Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2011
LECZENIE RAN PRZEWLEKA
YCH  OWRZODZENIE ŻYLNE
Treatment of chronic wounds  venous ulcer
Maria T. Szewczyk1,2, Arkadiusz Jawień2, Katarzyna Cierzniakowska1,2,
Justyna Cwajda-Białasik1, Paulina Mościcka2
1
Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
2
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2011; 2: 41-46
Adres do korespondencji:
dr hab. n med. Maria T. Szewczyk, Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Collegium Medicum w Bydgoszczy
UMK w Toruniu, ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz, e-mail: [e-mail]
Streszczenie Abstract
Specjalistyczna opieka pielęgniarska nad chorym z owrzo- Specialized nursing care among patients with venous ulcers
dzeniem żylnym obejmuje wielokierunkowe działania związa- is composed not only from reduction of causative factors,
ne nie tylko z redukcją czynników sprawczych oraz wdroże- compression therapy, care of wound and surrounding skin and
niem takich działań, jak: kompresjoterapia, opieka nad raną education but also holistic and influences patients life. Venous
i pielęgnacja skóry, edukacja; lecz także opiekę holistyczną ulcer hinders the everyday life and leads to long-lasting
wpływającą na poprawę życia chorego. Owrzodzenie żylne addiction to medical care. New approach to treatment process
utrudnia codzienne życie i naraża chorego na długotrwałą prefers precise wound bed debridement and optimalisation of
zależność od opieki medycznej. Nowe podejście w leczeniu ran local microenvironment. Wound bed debridement included four
preferuje dokładne opracowanie łożyska rany i optymalizację elements of T.I.M.E process allows for wound conditions
miejscowego mikrośrodowiska. Opracowanie rany obejmujące optimalisation and improve healing indicators.
cztery elementy procesu TIME pozwala zoptymalizować warun- The aim of the study was to present the role of nurse in
ki istniejące w ranie i poprawić wskaz
niki gojenia. healing process and care of patients with venous ulcers.
Celem pracy jest przedstawienie roli pielęgniarki w proce-
sie gojenia oraz opieki nad chorym z owrzodzeniem żylnym. Key words: venous ulcer, compression therapy, treatment
methods, T.I.M.E., infection, dressings.
Słowa kluczowe: owrzodzenie żylne, kompresjoterapia,
metody leczenia, TIME, zakażenie, opatrunki.
Wstęp
nia i towarzyszące im zmiany, w tym również skórne, sta-
Owrzodzenia żylne goleni są ciężkim powikłaniem ją się przyczyną zaburzeń psychospołecznych i obniżo-
przewlekłej niewydolności żylnej i stanowią poważny nej jakości życia. Obecność owrzodzenia zmienia obraz
problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny. Należą do samego siebie, wywołuje przykre, uciążliwe i długotrwałe
trudno gojących się ran przewlekłych, obniżają jakość dolegliwości [3, 4].
życia chorego i zaburzają jego funkcjonowanie psycho- Owrzodzenia żylne występują u ok. 0,3 2% dorosłej
społeczne [1]. Poza miejscowym leczeniem rany, podsta- populacji krajów wysoko uprzemysłowionych, częściej
wą opieki nad chorym są działania ukierunkowane na u kobiet niż u mężczyzn. Wskaz
nik chorobowości,
ogólne leczenie choroby i jej konsekwencji. Postępowa- tj. występowania owrzodzeń czynnych, wynosi ok. 0,2
nie powinno być wielokierunkowe, komplementarne, 3,0 na 1000 osób. Częstość zachorowań wzrasta wraz
uwzględniające także aspekty choroby przewlekłej [1, 2]. wiekiem, a pierwsze owrzodzenie najczęściej pojawia się
Przewlekła niewydolność żylna i owrzodzenie zwiększa- między 40. a 50. rokiem życia (wcześniej u kobiet). Wyż-
ją ograniczenia fizyczne chorych. Mogą być one związa- szą chorobowość obserwowano wśród osób pomiędzy
ne m.in. z obecnością rany, ograniczeń ruchomości sta- 50. a 80. rokiem życia [3, 5]. Wskaz
nik nawrotów jest
wu skokowego w starszym wieku czy zmian zapalnych wysoki  w niektórych krajach wynosi nawet 70%. U 33%
i zwyrodnieniowych stawu skokowego [1 3]. Owrzodze- chorych owrzodzenie nawraca więcej niż dwa razy,
41
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2011
a u 21% pojawia się częściej niż 6 razy w ciągu trwania zakresie pielęgniarka lub lekarz. Terapię kompresyjną
choroby [2, 3]. powinien poprzedzać wywiad oraz dokładne badanie
Znajomość zagadnień epidemiologicznych, szczegól- przedmiotowe i fizykalne chorego. Konieczne jest wyklu-
nie w krajach wysokorozwiniętych, umożliwia lepsze czenie niedokrwienia kończyn dolnych (wykonanie
zarządzanie zasobami, zarówno w skali kraju, jak i dane- badania dopplerowskiego i WKR) i innych schorzeń sta-
go regionu. nowiących przeciwwskazanie do stosowania kompre-
sjoterapii, m.in. [7 9]:
" miażdżycy tętnic kończyn dolnych  WKR < 0,6 (kom-
presjoterapia bezwzględnie przeciwwskazana),
Kompleksowe leczenie owrzodzeń żylnych
" makro- i mikroangiopatie w przebiegu cukrzycy,
Kompleksowe leczenie owrzodzeń żylnych, poza lecze-
" zapalenie tkanki podskórnej w fazie ostrej,
niem inwazyjnym wdrażanym u chorych bez przeciw-
" obrzęk metaboliczny,
wskazań do zabiegu chirurgicznego, obejmuje liczne ele-
" niewydolność sercowo-naczyniowa,
menty terapii zachowawczej. Zasadniczym celem leczenia
" świeża zakrzepica żylna,
zachowawczego jest poprawa warunków krążenia miej-
" neuropatia obwodowa przebiegająca z zaburzeniami
scowego, przywrócenie właściwego odżywienia i utle-
czucia bólu,
nowania tkanek. Wymaga to ograniczenia wpływu nad-
" choroby o podłożu zapalnym i autoimmunologicznym,
ciśnienia żylnego, ograniczenia procesów zapalnych
takie jak toczeń,
i infekcji rany, a także wielu działań o charakterze inter-
" zapalenie stawów.
dyscyplinarnym. Kompleksowa opieka nad chorym z nie-
gojącym się owrzodzeniem żylnym, po przeprowadzeniu
diagnostyki wg obowiązujących standardów, w tym USG
Diagnostyka miejscowa i ocena rany
układu żylnego, oceny wskaz
nika kostka ramię (WKR),
obejmuje takie elementy składowe, jak np. [6]: postępo- Przed podjęciem działań należy przeprowadzić miej-
wanie ograniczające wpływ nadciśnienia żylnego (kom- scową diagnostykę owrzodzenia i skóry wokół rany.
presjoterapia), leczenie ogólne, leczenie miejscowe zgod- Owrzodzenie żylne charakteryzuje typowy wygląd, umiej-
scowienie i przebieg procesu gojenia:
nie z rekomendowaną przez towarzystwa naukowe
strategią TIME, zabiegi fizykoterapeutyczne, profilakty- " miejsce najczęstszej lokalizacji owrzodzeń żylnych sta-
nowi 1/3 dolnej części goleni w okolicy przyśrodkowej
kę, pielęgnację i edukację.
kostki, rzadziej okolica boczna lub tylna i inne,
" świeżo powstałe rany charakteryzuje niewielka utrata
naskórka i skóry, trwające długo (kilka lub kilkanaście
Stosowanie kompresjoterapii
lat) mogą być bardzo rozległe i opasywać całą goleń,
Złotym standardem leczenia owrzodzeń żylnych jest
" owrzodzenie najczęściej ma kształt owalny i nierówne
kompresjoterapia. Poprawne jej stosowanie minimalizu- brzegi  w ranach dobrze się gojących płaskie, a grube
je lub całkowicie redukuje nadciśnienie żylne oraz stwa- i uniesione w ranach bez tendencji do gojenia,
rza korzystne warunki dla gojenia owrzodzeń. Kompre- " łożysko owrzodzenia jest płaskie, w fazie zapalenia
sjoterapia polega na wytwarzaniu stopniowanego ucisku
i oczyszczania rany pokryte martwicą, włóknikiem lub
na kończynę w celu pokonania sił grawitacji i poprawy
wydzieliną, w fazie proliferacji wypełnione grudkami
powrotu żylnego. Jej skuteczność zależy od wielu czynni- ziarniny,
ków, ale najważniejszym jest ciśnienie zewnętrzne prze- " w prawidłowo gojącej się ranie wydzielina jest jasna
ciwstawiające się ciśnieniu wewnątrznaczyniowemu [6, 7].
lub żółtoróżowa, przypominająca osocze, zwykle kla-
Konsensus dotyczący kompresjoterapii jednoznacz- rowna i rzadka (mętna i gęsta o szarożółtej barwie
nie podkreśla, że w leczeniu owrzodzeń żylnych wskaza- sugeruje domieszkę ropy i może wskazywać na miej-
ne jest ciśnienie 40 mm Hg na poziomie kostki scowe zakażenie rany),
[kompresjoterapię o podanej wartości ciśnienia między- " skóra otaczająca ranę może być sucha i łuszcząca
powierzchniowego można stosować, gdy WKR jest w gra- z objawami hiperkeratozy albo wilgotna i zmacerowa-
nicach normy (WKR norma: 0,9 1,25; maks. 1,3)]. Ciśnienie na przez wysięk lub przesięk osocza,
o tej wartości aplikowane na kończynę jest wystarcza- " należy zwrócić uwagę na występowanie charaktery-
jące do zredukowania lub obniżenia nadciśnienia żylne- stycznych zmian skórnych  widocznych zmian naczy-
go. W kierunku proksymalnym ciśnienie międzypo- niowych, np. żylaków, obwodowego obrzęku kończyny,
wierzchniowe w okolicy pod kolanem powinno mieć przebarwień w postaci hemosyderozy skórnej, lipoder-
wartość ok. 17 20 mm Hg [7, 8]. matosklerozy i wyprysku,
Podstawowym warunkiem skuteczności kompresjo- " owrzodzeniom żylnym może towarzyszyć obrzęk roz-
terapii jest poprawność jej stosowania. Leczniczą kom- przestrzeniający się od kostki w kierunku proksymal-
presjoterapię może zakładać wyspecjalizowana w tym nym  w początkowej fazie choroby obrzęk ustępuje
42
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2011
po odpoczynku, w zaawansowanym stadium może być Strategia TIME:
twardy i stały, 1. Tissue debridement  opracowanie martwych tkanek,
" chora kończyna może mieć kształt  odwróconej butel- 2. Infection and inflammation control  kontrola infekcji
ki szampana . i zapalenia,
W ocenie rany należy uwzględnić głębokość uszko- 3. Moisture balance  utrzymanie równowagi wilgoci,
4. Edges, epidermization stimulation  pobudzenie naskór-
dzenia tkanek i fazę procesu gojenia. Zaznacza się też
kowania z brzegów rany [10, 13].
obecność włóknika, zwapnień lub odłamów kostnych,
Przebieg procesu gojenia mogą modyfikować ogólne
jeśli występują. Ranę należy monitorować co 2 tygodnie,
i miejscowe czynniki działające w różnych mechani-
wraz z pomiarami powierzchni odzwierciedlającymi
postęp procesu gojenia. Zmiany pola powierzchni moż- zmach. Wśród czynników miejscowych często wymienia
się obecność zakażenia rany, niedokrwienie, powtarza-
na oceniać z zastosowaniem planimetrii cyfrowej, za
jące się urazy, wielkość i czas trwania owrzodzenia oraz
pomocą fotografii, manualnego obrysowania na folii
wpływ stosowanych bezpośrednio na jego powierzchnię
powierzchni rany, naniesienia i obliczenia powierzchni
preparatów. Do czynników ogólnych hamujących goje-
rany na papierze milimetrowym. Ważne jest, aby miej-
nie zalicza się m.in.: zaawansowany wiek chorych, cho-
scowa ocena rany miała charakter stałego monitoringu
roby współistniejące zaburzające ukrwienie i metabolizm
i obejmowała regularną kontrolę zmian zachodzących
tkanek, niedobory immunologiczne oraz stosowane far-
w czasie terapii. Ocena i leczenie miejscowe nie mogą
makoterapeutyki [2, 3, 12, 14].
stanowić odrębnej i jedynej strategii postępowania
z raną.
T  opracowanie rany, usunięcie martwicy
i zanieczyszczeń
Strategia TIME
Opracowanie łożyska rany jest wskazane podczas
Opracowanie rany wg strategii TIME rekomendowa-
każdej zmiany opatrunku, gdy w ranie występuje nekro-
nej przez towarzystwa naukowe polega na systema- tyczna tkanka i ciała obce, gdy gromadzi się nadmiar
tycznym usuwaniu wszystkich poznanych barier ogól- wysięku oraz obecne są drobnoustroje powodujące zaka-
nych i miejscowych oraz modyfikacji nieprawidłowości
żenie. Rany owrzodzeniowe, ze względu na uszkodzenie
kształtujących niekorzystne mikrośrodowisko dla proce- i powierzchowny ubytek tkanek pozbawione zewnętrz-
su gojenia. Obejmuje procedury mające na celu usunię- nej osłony, prawie zawsze kolonizowane są przez mikro-
cie zanieczyszczeń w postaci martwicy i nadmiaru czy
organizmy potencjalnie chorobotwórcze. Dużą rolę odgry-
niedoboru wysięku, kontrolę i leczenie miejscowego zaka- wa etiologia rany  uszkodzenie często jest wynikiem
żenia rany, włącza działania modyfikujące środowisko miejscowego niedokrwienia, które powoduje obumarcie
biochemiczne i pobudzenie naskórkowania z brzegów tkanek oraz ich ubytek. Niedokrwione struktury stają się
rany. Ogólne cele opracowania rany wg strategii przed- blade, rumieniowe lub pokryte wybroczynami, tracą jędr-
stawiono w tabeli 1. [10 14]. ność i elastyczność zdrowej tkanki. Po obumarciu wyraz
-
Tabela 1. Cel opracowania rany wg strategii TIME
T  martwica tkanek/tissue I  miejscowy stan zapalny M  równowaga wilgotności/ E  nieprawidłowe brzegi
debridement i zakażenie rany/infection /moisture balance rany, naskórkowanie/edges,
and inflammation control epidermization stimulation
Opracowanie, usunięcie Kontrola infekcji i zapalenia: Utrzymanie równowagi Pobudzenie ziarninowania
martwych tkanek:  zmniejszenie liczby bakterii wilgotności: i naskórkowania z brzegów
 redukcja martwicy kolonizujących ranę  zmniejszenie ryzyka rany:
 zniesienie bariery  ograniczenie procesu maceracji, ochrona skóry  obecność prawidłowych
mechanicznej zapalnego, zmniejszenie wokół rany przed fibroblastów i keratynocytów
 uwidocznienie łożyska rany ilości cytokin prozapalnych uszkodzeniem  proliferacja komórek ziarniny
 usunięcie starych komórek  optymalizacja stężeń  optymalizacja  migracja keratynocytów  wi-
niereagujących na bodz
ce enzymów proteolitycznych mikrośrodowiska doczny obszar naskórkowania
biochemiczne oraz ich inhibitorów i jego parametrów również z brzegów rany
 zwiększenie aktywności biochemicznych
czynników wzrostu  upłynnienie suchej
martwicy, efektywna autoliza
martwicy rozpływnej
 właściwy przebieg procesów
biochemicznych,
proliferacyjnych i migracji
elementów komórkowych
43
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2011
nie zmienia się ich kolor i spoistość z otoczeniem  nekro- czasu i okresu ich stosowania [19 21]. Oczyszczenie rany
tyczna tkanka przyjmuje formę strupa lub wilgotnej mar- i usunięcie z niej martwicy zmniejsza ryzyko infekcji i roz-
twicy [9 13]. Każda z nich wymaga odmiennego podej- woju lokalnego zakażenia. Nie powinno jednak uszka-
ścia i wyboru metody oczyszczania, który powinien być
dzać zdrowych tkanek ani być traumatyczne dla chore-
podyktowany charakterystyką rany, ogólnym stanem cho- go. Dlatego też intensywne zabiegi oczyszczające,
rego, obecnością chorób towarzyszących oraz doświad- obejmujące każdorazową zmianę opatrunku prowadzi
czeniem i kompetencjami osoby zajmującej się raną. Pod
się tylko w przypadku silnie zanieczyszczonych lub zaka-
uwagę bierze się m.in. etiologię i rozległość rany, ilość
żonych ran. Ziarninujące powierzchnie wymagają deli-
martwicy i głębokość uszkodzenia. Uwzględnia się obec-
katnej hydroterapii i właściwej ochrony zewnętrznej
ność lub brak zakażenia i ewentualne zapalenie otacza-
w postaci opatrunku stymulującego jednocześnie auto-
jących tkanek. Najczęściej stosuje się autolityczne
lizę (tab. 2.) [19, 21].
i mechaniczne opracowanie rany, jest ono bowiem naj-
bardziej korzystne dla procesu gojenia, o ile stosowane
M  równowaga wilgotności
jest zgodnie ze wskazaniami. W opracowaniu ran opor-
nych na postępowanie autolityczne można wdrożyć opra-
Owrzodzenia może charakteryzować intensywny
cowanie mechaniczne, enzymatyczne, biochirurgiczne,
wysięk o nieprawidłowych stężeniach i proporcjach
chirurgiczne i metody fizykalne, takie jak: sonoterapia,
mediatorów biochemicznych  hamują one proliferację,
elektroterapia, stosowanie podciśnienia miejscowego
jednocześnie uszkadzając własne tkanki. Nadmiar
(topical negative pressure  TNP), komorę hiperbaryczną
wydzieliny jest przyczyną maceracji otaczającego ranę
[2, 15 18].
naskórka. Z kolei niedobór wysięku powoduje wysusze-
Wskaz
nikiem skuteczności i doboru metody opraco-
nie rany, zmniejsza np. migrację komórek naskórka. Bar-
wania rany jest:
dzo ważne jest, aby zapewnić w ranie równowagę wil-
" zmiana koloru i cech martwicy;
gotności. Można to uzyskać, stosując specjalistyczny
" zmniejszenie przylegania nekrotycznej tkanki do łoży-
opatrunek dobrany zgodnie ze wskazaniami i pozosta-
ska owrzodzenia, jej upłynnienie i ubytek, często pozor-
łymi cechami rany  dobrze dobrany opatrunek wchła-
nie zwiększający powierzchnię rany;
nia nadmiar wysięku i utrzymuje na powierzchni rany
" zmniejszenie rumienia, obrzęku, bólu, tkliwości i cech
optymalny poziom nawodnienia [2, 3, 22 24]. Opatrun-
miejscowego zapalenia otaczającej ranę skóry;
ki specjalistyczne produkowane są w kilkunastu gru-
" mniejsze wydzielanie i redukcja wysięku towarzyszą-
pach, zróżnicowanych pod względem właściwości i moż-
ca usuwaniu martwicy;
liwości zastosowania. Przeznaczone są do różnych
" postęp procesu gojenia  widoczne wysepki ziarniny
rodzajów ran w zależności od etiologii, fazy gojenia, głę-
w łożysku rany i jasny obszar wynaskórkowania na
bokości uszkodzenia tkanek, charakteru wysięku i obec-
brzegach owrzodzenia lub jego powierzchni.
ności zakażenia. Mają ponadto zróżnicowane właści-
wości zatrzymywania wysięku, którego wydzielanie
I  kontrola infekcji i zakażenia zmienia się podczas poszczególnych faz gojenia rany.
Obok zewnętrznej ochrony i regulacji poziomu wilgot-
Rozległe i głębokie owrzodzenie żylne może prowa-
ności, na każdym z etapów gojenia opatrunek spełnia
dzić do poważnego ogólnego zakażenia organizmu. Może
ważne zadanie stymulujące naturalny proces gojenia
być wywołane przez różne rodzaje mikroorganizmów
[2, 3, 15, 16, 21, 23].
(wirusy, bakterie i grzyby), ale najczęściej czynnikiem
etiologicznym są bakterie, w tym np. Staphylococcus,
Streptococcus, Pseudomonas i Escherichia coli. Namna-
E  pobudzenie naskórkowania, brzeg rany
żając się w ranie, bakterie wydzielają do jej łożyska wła-
Rany przewlekłe, ze względu na znaczny deficyt zdro-
sne metabolity i toksyny, niszcząc migrujące fibroblasty
wej skóry, pozbawione są możliwości pierwotnego zaopa-
i pączkujące naczynia i ograniczając postęp procesów
trzenia i gojenia się przez rychłozrost. Wtórne zaopa-
gojenia [19]. Zagrożenie takie stanowi poziom bakterii
trzenie i pokrycie zewnętrznym opatrunkiem także jest
powyżej 100 000/gram tkanki. Postępowanie oparte na
utrudnione ze względu na warunki, w jakich rozwija się
profilaktyce i stosowaniu antyseptyków (niewywołują-
owrzodzenie, tj. nieprawidłową trofikę i zapalenie
cych ubocznych skutków cytotoksycznych) ogranicza
powierzchownych tkanek. Zniesienie czynników powo-
skutki zakażenia, jest uznawane za szczególnie istotne
dujących rozwój rany znacznie ułatwia jej ziarninowanie
w leczeniu ran przewlekłych, skomplikowanych ran
i naskórkowanie [1 4]. Dlatego pobudzenie naskórko-
pourazowych, rozległych ran oparzeniowych, a także
w odniesieniu do określonych grup pacjentów, np. cho- wania wymaga systematycznego opracowywania brze-
rych z nieuregulowaną cukrzycą lub z obniżoną odpor- gów rany i usunięcia z brzegów i powierzchni łożyska
nością. Stosowanie antyseptyków jest możliwe wyłącz- rany nieprawidłowo proliferujących komórek. W sytuacji
nie po zapoznaniu się ze wskazaniami oraz określeniem gdy brzegi owrzodzenia są wałowate i uniesione, istnie-
44
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2011
Tabela 2. Wybrane grupy opatrunków specjalistycznych stosowanych w opracowywaniu rany
Grupa opatrunków Właściwości
specjalistycznych
Opatrunki hydrowłókniste  wertykalny mechanizm absorpcji wysięku, który gromadzi i zamyka go wewnątrz włókien
 tzw. hydrofibre  duża siła absorpcji  chłonie ok. 25 razy więcej wysięku niż masa opatrunku
 pod wpływem wydzieliny suchy opatrunek ulega przemianie w spójny, przejrzysty żel pobudzający
autolizę
 pochłania nadmiar wydzieliny uwalnianej w procesie oczyszczania
Opatrunki ze srebrem  utrzymują wilgotne środowisko gojenia
 opatrunki zawierające srebro w różnej postaci  czynnikiem aktywnym są jony srebra lub srebro
nanokrystaliczne o szerokim spektrum działania obejmującym bakterie tlenowe, beztlenowe (także szczepy
oporne MRSA i VRE) i grzyby
 właściwości hydrofilowe
Opatrunki piankowe  silne właściwości chłonne, pożądane zwłaszcza w fazie oczyszczania i silnego wydzielania z rany
 działanie termoregulacyjne, zapewniają optymalną wilgotność rany i zapobiegają maceracji skóry
 nie są wskazane na powierzchnię rany suchej, nie należy ich zwilżać
Opatrunki hydrofilowe  skutecznie upłynnia martwicę, oczyszcza, wypełnia, absorbuje wysięk i nawilża ranę
 utrzymuje wilgotność i wspomaga autolizę martwych tkanek, zmniejsza ból w ranie
 nawilżanie zapobiega przywieraniu opatrunku do rany
 eliminuje ból
Opatrunki zawierające  opatrunki o silnych właściwościach oczyszczających i chłonnych
superabsorbent w postaci  utrzymują wilgotne środowisko gojenia rany
wilgotnego opatrunku  rozmiękczają tkanki martwicze
wielowarstwowego  wspomagają ziarninowanie
 nie uszkadzają tkanek
Opatrunki hydrofobowe  hydrofobowa powierzchnia opatrunku eliminuje ze środowiska rany mikroorganizmy chorobotwórcze
 duże właściwości absorpcyjne
Opatrunki  duża siła absorpcji i właściwości hemostatyczne, przydatne zwłaszcza podczas oczyszczania
sodowo-alginianowe agresywnego, wywołującego krwawienie
 chłoną ok. 18 razy więcej wysięku niż ważą
 po połączeniu z wysiękiem tworzą żelową powłokę umożliwiającą autolizę
 nie są stosowane w oczyszczaniu ran silnie zanieczyszczonych i zainfekowanych
Opatrunki z węglem  zawierają węgiel aktywowany
aktywowanym  zdolność wiązania cząsteczek zapachowych
Dekstranomery i preparaty  ziarna polisacharydów chłoną wysięk, silnie oczyszczając ranę
proszkowe  powodują uwodnienie martwych tkanek, ułatwiając autolizę oraz oddzielanie się martwicy od dna rany
 substancje antyseptyczne, jeśli nie powodują podrażnienia rany, dają korzystny efekt bakteriostatyczny
w ranach kolonizowanych i zainfekowanych
Hydrożele  zapewniają nawilżenie oraz intensywne nawodnienie suchym ranom
 powodują rozpuszczenie strupa lub suchej, czarnej martwicy, ułatwiając jej oddzielenie od łożyska rany
 w przypadku sączenia z rany można zwiększyć chłonność, stosując jako wtórny opatrunek
pokrywający płytkę hydrokoloidową
 opatrunki złożone zawierające domieszkę alginianu mają większe właściwości chłonne i mogą być
stosowane w rozpuszczaniu żółtej martwicy
Hydrokoloidy  substancja koloidowa w kontakcie z wysiękiem rany tworzy żelową powłokę wspomagającą aktywność
enzymów litycznych i uwadniających martwą tkankę
 stwarza korzystne warunki autolizy
 zmniejsza dyspersję bakterii, chroniąc przed zakażeniem rany
 ograniczone właściwości chłonne, może być stosowany w procesie oczyszczania ran słabo lub średnio
sączących
je konieczność zastosowania opatrunku również na skó- trunku czy działania kompresji. Niewłaściwe zaopatrze-
rę w celu wyrównania powierzchni (skóra  brzeg). Pod nie takiego owrzodzenia może być przyczyną dodatko-
uwagę należy brać zdolność zwiększania objętości opa- wego miejscowego ucisku i martwicy.
45
Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2/2011
Pielęgnacja skóry 4. Szewczyk MT, Jawień A, Cwajda J. Zaburzenia integralności skóry
u chorych z przewlekłą niewydolnością żylną i owrzodzeniem. Post
Przewlekłej niewydolności żylnej z owrzodzeniem
Dermatol Alergol 2005; 3: 141-147.
5. Jawień A, Grzela T, Ochwat A. prevalence of chronic venous insyfficiency
towarzyszą powikłania skórne. Stanowią one najczęściej
(CVI) In men and woman of Poland. Multicenter cross-sectional study of
konsekwencję długotrwałego nadciśnienia żylnego. Dla
40095 patients. Phlebology 2003: 3: 110-22.
poszczególnych stadiów choroby zmiany występują m.in.
6. Szewczyk MT. Ocena dynamiki procesu gojenia owrzodzeń żylnych
w postaci: lipodermatosklerozy, atrofii białej, kontakto- z zastosowaniem kompresjoterapii i holistycznego modelu opieki
pielęgniarskiej. UMK CM, Bydgoszcz 2006.
wego zapalenia skóry i obrzęku. Dokładna pielęgnacja
7. Position Document EWMA Understanding Compression Therapy. MEP
chorej kończyny chroni przed uszkodzeniem i urazami.
LTD, London 2003; 1-17.
Dodatkowo zaburzenia odżywcze i zmiany patologiczne
8. Partsch H, Flour M, Coleridge-Smith PD. Consensus statement. Indications
skóry mogą spowodować szybki rozwój nowej, trudno for compression therapy in venous and lymphatic disease. Int Angiol
2008; 27: 193-219.
gojącej się rany. Dlatego w przypadku pielęgnacji nale-
9. Partsch H. Terapia uciskowa w owrzodzeniach podudzi. W: Negus D,
ży przestrzegać następujących zasad [25]:
Coleridge-Smith PD (red). Owrzodzenia podudzi. Wydawnictwo Medyczne
" myć kończynę pod bieżącą wodą z kranu z zastosowa-
ą-medica press 2006: 145-154.
10. Schulz G, Mozingo D, Romanelli M. Wound healing and TIME; new
niem łagodnego środka myjącego,
concepts and scientific applications. Wound Rep Reg 2005; 7-8; S1-S11.
" do mycia stosować łagodne, hipoalergiczne mydła i pre-
11. Zacur H, Kirsner RS. Debridement: Rationale and Therapeutic Options.
paraty do pielęgnacji skóry,
Wounds 2002; 14 (7 Suppl E): 2E-7E.
" unikać środków wywołujących uczulenie, środków draż-
12. Szewczyk MT, Jawień A, Cwajda J, Cierzniakowska K. Miejscowe leczenie
niących skórę (np. mydła zawierające barwniki, sub- owrzodzeń żylnych  zasady wyboru opatrunków. Zakażenia 2005; 1: 80-
88.
stancje zapachowe i inne drażniące składniki),
13. Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, Ayello EA et al. Wound bed preparation:
" po umyciu kończyny skórę nawilżyć i natłuścić, stosu-
a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen
jąc np. łagodne preparaty do pielęgnacji wrażliwej skóry,
2003;11 Suppl. 1: S1- S28.
14. Falanga V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of
" podrażnienie skóry w postaci zaczerwienienia lub
chronic wounds. Wound Repair Regen 2000; 8: 347-352.
wysypki może być spowodowane reakcją na stosowa-
15. Sibbald R, Williamson D, Orsted H, et al. Preparing the wound bed 
ne leczenie miejscowe  taki stan może wymagać kon-
debridement, bacterial balance, and moisture balance. Ostomy Wound
sultacji dermatologicznej, Management 2000; 46: 14-22.
16. Szewczyk MT, Jawień A, Cwajda J, Cierzniakowska K. Metody opracowania
" pielęgnacja otaczającej ranę skóry jest tak samo waż-
ran. Zakażenia 2005; 5: 82-87.
na jak pielęgnacja samej rany, ponieważ chroni
17. Szewczyk MT. Ocena rany. W: Jawień A, Szewczyk MT (red.). Owrzodzenia
i wzmacnia skórę.
żylne goleni. Wydawnictwo Twoje Zdrowie, Warszawa 2005: 74-85.
18. Szewczyk MT, Cwajda J, Brazis P. Proces gojenia ran. W: Jawień A,
Szewczyk MT (red.). Owrzodzenia żylne goleni. Wydawnictwo Twoje
Zdrowie, Warszawa 2005: 58-68.
Podsumowanie 19. Benbow M, Burg G, Comacho Martinez F, et al. Guidelines for the
outpatient treatment of chronic wound and burns. Blackwell Science,
Wczesne rozpoznanie i leczenie może skutecznie
Berlin-Vienna 1999; 12-21.
20. Hirsch T, Koerber A, Jacobsen F et al. Evaluation of toxic side effects of
zapobiegać postępom choroby, chroniąc lub znacznie
clinically used skin antiseptics in vitro. J Surg Res 2009; 1-7.
opóz
niając rozwój przewlekłych, trudno gojących się ran.
21. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Wound infection in
Postęp choroby ogranicza aktywność fizyczną chorych,
clinical practice. A consensus document. MEP Ltd, London 2008.
z czasem stając się przyczyną ich wysokiej absencji
22. Zacur H, Kirsner RS. Debridement: Rationale and Therapeutic Options.
Wounds 2002; 14 (7 Suppl. E): 2E-7E.
w pracy, a nawet konieczności przejścia na rentę inwa-
23. Kliniczne i pielęgnacyjne aspekty opieki nad chorym z owrzodzeniem
lidzką. Choroba w najcięższym stadium, jakim jest owrzo-
żylnym. Jawień A, Szewczyk MT (red.). Termedia 2008.
dzenie, zaburza ponadto funkcjonowanie w sferze psy-
24. Etris-Bron M. Measuring healing In wounds. Adv Wound Care 1995; 8
chicznej i emocjonalnej (mniejsze poczucie własnej (Suppl.): 53-58.
25. Szewczyk MT, Jawień A i zespół ekspertów. Zalecenia specjalistycznej
wartości, uzależnienie od innych osób), powoduje izola-
opieki pielęgniarskiej nad chorym z owrzodzeniem żylnym. Pielęg Chir
cję lub przynajmniej naruszenie dotychczasowych
Angiol 2007; 3; 95-138.
interakcji społecznych. Duże znaczenie w procesie lecz-
niczo-pielęgnacyjnym należy przypisać wszystkim wymie-
nionym w niniejszej pracy działaniom interdyscyplinar-
nym, w tym również strategii TIME, która jest podejściem
ciągłym i systematycznym, odrzuca jednorazowe i mało
skuteczne interwencje.
Piśmiennictwo
1. Jawień A, Szewczyk MT, Kędziora-Kornatowska K, et al. Functional and
biopsychosocial restrictions among patients with a venous ulcer. Arch
Med Sci 2006; 2: 36-41.
2. Owrzodzenia żylne goleni. Jawień A, Szewczyk MT (red.). Twoje Zdrowie,
Warszawa 2005.
3. Moffatt Ch, Harper P. Leg ulcers. Churchil Livingstone. London 1997.
46