Donelly, 2005
" Prodromalność a schizotypowe
zaburzenie osobowości
" Zaburzenie shizotypowe porównanie z osobami bez
zaburzeń
" Ni\
szy status społeczno-ekonomiczny, bardziej ubogie
relacje i umiejętności społeczne,
" Słabsze zdolności werbalne.
" 50% współwystępująca depresja (związana z
symptomami pozytywnymi)
" Mę\
czyz
ni więcej symptomów negatywnych, mniej
przyjaciół, bardziej dziwaczna mowa, częściej
współwystępujące zaburzenie osobowości paranoidalne
lub narcystyczne
" Kobiety uwa\
ały się za mniej zdezorganizowane
" Dickey i in., 2005
" Deficyty poznawcze
" Kluczowe deficyty w zaburzeniu
schizotypowym (w porównaniu z
osobami bez zaburzeń i innymi
zaburzeniami osobowości)
" Ogólnie- gorsze funkcjonowanie
poznawcze; pamięć wzrokowo-
przestrzenna, wykonywanie zadań
słuchowych, uczenie się werbalne
" Mitropoulu i in. 2005
" Zadania społeczne
" Osoby z zaburzeniem schizotypowym
 podobnie jak w schizofrenii -
rozpoznawanie emocji pozytywnych 
bardzo słabe; rozpoznawanie emocji
negatywnych  nieco lepsze
" Gorsze wyniki w zadaniach
dotyczących ról społecznych
" Podobne wyniki w odniesieniu do
wybierania zachowań akceptowalnych
społecznie w danej sytuacji (jak u osób
bez zaburzeń) Waldeck i Miller, 2002
Wiązka dziwaczno/ekscentryczna
(odd/eccentric)
" Zaburzenie paranoidalne  kryteria diagnostyczne
" Występowanie co najmniej czterech z poni\
szych
" Uporczywe podejrzenia \
e ktoś pacjenta wykorzystuje, krzywdzi lub
zwodzi
" Nieoczekiwane wątpliwości dotyczące lojalności lub wiarygodności
osób bliskich czy współpracowników
" Niechęć do polegania na innych z powodu podejrzliwości
" Tendencja do czytania ukrytych znaczeń  między wierszami
" Czucie urazy za spostrzegane zrobienie czegoś złego przez innych
" Ataki złości wobec domyślnych ataków na reputację/charakter
" Nieuzasadniona podejrzliwość o niewierność partnera
" Mniej problemów z zatrudnieniem ni\
osoby z typowymi objawami
psychozy paranoidalnej
Wiązka dziwaczno/ekscentryczna
(odd/eccentric)
" Zaburzenie schizoidalne (schizoid)  kryteria
diagnostyczne
" Występowanie co najmniej czterech z poni\
szych
" Brak pragnienia lub zadowolenia z bliskich związków
" Całkowita preferencja do bycia samotnym
" Małe zainteresowanie uprawianiem seksu z innymi
osobami
" Brak przyjemnych aktywności
" Brak przyjaciół
" Obojętność na krytyki i pochwały
" Emocjonalne wyobcowanie i płaski afekt
" Leczenie pacjentów z
zaburzeniami
osobowości
" Przegląd badań ró\
nymi metodami
terapeutycznymi  52% pacjentów nie
spełnia kryteriów po 15 miesiącach
leczenia (Perry i in., 1999)
" Podstawowy problem  większy dropout
ni\
w innych zaburzeniach
" Leczenie farmakologiczne  poprawa
symptomów przy leczeniu
przeciwdepresyjnym lub nowymi lekami
antypsychotycznymi (Koenisberg i in.,
2003; Rinne i in., 2002)
" Leczenie lekami antydepresyjnymi i
atypowymi antypsychotycznymi (Zanarini,
2004)
" Borderline i
obsesyjno-
kompulsyjne
zaburzenie
osobowości
" Pacjenci z zaburzeniami osobowości
obsesyjno-kompulsyjnym i borderline
" W kontaktach z innymi i przywiązywaniu się:
Borderline  wycofująco- gniewni; obsesyjno-
kompulsywni - poszukujący opieki
" Pacjenci z borderline bardziej boją się utraty
wa\
nej osoby i nie chcą się od niej odseparować
" Aaronson i in., 2006