pato opracowanie egzamin

SZYJKA MACICY
Częśd pochwowa szyki macicy, podobnie jak pochwa wraz ze sklepieniami, pokryta jest nabłonkiem
wielowarstwowym płaskim nierogowaciejącym. Kanał szyjki macicy wyścielony jest nabłonkiem
cylindrycznym wydzielającym śluz
� Miejsce w którym nabłonek cylindryczny łączy się z nabłonkiem wielowarstwowym płaskim znajduje się w
okolicy ujścia zewnętrznego szyjki
o Jednak u kobiet po przebytych porodach następuje wywinięcie nabłonka cylindrycznego na
częśd pochwową szyjki (ectropion) i wówczas połączenie obu nabłonków znajduje się na zewnętrz
ujścia zewnętrznego ą wywinięty nabłonek cylindryczny ulega metaplazji płaskonabłonkowej
o miejsce to nazywa się strefą transformacji (strefa T) ą tutaj zachodzi najczęściej do rozwoju zmian
przedrukowych i raka
o U kobiet po okresie menopauzy połączeni nabłonka cylindrycznego i wielowarstwowego
płaskiego znajduje się zazwyczaj powyżej ujścia zewnętrznego szyjki, tzn. w kanale szyjki
Wewnątrznabłonkowa neoplazja szyjki macicy
� Cervical intraepithelial neoplasia CIN
� Zmiany te określane były dawniej terminami dysplazja i rak przedinwazyjny, dzisiaj stosuje się akronimy
CIN/SIL
o SIL to śródpłaskonabłonkowa zmiana dysplastyczna. Termin ten używa się przy określaniu obrazu
cytologicznego w klasyfikacji Bethesda
CIN cervical intraepithelial neoplasia
o wprowadzono to pojęcie bo kontrowersje budziła nieostra granica między zmianami
morfologicznymi określającymi dysplazję dużego stopnia i raka przedinwazyjnego.
o CIN I oraz CIN II obejmują około 90% zmian (dawniej określanych mianem dysplazji), pozostałe 10%
to CIN III (dawniej dysplazja stopnia dużego i rak przedinwazyjny)
o CIN/SIL najczęściej pojawia się w strefie transformacji na przedniej wardze szyjki macicy. Ze strefy T
zmiany mogą się rozprzestrzeniad w obydwu kierunkach m.in. podminowując nabłonek
gruczołowy, którego komórki mogą pokrywad z wierzchu znajdujący się pod nimi nabłonek
dysplastyczny.
o W ponad 80% przypadków CIN/SIL jest zlokalizowany wewnątrz strefy transformacji, ok. 10% w
okolicy nabłonka gruczołowego, a tylko kilka procent w zewnętrznej części strefy T (głównie LSIL i
condyloma).
o Do wyleczenia zmiany tzw. konizacja (czyli wycięcie chirurgiczne stożka z części pochwowej szyjki
macicy) powinna obejmowad odcinek kanału szyjki macicy oraz tkanki pod nabłonkiem co
najmniej na głębokośd 5mm
o Histologicznie CIN/SIL/dysplazja obejmuje zaburzenia różnicowania (dojrzewania) komórek
nabłonka wielowarstwowego płaskiego, co manifestuje się:
ż Zmianami morfologii komórek (zmiany cytologiczne)
ż Zaburzeniami budowy architektonicznej nabłonka (zmiany architektoniczne)
o W miarę progresji zmian niedojrzałe (nowotworowe) komórki rozrastają się najpierw w warstwie
podstawnej a następnie coraz wyżej, aż do warstw powierzchownych nabłonka, rośnie liczba
mitoz, pojawiają się one w wyższych warstwach nabłonka, występują też mitozy patologiczne
(CINIII/HSIL)
o CINI/LSIL
ż Proliferacja niedojrzałych komórek ograniczona jest do 1/3 dolnej nabłonka, ale polarnośd
komórek w tych i wyższych warstwach nabłonka jest zachowana
ż U podstawy nabłonka widoczne są nieliczne mitozy
ż Polimorfizm jąder w górnych warstwach nabłonka jest niewielki. Może w nich występowad
koilocytoza (zakażenie narządów rodnych wirusem brodawczaka ludzkiego ?)
o CIN II/HSIL
ż Niedojrzałe komórki ze zmianami cytologicznymi dochodzą do środkowej 1/3 grubości
nabłonka
ż Komórki warstw powierzchownych wykazują cechy dojrzewania (tzn. warstwowośd,
wielkośd i kształt komórek są zachowane) chociaż pewien polimorfizm jąder jest widoczny
o CIN III/HSIL
ż Niedojrzałe komórki rozrastają się w całym nabłonku, również w warstwach
powierzchownych
ż Nabłonek jest pogrubiały o dużej komórkowości (przeładowany komórkami)
ż Architektura nabłonka jest całkowicie zaburzona
ż W przypadkach odpowiadających dawnemu pojęciu carcinoma in situ rozrastające się w
nabłonku komórki są tak niedojrzałe, że często nie można stwierdzid cech różnicowania
płaskonabłonkowego
ż Warstwy podstawnej na ogół nie można odróżnid lub polarnośd znajdujących się w niej
komórek jest wyraznie zaburzona
ż Jądra komórek nowotworowych są okrągłe, owalne lub wrzecionowate, długą osią
ustawione prostopadle do podstawy nabłonka
ż Cytoplazma skąpa, granice komórek niewidoczne
Liczne, często patologiczne mitozy widoczne są nawet w powierzchownych warstwach
nabłonka
ż W niektórych przypadkach zwraca uwagę wybitny polimorfizm jąder
o Cechy infekcji HPV
ż W warstwach powierzchownej i pośredniej nabłonka wielowarstwowego płaskiego
widoczne są koilocyty. Charakteryzuje je obecnośd dużej jasnej wodniczki (halo) o
wyraznie zaznaczonym obrysie dookoła jądra. Jądra są nieco powiększone,
hiperchromatyczne (czasem piknotyczne) o nieco tylko nieregularnym, pomarszczonym
obrysie (rodzynkopodobne)
ż Mogą występowad komórki dwu i wielojądrowe
ż Na ogół nie stwierdza się hiperkeratozy, często występuje natomiast parakeratoza
ż Granice międzykomórkowe są wyrazne i pogrubiałe
� CYTODIAGNOSTYKA SZYJKI MACICY
o Rozmazy cytologiczne z części pochwowej szyjki macicy są obecnie oceniane w tzw. Systemie
Betesda
ż Ocena w systemie Betesda podzielona jest na 3 części (A, B, C).
� W części A określa się, czy rozmaz zawiera odpowiedni materiał do oceny
� Częśd B obejmuje ogólne stwierdzenie, czy obraz cytologiczny jest prawidłowy czy
też nie
� W części C zamieszcza się opis stwierdzanych zmian
o W klasyfikacji Bethesda obraz cytologiczny klasyfikuje się jako:
ż prawidłowy
ż LSIL (ang. low-grade squamous epithelial lesion)
� Śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne małego stopnia
� Stopieo ten obejmuje CIN I i zmiany wywołane infekcją HPV, które nie zostały
określone jako CIN np. kłykciny (condylomata)
� Do kryteriów cytologicznych umożliwiających rozpoznanie LSIL zaliczamy
o Powiększenie jąder (2-4 razy większe od jąder komórek pośrednich)
o Niewielkie zwiększenie stosunku jądro/cytoplazma, cytoplazma obfita,
wieloboczna
o Nieznacznie nieregularny obrys jądra
o Hiperchromazja jąder
o Obecnośd niewielkich grud chromatyny w jądrze
ż HSIL (ang. high-grade squamous epithelial lesion)
� śródnabłonkowe zmiany dysplastyczne dużego stopnia odpowiednik CIN II i CIN
III
� Cytologiczne cechy komórek HSIL w rozmazie są następujące
o Komórki mniejse niż w LSIL
o Większy niż w LSIL stosunek jądro/cytoplazma
o Duży polimorfizm jąder
o hiper i heterochromazja jąder
o obecnośd wyraznych, nieregularnych grud chromatyny w jądrze
o zarówno w LSIL jak i HSIL jąderka są niewidoczne lub obecne wyjątkowo
rzadko
o Poza tym, wprowadzono określenia dla tych komórek rozmazu, które wykazują cechy
morfologiczne nie pozwalające ich zakwalifikowad do LSIL czy HSIL ą są to ASC (ang. atypical
squamous cells), podzielone na podkategorie:
o ASC-US ą atypowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego o
nieokreślonym znaczeniu
o ASC-H ą atypowe komórki nabłonka wielowarstwoego płaskiego ne
można wykluczyd HSIL
RAK SZYJKI MACICY
� W zależności od umiejscowienia w szyjce macicy występują dwie najważniejsze postacie raka inwazyjnego:
o Rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoephitelialie) ą głównie w części pochwowej szyjki
macicy, stanowi ok. 85% wszystkich raków szyjki macicy
o Gruczolakorak wyrasta zwykle w kanale szyjki macicy
Rak płaskonabłonkowy
� To najczęstszy typ histologiczny raka szyjki macicy (85% przypadków)
� Piąty co do częstości występowania nowotwór złośliwy kobiet w Polsce
� Etiopatogeneza
o Silny związek między zachowaniami seksualnymi a pojawieniem się zmian przedrakowych lub raka
szyjki macicy ą rola czynnika zakaznego w patogenezie tego raka ą HPV (wirus brodawczaka
ludzkiego)
ż Wykładnikiem morfologicznym infekcji HPV jest przede wszystkim koilocytoza (niekiedy
jednak nie stwierdza się żadnych morfologicznych zmian)
ż Wysokie ryzyko zachorowania na raka inwazyjnego przy HPV 16, 18, 31, 33, 35
ż Chociaż znaczny odsetek kobiet jest zakażonych jednym lub kilkoma typami HPV, to tylko
u niewielu z nich rozwija się rak. Przypuszczalnie wiele innych czynników może wpływad na
to, czy infekcja HPV pozostanie w formie latentnej czy uruchomi proces karcynogenny.
� Do potencjalnych czynników ryzyka należą
o Palenie papierosów
o Doustne środki antykoncepcyjne
o Inne niż HPV infekcje przekazywane drogą płciową
� Z punktu widzenia patogenezy istnieją dwie postacie raka płaskonabłonkowego
o Postad dwufazowa
ż Występuje najczęściej (90%)
ż Rak rośnie dwufazowo: najpierw występuje faza rozrostu śródnabłonkowego (CIN/SIL),
która trwa ok. 7-10 lat, a następnie faza wzrostu naciekającego, wpierw w postaci
ograniczonej (mikroinwazja), pózniej zaawansowanej
ż Wywodzi się z rezerwowych komórek nabłonka gruczołowego kanału szyjki macicy lub z
komórek podstawnych nabłonka wielowarstwowego płaskiego w strefie transformacji
o Postad jednofazowa
ż Wywodzi się prawdopodobnie z komórek podstawnych metaplastycznego lub dojrzałego
nabłonka wielowarstwowego płaskiego.
ż Ta postad nie wywołuje zauważalnych zmian w nabłonku pokrywającym natomiast
bezpośrednio od razu nacieka podścielisko, czyli jest to bardziej niebezpieczna postad
raka (ale występuje tylko w 10% przypadków)
� podtypy histologiczne raka płaskonabłonkowego szyjki macicy
o rak wielkokomórkowy rogowaciejący (carcinoma macrocellulare keratodes)
o rak wielkokomórkowy nierogowaciejący (carcinoma macrocellulare akeratodes)
o rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare) najrzadszy typ, najgorzej rokujący
� morfologia
o w zależności od zaawansowania zmiany i rodzaju wzrostu rak inwazyjny może przybierad różne
formy makroskopowe:
� egzofityczną (w postaci kalafiorowatego guza, najczęściej spotykana),
� owrzodziałą
� twardego nacieku
� w ocenie stopnia złośliwości raka płaskonbłonkowego bierze się pod uwagę głównie trzy cechy:
ż polimorfizm jąder
ż liczbę mitoz
ż stopieo rogowacenia komórek
� Cechą charakterystyczną raka szyjki macicy jest jego szerzenie się lokalne przez naciekanie sąsiadujących
tkanek i narządów. Nowotwór może naciekad przymacicza oraz ścianę miednicy małej. Przez bezpośredni
naciek lub/i ucisk mas nowotworowych dochodzi do niedrożności moczowodów z następowym
wodonerczem, roponerczem, odmiedniczkowym zapaleniem nerek i mocznicą (która jest częstą przyczyną
zgonu)
o Rak może też naciekad ścianę pęcherza moczowego oraz pochwę, a także trzon macicy
o Przerzuty drogą limfatyczną do węzłów chłonnych są częste
o przerzuty odległe drogą naczyo krwionośnych (przede wszystkim do płuc i kości) są rzadsze i
występuje pózno
� Do częstych przyczyn zgonu należą:
o Zatory pnia płucnego
o Odoskrzelowe zapalenie płuc
o Cachexia
o uraemia
� Aby ocenid stadium zaawansowania kliniczno-patologicznego raka stosuje się kryteria tzw. FIGO
o I rak naciekający tylko szyjkę macicy
o II raki naciekające poza szyjkę, ale nie naciekające dolnej 1/3 pochwy ani ściany miednicy małej
o III raki naciekające dolną 1/3 pochwy i ścianę miednicy. Rak dochodzi do ścian miednicy mąłej,
nacieka 1/3 dolną częśd pochwy, wodonercze lub niewydolnośd nerki
o IV raki naciekające pęcherz moczowy, odbytnicę lub z odległym przerzutami. Rak szerzy się poza
miednicę małą lub nacieka (w badaniu histologicznym) błonę śluzową pęcherza moczowego lub
odbytnicy
� Każde badanie terapeutyczne wymaga weryfikacji histopatologicznej na podstawie wycinków z części
pochwowej szyjki macicy i wyskrobin z kanału szyjki. Oznacza to że nie można podjąd leczenia raka jedynie
na podstawie wyniku badania cytologicznego szyjki macicy
GRUCZOLAKORAK
� To drugi co do częstości występowania rak szyjki macicy 10-25%
� W ostatnich latach obserwuje się wzrost zachorowao na ten typ raka
� Etiologia
o Istnieje związek między długookresowym stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych i
zachorowaniem na gruczolakoraka u młodszych kobiet
o Podobnie jak w przypadku raka pochwy postad jasnokomórkowa gruczolakoraka związana jest z
ekspozycją na DES
� Morfologia
o Najczęstszym typem gruczolakoraka jest wysoko dojrzały gruczolakorak śluzowy (adenocarcinoma
mucinosum endocervicale)
o Innym morfologicznym typem jest gruczolakorak jasnokomórkowy (adenocarcinoma
clarocellulare) ą ma on względnie dobre rokowanie
� Rokowanie w gruczolakoraku jest gorsze niż w raku płaskonabłonkowym. (z wyjątkiem gruczolakoraka
jasnokomórkowego)
ROZROSTY ENDOMETRIUM
� Są przyczyną patologicznych krwawieo
� Im bardziej nasilone zmiany, tym większe ryzyko powstania raka
� Występuje u kobiet:
o w okresie okołomenopauzalnym ą najczęściej
o młodszych z cyklami bezowulacyjnymi
o z guzami hormonalnie czynnymi jajnika (np. folliculoma)
o stosujących hormonalną estrogenową terapię zastępczą
� Klasyfikacja rozrostu wg Kurmana i Norrisa
o Rozrost bez atypii
� Prosty
� Dawniej określany jako łagodny rozrost gruczołowy i torbielowaty
� Złożony
� Dawniej określana mianem rozrostu gruczolakowatego bez atypuu
� Cechą typową tego rozrostu jest natłok cewek gruczołowych z
charakterystycznym pączkowaniem
o Rozrost atypowy
� Prosty
� Złożony
� Najczęściej rozrost atypowy występuje właśnie w formie rozrostu złożonego, czyli ze
stłoczeniem gruczołów
� Cechą charakterystyczną rozrostu atypowego jest duży polimorfizm (atypia)
komórek nowotworowych
� Ok. 30% przypadków z rozrostem atypowym złożonym ulega progresji do
adenocarcinoma
� Klasyfikacja uproszczona
o Podział tylko na dwie kategorie
� Rozrost endometrialny (rozrost błony śluzowej) trzonu macicy
� To zmian łagodna obciążona zaledwie minimalnym prawdopodobieostwem
przemiany złośliwej, którą można łatwo leczyd hormonalnie
� Wewnątrznabłonkowa neoplazja endometrialna
� To zmiana przedrakowa z dużym (ok. 30%) ryzykiem transformacji nowotworowej
RAK ENDOMETRIUM
� Występuje w większości u kobiet po menopauzie
� Etiologia
o Duże znaczenie ma nadmierna, przedłużona stymulacja estrogenowa
o Często współwystępowanie raka sutka i raka endometrium
o U kobiet w rodzinach z zespołem Lyncha (HNPCC) występuje zwiększone ryzyko rak jelita grubego
oraz raka (endometrialnego) trzonu macicy
o Ważniejsze czynniki ryzyka
ż Otyłośd
ż Cukrzyca
ż Nadciśnienie
ż Niepłodnośd (cykle bezowulacyjne)
ż Pózna menopauza
� Copyright by $taś
V1 - 16 -
� Najczęściej występujące postaci raka błony śluzowej trzonu macicy to:
o Gruczolakorak endometrioidny (adenocarcinoma endometrioides)
o To najczęstszy typ (80%)
o Rozwija się na podłożu nadmiernej stymulacji estrogenowej i związanego z
nią rozrostu endometrium
ż Postaci z ogniskowym różnicowaniem płaskonabłonkowym
� Gruczolakorak z metaplazją płaskonabłonkową
o Gdy ogniska nabłonka wielowarstwowego płaskiego nie mają cech
złośliwości
� Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (carcinoma adenosquamosum)
o Jeśli komponent płaskonabłonkowy ma cechy histologiczne raka
płaskonabłonkowego (zwykle typu wielkokomókowego
nierogowaciejącego)
o Rokowanie zależy od stopnia zróżnicowania składnika gruczołowego
o Rak brodawkowaty surowiczy (carcinoma papillare serosum)
o Rak jasnokomórkowy (carcinoma clarocellulare)
o W tych dwóch typach raka znacznie rzadziej występują cechy
hiperestrogenizmu i nie są one na ogół poprzedzone rozrostami błony
śluzowej trzonu macicy.
o Rokowanie w tych rakach jest gorsze niż w gruczolakoraku. (najgorsze
chyba w brodawkowatym surowiczym)
� Morfologia
o Makroskopowo może przybierad postad polipowatego guza lub rozlanego nacieku.
o Ocena histologicznego stopnia zróżnicowania (złośliwości)
ż W zależności od stopnia architektonicznego zróżnicowania i cech cytologicznych wyróżnia
się 3 stopnie zróżnicowania raka:
� W stopniu 1 (G1-rak dobrze zróżnicowany) rak zbudowany jest prawie wyłącznie z
cewek gruczołowych, a pola lite nie stanowią więcej niż 5% utkania
� W stopniu 2 (G2- rak średnio zróżnicowany) występują zarówno cewki gruczołowe
(ok. 50%), jak i pola lite
� W stopniu 3 (G3 rak nisko zróżnicowany) dominują pola lite z niewielką tendencją
do tworzenia cewek gruczołowych
o Występują tu większa aktywnośd mitotyczna i większy polimorfizm
komórek.
o Należą tu raki brodawkowate surowicze i raki jasnokomórkowe
ż Wyrazny polimorfizm komórek (atypia), która nie pasuje do stopnia architektonicznego
zróżnicowania podnosi stopieo 1. lub 2. o jeden
ż Carcinoma papillare serosum, carcinoma clarocellulare i carcinoma planoepitheliale
ocenia się na podstawie zróżnicowania jąder, a nie zróżnicowania architektonicznego
o Stadia zaawansowania kliniczno-patologicznego raka endometrium wg FIGO
ż Stadium I - rak ograniczony tylko do trzonu macicy
ż Stadium II rak nacieka szyjkę macicy
ż Stadium III rak nacieka tkanki miednicy
ż Stadium IV rak szerzy się poza miednicę
� Klinika
o Może byd bezobjawowy, ale stosunkowo częstym objawem fiest nieprawidłowe krwawienie
(metrorrhagia)
o O rozpoznaniu decyduje badanie histopatologiczne wyskrobin z jamy macicy
V1 - 17 -
� Rokowanie
o Zależy głównie od stadium zaawansowania raka wg FIGO, a także głębokości nacieczenia
myometrium i innych struktur oraz typu histologicznego i stopnia złośliwości (G) raka
o Inne czynniki rokownicze
ż Inwazja naczyo chłonnych i krwionośnych
ż Stopieo proliferacji komórek rakowych (wyższa proliferacja ą gorsze rokowanie)
ż Estrogenozależnośd raka (im większa tym lepiej rokuje)
ż Nadekspresja p53, HER-2, EGFR (gorsze rokowanie)
ż Ploidię DNA (rokowanie gorsze w guzach aneuploidalnych)
� Szerzenie się raka:
o Głównie przez naciekanie błony mięśniowej trzonu macicy i okolicznych tkanek.
o Przerzuty powstałe drogą limfatyczną lokalizują się przede wszystkim w węzłach chłonnych
miednicy małej lub węzłach przyaortalnych.
o Rozsiew drogą krwi zazwyczaj w póznym stadium zaawansowania klinicznego, prowadzi do
powstania przerzutów przede wszystkim w płucach, także w wątrobie, kościach, centralnym
układzie nerwowym i skórze (szczególnie głowy i szyi)
o W raku brodawkowatym surowiczym wcześnie dochodzi do rozsiewu choroby w otrzewnej
prawdopodobnie drogą naczyo chłonnych lub przez jajowody.
GUZ MIESZANY ZLOSLIWY MULLERA
� Tumor mixtus malignus Mulleri; carcinosarcoma; tumor mixtus mesodermalis
� To dwufazowy guz zbudowany ze złośliwych elementów typu raka i mięsaka
� Występuje niemal wyłącznie u kobiet po menopauzie
� Rozrasta się w postaci polipowatych tworów
� Klinicznie manifestuje się krwawieniami patologicznymi i powiększeniem trzonu macicy
� To wysoce agresywny nowotwór o złym rokowaniu
� Mikroskopowo zbudowany z dwóch komponentów
o Nabłonkowego
ż Odpowiada gruczolakorakowi w jego różnych odmianach
o Mięsakowego
ż Odpowiada złośliwym elementom mezenchymalnym
ż Ze względu na obraz komponentu mięsakowego wyróżnia się
V1 - 18 -
� Guzy homologiczne ą gdy komórki mięsaka przypominają komórki podścieliska
endometrium lub komórki leiomyosarcoma, fibrosarcoma
� Guzy heterologiczne ą gdy występują różne elementy mezenchymalne
przypominające mięśnie, chrząstkę, kości&
ZASNIAD GRONIASTY
� Dośd częste powikłanie ciąży (1/1000), najczęściej u bardzo młodych kobiet
� To zmiana łagodna
� Rzadko rozwija się w miejscu ciąży pozamacicznej
� To choroba w której występuje obrzęk podścieliska kosmków łożyskowych i rozrost trofoblastu ą jama
macicy jest wypełniona licznymi obrzękłymi kosmkami łożyskowymi przypominającymi winogrona
o W obrazie mikroskopowym dwie stałe cechy:
� Znaczny obrzęk podścieliska kosmków z tworzeniem torbielowatych przestrzeni
� Rozrost syncytio- i cytrofoblastu
ż W tak zmienionych kosmkach nie stwierdza się naczyo krwionośnych lub są one nieliczne
V1 - 33 -
� Można go podzielid na:
ż Zaśniad groniasty kompletny (klasyczny)
o Nie dochodzi tu do rozwoju zarodka
o Spowodowany nieprawidłowym zapłodnieniem i nieprawidłową
gametogenezą
o jądra komórek trofoblastu zawierają jedynie chromosomy ojcowskie (tzw.
zaśniad androgenetyczny),
o liczba chromosomów jest prawidłowa, chociaż stwierdza się zapłodnienie
na tzw. pustym jaju (bez matczynego DNA)
ż w 85% stwierdza się 46,XX ą bo haploidalny garnitur plemnika
podwaja się bez cytokinezy
ż w 15% jest 46, XY ą zapłodnienie następuje przez dwa plemniki, z
następową fuzją i replikacją
o w 2% rozwija się choriocarcinoma
o tutaj niemal wszystkie kosmki są obrzmiałe, a proliferacja trofoblastu ma
charakter rozlany
ż Zaśniad częściowy
� Powstały zarodek może utrzymywad się przy życiu przez kilka tygodni
� Tutaj kariotyp jest triploidalny lub nawet tetraploidalny
� Dochodzi tu do zapłodnienia jaja dwoma haploidalnymi plemnikami lub jednym
diploidalnym
� Jądra komórek zaśniadu posiadają chromosomy ojca i matki
� Tutaj baaaaaaaaardzo rzadko choriocarcinoma się rozwija
� Tylko częśd kosmków wykazuje cechy obrzemienia, niewielkiego stopnia
proliferacja trofoblastu jest ogniskowa
� Klinika
o Objawy kliniczne w postaci krwawienia z macicy pojawiają się najczęściej w 4-5 miesiącu ciąży
(macica ma wtedy zwykle większe rozmiary, niż by to wynikało z wieku ciąży)
o W klasycznym zaśniadzie stwierdza się znacznie podwyższony poziom gonadotropin łożyskowych (a
w zaśniadzie częściowym tylko nieznaczny wzrost)
o Po stwierdzeniu zaśniadu dokonuje się dokładnego wyłyżeczkowania jamy macicy, a nawet
czasem wycięcia
o W następstwie zaśniadu u 10% rozwija się zaśniad inwazyjny, a u 2,5% choriocarcinoma
NABLONIAK KOSMOWKOWY
� Choriocarcinoma, chorioepithelioma
� To nowotwór złośliwy różnicujący się w kierunku komórek trofoblastu
� Duża agresywnośd i szybki przebieg, ale dobrze reaguje na chemioterapię (dlatego dośd dobre
rokowanie)
� Powstaje głównie w trzonie macicy (a poza tym to też w miejscach ciąży ektopowej)
� W utkaniu guza występują rozległe pola wylewów krwawych, martwicy, a także wtórny naciek zapalny
� Histologicznie zbudowany jest z komórek nowotworowych typu syncytiotrofoblastu i cytotrofoblastu ą
mieszanina obu typów komórek jest warunkiem bez którego nie można rozpoznad nabłoniaka
kosmówkowego)
V1 - 34 -
� Klinika
o Najczęstszym objawem klinicznym jest nieprawidłowe krwawienie z macicy a niekiedy cuchnące
upławy
o Szybko przerzuty !! głównie do płuc (>50%), mózgu, wątroby (tzw. przerzuty piętrowe)
o Cechą typową dla choriocarcinoma jest znaczne (i rosnące w czasie) podwyższenie poziomu hCG
(znacznie powyżej wartości spotykanych w zaśniadzie groniastym)
o Przyczyną śmierci może byd krwawienie w ognisku przerzutowym (np. mózgu), niewydolnośd
oddechowa z powodu bardzo licznych przerzutów do płuc lub skutki cytotoksyczności
chemioterapii
SUT
Gruczolistość włókniejąca (szkliwiejąca)
� Adenosis sclerosans
� To łagodna zmiana która wywodzi się z TDLU
� Charakteryzuje się zwiększoną liczbą nieregularnych, wydłużonych elementów gruczołowych wraz z
towarzyszącym rozrostem podścieliska i ma budowę lobulocentryczną
� Zwykle u kobiet przed menopauzą
� Jeżeli wstępuje przewaga utkania gruczołowego w zmianie to ma ona postad dobrze odgraniczonego
guzka, jeżeli przewaga tkanki szklisto-włóknistej to nieostro odgraniczona włóknista zmiana
V2 - 4 -
� W najbardziej obfitej w komórki postaci zwanej adenomatosis florida występuje proliferacja przewodzików
oraz pęcherzyków gruczołowych
� Niewielki wzrost ryzyka raka
Rak sutka
� Wywodzi się w większości przypadków z nabłonka koocowej jednostki przewodowo-zrazikowej (TDLU)
� To najczęstszy nowowór złośliwy u kobiet
� Etiologia i patogeneza
o W patogenezie raka sutka odgrywają rolę czynniki
ż genetyczne,
� podatnośd na wystąpienie raka sutka jest zwiększona u kobiet, które są
nosicielkami mutacji w niektórych genach ą najczęściej dotyczy to mutacji BRCA1
i BRCA2 ą odpowiadają one za 3-8% raków sutka (ale 40% uwarunkowanych
rodzinnie)
o BRCA1 i BRCA zwiększają również ryzyko raka jajnika (BRCA1 bardziej)
o Też geny
ż CHEK2
ż TP53 (zespół Li Freumeni)
ż ATM
ż PTEN (zespół Cowdena)
ż LKBI (zespół Peutz-Jeghersa)
ż hormonalne
� Bral równowagi hormonalnej z wyraznym nadmiarem estrogenów jest jednym z
najważniejszych czynników w patogenezie raka sutka
ż Środowiskowe
� Proces transformacji nowotworowej
o Nabłonek prawidłowy ą hiperplazja (niewrażliwośd na apoptozę i czynniki hamujące wzrost,
samowystarczalnośd w pobudzeniu się do wzrostu ą atypowa hiperplazja ą carcinoma in situ ą
rak inwazyjny
� Copyright by $taś
V2 - 5 -
� Rak sutka częściej występuje w piersi lewej niż prawej, głównie w obrębie górnego zewnętrznego
kwadrantu
� Uważa się że wszystkie raki sutka (z wyjątkiem raka Pageta i niektórych rzadko występujących typów raka
przewodowego) wywodzą się z TDLU
ż Czyli nazwa rak przewodowy czy zrazikowy jest czysto opisowa i nie niesie ze sobą
znaczenia patogenetycznego
� Czynniki ryzyka
o Płed
ż Głównie kobiety
o Wiek
ż Głównie starsze kobiety >50rż
o Predyspozycje genetyczne
o Geografia
o Rak drugiej piersi i rak trzonu macicy ą zwiększają ryzyko
o Choroby proliferacyjne sutka
ż Głównie hyperplasia atypia
o Okres od pierwszej do ostatniej miesiączki
ż Większe ryzyko gdy wcześnie pierwsza miesiączka (menarche) i pózno menopauza
o Porody
ż Większe ryzyko u kobiet które nie rodziły
ż Większe u kobiet które pierwsze dziecko urodziły w póznym wieku (>30rż)
o Otyłośd
o Doustne środki antykoncepcyjne i hormonalna terapia zastępcza ą zwiększają ryzyko
o Karmienie piersią ą im dłużej tym mniejsze ryzyko
o Dwiczenia fizyczna
ż Gdy aktywnośd fizyczna tym mniejsze ryzyko
o Wpływy czynników oddziałujących in utero
o Dieta, używki i czynniki środowiskowe
ż Większe ryzyko przy diecie wysokotłuszczowej i wysokobiałkowej
ż Pestycydy i mykotoksyny
ż Nadmierne picie alkoholu zwiększa ryzyko
o Promieniowanie jonizujące ą wzrost ryzyka
o Rasa
ż Większe ryzyko u kobiet rasy białej
ż Ale poniżej 40 rż sytuacja jest odwrotna
� Typy histopatologiczne
o Carcinoma non invasivum (15-30%)
ż Intraductale 80%
ż Labulare in situ 20%
o Carcinoma invasivum (70-85%)
ż Ductale (NOS) 75-80% ą inaczej rak przewodowy bez szczególnych cech
mikroskopowych
ż Lobulare 10%
ż Tubulare et cribiforme (6%)
ż Mucinosum (gelatinosum) -2%
ż Medullare 2 %
ż Papillare, apocrinale, neuroendocrinale, clarocellulare, secretans
� Tzw rak zapalny (carcinoma inflammatorium) jest określeniem klinicznym takiego raka, w którym skóra nad
guzem jest zaczerwieniona (rumieo) i pogrubiała, okolica guz nadmiernie ocieplona i bolesna, co
przypomina stan zapalny
Rak nieinwazyjny
� Czyli carcinoma non invasum; carcinoma in situ
� W raku nieinwazyjnym komórki nowotworowe rosną w nabłonku przewodów sutka (neoplazja
śródprzewodowa) lub wypełniają pęcherzyki gruczołowe I przewodziki koocowe zrazików (neoplazja
śródnabłonkowa zrazikowa), ale nie naciekają podścieliska
� Rak śródprzewodowy (ductal carcinoma in situ DCIS)
o To często zmiana wieloogniskowa
o Zwykle w jednym sutku występuje
V2 - 6 -
o Leczenie chirurgiczne
ż W wyborze metody pomaga indeks Van Nuys, który bierze pod uwagę
� G stopieo histologicznej złośliwości
� Średnica
� Margines
� Wiek chorej
o Morfologia
ż Rosną w nabłonku wyścielającym przewodu sutka, mogą tapetowad również pęcherzyki
zrazików (tzw. kanceryzacja zrazików), ale nie naciekają błony podstawnej nabłonka i
oczywiście otaczającego podścieliska
ż To klasyczny przykład neoplazji wewnątrznabłonkowej która nie daje przerzutów
ż 5 głównych typów
� Comedocarcinoma
� Carcinoma cribriforme
� Carcinoma papillare
� Carcinoma solidum
� Carcinoma micropapillare
ż Rak śródprzewodowy z mikroinwazją
� Najczęściej występuje wspólnie z comedocarcinoma
� Można go rozpoznad gdy rakowi śródprzewodowemu towarzyszą ogniska raka
naciekające podścielisko o średnicy poniżej 1 mm
� Ale rokowanie jest tu równie dobre jak w raku śródprzewodowym (klasycznym)
� Rak zrazikowy nieinwazyjny (lobular carcinoma in situ LCIS)
o LCIS rzadko daje mikrozwapnienia w obrazie mammograficznym, dlatego rozpoznawany jest
nieczęsto
o W 80% przypadków jest to zmiana wieloogniskowa
o W odróżnieniu od raka śródprzewodowego jest głównie zmianą obustronną i częściej występuje u
kobiet przed menopauzą
o Morfologia
ż To zmiana mikroskopowa, niewyczuwalna palpacyjnie
ż Komórki rakowe wypełniają poszerzone pęcherzyki gruczołowe i przewodziki koocowe
wewnątrz- i zewnątrzzrazikowe, co prowadzi często do zwiększenia rozmiarów całego
zrazika w porównaniu ze zrazikami niezajętymi przez raka
Rak inwazyjny (naciekający)
� Carcinoma invasivum; carcinoma infiltrans
� Nacieka podścielisko ą może dawad przerzuty
� Najczęstszym typem histopatologicznym jest rak przewodowy
� Cechy
o Wyczuwalne pod postacią twardego bezbolesnego guza o nieregularnych obrysach ( z wyjątkiem
carc medullare i gelatinosum
o Zrośnięte z otaczającym tkankami
o Nieprzesuwalny względem podłoża i skóry
o Gdy guz umiejscowiony powierzchownie to skóra nad guzem jest zaciągnięta i tworzy dołek
o Skóra może też byd pogrubiała, a nacieczenie więzadeł Coopera powoduje w tych miejscach
wciągnięcie naskórka w głąb, co w połączeniu z zablokowaniem lokalnego odpływu chłonki
powoduje że skóra nad guzem wygląda jak skórka pomaraoczy
o Jeżeli guz umiejscowiony w części środkowej, to występuje wciągnięcie brodawki sutkowej, czasem
z jednoczesnym jej uniesieniem
� Przerzuty
o U 30% chorych przy rozpoznaniu stwierdza się przerzuty do węzłów chłonnych (głównie
pachowych)
o Przerzuty odległe głównie do płuc i kości (kręgi)
� Rozpoznanie raka w obrazie mammograficznym głównie wynika z analizy trzech cech:
o Zmian budowy architektonicznej sutka
o Obecności widocznego zagęszczenia o wyraznie nieregularnych obrysach
� Ale carcinoma medullare czy gelatinosum mogą mied gładki okrągły obrys ą
czyli nie mają typowego gwiazkowatego kształtu
V2 - 7 -
o Obecności zwapnieo
� Podejrzenie głównie raka śródprzewodowego
� Gdy zmiana wyczuwalna palpacyjnie lub w usg to rozpoznanie na podstawie BAC, gdy mała,
niewyczuwalna, widoczna tylko w mammografii to trzeba wykonad biopsję gruboigłową kierowaną
stereotaktyczną mammografią
� Najczęstsze typy histopatologiczne
o Rak przewodowy inwazyjny NOS
ż Najczęściej
ż Cytologiczne cechy złośliwości komórek są wyrażone w różnym stopniu
� Dwa sposoby określania stopnia złośliwości (zróżnicowania) raka
o Ocenienia tzw. jądrowego stopnia złośliwości
ż Analizuje się tylko cechy cytologiczne jąder komórek rakowych,
nie bierze się natomiast pod uwagę cech histoformatywnych
guza
ż Można stosowad do wszystkich typów raka sutka
ż Tutaj podział Blacka
o Ocena histologicznego stopnia złośliwości
ż Oprócz cytologicznych cech zróżnicowania raka analizie
podlegają też cechy histologicznej budowy raka
ż Podział wg Blooma i Richardsona
� To ocena histologicznego stopnia złośliwości w którym
bierze się pod uwagę trzy czynniki:
o obecnośd cewek gruczołowych,
o stopieo polimorfizmu komórek
o liczbę mitoz
o Rak zrazikowy inwazyjny
ż Częściej niż inne postacie histologiczne daje przerzuty do otrzewnej, do opon miękkich
mózgu i CSF, do jajników, macicy
ż Morfologia
� W budowie zwraca uwagę brak kohezji, często występują komórki sygnetowate,
komórki rakowe układają się w długie szeregi określane jako Indian files
� Często komórki rakowe twarzą koncentryczne sznury dookoła prawidłowych
przewodów, co sprawia wrażenia tarczy strzelniczej
� W ok. 90% przypadków towarzyszy mu rak zrazikowy nieinwazyjny
o Rak rdzeniasty sutka
ż Lepsze rokowanie niż przewodowe inwazyjne
� Chod jest to dziwne bo posiadają wiele morfologicznych cech złego rokowania
ż Morfologia
� Taka tego charakteryzują dwie cechy makroskopowe: wyrazne odgraniczenie od
otaczającej tkanki, oraz bardziej miękka konsystencja (dlatego mylony jest on z
fibroadenoma)
� Konstelacja cech pozwalających na rozpoznanie raka rdzeniastego
o Dobrze odgraniczony zewnętrzny obraz guza
o Obfity naciek z limfocytów i komórek plazmatycznych
o Syncycjalny typ wzrostu raka
o Liczne mitozy i duży stopieo atypii jąder
o Rak cewkowy
ż Występuje u młodszych kobiet niż pozstałe typy
ż Mają małe rozmiary zwykle
ż Dobrze rokują ą dlatego stosuje się operacje oszczędzającą
ż Morfologia
� Wyrazny nieregularny, gwiazdzisty obrys ą wymaga różnicowania z gwiazdzistą
blizną
� Mikroskopowo zbudowany z małych cewek gruczołowych utworzonych przez
jedną warstwę komórek rakowych
� Często (>50%) towarzyszy mu DCIS, rzadziej LCIS
� Copyright by $taś
V2 - 8 -
o Rak śluzotwórczy (śluzowaty); rak galaretowaty
ż Typowo u starszych osób
ż Rośnie powoli
ż Dobre rokowanie (tak jak i rdzeniasty)
ż Morfologia
� Makroskopowo miękki guz, dobrze odgraniczony
� Cechą charakterystyczną jest obecnośd rozległych jeziorek śluz w których pływają
komórki rakowe
o Rak brodawkowaty
ż Bardzo dobre rokowanie
ż Rzadko przerzuty do węzłów
o Rak wydzielniczy
ż Znany tez jako rak młodzieoczy ą stosunkowo często u nastolatek i dzieci
ż Bardzo dobre rokowanie
o Rak z metaplazją
� Ocena stadium zaawansowania klinicznego
o System TNM
ż T- tumor średnica guza ą T1 d" 2cm; T2 2-5 cm; T3 >5cm; T4 nacieka ściany klatki
piersiowej lub skórę
ż N - nodes przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych
ż M metastases - przerzuty odległe
ż Wyróżnia się stadia: 0, I, IIA, IIB, IIIA, IIIB, IV
� Czynniki rokownicze
o Można je podzielid na dwie grupy
ż Czynniki prognostyczne ą pozwalają na ocenę ryzyka wznowy lub zgony chorych
niepodanych systemowemu leczeniu uzupełniającemu ą to czynniki związane z czasem
przeżycia bez objawów choroby lub całkowitym czasem przeżycia
ż Czynniki predykcyjne ą umożliwiają ocenę wrażliwości na zastosowany sposób leczenia
systemowego
� Np. stan receptora estrogenów (ER), który pozwala przewidywad odpowiedz na
leczenie hormonalne
o Klasyczne czynniki rokownicze
ż Typ histologiczny raka
� najlepsze rokowanie carc tubulare, medullare, mucinosum, papillare
ż Rozmiary guza
� Chod nie do kooca, bo małe guzy nie są absolutnym wykładnikiem dobrego
rokowania, gdyż nawet niepalpacyjne guzy mogą dawad przerzuty
ż Stan pachowych węzłów chłonnych
� to prawdopodobnie najsilniejszy pojedynczy czynnik rokowniczy w raku sutka
ż Ocena histologicznego stopnia złośliwości
� Ocena tzw. jądrowego stopnia złośliwości ą trudna, aktualnie system bez
większego zastosowania
� Ocena histologicznego stopnia złośliwości ą system Blooma-Richardsona, czyli
ocena trzech parametrów:
� Tworzenia cewek gruczołowych przez komórki rakowe
� Anisonucleosis
� Liczba mitoz
o Uważa się że powinna byd ona dokonywana w każdym przypadku
przewodowego inwazyjnego raka
ż Stopieo proliferacji komórek rakowych
� Czyli ocena odsetku proliferujących komórek rakowych (tzw. indeks proliferacyjny
lub frakcja wzrostu guza)
� Szczególnie skuteczna gdy w mechanizmie pomiaru stosuje się przeciwciało MIB-1
V2 - 9 -
ż Ploidia DNA
� Czyli zawartośd DNA w jądrach komórek rakowych
� Badana w cytometrze przepływowym
� Gdy za dużo albo za mało DNA to zle
ż Wiek chorej
� Młody wiek ą złe rokowanie
ż Receptor estrogenów (ER) i progesteronu (PR)
� Chore które wykazują ekspresję ER lub PR mają lepsze rokowanie niż kobiety z
guzami bez tych receptorów
ż Liczba naczyo włosowatych
� Bo wzrost inwazyjnego raka poza pierwsze kilka milimetrów zależy od angiogenezy
ż Biomarkery przerzutów wisceralnych
� Tendencję do lokalizacji przerzutów do mózgu, płuc, wątroby mają raki ER
negatywne
� Obecnośd wimentyny w komórkach raka sutka świadczy o ich
przeprogramowaniu w kierunku mezenchymalnym, co związane jest ze złym
rokowaniem
ż Cząsteczki adhezyjne, receptory czynników wzrostu, produkty białkowe genów
supresorowych
� Utrata E-kadheryny jest związana z wysokim stopniem złośliwości i zwiększa
inwazyjnośd raka sutka
ż Enzymy proteolityczne
� Złe rokowanie gdy wysoki poziom ketepsyny D w guzie
� Leczenie
o Zmodyfikowana operacja radykalna ą czyli mastektomia bez usunięcia mięśnia piersiowego
mniejszego, ale wraz z usunięciem węzłów chłonnych pachowych
o Zabieg oszczędzający ą usunięcie guza z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek, usunięcie
węzłów chłonnych pachowych (lub ocena węzła chłonnego wartowniczego) i radioterapia piersi
o Wykazano że usunięcie guza z marginesem zdrowych tkanek z następowym napromienianiem
sutka i blizny pooperacyjnej daje wyniki równoznaczne z mastektomią. Tak więc dla leczenia
lokalnego choroby może wystarczyd operacja oszczędzająca natomiast do leczenia odległych
mikroprzerzutów powinno byd stosowane leczenie systemowe
NowotWORy nienabłONKowe
Mięsaki (Sarcomata)
� Rzadko w sutku
� Wywodzą się ze znajdującego się między zrazikami podścieliska sutka
� W rozpoznaniu należy najpierw wykluczyd carcinoma metaplasticum (ze względu na różnicę w rokowaniu i
leczeniu)
� Najczęściej angiosarcoma
o W sutku występuje on częściej niż w innych narządach !!!
o Im młodszy wiek kobiety, tym guz bardziej złośliwy
� Zespół Stewart-Travesa
o To angiosarcoma rozwijająca się w skórze na podłożu obrzęku limfatycznego kooczyny górnej
(lymphoadenoma)
o A obrzęk ten jest jednym z powikłao mastektomi z usunięciem węzłów chłonnych
Chłoniak złośliwy nieziarniczy
� Większośd to chłoniaki z komórek B, a najczęściej wśród nich spotyka się chłoniaka rozlanego z dużych
komórek B oraz chłoniaka Burkitta
Nowotwory nienabłonkowe łagodne
� Fibromatosis
� Leiomyoma
� Lipoma
� Haemangioma
� Myofibroblastoma
Nowo two r y me z y n c h ymal n o - nab ło n kowe
� Wywodzą się z śródzrazikowego podścieliska i nabłonka TDLU
Włókniako-gruczolak (Fibroadenoma)
� To najczęstszy nowotwór łagodny sutka
� Wywodzi się z TDLU
� Zbudowany z elementów nabłonkowych i podścieliska
� Występuje zwykle między 20 a 35 rż
� Włókniakogruczolaki młodzieocze (juvenile)
o Stanowią tylko 4% tych guzów
o Zwykle przed 20rż występują
� Włókniakogruczolaki mnogie i obustronne często po cyklosporynie A (po transplantacji nerek)
� Morfologia
o Okrągły, dobrze odgraniczony, sprężysty guzek
o Histologicznie widoczny rozrost podścieliska i elementów nabłonkowych
V2 - 11 -
o Mammograficznie w guzku można stwierdzid makro- i mikrozwapnienia, które budzą podejrzenie
raka
o Fibroadenoma ma charakterystyczny obraz cytologiczny, dlatego może byd łatwo rozpoznany za
pomocą bac
o Olbrzymi włóknikogruczolak młodzieoczy (juvenile permagnum) ą bardzo duży, u nastolatek po
pokwitaniu głównie
o Włókniako-gruczolak złożony (complex fibroadenoma) ą tutaj metaplazja płaskonabłonkowa,
brodawczakowata metaplazja apokrynowa, gruczolistośd włókniejąca, torbiele i zwapnienia w
nabłonku)
� Klinika
o Najczęściej górny zewnętrzny kwadrant sutka lewego
o Niebolesne, wyczuwalne palpacyjnie, dobrze odgraniczone, przesuwalne względem podłoża i
skóry
o Hormonowrażliwy (jego powiększenie pod koniec cyklu i w ciąży)
o Aatwo go pomylid z torbielą (BAC rozstrzyga)
Guz liściasty (Tumour phylloides)
� Wywodzą się z TDLU (głównie z podścieliska okołoprzewodowego, chod czasem też z
gruczolakowłókniaków)
� Występują ok. 15 lat pózniej niż fibroadenoma (włókniakogruczolak) (klinicznie nie da się odróżnid
fibroadenoma od postaci łagodnej albo złośliwej guza liściastego)
o W ok. 40% współistnieją one właśnie z fibroadenoma
� Występuje w trzech postaciach:
o Aagodna (benignus)
ż Brak przerzutów i minimalne ryzyko wznowy
ż To większośd przypadków
o O granicznej złośliwości (czyli małej)
ż Małe ryzyko przerzutów i umiarkowanie duże ryzyko wznów
o Złośliwa (malignus) ą albo inaczej cystosarcoma phyllodes
ż Duże ryzyko wznów
ż Przerzuty odległe u co czwartej kobity
� Głównie płuca, kości i serce
� Morfologia
o Dobrze odgraniczony guz ale nie posiada torebki
o W złośliwych guzach często ogniska martwicy
o W ocenie stopnia złośliwości bierze się pod uwagę
ż Komórkowośd podścieliska
� W łagodnych mniejsza komórkowośd niż w złośliwym
ż Polimorfizm komórkowy
� Niewielki polimorfizm w łagodnych i duży w złośliwych
ż Aktywnośd mitotyczną
� W łagodnych pojedyncze (<1/10 DPW), a w złośliwym >5/10 DPW
ż Zewnętrzny obrys guza
� W łagodnych dobrze odgraniczony w złośliwym naciekanie sąsiednich tkanek
� Klinika
o Twardy, palpacyjnie wyczuwalny, pojedynczy guz
o Guzy nawrotowe mają wyższy stopieo złośliwości
Guz prolaktynowy
� Najczęściej
� Wydzielana w nadmiarze prolaktyna prowadzi do hipogonadyzmu prolaktynowego objawiającego się u kobiet brakiem
miesiączki i mlekotokiem, a u mężczyzn utratą libido i impotencją
� Mają one charakter mikrogruczolaków (średnicy do 10 mm) lub też są zmianami dużymi powodującym zmiany uciskowe
� Inne możliwe przyczyny hiperprolaktynemii
o Patologiczne
ż Jako następstwo procesów chorobowych (nowotwory pierwotne lub przerzutowe, procesy zapalne),
które uszkadzają ośrodki dopaminergiczne podwzgórza lub połączenia naczyniowe pomiędzy
podwzgórzem a przysadką ą dochodzi wówczas do niedostatecznego hamowania wydzielania
prolaktyny przez dopamina
ż Niedoczynnośd tarczycy prowadzi do hiperprolaktynemii na skutek podwyższonego poziomu TRH
� A TRH (obok pobudzania wydzielania tyreotropiny), jest także fizjologicznym czynnikiem
pobudzającym wydzielanie prolaktyny
ż W niewydolności nerek jest następstwem niedostatecznego wydalania prolaktyny przez nerki
ż U chorych z marskością wątroby przyczyną hiperprolaktynemii jest hiperestrogenizm
o Fizjologiczne
ż podczas ciąży
ż podczas karmienia piersią
ż wskutek stresu
ż podczas snu
ż po stymulacji brodawek sutkowych
ż po stosunku płciowym
� Leczeniem z wyboru jest przewlekłe stosowanie leku dopaminergicznego (najczęściej bromokryptyny)
Zespół Sheehana
� Czyli poporodowa martwica przedniego płata przysadki
� To najczęściej występująca forma niedoczynności powstająca w następstwie martwicy niedokrwiennej
� Objawy
o Brak laktacji (w wyniku zmniejszenia ilości prolaktyny)
o Brak powrotu miesiączki po porodzie
o Stopniowo objawy wtórnej niedoczynności nadnerczy i tarczycy
� Podczas ciąży przedni płat przysadki powiększa się prawie dwukrotnie. Temu fizjologicznemu powiększeniu nie towarzyszy
zwiększone ukrwienie narządu z niskociśnieniowego układu żylnego, dlatego też znajduje się on w sytuacji względnego
niedotlenienia, co powoduje, że w przypadku krwotoku poporodowego lub wstrząsu może dojśd do martwicy
przedniego płata.
Nadczynnośd tarczycy
o Przyczyny
o Najczęstszą przyczyną nadczynności tarczycy jest autoimmunizacja, w której dochodzi do powstania
przeciwciał przeciw receptorom TSH (choroba Gravesa-Basedowa).
o Rzadszą przyczyną jest
ż gruczolak tarczycy (ch. Plummera),
ż gruczolak przysadki produkujący TSH
ż ekotopowe wydzielanie hormonów przez nowotwory.
� Np. nadmierna produkcja hormonów przez ektopowy miąższ tarczycy w obrębie
potworniaka jajnika (Struma ovari)
o Do przejściowej nadczynności tarczycy może dojśd w zapaleniu tego gruczołu w wyniku uwolnienia hormonów
zmagazynowanych w koloidzie (np. zapalenie tarczycy Hashimoto).
o Nadczynnośd tarczycy może wynikad z przyjmowania nadmiaru preparatów tarczycy (tyreotoxicosis factitia)
lub leków zawierających jod (amiodaron).
o Nadczynnośd tarczycy może byd również wywołana przez guzy (kosmówczak lub zaśniad groniasty)
produkujące duże ilości hCG.
ż Gonadotropina wiążąc receptory TSH komórek pęcherzykowych może byd odpowiedzialna za
nadczynnośd tarczycy.
� Najwcześniejszymi i najbardziej stałymi objawami nadczynności są objawy ze strony serca:
o Przyspieszenie akcji serca
o Palpitacje
o Kardiomegalia
o Migotanie przedsionków
� Inne objawy
o Nadmierna pobudliwośd nerwowa
o Stałe przyspieszenie akcji serca
o Męczliwośd
o Słabośd mieśniowa
o Utrata wagi ciała przy dobrym apetycie
o Biegunka
o Nietolerancja wysokiej temperatury
o Ciepła skóra
o Zwiększona potliwośd
o Niestabilnośd emocjonalna
o Zaburzenia miesiączkowania
o Delikatne drżenia kooczyn, zwłaszcza dłoni
o Zmiany oczne
o Powiększenie tarczycy o różnym stopniu nasilenia
o Hormony tarczycy pobudzają resorpcję kości, co zwiększa porowatośd części korowej i zmniejszenie objętości
kości beleczkowej. Powoduje to osteoporozę i zwiększoną łamliwośd kości
Niedoczynnośd tarczycy
� Przyczyny
o Niedobór jodu (wole endemiczne) najczęstsza przyczyna
o Zapalenie tarczycy typu Hashimoto najczęstsze w rejonach gdzie nie stwierdza się niedoboru jodu
� Wtórna niedoczynnośd
o To niedoczynnośd spowodowaną niedoborem TSH,
� Trzeciorzędowa (centralna) niedoczynnośd
o To niedoczynności niedoczynnośd spowodowaną niedoborem TRH
V2 - 7 -
� Typowe objawy to kretynizm i obrzęk śluzowaty
o Kretynizm
� U niemowląt lub małych dzieci
� Klinicznie stwierdza się niedorozwój układu szkieletowego i CSN.
� Objawy
� ciężki niedorozwój umysłowy,
� niski wzrost,
� grube rysy twarzy,
� wystający język
� przepuklina pępkowa
� skóra blada, sucha, łuszcząca się, zimna.
o Obrzęk śluzowaty
� Myxoderma
� To objaw występujący w niedoczynności tarczycy, w następstwie ogólnego stłumienia procesów
przemiany materii.
� Histologicznie stwierdza się nagromadzenie glikozaminoglikanów i kwasu hialuronowego w skórze,
tkance podskórnej oraz w wielu narządach wewnętrznych. ą W następstwie pojawia się twardy
obrzęk, rysy twarzy stają się grube, język powiększa się, głos obniża
� Uogólnienie tej zmiany należy różnicowad od ograniczonego obrzęku przedgoleniowego w
przebiegu choroby Gravesa-Basedowa.
� W przypadku G-B wynika z nieprawidłowej reakcji skóry na
obecnośd przeciwciał
� Natężenie objawów jest w przypadku G-B różne, od wypadania
włosów na przedniej powierzchni goleni, poprzez zgrubienie i
przebarwienie skóry.
� To rzadki objaw 1-2% pacjentów
� Objawy
� opóznienie rozwoju psychicznego i fizycznego,
o Początkowo uogólnione zmęczenie, apatia, spowolnienie umysłowe, co może
przypominad początkową depresję
� opóznienie kostnienia jąder kostnych.
� hipotonia mięśni,
� bradykardia,
� obniżona temperatura ciała.
� Niski wzrost, duża głowa, niskie czoło, niedorozwój środkowej części ciała, duży język, stale
otwarte usta.
� Opóznione wyrzynanie się zębów mlecznych i stałych.
Zapalenie Hashimoto (Przewlekłe limfocytowe zapalenie)
� Morbus Hashimoto
� Czyli przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy o etiologii autoimmunologicznej
� To stopniowe autoimmunologiczne niszczenie tarczycy
� Pacjenci z wolem i obfitymi limfocytarnymi naciekami zapalnymi w tarczycy
� epidemiologia:
o najczęstsza przyczyna niedoczynnego wola (w regionach gdzie nie ma niedoboru jodu)
o u dzieci i młodzieży stanowi 40% przypadków wola bez nadczynności tarczycy.
o kobiety chorują 10x częściej.
o 2 szczyty zachorowao :
ż 30-50 rż,
ż dzieci
o często współwystępują inne choroby z autoagresji:
V2 - 8 -
� Najistotniejsze znaczenie w patogenezie ma defekt limfocytów T (supresorowych)
� Najczęściej obserwuje się obecnośd przeciwciał skierowanych przeciwko:
o tyreoglobulinie,
o tarczycowej peroksydazie
o receptorom TSH
ż Przeciwciała przeciwko receptorom TSH są charakterystyczne dla choroby Hashimoto i choroby
Gravesa-Basedowa, (w odróżnieniu od przeciwciała przeciw tyreoglobulinie i peroksydazie, które są
stwierdzane w licznych schorzeniach tarczycy)
ż W chorobie Hashimoto przeciwciała przeciw receptorowi TSH blokują działanie TSH, powodując
niedoczynnośd tarczycy, podczas gdy w chorobie Gravesa-Basedowa działają pobudzająco
� Apoptoza wywoływana rzez aktywację układu Fas-FasL bywa uważana za czynnik patogenetyczny biorący udział w
tym zapaleniu
� Częśd przypadków zapalenia Hashimoto łączy się z HLA-DR5
� morfologia:
o wariant klasyczny (90%)
ż 'gumiaste', symetryczne, czasem płatowate wole.
ż torebka gruczołu nie jest włączona w proces zapalny.
ż okoliczne tkanki nie są zmienione.
ż niemal całkowite zastąpienie miąższu tarczycy przez limfocytarno-plazmocytarny naciek zapalny.
ż komórki pęcherzykowe przekształcają się w onkocyty (komórki Hurtla) :
o duże jasne jądro z wyraznym jąderkiem
o silnie kwasochłonna ziarnista cytoplazma (z powodu dużej ilości mitochondriów)
o mała ilośd siateczki śródplazmatycznej (prawie całkowite zaprzestanie
wytwarzania hormonów)
o wariant włóknisty (10%):
ż mniejsze wole ale wyrazniejsze włóknienie
ż częstsze objawy ucisku otaczających tarczycę struktur
ż mniej obfity naciek zapalny.
ż w odróżnieniu od wola Riedela tkanka łączna nie przekracza granic torebki tarczycy.
� Przebieg kliniczny
o Nieznaczne, niebolesne, symetryczne powiększenie tarczycy (niezmieniona torebka tarczycy), z towarzyszącymi
objawami nieznacznej niedoczynności
o Histologicznie stwierdza się nacieki z komórek jednojądrowych, złożone z małych limfocytów i plazmocytów z
tworzeniem grudek chłonnych z centrami odczynowymi.
o Niekiedy mogą pojawid się objawy przejściowej tyreotoksykozy spowodowanej rozrywaniem pęcherzyków
tarczycy i uwalnianiem hormonów tarczycy
o typowy zestaw objawów
ż płed żeoska,
ż guzowate wole,
ż niedoczynnośd tarczycy,
� U części chorych na początku choroby mogą występowad objawy lekkiej nadczynności
tarczycy (wyrzut hormonów z niszczonych przez proces zapalny pęcherzyków), w
ostatecznym wyniku jednak proces chorobowy niszczący tarczycę doprowadza do
niedoczynności
ż wiek 40-50 lat (albo dzieci)
ż powolny początek i przewlekły przebieg choroby.
ż hypergammaglobulinemia
� U pacjentów z Hashimoto istnieje zwiększone ryzyko rozwoju chłoniaków B-komórkowych (chłoniaki strefy brzeżnej typu
MALT)
� Leczenie
o dośd wyjątkowe jak na chorobę z autoagresji - nie sterydy czy leki immunosupresyjne (nieskuteczne) ale
preparaty tarczycy
Wole wieloguzkowe
� struma nodosa
� Powtarzające się epizody rozrostu i inwolucji powodują z czasem nieregularne powiększenie tarczycy tworzeniem się
guzków, co doprowadza do powstania wola wieloguzkowego
� Wole wieloguzkowe powoduje największe powiększenie tarczycy
� Zajęcie tarczycy jest nierównomierne, niekiedy jeden płatów jest bardziej zmieniony
� Wole takie może przebiegad
o z eutyreozą (czyli prawidłową czynnością hormonalną tarczycy)
o jako wole toksyczne
� Wole guzkowe toksyczne (choroba Plummera) oznacza nieprawidłowy rozrost tarczycy.
� Charakterystyczne dla choroby jest występowanie guzków wydzielających hormony tarczycy
niezależnie od TSH, co daje objawy nadczynności tarczycy
� Prawidłowe komórki tarczycy są heterogenne pod względem ich wrażliwości na działanie TSH oraz pod względem
zdolności do replikacji, pojawienie się guzków może byd przejawem klonalnej proliferacji komórek.
� Na terenie długo utrzymującego się wola guzkowego często obserwuje się zmiany wsteczne
o Widoczne są wlewy krwawe, włóknienie, zwapnienia, torbiele
Gruczolaki tarczycy
� zwykle nie są punktem wyjścia dla raków tarczycy
� Patogeneza
o Istotną rolę w powstawaniu gruczolaka odgrywa funkcją receptora dla TSH
o Somatyczna mutacja jednego z elementów w obrębie systemu przenoszenia informacji powoduje przewlekłe
pobudzenie cAMP, powodując klonalną proliferację komórek doprowadzającą do powstania gruczolaka
� Morfologia
o Nowotwór jest dobrze odgraniczony od otaczającego miąższu przez dobrze rozwiniętą kompletną torebkę
łącznotkankową. ą dokładna ocena kompletności torebki guza pozwala na odróżnienie gruczolaka od
wysoko dojrzałego raka pęcherzykowego
o Trzy wspólne cechy gruczolaków
� Kompletna zazwyczaj cienka torebka łącznotkankowa
� Deformacja lub zanik z ucisku pęcherzyków w przylegającym do guza miąższu tarczycy
� Odmienny wygląd komórek gruczolaka od komórek pęcherzykowych w otaczającym miąższu
tarczycy
� Większośd gruczolaków słabo wychwytuje jod radioaktywny, dlatego też są one guzkami zimnymi w porównaniu z
otaczającym miąższem.
� Rzadko gruczolaki dają objawy nadczynności ą gruczolaki takie produkują hormony tarczycy autonomicznie,
powodując zahamowanie produkcji tyreotropiny, otaczający miąższ jest wówczas nieczynny.
� Klasyfikacja
o Na podstawie stopnia tworzenia struktur pęcherzykowych oraz zawartości koloidu wyróżnia się kilka
histologicznych podtypów
� Gruczolaki proste lub koloidowe
� o układach średnio i wielkopęcherzykowych
� Gruczolaki płodowe
� utworzone z drobnych pęcherzyków przypominających tarczycę płodu
� Gruczolaki zarodkowe
� o budowie litej lub beleczkowej
� Ponadto spotyka się gruczolaki zbudowane z dużych ziarnistych kwasochłonnych komórek zwanych
komórkami Hurthle a lub onkocytami
o Szczególne typy gruczolaków
� Gruczolak atypowy
� Cechy polimorfizmu komórkowego i jądrowego
� Grubsza torebka łącznotkankowa
� Wzmożona ilośd komórek, zwłaszcza w obwodowych podtorebkowych częściach guza
� Gruczolak beleczkowy szkliwiejący
� Całkowicie odmienny typ budowy histologicznej
� Komórki tworzą układy beleczkowe, a w podścielisku, głównie okołonaczyniowo stwierdza
się włóknienie i szkliwienie
� Jądra komórkowe w tym gruczolaku przypominają jadra w raku brodawkowatym tarczycy
Raki tarczycy
� To ogólnie rzadkie nowotwory, ale zarazem najczęstsze nowotwory złośliwe układu dokrewnego.
� Zdecydowana większośd raków (90%) wywodzi się z nabłonka pęcherzykowego, znacznie rzadziej w tarczycy powstaje
rak rdzeniasty z komórek C
� Główne typy histologiczne
o Rak brodawkowaty (carcinoma papillare) 60%
o Rak pęcherzykowy (carcinoma folliculare) 10-30%
o Rak rdzeniasty (carcinoma medullare) 5%
o Rak anaplastyczny - <5%
� Główny czynnik ryzyka to ekspozycja na promieniowanie jonizujące
� Protoonkogen RET, odgrywa rolę w powstawaniu zarówno raka brodawkowatego jak i rdzeniastego.
o Mutację genu RET stwierdza się u 95% rodzin z zespołem MEN2
� Przebieg kliniczny
o Większośd raków papilarnych tarczycy manifestuje się jako niedający większych objawów guz tarczycy
o Rak brodawkowaty przerzutuje w pierwszej kolejności do węzłów chłonnych
o Guz jest ruchomy i klinicznie nie do odróżnienia od zmiany łagodnej
o Chrypka, zaburzenia połykania, kaszel, zaburzenia oddychania świadczą o zaawansowanym procesie
nowotworowym.
o Większośd raków papilarnych jest scyntygraficznie guzkami zimnymi
Rak brodawkowaty
� Carcinoma papillare
� Najczęściej (60%)
� Wysoką częstośd stwierdza się u pacjentów z genetycznie uwarunkowanym zespołami polipowatości przewodu
pokarmowego:
o Z zespołem Gardnera (rozsiane polipy gruczolakowe)
o Z zespołem Cowdena (polipy hamartomatyczne)
� Dobrze lub słabo odgraniczony
� Typowe cechy histologiczne
o Jądra komórek mają charakterystyczny wygląd
� chromatyna jądrowa jest bardzo delikatna, równomiernie rozproszona co daje obraz przypominający
matowe szkło,
� na terenie części jąder występują kwasochłonne inkluzje cytoplazmatyczne,
� sfałdowania błony jądrowej powodują powstawania tzw. rowków ą decyduje to o rozpoznaniu raka
o Koncentrycznie układające się drobne zwapnienia określane są mianem ciałek piaszczakowatych, występują
one głównie w obrębie rdzenia brodawek. Są one obecne w około 50% przypadków raka brodawkowatego.
Praktycznie nie występują w innych typach raka tarczycy
� Odmiany raka brodawkowatego
o Wariant otorebkowany (10%)
� Ograniczony do miąższu tarczycy
� Otoczony torebką
� Inwazja naczyo krwionośnych, limfatycznych
� Bardzo dobre rokowanie
o Wariant pęcherzykowy
� Nieotorebkowany (jak większośd raków brodawkowatych)
� Nacieka torebkę i wykazuje inwazję naczyo
� Naciekający typ wzrostu
� Gorzej rokuje
o Odmiana wysokokomórkowa
o Odmiana kolumnokomórkowa
o Odmiana z rozległym stwardnieniem
o Microcarcinoma papillare
� To raki brodawkowate o wysokim stopniu zróżnicowania, średnicy do 1 cm, charakteryzujące się
bardzo dobrym rokowaniem
� Rak papilarny często nacieka naczynia limfatyczne, natomiast naciekanie naczyo krwionośnych występuje rzadko.
Przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych stwierdza się wokoło 50%
Rak pęcherzykowy
� carcinoma folliculare
� stanowi 10-30% raków tarczycy
� Częściej u kobiet z niedoborem jodu
� Typy
o Rak pęcherzykowy minimalnie inwazyjny o bardzo dobrym rokowaniu
o Rak pęcherzykowy z rozległym naciekaniem rokujący gorzej
V2 - 15 -
� Rak pęcherzykowy ma niewielka tendencje do zajmowania naczyo limfatycznych, dlatego też regionalne węzły
chłonne są rzadko zajęte. Często natomiast dochodzi do zajęcia naczyo krwionośnych do przerzutów do kości, płuc,
wątroby i innych narządów
� Morfologia
o To guz otorebkowany, zbudowany z komórek pochodzenia pęcherzykowego, naciekającego całą grubośd
torebki guza
o Makroskopowo to guz pojedynczy dobrze odgraniczony lub też naciekający
o Histologicznie budową przypomina prawidłowy miąższ tarczycy i zbudowany jest z komórek podobnego typy
tworzących małe pęcherzyki zawierające koloid
o Najczęściej manifestuje się jako powoli rosnący pojedynczy guz tarczycy.
o Najczęściej jest to guz scyntygraficznie zimny
� Rozpoznanie raka pęcherzykowego minimalnie inwazyjnego stawia się na podstawie naciekania torebki i inwazji
naczyniowej.
Rak rdzeniasty
� Carcinoma medullare
� To rzadki nowotwór ą 5%
� Powstaje z neuroendokrynnych komórek pęcherzykowych C
o Komórki raka rdzeniastego podobnie jak komórki C produkują kalcytoninę.
o Najczęściej rozwija się w górnych częściach płatów bocznych, czyli w miejscach gdzie w warunkach
fizjologicznych występuje najwięcej komórek C
o Często w podścielisku guza stwierdza się złogi amyloidu powstałego ze zmienionych cząsteczek kalcytoniny.
� Występuje w dwóch postaciach klinicznych:
o Sporadycznej (ok. 80% przypadków)
ż Głównie jako zmiana pojedyncza
o Dziedzicznej (rodzinnej 20%)
ż Jako składowa MEN2A i MEN2B lub jako rodzinny rak rdzeniasty tarczycy FMTC
ż Tutaj głównie zmiany wieloogniskowe i obustronne
Rak anaplastyczny
� To bardzo grozny, nisko zróżnicowany nowotwór wywodzący się z nabłonka pęcherzykowego
� Występuje u ludzi starszych
� Często doprowadza do zgonu
� Histologicznie
o Wyróżnia się trzy typy komórek tworzących utkanie raka anaplastycznego
ż Typ wielokomórkowy
ż Wrzecionowatokomókowy (mięsakopodobny)
ż Anaplastyczny drobnokomórkowy
� Klinicznie manifestuje się jako gwałtownie rosnący guz szyi.
o W większości przypadków w momencie ustalenia rozpoznania rak nacieka tkanki otaczające tarczycę oraz
daje przerzuty do płuc
o Często występują objawy związane z naciekaniem i uciskiem otaczających tkanek
� Brak skutecznego leczenia
Nadczynnośd przytarczyc
Pierwotna
� Gdy nadprodukcja PTH nieadekwatna do potrzeb i niewrażliwa na supresyjne działanie hiperkalcemii
� Może przebiegad bezobjawowo lub dawad klasyczne objawy nadczynności
� Powody
o Gruczolak (75-80%)
� To zwykle zmiana pojedyncza
� Dobrze odgraniczony
� Miąższ przytarczyc jest uciśnięty z cechami zaniku
� W odróżnieniu od prawidłowej przytarczycy na terenie gruczolaków nie stwierdza się obecności tkanki
tłuszczowej
o Rozlany lub guzkowy rozrost 10-15%
� Może występowad sporadycznie lub taż w przebiegu zespołu MEN1lub MEN2A
� Zwykle obejmuje wszystkie przytarczyce
o Rak przytarczyc - <5%
Wtórna
� Gdy przewlekłe obniżenie poziomu wapnia w surowicy
� Stężenie PTH we wtórnej nadczynności jest wyższe niż w pierwotnej
� Przyczyny
o Przewlekła niewydolnośd nerek
� Najczęstsza przyczyna
� PNN powoduje zmniejszone wydalanie fosforanów co doprowadza do hiperfosfatemii ą podwyższony
poziom fosforanów powoduje obniżenie poziomu wapnia zjonizowanego w surowicy
o Niedobór wapnia w pożywieniu
o Biegunka tłuszczowa
o Niedobór witaminy D
� Stwierdza się rozrost przytarczyc.
o Histologicznie stwierdza się rozrost komórek głównych lub komórek o jasnej cytoplazmie
o Może byd on rozlany lub wieloguzkowy
K o ra nad ne rc z y
Zespół Cushinga
� To zespół objawów chorobowych związanych z występowaniem podwyższonego poziomu kortyzolu w surowicy krwi.
o Najczęstszą przyczyną występowania zespołu Cushinga jest długotrwałe podawanie glikokortykosterydów (lub
ACTH) w leczeniu innych chorób (np. astma oskrzelowa, RZS, kolagenozy)
� Wyróżniamy 2 postacie zespołu Cushinga:
o Zależny od ACTH
� ACTH-zależne przyczyny są odpowiedzialne za ponad 50% zespołów Cushinga
� Choroba Cushinga jest stanem chorobowym powodującym identyczne objawy chorobowe,
spowodowane jest jednak nadmiernym wydzielaniem ACTH przez gruczolaka przysadki mózgowej.
� Inną przyczyną jest ektopowe wydzielanie ACTH przez guzy hormonalnie czynne
� Nowotwory te produkują czynniki uwalniające kortykotropiny, które powodują zwiększone
uwalnianie ACTH, a w następstwie nadmiar kortyzolu
� Głównie rak drobnokomórkowy oskrzela
� Rakowiak, rak rdzeniasty tarczycy
� Wyspiak trzustki
o Niezależny od ACTH
� ACTH-niezależne przyczyny są odpowiedzialne za 15-30% przypadków endogennego zespołu
Cushinga
� spowodowany przez guzy kory nadnerczy (gruczolaki lub raki)
� Raki kory nadnerczy przebiegają zazwyczaj z objawami silniej wyrażonej nadczynności niż
gruczolaki i rozrost
� Morfologia
o Główne zmiany morfologiczne występują w przysadce i nadnerczach
o Przysadka (niezależnie od przyczyny zespołu Cushinga)
ż Zmiany szkliste tzw. ziarnistości Cooka ą bo nadmiar glikokortykoidów ą nagromadzenie pośrednich
filamentów keratynowych w cytoplazmie komórek produkujących ACTH
o Nadnercza (zależne od przyczyny zespołu Cushinga)
ż Egzogenne podawanie glikokortykosterydów
� supresja endogennego ACTH powoduje obustronny zanik kory nadnerczy
ż Endogenny nadmiar kortykosterydów
� Rozlany rozrost
o Rozlany rozrost stwierdza się w 60-70% zespołu Cushinga
� Rozrost guzkowy
o W rozroście guzkowym stwierdza się żółte guzki rozrzucone w poszerzonej części
korowej nadnerczy
o Inną formą guzkowego rozrostu widywaną przeważnie u dzieci jest rodzinnie
występujące schorzenie polegające na nasilonym odkładaniu się lipofuscyny w
strefie pasmowatej i powodujące czarno-brązowe przebarwienie kory ą
barwnikowe drobnoguzkowe schorzenie nadnerczy
� Gruczolak
o Gruczolaki kory nadnerczy to żółte otorekowane guzki.
� Rzadko rak
o Raki są większe od gruczolaków i nieotorebkowane
� Główne objawy zespołu Cushinga
o Otyłośd typu centralnego, z otłuszczeniem tułowia i karku przy stosunkowo szczupłych kooczynach. Twarz
zaokrąglona ( księżycowata )
o Nadciśnienie
o Skóra
ż Hirsutyzm
ż Rozstępy
ż Trądzik
ż Siniaki
o Układ mięśniowo-szkieletowy
ż Osteoporoza
ż Osłabienie
o Objawy neuropsychiatryczne
ż Chwiejnośd emocjonalna
ż Depresja
ż Euforia
ż Psychoza
o Metaboliczne
ż Nietolerancja glukozy
ż Cukrzyca
ż Hiperlipidemia
o Zaburzenia czynności gonad
ż Impotencja, zmniejszenie libido
ż Zaburzenia miesiączkowania
Hiperaldosteronizm pierwotny
� Czyli zespół Conna
� Polega na autonomicznej nadprodukcji aldosteronu z następową supresją systemu RAA oraz obniżonym poziomem
aktywności reninowej osocza (ARO)
� ARO (plasma renin activity PRA) to badanie określające
aktywnośd w osoczu enzymu reniny
� Aktywnośd reniny określa się pośrednio poprzez oznaczenie stężenia
angiotensyny I (AT I)
� Przyczyny
o Gruczolak kory nadnerczy
ż W 80% przypadków
o Obustronny idiopatyczny rozrost komórek przypominających komórki warstwy kłębowej kory nadnerczy
o Hiperaldosteronizm rodzinny
ż 1% przypadków
ż jedną z jego form jest hiperaldosteronizm poddający się leczeniu glikokortykosteroidami (ang.
glucocorticoid remediable aldosteronism GRA),
� Powstaje na skutek mutacji powodującej zaburzoną warstwową budowę kory nadnerczy ą w
następstwie powstają komórki hybrydy o budowie przypominającej komórki warstwy kłębkowej i
warstwy pasmowatej produkujące obok aldosteronu i kortyzolu sterydy hybrydy
� Ale produkcja jest uzależniona od ACTH, czyli ulega supresji deksametazonem
� Objawy kliniczne
o Nadciśnienie
o Wielomocz
o Zwiększenie wydzielania aldosteronu z moczem
o Hipokaliemia
ż Może byd przyczyną objawów nerwowo-mięśniowych
� Osłabienie
� Parestezje
� Zaburzenia widzenia
� Jawna tężyczka
o Niski poziom reniny w surowicy krwi
Rd z e o nad n e rc z y
Guz chromochłonny (pheochromocytoma)
� To zazwyczaj łagodny nowotwór wywodzący się najczęściej z komórek chromochłonnych zlokalizowanych w rdzeniu
nadnerczy, wydzielających katecholaminy; najczęściej adrenalinę i noradrenalinę.
o Rzadziej guz chromochłonny powstaje z pozanadnerczowej tkanki chromafinowej, która nie uległa inwolucji po
urodzeniu
� Guzami o podobnej budowie histologicznej są przyzwojaki.
o Przyzwojak (paraganglioma)
ż także nieprawidłowo nazywany jest kłębczakiem - glomus tumor
ż najczęściej niezłośliwy guz neuroendokrynny wywodzący sie z ciałek
przyzwojowych układu przywspółczulnego i układu współczulnego.
ż Najczęstszą lokalizacją guza jest rozwidlenie tętnicy szyjnej wspólnej ą
znajduje się tam kłębek szyjny (glomus caroticum).
� Około 85% pheochromocytoma powstaje w obrębie rdzenia nadnerczy, pozostałe pozanadnerczowo:
o Pheochromocytoma pozanadnerczowa
� wywodzi się głównie z tkanki chromochłonnej położonej wzdłuż aorty, w okolicy nerek, pęcherza
moczowego, wątroby
� częściej charakteryzuje się jednoznacznie złośliwym przebiegiem niż pheochromocytoma rozwijająca
się w nadnerczach
� Około 90% nowotworów ciałek przyzwojowych powstaje sporadycznie, pozostałe w przebiegu jednego z wielu
dziedzicznych zespołów, takich jak:
o MEN typu II (zespół Sipple a)
� Towarzyszy wówczas rakowi rdzeniastemu tarczycy i gruczolakowi przytarczyc.
o MEN typu III
� guz chromochłonny,
� nerwiaki błon śluzowych
� rak rdzeniasty nadnerczy
o W typie I neurofibromatozy
� Guz chromochłonny + nerwiakowłókniakowatośd
o W chorobie von Hippel-Lindaua
� Guz chromochłonny + naczyniaki
o W zespole Sturge-Webera
� Przebieg kliniczny
o Głównym objawem klinicznym u chorych z pheochromocytoma jest nadciśnienie
o Klasycznie stwierdza się nagły skok ciśnienia z
� tachykardią,
� bólem głowy,
� dusznością,
� poceniem się,
� drżeniem
� uczuciem niepokoju.
� Jednocześnie może wystąpid ból brzucha lub klatki piersiowej, nudności, wymioty
o Może dochodzid do zastoinowej niewydolności serca, obrzęku płuc, zawału mięśnia sercowego, migotania
komór oraz zmian naczyniowych w mózgu
� MEN 1 - zespół Wermera
o Nieprawidłowości dotyczące przytarczyc, trzustki i przysadki
� czyli 3P parathyroid, pancreas, pituitary)
� Przytarczyce
� Najczęstszym pierwszym objawem jest pierwotna nadczynnośd przytarczyc
� Trzustka
� Insulinoma, glukagonoma, gastronoma, somatostatinoma, VIP-oma
� Przysadka
� najczęściej prolaktinoma, ale też inne gruczolaki
o Też zmiany w innych narządach:
� W dwunastnicy może występowad gastrinoma lub rakowiak
� W tarczycy i korze nadnerczy gruczolaki
� Ponadto często tłuszczaki
o Głównymi klinicznymi objawami MEN1 są następstwa oddziaływania hormonów peptydowych, są to
hipoglikemia w przypadku insulinoma i nawracające owrzodzenia trawienne u pacjentów z produkującym
gastrynę nowotworem (zespół Zollinger-Ellisona).
� MEN2A - zespół Sipple a
o Pheochromocytoma 40-50%
o Rak rdzeniasty tarczycy blisko u 100%
o Rozrost przytarczyc 10-20%
ż Z hiperkalcemią i kamicą nerkową
o Wyróżniono dwa kliniczne warianty zespołu MEN2A
ż Wariant ze skórną skrobiawicą liszajową
ż Wariant z współistniejącą chorobą Hirchprunga
Przewlekła niewydolnośd nerek
� Insufficientia chronica renum
� Charakteryzuje się ona przedłużającymi się objawami mocznicy
ż Mocznica natomiast manifestuje się azotemią (bo uszkodzenie nerek) wraz z zespołem objawów
klinicznych i biochemicznych ze strony różnych narządów (np. neuropatia peripherica, gastroenteritis
uremica, pericarditis fibrinosa)
ż Azotemia jest to zwiększone stężenie azotowych substancji niebiałkowych takich jak mocznik, kreatynina czy azot
mocznika w surowicy lub osoczu
ż Mocznica jest to azotemia wywołana chorobą nerek , której towarzyszą objawy toksyczne : wymioty, biegunki,
zaparcia, wzdęcia, zapalenie jamy ustnej, zapach mocznika z jamy ustnej, zaburzenia ze strony układu nerwowego
sennośd , tiki, apatia, skurcze kloniczne, zmiany elastyczności skóry, zmatowienie okrywy włosowej, zaburzenia
oddychania, wzrost ciśnienia krwi, zaburzenia rytmu serca , zespół hemolityczno- mocznicowy .
� Do rozwoju PNN dochodzi stopniowo
o Okres obniżonej wydolności nerek
� Filtracja kłębuszkowa obniżona do połowy
� Poziom azotu pozabiałkowego i kreatyniny w surowicy krwi jest prawidłowy
� Chory jest asymptomatyczny
o Okres wyrównanej azotemii
� Filtracja kłębuszkowa wynosi 20-50% normy
� Pojawia się azotemia zwykle z nadciśnieniem i niedokrwistością
� Występuje poliuria i nocturia (wskutek obniżonej zdolności zagęszczania moczu)
� Gdy stężenie kreatyniny nie przekracza 538 mmol/l (6 mg/dl), chory nie wykazuje objawów
mocznicy
o Okres niewyrównanej retencji ciał azotowych
� Pojawiają się objawy mocznicy (gdy kreatynina przekracza 710 mmol/l = 8 mg/dl)
o Okres niewydolności nerek
� Filtracja kłębuszkowa spada do 20-25% ą nerki nie są w stanie kontrolowad objętości i składu
moczu
� Występowanie obrzęków, kwasica metaboliczna, hipokalcemia z następową mocznicą
o Okres schyłkowej niewydolności nerek (przewlekłej mocznicy)
� Gdy filtracja kłębuszkowa osiąga 5% normy
� Kreatyninemia przekracza 880 mmol/l (10 mg/dl)
� PNN i mocznica manifestuje się licznymi zaburzeniami w układach
o sercowo naczyniowym i płucach
ż Nadciśnienie
ż Niewydolnośd serca
ż Włóknikowe zapalenie osierdzia
ż Obrzęk płuc
o nerwowo-mięśniowym
ż Encephalopathia
ż Neuropatia peripherica
o Krwiotwórczym
ż Diathesis haemorrhagica
ż Anemia
o Przewodzie pokarmowym
ż Oesophagitis
ż Gastritis
ż Enteritis
ż Wymioty, nudności
o Kostnym
ż Osteodystrophia renalis
ż Wtórna nadczynnośd przytarczyc
o Skórze
ż Dermatitis
ż Pruritus
o Tkance podskórnej
ż Obrzęk
o W surowicy krwi
ż Hipokalcemia
ż Hiperfosfatemia
ż Hiperkaliemia
ż Cechy kwasicy metabolicznej
Ostre rozlane rozplemowe KZN
� Glomerulonephritis diffusa proliferativa
� Dotyczy najczęściej dzieci (2-12 lat) i dwa razy częściej chłopców
� To choroba o przebiegu ostrym, z nagle pojawiającymi się objawami klinicznymi i z dużą skłonnością do samowyleczenia
� Najczęściej wywołana tworzeniem się kompleksów immunologicznych (ale nie wiadomo czy in situ, czy krążące
kompleksy) najczęściej w odpowiedzi na antygeny paciorkowcowe ą inaczej zapalenie to nazywane jest
postreptokokowym KZN; sporadycznie wywołane przez inne bakterie, wirusy, pasożyty
o Objawy kliniczne ze strony nerek pojawiają się najczęściej po przebytej 1-4 tygodni wcześniej infekcji gardła lub
skóry paciorkowcem �-hemolizującym grupy A (głownie typ 12, 4, 1)
� Morfologia
o W badaniu immunofluorescencyjnym stwierdza się ziarniste złogi (depozyty) IgG, IgM i także fragmentu C3
dopełniacza wzdłuż błony podstawnej pętli naczyniowych kłębuszków i w mezangium
o Zmianą ultrastrukturalną najbardziej charakterystyczną dla tego zapalenia są podnabłonkowe bezpostaciowe
depozyty (kompleksy immunologiczne o dużej gęstości elektronowej), zwane garbikami
� Klinika
o W klasycznej postaci objawy kliniczne pojawiają się nagle w postaci gorączki, nudności i objawów ostrego
zespołu nefrytycznego (oliguria, hematuria, niewielka proteinuria, niewielkiego stopnia nadciśnienie tętnicze,
obrzęki na twarzy)
o w przypadkach subklinicznych (czyli utajonych, przebiegających bez objawów)
ż krwinkomocz i wałeczki erytrocytarne w osadzie moczu
ż podwyższone miano przeciwciał przeciwpaciorkowcowych i hipokomplementemia w krwi
ż obecnośd krioglobulin w surowicy
Odmiedniczkowe zapalenie nerek
� Pyelonephritis
� To choroba, w której zmiany zapalne wspólnie obejmują miedniczkę nerkową, kielichy, cewki i podścielisko nerki.
� Występują w postaci ostrej (zwykle wywołanej zakażeniem bakteryjnym) oraz przewlekłej (o bardziej złożonej
patogenezie)
� Najczęstszymi czynnikami biologicznymi wywołującymi infekcje dróg moczowych są bakterie (Escherichia coli, Proteus,
Klebsiella), a znacznie rzadziej wirusy, grzyby i pasożyty.
o Najważniejszym zródłem bakterii prowadzącym do tych zakażeo jest przewód pokarmowy, a w dalszej
kolejności zewnętrzne narządy płciowe ą w obu przypadkach mamy do czynienia z infekcją wstępującą
o Najczęstszą przyczyną odmiedniczkowego zapalenia nerek jest infekcja wstępująca:
ż Kolonizacja bakteriami uropatogennymi okolicy cewki moczowej ą pasaż bakterii przez cewkę
moczową ą osiedlanie się i rozmnażanie bakterii w pęcherzu moczowym ą wsteczny odpływ
pęcherzowo-moczowodowy ą wsteczny odpływ wewnątrznerkowy ą odmiedniczkowe zapalenie
nerek
o Przedostawanie się bakterii do pęcherza moczowego jest łatwiejsze u kobiet z powodu jej niewielkiej długości i
braku czynników antybakteryjnych, które zawiera wydzielina gruczołu krokowego u mężczyzn
� Do zakażenia usposabiają:
o wszelkie utrudnienia w odpływie moczu
ż Powiększenie gruczołu krokowego
ż Kamica moczowa
ż Wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowego
ż Uchyłki pęcherza
ż Zaburzenia neurologiczne, w których dochodzi do upośledzenia wypróżniania pęcherza
ż Wady wrodzone dróg moczowych
o Ponadto
ż Cukrzyca
ż Przewlekłe nefropatie
ż Wewnątrznerkowe blizny (zejście przebytych chorób nerek)
ż Zapalenia niebakteryjne pęcherza moczowego
ż Leczenie immunosupresyjne
ż Wrodzone i nabyte zespoły upośledzonej odporności
ż Ciąża (z powodu zmniejszenia napięcia mięśniówki układu kielichowo-miedniczkowego,
moczowodów i pęcherza moczowego)
Wodonercze
� Polega na poszerzeniu miedniczki i kielichów nerki (powyżej przeszkody w odpływie moczu) i spłaszczeniu brodawek
� Przyczyny:
o Wrodzone
o Nabyte
� Kamienie w moczowodzie, miedniczce i pęcherzu
� Skrzepy krwi blokujące światło moczowodu
� Guzy nowotworowe miedniczki nerkowej, pęcherza, cewki moczowej
� Aagodny rozrost i rak prostaty
� Nowotwory narządu rodnego (rak szyjki)
� Wypadanie narządu rodnego
� Zamiany nowotworowe i zapalenie przestrzeni zaotrzewnowej (np. fibrosis retroperitonealis, lymphoma
malignum)
� Zapalenia: ureteritis, urethritis, prostatitis
� Choroby przewodu pokarmowego (np. Leśniewski-Crohn)
� Tętniak aorty i tętnic biodrowych
� Zaburzenia czynnościowe (neurogenne)
� ciąża
� Następstwem długotrwałego wodonercza jest zanik miąższu nerki (zanik z ucisku), bez zmniejszenia, a często ze
zwiększeniem objętości narządu
o W skrajnych przypadkach miąższ nerki ulega niemal całkowitemu zanikowi, a narząd staje się cienkościennym
torbielowatym tworem wypełnionym płynem.
� W wodonerczu zachodzi niezwykłe zjawisko, polegające na zachowaniu filtracji kłębuszkowej przez długi okres pomimo
istnienia przeszkody w odpływie moczu. ą ponieważ drogi wyprowadzające są niedrożne, to produkowany mocz jest
wchłaniany zwrotnie przez cewki i tkankę śródmiąższową, a następnie przechodzi do naczyo chłonnych i żylnych i w ten
sposób odprowadzany jest do drugiej nerki, przez którą jest ostatecznie wydalany
� Rozmiary wodonercza zależą w dużym stopniu od umiejscowienia przeszkody.
o Początkowo przerost błony mięśniowej miedniczki ą potem jej ścieczenie ą podwyższone ciśnienie przenosi się
na przewodu wyprowadzające a także wzdłuż nefronu ą powoduje to zanik miąższu ą ucisk na naczynia w
rdzeniu ą upośledzenie funkcji cewek ą upośledzenie zagęszczania moczu ą jednocześnie reakcja zapalna w
tkance śródmiąższowej ą włóknienie ą wzrost ciśnienia miedniczkowego do 30-40 mmHg, które odpowiada
ciśnieniu filtracyjnemu w kłębuszkach, przyczynia się do utraty zdolności produkcji moczu.
� Jeżeli niedrożnośd dróg wyprowadzających pojawia się nagle i jest zupełna, wówczas dośd szybko dochodzi do
ograniczenia filtracji kłębuszkowej. W efekcie wodonercze jest średnio nasilone.
� Klinika
o W ostrej niedrożności dróg wyprowadzających mocz głównym objawem jest ból w okolicy lędzwiowej,
promieniujący wzdłuż moczowodu.
o W obustronnym wodonerczu przy częściowej niedrożności, wczesnym objawem jest utrata zdolności
zagęszczania moczu, której przejawami są poliuria i nocturia.
o Objawy bólowe połączone z napadowymi epizodami wielomoczu i skąpomoczu świadczą o tzw. Wodonerczu
przemijającym (hydronephrosis intermitens), wynikającym z niecałkowitego zamknięcia dróg moczowych. W
nerkach rozwija się typowy obraz zaniku miąższu. U chorych tych często występuje nadciśnienie.
o Obustronne wodonercze spowodowane zupełną niedrożnością dróg wyprowadzających jest przyczyną
skąpomoczu lub bezmoczu.
� Powikłania
o Najczęstszym powikłaniem wodonercza jest zakażenie, którego skutkiem może byd roponercze (pyonephrosis).
o odmiedniczkowe zapalenie nerek.
o nieprawidłowe zakwaszenie moczu sprzyja powstawaniu kamicy nerkowej
Rak nerki
� Pierwotny rak nerki jest nowotworem złośliwym różnicującym się w kierunku nabłonka cewek nerkowych
� To nowotwór wieku starszego (szczyt w 6-7 dekadzie)
� Czynniki ryzyka
o Palenie tytoniu 2x większe ryzyko
o Otyłośd
o Nadciśnienie
o Terapia estrogenowa
o Długotrwałe stosowanie fenacetyny i acetaminofenu
o Ekspozycja na azbest, przetwory ropy i metale ciąkzie
o Nabytą torbielowatośd nerek
o Uwarunkowania dziedziczne
� Mutacja genu VHL (u około 38-65% chorych z zespołem von Hippel-Lindau) ą rak jasnokomórkowy
nerki
� Muracja protoonkogenu MET ą rak brodawkowaty
� Zwiększone ryzyko wystąpienia raka nerki zaobserwowano w stwardnieniu guzowatym mózgu (sclerosis
tuberosa), które dziedziczy się AD
� Typy histologiczne raka
o Rak jasnokomórkowy 70-80%
o Rak brodawkowaty (chromofilny) 15%
o Rak chromofobowy 5%
o Rak z cewek zbiorczych 2%
o Rak sarkomatoidalny (mięsakopodobny)
� Klinika raków nerki
o Zazwyczaj przebiegają bezobjawowo aż do osiągnięcia dużych rozmiarów, nawet powyżej 10 cm średnicy
o Klasyczną triadę objawów stanowią (chod występuje ona tylko w 10-20% przypadków)
� Krwiomocz (krwinkomocz)
� Ból okolicy krzyżowo-lędzwiowej
� Palpacyjnie wyczuwalny guz jamy brzusznej
o Inne niespecyficzne objawy
ż Gorączka
ż Osłabienie
ż Spadek masy ciała
ż Niedokrwistośd
o Rak ten może byd przyczyną bardzo różnych objawów niesugerujących choroby nerek ą zespoły
paraneoplazmatyczne ą ą
o Hiperkalcemia
o Nadciśnienie tetnicze
o Zespół Cushinga
o Polycythaemia
o Maskulinizacja lub feminizacja
o Amyloidosis
o Najbardziej charakterystyczną cechą biologiczną raka nerki jest nieprzewidywalnośd jego przebiegu
klinicznego ą odległe przerzuty mogą byd pierwszym objawem
ż Rak nerki należy do tych nowotworów w których warto gonid
pojedyncze przerzuty, tzn. resekcja pojedynczych przerzutów wydłuża
życie
o Rak nerki najczęściej daje przerzuty do:
ż Płuc ą 55%
ż Kości ą 33%
� Ok. 1/3 tych przerzutów zlokalizowana w łopatce
ż Rzadziej do węzłów chłonnych, wątroby, nadnerczy, drugiej nerki
ż Carcinoma renis, podobnie ja melanoma malignum i choriocarcinoma, znany jest z możliwości
dawania przerzutów o niezwykłej lokalizacji, jak np. do jamy nosowej, oczodołu, ślinianek, serca,
tarczycy
� Prognostyczne czynniki kliniczno-patologiczne
o Najważniejszym czynnikiem rokowniczym jest stadium zaawansowania klinicznego
ż Do jego określenia stosuje się system Robsona lub TNM
o System Robsona
ż I guz nie przekracza torebki nerki
ż II guz nacieka tkankę tłuszczową okołonerkową, ale nie przekracza
powięzi Geroty
ż III A makroskopowo widoczny naciek żyły nerkowej lub żyły głównej
dolnej
ż III B przerzuty do węzłów chłonnych
ż III C to gdy występuje III A i III B
ż IV A guz nacieka narządy sąsiedznie inne niż nadnercza
ż IV B przerzuty hematogenie
ż Wielkośd guza ma znacznie rokownicze jedynie w odniesieniu do guzów poniżej 3 cm i guzów bardzo
dużych >12cm
� Spośród chorych z pojedynczymi przerzutami najlepsze rkowanie mają chorzy ze
zoperowanymi przerzutami do płuca
ż Typ histologiczny raka
� Raki brodawkowate i chromofobowe rokują lepiej niż najczęściej występujący rak
jasnokomórkowy
� Raki mięsakopodobne i raki z cewek zbiorczych mają najgorsze rokowanie
ż Histologiczny (jądrowy) stopieo złośliwości wg Fuhrmana
Rak jasnokomórkowy
� Carcinoma clarocellulare
� To najczęściej spotykany typ raka nerki
� W 98% przypadków tego raka najbardziej charakterystyczną zmianą genomową jest utrata materiału genetycznego na
chromosomie 3 (tam też znajduje się gen VHL ą jego mutacje)
� Morfologia
o To najczęściej guz pojedynczy i jednostronny, poza przypadkami uwarunkowanymi dziedzicznie, w których guzy
mogą byd mnogie i obustronne
o Umiejscowiony jest najczęściej w górnym biegunie nerki
o To guz okrągły, do kilkunastu cm (a guzy o średnicy <3cm są traktowane jako rak wczesny), pstry:
� Z ogniskami białawymi ą martwica, włóknienie
� I czerwonymi ą wylewy krwawe
o Widoczne tez ogniskowe zwapnienia i torbiele
o Gniazda komórek rakowych otoczone są siatką naczyo włosowatych, co jest cechą charakterystyczną obrazu
histologicznego raka jasnokomórkoweog nerki ą bogate unaczynienie raka nerki jest przyczyną występowania
dużej ilości krwi w rozmazach z biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej
� Naciekanie
o Duże guzy mogą naciekad kielichy, miedniczkę, a nawet w skrajnych przypadkach moczowód.
o Cechą charakterystyczną jest naciekanie żyły nerkowej i wrastanie do jej światła w postaci polipowatego
rozrostu, który przez żyłę główną dolną może osiągnąd prawą połowę serca
� Stopieo histologicznej (jądrowej) złośliwości raka nerki oceniamy wg Fuhrmana
o Jest to skala I-IV
ż I- jądra małe, regularne, a jąderka bardzo małe lub brak
ż IV jądra potworniaste, wielopłatowe, jąderka bardzo duże, nieregularne
o Bierze się pod uwagę cechy jądra (wielkośd i kształt) i jąderek (wielkośd)
o W rakach o budowie heterogennej (sytuacja najczęściej występująca) stopieo złośliwości ustala się w części o
najwyższej złośliwości
o Skala ta ma znaczenie rokownicze
� Różnice z rakiem brodawkowatym
o jasnokomórkowy
ż jasna cytoplazma,
ż niski N/C,
ż lite gniazda komórek lub
struktury cewkowo-torbielowate,
ż cienkościenne naczynia tworzą
koszyczki naczyo otaczających
gniazdo komórek
o brodawkowaty
ż różnie zabarwiona cytoplazma
ż wysoki stosunek N/C
ż struktury brodawkowate
ż naczynia tworzą rdzeo
brodawek wespół z tkanką
łączną
Rak brodawkowaty
� carcinoma papillare; inaczej zwany też chromofilnym
� to najczęstszy typ raka u chorych z torbielowatościa nabytą, dializowanych z powodu przewlekłej niewydolności nerek
� częściej u mężczyzn
� Genetyka
o prawdopodobnie w karcinogenezie odgrywają rolę mutacje i aktywacja protoonkogenu MET
o często stwierdza się trisomię chromosomów 7 i 17
� Morfologia
o makroskopowo rośnie jako pojedynczy guz
o na przekroju często stwierdza się ogniska krwotoczne, martwicę i duże torbiele
o rdzeo brodawek tworzą cienkościenne naczynia z luzną tkanką łączną
Nowo two rowe p r ze r z u t y do ne re k
� Przerzuty w nerkach występują rzadko
� Najczęstszym zródłem przerzutów do nerki jest rak:
ż płuca,
ż sutka,
ż przewodu pokarmowego
ż czerniak złośliwy
Gruczolak
� Adenoma papillare
� Dośd często u osób starszych z arteriolosclerosis i innymi zmianami prowadzącymi do bliznowacenia nerek
� Wyjątkowo często gruczolaki występują u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek i długotrwale dializowanych
Guz z komórek aparatu przykłębuszkowego
� Tumor juxtablomerularis
� Guzy te charakteryzują się nadmierną produkcją reniny, której skutkiem jest nadciśnienie tętnicze
o a nadprodukcja reniny może mied miejsce również w raku nerki, guzie Wilmsa i
gruczolakoraku trzustki
� to pojedyncze, dobrze odgraniczone guzki (do 3 cm), zlokalizowane w korze
o przypominają haemangiopericytoma
Włókniak rdzenia nerki
� Fibroma medullae renis
� Zlokalizowany w piramidach
� To dobrze odgraniczony guzek poniżej 1cm średnicy
� Stanowi zwykle przypadkowe znalezisko
� Zbudowany z wydłużonych komórek typu fibroblasta
GR UC ZO A K RO KOWY
Zapalenia i zmiany naczyniowe
Zapalenie gruczołu krokowego (prostatitis)
� Podział
o Bakteryjne
ż Ostre
� Głównie E. coli i inne G(-), Staphylococcus, Enterococcus
� To ropne zapalenie, które leczy się antybiotykami
ż Przewlekłe
� Jej przyczyną są te same bakterie co w ostrym
� Mogą one zagniezdzid się w tkance gruczołowej, ponieważ antybiotyki penetrują
ją z trudem
� Bakterie z prostaty mogą zakażad inne elementy ą dlatego przewlekłemu
zapaleniu często towarzysz inne nawracające zapalenia układu moczowego
o Niebakteryjne
ż To najczęstsze zapalenie stercza
ż Nieznana etiologia
ż Przebieg podobny do przewlekłego bakteryjnego ale różnice to
o Posiewy z wydzieliny ze stercza są ujemne
o Zapalenie nie ma związku z nawracającymi
zakażeniami układu moczowego
Ziarniniakowe zapalenie gruczołu krokowego
� Prostatitis granulomatosa
� Postacie
o Nieswoiste zapalenie ziarniniakowe ą najczęściej
o Ziarniniak w następstwie biopsji ą też stosunkowo często
o Zakazne zapalenie ziarniniakowe
o Systemowe (alergiczne) zapalenie ziarniniakowe
NI E SWOI S TE ZAPALENI E Z IARNINIAKOWE
ż Możliwe przyczyny
� Przedostająca się do podścieliska wydzielina z fragmentami martwiczo
zmienionych komórek z zablokowanych, rozdętych i pękniętych przewodów
� Toksyny bakteryjne
ż Symuluje raka (podobne wyniki badania per rectum, usg i PSA też podwyższone)
ż Brak martwicy skrzepowej
ZIARNINIAKI W NASTPSTWI E BIOPSJ I
ż W następstwie biopsji pojawiają się charakterystyczne ziarniniaki nekrobiotyczne
ż Pojawiają się od kilku dni do kilkudziesięciu miesięcy po zabiegu (zwykle wykrywane
przypadkowo)
ż Ziarniniaki nekrobiotyczne zbudowane są z ogniska martwicy włóknikowatej otoczonej
palisadą z komórek nabłonkowatych
Zmiany zakrzepowe i zawały
� U osób unieruchomionych możliwa zakrzepica okołosterczowego splotu żylnego ą oderwanie zakrzepu ą
zatory tętnicy płucnej
� Zawały w następstwie zmian naczyniowych (miażdżyca, guzkowe zapalenie tętnic)
� A małe zwały w ok. 20% prostat operowanych z powodu rozrostu guzkowego
Zmiany rozrostowe
Guzkowy rozrost stercza
� Hyperplasia nodularis prostatae
� To powiększenie gruczołu z następowym utrudnieniem w oddawaniu moczu
� Powiększenie stercza jest spowodowane rozrostem komórek nabłonkowych i podścieliska pod postacią
guzków
o Rozrost głównie w strefie okołocewkowej gruczołu ą tu głównie guzki stromalne (twarde, szarobiaławe
guzki)
o Ale również często w okolicy przejściowej ą tu głównie guzki nabłonkowe, które stanowią pózniej
główną masę rozrostu (guzki te są miękkie, żółtawo-różowe, a z ich powierzchni sączy się
wydzielina)
� Etiopatogeneza
o Główna rola androgenów, ale też i estrogeny
o Centralną rolę odgrywa dihydrotestosteron (DHT) ą on pobudza syntezę odpowiednich czynników
wzrostu, a te działają mitogennie (pobudzają proliferację) na komórki podścieliska i komórki
nabłonkowe
ż Inhibitor 5-ą-reduktazy (enzym niezbędny przy powstawaniu DHT) powoduje zmniejszenie
stercza u niektórych chorych
� Morfologia
o Rozrastając się wokół proksymalnego odcinka sterczowej części cewki moczowej guzki uciskają ją,
tak że niekiedy jej światło staje się wąską szczeliną
o Makroskopowo gruczoł krokowy jest powiększony (50-200 g)
o Mikroskopowo rozrostowi ulega tkanka gruczołowa oraz podścielisko (fibrocyty i miocyty gładkie)
� Klinika
o Rozrost stercza nie jest uważany za stan przedrakowy
o Powierzchnia gruczołu gładka, granice wyrazne, konsystencja elastyczna
o W początkowym okresie występują zaburzenia w oddawaniu moczu (częstomocz, zwykle najpierw
nocny, dyzunia, trudności w rozpoczęciu oddawania moczu, parcia naglące) związane ze
zwężeniem sterczowego odcinka cewki moczowej
o Następnie dochodzi do zalegania moczu w pęcherzu moczowym z następowym zakażeniem i
zapaleniem pęcherza
o Jednocześnie rozwija się rozstrzeo pęcherza, vesica urinaria trabecularis, a także uchyłki pęcherza
o Uniesiony do góry trójkąt pęcherza wywołuje zagięcie moczowodu prowadząc do zastoju moczu,
poszerzenia moczowodów i wodonercza (hydronephrosis) ą czego konsekwencją może byd
wstępujące odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis) i niewydolnośd nerek
o Objawy kliniczne są następstwem oddziaływania trzech czynników:
ż Mechanicznego zwężenia
ż Dynamicznego zwężenia (zwiększone napięcie mięśni pęcherza i cewki moczowej, które
można obniżyd podając leki blokujące receptory ą1-adrenergiczne)
ż Zmian występujących w mięśniu wypielaczu pęcherza (rozrost, przerost, włóknienie)
Nowotwory
Rak gruczołu krokowego
� Carcinoma prostatae
� W ponad 95% to gruczolakorak
� Epidemiologia
o Zachorowalnośd rośnie wraz z wiekiem ą po 60 rż prawdopodobieostwo 1/6
� Rak utajony (carcinoma latens)
o To rak bezobjawowy stwierdzany przypadkowo w czasie sekcji zwłok lub badania stercza
usuniętego z innych powodów
o Występuje u 80% mężczyzn w wieku 80 lat
� W Polsce rak stercza jest trzecim najczęstszym nowotworem u mężczyzn (po raku płuca i raku jelita
grubego)
� Hyperplasiia nodularis prostatae nie jest czynnikiem zwiększonego ryzyka dla RS, pomimo że może
występowad razem z rakiem w tym samym gruczole krokowym
� Wewnątrznabłonkowa neoplazja sterczowa PIN
ż to zmiana prekursorowi raka stercza
ż Składają się na nią
� Proliferacja komórek nabłonka wydzielniczego cewek gruczołowych
� Zmiany cytologiczne (polimorfizm) tych komórek
� Zaburzenie architektury nabłonka cewek gruczołowych
ż Nie nacieka podścieliska
ż PIN to zmiana wewnątrznabłonkowa otoczona od zewnątrz przez warstwę komórek
podstawnych i nieuszkodzoną błonę postawną nabłonka gruczołowego
ż Obejmuje zmiany cytoarchitektoniczne nabłonka określane dawniej mianem dysplazji
(małego, średniego i dużego stopnia) oraz raka przedinwazyjnego
ż Zmianom nabłonka od PIN małego stopnia, poprzez PIN stopnia dużego, aż do
gruczolakoraka z mikroinwazją towarzyszą:
ż Narastający polimorfizm jąder
ż Powiększenie jąderek
ż Zwiększona aktywnośd mitotyczna
ż Utrata cech wydzielniczych,
ż wreszcie zniszczenie komórek warstwy podstawnej nabłonka
ż W PIN znajduje się całkowita lub pofragmentowana warstwa podstawna, w
gruczolakoraku jej nie ma
ż W ok. 40% przypadków, w których stwierdzono PIN dużego stopnia, po roku występuje
inwazyjny rak
� Gruczolakorak inwazyjny
o W 70% powstaje w strefie obwodowej gruczołu, zwykle w jego tylnej części (dlatego może byd
wykryty badaniem per rectum)
o W większości są to gruczolakoraki o dużym, średnim lub niskim stopniu zróżnicowania
o Do najważniejszych cech cytologicznych komórek rakowych należą powiększenie jądra i
obecnośd jednego lub dwóch dużych jąderek. Polimorfizm jąder i komórek jest niewielki, mitozy
nieliczne
o Cewki gruczolakoraka są zwykle stłoczone nieregularnie na jakimś obszarze stercza, leżą blisko
siebie, tzn. podścielisko między nimi jest bardzo skąpe
o Cewki te mają nieregularne obrysy
o W większości przypadków występuje naciekanie torebki stercza i znajdujących się tam naczyo
chłonnych i krwionośnych
o Częstą zmianą jest naciekanie perineurium i pni nerwowych
o Diagnostyce
ż Szczególnie w biopsjach gruboigłowych, w których materiału do badania jest bardzo
mało, pomaga wykonanie reakcji immunohistochemicznej z przeciwciałami
� Przeciwko cytokeratynom o dużym ciężarze cząsteczkowym
� Przeciw p63
� Przeciw ą-metylacyl-CoA racemazie
o Stopieo histologicznej złośliwości guza wyznacza stopieo jego zróżnicowania
ż Ocena stopnia histologicznej złośliwości wg systemu Gleasona
� Bierze on pod uwagę stopieo architektonicznego zróżnicowania raka, który zależy
od:
o morfologicznego obrazu cewek gruczołowych i granicy guza z
otoczeniem
o stopnia naciekania podścieliska
� to jedyny system spośród wszystkich oceniających stopieo złośliwości
nowotworów, który uwzględnia heterogennośd obrazu histopatologicznego
� w systemie tym wyróżnia się 5 stopni (stopieo 1 oznacza raka bardzo dobrze
zróżnicowanego, a stopieo 5 oznacza raka nisko zróżnicowanego, który nie tworzy
cewek gruczołowych i nacieka podścielisko różnej wielkości gniazdami)
� ponieważ utkanie histologiczne większości raków jest heterogenne, w systemie
Gleasona nadaje się stopieo za dominujący typ obrazu histologicznego oraz
osobno za ten typ utkania, którego jest mniej ą dodając obie cyfry otrzymujemy
sumę punktów w systemie Gleasona
o minimalnie 2 ą gdy najbardziej zróżnicowane guzy
o max 10 ą to najbardziej niezróżnicowane guzy wykazujące podobny
obraz na całym obszarze
o Diagnostyka
ż Rozpoznanie RS (raka stercza) ustala się najczęściej biopsją gruboigłową, niekiedy w materiale
pobranym w czasie resekcji przezcewkowej (TUR) lub w czasie operacji radykalnej
� BAC stosowana jedynie przy diagnostyce przerzutów i wznowy lokalnej
ż Ocena poziomu PSA w surowicy krwi
� Norma 4.0 ng/mL ą ale poziom ten zależy od wieku
� Podwyższony poziom PSA w surowicy nie jest jednoznaczny z rozpoznaniem RS bo
jakakolwiek zmiana patologiczna, która uszkadza tkankę stercza, może spowodowad
dyfuzję PSA do krwiobiegu
o np. w prostatitis, hyperplasia prostatae, a nawet po ucisku gruczołu
krokowego w czasie badania per rectum
� Też nawet 40% chorych może mied prawidłowy poziom PSA w stadium A i B RS
� Ale mimo to PSA jest bardzo dobrym wykładnikiem stanu RS, nawrotu lub cofania się
zmian
ż Wartośd oceny PSA w surowicy krwi jest największa wspólnie z badaniem per rerum i
przeodbytniczą ultrasonografią, a wartośd graniczna PSA powinna byd interpretowana
ostrożnie
ż Jeżeli po operacji radykalnej guza w stadium B poziom PSA w surowicy zostaje podwyższony
świadczy to o istniejących przerzutach
ż
o Przerzuty
ż Szerzy się przez bezpośredni naciek tkanek otaczających, a także drogą naczyo krwionośnych i
chłonnych
ż Przerzuty najczęściej do:
� Węzłów chłonnych miednicy małej (70%)
� Kości (70%)
o szczególnie kręgosłup lędzwiowy
o są to przeważnie przerzuty osteoblastyczne, ale mogą byd też osteolityczne
� Płuc (45%)
o Ocena zaawansowania klinicznego nowotworu
ż Klasyfikacja TNM jest w tym wypadku skomplikowana, prostsza i w powszechnym użyciu jest
klasyfikacja wg Whitmore a
ż Klasyfikacja Whitemore a
o Stadium A ą zmiana mikroskopowa (niepalpacyjna) ograniczona do stercza
o Stadium B ą guz palpacyjny ograniczony do stercza
o Stadium C ą guz naciekający torebkę i tkanki sąsiadujące
o Stadium D ą obecnośd przerzutów (do węzłów chłonnych lub odległych)
� Dodatkowo w każdym stadium wyróżnia się jeszcze dwie podgrupy: A1 (gdy
pojedyncze ognisko raka zajmuje <5% tkanki badanej) i A2 (gdy mnogie ogniska
zajmują >5%)
o Klinika
ż Chorzy w stadium A i B zwykle nie mają objawów, ponieważ rak rośnie w strefie obwodowej
gruczołu z dala od cewki moczowej. Zmiana zostaje wykryta ze względu na podwyższony
poziom PSA lub badanie per rectum
ż Chorzy w stadium C lub D zgłaszają się z powodu trudności w oddawaniu moczu, dyzunii,
częstomoczu lub krwiomoczu
ż W stadium D występują bóle kręgosłupa spowodowane przerzutami
o Leczenie
ż Leczenie operacyjne
ż Radioterapia
ż Hormonoterapia
ż chemioterapia

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
PAiR Opracowanie Egzamin by Yanoo
PAiR Opracowanie Egzamin Wersja Niepelna by Yanoo
opracowanie egzaminu
Mechanika Ciał Stałych opracowanie egzamin
pato giełda egzamin (1)
moje opracowanie egzaminu z metodologii 2014
Toksykologia Opracowanie egzamin
GI opracowanie egzamin
Marketing Opracowane Pytania Egzaminacyjne 2009 Furtak (46)
DMK egzamin zagadnienia opracowanie
patomorfologia opracowane pytania opisowe egzamin
Wytrzymałość Materiałów SIMR egzamin teoretyczny opracowane pytania
opracowania na egzamin1
opracowanie karto egzamin
kzu pytania na egzamin opracowanie

więcej podobnych podstron