Chirurgia wykład 4 (część I)  Leczenie ran
Definicja ogólna:
Każda martwica komórek i tkanek żywego ustroju powstała pod wpływem urazu
zewnętrznego bądz
wewnętrznego.
Definicja uproszczona:
Szczególna postać obrażeń polegająca na przerwaniu ciągłości tkanek to rana.
Uraz (trauma) Obrażenie (laesio)
mechaniczny
chemiczny obrażenie (uszkodzenie tkanek)
cieplny
Szczególna postać obrażenia polegająca na przerwaniu ciągłości tkanek to rana (vulnus).
Vulnus  rana
Vulneris  rany
Brzeg rany  ora vulneris
Dno rany  fundus vulneris
Kanał rany  canalis vulneris
Cechy rany:
" ból
" zianie rany
" krwawienie
Podział ran:
Przy podziale ran stosowane są bardzo różne kryteria np.:
" sądowo prawne
" chirurgiczne
" ze względu na mechanizm powstania
" rozległość uszkodzeń
" okres od powstania rany
Podział ran ze względu na charakter brzegów:
" rana cięta  vulnus incisivum
" rana darta (szarpana)  vulnus laceratum
" rana gryziona, kąsane ukąszenie  vulnus morsum
" rana kłuta  vulnus dictum, purictum
" rana miażdżona  vulnus conquassatum
" rana oparzeniowa  combustio
" rana postrzałowa  vulnus sclopetarium
" rana rąbana  vulnus scissum (caesum)
" rana tłuczona  vulnus cpntusum
" rana płatowa  vulnus avulsum
- 1 -
Podział ran ze względu na infekcje bądz
kontakt ze środkami trującymi:
" rana jałowa  vulnus blandum, asepticum
" rana zakażona  vulnus virulentum (infectum) septicum
" rana zatruta  vulnus venenatum
Podział ran ze względu na współistniejące uszkodzenia:
" rana prosta  vulnus simplex
" rana powikłana  vulnus complicatum
Podział ran ze względu na czas od wystąpienia:
" rana świeża  vulnus recens
" rana stara  vulnus tarda
Podział ran ze względu na głębokość:
" rana głęboka  vulnus profundal
" rana powierzchowna  vulnus superficialis (excoratio)
" rana drażniąca  vulnus perforans
" rana przenikająca  vulnus penetrant
" rana przeszywająca  vulnus transfigens
Proces odrostu i naprawy:
" tkankowa reakcja pourazowa
" proces odrostu i naprawy
" obkurczenie rany
Budowa i rola komórek skóry:
" naskórek
Budowa:
 keratynocyty wytwarzają czynniki zapalne
 komórki Langerhansa  komórki immunogenne
 limfocyty cytotoksyczne
Funkcje:
 ochrona przed wysychaniem wnikaniem drobnoustrojów i substancji toksycznych
 utrzymywanie równowagi płynowej ustroju
 czucie powierzchowne
Pełna regeneracja naskórka następuje po około 2 3 tygodniach
" skóra właściwa:
Skład komórki:
 stałe fibroblasty, komórki śródbłonka naczyń krwionośnych i limfatycznych
 napływowe  makrofagi, komórki dendrytyczne, komórki tuczne
 recyrkulujące  limfocyty
Skład substancji podstawowej:
 kolagen
 fibronektyna
 glikozaminoglikany
 kwas hialuronowy
 czynniki wzrostu
Funkcje skóry właściwej:
 chroni tkanki i narządy przed urazami
- 2 -
 utrzymanie równowagi wodnej poprzez przepływ krwi
 funkcja termoregulacyjna
 produkcja czynników wzrostu, cytokin i chemokin w zwalczaniu zakażeń
i podczas gojenia ran
Biologia rany:
" każda rana nawet operacyjna wiąże się ze zniszczeniem pewnej wartwy komórek,
nerwów i naczyń
" naprawa uszkodzenia polega na:
 wyeliminowaniu części uszkodzonych elementów
 zastąpieniu ich nowymi drogą rozmnażania
" restitutio ad integruj  powrót do stanu anatomicznego nie następuje nigdy niezależnie
od sposobu gojenia  zawsze powstaje cicatrix (blizna)makroskopowa bądz

mikroskopowa
Morfologia procesu gojenia:
Gojenie przez rychłozrost  sanatio per primam intentionem:
" warunek  anatomiczne, bądz
prawie anatomiczne stykanie brzegów rany, bez
wtórnego krwiaka (nie podwiązane naczynia, bądz
krwawienie wtórne, brak
zakażenia, niewielka strefa zniszczenia
" w I okresie fibroblasty łączą się ze stroną przeciwną z wykorzystaniem włókien
elastycznych i klejorodnych tkanki łącznej. Już w I dobie rozpoczyna się proces
proliferacji śródbłonków naczyń krwionośnych włosowatych, który kończy się około
4 7 doby. Z czasem naczynia te przekształcają się w drobne tętnice i żyły.
" jednocześnie namnażające i dzielące się komórki naskórka pokrywają ranę
" w początkowym okresie odczyn okolicy rany kwaśny z czasem zasadowy
" początkowo uwodnienie znaczne z czasem odwodnienie
Gojenie ran przez ziarninowanie  sanatio per secundam intentionem:
" rany, które nie zostały zeszyte, bądz
niedokładnie, z ubytkami bądz
dużym
zniszczeniem tkanek, nie wycięte, z krwiakiem, ciałami obcymi bądz
pierwotnym lub
wtórnym zakażeniem
" obszar  wolny niekoniecznie musi być zakażony ale zawsze wypełnia się elementami
rozpadu tkanek
" gojenie jest podobne jak przy rychłozroście jednak ilość tkanki łącznej wypełniającej
wolne przestrzenie jest zdecydowanie większa, układa się ona w ziarna, stąd nazwa
ziarnina. Jest dobrze widoczna mikroskopowo. Słabe unerwienie powoduje jej
niebolesność
" proces odwodnienia jest bardziej nasilony stąd obkurczanie blizny zdecydowanie
bardziej widoczne
" zdecydowanie gorsze efekty czynnościowe i kosmetyczne
Fazy gojenia ran:
" faza zapalna  zwiększenie przepływu krwi, wynaczynienie płytek, czynników
krzepnięcia, granulocytów, makrofagów oraz wytwarzanie cytokin, chemokin
i przeciwciał
- 3 -
" faza wytwarzania tkanki łącznej  synteza kolagenu i związków substancji
podstawowej, potrzebne aminokwasy, jony żelaza, cynku, witaminy A i C, miedz
;
trwa około 1 2 tygodni a przywrócenie struktury mechanicznej około 3 4 tygodni
" faza obkurczania rany  wynika z obkurczania fibroblastów przez odkładany
i dojrzewający kolagen oraz glikozaminoglikany
" faza przebudowy rany  tworzenie krzyżowych połączeń kolagenu trwające od
3 tygodni do wielu lat
Wytrzymałość blizny po około 3 tygodniach 20% normalnej siły potrzebnej do rozerwania
zdrowej skóry a po ukończeniu gojenia 70%.
Ogólnoustrojowa reakcja na zranienie:
Każdej jałowej bądz
zakażonej ranie towarzyszy odczyn w:
" układzie chłonnym
" OUN
Paradoks:
Planowana rana chirurgiczna (operacyjna) przy relatywnie małym uszkodzeniu tkanek nie
wywołuje niezbędnego impulsu tkankowego przygotowującego organizm do walki
z antygenami bakteryjnymi. Stąd profilaktyczne podawanie antybiotyku.
Ogólne czynniki wpływające na gojenie ran:
" stan odżywienia
" wiek
" cukrzyca
" sterydy
" leczenie promieniami i cytostatykami
Miejscowe czynniki wpływające na gojenie ran:
" lokalizacja rany (odniesienie do linii Langera)
" technika zamknięcia rany
" konfiguracja rany (czysta zabrudzona)
" czynnik raniący
" zwłoka w zaopatrzeniu rany
Miejscowe czynniki hamujące gojenie ran:
" niedostateczna podaż energii i białek
" niedotlenienie tkanek (niedostateczny przepływ krwi lub pokrycie
nieprzepuszczającym wilgoci strupem) przy zużywaniu tlenu przez komórki bądz

bakterie
" wysuszanie rany (przy ranach niepokrytych opatrunkami)
" nadmierne wysięki  dużo enzymów proteolitycznych
" zakażenie rany zmniejszona odporność miejscowa przy często zjadliwych szczepach
szpitalnych
" urazy ran  silne środki antyseptyczne w tym spirytus, środki jodowe i chlorowe
niszczą napełzajacy naskórek i ziarninę
Ogólnoustrojowe czynniki hamujące gojenie ran:
" niedostateczne ukrwienie
" utrata białek ustroju
- 4 -
" niedożywienie
" zakażenia ogólnoustrojowe
Każdy kto nie udostępnia posiadanych materiałów jest kurwą1!
1
kutwą
- 5 -