Dr med. stom. SYMCHA WAJS
MATERIAŁY
l METODY WYCISKOWE
DO WYKONYWANIA PROTEZ
CAŁKOWITYCH
Wydanie II
Warszawa 1987 Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich
PRZEDMOWA
Żadna chyba z czynności lekarzaprotetyka nie ma tak przemożnego wpływu na efekt końcowy, jak prawidłowe wykonanie wycisku. Dlatego tyle uwagi poświęcono problematyce wycisków i technice ich wykonania. W zależności od warunków anatomofizjologicznych jamy ustnej i rodzaju zaplanowanej protezy stosowane są różne metody wyciskowe. Największe znaczenie wśród nich posiadają te, które dotyczą bezzębnej jamy ustnej, a w szczególności bezzębnej żuchwy.
Okolicznością sprzyjającą rozwojowi metod wyciskowych jest postęp w zakresie materiałoznawstwa pojawianie się nowych materiałów wyciskowych. Do tej pory wyprodukowano wiele materiałów i opracowano liczne metody wyciskowe. Niektóre metody wiążą się ściśle z określonym materiałem wyciskowym.
Zebranie i uporządkowanie materiałów i metod wyciskowych stało się potrzebą dnia dzisiejszego.
Dobra znajomość właściwości materiałów wyciskowych i zadań, jakie wycisk ma spełnić, pozwala na racjonalny dobór metody wyciskowej i osiągnięcie zamierzonego celu.
Takie założenia przyświecały Autorowi niniejszego opracowania, które obok metod zawiera również opis materiałów wyciskowych. Opracowanie to wprowadza czytelnika w rozległą problematykę wycisków, zawiera szeroki wachlarz najnowszych materiałów wyciskowych i tym samym wypełnia dotkliwą lukę w piśmiennictwie polskim.
Książkę tę pragnę polecić wszystkim tym; którzy do leczenia protetycznego podchodzą z sercem i rozumem.
prof. dr Bronisław Klaptocz
SPIS TREŚCI



WSTĘP
Praca niniejsza obejmuje wyłącznie jedno zagadnienie z dziedziny zainteresowań protetyki stomatologicznej zagadnienie wycisków szczęk bezzębnych. Jest ona monografią opracowaną na podstawie dostępnego piśmiennictwa krajowego i zagranicznego, wzbogaconą o własne obserwacje i wieloletnie spostrzeżenia zdobyte w czasie pracy klinicznej i laboratoryjnej.
Leczenie protetycznostomatologiczne opiera się na takich samych przesłankach medycznobiologicznych jak leczenie w innych działach medycyny. Znajomość budowy anatomicznej oraz zmian zachodzących w jamie ustnej pacjentów bezzębnych obok znajomości materiałów i metod wyciskowych przy wykonywaniu protez ma zasadnicze znaczenie w procesie rehabilitacji narządu żucia.
Badania przeprowadzone w Zakładzie Protetyki Stomatologicznej w Warszawie w roku 1969 wykazały, że spośród 3500 przebadanych pacjentów z brakami uzębienia u około 700 (19%) stwierdzono brak całkowity zębów górnych i dolnych.
Upośledzenie czynnościowe narządu żucia spowodowane brakiem zębów oddziałuje w pierwszym rzędzie na prawidłowe procesy życiowe organizmu.
Celem tej pracy jest więc całościowe ujęcie problemu wycisków, zaczynając od podstawowych informacji z anatomii, poprzez wiadomości z zakresu fizjologii oraz zmian podłoża protetycznego szczęk bezzębnych, a kończąc na materiałach i metodach wyciskowych.
O znaczeniu wycisków dla wykonania protez całkowitych wypowiadało się wielu autorów. Wyrażają oni jednoznaczny pogląd, że dokładny wycisk podłoża protetycznego jest warunkiem niezbędnym dla uzyskania czynnościowo wydolnej i pełnowartościowej protezy całkowitej.
Konieczność przedłożenia Czytelnikowi niniejszych rozważań, ujętych w formie elementarnych informacji, podyktowana jest po prostu wymogami życia. Mają one w zamierzeniu autora stanowić zbiór niezbędnych informacji, jakie muszą być wykorzystywane w codziennej pracy lekarza stomatologa. Pośrednio więc stanowią one, takie przynajmniej są ambicje autora, przyczynek do poprawy ogólnego stanu lecznictwa protetycznostomatologicznego.
� *
Przy opracowywaniu tej publikacji spotkałem się z dużą życzliwością wielu osób, które służyły mi swoją wiedzą i cennymi uwagami. Do Nich więc kieruję słowa wdzięczności i podziękowania.
WSTĘP DO WYDANIA DRUGIEGO
Wydanie drugie monogratii "Materiały i metody wyciskowe do wykonywania protez całkowitych" ukazuje się w uzupełnionej formie. Wydanie pierwsze szybko ,,zniknęło" z półek księgarskich. Powodem tego był prawdopodobnie zbyt mały (3000 cgz.) nakład oraz spore zainteresowanie określonej grupy Czytelników. Należy się spodziewać, że wznowione wydanie znajdzie nabywców tak wśród stomatologów, jak i studentów stomatologii, uzupełni powstałe w tym zakresie braki, a tym samym spełni swoje podstawowe zadanie. Mam nadzieję, że wydanie drugie podobnie jak pierwsze z roku 1979 zostanie przez Czytelników przyjęte życzliwie. Wszystkim, którzy zechcą podzielić się ze mną swoimi uwagami dotyczącymi uzupełnionej monografii, wyrażam słowa wdzięczności. Słowa podziękowania kieruję pod adresem PZWL za umożliwienie mi wznowienia tej pracy.
MATERIAŁY WYCISKOWE DO WYKONYWANIA PROTEZ CAŁKOWITYCH
RYS HISTORYCZNY
Omówienie rysu historycznego materiałów wyciskowych umożliwi poznanie długiej drogi rozwoju i zmian zaistniałych w tej dziedzinie.
O ile uzupełnienia protetyczne wykonywano już w starożytności o tyle stosowanie materiałów wyciskowych datuje się dopiero od początku XVIII w. Pierwsze wzmianki z tego okresu dotyczą ,,pomiarów" wielkości szczęk przy użyciu papierowych pasków. Zgodnie z tymi pomiarami wykonywano protezy z kości, drewna itp. Wytłaczano je lub kuto z metalowej blachy, używając do tego celu specjalnych narzędzi (ryć. l, 2).
Ryć. l. Protezy całkowite wykonane z drewnd. Zęby rzeźbione z. krzemienia 1700 r. (Proskauer i Witt).
Niektórzy autorzy przypisują wykonanie pierwszego wycisku z wosku pszczelego w 1709 r. Mathausowi Gottfriedowi Purmannowi (16481711). Brak jest jednak dostatecznych dowodów na potwierdzenie tego faktu. Dopiero Philipp Pfaff (17131766), nadworny lekarz króla pruskiego Fryderyka II, jeden z twórców niemieckiej dentystyki, zastosował pierwsze wyciski w jamie ustnej. Stwierdził on, że dla uzyskania dokładnego wycisku szczęk należy użyć specjalnych wosków, uplastycznionych w cieplej wodzie. Z tego okresu znane są również inne materiały wyciskowe, jak np. gutaperka'. Wykorzystanie jej do wycisków w jamie ustnej opisali Schrott (1864) i Momme (1872). Według Schrotta gutaperka była sporządzona specjalnie do tego celu. Gips zastosowali .w latach czterdziestych XIX w. William Henry Dwinelle i Levi Gilbert. Masa Stentsa, kompozycja termoplastyczna, sporządzona została przez Charlesa Stentsa
Gutaperkę zastosował po raz pierwszy w dentvstycc Antoino Delabarre (syn) w 1848 r.
11

w USA w 1856 r. Warto dodać, że Christoph Francois Delabarre (ojciec) wykonał i zastosował po raz pierwszy łyżkę wyciskową standardową z metalu w 1820 r. Również J. C. F. Maury opisał w 1830 r. 3 rodzaje standardowych łyżek wyciskowych, w tym jedną do wykonywania wycisków przy ubytkach podniebienia twardego i miękkiego.

Na początku XX w., po zastosowaniu metody odlewniczej w procesie wykonywania niektórych prac protetycznych, przystąpiono do ulepszania materiałów wyciskowych zawartością żelatyny i agaru. Sears w 1937 r. ulepszył te materiały i zastosował nawet strzykawkę, z której wyciskano przygotowaną masę na specjalną łyżkę wyciskową, jednak do sporządzania wycisków protez całkowitych masy te okazały się mało przydatne.
W tym czasie ukazała się po raz pierwszy masa wyciskowa, tzw. pasta cynkowoeugenolowa na podłożu tlenku cynku i eugenolu. Jej odkrywcy (Kelly, Ackermann) ulepszyli tę masę do tego stopnia, że przetrwała nawet do chwili obecnej.
W czasie II wojny światowej (1940) Wildung wykonał pierwsze masy alginatowe, które z czasem zostały ulepszone i do dnia dzisiejszego są szeroko stosowane.
12
Elastyczne masy wyciskowe na podłożu kauczuków merkaptylnych i silikonowych zastosowano w latach pięćdziesiątych. Stosownie do budowy chemicznej elastycznych materiałów tej grupy można wyodrębnić masv silikonowe, polisulfidowe (1956) i polieterowe (1964). Z punktu widzenia technicznego określono tę grupę elastycznych materiałów wyciskowych wspólnym mianem: elastomery. Mają one obecnie bardzo szerokie zastosowanie.
Ulepszano również masy na podłożu wosku, kalafonii i żywic (Adheseal, Ex3N i inne). Z każdym rokiem ukazują się nowe, ulepszone masy wyciskowe, jak np. Xantoprenfunction, Dentaflexcreme i Solid, Silaplast, StaSeal, Kneton, Sitran i wiele innych. Zaznaczyć należy, że są one tylko coraz doskonalszym ulepszaniem dotychczas znanych mas wyciskowych silikonowych, polisulfidowych i polietcrowych.
WŁAŚCIWOŚCI KLINICZNE l LABORATORYJNE MATERIAŁÓW WYCISKOWYCH
Stosowane dotychczas materiały wyciskowe mają wicie cech zarówno dodatnich, jak i ujemnych. Wiadomo, że nie ma idealnej masy, która mogłaby mieć zastosowanie do wykonywania wycisków wszystkich typów bezzębnej jamy ustnej. Materiały wyciskowe, ogólnie rzecz biorąc, powinny spełniać dwa zasadnicze wymagania: l) kliniczne i 2) techniczno�laboratoryjne.
Z punktu widzenia klinicznego masa wyciskowa powinna dać wierny negatyw podłoża protetycznego, nie drażnić błony śluzowej (obojętność i nietoksyczność masy), mieć estetyczny wygląd, przyjemny smak i zapach oraz warunek niezbędny być łatwo usuwalna z jamy ustnej po związaniu.
Pod względem technicznolaboratoryjnym masa wyciskowa powinna nie tylko wiernie odtwarzać pole protetyczne (dokładność i ostrość konturów podłoża i pobrzeży), ale mieć również odpowiednią odporność na czynniki mechaniczne, stałość objętościową, gładką powierzchnię po związaniu, homogenną konsystencję oraz odznaczać się stosunkowo krótkim czasem przygotowywania, łatwym sposobem zarabiania itp.
Właściwości poszczególnych materiałów wyciskowych mają szczególne znaczenie przy stosowaniu ich w bezzębnej jamie ustnej. W zależności od stanu podłoża protetycznego należy stosować właściwą metodę i masę wyciskową,
Według Combego materiał wyciskowy powinien odpowiadać określonym warunkom. Podstawowym warunkiem jest uzyskanie dokładnego negatywu podłoża protetycznego w celu wykonania modelu roboczego.
Czynnikami determinującymi dokładność wycisku są:
1. Stosowanie odpowiednio uplastycznionej lub półpłynnej konsysteni^i masy wyciskowej.
2. Wiązanie masy wyciskowej w jamie ustnej, które nie powinno po
13
wodować istotnych zmian objętościowych wycisku (nie rozszerzać się, nie kurczyć).
3. Równomierne przyleganie masy wyciskowej do podłoża protetycznego.
4. Zachowanie elastyczności masy wyciskowej po związaniu (co ułatwia wyjmowanie wycisku z jamy ustnej).
5. Uniknięcie podrażnień błony śluzowej.
6. Zachowanie właściwości fizykochemicznych wycisku w czasie przechowywania w pracowni stomatologicznej.
7. Wyeliminowanie procesu interakcji między masą wyciskową a gipsem.
8. Dokładne zapoznanie się z właściwościami fizykochemicznymi masy wyciskowej przed sporządzeniem wycisku.
Zdaniem Spiechowicza materiały wyciskowe powinny mieć następujące właściwości:
1) być nieszkodliwe dla tkanek jamy ustnej, z którymi pozostają przez pewien czas w kontakcie;
2) być proste i łatwe w przygotowaniu bez stosowania specjalnej aparatury;
3) mieć przyjemny smak, zapach i estetyczny kolor;
4) być łatwe do wprowadzania i wyjęcia z jamy ustnej;
5) odznaczać się odpowiednio krótkim okresem wiązania w jamie ustnej, pozwalającym jednak na wykonanie wszystkich niezbędnych czynności klinicznych; pożądana jest możliwość regulowania czasu tężenia w zależności od aktualnych potrzeb;
6) dokładnie odtworzyć teren protezowany; wycisk w zasadzie powinien być wiernym negatywem odnośnego rejonu jamy ustnej;
7) zachować kształt nadany w jamie ustnej przez odpowiednio długi okres, potrzebny do sporządzenia modelu;
8) mieć wystarczająco długi okres użyteczności (przez kilka lat od momentu wyprodukowania materiał wyciskowy powinien być w stanie nadającym się do użytku).
Rehberg przeprowadził (w latach siedemdziesiątych) szczegółowe badania dotyczące właściwości materiałów wyciskowych. Jego badania obejmowały rodzaj konsystencji, czas wiązania materiałów, stopień twardości, możliwość formowania plastycznego, odporność i wytrzymałość na ściskanie, na powstałe deformacje, płynność i stałość kształtu masy, stabilność wymiaru, odtwarzanie szczegółów (dokładność), tolerancję biologiczną i inne. Na podstawie szczegółowych badań i uzyskanych wyników stwierdził on, że materiały wyciskowe powinny spełniać następujące warunki:
1) powinny znajdować się w stanie, który charakteryzuje plastyczność i zdolność do przybierania odpowiednich kształtów w jamie ustnej,
2) być przechowywane w opakowaniu w odpowiedniej temperaturze i wilgotności, by po wykonaniu wycisku nie zmieniały swoich właściwości,
14 '�"
3) powinny w określonym czasie przejść z konsystencji plastycznej w elastyczną, co umożliwiłoby wykonanie dokładnego modelu gipsowego,
4) powinny dokładnie odtwarzać szczegóły pola protetycznego, � 5) nie powinny wpływać ujemnie na dokładność modelu roboczego, przede wszystkim na jego powierzchnię zetknięcia się z masą wyciskową; powinny dawać się łatwo usuwać z modelu gipsowego,
6) nie powinny wywoływać w jamie ustnej pacjenta podrażnień termicznych, chemicznych i toksycznych, ani też powodować uszkodzeń błony śluzowej.
Autorzy amerykańscy, radzieccy, zachodnioeuropejscy podzielają pogląd ww. autorów na temat właściwości materiałów wyciskowych.
Własne długoletnie spostrzeżenia potwierdziły w całej rozciągłości podane wyżej właściwości fizykochemiczne materiałów wyciskowych, z tym że materiały te nie powinny mieć szorstkiej powierzchni negatywu pola protetycznego. Protezy wykonywane na takich wyciskach mają chropowatą i szorstką powierzchnię dośluzówkową. Skutki są na ogół znane. Ponadto nie powinny zawierać środków szkodliwych dla zdrowia. Przykładowo: niektóre masy alginatowe zawierają związki ołowiu, które wywierają szkodliwy wpływ na organizm.
SPECYFIKACJA MATERIAŁÓW WYCISKOWYCH
Podobnie jak inne materiały stomatologiczne jakość i właściwości mas wyciskowych normują stałe specyfikacje. Materiały wyciskowe powinny odpowiadać określonym właściwościom i wymogom. Na podstawie przeprowadzonych badań zatwierdza się je do powszechnego stosowania. Wymogi i normy dla każdej masy wyciskowej są inne w zależności od grupy, do której należą. Jedną z pierwszych i najstarszych specyfikacji materiałów wyciskowych w USA jest specyfikacja ,,American Dental Association No 3 for dental impresion compound" (w skrócie ADA), licząca około 50 lat. Specyfikacja następna jest stosowana od 1964 r. przez ,,Federation Dentaire Internationale" (w skrócie FDI). Przy FDI Międzynarodowej Federacji Stomatologów istnieje Gremium Commission on Dental Materials, Instruments and Therapeutics. W Wielkiej Brytanii: British Standards (w skrócie Brit. St.) z odpowiednim numerem. W Australii Australian Standard (w skrócie Austr. St.) z dodaniem litery T i odpowiednim numerem. I wreszcie specyfikacja Technicznego Komitetu 106 Międzynarodowej Organizacji, zwana ISO/TC 106 Dentistry. W RFN istnieje również "Komisja dla materiałów i badań", zwana w skrócie FNA (Fachnormenausschuss).
15
KLASYFIKACJA MATERIAŁÓW WYCISKOWYCH
Istnieje wiele klasyfikacji materiałów wyciskowych. Według GalasińskiejLandsbergerowej masa wyciskowa przed wprowadzeniem do jamy ustnej powinna być na tyle uplastyczniona, by umożliwiała uzyskanie "wiernego odbicia" podłoża protetycznego. Zależnie od stopnia uplastycznienia dzieli ona materiały wyciskowe na cztery grupy:
1) masy uplastyczniane wodą: gips, masy alginatowohydrokoloidalne;
2) masy plastyczne uplastyczniane przez podgrzanie w łaźni wodnej:
masa Stentsa, masa Kerra, czarna gutaperka;
3) masy cynkowoeugenolowe uplastyczniane przez dodanie chemicznego plastyfikatora;
4) elastyczne masy kauczukowopodobne, tzw. elastomery. Spiechowicz dzieli materiały wyciskowe na 2 grupy. Do I grupy zalicza masy wyciskowe tężejące pod wpływem reakcji chemicznych:
1) gips wyciskowy,
2) masy alginatowe (hydrokoloidalne nieodwracalne),
3) pasty wyciskowe,
4) masy kauczukowosilikonowe.
Do II grupy zalicza następujące masy termoplastyczne:
1) gutaperka,
2) masy stentsowe,
3) masy hydrokoloidalne odwracalne (na podłożu agarowym),
4) woski wyciskowe.
W podobny sposób na temat klasyfikacji materiałów wyciskowych wypowiada się wielu autorów. Według Guzikowa, materiały wyciskowe, w zależności od właściwości, można podzielić na plastyczne i nieplastyczne. Do materiałów plastycznych zalicza on takie materiały, które przez' podgrzanie przechodzą ze stanu twardego w stan miękki i po ostygnięciu (oziębieniu) znów stają się twarde, przy czym należą do materiałów tzw. odwracalnych. Przejście z jednego stanu w drugi może być powtarzane wielokrotnie. Materiały nieplastyczne należą do grup materiałów tzw. nieodwracalnych.
Boyanow i Kurlandski dzielą materiały wyciskowe również na dwie zasadnicze grupy:
1) materiały wyciskowe w postaci elastycznej,
2) materiały wyciskowe w postaci nieelastycznej.
Według Józefowicza materiały wyciskowe należałoby sklasyfikować na podstawie konsystencji masy przed wprowadzeniem jej do jamy ustnej oraz kształtowania wycisku do czasu jej stężenia. Do I grupy autor zalicza masy wyciskowe sztywne: gips, masy termoplastyczne i masy cynkowoeugenolowe; do II grupy masy wyciskowe elastyczne hydrokoloidalne: alginaty, agary i elastomery, silikony, polisulfidy i polietery.
16
Józefowicz również dzieli materiały wyciskowe, uwzględniając konsystencję w czasie kształtowania wycisku, na materiały wyciskowe wstępnie ciekłe i materiały wyciskowe wstępnie plastyczne. Wydaje się, że mimo nowych elementów klasyfikacja ta jest zbyt szczegółowa.
Klasyfikacja Rehberga obejmuje materiały, które po sporządzeniu wycisku są elastyczne lub twarde. Materiał może być odwracalny lub niendwracalny. Opierając się na powyższych danych, podzielił on materiały wyciskowe na:
' _ odwracalne twarde: masy Stentsa, gutaperka, Adheseal i inne;
_ odwracalne elastyczne: wszystkie materiały wyciskowe na podłożu agarowym;
_ nieodwracalne twarde: gips, pasty cynkowoeugenolowe, masy na podłożu tworzyw sztucznych i inne;
nieodwracalne elastyczne elastomery: silikonowe, polisulfidowe, polieterowe, jak również alginaty.
Uwzględniając właściwości fizykochemiczne McGregor dzieli masy wyciskowe na trzy grupy:
I. Twarde gipsy wyciskowe, masy cynkowotlenkowe. II. Termoplastyczne masy Stentsa, gutaperka, woski wyciskowe.
III. Elastyczne masy hydrokoloidalnealginaty, elastomery (silikonowe i merkaptonowe).
Wielu autorów wyraża pogląd, że w zależności od rodzaju i konsystencji można wyodrębnić dwa typy mas wyciskowych; typ I, mukostatyczny, który w znacznie mniejszym stopniu przemieszcza tkanki miękkie niż II typ mukopresyjny.
Na podstawie wymienionych wyżej klasyfikacji materiałów wyciskowych opartych na różnych kryteriach wydaje się, że najbardziej uzasadniona jest klasyfikacja uwzględniająca właściwości fizyczne masy wyciskowej po stężeniu. Wiadomo, że wszystkie masy wyciskowe (z wyjątkiem mas na podłożu woskowym) są stosowane w stanie uplastycznionym lub ,,rzadkiej", półpłynnej konsystencji. Ich główną cechą praktyczną dla stomatologów i techników dentystycznych jest nie proces wiązania masy zachodzący w wyniku jego oziębienia lub na drodze reakcji chemicznej i nie wpływ czynników termicznych podczas wiązania, lecz jakościowy stan związanej masy wyciskowej. Dlatego też masy wyciskowe należałoby podzielić na dwie grupy:
I. Masy wyciskowe sztywne.
II. Masy wyciskowe elastyczne.
Do pierwszej grupy należą: gipsy wyciskowe, masy Stentsa, masy (pa
�'ty) cynkowoeugenolowe, woski wyciskowe, masy wyciskowe na podłożu tworzyw sztucznych i wg Rehberga gutaperka*.
Do drugiej grupy należą: masy alginatowe, masy wyciskowe na podłogi agarowym, elastyczne masy wyciskowe elastomery silikonowe, Polisulfidowe i polieterowe*.
Wykaz poszczególnych rodzajów mas wyciskowych podano na str. 151.
Idtenały i metody wyciskowe l 7
RODZAJE MATERIAŁÓW WYCISKOWYCH
GIPSY WYCISKOWE
Gips należy do materiałów wyciskowych pozwalających na uzyskanie stosunkowo dokładnych modeli gipsowych. Jednak obecnie ma bardzo ograniczone zastosowanie do sporządzania wycisków. Nowe materiały, bardziej przydatne do tego celu, wyparły ten "stary" i szeroko stosowany materiał.
Właściwości chemiczne. Głównym składnikiem gipsu wyciskowego jest siarczan wapnia CaCC>4 YaHgO. Po nasyceniu gipsu wodą następuje reakcja chemiczna, która powoduje powstanie dwuwodzianu wapnia, tworząc sztywną masę. W czasie tężenia gipsu stwierdza się zjawiska powiększania objętości masy. Ekspansję gipsu ogranicza się związkami chemicznymi (siarczan potasu, boraks). Przyspieszanie lub skracanie czasu wiązania w jamie ustnej oraz zwiększanie łamliwości można uzyskać przez stosowanie substancji chemicznych katalizatorów dodatnich i ujemnych. Działanie ich polega na zwiększaniu lub zmniejszaniu rozpuszczalności gipsu, to znaczy że każde ciało zdolne zmienić rozpuszczalność gipsu zmienia również jego tężenie. Katalizatorem dodatnim (przyspiesza wiązanie) jest sól kuchenna Nad (221/.) oraz siarczan potasu KgSOi i inne (siarczan potasu obniża rozszerzalność gipsuCombe). Do środków opóźniających wiązanie gipsu (katalizatory ujemne) należą: ałun, boraks, szkło wodne i inne. Zwiększenie łamliwości uzyskuje się dodając do .gipsu kredy, talku lub glinki. Barwniki (eozyna, karmin), środki antyseptycżne i substancje poprawiające smak oraz zapach (olejki miętowe, lawendowe, mentol i inne) są niezbędnymi składnikami gipsu wyciskowego; zawierają one domieszkę gumy tragakantowej poprawiającej spoistość. Dodanie do gipsu krochmalu w stosunku 2 : l powoduje łatwe oddzielenie się wycisku od modelu gipsowego, co uzyskuje się przez zanurzenie modelu w gorącej (7080�C) wodzie (pęcznienie krochmalu). Jednakże krochmal powoduje zmniejszenie ostrości konturów w miejscu złamań. Gips wyciskowy, zawierający w swoim składzie krochmal nosi nazwę "gipsu rozpuszczalnego" (gips Xanthano).
Postępowanie. Zarabianie gipsu o właściwej konsystencji dla wycisku zależy od stosunku masy gipsu do wody. Na 100 g gipsu należy użyć 5060 g wody, czyli jak 2:1. Nadmiar wody użytej do zarabiania czyni gips porowaty, kruchy, zmniejsza jego twardość, gęstość i rozszerzalność (Nowak). Temperatura wody i sposób zarabiania gipsu wyciskowego wywierają wpływ na jakość tego materiału. Podwyższona temperatura wody przyspiesza, obniżona zaś przedłuża wiązanie. Zarabianie niewłaściwe krótkie mieszanie powoduje szorstką lub chropowatą powierzchnię wycisku na skutek nieodpowiedniej konsystencji gipsu. Długie i powolne zarabianie gipsu opóźnia proces tężenia, ale jednocześnie zwiększa jego rozszerzalność.
Firma Ivoclar zastosowała gips w kapsułkach o dokładnym stosunku gipsu i płynu. Skrócony czas zarabiania od 5 do 10 s w mieszalniku Cap
18


19












Zastosowanie. Gips stosuje się do sporządzania niektórych wycisków dla protez stałych (w przypadkach istnienia nieznacznych podcieni), a niekiedy do wycisków anatomicznych, rzadziej do wycisków czynnościowych sporządzonych na łyżkach indywidualnych. Najczęstsze przyczyny niepowodzeń w zastosowaniu gipsu wyciskowego przedstawia tabela i.
MASY STENTSA
Występują pod różnymi nazwami, zależnie od producentów: masy Stentsowe , kompozycje termoplastyczne, kompozycyjne masy wyciskowe;
(Kompositionsmassen), mieszanina wyciskowa (imprcssion compound), masa wyciskowa złożona (imprcssion composition). Odkryta przez Cnarlesa Stentsa masa nazwana jego imieniem jest obecnie rzadko używana. Ze względu na wątpliwą dokładność i zdolność do odkształcania, masa te' nadaje się wyłącznie do wycisków orientacyjnych lub do wycisków dla wykonywania modeli do sporządzania łyżek indywidualnych. Ze wzgb dów higienicznych, służy do jednorazowego użycia.
Natomiast masa w pałeczkach (masa Kerra), koloru zielonego, brunatnego lub brązowego, jest obecnie stosowana do wycisków pojedynczych zębów w pierścieniach. Jest to tzw. wycisk w pierścieniu masą Kerra. Główną cechą tego wycisku jest dokładne przyleganie pierścienia do szyjki zęba, przy wchodzeniu do kieszonki dziąsłowej na l2 min. Wyciski te odznaczają się ostrością konturów i umożliwiają wykonanie dokładnych modeli roboczych z metalu (amalgamat, galwanizacja). Masa zielona Kerra może służyć do uszczelnienia brzegu tylnego wycisków szczęk bezzębnych".
Uplastyczniony pasek masy o szerokości 34 mm umieszcza ni:: na tylnym brzegu wycisku. Po ponownym wprowadzeniu wycisku do jcnny ustnej, zostaje on dociśnięty do podłoża. Czynność ta powoduje uniesienie tkanek miękkich tej okolicy ku górze, przez co uzyskuje się dotatcczną szczelność brzegu tylnego, zwanego ,,pasmem" lub ,,linią AH"."*
Jakość i właściwości masy Stentsa normują specyfikacje: ADA Nr. 3 Austr. St. T6. Brit. St 3886.
MASY CYNKOWOEUGENOLOWE
Ogólna charakterystyka. Niektórzy autorzy określają tę grupę mas iako pasty wyciskowe, również jako ,,KellyPasta" lub masy otcistożywicze. Ze względu na swoje cechy dodatnie znalazły one szerokie zastosowanie w protetyce stomatologicznej. Niedokładności wycisku z masy cynkowoeugenolowej mogą być usunięte przez kilkakrotne dokładanie masy o odpowiedniej konsystencji, aż do uzyskania pożądanych skutków (Łu
Masa zielona może służyć również do uszczelnienia i uformowania obrzeża wycisków.
" Linia przejścia podniebienia twardego w miękkie, zaznaczająca się podczas wymawiania głosek A i H (Jędrzejowski).
n'n wski). Duża liczba rodzajów mas produkowanych przez poszczególne [imiv pozwala na wybór masy o odpowiedniej konsystencji.
Właściwości chemiczne. Podstawowymi składnikami tych mas wyciskowych są tlenki cynku i eugenol. Reakcja zachodząca między tymi komżom ntami jest bardzo złożona i zależy od ilości innych składników do(k;rvch do podstawowych. Na ogół stosunek ilościowy i jakościowy komponentów jest tajemnicą producentów. Wiadomo że tlenek cynku wy^i;ouir w postaci pasty, a podłożem pasty eugenolowej jest talk oraz kaolin (Combe). Obie pasty mogą zawierać środki katalizujące w postaci lo/pLiszczalnych soli cynku, jak np. octan cynku. Jako wypełniacz występuje najczęściej olej lniany, mineralny itp. Dodanie kalafonii uwodnionej skraca czas tężenia i zwiększa gęstość pasty. Eugenol może być zastąpiony innym związkiem chemicznym, np. ,,jakimś" kwasem organicznym.
Istnieje możliwość regulacji wiązania masy przez odpowiednie dozowar.ir ilości katalizatora. Temperatura otoczenia wpływa na czas tężenia ;na?v cynkowocugenolowcj. Według Rehberga wytrzymałość na ucisk 'i'..isv cynkowoeugenolowcj wynosi około 70 kg/cm3. Niektóre z tych past ^: ipo stężeniu) sztywne i łamliwe, podobne do gipsu, stąd specyfikacja '.i)A Nr 16 wyodrębnia dwie grupy: I sztywna (twarda), II elastyczni' (miękka).
Postępowanie. Pastę (z dwóch tub) produkowaną w kontrastujących z. .oba kolorach wyciska się na płytkę szklaną lub woskowy papier. Sto�L:n<'k ilościowy w jakim się miesza pasty wynosi 1:1. Pasty zarabia się dokładnie i szybko za pomocą łopatki do chwili uzyskania jednolitego t,barwienia mieszaniny. Ze względu na stosunkowo dużą lepkość masy p'.7' d sporządzeniem wycisku należy powlec warstwą wazeliny lub inr"i:i środkiem okolicę skóry wokół jamy ustnej oraz palce lekarza. Zaicbioną masę (stosunkowo dobrze łączącą się z powierzchnią łyżki indywidualnej) umieszcza się cienką (23 mm) i równomierną warstwą i wprowadza do jamy ustnej lekko dociskając łyżkę do podłoża.
Właściwości, l. Stan półpłynnej konsystencji zapewni dokładność wy' i^kJ i ścisłe odzwierciedlenie w najdrobniejszych szczegółach okolicy "ciętej wyciskiem.
2. Niezmienność objętości i kształtu podczas tężenia masy zapewnia ^ciunkowo małą kurczliwość i rozszerzalność tego materiału.
3. Masa nie przylepia się do błony śluzowej i ma (po stężeniu) powierzanie gładką.
l. Brak elastyczności po stężeniu masy nie odkształca wycisku pod' /'" wyjmowania go z jamy ustnej. (Uwaga! Nic stosować przy nadmier''�" kolbowatych wyrostkach zębodołowych i przerosłych guzach szczęki).
3. Dłuższe przechowywanie wycisku w pracowni stomatologicznej nie '�Unia właściwości masy. Nie wymaga natychmiastowego sporządzania : .i^ckliJ gipsowego.
b. Łatwe oddzielenie warstwy masy wyciskowej od modelu gipsowego ^�''y^klije się przez podgrzanie pasty w cieplej wodzie o temperaturze '''''"C lub nad palnikiem gazowym.
21
7. Pasta nie uszkadza błony śluzowej mimo zawartości eugenolu, który charakteryzuje się działaniem drażniącym tkanki miękkie jamy ustnej.
8. Tężeje w jamie ustnej w okresie 23 minut.
9. Pasty cynkowoeugenolowe wrażliwe są na temperaturę otoczenia.
10. Skrócenie czasu tężenia pasty można uzyskać przez dodanie l2 kropli wody podczas mieszania masy; zamiast wody można użyć wilgotnej łopatki lub zwilżonej płytki szklanej.
Zastosowanie. Masy wyciskowe cynkowoeugenolowe stosowane są najczęściej do sporządzania wycisków czynnościowych, dla wykonania protez całkowitych i do wycisków podścielających wybiórczoodciążających (Kozłowski). Ponadto mogą być wykorzystane do wycisków uzupełniających metodę Rehma, zastępując w ten sposób czarną gutaperkę, którą dawniej stosowano (Kulikowski). Mogą znaleźć również zastosowanie
Tabela 2
Najczęstsze przyczyny niepowodzeń w stosowaniu wycisków masą cynkowoeugenolową

w chirurgii stomatologicznej i parodontologii do pokrywania miejsc operowanych w celu przyspieszenia gojenia się tkanek (Spiechowicz). I wreszcie do wykonania wycisków protez natychmiastowych.
Najczęstsze przyczyny niepowodzeń w zastosowaniu mas cynkowo eugenolowych przedstawia tabela 2.
Jakość i właściwości mas wyciskowych cynkowoeugenolowych normują następujące specyfikacje: ADA Nr 16, Austr. St. T18, Brit. St. 4284.
22
WOSKI WYCISKOWE*
�Właściwości chemiczne. Woski naturalne i syntetyczne występują w połączeniu z żywicami o niskim stopniu topienia. Zawartość innych składników jest tajemnicą producentów (wypełniacze, barwniki). Proces twardnienia" tych mas wyciskowych nie ma charakteru reakcji chemicznej. Ich dodatnią cechą jest możliwość uzyskania różnych konsystencji.
Właściwości i postępowanie. Woski wyciskowe o konsystencji twardej dostarczane są w blaszanych opakowaniach, najczęściej w rondelkach metalowych. Do niektórych wosków wyciskowych załączone są specjalne środki (płynne) rozcieńczające (np. Ex3N Gold). Wspólną cechą tej grupy mas wyciskowych jest to, że w temperaturze około 50�C stają się one na tyle płynne, że mogą być naniesione na łyżce indywidualnej przy użyciu pędzelka. (Uwaga! łyżka indywidualna z masy akrylowej szybkopolimeryzacyjnej nie szelakowej). Pod wpływem podwyższonej temperatury masy wyciskowej (ok. 50�C) łyżka z szelaku może się zniekształcić. Po stwardnieniu można łyżkę wyciskową z powleczonym woskiem wyciskowym umieścić na podłożu protetycznym w jamie ustnej.
Do znanych w Polsce wosków wyciskowych należy Adheseal, który może być stosowany nawet w trudnych przypadkach braku uzębienia w żuchwie, z wyjątkiem typu jamy ustnej rozwiezie j (typ IV wg Supple). Charakteryzuje się on odpowiednią prężnością w temperaturze jamy ustnej. Adheseal pozbawiony jest smaku i nie drażni tkanek miękkich jamy ustnej. Według F. Herbsta, Adheseal o konsystencji twardej różni się od wszystkich materiałów wyciskowych tym, że uplastycznia się i kształtuje w jamie ustnej podczas ruchów czynnościowych pod wpływem temperatury jamy ustniej (3637�C).
Model gipsowy wykonany natychmiast, ze względu na możliwość odkształcenia pod wpływem temperatury otoczenia, uwalnia się od wycisku przez zanurzenie w ciepłej wodzie o temperaturze 45�C. Wyższa temperatura wody powoduje przyklejenie się masy Adheseal do powierzchni modelu gipsowego. Usunięcie wosku wyciskowego z modelu gipsowego można uzyskać przez opłukanie go strumieniem wrzącej wody. Modele gipsowe mają na ogół gładką powierzchnię.
Adheseal może również znaleźć zastosowanie do wykazania trudnych do ustalenia miejsc uciskających błonę śluzową, spowodowanych przez nierównomierne przyleganie płyty protezy, podobnie jak przy użyciu do tego celu masy alginatowej.
Do grupy wosków wyciskowych należy między innymi Ex3N. Posiada on podobne właściwości do masy Adheseal. Występuje w dwóch postaciach: Ex3N Gold do sporządzania wycisków mukodynamicznych oraz
Niektórzy autorzy określają je jako "masy żywiczowoskowe" (termoplastyczne). Bieskc R. H. z Zakładu Protetyki Stomatologicznej IS PAM stosuje od wielu lat tę masę, w skład której wchodzi: kalafonia, wosk pszczeli i olej paralinowy w odpowiednim stosunku.
23
Ex3N K do wycisku "uciskowopodścielającego" (Kauunterfuttcrungsabdriicke).
Jak już wyżej wspomniano, do Ex3N stosuje się płyn rozcieńczający:
do wykonania wycisku górnego 2 krople płynu, do dolnego 3 krople, do podścielenia protezy i wycisku przy istnieniu tzw. grzebieni kogucich 4 krople.
Woski wyciskowe są obecnie stosowane w nielicznych przypadkach. Klasyczną metodę wyciskową ekstensyjną wg Herbsta z zastosowaniem masy Adheseal omówiono na str. 118.
GUTAPERKA
Właściwości fizykochemiczne. Gutaperka jest skrzepniętym sokiem pochodzącym z drzew podzwrotnikowych (Isonandra Gutta) z Indii Wschodnich, z Borneo, Jawy i Sumatry. Sok z tych drzew szybko krzepnie i zmienia się w gąbczastą masę, często zanieczyszczoną różnymi składnikami. Według Rehberga gutaperka jest^izomerem naturalnego kauczuku. Chemicznie jest ona węglowodorem o wzorze CigH^ (Nowak). W tempera. turze 4060�C gutaperka staje się plastyczna i może być użyta do wykonania wycisków. W wyższej temperaturze staje się lepka i przy 120�C następuje jej całkowity rozkład. Gutaperka jest złym przewodnikiem ciepła. Łatwo rozpuszcza się w benzynie, terpentynie, eterze itp.
Spreng wyodrębnia dwie jej postacie: czarną gutaperkę do wycisków dla wykonania obturatorów i brązową do wycisków tzw. uciskowych. Dzięki dodaniu 2030% żywicy, wypełniaczy i barwników (gutaperka naturalna jest koloru szarego lub białego) może być stosowana jako masa wyciskowa, gdyż składniki te, szczególnie żywice, obniżają stopień uplastycznienia gutaperki. Blume zastosował do tego celu szelak (1865), Schroot w tym samym okresie zastosował kalafonię i stearynę.
Właściwości. Według Nowaka czarna gutaperka ,,dzięki swoim cennym właściwościom, jak powolne twardnienie, sprężystość i zdolność powracania do kształtu przybranego w czasie wycisku, uważana jest nadal za dobry materiał wyciskowy". Podobny pogląd wyrażają Spreng, Spiechowicz i wielu innych autorów. Zalecają oni użycie gutaperki jako materiału wyciskowego do wykonywania obturatorów, protez pooperacyjnych i do wycisków tzw. podścielających. Gutaperka "twardnieje" w jamie ustnej stosunkowo powoli (do 30 min). Czarna gutaperka, która odegrała tak poważną rolę w protetyce XIX i pierwszej połowy XX w., została obecnie wyparta przez inne, nowe materiały wyciskowe. W handlu występuje w postaci płytek, które należy przechowywać w ciemnym i chłodnym miejscu. W temperaturze pokojowej gutaperka traci swoje właściwości, twardnieje i staje się krucha. Skurcz termiczny występujący przy przejściu z temp. 3637�C w jamie ustnej do 22�C otoczenia może niekiedy wynosić około 1%, dlatego należy gutaperkę zastąpić bardziej ,,stabilnymi" materiałami wyciskowymi.
24
Postępowanie. Do sporządzania wycisku podścielającego należy postąpić w sposób następujący:
1) pół płytki czarnej gutaperki uplastycznić w wodzie o temp. 50 60�C,
2) uplastycznioną gutaperkę ułożyć na płytę protezy możliwie jednakowej grubości i powlec wazeliną,
3) wprowadzać protezę do jamy ustnej i polecić pacjentowi wykonywać ruchy mimiczne połykania, żucia, śmiechu i inne,
4) zostawić pacjentowi protezę w jamie ustnej na okres od 30 minut do 24 godzin.
MASA WYCISKOWA NA PODŁOŻU AGAROWYM
Masa wyciskowa na podłożu agarowym należy do grupy hydrokoloidalncj odwracalnej* (Spiechowicz). Podstawowym składnikiem masy jest agaragar, będący wyciągiem z morskich wodorostów. Zawiera ona stosunkowo dużą ilość wody (około 7080%). Zawartość boraksu zwiększa wytrzymałość mechaniczną masy. Siarczan potasu (spełniający rolę przyspieszacza) ułatwia prawidłowe wiązanie gipsu na powierzchni zetknięcia się z masą.
Jako hydrokoloid odwracalny może ona przechodzić z formy żelu w zol i odwrotnie, tzn. ze stanu ciekłego (zol) w stały (żel). Możliwość ta zależy od stosowania odpowiedniej temperatury. W temperaturze około 4555�C masa ta przechodzi w stan ciekły, by po ostudzeniu (poniżej 40�C) przyjąć postać galaretowatą.
Masa wyciskowa na podłożu agarowym jest obecnie rzadko stosowana, a w Polsce bardzo mało znana. Technologia wykonywania wycisków z tej masy jest nader skomplikowana, gdyż wymaga perforowanych i specjalnych łyżek wyciskowych. Dlatego agarowe masy wyciskowe zostały wyparte przez nieodwracalne masy alginatowe.
Natomiast do powielania modeli gipsowych dla wykonywania protez szkieletowych, mostów i innych masa ta znalazła szerokie zastosowanie zo względu na możność dokładnego odtwarzania kształtów w negatywie i możliwość wielokrotnego użycia.
Jakość i właściwości mas wyciskowych na podłożu agarowym normuJ.; następujące specyfikacje: ISO R 1564, FDI Spec. Nr 8, Austr. Spec. Nr T 16, ADA Spec. Nr 11.
MASY WYCISKOWE ALGINATOWE
Ogólna charakterystyka. Alginatowe masy wyciskowe, powszechnie stosowane, należą do grupy materiałów hydrokoloidalnych (hydrokoloido
Według Rehberga należy do mas wyciskowych termoplastycznych.
25
wych)*. Charakteryzują się tym, że pod wpływem reakcji chemicznych przechodzą ze stanu zol w żel lub zolżelzol (pod wpływem zmian ter<| micznych). Dlatego wyodrębnia się dwie grupy mas wyciskowych: od^ wracalna (agarowa), nieodwracalna (alginatowa). Alginatowa masa wyj ciskowa należy do grupy mas nieodwracalnych. Nazwa tej masy pochodzi od roślin wodnych alg zawierających kwas alginatowy. Kwas ten, rozpuszczalny w wodzie i tworzący sole alginiany wykrył Stanford w 1883 r.
Skład chemiczny i proces twardnienia. Podstawowymi składnikami alginatowej masy wyciskowej są: alginian sodowy, siarczan wapniowy, fosforan sodowy, wypełniacz.
Główny składnik alginian sodowy jest to proszek łatwo rozpuszczalny w wodzie, tworzy w pierwszej fazie połączenia z wodą zol. Siarczan wapniowy wchodzi w reakcję z alginianem sodowym, tworzy nierozpuszczalny alginian wapniowy żel. W celu opóźnienia reakcji stosuje się fosforan sodowy. Według Combe fosforan sodowy reguluje szybkość twardnienia materiału. Rolę zwiększenia wytrzymałości mechanicznej żelu spełnia najczęściej ziemia okrzemkowa (wypełniacz). Powoduje równieżgładkość powierzchni masy wyciskowej. Przez dodanie środków zapachowych i smakowych uzyskuje się przyjemny smak i zapach masy algina' towej.
Postępowanie. Dla sporządzania wycisku z masy alginatowej wykonuje się następujące czynności:
dostosowuje odpowiednio łyżkę standardową,
zapewnia stabilność masy przez użycie perforowanej lub oklejonej łyżki (brzegów) przylepcem, względnie opryskanej środkiem adhezyjnym (przylepnym), , ,
wstrząsa puszką dla spulchnienia proszku, '
nalewa odmierzoną ilość wody przegotowanej (o temperaturze 18i 20�C) do miski gumowej, a następnie dokłada odpowiednią ilość proszku:
(nie odwrotnie!), '
energicznie miesza proszek z wodą zgodnie z instrukcją (na ogólj nie dłużej niż l min), i
umieszcza przygotowaną masę na łyżce i wygładza powierzchnię' zwilżonym palcem,
' Definicja: Masy wyciskowe hydrokoloidowe są to masy, których podstawo wym składnikiem są substancje tworzące z wodą roztwory koloidowe (żele. o konsystencji półpłynnej lub ciastowatej. Wskutek procesu koagulacji masa przechodzi w żel substancję elastyczną. Zamiana zolu w żel odbywa się na skutek reakcji chemicznych lub obniżenia temperatury. '
Masy wyciskowe hydrokoloidowe nieodwracalne są to masy, które przechodzi z zolu w żel wskutek reakcji chemicznych, bez możliwości procesu odwracalnego Do mas tych należą masy alginatowe.
Masy wyciskowe hydrokoloidowe odwracalne są to masy o podłożu agarowym, które mogą wielokrotnie zmieniać stan skupienia przechodząc z zolu w że] i odwrotnie, pod wpływem zmian temperatury. W wyższej temperaturze występuje zol, w niższej żel. Masy tego typu służą do powielania modeli. (Słownih terminologii stomatologicznej pod red. J. Krzywickiego, 1975 r.).
26
_ wkłada łyżkę do jamy ustnej i lekko dociska ją do podłoża (wystrzegać się przemieszczenia i poruszania łyżką),
_ wyjmuje wycisk z jamy ustnej dopiero po 23 minutach, stwierdza plastyczność,
_ płucze wycisk pod bieżącą wodą w celu usunięcia śluzu z powierzchni masy wyciskowej,
odlewa natychmiast model gipsowy (nie później niż po 2030 minutach),
oddziela wycisk od modelu gipsowego po 60 minutach. Właściwości, l. Konsystencja masy alginatowej pozwala na uzyskanie stosunkowo wiernego negatywu pola protetycznego jamy ustnej.
2. Wiązanie masy jest zależne od temperatury i dlatego bezpośredni kontakt z błoną śluzową przyspiesza ten proces.
3. Elastyczność masy wyciskowej nie utrudnia sporządzania wycisków przy istniejących kolbowatych wyrostkach zębodołowych i guzach szczęki.
4. Wytrzymałość mechaniczna i sztywność masy alginatowoj jest wystarczająca do sporządzania wycisków, pod warunkiem jednak, że masa ta nie będzie wystawać poza brzegi łyżki (masa podparta ścianą łyżki), w przeciwnym bowiem razie ulega deformacjom podczas wykonania modelu gipsowego.
5. Masa wyciskowa nie drażni błony śluzowej.
6. Właściwości elastyczne masy 'alginatowej umożliwiają wykonanie (bez uszkodzeń) dwóch modeli gipsowych z jednego wycisku.
Warto wspomnieć, że masy alginatowe włoskie Kromopan Super, Kromopan Litochrom o wyjątkowo dużej sprężystości mają dodatkowe cechy. W czasie wykonywania wycisku masy te zmieniają trzykrotnie barwę. Podczas zarabiania masa ma kolor fioletowy, zmiana na kolor różowy wskazuje, że należy ją nałożyć na łyżkę, a kolor biały, że trzeba wprowadzić ją do jamy ustnej pacjenta. Ta sama firma produkuje masę alginatowa "przeciwwymiotną" Duralgin.
Inna firma zastosowała specjalne kapsułki w postaci strzykawek, w których znajduje się dokładnie dozowany proszek i płyn. Po połączeniu proszku z płynem miesza się je w mieszalniku "Capwibratorze" i po 5 10 sekundach otrzymuje się homogenną masę. Sposób przygotowania masy nie tylko skraca czas zarabiania, ale nawet wydłuża czas tężenia o około 5060 sekund.
W ostatnich latach zastosowano masy alginatowe o różnym czasie wiązania; jedne z nich wiążą w ciągu lYg minuty, drugie w ciągu 23 mi"ut. Na ogół masy szybko wiążące opakowane są w torebki czerwone. Mogą mieć zastosowanie u pacjentów z odruchem wymiotnym oraz u dzieci.
Wymagania techniczne. Na podstawie'uzyskanych wyników z przeprowadzonych badań przez Kobyieckiego wynika, że istnieje możliwość ustala projektu wymagań technicznych dla alginatowych mas wyciskowych.
27
1. Wygląd proszku proszek nic powinien zawierać ziarenek, grud elf ani zanieczyszczeń mechanicznych widocznych nie uzbrojonym okiem^
2. Zabarwienie powinno być jednolite i przyczyniać się do estelyczB nego wyglądu, j
3. Zachowanie podczas łączenia z wodą proszek powinien łatwo się łączyć z wodą lub roztworem odpowiednich regulatorów. Nie powinno się wyczuwać ziarenek ani grudek trudno rozcierających się pod naciskiem łopatki.
4. Smak materiał wyciskowy powinien być bez smaku lub mieć przy jemny smak.
5. Zapach proszek powinien być bez zapachu lub wydzielać przyB jemny zapach.
6. Działanie na błonę śluzową nic powinien drażnić błony śluzowej, podczas pobierania wycisku.
7. Wygląd powierzchni żelu powierzchnia żelu powinna być gładka i błyszcząca.
8. Czas wiązania w temp. 1820�C żelatynizacja powinna następować nie wcześniej niż po upływie 11/^ minuty i nie później niż po upływie 4 minut, licząc od momentu rozpoczęcia zarabiania. ;
9. Sztywność żelu po 10 minutach od rozpoczęcia zarabiania wałei czek z żelu nie powinien ugiąć się pod własnym ciężarem więcej niżs 25�. ' Ł ' �
10. Odkształcenie trwale oznaczane po 15 minutach od momcnh rozpoczęcia zarabiania nie powinno być większe niż 3%.
11. Odkształcenie sprężyste oznaczane po 15 minutach od momenti rozpoczęcia zarabiania nie powinno być mniejsze niż 5% i większe niżB 15%.
12. Wytrzymałość na zrywanie oznaczona po 10 minutach od momentu rozpoczęcia zarabiania powinna wynosić nie mniej niż 100 g/cm2.
13. Wytrzymałość na ściskanie oznaczona po 15 minutach od momentu rozpoczęcia zarabiania powinna wynosić nie mniej niż 5 kg^m2.
Dwa ostatnie punkty projektu wymagań technicznych dotyczących alginatowych mas wyciskowych obejmują:
14. Konturową dokładność wycisku, tj. oznaczenie zdolności do prę cyzyjnego odtwarzania kształtów.
15. Zmiany objętościowe zachodzące w wycisku z masy alginatowej spowodowane nienatychmiastowym wykonaniom modelu gipsowego'.
Zastosowanie. Ze względu na krótki okres wiązania (23 minuty) masy alginatowe nie znajdują zastosowania do wykonania wycisków czynBj nościowych. Powodem tego jest brak możliwości uformowania obrzeżyf wycisków czynnościowych. Stosuje się je natomiast do wycisków anaJ tomicznych bezzębnych szczęk w celu sporządzania łyżek indywidualnych^ oraz do wycisków protez ruchomych częściowych i innych konstrukcj
* Podczas odlewania modelu i tężenia gipsu wycisk powinien spoczywać n' grzbiecie łyżki (Bieske).
28

nrotetycznych. Stosowane są również do wykonywania wycisków zębów nrzeciwstawnych w bezzębiu lub żuchwy, do wykonywania modeli orien^cyjnych itp. Dzięki tym, niewątpliwie licznym, zaletom mają one szerokie zastosowanie w stomatologii.
Ponadto masy alginatowe mogą znaleźć zastosowanie przy wykrywa' niu niedokładności kontaktów zębowych w protezach całkowitych. Polega tcTna tym, że na powierzchnię zgryzową dolnej protezy nakłada się masę wyciskową w postaci wałeczka i poleca pacjentowi zwarcie szczęk w położeniu zwarcia centralnego. Po związaniu masy można stwierdzić na powierzchni zgryzowcj niedokładne kontakty między górnymi a dolnymi zębami trzonowymi. Można również uzyskać dokładniejsze dostosowanie płyty protezy. Umieszczona rzadko zarobiona masa na dośluzówkową powierzchnię płyty wskazuje po związaniu miejsca podlegające korekcie j (miejsca, gdzie brak masy ryć. 4).


Wady mas alginatowych. Istnieje.zgodność poglądów, iż masy alginatowe wykazują właściwości wysychania (synercza) i nasiąkania wodą ,(i.mhi.hacJaJ_ Przechowywane dłuższy czas w pracowni sto^Tatologiczn^j" tracą wodę, kurczą się na skutek wysychania lub odsączania płynów. Nasiąkanie zaś wodą powstaje podczas zanurzenia w wodzie. Masa wyciskowa pęcznieje i powiększa swoją objętość.
Wszelkie dotychczasowe próby przechowywania wycisku na okres dtuzszy niż 2030 minut nie przyniosły zadowalających wyników. w przypadku gdy nie można natychmiast wykonać modelu gipsowego, nlc należy stosować masy alginatowej. Próby przechowania wycisków z masy alginatowej w oleju parafinowym lub zabezpieczenie roztopionym
29






















Tabela 3 Najczęstsze przyczyny niepowodzeń w stosowaniu wycisków masą alginatową

MASY WYCISKOWE ELASTYCZNE ELASTOMERY
Ogólna charakterystyka. Grupa mas wyciskowych kauczukopodobnyci (silikonowe, polisulfidowe, polieterowe) ma wspólną nazwę techniczną elastomery*. Odznaczają się one dużą dokładnością i elastycznością, wy' trzymaiością mechaniczną itp. W odróżnieniu od innych masy te należ, obecnie do najbardziej uniwersalnych.
MASY WYCISKOWE SILIKONOWE
Właściwości chemiczne. Upraszczając zagadnienie podać można, że ma' sy silikonowe sporządzone są na podłożu dwumetylosiloksanu, wypełnia' czy z tlenku cynku, jak również siarczanu wapniowego (ostatnio z dwu:
tlenku tytanu Combe). Katalizatory zaś z kaprylanu cynowego. Dwu< metylosiloksan jako ciało płynne zostaje fabrycznie polimeryzowani! wstępnie w obecności nadtlenku benzoilu (Kobyłecki); zasadniczo jest ti
' Definicja: Elastomery są to sztuczne kauczuki, których cechy i właściwość oraz zakres stosowania są przybliżone do kauczuku naturalnego. (Słownik termij nologii stomatologicznej pod red. J. Krzywickiego, 1975 r.)
30
eDolimeryzowany elastomer siloksanowy (Combe). Dwutlenek tytanu lub inne związki chemiczne (wypełniacze) powodują łatwiejsze tężenie i zapobiegają kurczeniu się masy podczas wiązania, ponadto mogą wpływać na rodzaj konsystencji i elastyczność oraz wzrost sztywności. Kaprylan cynowy (katalizator) powoduje szybkie wiązanie masy w temperaturze otoczenia. Ponadto masy te zawierają barwniki oraz środki zapachowe.
Wiadomo, że ilościowy i jakościowy skład poszczególnych składników stanowi na ogól tajemnicę producentów.
Masa wyciskowa silikonowa dostarczana jest zwykle w postaci pasty w tubie metalowej oraz katalizatorów płynnych (pojedynczego lub podwójnego). Może również występować w postaci dwóch past (pasta podstawowa + katalizator).
Postępowanie. Wyciśniętą z tuby pastę umieszcza się na płytce szklanej lub papierze woskowym ze skalą. Do wykonania górnego wycisku (na łyżce indywidualnej) należy uzyc79crn__Dasty, dolnego zaś 57 cm. Do l cm pasty dodaje się jedną kroplę płynnego katalizatora (stbśuneETpasty i katalizatora określa instrukcja fabryczna). Intensywne i dokładne mieszanie (około lr/a minuty) zapewnia dobrą jakość materiału wyciskowego. Przyrządzoną masą pokrywa się równomiernie całą powierzchnię łyżki indywidualnej (zabezpieczonej przed odklejeniem się masy) na grubość 23 mm. Stosowanie dwóch, o różnych konsystencjach mas (pobrzeża + pozostała powierzchnia) nie różni się od sposobu wykonywania tzw. wycisków złożonych. Łyżkę wraz z masą wyciskową wkłada się do jamy ustnej lekko dociskając do podłoża protetycznego bez przemieszczenia. Po związaniu masy i wyjęciu z jamy ustnej sporządza się model gipsowy.
Właściwości, zastosowanie oraz wady masy silikonowej omówione zostaną wspólnie dla całej grupy elastomerów.
Jakość i właściwości wyciskowych mas silikonowych normują następujące specyfikacje: ADA Nr 19, Brit. St. 4269 (część I), Austr. St. 27.
MASY WYCISKOWE POL1SULFIDOWE*
Ogólna charakterystyka. Masy te nie wykazują zasadniczych różnic w porównaniu z omówionymi wyżej masami silikonowymi, z tym że są one dostarczane w dwóch różniących się kolorami tubach i mogą występować w trzech odmianach konsystencji: płynnej, półpłynnej i ciastowatej. Skład chemiczny i proces wiązania. Głównymi składnikami pasty podstawowej w tubie są: polimer polisulfidowy (około 80�/o), dwutlenek tytanu lub dawniej stosowany tlenek cynku (około 5�/o) i siarczan wapnio^Y (około 15%) te dwa ostatnie są wypełniaczami. Druga tuba zawiera katalizator, w skład którego wchodzą: dwutlenek ołowiu (około 77%), siarka (około 3Va%), olej rycynowy (około 17%) i inne (około 2�/o).
Powszechnie stosowane w krajach zachodnich od przeszło 25 lat zwane rów"^z masami tiokolowymi lub merkaptonowymi.
31
Cząstki polimeru polisulfidowego w postaci płynnej zostają uformowane jako pasta pod wpływem dodania wypełniaczy sproszkowanych. Ze względu na występujące w nim grupy SH schemat molekuły odpowiada merkaptonowi.
Dwutlenek tytanu, spełniający rolę wypełniacza, zazwyczaj jest barwy białej, dlatego kolor pasty jest na ogół biały. Dwutlenek ołowiu (katalizator) warunkuje proces polimeryzacji. Zamiast ołowiu można stosować sole miedzi (Combe). Olej stanowi podłoże pasty katalizatora. Ze względu na dużą zawartość dwutlenku ołowiu katalizator ma kolor brązowy. Proces tężenia następuje w przebiegu reakcji chemicznej, w wyniku utlenienia się grup SH.
Postępowanie przy przygotowaniu masy polisulfidowej nie różni się od postępowania przy sporządzaniu masy silikonowej. Na podstawie przeprowadzonych badań Kobyłecki stwierdził, "że materiały polisulfidowe ustępowały swymi właściwościami badanym dla porównania silikonowym materiałom wyciskowym, które okazały się być wysokiej jakości elastycznymi materiałami wyciskowymi"... Pozytwnie ocenił m.in. "zdolność do rozprowadzenia na ich powierzchni zaczynu gipsowowodnego" (właściwości hydroiiine mas wyciskowych polisulfidowych). Jakość i właściwości mas wyciskowych polisulfidowych normują podobne specyfikacje jak grupę mas silikonowych.
MASY WYCISKOWE POLIETEROWE
Masy te mają wiele cech wspólnych z poprzednimi, tj. z masą silikonową i polisulfidową, podobne są również specyfikacje. Dostarczane są w dwóch tubach: jedna w kolorze niebieskim (pasta zasadnicza), druga w czerwonym (katalizator).
Skład chemiczny. Jedna tuba pasta podstawowa zawiera nienasycony polieter, wypeiniacz i substancję zwiększającą plastyczność.
Druga tuba pasta katalizatora zawiera: siarczan węglowodoru aromatycznego, nieorganiczny wypełniacz oraz substancję zwiększającą plastyczność (Combe).
Cechą szczególną odróżniającą ją od poprzednich mas wyciskowych grupy elastomerów jest to, że masa ta ma dłuższy czas tężenia (od 5 do 8 minut). Istnieje możliwość wydłużenia procesu twardnienia, jeśli np.^ zredukuje się ilość katalizatora. Masa ta wykazuje najniższy współczynnik' kurczliwości liniowej w porównaniu z poprzednimi, bo zaledwie około 0,l�/o. Z uwagi na zwiększoną lepkość silniej przylega do podłoża; przy^ usuwaniu wycisku z jamy ustnej należy mocniej pociągnąć łyżkę (uwagai na uchwyty przy łyżkach indywidualnych). Na temat oddziaływania tej, masy na podłoże tkanek miękkich wydano niewiele publikacji. Wiado^ mo jednak, że zetknięcie się jej z błoną śluzową powoduje lekkie pie| czenie i nieprzyjemny smak wywołany katalizatorem. Należy sądzić, ze;
w odróżnieniu od poprzednich dwóch grup elastomerów masy polieterowe, mogą być niezupełnie obojętne dla błony śluzowej jamy ustnej.
32
Właściwości elastomerów, l. Plastyczność masy wyciskowej zależy �w dużym stopniu od jej składu chemicznego. Niektóre rodzaje polisułfidów dostępne są w kilku postaciach, różniących się współczynnikiem plastyczności. Niekiedy do materiałów tych dołączany jest rozpuszczalnik umożliwiający zmianę konsystencji w zależności od aktualnej potrzeby. Związki silikonowe występują w kilku wersjach, różniących się między sobą konsystencją od postaci półpłynnych, do kitu silikonowego.
2. W czasie procesu tężenia w wyniku kurczenia się materiału dochodzi do niewielkich zmian wymiaru wycisku. Kurczenie się materiału występuje również pod wpływem zmiany temperatury, co związane jest z wyjęciem wycisku z jamy ustnej. Poszczególne rodzaje elastomerów różnią się współczynnikiem rozszerzalności cieplnej. Powyższe różnice przedstawić można w postaci schematu: masy polieterowe >� masy silikonowe > masy polisulfidowe.
3. Materiały te cechują się dużą plastycznością i dostateczną elastycznością, pozwalającą na wyjęcie wycisku z jamy ustnej mimo istniejących znacznych podcieni.
4. W czasie przechowywania wycisków dochodzi do niewielkich zmian objętościowych, uzależnionych częściowo od dalszej polimeryzacji, a częściowo od parowania lotnych składników.
5. Na ogół te rodzaje materiału nie wchodzą w interakcje z modelem gipsowym. Masa silikonowa (początkowo) wykazywała zmiany na powierzchni powstałe na pewnym etapie wiązania gipsu. Powodem tego było wydzielanie się wolnego wodoru. Obecnie stosowane materiały sili
Tabela 4
Najczęstsze przyczyny niepowodzeń w stosowaniu wycisków masą silikonową, polisulfidową i polieterową

Materiały i metody wyciskowe
konowe oparte są na całkowicie odmiennym procesie tężenia, bądź też zawierają domieszki substancji pochłaniającej wydzielający się wodór.
6. Materiały elastyczne elastomery nie są toksyczne. Występowanie nieprzyjemnego zapachu i smaku dotyczy wyłącznie mas wyciskowych, zawierających dwutlenek ołowiu (masy polisulfidowe).
7. Niektóre substancje zawarte w katalizatorze tracą swoje właściwości po dwóch lutach przechowania. Zaleca się jednak przechowywać je w lodówce.
Zastosowanie. Elastomery jako masy wyciskowe mogą być stosowane do wykonania wszystkich prac protetycznych od korony począwszy na wyciskach czynnościowych szczęk bezzębnych kończąc. Ponadto służą do wykonywania form do powielania modeli zębów lub szczęk.
Najczęstsze przyczyny niepowodzeń w stosowaniu elastomerów przedstawia tabela 4.
Oceniając materiały wyciskowe do sporządzania wycisków szczęk bezzębnych należy stwierdzić, że ich duża ilość pozwała na wybór odpowiedniej masy do każdego typu wycisku. Dokładna znajomość cech fizykochemicznych materiałów wyciskowych decyduje o właściwym zastosowaniu masy.
Jeżeli dwa materiały napisała Galasińska odpowiadają właściwościom danego przypadku, należy wybrać ten, którym wycisk można otrzymać szybciej i mniej uciążliwie dla pacjentów i operatora".
MATERIAŁY DO USZCZELNIANIA PROTEZ CAŁKOWITYCH
Materiały do uszczelniania protez całkowitych można podzielić na dwie grupy. Do pierwszej należą materiały, które służą do uszczelniania płyty na krótki okres, z tendencją do stwardnienia masy. Do grupy drugiej należą elastyczne materiały do wyścielania płyty protezy na okres długi z długotrwałym zachowaniem elastyczności masy. Wspólną cechą tych materiałów jest możliwość bezpośredniego uszczelniania i wyścielania płyt. Najbardziej wszechstronną masą do uszczelniania czasowego jest I v o s e a l*.
Pacjenci zgłaszający się do przychodni stomatologicznych dla uzupełnienia braków bezzębia często mają dawno wykonane, użytkowane w ciągu wielu lat, protezy. Zazwyczaj nie odpowiadają one warunkom jamy ustnej i wykazują nadmierną ruchomość w czasie żucia, spowodowaną brakiem przylegania do podłoża protetycznego. Wskutek znacznego obniżenia wydolności żucia pacjenci mają trudności z normalnym odżywianiem. W celu doraźnego poprawienia czynnościowej sprawności pro
' Masa wyciskowa Ivoseal służyć może również do sporządzania wycisków czynnościowych. Proszek zarobiony płynem IvosealF umożliwia wykonanie pobrzeży nci łyżce indywidualnej. Przygotowana masa z płynem "F" nie ma dużej lepkości i powoduje dokładne odbicie pobrzeży. Po dokładnym uformowaniu pobrzeży sporządza się wycisk końcowy masą lyoseal. Szczegóły podane są na str. 135.
34

:lvc. 5. Materiały do uszczelniania protez całkowitych: a lyoseal, b Viscogel.
ezy i efektywności aktu żucia u pacjentów w okresie wykonywania no.\vch protez (36 tyg.) można zastosować uszczelnienie dawnych protez
a pomocą masy Ivoseal.
Masa lyoseal składa się z białego proszku i bezbarwnego płynu. Przez
�mieszanie odpowiedniej ilości proszku i płynu osiąga się po kilku minuach masę o ciastowatej konsystencji (podobną do silikonowych mas wy
�iskovych). W zależności od stosunku proszku do płynu można uzyskać nasę o konsystencji twardej lub miękkiej, zgodnie z potrzebami. Spoób postępowania przy uszczelnianiu protezy masą Ivoseal jest podobny ak przy wykonywaniu wycisku zgryzowego (podścielającego, inaczej do)ełniającego).
35
Dośluzówkową powierzchnię płyty protezy należy z lekka naskrobać i wykonać w kilku miejscach zagłębienia frezem lub wiertłem. Podkreślić należy, iż masa Ivoseal przykleja się dobrze do masy akrylowej, pod warunkiem powleczenia jej środkiem adhezyjnym. Odpowiednio przygotowaną masę Ivoseal l2 g dla dolnej, a 23 g dla górnej protezy w stanie plastycznym (o konsystencji ciasta) nakłada się cienką warstwą na całą powierzchnię dośluzówkową płyty. Po włożeniu protezy do jamy ustnej na podłoże poleca się pacjentowi lekko, stopniowo i równomiernie, docisnąć ją zębami przeciwstawnymi, a następnie wykonać kilka ruchów rnimicznych. Wiązanie masy (wstępne) następuje po kilku minutach. Uszczelniona płyta protezy uzyskuje dobre przyleganie, a niekiedy nawet przyssanie (w protezach górnych).
W razie stwierdzenia niedokładności uszczelnienia części płyty lub pobrzeży można te miejsca uszczelnić powtórnie rzadką masą Ivoscal. Zaleca się pacjentom w pierwszym dniu zachowanie ostrożności podczas mycia uszczelnionej protezy. Po kilku dniach masa Ivoseal traci swoją konsystencję elastyczną i przechodzi w tzw. okres twardnienia. Stwierdzono, że nawet w tym okresie rzadko rozrobiona masa łączy się z utwardzoną masą Ivoseal. Ma to znaczenie praktyczne, wówczas kiedy zachodzi konieczność wykonania nieznacznych korekt w uszczelnionej uprzednio protezie. Ocenę skuteczności uszczelniania protez oparto na obserwacjach klinicznych, jak również na ocenie subiektywnej pacjentów w okresie ponad 6 lat.
Wykonanie modelu roboczego nie wymaga izolacji masy wyciskowej. Po stwardnieniu gipsu masa wyciskowa dobrze oddziela się od powierzchni modelu gipsowego. Masa ta może znaleźć zastosowanie, podobnie zresztą do mas alginatowych, do wykrywania niedokładności kontaktów zębowych w protezach całkowitych.
Można nią również uzyskać dokładne dostosowanie płyty protezy do podłoża protetycznego. Sposób postępowania podano przy omawianiu mas wyciskowych alginatowych nna str. 29.
Z uwagi na specjalną technologię podczas sporządzania wycisków z tych mas należy ściśle stosować się do instrukcji fabrycznych. Po dłuższym okresie (przeszło 2 miesiące) korzystania z uszczelnionych protez Ivosealem nie stwierdzono na błonie śluzowej zmian pomimo porowatości masy.
Do uszczelniania czasowego protez całkowitych można zastosować również Viscogel. Technika postępowania przy stosowaniu tej masy nie różni się od sposobu uszczelniania masą Ivoseal. Ze względu na zadowalające wyniki i stosunkowo łatwe wykonanie uszczelniania protez sposobem bezpośrednim masy te mogłyby znaleźć zastosowanie w społecznej służbie zdrowia.
Materiałem elastycznym do wyścielania protez jest masa silikonowa Simpa. Może ona mieć zastosowanie w przypadkach niedostatecznej podatności na ucisk błony śluzowej podłoża protetycznego, przy wykonywa
36

niu obturatorów, protez pooperacyjnych, protez wczesnych itp. Według U^hora i współautorów miękkie masy do wyścielania protez sposobem
bezpośrednim powinny:
1) być obojętne w środowisku jamy ustnej,
2) zachowywać trwałą elastyczność,
3) zapewniać utrzymanie dobrych warunków higienicznych (powierzchnia nie powinna wykazywać porowatości i pęcznienia),
4) tworzyć trwale połączenie z płytą protezy bez względu na materiał
(akryl, metal).
Sposób postępowania polega na dokładnym oczyszczeniu dośluzówko
woj powierzchni płyty i powleczeniu środkiem adhezyjnym RetoHaftlack. Po 1520 minutach następuje całkowite wyschnięcie środka adhezyjnego. Po przygotowaniu masy Simpa należy nałożyć ją równomiernie na płytę, wprowadzić do jamy ustnej na podłoże protetyczne i polecić pacjentowi docisnąć zębami przeciwstawnymi. Czas twardnienia masy wynosi około 4 minut. Jak wykazały spostrzeżenia kliniczne w AM w Szczecinie i Warszawie, masa elastyczna Simpa po 6 miesiącach wykazuje. trwałą elastyczność i szczelne przyleganie do płyty. Nie stwierdza się zmian w błonie śluzowej, a przyleganie i przyssanie protez jest zadowalająco. Czyszczenie protezy wykonuje się podobnie jak przy zastosowaniu Ivosealu. Wyścielanie protezy masą elastyczną Simpa jest proste i łatwe, może znaleźć zastosowanie w codziennej praktyce.
PIŚMIENNICTWO
l. Boyanow B. K., Kurlandski W. J.; Protezirane na bezzubi czelusti. Medicina i Fizkulura, SoUa 1964, 2. Chmielewski K., Kiocin A.: Prot. Stom. 1971, 21, 6, 399. 3. Combe E. C.: Notes on Dental Materials. Churchill Livingstone, Edinburgh 1975. 4. GalasińskaLandsbergerowa J.: Protetyka stomatologiczna, PZWL, Warszawa 1955. 5. Guzików A. M.; Kliniczna protetyka stomatologicz
na. PZWL, Warszawa 1955. 6. Józelowicz W., Kordasz P.: Czas. Stomat. 1976, j 29, 6, 593. 7. Kobyjecki W.: Czas. Stomat. 1961, XIV, 4, 275; Czas. Stomat'| 1963, XVI, 5, 365; Czas. Stomat. 1964, 6, 341; Prot. Stom. 1983, l, 29. 8. Kordasz 1 P" Walonek Z.: Materiałoznawstwo protetycznostomatologiczne. PZWL, Warsza i wa 1976. 9. Krzywicki J.: Słownik terminologii stomatologicznej. PZWL, War ' szawa 1975. 10. Kurlandski W. J.: Protezowanie bezzębnych szczęk. PZWL, ! Warszawa 1957. 1
11. Lejoyeux J.: Prothese complete. Libraire Maroine, Paris 1964. 12. Łuniewski E.: Prot. Stom. 1970, 20, 2, 86. 13. Osborne J.: Brit. Dent. J., 1952, 42 6, 153. 14. Preiswerk G.: Zahnarztliche Technik. J. F. Lehman, Mlinchen 1960.'
15. Piokofjew W.: Prot. Stom. 1967, 7, 59. 16. Rehberg H. J.: Quintessenz der Zahnarztlichen Abformhilfsmittel. MollerDruck, Berlin 1971. 17. Scheil J.:
Handbuch der Zahnheilkunde. Urban und Schwarzenberg. Berlin _ Wien 1930.
18. Schneider J.: Zahntechnik. 1969, 10, 6, 258. 19. Schrott J. J.. Deutsche Vierteljahrsschrift f lir Zahnheilkunde, 1984, 4, 26. 20. Schwichenrath H � DZZ �� 1972, 27, 2, 91; DZZ. 1976, 31, 9, 680.
21. Skinnei E.: J.A.D.A. 1947, 35, 4. 22. Spiec/łowicz E.: Współczesne postępowanie laboratoryjne w protetyce stomatologicznej. PZWL, Warszawa 1974. l
23. Spreng M.: Der Kauabdruk. Urban und Schwarzenberg, Mlinchen 1953. 24. Wajs S.: Prot. Stom. 1972. XXII, l, 33; Prot. Stom. 1972, XXII, 4, 301. 25. Watt D. M" MacGregor A. fi... Designing Complete Dentures. W. B. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto 1976. 26. Ziętowska D.: Materiały si , likonowe w protetyce stomatologicznej ze szczególnym uwzględnieniem mas wyciskowych. Praca doktorska, Wrocław 1980.
ANATOMIA PODŁOŻA PROTETYCZNEGO
l TKANEK OTACZAJĄCYCH
ZMIANY ZACHODZĄCE W BEZZĘBNEJ JAMIE USTNEJ
BADANIE l PRZYGOTOWANIE PODŁOŻA
DO LECZENIA PROTETYCZNEGO
PODŁOŻE PROTETYCZNE
Podłoże protetyczne szczęk bezzębnych jest zespołem tkanek miękkich i twardych jamy ustnej. Podłożem protetycznym dla protez płytowych osiadających jest błona śluzowa i tkanki kostne. Stan podłoża protetycznego zależy od budowy anatomicznej oraz zmian zachodzących w jamie ustnej. Zmienia się on w zależności od tego, jaki indywidualny przypadek bezzębnego człowieka bierzemy pod uwagę. Ta różnorodność obrazów podłoża protetycznego decyduje o wyborze materiału i metody wyciskowej.
WYROSTEK ZĘBODOŁOWY SZCZĘKI l CZĘŚĆ ZĘBODOŁOWA ŻUCHWY
W skład tkanek twardych podłoża protetycznego wchodzi: wyrostek zębodoiowy (processus alveolaris), część zębodołowa żuchwy fpars alveolarias) oraz podniebienie twarde (palatum. durum). Wyrostki zębodołowe szczęk zbudowane są z dwóch stosunkowo cienkich blaszek istoty kostnej zbitej, pomiędzy którymi znajdują się zębodoły (alveoli) i przegrody międzyzębowe (septa interradicularia). Oprócz istoty zbitej występuje tu również istota gąbczasta.
Na zewnętrznej powierzchni wyrostka zębodołowego szczęki (w odcinku przednim) znajdują się łęki zębodołowe w postaci wydłużonych wyniosłości, do których przyczepiają się mięśnie wyrazowe (mimiczne) twarzy część poprzeczna i skrzydłowa m. nosowego i m. poprzeczny wargi górnej. Na powierzchni bocznej wyrostka zębodołowego ku tyłowi przyczepia się m. policzkowy (górny przyczep) sięgający w okolicę pierwszego zęba trzonowego. Wyrostek tej okolicy jest wzmocniony przez grzebień jarzmowy, który kończy się również za pierwszym trzonowcem. Najbardziej ku tyłowi część wyrostka zębodołowego szczęki tworzy guz zębodołowy szczęki (tumor alveolaris maxHlae), określany przez lekarzy protetyków jako guz szczęki. Dobrze zachowane guzy szczęki odgrywają dużą rolę w utrzymaniu górnej protezy. Łuk wyrostka zębodołowego szczęki odpowiada na ogół połowie elipsy, niekiedy zaś przybiera kształt kwadratowy, trójkątny lub owalny. W odróżnieniu od części wyrostka zębodoiowego szczęki, blaszka zewnętrzna części zębodołowej żuchwy jest
39

Ryć. 8. c, b kształty wyrostków zębołowych, opis w tekście.
w okolicy zębów trzonowych pogrubiona przez linię skośną zewnętrzny (linea obliqua externa), a po stronie wewnętrznej tworzy kreskę żuchwowognykową (linea nrylohyoidea), do której przyczepia się mięsień żuchwowognykowy. Łuk części zębodołowej żuchwy ma na ogół kształt paraboli.
Stoki wyrostków zębodoiowychw zależności od wielu czynników
40
2j '�jny.
PODNIEBIENIE TWARDE
mniebienie twarde stanowi sklepienie jamy ustnej. Zrąb kostny podi twardego stanowią: z przodu wyrostki podniebienne szczęki ''s palatinus maxillae), z tyłu blaszki poziome kości podniebien

ie. 9.. Typy podniebienia wg Millera: a podniebienie prostokątne, b niebianie trójkątne, c podniebienie spłaszczone.
hiennej zstępującej przechodzą nerwy podniebienne. Znajomość tego fak'u jest bardzo istotna przy wykonaniu wycisku czynnościowego i okręcaniu zasięgu przyszłej płyty protezy górnej. Zdarzają się przypadki nadwrażliwości nerwów podniebiennych. Przy uciskaniu włókna nerwowego nnpuls przenoszony jest do zwoju skrzydłowopodniebiennego, co może spowodować podrażnienie wszystkich gałązek odchodzących od zwoju. Zwój ten, jak wiadomo, unerwia zatokę klinową, szczękową, błonę śluzową nosa, podniebienie twarde i miękkie, oraz górną część gardła. Wymienione wyżej okolice są unerwione nie tylko czuciowe, lecz także wy
41
dzielniczo i naczynioruchowo. U pacjentów ze szczególną wrażliwością gruczoł izowy może powodować łzawienie; nadmierne wydzielanie śluzu w jamie nosowej oraz uczucie krztuszenia się. W takich przypadkach pożądane jest odciążenie okolicy otworów podniebiennych wielkich bądź też skrócenie płyty protezy. '
Podniebienie twarde szczęk bezzębnych charakteryzuje się dużą różnorodnością pod względem długości, szerokości i wysokości. Zależy to od typu konstytucjonalnego pacjenta, stopnia zaniku wyrostka itp. Na ogół występują podniebienia daszkowate, łukowate, trapezowate oraz płaskie. Według Millera istnieją trzy typy podniebienia: prostokątne, trójkątne i spłaszczone.
Własne spostrzeżenia kliniczne wykazały, że sklepienie podniebienia twardego zależy w dużej mierze od stopnia zaniku wyrostka zębodołowego. Dla określenia wysokości podniebienia należałoby wyodrębnić trzy typy: podniebienie płaskie, średnio wysokie, wysokie. Na podstawie przeprowadzonych badań i uzyskanych wyników z pomiarów wykonanych na modelach gipsowych można taki podział uznać za uzasadniony.
Badanie polegało na tym, że na gipsowym modelu szczęki bezzębnej przeprowadzano linię dzielącą model na dwie równe części. Następnie model gipsowy umieszczano w planownicy stomatologicznej (klamrografie) i za pomocą analizatora określano położenie wysokości wyrostka zębodołowego w miejscu brodawki przysiecznej jako "zero". Po odnalezieniu najgłębszego miejsca na podniebieniu mierżono analizatorem głębokość w stosunku do punktu zerowego określając ją w milimetrach.
Na podstawie zbadanych ponad 300 modeli gipsowych ustalono, że głębokość (wysokość) sklepienia podniebienia waha się w granicach od l do około 20 mm. Wyniki badań pozwalają na wyciągnięcie wniosku, że głę


B
Ryć. 10. Szew podniebienny: A modele gipsowe, B schematy: a
b wciągnięty, c wypukły.
42
bokość (wysokość) sklepienia płaskiego waha się od l do 4 mm i występuje u 27% badanych. Podniebienie średnio wysokie (od 5 do 12 mm) występuje u 59%, natomiast wysokie (od 13 do 20 mm) u 14�/o badanych.
Powierzchnia podniebienia twardego modelowana jest również przez wał podniebienny. Wyniosłość ta, powstająca na skutek nadmiernego przerostu istoty kostnej zbitej brzegów szwu podniebicnnego, jest różnych kształtów i wielkości. Według Bochenka występowanie wału podniebicnnego u człowieka waha się w granicach 1450�/o.
Własne badania wykazały, że szew podniebienny tworzy wyniosłość w postaci wału podniebiennego u około 20% badanych; u około 1�/o badanych zauważono ,,wciągnięcie" szwu podniebiennego.
Lande wyróżnia trzy typy wału podniebiennego:
I. Wyrosłe owalne lub okrągłe umiejscowione wzdłuż szwu podniebiennego. Może ono również występować jako zgrupowanie małych
wzniesień kostnych.
II. Wał podniebienny nieco wydłużony i mało zaznaczony. Występuje
on najczęściej w tylnej części podniebienia.
III. Wał podobny jak w typie II, ale występujący w części przedniej
podniebienia twardego.
Thoma wyodrębnia 4 typy kliniczne wyrośli podniebiennych:
I. Wał o szerokiej podstawie płaski, niewysoki. II. Wał guzowaty na ogół pojedynczy, niekiedy są to skupiska kilku
mniejszych tworów.
III. Wał wrzecionowaty, umiejscowiony w linii środkowej podniebien

43
ncj. Często rozpoczyna się on od brodawki przysiecznej dochodząc do końca podniebienia twardego.
IV. Wał zrazikowy, składający się z małych guzków, które mogą rozprzestrzeniać się na całej powierzchni podniebienia twardego.
Klasyfikację typów wału podniebiennego wg Millera przedstawia ryć. 11.
BŁONA ŚLUZOWA
Błona śluzowa pokrywająca podłoże protetyczne i tkanki otaczające spełnia wiele ważnych czynności, takich jak: osłaniająca, wydzielnicza, obronna, smakowa, czuciowa i wchłaniająca. W warunkach fizjologicznych jest ona bladoróżowa, wilgotna, gładka i lśniąca. Z punktu widzenia morfologicznego w zróżnicowanej błonie śluzowej podłoża protetycznego można wyodrębnić trzy strefy (Orban):
I. Żująca pokrywająca dziąsła i podniebienie twarde. II. Wyścielająca pokrywająca policzki, wargi, zachyłki przedsionka, dno jamy ustnej, dolną powierzchnię języka oraz podniebienie miękkie.
III. Specjalna pokrywająca grzbiet języka.
Na podstawie budowy histologicznej należy wyodrębnić trzy warstwy błony śluzowej (Pawlikowski); są to:
1) nabłonek (epithelium),
2) błona śluzowa właściwa (tarnina piopria tunicae mucosae),
3) błona podśluzowa lub tkanka podśluzowa (tela submucosa).

Ryć. 12. Przekrój poprzeczny podłoża protetycznego szczęki: l nabłonek, 2 błona śluzowa, 3 tkanka tłuszczowa, 4 tkanka gruczołowa, 5 kość, 6
okostna.
Nabłonek wielowarstwowy płaski pokrywający błonę śluzową stało zniszczą się i wykazuje dużą zdolność regeneracji. Chroni on błonę śluzową przed ujemnymi wpływami, takimi jak: uraz mechaniczny, przeni
44
kanie zakażenia, wysychanie i inne. Zasadniczo nabłonek nie ulega rogowaceniu. Jednakże można niekiedy stwierdzić pewne objawy rogowacenia w cytoplazmie komórek nabłonka podniebienia, dziąseł i warg.
Błona podstawna, zwana błoną śluzową właściwą, zbudowana jest z tkanki łącznej włóknistej i stanowi podstawę dla nabłonka pokrywającego. Zawiera ona pęczki włókien klejodajnych i włókna elastyczne. Spotyka się również elementy komórkowe takie jak: fibroblasty, fibrocyty, limfocyty i pojedyncze komórki plazmatyczne. Liczne elementy włókniste decydują często o podatności błony śluzowej.
Błona podśluzowa, lub tkanka podśluzowa, jest warstwą najgłębszą i zbudowaną również z tkanki łącznej, ale wiotkiej. W tkance podśluzowej znajdują się większe naczynia krwionośne i chłonne. Zawiera gruczoły surowiczośluzowe i tkankę tłuszczową.
Z punktu widzenia protetycznego błona śluzowa jamy ustnej występuje w trzech postaciach:
a) błony śluzowej nieruchomej,
b) błony śluzowej ruchomej,
c) błony śluzowej podniebienia twardego.
BŁONA ŚLUZOWA NIERUCHOMA
Błona śluzowa nieruchoma podłoża protetycznego charakteryzuje się na ogół brakiem warstwy podśluzowej. Błona ta zrośnięta jest bezpośrednio z leżącą pod nią okostna i podłożem kostnym. Pokrywa ona wyrostki zębodoiowe w szczęce i żuchwie zarówno w przedsionku, jak i w jamie ustnej właściwej oraz w części środkowej podniebienia twardego, gdzie przebiega szew podniebienny, który niekiedy tworzy wyniosłość, tzw. wał podniebienny.
BŁONA ŚLUZOWA RUCHOMA
Błona śluzowa ruchoma występuje w sklepieniu i na dnie przedsionka jamy ustnej, na granicy podniebienia twardego i miękkiego (linia Ah) oraz na dnie jamy ustnej właściwej i w okolicy podjęzykowej w żuchwie. Znajomość budowy morfologicznej oraz topografii okolicy błony śluzowej nieruchomej i ruchomej w jamie ustnej jest nieodzowna dla lekarzy stomatologów. Szczególnie ważna jest granica między tymi błonami. Wielu autorów (GalasińskaLandsbergerowa, Kurlandski, Jędrzejowski, Sokołowski i inni) określają ją jako strefę neuralną.
Przejście błony śluzowej nieruchomej w ruchomą wyznacza granicę, do której powinno sięgać pobrzeże przyszłej protezy górnej i dolnej. Wszelkie czynności jamy ustnej zmieniają tę granicę, stąd też przy wykonaniu wycisku należy dążyć do uzyskania podobnych warunków, jakie mogą zaistnieć każdorazowo w jamie ustnej podczas żucia, mowy, śmiechu, ziewania itp.

45
Rzeczą znacznie trudniejszą jest dokładne ustalenie granicy między błoną śluzową ruchomą i nieruchomą na podniebieniu. Nawet przy zastosowaniu najbardziej nowoczesnych metod nie zawsze można uniknąć pewnych niedokładności. Zarówno skrócenie płyty protezy, jak i jej wydłużenie, mają swoje ujemne strony, które wpływają niekorzystnie na utrzymanie i stabilizację płyty protezy. Aparatura stosowana obecnie do określania tej granicy również nie zapewnia dokładności. Podobnie trudno jest ustalić granicę przyszłej protezy dolnej w okolicy podjęzykowej (legio suhlingiialis) i w okolicy linii żuchwowognykowej (linea mylohyoidea).
CHARAKTERYSTYKA BŁONY ŚLUZOWEJ PODNIEBIENIA TWARDEGO
Część błony śluzowej podniebienia twardego ma tkankę podśluzową, w której Lund i Zcńczak wyróżniają dwie strefy: tłuszczową wypełniającą przestrzeń pod błoną śluzową w przedniej części podniebienia i gruczołową w tylnej części podniebienia. Brodawkę przysieczną (papilla incisiva) i podniebienne fałdy poprzeczne (plicae palatinas transyersae) pokrywa błona śluzowa, pod którą znajduje się tkanka tłuszczowa.
Błona śluzowa podniebienia twardego jest zasadniczo nieprzcsuwalna i stwarza pokrywę odporną na ucisk płyty protezy.
Dzięki warstwie podśluzowej błona śluzowa podniebienia twardego wykazuje nieznaczną przesuwalność. Szczegół ten jest bardzo ważny zarówno przy wyborze materiałów, jak i metody postępowania przy sporządzaniu wycisków czynnościowych.
Według Betelmana i innych autorów radzieckich w jamie ustnej występują trzy strefy błony śluzowej nieruchomej. Do strefy pierwszej zalicza się błonę śluzową tzw. włóknistą, charakteryzującą się grubymi włóknami w tkance łącznej, pozbawioną warstwy podśluzowej i ściśle zrośniętą z okostną; pokrywa ona stoki wyrostków zębodołowych i częściowo podniebienie twarde. Druga strefa, zwana strefą tłuszczową, przybierająca postać podśluzowej tkanki tłuszczowej, tworzy fałdy podniebienne poprzeczne. Trzecia strefa, strefa gruczołowa, umiejscowiona w tylnej części podniebienia, przechodzi niekiedy do przedniej części podniebienia miękkiego, ale na ogół kończy się w strefie mięśniowej.
Ważną właściwością trzeciej strefy błony śluzowej jest zdolność wydzicłnicza. Wydzielanie śliny (śluzu) powoduje stałą wilgotność błony śluzowej pod płytą protezy. Ten szczegół anatomofizjologiczny ma duże znaczenie w utrzymywaniu i stabilności górnej protezy całkowitej. Strefa środkowa, pozbawiona tkanki podśluzowej, pokrywa część środkową podniebienia twardego w miejsca szwu podniebiennego. Błona śluzowa podniebienia twardego, z podściółką tłuszczową i gruczołową, ma decydujący wpływ na podatność błony śluzowej (Guzików). Obecność tkanki tłuszczowej i gruczołowej działa jak amortyzator hydrauliczny na ucisk płyty protezy. Stan błony śluzowej podłoża protetycznego (podatna, sprężysta,
46
^AJ.^i.y^
\c. 13. Jama ustna bezzębna: l wędzidełko wargi górnej, 2 tkanka tłuszzowa, 3 tkanka gruczołowa, 4 tętnice i żyły, 5 m. policzkowy, 6 ... podniebiennogardłowy, 7 m. podniebiennojęzykowy, 8 mięsko podjęzy,.owe, 9 wędzidełko wargi dolnej, 10 sklepienie przedsionka, 11 migdati.'k podniebienny, 12 fałd skrzydlowożuchwowy, 13 łuk podniebienny, 14 _ guz szczęki, 15 fałdy podniebienne poprzeczne, 16 brodawka przysieczną, 17 sklepienie przedsionka (Spreng).
cienka, pogrubiona, sucha, rozpulchniona, przesuwalna itp.) decyduje o zastosowaniu odpowiedniej metody wyciskowej i materiału.
FAŁDY POLICZKOWE
Błona śluzowa ruchoma tworzy szereg fałdów, które, szczególnie w przedsionku poza wędzidełkami warg, mają bardzo istotne znaczenie i powinny być każdorazowo uwzględniane przy wykonywaniu wycisków szczęk bezzębnych. Błona śluzowa ruchoma tworzy w szczęce pionowe, przesuwalne i niekiedy rozciągliwe fałdy policzkowe (plicae buccales). Są one
47
rozmieszczone w ten sposób, że koniec przyczepiony do policzka prze j chodzi do błony śluzowej wyrostka zębodołowego. Umiejscowione są one:
przeważnie w okolicy zębów przedtrzonowych. Zasięg ich można usta ;
lic przez odciągnięcie policzka w pozycji pionowej.
Józefowicz stwierdza, że istnieją również niewielkie fałdy błony śluzo.;
wej, przebiegające od zagłębień między lukami zębodoiowymi górnych:
siekaczy przysadkowych i bocznych do wargi. Proponuje on nazwać je fałdami przysiecznymi.
Ryć. 14. Wędzidełka i fałdy jamy ustne]: l wędzidelka wargi górnej i dolnej, 2 fałdy przysieczne, 3 . fałdy policzkowe, 4 fałdy skrzydłowożuchwowe, 5 wędzidełko języka.
Według Józefowicza fałdy przysieczne, przebiegające w okolicy zębów siecznych, występują u około 45% badanych osób bezzębnych, u 35% są słabo rozwinięte, a u 20% fałdów tych nie stwierdzono. Fałdy przysieczne występują częściej u mężczyzn i u osób nie korzystających z protez. Spostrzeżenia nasze wykazały, że fałdy przysieczne nie występują tak licznie, jak podaje Józefowicz.
Stwierdzono, że fałdy przysieczne występują zaledwie u około 10% pacjentów. Są one zaznaczone na modelach wyciskowych jedynie przy sporządzaniu bardzo dokładnych wycisków czynnościowych.
Wędzidełka górnej i dolnej wargi nie zawsze są umiejscowione
48
w linii pośrodkowej twarzy. Szczegół ten ważny jest przy ustalaniu linii orientaeyjnych podczas wykonywania wycisków.
Na szczególną uwagę zasługuje fałd skrzydiowożuchwowy (plica pterYgomandibulans), który przykrywa więzadio o tej samej nazwie. Więzadło to biegnie od haczyka skrzydłowego kości klinowej ku dołowi i przyczepia się do żuchwy w miejscu kresy żuchwowognykowej w okolicy ostatniego zęba dolnego trzonowego. Przy szerokim otwarciu ust więzadła te napinają się i często powodują odpadnięcie płyty protezy. Na podstawie kilkuletnich obserwacji stwierdzono, że fałdy skrzydłowożuchwowe kończą się niekiedy na błonie śluzowej tylnych stoków guzów szczęki. Przy zanikłych guzach szczęki więzadio skrzydiowożuchwowe uwydatnia się znacznie podczas rozwarcia ust.
TKANKI OTACZAJĄCE PODŁOŻE PROTETYCZNE
Dotychczas omawiano wyłącznie warunki anatomotopograficzne podłoża protetycznego. Obecnie zostanie opisana budowa i rola tkanek otaczających podłoże protetyczne. Ich znajomość jest niezbędna dla lekarza protetyka sporządzającego wycisk czynnościowy.
Do tkanek otaczających należą przede wszystkim: mięśnie, wargi, policzki i język.
Zgodnie z poglądami Bochenka, Sylwanowicza, Łasińskiego i in., mięśnie głowy dzielą się na trzy grupy. Do grupy pierwszej zaliczają oni mięśnie wyrazowe, czyli mimiczne, do drugiej mięśnie żwacze, a do trzeciej mięśnie języka, gałki ocznej, oczodołu itd. Mięśnie głowy i szyi oddziałują na kości szczęk, błonę śluzową i wpływają pośrednio na utrzymanie protezy całkowitej.
W tej części rozdziału omówione zostaną tylko mięśnie narządu żucia, a więc:.
1) mięśnie żwacze,
2) mięśnie nadgnykowe, ,
3) mięśnie otoczenia szpary ustnej mm. wyrazowe lub mimiczne,
4) mięśnie podniebienia miękkiego,
5) mięśnie języka.
MIĘŚNIE ŻWACZE
Mięśnie żwacze, wywołujące ruchy żuchwy, przyczepiają się z jednej strony do niej, z drugiej zaś do kości czaszki. Poprzez ruchy żuchwy oddziałują one na błonę śluzową bocznych odcinków przedsionka jamy
4 Materiały i metody wyciskowe

ustnej. Do tej grupy należą cztery mięśnie: skroniowy, żwacz, skrzydłowy boczny i skrzydłowy przyśrodkowy.
Mięsień skroniowy (m. temporalis) ma kształt wachlarzowaty, rozpoczyna się na kości skroniowej. Włókna biegną ku dołowi łącząc się w jedno ścięgno, które kończy się na wyrostku dziobiastym żuchwy i obejmuje go obustronnie. Mimo że mięsień ten unosi żuchwę, włókna tylne mogą pociągnąć ją ku tyłowi. Mięsień skroniowy należy do najsilniejszych mięśni żwaczy. Czynności m. skroniowego przedstawia tabela 5.
Mięsień żwacz (m. masseter) ma dwie warstwy włókien: powierzchniową o kierunku ukośnym i głęboką, przebiegającą pionowo. Nieruchomy przyczep znajduje się na łuku pionowym kości jarzmowej. Jest to mięsień gruby i silny, ale nieco krótszy od m. skroniowego; przyczepia się on do guzowatości żwaczowej wr okolicy zęba szóstego. Działanie m. żwacza przedstawia tabela 5.
Mięsień skrzydłowy przyśrodkowy (m. pterygoideus medialis) ma swój początek w dole skrzydłowym wyrostka skrzydłowego kości klinowej. Jego przebieg jest podobny do przebiegu m. żwacza, t. tym że biegnie on na powierzchni wewnętrznej żuchwy i przyczepia się swoim dolnym końcem do wewnętrznego kąta żuchwy na guzowatości skrzydłowej. Czynność m. skrzydłowego przyśrodkowego przedstawia tabela 5.
Mięsień skrzydłowy boczny (m. pterygoideus lateralis) rozpoczyna się dwiema głowami u podstawy czaszki. Jego górna głowa biegnie od grzebienia podskroniowego, a dolna (grubsza) od zewnętrznej powierzchni blaszki bocznej wyrostka skrzydłowatego. Obydwie głowy
50
T a b �. l a 5 Czynności grupy mięśni żwaczy
Mięsień Czynność Dodatkowa czynność



przyczepiają się do torebki stawu skroniowożuchwowego i do szyjki tego wyrostka, zagłębienia leżącego poniżej głowy żuchwy. Czynność mięśnia skrzydłowego bocznego przedstawia tabela 5.
Wymienione wyżej mięśnie mają jedną wspólną cechę skojarzonym synorgicznym działaniem powodują unoszenie i cofanie się żuchwy.
MIĘŚNIE NADGNYKOWE
Mięśnie te przyczepiają się do kości gnykowej i do żuchwy. Działają antagonistycznie w stosunku do mięśni unoszących żuchwę. Do tej grupy należą również cztery mięśnie: żuchwowognykowy, bródkowognykowy, dwubrzuścowy i rylcowognykowy.
Mięsień żuchwowognykowy (m. mylohyoideus) tworzy przeponę jamy ustnej i dlatego niektórzy autorzy określają go mianem dna jamy ustnej. Rozpoczyna się wzdłuż kresy żuchw owognykowej żuchwy, od zęba mądrości do środka bródki, i przyczepia się do przedniej powierzchni kości gnykowej, Oba mięśnie (lewy i prawy) łączą się w linii pośrodkowej i tworzą tzw. szew żuchwowognykowy. Czynność tego mięśnia przedstawia tabela 6.
Mięsień bródkowognykowy (m. geniohycudeus), umiejscowiony nad mięśniem żuchwowognykowym, rozpoczyna się od kolca bródkowego żuchwy i przyczepia się do trzonu kości gnykowej. Czynność tego mięśnia przedstawia tabela 6.
Mięsień dwubrzuścowy (m. digastricus) składa się z dwóch brzuśców tylnego i przedniego. Brzusiec tylny rozpoczyna się na wcięciu sutkowym kości skroniowej. Ścięgno pośrednie przyczepia się do trzonu kości gnykowej. Brzusiec przedni kończy się w dole dwubrzuścovfyr.\ na trzonie żuchwy. Czynność tego mięśnia przedstawia tabela 6.
4 51
Mięsień rylcowognykowy (m. stylohyoideus) rozpoczyna^ się na wyrostku rylcowatym kości skroniowej i przyczepia się do koście gnykowej. Czynność tego mięśnia przedstawia tabela 6. '
Wymienione wyżej mięśnie (z wyjątkiem ostatniego) charakteryzują się wspólną cechą synergicznym działaniem .przy odwodzeniu zuch1 wy. |
Dla lekarza protetyka najbardziej istotny w tej grupie mięśni jest mię j sień żuchwowognykowy. Mięsień ten napina dno jamy ustnej i unosi je s zyk. Czynność jego wpływa niekorzystnie na utrzymanie dolnej protezy, l

Ryć. 16. A. B. mięśnie dna jamy ustnej: a m. żuchwowognykowy, b m. dwubrzuścowy (brzusiec przedni), c m. dwubrzuścowy (brzusiec tylny), d m. żuchwowognykowy, e m. bródkowognykowy, / kość gnykowa.
Tab el a 6 Czynności grupy mięśni nadgnykowych

52

Ryć. 17. Mnemotechniczne działanie mięśni podczas ruchów żuchwy.
bowiem napinające się włókna powodują często zrzucanie płyty protezy z podłoża.
MIĘŚNIE OTOCZENIA SZPARY USTNEJ*
W zależności od kierunku przebiegu włókien, mięśnie tej grupy można podzielić na okrężne i biegnące promieniście. Należą tu: m. okrężny ust, m. obniżacz kąta ust, m. poprzeczny bródki, m. śmiechowy, m. jarzmowy
� Niektórzy autorzy określają tę grupę jako mięśnie wyrazowe lub mimiczne. 53
większy, m. jarzmowy mniejszy, m. dźwigasz wargi górnej i skrzydła nosa, m. dźwigacz wargi górnej, m. dźwigacz kąta ust, m. policzkowy, m. obniżacz kąta ust, m. obniżacz wargi dolnej, m. bródkowy oraz mm. przysieczne wargi górnej i dolnej (Feneis, Stelmasiak).

Ryć. 18. Mięśnie otoczenia szpary ustnej: l m. nosowy, 2 m. kłowy, 3 obniżacz przegrody nosa, 4 m. okrężny ust, 5 m. bródkowy, 6 m. czworoboczny wargi dolnej, 7 m. trójkątny wargi dolnej, 8 m. śmiechowy, 9 m. policzkowy, 10 m. jarzmowy górny, 11 m. czworoboczny wargi górnej (Spreng).
Główną cechą większości tych mięśni jest to, że przyczepiają się przynajmniej jednym końcem do powierzchni skóry. Przy napinaniu skóry w pewnych okolicach twarzy mięśnie te zmieniają jej kształt, wygląd i nadają określony wyraz. Wyzwalają one również ruchy określonych odcinków błony śluzowej przedsionka i jamy ustnej, a więc podłoża protetycznego.
Najważniejszy w tej grupie jest mięsień okrężny ust (m. orhicularis oris), zwany również zwieraczem ust. Mięsień okrężny bez przyczepów kostnych, tworzy pierścień mięśniowy wokół szpary ustnej. Zawiera on włókna powierzchniowe i głębokie oraz włókna obwodowe z częścią brzeżną i częścią wargową. Utkanie mięśnia okrężnego ust jest bardzo skomplikowane. Do jego czynności należy: zwieranie szpary ustnej, wysuwanie wargi ku przodowi lub przyciskanie :do zębów. Dzięki specyficznej budowie tego mięśnia wargi górna i dolna mogą poruszać się oddzielnie. Po utracie zębów i zaniku wyrostka zębodołowego mięsień
54
obniża wargę dolną i ulega zwiotczeniu. Na skutek tego wargi stają się wąskie i jak gdyby zapadają się w głąb jamy ustnej. Sprzyja to powstawaniu zajadów.
Mięsień obniżacz kata ust (m. depressor anguli oris) zaczyna się na brzegu dolnym żuchwy od guzka bródkowego do poziomu pierwszego zęba trzonowego, kończy się w kącie ust i częściowo w bocznej części wargi górnej. Czynnością jego jest obniżanie kąta ust (tzw. mięsień
melancholii).
Mięsień poprzeczny bródki (m. transyersus menti) należy
do grupy mięśni, które obniżają kąty ust.
Mięsień śmiechów y (m. risorius) zaczyna się w powięzi przyuszniczożwaczowcj i kończy się w skórze i błonie śluzowej kąta ust. Czynnością jego jest pociąganie kąta ust na boki i wywoływanie na policzku ,,dołka".
Mięsień jarzmowy większy (m. zygomaticus major) zaczyna się na powierzchni policzkowej kości jarzmowej i kończy się w kącie ust, a częściowo w mięśniu okrężnym ust. Jego czynność to unoszenie kąta ust ku górze i bokowi (tzw. mięsień radości).
Mięsień jarzmowy mniejszy Im. zygomaticus minor) zaczyna się na powierzchni policzkowej kości jarzmowej i kończy się w skórze w okolicy rowka nosowowargowego. Czynnością jego jest pociąganie górnej wargi ku górze i do boku.
Mięsień dźwigacz wargi górnej i skrzydła nosa (m. levator labii superioris alaeque nasi) zaczyna się na wyrostku czołowym szczęki i kończy się w skórze wargi górnej i w rowku nosowowargowym. Czynnością jego jest unoszenie wargi górnej oraz skrzydła nosa,
Mięsień dźwigacz wargi górnej (m. leyator labii superiqris) zaczyna się na dolnej krawędzi oczodołu i kończy się w skórze środ,kowej części rowka nosowowargowego. Jego czynność unosi wargę
górną.
Mięsień policzkowy (ni. bJccinator) leży w ścianie policzka między szczęką a żuchwą. Zaczyna się na wyrostkach zębodołowych szczęki i żuchwy. Przyczepia się do wyrostka zębodołowego górnego, nar stępnie przechodzi na podstawę wyrostka zębodołowego dolnego, biegnia wzdłuż szwu skrzydłowożuchwowego. Linia przyczepu tego mięśnia m^ kształt podkowy. Jego czynność' wpływa na różnorodność 'ustawieni szpary ustnej, powiększa ciśnienie w jamie ustnej (tzw. mięsień trębaczy) oraz przyciska policzki do wyrostków zębodołowych i zębów. '�
Mięsień dźwigacz kąta ust (m. levator anguli oris) zaczyna się w dole nadkłowym 'i kończy się w okolicy kąta ust, przeważnie w bocznej części wargi dolnej. Jego czynność unosi kąt ust. �
� Mięsień ten ma szczególne znaczenie dla czynności żucia; zapobiega przedostawaniu się kęsów pokarmowych do przedsionka oraz chroni blonę' śluzową policzków przed wciskaniem się między oba szeregi zębów (Łasiński).
55.
Mięsień obniżacz wargi dolnej (m. depressor labii inieiions) zaczyna się ponad linią przyczepił mięśnia trójkątnego i kończy się w skórze wargi dolnej. Jego czynność pociąga wargę dolną ku dołowi i bokowi.
M i ę s i e ń b r ó d k o w y (m. mentalis) zaczyna się na łękach zębodołowych dolnego kła i siekaczy, kończy się w skórze bródki. Jego czynność pociąga skórę bródki ku wardze dolnej.
Mięsień przysieczny wargi górnej (m. incisiyus labii supenons) zaczyna się na łękach siekaczy górnych i kończy się w błonie śluzowej kąta ust. Łączy się z mięśniem okrężnym ust.
Mięsień przysieczny wargi dolnej (m. incisivus labii mfenons) zaczyna się na łękach zębodołowych dolnego kła i kończy się w błonie śluzowej kąta ust. Łączy się z mięśniem okrężnym ust. Czynność górnego i dolnego mięśnia przysiecznego pociągają kąty ust przyśrodkowo, ku górze lub ku dołowi.
MIĘŚNIE PODNIEBIENIA MIĘKKIEGO
Do tej grupy mięśni należą: parzysty mięsień dżwigacz podniebienia (m. leyator veli palatini), parzysty mięsień podniebiennojęzykowy (m. palatoglossus), parzysty mięsień podniebiennogardłowy (m. palatopharyngeus), parzysty mięsień napinacz podniebienia miękkiego (m. tensor veli palatini) i nieparzysty mięsień języczka (m. uvulae). Ich czynność: uno
Ryc. 19. Rysunek schematyczny mięśni podniebienia miękkiego: l m. napinacz podniebienia miękkiego, 2 _ m. dżwigacz podniebienia miękkiego, 3 haczyk skrzydłowy kości klinowej, 4 m. języczka, 5 m. podniebiennogardłowy, 6 m. podniebiennojęzykowy.
56
^ napinają podniebienie miękkie. Zwiotczenie tych mięśni powoduje ^i: .nie podniebienia miękkiego, m. in. podczas swobodnego oddycha
M ilE JĘZYKA
li "'i r. nnirn Fin pl f '"Y/sy ' 1
Tabela 7 Czynności mięśni języka
Mięsień
Czynność
M. bródkowojęzykowy (m. genioglossus)
wysuwa język ku przodowi, odciąga go od podniebienia
M. gnykowojęzykowy (m. hyoglossus)
obniża brzegi języka, pociąga ku tyłowi i do dołu
M. rylcowojęzykowy (m. styloglossus)
pociąga język ku tyłowi i ku górze, bierze udział w czynności połykania
M. podłużny górny i dolny (m. longitudinalis superior et interior)
"skracają" język
M. poprzeczny języka (m. transversus linguae)
zwęża i pogrubia język
M. pionowy języka (m. ve[ticalis linguae)
spłaszcza, poszerza i wydłuża język

CHARAKTERYSTYKA UKŁADU MIĘŚNIOWEGO. WPŁYW TEGO UKŁADU NA PODŁOŻE PROTETYCZNE
Na podstawie licznych obserwacji klinicznych oraz badań w zakresie anatomii, topografii i mechaniki układu mięśniowego szczęk bezzębnych można wyodrębnić specyficzne i typowe spostrzeżenia:
I. W jamie ustnej o podłożu idealnym możliwość przemieszczenia się płyty protezy jest minimalna. Jest to wynik istnienia stosunkowo dużej
57
powierzchni błony śluzowej pokrywającej podłoże protetyczne. Natomiast przy zanikiych wyrostkach zębodołowych powierzchnia nieruchomej błony śluzowej podłoża protetycznego jest znacznie zmniejszona. W tych przypadkach zachodzi nieograniczona możliwość przemieszczenia się płyty protezy. Stwierdzono, żo ruchy błony śluzowej kształtują się zależnie od izotonicznych i izometrycznych skurczów mięśni narządu żucia (Łuniewski i MacGregor).
Na przemieszczenie się błony śluzowej dna jamy ustnej wpływają mięśnie języka i szyi oraz m. żuchwowognykowy. Przemieszczanie się błony śluzowej w przednim odcinku przedsionka powodują: m. bródkowy, m. dźwigacz wargi górnej i kąta ust. Natomiast m. policzkowy i mm. jarzmowe oddziaływają na ruchy błony śluzowej bocznych odcinków przedsionka jamy ustnej. Mięśnie żwacze oddziałują poprzez ruchy żuchwy na błonę śluzową bocznych odcinków przedsionka jamy ustnej. I wreszcie mięśnie podniebienia miękkiego kształtują sytuację czynnościową na granicy podniebienia twardego i miękkiego (okolicy linii Ah).
II. Na skutek zaniku wyrostków zębodołowych przyczepy kostne mięśni, znajdujące się normalnie z "dala od grzbietu wyrostka, zostają ,,przesunięte" na jego szczyt. Dotyczy to: mięśni przysiecznych, mięśni policzkowych, mięśni żuchwowognykowych i mięśni bródkowojęzykowych.
Umiejscowienie przyczepów wysoko na wyrostku zębodołowym stanowi poważną przeszkodę przy sporządzaniu wycisku czynnościowego. Przy ruchach dochodzi do napinania się fałdów i zrzucania płyty protezy z podłoża. Ma to miejsce szczególnie w żuchwie. Przy bardzo daleko posuniętym zaniku części zębodołowej żuchwy przyczep mięśnia żuchwowognykowego oraz bródkowognykowego znajduje się tuż przed grzbietem części zębodołowej żuchwy. Dno jamy ustnej położone jest wtedy nieco poniżej grzbietu albo na jego poziomie. Z uwagi na trudne warunki utrzymania dolnej protezy, niektórzy autorzy zalecają przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego dla stworzenia koniecznej przestrzeni dla językowych ,,skrzydeł" protezy.
III. Cechą charakterystyczną bezzębnej jamy ustnej jest również zmniejszenie napięcia mięśniowego, wynikającego z braku podpory ze strony zębów i wyrostków zębodołowych częściowo zanikłych oraz zmian zachodzących we włóknach mięśniowych na skutek starzenia się organizmu. Przyczyną tego stanu jest utrata wody i mało sprawna odnowa białek. Zwiotczenie mięśni znajduje swoje odbicie w rysach twarzy.
Policzki ludzi bezzębnych są na ogół zapadnięte, wargi wąskie i zaciśnięte, bruzdy nosowowargowe pogłębione, a rynienka podnosowa wygładzona.
Zwiotczenie mięśni policzkowych, jarzmowych i śmiechowych wywołuje zapadnięcie się policzków u osób bezzębnych. Zapadnięcie się warg wynika ze zwiotczenia mięśnia okrężnego ust, m. bródkowego i m. obni
58

Ryć. 20. Twarz pacjenta bezzębnego widziana z boku; a bez protez, bz protezami.
żającego wargę dolną. Na zmianę ukształtowania bruzdy nosowowargowej wpływają mięśnie: policzkowy, dźwigacz wargi górnej, jarzmowy mniejszy i jarzmowy większy.
WARGI
Warga górna i dolna (labium superius et inferius) są to fałdy mięśniowe ograniczające poziomo szparę ustną. Składają się one z kilku warstw: skóry, tkanki podskórnej, warstwy mięśniowej i od wewnątrz z błony śluzowej pokrytej nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Na pograniczu skóry i błony śluzowej wytwarza się czerwień wargowa. Warga górna i dolna, łącząc się ku bokowi, tworzą kąty ust (anguli oiis). Pod błoną śluzową znajduje się warstwa drobnych gruczołów, zwanych gruczołami wargowymi (glandulae labiales). Na powierzchni wewnętrznej w miejscu przejścia błony śluzowej na dziąsła, ciągnie się w linii pośrodkowej półksiężycowaty fałd błony śluzowej, tzw. wędzidełko wargi górnej i dolnej.
POLICZKI
Policzki (buccae) mają budowę anatomiczną podobną do wargi. Tworzą one boczne ograniczenie jamy ustnej. W warstwie gruczołowej znajdują się surowiczośluzowe gruczoły policzkowe, a na poziomie zębów trzonowych występuje kilka gruczołów (45), również surowiczośluzowych
59














(tzw. gruczoły trzonowe). Policzki i wargi wywierają przy zamkniętych ustach stały ucisk, który równoważąc ucisk języka przyczynia się w dużym stopniu do utrzymania i stabilności protezy dolnej.

Ryć. 21. a, b, c rysunek schematyczny ukazujący rolę warg, policzków oraz języka w utrzymaniu dolnej protezy.
Cieszyński wyraził pogląd, że równowaga obu łuków zębowych zależy od siły ucisku mięśni policzków i wargi od zewnątrz oraz mięśni języka od wewnątrz. Dotyczy to nie tylko osób z pełnymi łukami zębowymi, ale również i pacjentów korzystających z protez ruchomych całkowitych. Czynniki te powinny więc być bardzo dokładnie zbadane i w miarę możliwości uwzględnione przy ocenie tkanek otaczających podłoże protetyczne, szczególnie żuchwy. Na rycinie 21 przedstawiono rolę warg i policzków oraz języka w utrzymywaniu dolnej protezy na podłożu.
JĘZYK
Język (lingua), zbudowany z mięśni poprzecznie prążkowanych, pokryty jest błoną śluzową. W języku wyróżnia się nasadę, trzon i koniec. W błonie śluzowej znajdują się liczne brodawki (cztery rodzaje). Na bocznych ścianach brodawek okolonych znajdują się receptory smaku (kubki smakowe). Liczne gruczoły śluzowe umiejscowione są na powierzchni języka. Gruczoły surowicze umiejscowione są wokół brodawek okolonych. Ponadto na dolnej powierzchni końca języka znajdują się gruczoły językowe przednie. Język odgrywa dużą rolę w czynności żucia, przesuwa kęsy na lewą i prawą stronę, a następnie przekazuje pokarm do gardła, bierze udział w artykulacji głosu itp.
Przy zamkniętych ustach język przylega do podniebienia twardego, przeważnie w odcinku przednim. Mięśnie języka warunkują zmienność jego kształtów podczas aktu żucia i mowy (Kulikowski). Ta właśnie cecha ma ogromne znaczenie dla lekarzy stomatologów.
60
OKOLICA PODJĘZYKOWA
Okolica podjęzykowa (legio subliiiguafis) jest górną powierzchnią dna jamy ustnej (diaphragma oris). Błona śluzowa tej okolicy jest uwypuklona ku górze przez leżącą pod nią śliniankę podjęzykową. Natomiast błona śluzowa dolnej powierzchni języka tworzy fałd, który w płaszczyźnie pośrodkowej, podczas uniesienia języka, naciąga się tworząc wędzidełko języka (frenulum linguae). Po obu stronach od wędzidełka języka przebiegają fałdy strzępiaste (plicae libnatae). Przy wykonywaniu wycisków czynnościowych należy tę okolicę, szczególnie tzw. przednią kieszeń językową, wykorzystać maksymalnie w celu lepszego utrzymania dolnej protezy.
Ryć. 22. Okolica podjęzykowa;
l fałd strzępiasty, 2 wędzidełko języka, 3 fałd podjęzykowy, 4 fałd językowy, 5 gruczoły językowe przednie, 6 m. podłużny dolny, 7 m. bródkowojęzykowy, 8 gruczoły podjęzykowe, 9 przewód ślinianki podjęzykowej, 10 wędzidełko wargi dolnej (RauberKopsch z Łasińskiego).
ZMIANY ZACHODZĄCE W BEZZĘBNEJ JAMIE USTNEJ
Zanik wyrostków zębodołowych powoduje zmiany destrukcyjne w układzie kostnym, stawowym i mięśniowym. Proces ten nie następuje nagle, lecz przebiega bardzo powoli i trwa przez całe życie. Jest on zjawiskiem powszechnym, występującym na ogół u wszystkich ludzi w wieku podeszłym, którzy utracili zęby i nie korzystali z protez. U jednych proces ten przebiega szybko, u drugich trwa latami. Zanik wyrostków zębodołowych uzależniony jest od wielu czynników, jak: utrata zębów, wiek pacjenta, odżywianie, ogólny stan zdrowia, osobnicza odporność, zła higiena Jamy ustnej, ucisk protezy płytowej itp. oraz nieczynnośćJub nadczynność narządu żucia. Zdaniem Atwooda zanik wyrostka zębodołowego jest jednostką chorobową jamy ustnej i określa ją jako ,,Residual Ridge Resorption". Wyodrębnia on 3 grupy czynników resorpcji: anatomiczną, biologiczną i mechaniczną.
61
Zmiany wsteczne są podstawowym objawem morfologicznym w procesie starzenia się komórek i tkanek. Wiek, w którym pojawiają się objawy starzenia, jak również sama szybkość postępowania procesu, uwarunkowane są bez wątpienia genetycznie. U pacjentów w podeszłym wieku zmiany wsteczne spowodowane są przede wszystkim gorszym ukrwicniera i odżywianiem kości szczęk.
Zdaniem Walawskiego mechanizm powstawania zaniku starczego tkanki kostnej polega na znacznym nasileniu procesu dysymilacji komórki w porównaniu z procesami asymilacji. Utrata zębów prowadzi do zaniku sieci naczyniowej. Proces ten najwyraźniej przebiega w żuchwie. W tej sytuacji dochodzi do zaburzenia procesów odnowy i do nasilenia się czynności komórek kościogubnych osteoklastów.
Zanik z nieczynności spowodowany jest brakiem bodźców, jakie ujawniają się przy prawidłowej czynności żucia. Według własnych obserwacji zaniki spowodowane nieczynnością są nie mniej liczne niż zaniki z nadczynności. Na dużym materiale klinicznym (kilkuletnie obserwacje na Komisjach Przyznawania Protez) stwierdzono, że zaniki z nieczynności powodują jedynie zmiany objętościowe wyrostków zębodołowych i guzów szczęki, w odróżnieniu od zmian spowodowanych nadczynnością, gdzie obok wyżej podanych występuje jeszcze zanik włóknisty zmiany przerostowe błony śluzowej. Według Gotlieba, bodźcem warunkującym właściwe przemiany w tkance kostnej jest korzeń zęba. Na resorpcję wyrostka zębodołowego wpływają również takie czynniki, jak: niedobór pokarmowy i witaminowy, a w szczególności brak soli wapnia i fosforu.
Atwood, Kostkiewicz, Kłaptocz i inni wyrażają pogląd, że zmiany zanikowe wyrostków zębodołowych są większe u osób z dystroficzną postacią parodontopatii. Szczegółowe badania Helda potwierdziły pogląd, iż u osób, które utraciły zęby z powodu parodontopatii, występuje rzadsze utkanie kostne.
Wspomnieć również należy o tzw. chwiejnym wyrostku zębodołowym, który najczęściej występuje w odcinku przednim (w żuchwie) u osób korzystających z protez całkowitych. Według Rytlowej chwiejny wyrostek dotyczy części zębodołowej, który staje się niski i piaski, przyjmując kształt cienkiej listewki, zaś ,,błona śluzowa i podśluzówkowa tkanka łączna tworzą ruchomy, a nawet nieraz zwisający feston". Chwiejny wyrostek nie tylko utrudnia, ale często uniemożliwia chorym wykonanie i korzystanie z protez.
RODZAJE ZANIKÓW WYROSTKÓW ZĘBODOŁOWYCH
Zaniki wyrostków zębodołowych występują w dwóch zasadniczych rodzajach: zanik włóknisty i zanik prosty.
Zanik włóknisty charakteryzuje się rozrostem tkanki łącznej kosztem zresorbowanego utkania kostnego. Pojawiają się w następstwie tego ruchome i przesuwalne płaty błony śluzowej. Zanik prosty powoduje obni
62
...nie wyrostka zębodołowego, bez wyraźnych zmian w błonie śluzowej i ozefowicz).
Cechą charakterystyczną zmian w kościach jest występowanie procew zanikowych dośrodkowych (atrophia concentrica) lub odśrodkowych irophia excentrica). Wyrostki zębodołowe ulegają zanikom dośrodko\m, zmniejszając swoją objętość.
Resorpcja wyrostka zębodołowego w szczęce odbywa się od przedsionki w kierunku jamy ustnej właściwej. Natomiast w żuchwie proces re,;i:pcji części wyrostkowej przebiega w odwrotnym kierunku. W związku z tym dochodzi do znacznej dysproporcji we wzajemnym stosunku wyrostków górnego i dolnego.
Na skutek zmniejszenia się wymiarów wyrostków zębodołowych łuk w szczęce zmniejsza się, natomiast w żuchwie łuk zwiększa się, dochodząc niekiedy do trzonu żuchwy.
Zanik wyrostka zębodołowego (szczególnie ważne w żuchwie) może występować w różnych postaciach:
1) zanik równomierny całego wyrostka,
2) zanik w odcinku przednim przy zachowaniu wyrostka w odcinkach bocznych,
3) zanik w odcinkach bocznych przy zachowaniu odcinka przedniego.
Najbardziej niekorzystne dla protezowania są pierwsze dwa rodzaje zaniku.
Zgodnie z badaniem Józefowicza częściowe zaniki włókniste bezzębnych wyrostków szczęki występują w okolicach guzów szczęki u osób,

63
które nie korzystają z protez. Natomiast u osób korzystających z protez zaniki występują na ogół w odcinkach przednich i tylnych.
Ponadto spotyka się zmiany zanikowe w odcinku przednim u osób korzystających z górnych protez, przy jednocześnie istniejących własnych zębach przednich w żuchwie i nie uzupełnionych brakach zębowych w odcinkach bocznotylnych (braki klasy III wg Galasińskiej).
SKUTKI ZMIAN ZANIKOWYCH TKANEK TWARDYCH PODŁOŻA PROTETYCZNEGO
Utrata zębów i związany z tym proces zaniku wyrostka zębodołowego prowadzi do:
1) zapadnięcia się mięśni warg i policzków,
2) przesunięcia się przyczepów mięśni i fałdów w kierunku grzbietu wyrostka zębodołowego,
3) powiększenia się języka.

Ryć. 24. Szkielet szczęki uzębionej i bezzębnej.
Ponadto dochodzi do skrócenia dolnego odcinka twarzy, do zmiany w rysach twarzy, do zwiększenia kąta żuchwy, do opuszczenia kątów ust, do zniekształcenia mowy i najważniejsze do upośledzenia czynności żucia i związanych z tym dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.
Rozważania dotyczące zmian zanikowych bezzębnych wyrostków zębodołowych oparto w dużej mierze na wypowiedziach Józefowicza, który za podstawę podziału anatomopatologicznego zaników zaproponował:
64
1) zachowanie się tkanki łącznej włóknistej,
2) kierunek zmiany wymiaru narządu,
3) rozległość zaniku,
4) stopień zaniku,
5) przyczyny zaniku.
Zmiany chorobowe w tkankach kostnych mogą doprowadzić do zupełnego zaniku kostnego podniebienia twardego. W takich przypadkach błona śluzowa stanowi przegrodę między jamą ustną a jamą nosową. Zanik podłoża kostnego (częściowy lub całkowity) wywiera ujemny wpływ na tkanki miękkie podniebienia i stwarza trudne warunki dla prawidłowego korzystania z protezy oraz powoduje daleko idące zmiany w tkankach miękkich.
ZMIANY W TKANKACH MIĘKKICH PODŁOŻA PROTETYCZNEGO
Zmiany tkanek miękkich podłoża charakteryzują się: l) przerostem błony śluzowej powodując powstanie tzw. ruchomego podłoża, 2) występowaniem nierównomiernej podatności błony śluzowej oraz 3) pojawieniem się zanikowej błony śluzowej.
Zmiany o charakterze przerostowym, wywołane na skutek długoletniego korzystania z protez, powodują powstanie ruchomych płatów włóknistych błony śluzowej. Protezy nie odpowiadające podłożu, szczególnie te o wysokich brzegach, doprowadzają do powstawania odleżyn. Proces stałego drażnienia błony śluzowej doprowadza do zbliznowacenia włóknistego tych okolic. Blizny te przyczyniają się do powstawania patologicznych fałdów błony śluzowej w miejscach drażnionych wysokimi brzegami płyty protezy.
Podobnie Hromatka zwraca uwagę na występowanie grubych przesuwalnych płatów błony śluzowej. Stwierdza przy tym, że zanik kości (wyrostek zębodołowy) postępuje szybciej niż zanik błony śluzowej.*
Zdaniem innych autorów zmiany przerostowe błony śluzowej pod wpływem drażniącego działania mogą spowodować powstanie nadziąślaków szczelinowych, przerostów o charakterze brodawkowatym.
Nadziąślak szczelinowy może powstać, gdy płyta ruchomej protezy nie przylega dokładnie do podłoża protetycznego. Na skutek zmian zanikowych wyrostka zębodołowego brzeg przedsionkowy protezy opiera się na błonie śluzowej wargi, nie przylegając do wyrostka. Początkowo występują obrzęki uciśniętej błony śluzowej, fibroblasty zostają pobudzone do wytwarzania nadmiernej ilości tkanki łącznej, w rezultacie czego tworzy się jakby ,,warga podwójna".
' Według Lammie zanik kości jest spowodowany naciskiem wywieranym przez kurczącą się błonę śluzową (cyt. Józefowicz).
5 Materiały i metody wyciskowe


Ryć. 25. Przekrój poprzeczny podniebienia: a nieznaczne zmiany przerostowe błony śluzowej, b nadmierne przerosty błony śluzowej.

Ryć. 26. Przerost błon'.' śluzów, j spowodowany drażnieniem płyty protezy "grzbiet koguci".
66
Przerosty brodawkowate o różnej wielkości powstają wyłącznie na podniebieniu twardym. Etiologia jest tu nie znana. Większość autorów wypowiada pogląd, że przyczyną tego stanu jest mechaniczne drażnienie błony śluzowej przez ,,szorstką" powierzchnię dośluzówkowej płyty protezy.
Do patologicznych zmian błony śluzowej należy zaliczyć tzw. grzebień koguci. Występuje on najczęściej na szczycie wyrostka zębodołowego \\ postaci ruchomego i często uszypułowanego wału błony śluzowej. ,,Grzebień koguci" zbudowany z tkanki łącznej jest luźno związany z podłożem. Zdaniem wielu autorów "grzebień koguci" jest reakcją na ucisk. Długoletnie obserwacje wykazały, że powstaje on u osób korzystających z protez ruchomych. Według Pionki ,,występuje on jako wynik niestosunku pomiędzy długotrwale działającym obciążeniem podłoża a zdolnością przyjęcia tego obciążenia przez kość wyrostka zębodołowego". Występowanie ,,grzebienia koguciego" wymaga specjalnego postępowania przy sporządzaniu wycisku. Zeńczak, Kurlandski, Kulikowski, GalasińskaLandsbergerowa, Dunikowska i inni twierdzą, że istniejące ,,grzebienie kogucie" należy usunąć chirurgicznie przed przystąpieniem do leczenia protetycznego.
Na skutek starzenia się organizmu dochodzi również do zmian wstecznych zanikowych w strukturze błony śluzowej. Thoma twierdzi, że u osób '.tarszych najczęściej spotyka się błonę śluzową ,,zanikową" o gładkim, glazurowym wyglądzie, ze znacznie zmniejszonym wydzielaniem śluzu. Jest to wynikiem zmian wstecznych w gruczołach ślinowych. Podobnie Osborne twierdzi, że z wiekiem następują znaczne ścieńczenie nabłonka połączone z ogólnym zmniejszeniem się ilości składników komórkowych. Zmiany błony śluzowej podłoża protetycznego, głównie o charakterze zanikowym, stwarzają niekorzystne warunki dla prawidłowego utrzymania płyty protezy. Dlatego należy w tych przypadkach zastosować najlepsze materiały wyciskowe z grupy elastomerów.
Wspomnieć należy również o zwyrodnieniu nabłonka błony śluzowej w postaci rogowacenia u osób, które przez dłuższy okres rozdrabniają pokarmy bezzębnymi wyrostkami zębodolowymi. Nadmierne rogowacenie rzekome błony śluzowej występuje bardzo często. Powodem tego stanu jest przewlekłe drażnienie komórek nabłonka. W rogowaceniu rzekomym n;e powstaje keratyna. Do rzadkości należą zmiany w postaci rogowacenia nabłonka u ludzi o zanikłych wyrostkach zębodołowych.
DZIAŁANIE SIŁ FIZYCZNYCH NA BŁONĘ ŚLUZOWĄ PODŁOŻA PROTETYCZNEGO
Siiy fizyczne towarzyszące uciskowi płyty protezy powodują przemieszczanie się błony śluzowej w zależności od kierunku ich działania. Według Łuniewskiego, błona śluzowa jest dociskana do podstawy kostnej i zgniatana bądź odrywana od podstawy kostnej. Siła działająca w kie
67
runku prostopadłym do podstawy kostnej zgniata błonę śluzową, nati miast siła równoległa do podstawy działa odrywające. Własne spostrzi żenią potwierdziły powyższe twierdzenie, albowiem siłom mechaniczny działającym pionowo przeciwstawiają się liczne włókna sprężyste, kto] nadają błonie śluzowej dużą elastyczność. Błona śluzowa odgrywa wi< rolę amortyzatora w przenoszeniu sił żucia na tkankę kostną. Wskute swych elastycznych właściwości błona śluzowa przyjmuje bezpośredni działające na nią siły fizyczne i przekazuje ucisk na podłoże kostne. Na4i mierne przeciążenie błony śluzowej przez płytę protezy nie tylko prz^ czynią się do powstawania procesów przerostowych w błonie śluzowe ale powoduje daleko idące zmiany zanikowe w tkance kostnej. Są on wywołane nadczynnością (atrophia ex compiessione). Stwierdzono, że siłpionowe działają na grzbiet wyrostka, natomiast poziome działają na stok wyrostka zębodołowego.
Dla stomatologów bardzo ważny jest proces zaniku błony śluzowe spowodowany czynnikami mechanicznymi (uciskiem). Główną rolę od grywają tu dwa mechanizmy (Walewski):
1) ucisk na komórki powodujący deformację ich pod względem wiel kości i kształtu, wywołaną nieodpowiednią asymilacją,
2) ucisk naczyń krwionośnych i chłonnych, powodujący zahamowani* dopływu produktów odżywczych oraz utrudniający odpływ (ucisk ni układ żylny i chłonny).
Orthman wyraża pogląd, że nadmierny niefizjologiczny ucisk pro. tezy na podłoże protetyczne powoduje zaburzenie ukrwienia zarówn błony śluzowej, jak i kości.
WZAJEMNE POŁOŻENIE SZCZĘK BEZZĘBNYCH l WYROSTKÓW ZĘBODOŁOWYCH SZCZĘK BEZZĘBNYCH
Na podstawie długoletnich obserwacji stwierdzono, że bezzębna część ze, bodołowa żuchwy zanika stosunkowo szybko po utracie zębów na skutej nieczynności (atrophia ex ina.ctivita.tae). Ponadto stwierdzono, że zaniki części zębodołowej żuchwy w tylnych odcinkach są po ekstrakcjach zębów przedtrzonowych i trzonowych bardzo intensywne i często sprawiają kłopoty przy wykonywaniu protez skrzydłowych (braki kl. III wg Galasińskiej). O ile w odcinku przednim części zębodołowej żuchwy zanika zwykle w kierunku jamy ustnej, o tyle w odcinku bocznym proces zanikania przebiega odwrotnie, tj. następuje zanik blaszki wewnętrznej. Powoduje to zwiększenie się łuku od jamy ustnej na zewnątrz ku przedsion^ kowi. ;
Zupełnie odmiennie przebiegają te procesy w szczęce. W pierwszym;
rzędzie zanikają blaszki kostne od zewnątrz ku jamie ustnej, skutkiem! czego wymiar łuku znacznie się zmniejsza. Układ ten powoduje, że łuk wyrostka zębodołowego górnego jest znacznie mniejszy od dolnego, z tego powodu wynikają dalsze trudności przy postępowaniu protetycznym^
68


Ryć. 30. Typy żuchwy bezzębnej wg Kóhlera: a części zębodołowej równomier ':
ny, b' zanik części zębodołowej i trzonu żuchwy, c zanik części zębodołowej '.| i trzonu żuchwy w okolicy zębów tylnych, d całkowity zanik części zębodo, łowej i trzonu żuchwy w okolicy zębów przednich (Schróder).
;
Podczas przywodzenia żuchwy do szczęki, przy normalnie zachowanej wysokości dolnego odcinka twarzy, stwierdza się często, że łuk górny jest cofnięty w stosunku do dolnego. Mogą również występować dodatkowo inne anomalie wynikające z nierównomiernego zaniku wyrostków zębodołowych po jednej lub drugiej stronie. Stan taki jeszcze bardziej pogarsza możliwość utrzymania i stabilności protez. Zaobserwowałem, że zaniki jednostronne w odcinkach bocznych są nieraz bardzo rozległe (częściej w szczęce niż w żuchwie), co prowadzi do zupełnego braku guzów szczęki. Wzajemny stosunek bezzębnych wyrostków zębodołowych jest indywidualny. O stosunku tym decyduje czas, jaki upłynął od usunięcia zębów, nadczynność lub nieczynność tkanek podłoża oraz zaniki starcze.
Usytuowanie się zanikłych szczęk bezzębnych i wyrostków zębodołowych względem siebie, zarówno w płaszczyźnie poziomej jak i czołowej, przedstawiono na ryć. 27 i 28. Zdaniem wielu autorów, co potwierdzają również moje własne obserwacje, równoległe położenie wyrostków zębodołowych (górnych i dolnych w płaszczyźnie poziomej i czołowej) względem siebie jest najbardziej korzystne do leczenia protetycznego. Nierównoległy zaś układ szczęki i wyrostków względem siebie stwarza niekorzystne warunki utrzymania i stabilności protez całkowitych w jamie ustnej.
70
KLASYFIKACJA SZCZĘK bezzębnych
Pierwszą klasyfikację oddzielnie dla szczęki i żuchwy bezzębnej zaproponowali dwaj asystenci prof. Schródera. Asystent Russów w swojej pracy doktorskiej z 1923 r. wyodrębnił trzy typy szczęki bezzębnej w zależności od budowy anatomicznej tkanek twardych i miękkich podłoża protetycznego.
Asystent Kóhler, również w swojej doktorskiej pracy z 1923 r., wyodrębnił cztery typy żuchwy bezzębnej.
Według uczonych radzieckich (Betelman, Guzików, Kurlandski, Gordecki i in.) występują trzy typy szczęki i cztery żuchwy bezzębnej.
Typyszczękibezzębnej
Pierwszy typ charakteryzuje się nie zanikłym wyrostkiem zębodołowym, zachowanymi guzami szczęki, wysokim wysklepieniem podniebienia twardego, prawidłową budową błony śluzowej i stosunkowo wysoko położonym przejściem między ruchomą i nieruchomą błoną śluzową.
Drugi typ charakteryzuje się zanikłym wyrostkiem zębodołowym, średnim wysklepieniem podniebienia z zaznaczonym wałem podbniebiennym, nieco zanikłymi guzami szczęki i błoną śluzową podłoża o różnej budowie.
Trzeci typ charakteryzuje się całkowitym zanikiem wyrostka zębo
dołowego i guzów szczęki, podniebieniem płaskim z nieco zaznaczonym wałem podniebiennym, nierównomierną i nieprawidłową błoną śluzową
podłoża.
Konfiguracja wyrostków zębodołowych w pierwszych dwóch typach
szczęki bezzębnej może mieć kształt: zbieżny niekorzystny dla utrzymania protezy górnej, równoległy korzystny dla utrzymania protezy lub z nawisami (tzw. kolbowate) niekorzystny.
Typy żuchwy bezzębnej
Typ pierwszy charakteryzuje się, podobnie jak w szczęce, dobrze ukształtowaną częścią zębodoiową, równomiernym pokryciem błony śluzowej itd.
Typ drugi, o części zębodołowej zanikłej z błoną śluzową ruchomą
zarówno w przedsionku, jak i w jamie ustnej właściwej, z fałdami policzkowymi umieszczonymi blisko grzbietu wyrostka zębodoiowego.
Typ trzeci charakteryzuje całkowity zanik części zębodołowej w odcinkach zębów bocznych, warunki dla utrzymania i stabilizacji protezy
są tu najbardziej niekorzystne.
Typ czwarty jest przeciwieństwem typu trzeciego, a więc występuje tu przewaga zaniku części zębodołowej w odcinku przednim z zachowaniem części zębodoiowej w odcinkach bocznych. W typie tym proteza ma tendencje do przesuwania się ku przodowi i utrzymana jest przeważnie napięciem warg i policzków oraz językiem.
71
Klasyfikacja Suppiśgo
W polskiej protetyce stomatologicznej stosuje się klasyfikację zaproponowaną przez Supplego.'
Suppiś wyróżnił cztery typy bezzębnych szczęk (szczęki i żuchwy) w zależności od stanu tkanek twardych i miękkich podłoża.
Typ pierwszy. Jama ustna o podłożu idealnym. Wyrostki zębodołowe i guzy szczęki dobrze ukształtowane. Sklepienie podniebienia twardego wysokie. Błona śluzowa twarda, nieprzesuwalna. Przyczepy mięśni, wędzidełek i fałdów umieszczone daleko od grzbietu wyrostka zębodołowego.
Typ drugi. Jama ustna o podłożu zanikłym twardym. Wyrostki zębodołowe zanikłe. Sklepienie podniebienia twardego niezbyt wysokie. W szczęce wał podniebienny uwypuklony, w żuchwie kresa żuchwowognykowa wyczuwalna. Błona śluzowa cienka, ale twarda i zbita. Przyczepy mięśni i wędzidełek umieszczone blisko grzbietu wyrostka zębodołowego.
Typ trzeci. Jama ustna o podłożu zanikłym miękkim. Wyrostki zębodołowe mogą być dobrze ukształtowane lub zanikłe. Sklepienie podniebienia twardego mniej lub bardziej wysokie. Określenie tego typu jamy ustnej zależy wyłącznie od stanu podłoża miękkiego. Poszczególne odcinki błony śluzowej wykazują różnice spoistości i różną podatność na ucisk.
Typ czwarty. Jama ustna o podłożu zanikłym rozwięzłym. Podłoże kostne silnie zanikłe, pokryte cienką, wiotką błoną śluzową o dużej przesuwalności względem podłoża i podatności na ucisk. W szczęce wyrostki zębodołowe pokryte są tzw. ruchomym dziąsłem, przesuw alną błoną śluzową, często zakończone ruchomymi i miękkimi guzami szczęki. W zuch | wi& część zębodołowa jest płaska, a błona śluzowa przedsionka przechodzi niepostrzeżenie w błonę śluzową dna jamy ustnej.
Jak wykazały wieloletnie obserwacje, klasyfikacja Supplego w interpretacji GalasińskiejLandsbergerowej jest zwięzła i dokładna. Ponadto ułatwia ona wybór odpowiednich metod i materiałów wyciskowych w każdej z czterech grup bezzębnych szczęk.
BADANIE l OCENA PODŁOŻA PROTETYCZNEGO l TKANEK OTACZAJĄCYCH W SZCZĘCE
Badanie kliniczne warunków anatomotopograficznych podłoża protetycznego jamy ustnej poprzedza wywiad, na podstawie którego należy ustalić przede wszystkim przyczynę utraty zębów oraz zakres korzystania z protez całkowitych jednej lub obu szczęk. Ważne jest jak długo użytkowane są protezy, jak spełniają swoją rolę podczas żucia i mowy oraz
' Klasyfikacja ta opublikowana została po raz pierwszy w Polsce przez Zeńczaka w 1931 r.
72
jaki jest ich wpływ na wygląd pacjenta. Należy zwrócić uwagę na wysokość dolnego odcinka twarzy, widoczność spod wargi kształtu i koloru pozostałych górnych zębów, zachowanie się pacjenta (stan psychiczny pacjenta). Należy uwzględnić stan zdrowia i czas, jaki upłynął od ostatniej ekstrakcji zębów. U pacjentów, którzy po usunięciu pozostałych zębów w jamie ustnej otrzymują protezy całkowite natychmiastowe, należy ustalić czas krwawienia po usunięciu zębów.
Po zebraniu dokładnego wywiadu i po oględzinach twarzy należy przystąpić do właściwego badania podłoża protetycznego jamy ustnej wzrokiem i dotykiem.
Badanie wzrokiem należy rozpocząć od stopnia wysklepienia przedsionka jamy ustnej. Należy określić stan błony śluzowej, zabarwienie, gładkość, przejście błony śluzowej nieruchomej w ruchomą przez odciągnięcie warg i policzków w płaszczyźnie poziomej ku przodowi i w bok. Gra



Ryć. 31. Obraz schematyczny zmian wyrostek zębodołowy niezanikły, b (Kurlandski).
zamkowych wyrostka zębodołowego: a częściowo zanikły, c całkowicie zanikły
73
nica ta jest dla lekarzy stomatologów bardzo ważna, gdyż do tego właśnie miejsca powinno sięgać obrzeże przyszłej protezy. Istnieje również inny pogląd, że brzeg protezy powinien przekroczyć strefę neutralną, zagłębiać się w ruchomą błonę śluzową i tworzyć z nią pewnego rodzaju klapę zabezpieczającą przed przenikaniem powietrza pomiędzy protezą a błoną śluzową. Jak wykazały własne obserwacje, brzeg protezy powinien raczej sięgać tylko do granicy przejściowej.
Następnie bada się stok wyrostka zębodołowcgo i stopień jego zaniku, począwszy od wędzidełka wargi górnej poprzez dół nadkłowy, fałdy przysieczne i policzkowe w okolicy czwartego lub piątego zęba, ujście ślinianki przyusznej i guz szczęki. Badania te przeprowadza się po stronie lewej i prawej, z tym że szczegóły specjalne, jak nadmiernie rozwinięte fałdy, kolbowate guzy szczęki i inne, powinny być również uwzględnione przy sporządzaniu wycisku.
W jamie ustnej właściwej należy zwrócić baczną uwagę na kształt powierzchni grzbietowej i stoków wyrostka oraz stopień ich zaniku. Kształt wyrostków zębodolowych szczęki oraz zmiany zanikowe przedstawia ryć. 31.

Ryć. 32. Zdjęcie śródustne podniebienia; w okolicy zębów 13 4 23. Widoczne są dwa owalne otwory spowodowane działaniem urazu mechanicznego ssawki (rozpulchnione gumki),
Złe gojenie się ran poekstrakcyjnych nasuwa podejrzenie obecności zostawionego w czasie ekstrakcji korzenia i stąd zachodzi konieczność wykonania zdjęcia rtg; w razie stwierdzenia korzenia należy go usunąć.
Niekiedy stwierdzić można wyniosłości kostne, które są często skutkiem usuwania zębów przeprowadzanych bez wyrównania brzegu zębodoiu. Wyniosłości te występują przeważnie na stoku wyrostka zębodołowego, w przedsionku jamy ustnej. Długoletnie własne obserwacje pozwalają na stwierdzenie, że na ogół wyniosłości te występują w przy
74
padkach usunięcia pojedynczych, przeważnie ostatnich zębów w szczęce lub żuchwie, często zębów trzecich. Wyniosłości te na ogół są pokryte cienką warstwą błony śluzowej i często narażone są na nadmierne obciążenie mechaniczne.
Nadmierne wyrosła kostne, np. wał podniebienny i inne, należałoby
usunąć chirurgicznie. Jak wykazała praktyka, odciążenie tych miejsc sposobem tradycyjnym nie zawsze pozwala na uzyskanie zadowalających
wyników.
Badając podniebienie wzrokiem należy zwrócić uwagę na kolor błony
śluzowej, gładkość powierzchni i wysklepienie podniebienia. Niekiedy stwierdza się zmiany w błonie śluzowej podniebienia spowodowane działaniem różnych komór ssących i ssawek w płycie protezy. Znane są również perforacje podniebienia twardego spowodowane długotrwałym korzystaniem z protezy, w której była ssawka z gumką (ryć. 32).
Palpacyjnie bada się powłoki skóry warg i węzły chłonne, stawy skroniowożuchwowe itd. Należy badać szczegółowo, a w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek zmian ustalić ich charakter i etiologię. Niekiedy zachodzi potrzeba skierowania pacjenta do specjalisty dla ustalenia rodzaju stwierdzanych zmian i ewentualnego ich wyleczenia.
Badanie wewnątrzustne rozpoczyna się od błony śluzowej przedsionka jamy ustnej. Czyni się to w celu stwierdzenia stanu spoistości. Badanie może wykazać, że błona śluzowa jest zbita, nicprzesuwalna, miękka,
rozpulchniona, przesuwalna itp.
Nierównomierną podatność błony śluzowej podłoża protetycznego można skompensować (wg Płonki) w dwojaki sposób:
I. Przez wykonywanie wycisku kompensacyjnego. Podczas pobierania wycisku wywiera się nacisk na całe podłoże stosując gęstą masę wyciskową i dobrze dopasowane łyżki.
II. Przez odpowiednie opracowanie wycisku lub modelu. W wycisku w miejscach, które należy odciążyć, może lekarz zeskrobać lub zakreślić na modelu obszary, na które technik nakłada folię cynową o podanej mu
grubości (0,25l mm).
Niekiedy przy dużych zanikach wyrostka zębodołowego brak jest strefy naturalnej, a błona śluzowa ruchoma wraz z włóknami mięśniowymi, wędzidelkiem i fałdami policzkowymi znajduje się bezpośrednio na szczycie wyrostka zębodołowego. Brak jest tzw. dna wysklepienia w okolicy przedsionkowej. Należy również zwrócić uwagę na istniejące wyniosłości kostne, szczególnie na kolbowate guzy szczęki. Stoki wyrostków zębodołowych w jamie ustnej właściwej bada się podobnie jak w przedsionku. Stwierdzić należy stopień przerostu błony śluzowej okrywającej
wyrostki zębodołowe.
Mechanizm powstawania tych przerostów omówiono w poprzednim
rozdziale. Przerosty te są przesuwalne, a ich ruchomość nastręcza wiele trudności przy wykonywaniu wycisku czynnościowego i utrudnia prawidłowe korzystanie z protez. Należy również zbadać brodawkę przysieczną oraz zachowane fałdy podniebicnne poprzeczne i wał podniebienny
75
(torus palatinus), który na ogół pokryty jest cienką warstwą błony śluzowej i wpływa niekorzystnie na stabilność płyty protezy bezzębnej. W tych przypadkach pożądane jest odciążenie tej okolicy przez opracowanie wycisku lub modelu w celu równomiernego przylegania płyty protezy do podłoża i wyeliminowania tzw. balansowania. Należy również zbadać w tylnej części podniebienia twardego otwory podniebienne, przez które przechodzą naczynia krwionośne i nerwy oraz granicę podniebienia twardego i miękkiego.
BADANIE l OCENA PODŁOŻA PROTETYCZNEGO l TKANEK OTACZAJĄCYCH W ŻUCHWIE
Badanie zewnątrzustne nie odbiega od postępowania przy badaniu szczęki. Stan błony śluzowej i stok części zębodołowej oraz fałdy policzkowe w przedsionku jamy ustnej podlegają dokładnym oględzinom. Począwszy od wędzidełka wargi dolnej bada się stok części zębodołowej, linię skośną zewnętrzną, okolicę pozatrzonowcową (określaną przez niektórych anatomów jako przestrzeń pozażuchwowa), fałdy podjęzykowe i kresę żuchwowognykową. Przez poziome pociąganie wargi i policzka stwierdzić należy granicę między błoną śluzową nieruchomą

Ryć. 33. Kształt łuków wyrostków zębodołowych szczęki: A modele, B schematy: a kwadratowy, b trójkątny, c owalny.
76

Ryć. 34. Kształt łuków części zębodołowych żuchwy: a kwadratowy, b trójkątny, c owalny (półokrągły).
a ruchomą. Im większy jest zanik części zębodołowej, tym stok jego staje się bardziej płaski, a łuk ulega powiększeniu. Stok zewnętrzny części zębodołowej w żuchwie wraz ze stokiem wewnętrznym oraz tzw. kieszenią językową stanowią podłoże protetyczne. Część zębodołową należy badać bardzo dokładnie, szczególnie przy istniejących nadmiernych zanikach w tylnym odcinku, gdzie przebiega kanał żuchwowy.
Powierzchnie grzbietowe, stoki i łuki części zębodołowej mają podobnie jak w szczęce różne kształty.
Niekiedy mogą występować przerosty błony śluzowej tworzące tzw. grzebienie kogucie. Różne wyniosłości lub zaniki oraz inne zmiany na stokach wyrostków zębodołowych są niekorzystne dla stabilności protezy. W linii pośrodkowej dna jamy ustnej bada się ujście ślinianek podżuchwowej i podjęzykowej oraz wędzidełko języka, które niekiedy utrudnia należyte utrzymanie protezy całkowitej. W razie trudności korzystania z protezy zachodzi konieczność podcięcia wędzidełka języka.
Zdarzają się przypadki, kiedy płyta dolnej protezy uciska lub wręcz zamyka ujście ślinianki podżuchwowej i podjęzykowej. Wówczas po kilkunastogodzinnym utrzymywaniu protezy dolnej gromadzi się nadmierna ilość śliny, co powoduje obrzmienie okolicy podjęzykowej oraz dna jamy ustnej. Stwierdziłem kilka takich przypadków.
Podobne objawy mogą występować w szczęce na skutek ucisku ujścia ślinianki przyusznej. Zdarza się nawet, że zaniepokojony pacjent szuka pomocy u laryngologa. Jednakże przyczyną takiego obrzęku jest zbyt wysokie oraz pogrubione pobrzeże protezy. Obrzęki ustępują po skróceniu brzegu protezy w miejscu ucisku.
Badając palpacyjnie błonę śluzową części zębodołowej należy zwrócić szczególną uwagę na to, czy jest ona twarda, zbita, nieprzesuwalna i czy nie poddaje się uciskowi. Ponadto należy zbadać równomierność (grubość) warstwy błony śluzowej na całej powierzchni podłoża protetycznego.
W przypadku zdrowej i prężnej błony śluzowej siła ucisku protezy
podczas żucia oddziaływa na podłoże kostne równomiernie. Według Łuniewskiego błona śluzowa pokrywająca równomierną warstwą podłoże kostne na całej powierzchni hamuje równomiernie gwałtowność dzia
77
łania sił mechanicznych w czasie przekazywania ich na okostną. Natomiast błona śluzowa, pokrywająca podłoże kostne nierównomierną warstwą, hamuje nierównomiernie siły nacisku. W miejscach pokrytych cieńszą warstwą występuje mniejsze hamowanie nacisku. W tych więc miejscach następuje większe obciążenie błony śluzowej i tkanki kostnej.
Dokładne badanie palpacyjne stanu spoistości błony śluzowej podłoża protetycznego żuchwy (dotyczy to również szczęki) odgrywa wielką rolę przy doborze odpowiednich materiałów i metod w celu uzyskania prawidłowego i dokładnego wycisku czynnościowego. Wiadomo, że utrzymanie dolnej protezy całkowitej na podłożu jest na ogół gorsze niż w szczęce z przyczyn omówionych niżej:
1. Zasięg podłoża protetycznego jest w żuchwie znacznie mniejszy aniżeli w szczęce (stąd gorsze przyssanie płyty protezy).
2. Budowa anatomiczna żuchwy, jedynej kości ruchomej części twarzowej czaszki, nie sprzyja utrzymaniu protezy na podłożu.
Pewne szczegóły anatomotopograficzne żuchwy można ustalić wyłącznie palpacyjnie, podobnie zresztą jak w szczęce. Należą do nich m. in. otwory bródkowe. Przy zanikach części zębodołowych w celu uzyskania maksimum powierzchni płyty często pokrywa się je uciskając nerwy i naczynia. Prowadzi to do upośledzenia ukrwienia, a więc do nieprawidłowego odżywiania tkanek, co w konsekwencji pogarsza i tak już zachwianą stabilność protezy. Również okolica pozatrzonowcowa części zębodołowej żuchwy może wykazywać różną spoistość, a więc może być łatwo przesuwalna. Te niekorzystne sytuacje przysparzają niekiedy wiele kłopotów lekarzom stomatologom przy wykonywaniu wycisków czynnościowych.
Zagadnieniem dyskusyjnym jest kwestia okolicy kresy żuchwowognykowej umiejscowionej na wewnętrznej powierzchni trzonu żuchwy. Według Betelmana jest to miejsce, do którego przyczepia się mięsień o tej samej nazwie, tworząc dno jamy ustnej. Palpacyjnie stwierdzić można, że występ ten, mający postać listewki, biegnie przeważnie od ostatniego zęba trzonowego ku przodowi i dołowi. Większość autorów stwierdza kategorycznie, że płyta protezy powinna sięgnąć do kresy żuchwowognykowej. Nieliczni tylko zalecają przekroczyć kresę, nie bacząc na ewentualne konsekwencje manifestujące się w podnoszeniu płyty lub zmianie położenia w stosunku do podłoża. Rozpatrywanie tego problemu w oderwaniu od wielkości i intensywności ruchów języka, zaniku części zębodołowej, stanu miękkich tkanek podłoża, wieku i stanu psychicznego pacjenta jest raczej rozważaniem teoretycznym. Tylko kompleksowe potraktowanie tego zagadnienia i indywidualne rozwiązanie go może niekiedy dać zadowalające wyniki.
Jak wykazały własne obserwacje, przy zastosowaniu w żuchwie protez ekstensyjnych, nawet przy nieznacznym przekroczeniu kresy żuchwowo
gnykowej nie uzyskano zadowalających wyników. Nie należy więc
moim zdaniem przekraczać tej okolicy przy sporządzaniu wycisku czynnościowego.
78
W odcinku przednim podjęzykowym należy zwrócić uwagę na ślinianki podżuchwowe i podjęzykowe leżące pod błoną śluzową oraz wędzidełko języka i stwierdzić, do jakiej głębokości może sięgać pobrzeże' łyżki indywidualnej nie powodując drażnienia tej okolicy dna jamy ustnej. Przy dużych zanikach części zębodołowych w tylnych odcinkach należy zbadać tkanki kostne wzdłuż przebiegu kanału żuchwowego. Niekiedy miejsca te pod uciskiem palca wykazują bolesność. Występuje to zwłaszcza wtedy, gdy cienka warstwa kostna pokrywa kanał żuchwowy.
PRZYGOTOWANIE PODŁOŻA DO LECZENIA PROTETYCZNEGO
Przygotowanie stomatologiczne podłoża protetycznego często wymaga leczenia zachowawczego i chirurgicznego.
Do najczęstszych schorzeń zachowawczych należą stany patologiczne błony śluzowej jamy ustnej, szczególnie podłoża protetycznego.
Należy tu wymienić takie jednostki chorobowe, jak: nieżytowe zapalenie jamy ustnej, zapalenie błony śluzowej pochodzenia wirusowego, bakteryjnego, afty, stomatopatie, grzybice, owrzodzenia i guzy o nie znanej etiologii, leukoplakie i inne.
Przygotowanie chirurgiczne podłoża do leczenia protetycznego polega na usunięciu zniekształceń podłoża protetycznego, które uniemożliwiają wykonanie sprawnej czynnościowo protezy całkowitej.
Zabiegi chirurgiczne można podzielić na:
1) zabiegi w obrębie tkanek kostnych,
2) zabiegi w obrębie tkanek miękkich.
Do zabiegów w obrębie tkanek kostnych należą: wyrównanie ostrych brzegów i wyrośli kostnych wyrostka zębodołowego, obniżenie przerosłego guza szczęki, plastyka kolbowatego wyrostka zębodołowego, plastyka przerosłego wału podniebiennego, plastyka zanikłego wyrostka
zębodołowego.
Do zabiegów w obrębie tkanek miękkich należą: pogłębienie dna jamy ustnej, pogłębienie wysokości przedsionka, przesunięcie zbyt niskiego przyczepu wędzidełka wargi górnej i dolnej, fałdów policzkowych, usunięcie przerostowych płatów włóknistych błony śluzowej tzw. chwiejnych wyrostków zębodołowych, nadziąślaków szczelinowych i innych.
Należy również wspomnieć o stosowaniu wszczepów Biogennych (implantalogia stomatologiczna), jako jeden ze sposobów przygotowania chirurgicznego do leczenia protetycznego.
Każdorazowa decyzja przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego tkanek twardych lub miękkich powinna być podjęta wyłącznie w tych przypadkach, gdy istnieją ku temu wskazania bezwzględne. Zabiegi chirurgiczne należy podjąć po zastosowaniu wszelkich dostępnych środków i sposobów rozwiązań protetycznych dla zapewnienia dostatecznej stabilności protezy. Należy ponadto uwzględnić fakt, iż pacjenci z bezzębną jamą
79
u&tnąr to przeważnie ludzie starsi i niekiedy obarczeni schorzeniami internistycznymi. Dlatego przed decyzją przeprowadzenia zabiegu należy skonsultować się z lekarzem internistą.
Wielu uczonych doszło do wniosku na podstawie dokładnych badań anatomicznych, fizjologicznych oraz badań topografii szczęk bezzębnych, że tkanki miękkie jamy ustnej, szczególnie strefa neutralna, mogą być wykorzystane do uszczelnienia płyty protezy w celu uzyskania dobrych warunków dla stabilności przyszłej protezy całkowitej.
Postępowanie takie, oparte częściowo na prawach fizycznych i biologicznych, określili jako sposób fizycznobiologiczny, a znajomość warunków statycznych i topograficznych jamy ustnej w dobie dzisiejszej uważają za niewystarczające. Większe znaczenie mają raczej warunki dynamiczne tkanek miękkich. Racjonalne wykorzystanie tych warunków przy sporządzaniu wycisków czynnościowych zapewnia więc dobre utrzymaJ nie i stabilizację protez całkowitych.
Uzasadnione jest więc twierdzenie Betelmana, że lekarz stomatolog powinien mieć przygotowanie ogólnolekarskie i duży zasób wiadomości z zakresu anatomii, fizjologii, histologii i biodynamiki narządu żucia.
PIŚMIENNICTWO
l. Atwood D. A.: J. Prosth. Dent: 1971, 26, 266, 280. 2. Banks W. J.: Histology and Comparative Organology: a textatlas. The Williams and Wilkins Company, Baltimore 1974. 3. Bedna[kiewiczZbrodowska M.: Prot. Stom., 1972, 5, 347. 4. Betelman A. I., Bynjn B. N.: Ortopedia stomatologiczna. PZWL, Warszawa 1953. 5. Bloom W., Fąweett D. W.: Histologia. PZWL, Warszawa 1967. 6. Bochenek A., Rajchert M.: Anatomia człowieka. PZWL, Warszawa 1969. 7. Craddock W.: Dentistry a clinical. Henry Cimpton, London 1951. 8. Dorski H.: Propedeutyka dentystyczna. Księgarnia Powszechna, Kraków 1947. 9. Feneis H.:
Ilustrowany słownik międzynarodowego mianownictwa anatomicznego. PZWL, Warszawa 1973. 10. GalasińskaLandsbergerowa J..: Protetyka stomatologiczna. PZWL, Warszawa 1977.
11. Gangog W. F.: Fizjologia lekarska. PZWL. Warszawa 1973. 12. Guzików A. M.: Kliniczna protetyka stomatologiczna. PZWL, Warszawa 1955 (tłumaczenie). 13. Jędrzejowski T.: Vademecum lekarza stomatologa. PZWL, Warszawa 1972. 14. Józefowicz W.: Prot. Stom., 1969, 2, 79., Czas. Stomat., 1968, 10, 12351241. 15. Kantorowicz A.: Handwórterbuch der gesamten Zehnheiłkunde. J. A. Barth, Leipzg Berlin 1931. 16. Kwitli D" Limburska K.: Czas. Stomat., 1967, 2, 151. 17. Kulikowski A.: Krótki zarys protetyki. PZWL, Warszawa 1959. 18. Kurlandski W. J.: Ortopediczeskaja stomatologia. Moskwa, Me ^ dicina 1977. 19. Łasiński W.: Anatomia głowy. PZWL, Warszawa 1970. 20. Łuniewski E.: Prot. Stom., 1970, 2, 85.
21. Orthman H. R.: J. Prost. Dent., 1962, 12, 3, 429. 22. Pawlikowski T.:
Podręcznik histologii. PZWL, Warszawa 1967. 23. Pionka B., DadunSek A.:
80
Czas. Stomat,, 1964, 9, 899. 24. Schroder H.: Żur Frage der Erhohung des Nutzeffektes der PlattenProthese. Berlinische Yerlagsansthalt, Berlin 1924. 25. Sobolewska A.: Ocena modeli anatomicznych bezzębnej szczęki i żuchwy oraz analiza wzajemnego ich ułożenia po ustaleniu centralnego zwarcia. Praca doktorska, Wrocław 1982. 26. Spreng M.: Der Kauabdruck. Urban Schwarzenberg. Mlinchen 1953. 27. Sokołowski M.: Vademecum lekarza stomatologa. PZWL, Warszawa 1972. 28. Stelmasiak M.: Mianownictwo anatomiczne. PZWL, Warszawa 1976. 29. SyJwanowjcz W.: Anatomia człowieka. PZWL, Warszawa 1970. 30. Walawski J.: Fizjologia człowieka. PZWL, Warszawa 1971.
31. Walcwski J.: Fizjologia patologiczna. PZWL, Warszawa 1955. 32. Waft M., MacGregor A. R.; Designing Complete Denture. W. B. Saunders Company Philadelphia 1976. 33. Wi/d W.: Funktionelle Prothetic. B. Schwalbe Veriag, Basel 1950.
3
METODY WYCISKOWE SZCZĘK BEZZĘBNYCH
WIADOMOŚCI WSTĘPNE
Utrzymanie płyty protezy na podłożu zależy w pierwszym rzędzie od prawidłowego wykonania wycisku czynnościowego w jamie ustnej. Płyta protezy całkowitej przenosi siłę żucia poprzez błonę śluzową na kość. Ten niefizjologiczny sposób przenoszenia siły żucia oparty jest raczej na przesłankach biostatycznych. Biostatyka stwierdza Bielski jest to stan równowagi ciała martwego, przylegającego do żywej tkanki lub narządu i spełniającego z nim wspólną czynność. Stąd równowaga biostatyczna jest niezmiernie ważna i uzależniona od dokładności strony dośluzówkowej płyty. Strona dośluzówkowa płyty protezy powinna przylegać równomiernie do podłoża i mieć dobre przyssanie. Czynniki te decydują o jakości protezy, są w znacznym stopniu uzależnione od zastosowania odpowiedniej metody i materiału wyciskowego. Liczne materiały i metody wyciskowe oraz ich modyfikacje pozwalają wykonawcom na wybór jednej z nich w zależności od warunków anatomicznych w jamie ustnej.
Wyciski szczęk bezzębnych najogólniej mówiąc można podzielić na dwie grupy: anatomiczne, które uwzględniają przede wszystkim podłoże twarde oraz dowolny i przypadkowy stan tkanek miękkich, oraz czynnościowe, uwzględniające nie tylko podłoże, ale również stan czynny tkanek miękkich podczas żucia, mowy, śmiechu, połykania itp.
WYCISKI ANATOMICZNE
Wyciski anatomiczne, będąc odbiciem obrazu biernego podłoża pola protetycznego, służą do wykonania modeli gipsowych. W zależności od przeznaczenia modelu uzyskiwanego z wycisku anatomicznego może on być:
orientacyjny, jeśli przeznaczony jest do zaplanowania protezy lub analizy warunków jamy ustnej; roboczy, służący do wykonania modeli, na których sporządza się w nader wyjątkowych i szczególnych przypadkach protezy. Wyciski anatomiczne służą również do wykonywania łyżek indywidualnych, modeli zębów przeciwstawnych przy wykonaniu protezy jednej szczęki. Ten ostatni jest nazwany przez Kulikowskiego wyciskiem przeciwstawnym.
Wycisk anatomiczny wykonuje się przy użyciu niedoskonałych łyżek standardowych. Dokładny dobór (wielkości i kształtu) łyżki standardowej powinien odpowiadać w przybliżeniu warunkom anatomicznym podłoża
82
protetycznego w jamie ustnej. Niejednokrotnie nie można sporządzić wycisku anatomicznego na skutek braku odpowiedniej łyżki standardowej. Są one nieraz za płytkie i nic obejmują stoku wyrostka od strony przedsionka lub za głębokie, unoszące zbyt wysoko sklepienie przedsionka w szczęce, albo pogłębiają dno jamy ustnej w żuchwie itp. W niektórych przypadkach łyżki są za wąskie lub za szerokie, a zbyt często za krótkie, nie obejmujące guzów szczęki, a w żuchwie okolicy pozatrzo
nowcowej.
Przy nadmiernych zanikach w żuchwie istnieją trudności wykonania
wycisku anatomicznego dla sporządzenia łyżki indywidualnej. W tych przypadkach Kozłowski proponuje zamiast łyżek standardowych wykonani" wycisków anatomicznych dla sporządzenia łyżek indywidualnych na specjalnie dogiętym drucie, odpowiadającym swoim kształtem szczytowi zanikłego wyrostka zębodołowego żuchwy. Drut aluminiowy o średnicy 4 mm zagina się na kształt pętli w miejscu poniżej trójkąta pozatrzonowcowego. W odcinku przednim zaś wykonuje się również pętlę, która służy jako uchwyt dla łyżki. Podobnie jak w łyżkach z szelaku i tworzywa akrylowego, wysokość uchwytu nic przekracza 15 mm. Uchwyt dogina się w ten sposób, by jego przebieg był prostopadły do wyrostka zębodołowego (ryć. 35).
Najczęściej stosowanym materiałem do wykonania wycisku przy nadmiernych zanikach wyrostka jest gips wyciskowy z dodatkiem krochmalu w stosunku 2:1. Po rozmieszaniu odpowiedniej ilości krochmalu z wodą w stosunku 2 : 3, dodaje się gipsu wyciskowego aż do nasycenia. Tak przygotowaną masę wyciskową nakłada się łopatką na caicj powierzchni zanikłego wyrostka zębodołowego, a następnie umieszcza się drut uprzednio dogięty zanurzając go w gipsie. Podczas wiązania gipsu poleca się pacjentowi wykonanie ruchów czynnościowych odpowiadających testom Hcrbsta. Masę wyciskową łatwo oddziela się od modelu gipsowego przez zanurzenie w qorącej (7080�C) wodzie, na sku


tek pęczniejącego krochmalu. Wykonanie zaś łyżki indywidualnej z dowolnego materiału sporządza się sposobem znanym. Długoletnia praktyka wykazała, że sposób wykonania wycisku anatomicznego sposobem podanym przez Kozłowskiego daje dobre wyniki.
Marxkors zaleca łyżki do wycisku anatomicznego zwane Ivotray i IvotraySpecial. Podobnie Jahn, Hofmann i inni proponują specjalne łyżki do sporządzania wycisków anatomicznych.
Materiałem do sporządzania wycisków anatomicznych mogą być: gips, masa Stentsa, masa alginatowa i inne. Przed wykonaniem modelu gipsowego należy starannie sprawdzić wycisk anatomiczny, zwrócić uwagę na dokładne odbicie konfiguracji powierzchni pola protetycznego, a następnie wykonać zarys zasięgu łyżki indywidualnej. Na wycisku roboczym należy wykonać: zarys przyszłej płyty protezy, wyznaczyć miejsca podlegające odciążeniu oraz inne szczegóły, które powinny być uwzględniane w pracowni stomatologicznej.
KLASYFIKACJA WYCISKÓW CZYNNOŚCIOWYCH
Istnieje kilka klasyfikacji wycisków czynnościowych. Do najczęściej stosowanych należy klasyfikacja GalasińskiejLandsberg e r o w e j. Autorka proponuje następujący podział wycisków czynnościowych: wycisk czynnościowy zwykły (bierny), wycisk czynnościowy przyssawkowy, wycisk czynnościowy odciążający, wycisk czynnościowy dopełniający (podścielający) i wyciski czynnościowe w trudnych przypadkach bezzębia żuchwy.
Wycisk czynnościowy zwykły wykonuje się na łyżce indywidualnej; nie odtwarza on w pełni wszystkich szczegółów czynnościowych tkanek miękkich, uwzględnia tylko niektóre ruchy czynnościowe.
Wycisk czynnościowy przyssawkowy jest również wykonany na łyżce indywidualnej, lecz technika jego różni się od poprzedniej. Po włożeniu bowiem łyżki z masą wyciskową do jamy ustnej pacjent wykonuje ruchy przyssania w celu usunięcia powietrza znajdującego się między �| błoną śluzową a materiałem wyciskowym, wytwarzając w ten sposób ciśnienie ujemne. Wycisk ten zastosował po raz pierwszy Kantorowicz i nazwał go Saugeabdruck. Podczas pobierania wycisku występuje ucisk na podłoże i to odróżnia go od wycisku czynnościowego zwykłego, gdzie siła ucisku jest znacznie mniejsza.
Wycisk czynnościowy uciskowy (kompresyjny) wykonuje się na łyżkach indywidualnych sporządzonych z materiału trwałego, np. metalu lub tworzywa akrylowego. Spreng nazywa ten wycisk Kauabdruk. Łyżek indywidualnych do tego rodzaju wycisków nie wykonuje się bezpośrednio na modelu gipsowym, lecz na uprzednio ułożonej płytce z wosku lub z tkaniny (zwilżonej flaneli).* Łyżki indywidualne zaopatrzone są w wały zwarciowe z masy Stentsa. W metodzie tej należy uprzednio dostosować wały zwarciowe do ustalenia zwarcia centralnego, a po usunię
84
ciu warstwy woskowej lub flaneli wykonać właściwy wycisk z masy termoplastycznej, jak gutaperka lub masa Kerra. Ten sposób sporządzania wycisków, mimo że jest zbliżony do działania przyszłej protezy podczas żucia, ma wiele wad. Najważniejsza z nich to zbyt silny ucisk na tkanki miękkie, w wyniku czego mogą powstawać zmiany na podłożu, stany zapalne, a nawet owrzodzenia błony śluzowej.
Wycisk czynnościowy dopełniający jest również zwany zgryzowym lub podścielającym. Warto również wspomnieć o wycisku odciążającym, stosowanym w przypadkach występowania znacznych różnic podatności błony śluzowej na podłożu. Szczegóły podano na str. 67.
Według klasyfikacji Kurlandskiego wyróżnia się 4 rodzaje wycisków:
I. Wyciski statyczne nieograniczone. II. Wyciski statyczne ograniczone.
III. Wyciski statyczne ograniczone uciskowe.
IV. Wyciski ograniczone czynnościowouciskowe.
Wyciski statyczne nieograniczone wykonywane są na łyżce standardowej przy użyciu gipsu rzadkiego lub masy termoplastycznej. Nie dają one możliwości ścisłego określenia przyszłych granic płyty protezy. Stosowane są raczej do uzyskiwania modeli orientacyjnych lub w wyjątkowych przypadkach do wykonania modeli roboczych.
Wyciski statyczne ograniczone wykonywane są na łyżkach indywidualnych przy użyciu odpowiednich mas wyciskowych (np. pasty cynkowoeugenolowej, masy silikonowej i in.). Wyciski te pozwalają na uzyskanie dokładnych modeli roboczych szczęk bezzębnych.
Wyciski statyczne ograniczone uciskowe pozwalają na równomierne obciążenie miękkich tkanek, podobnie jak przy czynności żucia.
Wyciski ograniczone czynnościowouciskowe wykonuje się przy użyciu indywidualnych łyżek wyciskowych z metalu lub tworzywa akrylowego szybko polimeryzującego. Górną i dolną łyżkę łączy się sprężyną dla wywierania ucisku na podłoże. Materiałem wyciskowym jest najczęściej uplastyczniona gutaperka. Wyciski te różnią się od powyższych tym, że wykonywane są na ogół z czarnej gutaperki, która wg autora pozwala na uzyskiwanie dokładnych negatywów podłoża protetycznego podobnie jak podczas żucia, mowy, połykania itp.
Warto również przytoczyć klasyfikację Betelmana i B y n i n a. Według tej klasyfikacji wyciski szczęk bezzębnych dzielą się zależnie od wysokości brzegów wycisku lub od stopnia ucisku błony śluzowej.
W .zależności od wysokości brzegów wycisku Betelman i Bynin wyodrębniają wyciski anatomiczne i czynnościowe. Wyciski anatomicz
' Łyżka indywidualna do tego celu wymaga nieco innego wykonawstwa. Bezpośrednio na modelu gipsowym wykonuje się uprzednio "łyżkę" z płytki woskowej bez uchwytu lub materiału, a następnie właściwą łyżkę, w ten sposób stwarza się miejsce na masę wyciskową. Jak wykazały obserwacje, sposób powyższy okazał się bardzo celowy. Dla ścisłości dodać należy, że metodę tę zaproponował Gysi.
85
n e mają zwykle brzegi wyższe Podczas wykonywania takich wycisków stosuje się łyżkę standardową z dużą ilością gipsu wyciskowego. Powoduje to znaczne uniesienie ruchomych tkanek miękkich w przedsionku jamy ustnej. Płyta protezy wykonana na podstawie wycisku anatomicznego pokrywa nie tylko nieruchome tkanki miękkie w przedsionku, ale sięga poza strefę neutralną.
W odróżnieniu od powyższej metody wyciski czynnościowe mają brzegi znacznie niższe. Wyciski te są wykonywane na łyżkach indywidualnych, na których umieszcza się małą ilość masy wyciskowej. Nie unoszą one miękkich tkanek ruchomych. Brzegi kończą się na granicy nieruchomej i ruchomej błony śluzowej lub nieco wyżej, przekraczając ją o l2 mm.
Wyciski czynnościowe Betelman i Bynin dzielą się na czynnościowe i czynnościowoprzysysające. Brzegi wycisku czynnościowego nie przekraczają strefy neutralnej, a wyciski czynnościowoprzysysające mają brzegi nieco wyższe niż wycisk czynnościowy i przekraczają tę strefę.
W zależności od stopnia ucisku błony śluzowej podłoża protetycznego Betelman i Bynin wyodrębniają wyciski odciążające i kompresy j n e. Podczas wykonywania wycisków odciążających błona śluzowa jest w małym stopniu uciskana. Wyciski te stosowane są w przypadkach, gdy błona śluzowa nie wykazuje dużej elastyczności. Do pobierania wycisków należy stosować gips bez nadmiernego ucisku. Łyżki indywidualne mają na powierzchni podniebiennej kilka otworów. Nadmiar rzadkiego gipsu wyciskowego przedostaje się na zewnątrz przez te otwory. W ten sposób osiąga się najmniejszy ucisk na błonę śluzową podłoża protetycznego. Wycisk kompresyjny (uciskowy) stosuje się w tych przypadkach, gdy błona śluzowa podłoża jest pogrubiona i nierównej spoistości. Najkorzystniej stosować materiały wyciskowe termoplastyczne. Podczas wykonania wycisku należy łyżkę indywidualną wypełnioną masą wyciskową dociskać mocno do podłoża protetycznego.
Jędrzejowski dzieli wyciski czynnościowe na definitywne i w zależności od techniki wykonywania na: l) bierne i czynne, 2) mukostatyczne, 3) przyssawkowe, 4) uciskowe, 5) ekstensyjne, 6) dopełniające.
Według Kozłowskiego wyciski czynnościowe dzielą się na na wstępne anatomiczne i właściwe końcowe.
Każda z wyżej wymienionych klasyfikacji ma swoje wady i zalety. Na podstawie długoletnich obserwacji w Zakładzie Protetyki ISAM w Warszawie stwierdzono, że klasyfikacja GalasińskiejLandsbergerowej znalazła szerokie zastosowanie. Jest ona w miarę wyczerpująca, dokładna i uzasadniona z wyjątkiem może wycisku uciskowego (kompresy jnego), o którym już była mowa wyżej.*
Na podstawie piśmiennictwa i własnych spostrzeżeń klinicznych proponuję następującą klasyfikację wycisków;
� W szczególnych przypadkach stosuje się niekiedy wyciski kompresyjne.
86
I. Wyciski anatomiczne. II. Wyciski częściowo czynnościowe. III. Wyciski czynnościowe.
IV. Wyciski specjalne, zależne od sposobu wykonania, ucisku błony śluzowej i innych:
a) wyciski wybiórczoodciążające,
b) wyciski dopełniające'(podścielające),
c) wyciski rozprzestrzeniające (ekstensyjne, mukodynamiczne),
d) wyciski nietypowe dla wykonania protez natychmiastowych, pooperacyjnych, rozszczepowych itp.
Klasyfikacja zaproponowana dotyczy zmiany nazwy wycisku czynnościowego zwykłego. Wycisk częściowo czynnościowy odpowiada merytorycznie wyciskom czynnościowym zwykłym (dawniej biernym). Użycie terminu wycisk częściowo czynny jest o tyle uzasadnione, że nie wymaga wyjaśnienia po prostu wycisk ten nie uwzględnia wszystkich czynności w jamie ustnej, lecz tylko ich część. Wycisk całkowicie czynnościowy nie wymaga ze względów zrozumiałych uzasadnienia.
Wyciski częściowo czynnościowe na ogół są wykonywane z materiałów, które stosunkowo szybką wiążą'(23 min). Odtwarzają one wprawdzie ukształtowanie podłoża, natomiast stan czynnościowy tkanek miękkich, szczególnie błony śluzowej ruchomej, tylko częściowo. Nie sposób uzyskać całkowitego ukształtowania pobrzeży w takich masach wyciskowych podczas wykonywania wielu ruchów czynnościowych. Wyciski czynnościowe zaś umożliwiają maksymalnie odtwarzanie w materiałach wyciskowych szczegółów tkanek miękkich w stanie czynnym. Uzyskanie wycisków czynnościowych jest możliwe przede wszystkim wtedy, jeśli materiał wyciskowy ma wydłużony czas wiązania do 57 min.
Istnieje zgodność poglądów, iż dla otrzymania dokładnego wycisku czynnościowego należy dążyć do optymalnego odtwarzania stanu dynamicznego miękkich tkanek, w jakim znajdują ślę one pod płytą protezy podczas funkcji. Ponadto pożądane jest uzyskanie wycisków obrzeży odpowiadających istniejącym warunkom czynnościowym w jamie ustnej.
Zaproponowany podział jest niewątpliwie niedoskonały, podobnie zresztą jak i inne, ale jest uzasadniony i łatwy do zapamiętania. W dodatku umożliwia w pewnym stopniu zastosowanie skutecznej i prawidłowej metody oraz użycie najbardziej odpowiednich materiałów przy wykonywaniu wycisków czynnościowych szczęk bezzębnych, zarówno częściowo czynnościowych, jak i całkowicie czynnościowych.
ŁYŻKI INDYWIDUALNE
Odtworzenie na wycisku warunków czynnościowych podłoża dla wykonania przyszłej protezy można uzyskać przez stosowanie łyżek indy. widualnych. Pogląd, jakoby w jamie ustnej o podłożu idealnym można wykonać modele robocze dla przyszłych protez bez stosowania łyżki in
87
dywidualnej nie znajduje obecnie uzasadnienia. Wyciski sporządzone na łyżkach standardowych, nawet przy zastosowaniu najlepszych materiałów wyciskowych, nie mogą odtwarzać warunków czynnościowych podłoża protetycznego, szczególnie strefy (granicy) ruchomej i nieruchomej błony śluzowej w przedsionku oraz granicy twardego i miękkiego podniebienia, tzw. linii Ah (wg niektórych autorów AH) w szczęce, okolicy podjęzykowej, dna jamy ustnej, w żuchwie i in.
Dlatego należy stosować łyżki indywidualne nawet w ,,idealnej" bezzębnej jamie ustnej.
Praktyka ostatnich lat wykazała, że wykonane protezy, szczególnie górne przy zastosowaniu odpowiednich metod i materiałów, wykazują dobre przyleganie i przyssanie, rzadko wymagają korekt brzegów protezy (z wyjątkiem dolnych protez). W związku z tym należałoby w każdym

Ryć, 36. Schematyczny obraz nieprawidłowych brzegów protez wykonanych na podstawie wycisków anatomicznych przy użyciu łyżek standardowych: A niski brzeg protezy górnej, B wysoki brzeg protezy górnej linia kreskowana = prawidłowej wysokości brzeg protezy (Wannenmacher).
przypadku bezzębia stosować łyżki indywidualne. Nawet w przypadkach uzębionych szczęk, szczególnie przy brakach klasy III wg Galasińskiej, tj. brakach skrzydłowych, należy sporządzać wyciski przy użyciu łyżek indywidualnych.
Proponowane przez niektórych protetyków wykonanie zarysu zasięgu łyżki indywidualnej w jamie ustnej jest zabiegiem skomplikowanym, a niekiedy wręcz niemożliwym. Ponadto mogą występować trudności, np. zamoczenie zarysu podłoża śliną. Do wykonania zarysu łyżek indywidualnych trzeba używać specjalnych ołówków, które niestety nie zawsze są obojętne dla błony śluzowej. Inni autorzy zalecają wykonać zarys zasięgu łyżki bezpośrednio na modelu gipsowym wykonanym na podstawie wycisku anatomicznego. W tych przypadkach należy dostarczyć model z pracowni stomatologicznej do kliniki dla dokonania tej czynności przez lekarza. Niewskazane jest, aby wykonawcy techniczni, nie znając warunków jamy ustnej pacjenta, wyznaczali zasięg łyżki indywidualnej na modelach gipsowych. Zarys dokładnego zasięgu łyżki można uzyskać w sposób łatwy i prosty. Dokonuje tego lekarz ołówkiem kopiowym na wycisku anatomicznym, uwzględniając istniejące warunki
88

Ryć. 37. Sposób wyznaczania linii wycisku w celu wykonania łyżki indywidualnej: g wyznaczony zasięg iyżki indywidualnej na wycisku anatomicznym górnym, b odbity zasięg łyżki na modelu gipsowym, c zarysowany zasięg łyżki indywidualnej na wycisku anatomicznym dolnym.
w jamie ustnej. Zarys zakreślony na wycisku zostaje dokładnie odbity na modelu gipsowym (ryć. 37). Ewentualne korekty zasięgu łpzki indywidualnej wykonanej według uprzedniego zarysu lekarz może przeprowadzać podczas dostosowywania jej w jamie ustnej.

Ryć. 38. Łyżki indywidualne: l uchwyt, 2 łyżka, 3 model gipsowy. Górna łyżka z prawidłowym uchwytem, dolna z nieprawidłowym uchwytem.
Łyżki indywidualne wykonuje się z szelaku syntetycznego lub naturalnego, z tworzywa akrylowego zarówno wolno, jak i szybko polimeryzującego itp.
W zależności od rodzaju stosowanej metody i masy wyciskowej należy używać na łyżki indywidualne mniej lub więcej odporny materiał. Naj
89
częściej jest to szelak. Technikę wykonawstwa łyżek indywidualnych pomijam, gdyż jest ona powszechnie znana. Podam tylko jeden, mniej znany, ale łatwy i dokładny sposób wykonania laboratoryjnego, wypróbowanego w Zakładzie Protetyki ISAM w Warszawie i w Studium Doskonalenia Lekarzy.

Zwilżony model gipsowy umieszcza się wraz z płytką szelakową na uchwycie i strumieniem gorącej wody uplastycznia się szelak do momentu całkowitego przylegania do modelu gipsowego. Niekiedy zachodzi konieczność formowania szelaku palcami w okolicy zachyłków na modelu gipsowym. Plastyczny szelak należy odpowiednio okroić nożycami i ponownie umieścić na modelu w celu uzyskania dokładnej łyżki indywidualnej. Podany wyżej sposób umożliwia uzyskanie jednakowej grubości szelaku na całej powierzchni modelu gipsowego.
W ostatnich 10 latach uproszczono wykonywanie łyżek indywidualnych, stosując do tego celu przyrządy oraz płytki z tworzywa sztucznego. W Stanach Zjednoczonych AP zastosowano przyrząd "Omniyac" oraz płytki specjalne z tworzywa o różnej grubości i różnym kolorze, zależnie od potrzeb.
W Czechosłowacji zastosowano podobny przyrząd, nazwany ,,Vacuform", i płytki z tworzywa do wykonania łyżek indywidualnych. W RFN zastosowano do tego celu przyrząd zwany "Erkopress".
Łyżki indywidualne wykonane sposobem podanym na ryć. 39 są trwałe, dokładne, a czas pracy przy ich sporządzaniu jest znacznie skrócony.
Przy istniejących kolbowatych wyrostkach lub guzach szczęki oraz do sporządzania protez natychmiastowych należy uprzednio model gipsowy odpowiednio przygotować, a następnie wykonać łyżkę indywidualną. Stosuje się wówczas blokowanie podcieni przy użyciu planownicy stomatologicznej (klamrografu), podobnie jak przy postępowaniu z protezami szkieletowymi.
90

Ryć. 40. a przyrząd do wykonywania łyżek indywidualnych ,,Vaciiform" (prod. CSRS), b podstawa modelu gipsowego z dociśniętą płytką.
Ryć. 41. Blokowanie podcieni gipsowych przy kolbowatych wyrostkach zębodołowych lub guzach szczęki: l podcienie, 2 model.
Przygotowanie modelu gipsowego dla wykonania łyżki indywidualnej do wycisków protez natychmiastowych podano na str. 87.
DOSTOSOWANIE ŁYŻEK INDYWIDUALNYCH
Dostosowanie łyżek indywidualnych należy do zabiegów trudnych i pracochłonnych. Uwzględnienie wszystkich szczegółów anatomofizjologicznych przy dostosowaniu łyżek indywidualnych wymaga znajomości anatomii i fizjologii podłoża protetycznego, gdyż ułatwia to uzyskanie pra
91
widłowej łyżki indywidualnej. Stosowanie testów Herbsta niewątpliwie, ułatwia w wielu przypadkach stomatologom prawidłowe dostosowanie, łyżek indywidualnych górnych i dolnych. Dostosowanie łyżki polega na dokładnym ustaleniu jej zasięgu w zależności od ruchomej błony śluzowej przedsionka, guzów szczęki, linii Ah w szczęce. W żuchwie natomiast niezbędne jest ustalenie zasięgu łyżki indywidualnej zależne od � brzegu dna jamy ustnej, języka i błony śluzowej przedsionka. Konieczne jest również ustalenie zasięgu łyżek zależnie od przyczepów mięśni, więzadeł, wędzidełka itp. w szczęce i żuchwie.
Według Herbsta stosuje się 3 testy przy dostosowywaniu łyżek w szczęce i 5 testów przy dostosowywaniu w żuchwie. Wskazują one, gdzie należy skracać (niekiedy przedłużyć) brzegi łyżki, aby dostosować ją do warunków jamy ustnej (tab. 8).
Podczas dostosowywania łyżki indywidualnej u pacjentów z wrażliwą błoną śluzową występuje często odruch wymiotny. Utrudnia to dokładne dostosowanie łyżki, a niekiedy wręcz uniemożliwia wykonanie wycisku. W celu wyeliminowania przykrego odruchu należy znieczulić powierzchownie błonę śluzową (w jej tylnym odcinku podniebienia twardego)
Tabela 8 Testy Herbsta dla szczęki i żuchwy

92
środkiem znieczulającym, np. lidokainą (Xylocainum). Można również zastosować do tego celu piukankę w postaci roztworu: pól szklanki wody + dwie'ampułki środka znieczulającego. Płukać kilkakrotnie przed zabiegiem dostosowywania łyżki lub przed wykonaniem wycisku (płukać
ok. 3 min).
UWAGI l SPOSTRZEŻENIA DOTYCZĄCE STOSOWANIA TESTÓW HERBSTA
Metoda stosowania testów Herbsta* obecnie po 25 latach po jej ogłoszeniu zawiera' wiele nieścisłości i utraciła wiele na aktualności. Na podstawie badań anatomicznych i wieloletnich obserwacji klinicznych stwierdzono wiele nieprawidłowości zarówno przy dostosowaniu łyżki indywidualnej, jak i podczas wykonywania wycisków czynnościowych. Badania anatomiczne i klinicznoobserwacyjne przeprowadzono w Zakładzie Anatomii Prawidłowej OBAM w Warszawie oraz w Zakładzie Protetyki Stomatologicznej ISAM w Warszawie przez B. Skarżyńską i S. Wajsa.

' Znane są również inne metody dostosowania łyżki indywidualnej, jak np. metoda Doxtatera, Boyanowa, a w żuchwie Fumeta, Tullera.
93
KRYTYCZNE UWAGI STOSOWANIA TESTÓW HERBSTA W SZCZĘCE
Przykładowo test I. Jeśli przy szerokim otwarciu jamy ustnej opada łyżka indywidualna, Herbst zaleca skracanie brzegu obustronnie od guza szczęki (tuber maxillae) (nie podając dokładnego miejsca) do okolicy 17 i 27. Herbst uważał prawdopodobnie, że jedyną przyczyną opadania łyżki indywidualnej jest napinanie się mięśnia policzkowego (m. buccinator).
Napinanie się tego mięśnia przy szerokim otwarciu jamy ustnej nie zawsze powoduje zrzucanie łyżki indywidualnej. W typie I i III bezzębnej szczęki wg Supplego napinanie się tego mięśnia nie odgrywa większej roli (wysoki przyczep kostny).
Jedynie w bezzębnej szczęce o wybitnym zaniku wyrostka zębodołowego (typ IV wg Supplego), gdy przyczep kostny mięśnia zostaje przesunięty niżej, niekiedy nawet na szczyt wyrostka zębodołowego, następuje opadanie łyżki indywidualnej.
Stosowanie testu w tych przypadkach jest w zasadzie bezprzedmiotowe. Przy szerokim otwarciu jamy ustnej napina się w pierwszym rzędzie szew skrzydłowożuchwowy (raphe pteiygomandibu.la.iis).
Przy otwartych ustach formuje on fałd błony śluzowej, łatwo wyczuwalny dotykiem od strony przedsionka jamy ustnej, zwany fałdem skrzydłowożuchwowym (plica pterygomandibulans). Należałoby więc w tych przypadkach skracać tylko odcinek, gdzie napina się ww. fałd, który powoduje zrzucanie łyżki indywidualnej. Dotyczy to więc okolicy tylnej części guza szczęki. Guzy szczęki, o ile nie są zbyt kolbowate,

Ryć. 43. Mięśnie twarzy: l m. żwacz (m. masseter), 2 m. policzkowy (m. bucdnator), 3 żuchwa (mandibula).
94

Ryć. 44. Schemat szwu skrzydłowożuchwowego: l szew skrzydłowożuchwowy (raphe pleiygom.ancUbula.iis), 2 haczyk skrzydłowy (hamulus pterygoideus), 3 m. policzkowy (m. buccinator), 4 m. zwieracz górny gardła (m. constrictor pharyngis superior), 5 m. dżwigacz podniebienia miękkiego (m. levator veli palatini), 6 m. napinacz podniebienia miękkiego (m. tensor veli palatini).
stwarzają dobre warunki dla utrzymania protezy. Ponadto stwierdzono, iż fałd skroniowożuchwowy nie zawsze napina się obustronnie w sposób jednakowy. Należałoby więc dostosować łyżkę indywidualną najpierw po jednej, a potem po drugiej stronie. Stwierdzono również, że fałd przebiega niekiedy ukośnie i kończy się w błonie śluzowej podniebienia twardego (12�/o badanych przypadków). Opadanie łyżki idywidualnej przy szerokim otwarciu ust może być również spowodowane zbyt długą łyżką indywidualną pokrywającą przednią część podniebienia miękkiego. Podniebienie miękkie (palatum mol!e) tworzą: rozcięgno podniebienne, mięśnie i błona śluzowa. Błonę mięśniową stanowi 5 par mięśni.
Wiadomo, że przy otwarciu ust następuje unoszenie podniebienia miękkiego, przy czym zasadniczą rolę odgrywa tu m. napinacz podniebienia miękkiego (m. tensor vel palatini) i m.' dżwigacz podniebienia mięk
95
kiego (m. levator veli palatini). Unoszenie się tych mięśni powoduje przedostawanie się powietrza między łyżkę a podłoże protetyczne, co z kolei prowadzi do opadania łyżki. Należy również podkreślić, że długość podniebienia miękkiego i granice jego ruchomości są indywidualnie zmienne. W tych sytuacjach należałoby więc skracać długość łyżki indywidualnej, tak aby nie przekraczała przyczepu rozcięgna podniebiennego.

Ryć. 45. Mięśnie podniebienia miękkiego: l m. napinacz podniebienia miękkiego, 2 m. dżwigacz podniebienia miękkiego, 3 języczek (preparat + schemat).
Stosowanie testu II również nie znajduje często uzasadnienia. W przypadku kiedy przy ściągnięciu warg łyżka indywidualna "odrywa" się od podłoża, zaleca się skracanie brzegu łyżki indywidualnej od zęba 13 do zęba 23. Z punktu widzenia anatomofizjologicznego takie postępowanie jest często nieuzasadnione. Józefowicz i Wajs podają, że między wędzidełkiem wargi górneja kłami występują drobne fałdy błony śluzowej zwane fałdami przysiecznymi, które mogą spowodować opadnięcie łyżki indywidualnej podczas stosowania testu drugiego. Wykorzystanie tej części wyrostka zębodołowego jest bardzo ważne, ze względu na częste ustawienie doprzednie zębów sztucznych (względy estetyczne). Stwierdzono również, że fałdy przysieczne istnieją niekiedy tylko po jednej stronie lewej lub prawej.
96
Test III zasadniczo nie budzi zastrzeżeń jedynie pod warunkiem, że zostanie on przeprowadzony bardzo dokładnie. Ruchy mimiczne powinny odtwarzać stan dynamiczny miękkich tkanek, a zwłaszcza wysklepienia przedsionka oraz fałdów policzkowych. Przytrzymywanie przez lekarza łyżki indywidualnej, szeroko otwarta lub całkowicie zamknięta jama ustna, pozycja głowy pacjenta doprzednia lub dotylna itp. powodują częste błędy podczas przeprowadzenia testu III. Nieprawidłowości w postępowaniu powodują skracanie brzegu łyżki indywidualnej w miejscach, które decydują często o jakości przyszłej protezy.
.KRYTYCZNE UWAGI STOSOWANIA TESTÓW HERBSTA W ŻUCHWIE
Przeprowadzenie wszystkich testów Herbsta w żuchwie powoduje znaczne zmniejszenie powierzchni łyżki indywidualnej, a zwłaszcza zwężenie jej na całej długości łuku zębodołowego (arcus alveolaris). Wiadomo, że im rozleglejsza jest płaszczyzna nośna, tym większa siła przylegania, a zarazem lepsze i pewniejsze utrzymanie protezy na podłożu (cyt. Kulikowska).
W teście I Herbsta podobnie jak w szczęce, przyczep m. policzkowego nie odgrywa roli decydującej w unoszeniu łyżki indywidualnej. Czynność ta spowodowana jest raczej w większości przypadków mięśniem podniebiennojęzykowym (m. palatoglossus) biegnącym w łuku podniebiennym o tej samej nazwie oraz przez napięty fałd skrzydłowożuchwowy (plica pteiYgomand.ibula.ris). Po obustronnym zbadaniu tej okolicy należy łyżkę indywidualną odpowiednio skracać wyłącznie w tych miejscach, gdzie fałd występuje często tylko po jednej stronie.
Ryć. 46. Tak zwane skrzydła protezy spełniające rolę stabilizatorów protezy całkowitej.
Test II Herbsta polega na ogół na obustronnym skracaniu po stronie językowej od trójkąta pozatrzonowcowego do okolicy zębów 36 i 46. Stosowanie tych testów zwłaszcza w III i IV typie bezzębnej jamy ustnej wg Supplego nie znajduje uzasadnienia. Stwierdzono bowiem, że w wielu przypadkach przy znacznym zaniku części zębodołowej żuchwy fpars olveolaris) jedynie tylnoboczny zachyłek jamy ustnej umożliwia
7 Materiały i metody wyciskowe
stabilizację przyszłej protezy, dzięki tzw. skrzydłom protezy spełniającym rolę stabilizatorów protezy całkowitej.
Zachyłki te usytuowane są między tylnym odcinkiem dna jamy ustnej, nasadą języka a łukiem podniebiennojęzykowym. Według naszych obserwacji zachyłki te występują u bezzębnych pacjentów w ponad 30%. Łuniewski podaje, że zachyłki, które mogą być wykorzystane, wynoszą około 60%. Naszym zdaniem skracanie tych odcinków we wszystkich przypadkach jest podstawowym niedociągnięciem, eliminuje bowiem istotne czynniki utrzymujące protezy.
Test III i IV dotyczy okolicy językowej w odcinku przedniobocznym, może być przeprowadzony wg Herbsta, jeśli lekarz utrzymuje łyżkę indywidualną swoimi palcami. W podręcznikach polskich o tym się nie wspomina.
Herbst podaje, że testy III i IV najlepiej korygować na gotowej już protezie, nie podając powodów.
Na podstawie naszych obserwacji stwierdzono, że w zależności od położenia języka dno jamy ustnej zmienia swoje położenie. Najgłębsze jest ono przy szeroko otwartej jamie ustnej, gdy język cofnięty ku tyłowi (ryć. 47 póz. I). Najbardziej uniesione dno jamy ustnej jest przy wysuniętym języku ku przodowi (ryć. 47 póz. II). Natomiast przy otwartej jamie ustnej, gdy język spoczywa na brzegach siecznych zębów przednich nie przekraczając czerwieni warg, dno jamy ustnej znajduje się między I i II pozycją. Stwierdziliśmy, że pozycja języka I i III należą do najczęstszych podczas żucia, mowy itp.

Ryć. 47. "Głębokość" dna jamy ustnej.
Według niektórych autorów istnieje również IV pozycja, którą określają jako tzw. połykową. Jest to pozycja dna jamy ustnej występująca przy połykaniu.
Uwagi dotyczące testu V omówiono przy dostosowaniu łyżki indywidualnej w szczęce (test II). Fałdy przysieczne występują w żuchwie bardzo rzadko (23%).
W metodzie Herbsta łyżki indywidualne nie są zaopatrzone w wały zwarciowe. Według własnych obserwacji klinicznych łyżki indywidualne powinny mieć wały zwarciowe z wosku. Łyżki indywidualne wraz z wałami nie tylko ułatwiają dostosowanie, ale w pewnym stopniu "upo
98
dabniają" się do przyszłych protez. Na fakt ten zwróciło już uwagę wielu autorów. Płonka podaje nawet sposób wykonania protezy próbnej, a następnie dopiero dostosowanie jej i wykonanie wycisków czynnościowych.
Przeprowadzone przez nas badania w trzech przypadkach dostosowania łyżki indywidualnej w żuchwie z wzornikami i bez nich wykazały znaczne różnice. W przypadkach dostosowania łyżki indywidualnej bez wzorników tkanki miękkie języka, policzków, warg znajdują się w takiej pozycji, iż oddziałują na łyżkę indywidualną w kierunku pionowym. Spowodowane to jest zbliżeniem policzka i wargi ku językowi tak jak jest t.o widoczne na ryć. 48.

Ryć. 48. Opis w tekście.
Natomiast łyżki indywidualne z wzornikami oddzielają od siebie ww. tkanki stwarzając przy tym podobne warunki, jakie zaistnieją po założeniu protezy. W tych przypadkach policzki i wargi wywierają pewne napięcia, które równoważąc ucisk języka przyczyniają się w dużym stopniu do utrzymania i stabilności przyszłej protezy. Działanie sił na łyżkę indywidualną jest poziome, tak jak jest to widoczne na ryć. 48.
Cieszyński wyraził pogląd, że istnieje równowaga obu łuków zębowych zależna od siły ucisku mięśni policzków i warg od zewnątrz oraz mięśni języka od wewnątrz. Naszym zdaniem zjawisko to dotyczy nie tylko osób z pełnymi łukami zębowymi, ale również i pacjentów korzystających z protez całkowitych.
TECHNIKA WYKONYWANIA WYCISKÓW ANATOMICZNYCH l CZYNNOŚCIOWYCH
l. Pacjentowi zaleca się dokładne wypłukanie jamy ustnej (wodą o temp. 3035�C) dla usunięcia resztek pokarmowych, śluzu, opiłków szelakowych przenoszonych na podłoże podczas dostosowywania łyżki
indywidualnej.
2. Dobór łyżek standardowych górnych lub dolnych odpowiadających
warunkom w jamie ustnej (wyciski anatomiczne).
99















3. Przy stwierdzeniu odruchu wymiotnego stosować znieczulenie powierzchowne błony śluzowej.
4. Zapoznanie pacjenta z ruchami czynnościowymi wykonanymi podczas dostosowania łyżki po wprowadzeniu masy wyciskowej do jamy
ustnej.
5. Ustalenie głowy w pozycji pionowej; tułów pacjenta powinien przylegać do oparcia fotela w wygodnej pozycji.
6. Przygotowanie masy wyciskowej zgodnie z zaleceniem producenta.
7. Nałożenie masy wyciskowej na łyżkę cienką warstwą równomiernie na całej powierzchni.
8. Wprowadzenie łyżki wyciskowej wraz z masą do jamy ustnej,
9. Dokładne ułożenie łyżki (bez przemieszczenia) i lekkie dociskanie do podłoża protetycznego.
10. Kształtowanie (podczas wiązania masy) pobrzeża wycisku zgodnie z ruchami czynnościowymi tkanek miękkich jamy ustnej.
11. Kształtowanie pobrzeża przy półotwartej jamie ustnej.
12. Po związaniu masy należy sprawdzić dokładność przyssania przez pociąganie łyżki za uchwyt. (Próba oderwania wycisku od podłoża protetycznego).
13. Pokonanie trudności "oderwania" wycisku wynikające z nadmiernego przyssania masy wyciskowej do błony śluzowej uzyskuje się przez uniesienie wargi i policzka, lub nadymanie policzków (powoduje to przedostawanie się powietrza między wycisk a błonę śluzowa).
14. Wyjęcie z jamy ustnej po stężeniu masy i sprawdzenie jakości wycisku.
15. Opłukanie wycisku pod bieżącą wodą i odkażanie (środkiem odkażającym).
16. Wyciski wykonane z mas alginatowych trzeba przesłać do pracowni stomatologicznej w celu natychmiastowego wykonania modelu gipsowego.
WYCISKI CZĘŚCIOWO CZYNNOŚCIOWE
W odróżnieniu od wycisków czynnościowych, gdzie można uzyskać dokładne ukształtowanie granicy nieruchomej i ruchomej błony śluzowej, na co zwrócił uwagę Schrott już w r. 1864, a współcześnie Marxkors, Boyanow, GalasińskaLandsbergerowa, Koziowski, Bielski i inni, wycisk częściowo czynnościowy nie odtwarza w pełni wszystkich szczegółów czynnościowych. Wyciski częściowo czynnościowe mogą być stosowane głównie w bezzębnej jamie ustnej o niezanikłych wyrostkach, wysokim sklepieniu podniebienia i prawidłowej budowie błony śluzowej. Wyciski częściowo czynnościowe wykonuje się bez względu na materiał, na ogół przy mniej lub więcej otwartych ustach pacjenta, tzn. w warunkach nie odpowiadających całkowicie funkcji żucia, mowy, połykania. Metody wy
100 ^
ciskowe oraz materiały (wiążące po 23 min) nie pozwalają na ukształ~,wanic prawidłowego stanu czynnościowego błony śluzowej w masie wyciskowej, dlatego lekarz z konieczności ogranicza się przede wszystkim do kilku ruchów czynnościowych. Łyżka włożona wraz z materiałem .'.yciskowym do jamy ustnej jest na ogół przytrzymywana i lekko dociekana przez lekarza w czasie tężenia materiału wyciskowego (w przeiwr.vm razie łyżka z masą siłą ciężkości opada). Obecność palców karza w jamie ustnej nie tylko utrudnia, ale często wyklucza wykonywanie poszczególnych czynności decydujących o uzyskaniu prawidlo�,.;o ukształtowanych brzegów łyżki.
'//YCISKI CZĘŚCIOWO CZYNNOŚCIOWE GÓRNE
Materiałem wyciskowym do wykonania wycisków częściowo czynnościovch mogą być gipsy wyciskowe, masy alginatowe' pasty cynkowoeugenolowe oraz niektóre masy silikonowe.
Wyciski gipsowe
łvżke indywidualną, wykonaną najczęściej z szelaku, dostosowuje się w ijamie ustnej wraz z płytką woskową (tzw. łyżka woskowa). Następnie usuwa się wosk i w to miejsce nakłada się rzadko zarobiony gips wyci'''wy, po czym łyżkę wprowadza się do jamy ustnej. W celu uniknięcie uszkodzenia pobrzeży z gipsu (materiał kruchy) można wzdłuż brzegu orzedsionkowego i w okolicy linii Ah pokryć łyżkę cienkim (l2 mm) paskiem modelowego wosku (w okolicy linii Ah pasek szerokości 3 4 mm). Czynność ta ma duże znaczenie praktyczne przy wykonaniu wy
Cisku gipsem.
Należy zwrócić uwagę na dokładne usytuowanie łyżki indywidualnej
w iamie ustnej w stosunku do linii pośrodkowej. Kształtowanie pobrzeży wycisku można uzyskać poprzez delikatny ucisk na łyżkę przez lekarza. Czynność tę należy rozpocząć dopiero wówczas, gdy konsystencja gipsu staje się bardziej gęsta. W przeciwnym razie rzadki gips zostanie wyciśnięty poza obręb pobrzeża łyżki.
Zaleca się również wykonanie kilku małych otworów w części podniebiennej łyżki indywidualnej, co umożliwia wypłynięcie nadmiaru gipsu wyciskowego. Po związaniu gipsu mocno utrzymująca się łyżka na podłożu świadczy o dobrym przyleganiu i przyssaniu materiału wyciskowego. Po wyjęciu wycisku z jamy ustnej poddaje się go dokładnej ocenie". Niekiedy przy dobrze zachowanych wyrostkach w jamie ustnej trudno jest oddzielić (oderwać) dobrze przylegający i przyssany do podłoża wycisk. W tych przypadkach należy unieść ku górze policzki oraz wargi. Czynność ta spowoduje przedostanie się powietrza pod powierzchnię wycisku i ułatwi wyjęcie go z jamy ustnej. Stosowanie siły w tych przypadkach często prowadzi do uszkodzenia wycisku.
W wyjątkowych przypadkach. Ocenę wycisków czynnościowych podano na str. 151.
101
Należy stwierdzić, że wykonanie wycisków częściowo czynnościowychł z gipsu jest trudne, a niekiedy wręcz niemożliwe. Bielski podaje jednak, j że uzyskiwał zadowalające wyniki przy wykonaniu wycisków czynnościo1 wych z gipsu. Badania te przeprowadził autor w 1953 r. Również Józefo' wieź uzyskiwał bardzo dobre wyniki przy zastosowaniu gipsu do wykonywania wycisków szczęk bezzębnych. Twierdzi on, że siła przyssania, protezy była prawie dwukrotnie większa niż przy użyciu takich materiałów, jak: alginat, masa cynkowoeugenolowa, a nawet masy silikonowe.
Przy wykonywaniu wycisków czynnościowych "dwuetapowych" (Wajs, ' Chmielewski) gips okazał się również jednym z najskuteczniejszych ma teriałów wyciskowych. Uzyskane rezultaty można wytłumaczyć tym, że j gips należy do mas wyciskowych, które podczas zetknięcia się z podło;
żem protetycznym są stosunkowo rzadkie i przylegają do wszystkich nie ;
równości błony śluzowej na ogół szorstkiej i chropowatej. Po związaniu i gips, jako masa sztywna nie ulega żadnym odkształceniom podczas wyjmowania wycisku z jamy ustnej.
Ujemną cechą wycisków z gipsu jest szorstka i chropowata powierzchnia dośluzówkowa. W celu uzyskania "gładkiej" powierzchni modelu powlekam wycisk gipsowy warstwą izolacyjną Isolitem lub Isodentem. Jak wykazały kilkuletnie spostrzeżenia postępowanie takie nadaje modelom stosunkowo mniej szorstką powierzchnię, a ponadto gips wyciskowy dobrze oddziela się od modelu roboczego. Steegemann proponuje pokrywanie modeli roboczych cienką folią.
Wyciski wykonywane masq alginatowq
Sposób wykonania wycisku częściowo czynnościowego masą alginatową zasadniczo nie różni się od wycisku sporządzonego gipsem; jedynie łyżka indywidualna szelakowa powinna mieć kilkanaście otworów (0,30,4 mm) w części przedsionkowej i podniebiennej w celu dobrego utrzymania masy. Brak dostatecznej ilości otworów retencyjnych powoduje często odłączenie się masy wyciskowej podczas wyjmowania wycisku z jamy ustnej.
Wycisk należy natychmiast przekazać do pracowni stomatologicznej w celu wykonania modelu gipsowego. Masy alginatowe, jak wiadomo, ulegają zmianom już po upływie 510 minut.
Wyciski wykonywane masq (pastq) cynkowoeugenolowq
Postępowanie kliniczne nie różni się od poprzednich, z tym że łyżki indywidualne nie muszą być preferowane. Masy te dobrze łączą się z powierzchnią łyżki bez względu na materiał, ż którego zostały wykonane. Nie należy stosować tzw. łyżek woskowych między modelem a łyżką indywidualną. Użycie masy cynkowoeugenolowej daje dobre wyniki. Wyciski są dokładne, o ostrych i wyraźnych konturach. Ponadto można rów
102
nież uzupełniać części wycisku (szczególnie pobrzeży), które okazały się niedokładne, przez wtórne umieszczenie na nowo zarobionej paście. Czynność tę można wykonać wielokrotnie, gdyż pasty łączą się ze sobą w sposób zadowalający. Wykonany wycisk może być powtórnie wprowadzony na podłoże do jamy ustnej bez obawy uszkodzenia i sprawdzony pod względem przylegania i przyssania.
Wyciski wykonywane masq silikonowq
Sposób postępowania jak wyżej, z tym że łyżkę indywidualną należy przed nałożeniem powlec specjalnym klejem (Adhasiv), albowiem masy silikonowe po stężeniu w jamie ustnej odklejają się od powierzchni łyżki
indywidualnej.
Jak wykazały obserwacje kliniczne, wyciski częściowo czynnościowe
z mas silikonowych należą do najbardziej dokładnych. Protezy wykonane na podstawie Wycisków przy użyciu mas silikonowych dobrze przylegają i nie wymagają częstych poprawek.
WYCISKI CZĘŚCIOWO CZYNNOŚCIOWE DOLNE
Po dostosowaniu łyżki indywidualnej przystępuje się do wykonania wycisku. Materiałem do wycisku częściowo czynnościowego dolnego może być pasta cynkowoeugenolowa lub masa silikonowa. Użycie gipsu lub mas alginatowych nie jest wskazane, bowiem wyciski z tych materiałów na ogół nie pozwalają na uzyskanie dobrych wyników. Tylko w wyjątkowych przypadkach, gdzie warunki anatomiczne podłoża protetycznego są bardzo dobre, można stosować te materiały.
Technika wykonania wycisku jest podobna jak przy wyciskach górnych. Jak wiadomo, podłożem przyszłej protezy jest część zębodołowa oraz przednia kieszeń podjęzykowa, należy więc szczególnie zwrócić uwagę na te okolice, które mogą zapewnić lepsze utrzymanie dolnej protezy. Należy do nich okolica podjęzykowa i pozatrzonowcowa. Według autorów radzieckich okolica podjęzykowa i pozatrzonowcowa oraz maksymalne wykorzystanie podłoża protetycznego podczas wykonania wycisków w żuchwie decydują o stabilności protezy. Długoletnie własne obserwacje kliniczne potwierdziły słuszność tego twierdzenia.
OCENA WYCISKÓW CZĘŚCIOWO CZYNNOŚCIOWYCH
Oceniając wyciski częściowo czynnościowe należy stwierdzić, że na ogół ten rodzaj wycisku umożliwia wprawdzie odtworzenie w przybliżeniu stanu pola protetycznego, ale w większości przypadków nie odtwarza wszystkich szczegółów dotyczących czynności miękkich tkanek jamy ustnej. W wyjątkowych przypadkach, gdy podłoże jest dobre (zachowane wyrostki i guzy szczęki, nieprzesuwalna błona śluzowa itp.), można uzyskać zadowalające wyniki. Zastosowanie tej metody przy pobieraniu wycisków w żuchwie na ogół kończy się niepowodzeniem. Jedynie wyciski
103
pobrane metodą czynnościową, o czym będzie mowa niżej, zapewniają optymalne warunki dla zadowalającego utrzymania protez całkowitych u bezzębnych pacjentów.
WYCISKI CZYNNOŚCIOWE GÓRNE
Wyciskiem czynnościowym nazywamy taki wycisk, który wykonano na łyżce indywidualnej przy lekko rozchylonych ustach, specjalną metodą, polegającą na uzyskaniu wszystkich szczegółów czynnościowych tkanek miękkich jamy ustnej pacjenta w warunkach zbliżonych do istniejących podczas mowy, śmiechu, połykania i innych.
Pomoc stomatologa przy formowaniu pobrzeży podczas wykonania wycisku prowadzi często do niewłaściwych ruchów. Ruchy czynnościowe tkanek miękkich muszą być niewymuszone, naturalne i formowane odpowiednio w materiale wyciskowym. Odtworzenie tych ruchów czynnościowych wymaga w zależności od stanu podłoża protetycznego doboru odpowiedniej metody i materiałów wyciskowych, adekwatnych do typu jamy ustnej. Ruchy fizjologiczne podczas pobierania wycisków nie mogą być zastąpione niekontrolowanymi ruchami tkanek miękkich w jamie ustnej wykonanymi przez pacjenta. Utrzymanie łyżki indywidualnej wraz z masą wyciskową przez lekarza i równoczesne formowanie pobrzeży w materiale wyciskowym utrudnia, a niekiedy uniemożliwia uzyskanie dokładnego wycisku czynnościowego.
Kilkuletnie obserwacje wykazały, że najlepsze wyniki uzyskano w przypadkach wykonania wycisków czynnościowych na łyżkach indywidualnych zaopatrzonych w wały zwarciowe.
W zależności od stosowanego materiału wyciskowego łyżki indywidualne sporządzano z odpowiedniego materiału. Stosując materiały wyciskowe termoplastyczne, jak np. gutaperka, Adheseal, Ex3N, masa Kerra, wykonywano łyżki indywidualne z twardego materiału (np. tworzywa akrylowego szybko polimeryzującego), a wały zwarciowe były również twarde. Kształtowanie masy w wycisku czynnościowym, a w pierwszym rzędzie pobrzeża, wymaga długiego (około 57 minut) trzymania łyżki wraz z wałami w jamie ustnej.
Wyciski czynnościowe z zastosowaniem mas silikonowych wykonywano przy użyciu łyżek indywidualnych z szelaku lub podobnego materiału z wałami zwarciowymi z wosku. Sposób postępowania polegał na tym, że po dostosowaniu łyżki indywidualnej ustalano zwarcie centralne. Dopiero po wykonaniu tego zabiegu sporządzano wycisk czynnościowy. Wykonanie wycisku czynnościowego składa się z dwóch faz: w pierwszej formuje się wyłącznie pobrzeże, a w drugiej zaś pozostałe podłoże protetyczne.* Korekta wycisku w pierwszej fazie może być dokonana przez wielokrotne nakładanie masy wyciskowej i ponowne wkładanie łyżki do jamy ustnej w celu uzyskania dokładnych wyników.
' Opis szczegółowego postępowania podano na str. 126.
104
Najlepsze rezultaty kształtowania pobrzeży uzyskiwano stosując masę silikonową Xantoprenfunction, Sitran F, StaSeal F itp., które wiążą po 57 minutach. Wydłużony czas tężenia masy wyciskowej umożliwia dokładne formowanie pobrzeży pod wpływem ruchów czynnościowych. Do sporządzenia wycisku końcowego podłoża stosowano najczęściej Xantopren niebieski lub zielony, Sitran F, Silasoft i inne. Również dobre wyniki uzyskano przy stosowaniu gutaperki, z tym że czas sporządzania wycisku wynosił tylko 2030 minut, a nie, jak niektórzy autorzy zalecają, 2448 godzin. Okazuje się, że gutaperka jest plastyczna w jamie ustnej w pierwszych 2030 minutach, po tym czasie traci już plastyczność, a więc staje się niemożliwe formowanie z niej pobrzeży i podłoża protetycznego (Schwickerath). Uszczelnienie tylnego brzegu protezy w linii Ah wykonywano wyłącznie metodą pierwotną. Wydaje się, że przy obecnych materiałach i metodach wyciskowych należałoby wykluczyć uszczelnienie wtórne. Przemawia za tym fakt, że jest ono przypadkowe, a więc niedokładne. W dodatku najczęściej wykonują to pracownicy techniczni na modelach gipsowych, bez jakichkolwiek możliwości właściwego uszczelniania. Badania BednarkiewiczZbrodowskiej i Łuniewskiego wykazały, że prawidłowe ukształtowanie tylnego brzegu wycisku czynnościowego szczęki bezzębnej przez mięśnie podniebienia miękkiego może być spełnione, jeśli: l) wycisk czynnościowy będzie wykonywany na płycie szelakowej z ustawionymi zębami, 2) tylny brzeg płyty będzie sięgać 2 mm przed wolny brzeg podniebienia twardego, nie pokrywając rozcięgna podniebienia miękkiego, 3) robocze testy czynnościowe kształtujące tylne pobrzeże wycisku będą przeprowadzane w następującej kolejności:
połykanie, mówienie, oddychanie.
Na podstawie obserwacji przeszło 100 wykonanych protez całkowitych górnych przy zastosowaniu wycisków czynnościowych z równoczesnym ustaleniem zwarcia centralnego stwierdzono słuszność takiego postępowania. Ponadto protezy górne wykonane tą metodą mają wiele zalet, jak np. dobre przyssanie, wymagają mało korekt, następuje szybka adaptacja i inne. Zaledwie w kilku przypadkach (23%) zachodziła konieczność wykonania korekt pobrzeży protez górnych. Przy stosowaniu tych metod wyciskowych skrócono wykonawstwo o jedną wizytę. Wycisk indywidualny i ustalenie zwarcia centralnego przeprowadzono podczas jednej wizyty. Fakt ten ma szczególne znaczenie w lecznictwie społecznym, gdzie pacjenci często dojeżdżają z odległych terenów do przychodni stomatologicznych.
CHARAKTERYSTYKA WYCISKU GÓRNEGO
Wycisk szczęki bezzębnej charakteryzuje się następującymi szczegółami odpowiadającymi warunkom anatomicznym w jamie ustnej:*
* Oparte na spostrzeżeniach Heartwella.
105
1) rowek przedsionkowej części środka wycisku = wędzidełko warci górnej,
2) gładka powierzchnia brzeżna wargowopoliczkowa wycisku == wysokość sklepienia przedsionka,
3) rowki (zagłębienia) na powierzchni brzeżnej wargowopoliczkc wej == fałdy policzkowe i przysieczne,
4) powierzchnia policzkowowargowa zewnętrzna wycisku == ksz.ii;. błony śluzowej policzków i warg,
5) rowki za guzami szczękowymi = lałdy skrzydłowożuchwowe,
6) zagłębienia na bocznotylnej ścianie wycisku ^ przedni brzeg wyrostka dziobiastego żuchwy,
7) gładka powierzchnia lub niekiedy występujące zagłębienia płytki.;
w wycisku spowodowane gruczołami podniebiennymi == granica przejścia podniebienia twardego w miękkie,
8) dwie okrągłe lub owalne wyniosłości na tylnej powierzchni wycisku == dołki podniebienne,
9) liczne rowki o różnym kształcie, na przedniej części wycisku = fałdy podniebienne poprzeczne,
10) pojedyncze zagłębienia w przedniej części wycisku = brodawka przysieczna,
11) podłużne zagłębienie lub wybrzuszenie przebiegające w linii środkowej wycisku szew podniebicnny w kształcie wału podniebiennego,
12) zagłębienie w postaci rowu == grzbiet wyrostka zębodołowego,
13) zagłębienie w tylnej części wycisku == guzy szczęki.

WYCISKI CZYNNOŚCIOWE DOLNE
Wykonywanie wycisków czynnościowych w żuchwie różni się pod wieloma względami od wycisków w szczęce. Spowodowane jest to odmienr... budową anatomiczną żuchwy. Podłoże protetyczne w żuchwie ogranicz;
się do części wyrostkowych i niekiedy przedniej kieszeni podjęzykowej. Już ten fakt stwarza niesprzyjające warunki wykonania wycisku,
106
który przewiduje się jako podłoże przyszłej protezy. Powierzchnia dośluzówkowa płyty protezy dolnej waha się w granicach 2025 cm2 w odróżnieniu od protezy górnej, gdzie wynosi ona około 3540 cm2. Wiadomo, że im większa powierzchnia przylegania, tym lepsze przyssanie. Ponadto ruchy mięśni dna jamy ustnej i czynność języka zmuszają wykonawcę do zastosowania takich metod i materiałów, które zapewniłyby dobre przyleganie, a nawet przyssanie płyty do podłoża. Twierdzenie Sprenga i innych autorów jakoby wycisk czynnościowy w żuchwie wykonany pod dużym uciskiem błony śluzowej należał do najodpowiedniejszych okazało się błędne, a wycisk taki nie znalazł szerszego zastosowania. Wycisk uciskowy ma wiele wad, o czym była mowa wyżej. Najbardziej odpowiednią metodą wyciskową w żuchwie przy zanikłych wyrostkach jest metoda ekstensyjna.
Należałoby więc zastosować metodę Herbata przy użyciu masy Adhe
seal, metodę Jahna przy użyciu Ex3NGold, Hofmanna i Lehmanna przy użyciu mas "Silaplast", "StaSealF" i "Silosoft" Marxkorsa przy użyciu mas silikonowych ,,Xantoprenfunction" i inne. Szczegółowy opis tych
metod podano w dalszej części tego rozdziału.
Należałoby również wspomnieć o skutecznej metodzie stosowanej w Zakładzie Protetyki ISAM. Polega ona na tym, że w wycisku dolnym formuje się nic tylko pobrzeże, ale również powierzchnię wewnętrzną wycisku od strony językowej i zewnętrzną od strony policzkowej. Można
to uzyskać dwoma sposobami:
Sposób I. Po wykonaniu wycisku czynnościowego metodą dwufazową,
podaną wyżej, należy stronę językową i policzkową uformować przy użyciu mas wyciskowych silikonowych, cynkowoeugenolowych itp. podczas ruchów ięzyka i policzka. Po wykonaniu modelu gipsowego należy z tej części wycisku wykonać przedlew z mas: Dentafiex solid, Silaplast, Optoi! twardy itp. W pracowni stomatologicznej należy wymodelować tę powierzchnię zgodnie z czynnością języka i policzka posługując się
przedlewem.
Sposób II. Podczas przymiarki zębów w wosku można stronę językową
i policzkową uformować, podobnie jak w sposobie pierwszym. Uzyskana dokładna powierzchnia zostaje w sposób znany zamieniona na tworzywo akrylowe. Utrzymanie i stabilność dolnych protez przy zanikłych wyrostkach, dużym języku itp. zależy nie tylko od dokładnych pobrzeży, ale również do uformowania wycisku na powierzchni językowej i policzkowej. Stwierdzono, że takie postępowanie może. zapewnić dolnym protezom dobre utrzymanie i stabilność podczas żucia, mowy i połykania. Spostrzeżenia kilkuletnie wykazały, że sposób pierwszy jest trudny, i często niekorzystny. Ostatnio stosuje się wyłącznie sposób drugi, według którego uzyskano pomyślne wyniki. Metoda ta, na pozór podobna do wykonywania wycisków ekstensyjnych, nie polega na pokrywaniu ruchomych tkanek miękkich otaczających podłoże, ale na wyłącznym ukształtowaniu v/ masie wyciskowej tych tkanek podczas ruchów czynnościowych. Powierzchnia dośluzówkowa wycisku nie jest więc powiększona.
107
CHARAKTERYSTYKA WYCISKU DOLNEGO
Wycisk żuchwy bezzębnej charakteryzuje się następującymi szczegółami. odpowiadającymi warunkom anatomicznym w jamie ustnej":
1) rowek przedsionkowej części środkowej wycisku = wędzidełko wargi dolnej,
2) gładka powierzchnia brzeżna wargowopoliczkowa wycisku = wysokość wysklepienia przedsionka,
3) gładka powierzchnia brzożna językowa == dno jamy ustnej,
4) rowki (zagłębienia) na powierzchni brzeżnej wargowopoliczkowej = fałdy policzkowe,
5) płaska powierzchnia wycisku w miejscu przejścia w ścianę policzkową = linia skośna zewnętrzna,
6) zagłębienia lub wygórowania policzkowej części wycisku w tylnynodcinku = ucisk m. żwacza na m. policzkowy,

Ryć. 50. Charakterystyka wycisku czynnościowego dolnego. Opis w tekście.
7) gruszkowata wklęsłość będąca przedłużeniem zagłębienia wyrostka zębodołowego == poduszeczka pozatrzonowcowa,
8) dobrze zaznaczona wyniosłość = przestrzeń pozażuchwowa,
9) rowek na powierzchni wewnętrznej żuchwy od zęba mądrości do środka bródki == miejsce przyczepu m. żuchwowognykowego,
10) zagłębienia obustronne w okolicy linii środkowej wycisku = fałdy pod język owe,
11) rowek językowej części pośrodkowej wycisku = wędzidełko języka,
12) zagłębienie w postaci rowka biegnącego wzdłuż wycisku = grzbiet części zębodołowej żuchwy,
' Oparte na spostrzeżeniach Heartwella.
108
13) powierzchnia zewnętrzna policzkowowargowa wycisku == kształt błony śluzowej policzków i warg.
WYCISK WYB1ÓRCZOODCIĄŻAJĄCY
Wycisk tego typu stosuje się w przypadkach istnienia znacznych różnic w podatności tkanek miękkich podłoża oraz przy szczególnie wrażliwych miejscach na ucisk, jak np. brodawka przysieczna, otwory podniebienne wielkie, ujście nerwu bródkowego i przerosty włókniste błony śluzowej poszczególnych odcinków wyrostków zębodołowych, tzw. grzebienie kogucie, oraz ostre brzegi kostne, po zabiegach chirurgicznych. Podany przez Kozłowskiego sposób wykonania wycisku czynnościowego wybiórczoodciążającego jest zasadniczo w pełni zadowalający. Jednakże stosowanie tej samej masy cynkowoeugenolowej o stosunkowo gęstej konsystencji w drugiej fazie może niekiedy spowodować przemieszczenie względnie uciśnięcie tkanek miękkich, szczególnie grzebieni kogucich.
Metoda podana przez Daniela i Malejewską polega na tym, że wykonuje się dwie łyżki idywidualne z szelaku, jedna na drugiej; pierwszą bezpośrednio na modelu gipsowym (bez uchwytu), drugą zaś z uchwytem. Miejsce, gdzie znajduje się ruchomy wyrostek, wycina się w pierwszej łyżce indywidualnej. Na tak przygotowanej łyżce sporządza się wycisk czynnościowy z pominięciem miejsca ruchomego wyrostka zębodołowego.
W drugiej fazie wykonuje się wycisk uzupełniający przy użyciu drugiej łyżki. Materiałem wyciskowym w tej fazie jest rzadko zarobiony gips wyciskowy. Według wielu autorów takie postępowanie zapobiega przesunięciu ruchomych tkanek wyrostka zębodołowego.
Podaję również sposób własny dwufazowy, niezbyt pracochłonny i pozwalający na uzyskanie dokładnych wyników.
Faza I: po dostosowaniu łyżki indywidualnej w jamie ustnej sposobem ogólnie przyjętym zaznacza się na wyrostku zębodołowym miejsca ruchomych tkanek miękkich oraz miejsca podlegające odciążeniu. Dokładny zarys wykonany specjalnym ołówkiem na błonie śluzowej odbija się na łyżce indywidualnej. Odpowiadające im miejsce wycina się w łyżce indywidualnej, tak jak uwidoczniono to na ryć. 51.
Wycisk czynnościowy wykonuje się na sperforowanej łyżce indywidualnej odpowiednim materiałem wyciskowym sposobem znanym.
Faza II. Po sporządzeniu wycisku czynnościowego pokrywa się miejsca perforowane w łyżce woskiem modelowym i przykleja gorącym woskiem do zewnętrznej powierzchni łyżki. Przed umieszczeniem rzadko zarobionej masy wyciskowej (gips, alginat i inne) wykonuje się w części woskowej kilka otworów. Łyżkę wraz z masą wyciskową wprowadza się do jamy ustniej bez większego ucisku. Nadmiar masy wyciskowej wydostaje się przez otwory w wosku.
Na podstawie kilkuletnich obserwacji stwierdzono, że rzadki gips lub rzadko zarobiona masa alginatowa lub silikonowa nie powodują nadmier
109



nego ucisku, a przede wszystkim nie przemieszczają ruchomych tkanek miękkich na wyrostku zębodołowym.
WYCISK DOPEŁNIAJĄCY (PODŚCIELAJĄCY)*
W szczególnie trudnych warunkach anatomicznych bezzębnej jamy ustnej z zanikłymi wyrostkami zębodołowymi, o dużych różnicach spoistości błony śluzowej i znacznej przesuwalności w stosunku do podłoża, zaleca się zastosować tę metodę wyciskową. Polega ona na tym, że podczas wykonania laboratoryjnego w fazie puszkowania protezy całkowitej (wykonanej na wycisku anatomicznym) umieszcza się na całej powierzchni modelu gipsowego folię cynową grubości 0,40,6 mm z wyjątkiem tylnego brzegu. Po dostosowaniu protezy w jamie ustnej należy powierzchnię dośluzówkową płyty wraz z pobrzeżem pokryć warstwą uplastycznionej czarnej gutaperki w miejscu usuniętej folii i ponownie wprowadzić na podłoże. Pacjentowi zaleca się wykonać kilka ruchów czynnościowych, po czym sprawdza się dokładność przylegania gutaperki oraz prawidłowe uformowanie pobrzeży wycisku dopełniającego. W razie nadmiaru lub braku czarnej gutaperki należy odpowiednio skorygować te miejsca i ponownie włożyć płytę do jamy ustnej pacjenta na okres od 2030 minut do kilku godzin. Jak wykazała praktyka, 30 minut w zupełności wystarczy dla prawidłowego uformowania czynnościowego pobrzeży, pod warunkiem że pacjent spożyje przynajmniej jeden posiłek gorący: może to być nawet wypicie szklanki herbaty.
Gutaperkę można również zastąpić innymi materiałami wyciskowymi, jak: Ivoseal, pasta cynkowoeugenolowa, Ex3NK i inne. Użycie do tego celu tworzywa akrylowego szybko polimeryzującego jest niewskazane. Wykonawstwo laboratoryjne polegające na zamianie czarnej gutaperki wycisku dopełniającego na tworzywo akrylowe podane jest w podręcznikach dla techników dentystycznych.
Opisane wyżej postępowanie kliniczne dotyczy górnej protezy całkowitej. Protezę dolną można wykonać w podobny sposób, z tym tylko, że umieszczenie folii podczas puszkowania może być pominięte. Wystarczy wykonać kilka miejsc retencyjnych lub nafrezować powierzchnię dośluzówkową.
W podobny sposób można wykonać podścielanie protez. Sposób postępowania klinicznego podaje się niżej.
PODŚCIELANIE PROTEZ
W piśmiennnictwie polskim występuje kilka terminów określających podścielanie protez: rebazacja protez, wycisk uzupełniający, zgryzowy wycisk podścielający. Podścielanie protez całkowitych można stosować wyłącznie wówczas, gdy zachowało się prawidłowo ustalone zwarcie
* Autorem wycisku dopełniającego był Rehm (1952).
112
centralne i niezmienione warunki estetyczne, natomiast na skutek powstałych zmian zanikowych podłoża protetycznego brak jest dostatecznego przylegania i przyssania płyty protezy.
Podścielanie protez można wykonać metodą bezpośrednią lub pośrednią. Metody bezpośredniej przy użyciu tworzywa akrylowego szybko polimeryzującego obecnie się nie stosuje. Ma ono wiele wad, które wynikają z cech ujemnych (np. porowatość i inne) tego materiału. Jak wykazały długoletnie obserwacje, metoda ta nie wpływa dodatnio na przyleganie i przyssanie płyty protezy do podłoża. Jedynie ograniczone miejsca płyty można podścielać metodą bezpośrednią. Użycie innych materiałów, jak np. Simpa itp. w niektórych przypadkach daje dość dobre wyniki. Stwierdzić jednak należy, że metoda pośrednia jest bardziej dokładna i na ogół daje zadowalające wyniki. Postępowanie kliniczne polega na wykonaniu wycisku czynnościowego, wykorzystując prptezę pacjenta jako łyżkę indywidualną. Powierzchnia dośluzówkową płyty protezy zostaje odpowiednio zeszlifowana frezem, przynajmniej na grubość masy wyciskowej, z której wykonuje się wycisk uzupełniający.
Ponadto należy usunąć wszelkie zachyłki w przedsionkowej części protezy oraz skrócić pobrzeże płyty o l2 mm. Należy pokryć materiałem wyciskowym całą powierzchnię dośluzówkową płyty wraz z krawędziami skróconego pobrzeża. Kształtowanie wycisku, szczególnie czynnościowego, pobrzeża i tylnego brzegu płyty na granicy twardego i miękkiego podniebienia wykonuje się metodami tradycyjnymi. Najczęstszym materiałem wyciskowym jest pasta cynkowoeugenolowa, czarna gutaperka, Ivoseal i inne. Dalsza praca wykonywana jest w pracowni stomatologicznej różnymi sposobami podanymi w podręcznikach.* Należy zwrócić uwagę na to, aby nie pogrubić płyty w podścielanej protezie.
WYCISKI DO WYKONYWANIA PROTEZ CAŁKOWITYCH NATYCHMIASTOWYCH
Przy wykonywaniu wycisków czynnościowych dla protez' całkowitych natychmiastowych, w przypadku zachowania jednego lub kilku zębów przeznaczonych do usunięcia, stosuje się różne metody.
Reichenbach zaleca pokryć pozostałe zęby w jamie ustnej warstwą wosku i wykonać wycisk anatomiczny gipsem. Po wykonaniu łyżki indywidualnej i dostosowaniu jej w jamie ustnej sporządza się wycisk czynnościowy pastą cynkowoeugenolową, pokrywając powtórnie zęby warstwą woskową. Następnie usuwa się warstwę wosku i uzupełnia to miejsce masą alginatową.
Campagna zaleca wycięcie w łyżce indywidualnej (zaopatrzonej w wały zwarciowe) tych miejsc, w których są zęby przewidziane do usunięcia. W pierwszej fazie wykonuje się wycisk czynnościowy, zwracając szcze
' Godny uwagi jest sposób podany przez Karasińskiego (Prot. Stom. 1970, 2, 3, 165 i 20, 4, 23).
113
8 Materiały i metody wyciskowe
gólną uwagę na uszczelnienie brzeżne. Miejsce sperforowane uzupełnia;! się wyciskiem z masy alginatowej za pomocą łyżki standardowej. |
Spiechowicz zastosował własną metodę wyciskową dla protez natychj miastowych w latach sześćdziesiątych w Klinice Protetyki Stomatologicz'| nej w Warszawie. Sposób postępowania jest następujący: wycisk ana � tomiczny wykonuje się na łyżce standardowej. Po sporządzeniu modelu ;
gipsowego zarysowuje się zasięg łyżki indywidualnej. Powierzchnię jezykową zębów na modelu anatomicznym pokrywa się cienką warstwą ' gipsu w celu uzyskania miejsca dla masy wyciskowej. Na tak opracowanym modelu gipsowym dostosowuje się łyżkę indywidualną w jamie , ustnej. Następnie pobiera się wycisk czynnościowy pastą cynkowoeugenolową. W pierwszej fazie pobierania wycisku górnego stosuje się I i II test Herbsta. Powierzchnię wargową zębów i wyrostka zębodołowego uzyskuje się przez nałożenie masy wyciskowej z gipsu. Test III Herbsta przeprowadza się w czasie tężenia gipsu wyciskowego (druga faza). Po stężeniu gipsu oddziela się od łyżki indywidualnej i obydwie części wycisku wyjmuje się z jamy ustnej. Po dokładnym połączeniu i sklejeniu części gipsowej z łyżką indywidualną wykonuje się model roboczy. Postępowanie przy wykonaniu wycisku dolnego jest identyczne jak przy wykonaniu górnego, z tym że testy I, II, III, IV wykonuje się w pierwszej fazie, a test V w drugiej fazie. Metoda ta znalazła szerokie zastosowanie w społecznej służbie zdrowia.
HammerReichenbachWannenmacher zastosowali podo,bną metodę dwufazową, nazywając ją wyciskiem segmentacyjnym.*
Od kilku lat stosuję wyciski czynnościowe dla protez całkowitych natychmiastowych opierając się na metodzie podanej przez Genia i Dresena. Można je uzyskać dwoma sposobami.
Sposób pierwszy. Na modelu gipsowym uzyskanym z wycisku anatomicznego pokrywa się pozostałe zęby rzadkim gipsem nie tylko od stro,ny językowej, ale również od strony wargowej, powierzchni przysadkowej i odśrodkowej. Na tak przygotowanym modelu gipsowym sporządza się łyżkę indywidualną, która w całości obejmuje zęby i wyrostek zębodoiowy w przedsionku jamy ustnej.
Łyżkę indywidualną dostosowuje się w jamie ustnej, po czym wykonuje się wycisk pastą cynkowoeugenolową lub inną. W miejscu, gdzie znajdują się zęby własne przewidziane do usunięcia nie umieszcza się masy wyciskowej na powierzchni językowej i wargowej zębów. W ten sposób uzyskuje się wycisk podłoża protetycznego z wyjątkiem powierzchni językowej i wargowej zębów oraz wyrostka zębodołowego w odcinku wargowym. Po stwierdzeniu dokładności wycisku należy tę powierzchnię łyżki sperforować wiertłem w kilku miejscach. Następnie w sperforowanej części łyżki umieszcza się masę wyciskową alginatową lub silikonową i ponownie wprowadza łyżkę dociskając ją mocno do podłoża. Nadmiar masy wyciskowej przedostaje się na zewnątrz przez uprzednio
* Metodę segmentacyjną ogłosili w 1941 r.
114
wykonane otwory w łyżce indywidualnej. Po wyjęciu łyżki z jamy ustnej stwierdza się dokładność wycisku zębów zachowanych oraz wyrostka zębodołowego tej okolicy. Takie postępowanie jest uzasadnione z uwagi na elastyczność triasy alginatowej lub silikonowej w odróżnieniu od gipsu. Wycisk złożony z dwóch rodzajów materiałów wyciskowych (segmentacyjny) daje się łatwo usunąć z jamy ustnej bez uszkodzenia, mimo istniejących miejsc retencyjnych w przewidzianych do usunięcia zębach
i niekiedy na wyrostkach zębodołowych.
Sposób drugi. Przygotowanie modelu gipsowego do wykonania łyżki indywidualnej nie różni się od sposobu pierwszego, z tym że umieszcza się wał zwarciowy z wosku na pozostałej części wyrostkowej łyżki. Po dostosowaniu łyżki indywidualnej w jamie ustnej ustala się zwarcie centralne. Miejsca łyżki indywidualnej, które przeszkadzają w ustaleniu zwarcia centralnego należy ściąć na tyle, na ile jest to konieczne.
Po sporządzeniu wycisku ścięte miejsca w łyżce indywidualnej pokrywa się płytką woskową i umocowuje się rozgrzanym woskiem. W sperforowanej części woskowej łyżki umieszcza się masę wyciskową alginatową lub silikonową i wkłada się powtórnie do jamy ustnej, uzupełniając w ten sposób wycisk zębów i wyrostka zębodołowego, podobnie jak podano w sposobie pierwszym.
Jak wykazały kilkuletnie obserwacje, podane wyżej sposoby eliminujące gips wyciskowy w II fazie są stosunkowo łatwe, mniej pracochłonne
i dokładne.
Podane wyżej sposoby stosowane są również do wykonywania wycisków czynnościowych przy brakach skrzydłowych (kl. III wg Galasińskiej). Uzyskane wyniki świadczą o słuszności stosowania takich wycisków.
WYCISK ROZPRZESTRZENIAJĄCY EKSTENSYJNY, MUKODYNAMICZNY
Wyciski rozprzestrzeniające ekstensyjne, mukodynamiczne stosuje się w trudnych przypadkach anatomicznych żuchwy bezzębnej. Według Swensona proteza ekstensyjna/ wykonana na wycisku o tej samej nazwie rozprzestrzenia się na ruchome tkanki jamy ustnej. Całkowity, albo znaczny zanik wyrostka zębodołowego żuchwy oraz daleko posunięte zmiany tkanek miękkich, charakteryzujące się przerostem i rozpulchnieniem" błony śluzowej, stwarzają takie warunki, że wykonanie protez na podstawie wycisków metodami tradycyjnymi nie daje zadowalających wyników. W tych warunkach zachodzi konieczność powiększania zasięgu wycisku ekstensyjnego na ruchome tkanki rozprzestrzeniające się na te odcinki, wktórych napięcie jest nieduże. Dotyczy to odcinków: policzkowych i wargowych od strony przedsionka oraz dna jamy ustnej i okolicy pod
językowej.
Dla wykonania wycisku anatomicznego można zastosować metodę podaną przez Kozłowskiego (użycie drutu).
"' 115
Technika wykonania wycisku'. Po dostosowaniu łyżek indywidualnych sporządza się wycisk ekstensyjny z pasty cynkowoeugenolowej.
W pierwszym etapie pracy nakłada się masę wyciskową równą warstwą grubości 34 mm na całą dośluzówkową powierzchnię i pobrzeże łyżki indywidualnej. Wprowadza się łyżkę na część wyrostkową żuchwy bardzo lekko dociskając ją do podłoża. Zleca się pacjentowi wykonywanie ruchów języka, wargi, policzków oraz ruchów połykania. W czasie wykonywania ruchów zwraca się uwagę, ażeby napięcie mięśni i ruchy języka jak najbardziej odpowiadały normalnemu stanowi. Po związaniu masy wyciskowej wyjmuje się wycisk z ust. Sprawdza się czy masa wyciskowa równomiernie pokrywa łyżkę indywidualną. W miejscach, gdzie tkanki miękkie obnażały krawędź łyżki indywidualnej, przeprowadza się korektę.
Następnie przystępuje się do drugiego etapu wykonania czynnościowego wycisku stopniowego opracowywania poszczególnych odcinków wycisku. Zwykle rozpoczyna się opracowywanie wycisku od odcinka skrzydłowego. Po wstępnym częściowym wykonaniu jednego odcinka skrzydłowego przystępuje się do wstępnego przygotowania drugiego odcinka. Z kolei, jako trzeci odcinek, opracowuje się odcinek przedniojęzykowy. Następnie opracowuje się kolejno odcinki boczne. Po wstępnym, częściowym opracowaniu strony językowej następuje wstępne, częściowe przygotowanie odcinków policzkowych i wargowego.
Przy opracowywaniu powyższych odcinków na krawędź i boczną część zewnętrznej powierzchni wycisku nakłada się masę wyciskową warstwą grubości około 2 mm uważając, żeby masa nie przedostała się na dośluzówkową powierzchnię wycisku. Po właściwym umiejscowieniu wycisku

Ryć. 52. a, b wycisk ekstensyjny dolny.
' Z nielicznymi skrótami cytuję wyjątki z pracy Łuniewskiego.
116
na wyrostku zębodołowym zaleca się pacjentowi wykonywanie odpowiednich czynności. Po wyjęciu wycisku poddaje się analizie ukształtowanie masy wyciskowej na pobrzeżu i zewnętrznej stronie wycisku. Następnie nakłada się powtórnie masę na krawędź wycisku i łyżkę wkłada !,ię do jamy ustnej w celu dalszego formowania określonego odcinka wycisku. Czynność tę powtarza się 23krotnie.
W odcinku przedniojęzykowym nakłada się masę wyciskową na zewnętrzną powierzchnię wycisku tak, by nieznacznie spływała na krawędź wycisku.
W czasie wstępnego przygtowania poszczególnych odcinków wycisku sprawdza się, czy wycisk utrzymuje się na podłożu. Następnie zmienia się sposób dotychczasowego opracowywania wycisku. Od tego momentu pacjent, przy zamkniętych ustach, naśladując ruchy żucia i połykania formuje masę wyciskową przez cały okres wiązania masy wyciskowej.
Po wstępnym opracowaniu pokrywa się rzadką masą wyciskową całą powierzchnię wyciskową i poleca się pacjentowi formować wycisk przy zamkniętych ustach aż do całkowitego związania masy.
W czasie wykonania wycisku stosuje się masę wyciskową o różnej konsystencji. Gęstszą masę wyciskową stosuje się przy prężnych tkankach jamy ustnej i intensywnych skurczach mięśni, rzadszą przy zwiotczałych tkankach.
Udział protetyka przy wykonaniu wycisku ogranicza się do: a) kierowania czynnościami pacjenta w czasie formowania kształtu wycisku, b) mobilizowania psychiki pacjenta, ażeby jego czynności wykonywane w czasie formowania wycisku były jak najbardziej zbliżone do normalnych ruchów, c) pomocy pacjentowi w utrzymaniu wycisku na podłożu w okresie, kiedy wycisk niedostatecznie mocno utrzymuje się na podłożu.
Zwiększona dośluzówkową powierzchnia protezy stwarza pomyślniejsze warunki do wykorzystania sił adhezji i kohezji. Równomierne, nieprzerwane napięcie tkanek wokół pobrzeża protezy umożliwia wykorzystanie ciśnienia atmosferycznego. Ekstensyjna proteza, jak żaden inny typ protezy, wystawiona jest na intensywne działanie ruchomych tkanek jamy ustnej. W związku z powyższym konieczne jest, ażeby proteza ekstensyjna: a) posiadała pełną ekstensję, tzn. pozostawała w stałym kontakcie z ruchomymi tkankami jamy ustnej oraz b) miała poszczególne płaszczyzny powierzchni językowej i przedsionkowej uformowane pod odpowiednim kątem, przyczyniając się tym do umożliwienia ruchomym tkankom współdziałania z siłami utrzymującymi protezę na podłożu.
Prekursorem wycisku rozprzestrzeniającego był A. Hromatka, który zastosował poszerzenie płyty protezy dolnej w kierunku językowym (1953). Wycisk ten nazwał "połykowym" (Schuckabdruck). Klasyczną metodę zastosował F. Herbst w roku 1955. Osing (1963) i inni zmodyfikowali wyciski ekstensyjne, jednakże metody Schreinemakersa, Herbsta i Jahna zasługują na uwagę ze względu na specyfikę sporządzania tego rodzaju wycisku.
117
Wycisk ekstensyjny wg Schreinemakersa sporządza się za pomocą, łyżek dolnych.* Na modelu gipsowym rzeźbi się rowek o szerokości 2,5 mm w okolicy pod językowe j odwędzidełka języka, do okolicy zębów przed trzonowych. Wykonana łyżka indywidualna na tak przygotowanym modelu, zaopatrzona w wały zwarciowe, zostaje dostosowana do jamy ustnej i po ustaleniu zwarcia centralnego wykonuje się wycisk czynnościowy, najczęściej z masy silikonowej.
METODA WYCISKOWA Z ZASTOSOWANIEM MASY ADHESEAL (WG HERBSTA)
Metoda ta stosowana jest przeważnie do wykonywania wycisków żuchwy bezzębnej (z wyjątkiem typu IV wg Supplego).
Postępowanie. Na modelu gipsowym sporządza się łyżkę indywidualną z twardego materiału, np. masy akrylowej szybko polimeryzującej. Dostosowanie łyżki w jamie ustnej przeprowadza się zgodnie z testami Herbsta. Następnie przystępuje się do formowania części przedniej łyżki W okolicy podjęzykowej. Polega to na umieszczeniu "wałka podjęzykowego" dla zwiększenia powierzchni łyżki oraz przesunięcia błony śluzowej jamy ustnej ku tyłowi a nie uciśnięcia w głąb. Materiałem do wykonania wałka jest Subrofix, charakteryzujący się wydłużonym okresem tężenia na skutek zawartości drobnych cząsteczek metalu i stosunkowo dużą zdolnością kształtowania się pod wpływem ruchów tkanek miękkich w jamie ustnej.
Uplastyczniony wałek w wodzie o temperaturze 7080�C o kształcie rogalika (długości około 50 mm i a 810 mm) umieszczony między zębami 35 a 45 przykleja się do łyżki (nie wystaje poza brzeg łyżki). Grubość wałka uzależniona jest od indywidualnych warunków topograficznych okolicy podjęzykowej, istniejących między ujściem ślinianek podjęzykowych a częścią zębodołową żuchwy. Przy małej odległości między ujściem ślinianek a częścią zębodołową żuchwy zaleca autor pogrubienie wałka w okolicy od zęba 33 do 36 i 43 do 46.
Po powtórnym podgrzaniu i wygładzeniu masy Subrofix (nad płomieniem palnika Bunsena) wkłada się łyżkę do jamy ustnej, utrzymując ją palcami. Zaleca się pacjentowi wykonanie niezbyt gwałtownych ruchów:
1) wysunięcie języka do uchwytu łyżki,
2) przesunięcie języka do policzka w prawo i lewo,
3) wysunięcie ponowne języka do uchwytu łyżki,
4) swobodne ułożenie języka aż do stwardnienia masy Subrofix. Łyżki wraz z wałkiem masy Subrofix nie ochładza się, zostawiając ją do całkowitego stwardnienia'w jamie ustnej.
Zastosowanie tej metody do wykonania wycisku górnego polega na
� Zestaw łyżek Schreinemakersa (Ciantray) zawiera 13 łyżek dolnych i 7 górnych.
118
uszczelnieniu tylnego brzegu łyżki na granicy twardego i miękkiego podniebienia masą Subrofłx. Sposób wykonania wycisku końcowego z masą Adheseal oraz testy Herbsta podano na str. 118.
WYCISK MUKODYNAMICZNY WEDŁUG JAHNA
Do wykonania wycisku anatomicznego stosuje się termoplastyczną masę wyciskową w postaci płytek HM. Po dostosowaniu łyżki standardow&j* w jamie ustnej masą HM uplastycznioną w wodzie o temperaturze około 40�C umieszcza się ją na łyżce i wprowadza do jamy ustnej. Pod wpływem lekkiego ucisku masy wyciskowej formuje się dokładny wycisk. Po stwardnieniu masy wyjmuje się łyżkę z jamy ustnej i przeprowadza się odpowiednią korektę wycisku. Polega ona na odcięciu grubo wystających części masy poza obręb łyżki lub uzupełnieniu w tych miejscach, gdzie łyżka prześwieca. Następnie wkłada się powtórnie łyżkę z uplastycznioną masą i przeprowadza kilka testów czynnościowych.
Testy dla żuchwy: l) otwarcie i zamknięcie ust, 2) dotknięcie językiem kątów ust po stronie lewej i prawej, 3) ruchy mimiczne, 4) wykonanie ruchów jak przy ssaniu i połykaniu.
Testy dla szczęki nie różnią się od testów Herbsta.
Uplastyczniona masa HM kształtuje się zgodnie z warunkami anatomicznymi w jamie ustnej. Łyżkę z masą wyciskową HM ponownie wkłada się do jamy ustnej w celu uzyskania stosunkowo równomiernej grubości masy na całej powierzchni łyżki.
Na uzyskanym modelu gipsowym z tego wycisku wykonuje się łyżkę indywidualną z płytek utwardzonych HM, wzmocnionych ponadto specjalnym drutem. Po dokładnym dostosowaniu łyżki indywidualnej należy masę Ex3NGold podgrzać do stanu półpłynnego i powlec pędzelkiem powierzchnię dośluzówkową łyżki indywidualnej na grubość l mm. Formowanie pobrzeży następuje pod wpływem temperatury jamy ustnej. Kilkakrotne kontrole oraz przeprowadzenie testów czynnościowych powoduje, że w uplastycznionej masie formuje się dokładne podłoże protetyczne i pobrzeże. Przed wyjęciem wycisku z jamy ustnej należy łyżkę z masą wyciskową Ex3NGold zwilżyć zimną wodą przy użyciu waty lub ligniny. Zarówno materiał, jak i metoda wyciskowa podobna jest do metody sporządzania wycisku wg Herbsta. Nie należy stosować tej metody w bardzo trudnych przypadkach bezzębia żuchwy (całkowity zanikły wyrostek zębodołowy, zmieniona błona śluzowa, fałdy sięgające do grzbietu części zębodołowej itp.). W tych przypadkach zaleca się wykonanie protezy dolnej sposobem znanym, a następnie przeprowadzenie podścielania płyty. Materiałem do wycisku jest wówczas Ex3NK.
* Autor zastosował specjalne łyżki standardowe 4 górne i 3 dolne.
119
















WYCISKI DO WYKONYWANIA OBTURATORÓW l PROTEZ PORESEKCYJNYCH
Sposób wykonywania wycisków u pacjentów z rozszczepem lub po resek1 cji części szczęk zależy w pierwszym rzędzie od wielkości ubytku tka^ nek w jamie ustnej. Wyciski zarówno anatomiczne, jak i czynnościowej z małymi ubytkami na podniebieniu (spowodowanymi kiłą, gruźlicą i in,J ne) sporządza się sposobem tradycyjnym. Jako zasadę należy przyjąć, że'i otwór łączący jamę ustną z jamą nosową przy wykonaniu wycisku zatyka, się tamponem gazy lub waty nasyconym olejem parafinowym, albo" masą silikonową (nie ,,utwardzoną"), jak DentaflexSolid, Sitran, Optosil' itp. Można również stosować uplastyczniony wosk wg sposobu Cieszyn' skiego. Polega to na tym, że ubytek wypełnia się kilkoma kawałkami wo"j sku, tworząc jakby "sztuczne podniebienie". ;S
"Zamknięcie" ubytku zapobiega przedostawaniu się masy wyciskowej^ do sperforowanej części podniebienia. Dlatego płyty protez nie wnikają! do ubytku podniebienia, lecz pokrywają go, stwarzając dobre warunki dla prawidłowego przyjmowania pokarmów (nie przedostają się do jamy;
nosowej) i wpływają na poprawę mowy. / '\
W przypadkach występowania rozległych ubytków stosuje się wyciskii obejmujące nie tylko istniejące podłoże protetyczne, ale również jamę"! rozszczepową lub poresekcyjną (wnętrze ubytku) i inne. Wyciski wyko"'' nuje się na łyżkach indywidualnych (z tworzywa akrylowego) w dwóch j fazach: I wycisk czynnościowy podłoża zachowanego w jamie ustnej:
wykonuje się masami cynkowoeugenolowymi lub silikonowymi; II '< wycisk jamy (wnętrza ubytku) wykonuje się na ogół masami alginato:
wymi silikonowymi lub gutaperką. Część łyżki wnikająca do wnętrza'i ubytku zostaje uprzednio sperforowana wiertłem (W kilku miejscach) w celu umożliwienia utrzymania się masy wyciskowej na powierzchni łyżki i dla ewentualnego wydostawania nadmiaru masy. Istniejące zachyłki jamy należy ,,zablokować" materiałami podanymi wyżej w celu możliwości stosunkowo łatwego wyjęcia wycisku z jamy rozszczepowej lub poresekcyjnej.
Wyciski do sporządzania protez poresekcyjriych* wykonuje się na ogół przed zabiegiem operacyjnym sposobem znanym. Dopiero po zabiegu sporządza się wycisk okolicy resekowanej szczęki. Płytka opatrunkowa służy jako łyżka indywidualna do wykonania wycisku ubytku w jamie ustnej. Najodpowiedniejszym materiałem do tego wycisku jest masa algi | natowa lub silikonowa. Można również stosować gutaperkę. Istniejące zachyłki ubytku blokuje się sposobem podanym wyżej. Przed wykonaniem wycisku należy perforować płytkę podniebienną w miejscu, gdzie znajduje się jama poresekcyjną.
Wyciski pooperacyjne, w przypadku gdy nie wykonano uprzednio płytki opatrunkowej, wykonuje się na łyżkach indywidualnych. Wycisk sporządza się jak podano wyżej w dwóch fazach.
' Protezę taką nazywają często podniebienną płytką opatrunkową.
120
Wycisk twarzy (dla wykonania ektoprotezy) sporządza się w pozycji leżącej pacjenta. Do otworów nosowych wprowadza się 2 rurki gumowe dla umożliwienia swobodnego oddychania. Części uwłosione twarzy, brwi i rzęsy, należy zabezpieczyć przez posmarowanie wazeliną. Wycisk wykonuje się z gipsu, masy alginatowej, silikonowej nakładając porcjami na całej powierzchni twarzy. Sporządzając wycisk z gipsu można go zdjąć (po stężeniu), łamiąc na kilka części i następnie połączyć roztopionym woskiem.
Wyciski do wykonania obturatorów i protez poresekcyjnych można również uzyskać w ten sposób, że wykonuje się równocześnie wycisk podłoża protetycznego i wnętrza ubytku podniebienia. Nieodzownymi warunkami są: l) wykonanie dokładnych łyżek indywidualnych (obejmujących podłoże + jamę podniebienia) i dostosowanie do warunków istniejących w jamie ustnej, 2) zablokowanie nadmiernych zachyłków jamy poresekcyjnej lub rozszczepowej, 3) zastosowanie elastycznych materiałów wyciskowych.
POWIELANIE (KOPIOWANIE) PROTEZ CAŁKOWITYCH
Powielenie użytkowanej protezy wykonuje się w celu poprawienia przylegania, które na skutek powstałych zmian w podłożu protetycznym zmniejszyło sprawność czynnościową, natomiast warunki zwarciowe i estetyczne nie wymagają zmian. Ze względu na brak piśmiennictwa krajowego odnośnie do metody powielania protez' podane zostanie nie tylko postępowanie kliniczne, ale wyjątkowo i technika postępowania laboratoryjnego. Postępowanie klinicznolaboratoryjne wstępne polega na tym, że w czasie jednej wizyty (około 6090 minut) wykonuje się wycisk czynnościowy, wykorzystując starą protezę jako łyżkę indywidualną. Zależnie od warunków anatomicznych w jamie ustnej należy zastosować odpowiednie materiały wyciskowe i metodę. Jak wykazały obserwacje, najbardziej odpowiednią do wykonania wycisku jest metoda z zastosowaniem mas: Xantopren niebieski, Dentaflex creme, Sitran F, Silasoft i in. Grubość masy wyciskowej na płycie protezy nie powinna przekraczać l mm (z wyjątkiem brzegów), gdyż grubsza warstwa masy wyciskowej może spowodować pogrubienie płyty protezy. W pracowni stomatologicznej wykonuje się model roboczy z twardego gipsu. Po opracowaniu modelu gipsowego sporządza się przedlew przedsionkowej części protezy, sięgający do brzegów siecznych zębów przednich, a w odcinku zębów przedtrzonowych i trzonowych przedlew obejmujący również powierzchnię żującą zębów. Przedlew można wykonać z gipsu w trzech częściach: odcinek przedni obejmujący zęby sieczne i dwa boczne lewy i prawy obemujące zęby przedtrzonowe i trzonowe. Stosując do tego celu masy silikonowe, jak Optosil, Dentaflexsolid, Kneton i inne, można wykonać przedlew w jednym bloku, obejmujący zęby przednie i boczno
Obecnie jest praca habilitacyjna Kobyieckiego.
121
tylne. Wykonuje się również przedlew płyty protezy. Przed zdjęciem protezy z modelu wykonuje się wycisk zębów protezy "starej" masą alginatową lub silikonową dla wykonania "nowych" zębów z akrylu.
Po wykonaniu tych czynności protezę zdejmuje się z modelu gipsowego i po starannym usunięciu masy wyciskowej i ustaleniu koloru zębów zwraca się pacjentowi. Dalsze postępowanie laboratoryjne polega w pierwszym rzędzie na wykonaniu zębów z tworzywa akrylowego.
Sposób postępowania. W celu wykonania zębów wlewa się roztopiony wosk modelowy do wycisku sporządzonego z masy alginatowej lub silikonowej. Po stwardnieniu wosku wyjmuje się w całości lub w trzech częściach model woskowy zębów: przednich, bocznych, prawych i lewych. Uzyskane z wosku 3 bloki zębów zamienia się sposobem znanym na tworzywo akrylowe zgodnie z ustalonym kolorem. Wypolerowane bloki zębowe umieszcza się w przedlewach i umocowuje do modelu roboczego roztopionym woskiem. Następnie wypełnia się część przedsionkową woskiem roztopionym i usuwa się przedlew. Płytę przyszłej protezy wykonuje się zgodnie z przedlewem uprzednio wykonanym lub modelując ją woskiem sposobem znanym.

W Zakładzie Protetyki ISAM w Warszawie wykonano 8 protez tym sposobem. Jak wykazały obserwacje, powielanie protez ma wiele zalet: stosunkowo szybka adaptacja i możliwość korzystania z protez bez uciążliwych korekt, zachowane warunki zwarciowe, nie zmieniony dolny odcinek twarzy, nie zmieniona mowa, kształt zębów oraz skrócenie wizyt do dwóch. Wymienione zalety odgrywają dużą rolę w samopoczuciu pacjenta. Protezy mogą być wykonane wyłącznie w tych przychodniach, na terenie których istnieje pracownia stomatologiczna.

Ryć. 53. Powielanie protezy górnej: a wycisk czynnościowy wykonany na "starej" protezie, b model roboczy z gipsu, c przedlew okolicy zębów przednich, d przedlewy w odcinkach bocznych, e przedlew płyty protezy, / wosk modelowy w wycisku, g model roboczy, po stronie prawej wymodelowane zęby z wosku, h umocowane zęby do modelu roboczego, i modelowanie części przedsionkowej płyty zgodnie z przedlewem (roztopiony wosk wlewa się do przestrzeni między przedlewem a modelem gipsowym), ; modelowanie płyty protezy zgodnie z przedlewem.
123

POWIELANIE PROTEZ CAŁKOWITYCH W MASIE AGAROWEJ
Wykonanie "kopiowanej" protezy tą metodą wymaga jedynie zmodyfikowanej puszki 'polimeryzacyjnoj oraz specjalnego tworzywa akrylowego.

Ryć. 54. Puszka wraz z ramką stosowana w metodzie "Połycast II". Na puszce >eży rurka do wykonywania kanałów wlewowych i odpowietrzających, na prawo proszek i płyn akrylowy.

Ryć. 55. Model gipsowy z wyciskiem czynnościowym wykonanym na "starej" protezie umieszczonej we wnętrzu puszki polimeryzacyjnej przed napełnieniem masą agarową. Widoczne są 3 kanały oraz bolce z gumy.
� Metoda ta oparta jest na podstawie uproszczonego sposobu puszkowania i polimeryzacji protez ruchomych (Wajs, Mączyński, Prot. Stom., 1981, 6, 409).
125
Pozostałe materiały i przyrządy są na ogół znane i stosowane w Polsce. Wykonanie zębów skopiowanych ze "starej" protezy oraz wycisku czynnościowego nie różni się od podanego wyżej sposobu.
Postępowanie laboratoryjne:
1. Wykonanie modelu gipsowego, w celu łatwego usunięcia go z masy agarowej (podstawa zbieżna od podstawy do "wyrostka").
2. Przyklejenie do tylnego brzegu protezy 2 lub 3 kanałów: wlewowego i ,,odpowietrzającego" z wosku o 0 5 mm. Można również stosować tylko 2 kanały, zwłaszcza przy wykonywaniu protez dolnych.
3. Zanurzenie modelu w wodzie o temperaturze pokojowej na 10 15 min, a następnie umocowanie go do podstawy puszki.
4. Zamknięcie puszki i napełnienie masą powlekającą (,,ciekły agar").
5. Wyjęcie modelu z protezą po całkowitym stwardnieniu masy agarowej (3040 minut).
6. Ułożenie zębów (uprzednio wykonanych) w formie agarowej, a następnie umieszczenie izolowanego modelu gipsowego (po usunięciu starej protezy).
7. Wypełnienie masą akrylową przez kanał wlewowy i przeprowadzenie polimeryzacji w naczyniu polimeryzacyjnym pod ciśnieniem l atm. w temperaturze 4550�C. Można użyć do tego celu tzw. Hydraflax. Polimeryzacja: ok. 30 min.
Ryć. 56. Masa akrylowa, "wlewana" przez kanał wlewowy.
8, Wyjęcie modelu wraz z protezą, a następnie przeprowadzenie obróbki i polerowanie sposobem ogólnie przyjętym.
Wstępne obserwacje wykazały, że stosowanie tej metody "powielania" ma wiele zalet.
SPOSOBY KSZTAŁTOWANIA OBRZEŻY WYCISKÓW CZYNNOŚCIOWYCH
Kształtowanie obrzeży wycisków czynnościowych zależy w pierwszym rzędzie od materiału i metody wyciskowej. Istnieją dwa sposoby kształtowania obrzeży. Sposób pierwszy polega na tvm, że na dostosowanej
126
'yżce indywidualnej kształtuje się równocześnie obrzeże i podłoże profetyczne jamy ustnej. W metodzie tej stosuje się na ogół jeden rodzaj mas wyciskowych. Najczęściej są to masy wyciskowe z grupy cynkowoeugenolowych. Drugi sposób charakteryzuje się tym, że po dostowaniu :yżki indywidualnej i skróceniu brzegów o l3 mm* kształtuje się pobrzeże masą wyciskową o wydłużonym czasie wiązania (68 minut). Masa ta jest dostatecznie wytrzymała na działanie mechaniczne i nie ulega zniekształceniu podczas wykonywania modelu roboczego z gipsu. Po ukształtowaniu obrzeży wykonuje się wycisk końcowy masą rzadkiej konsystencji. W tych przypadkach stosuje się masy wyciskowe należące do grupy elastomerów. Dwufazowy sposób (obrzeże + podłoże) wykonania wycisków czynnościowych ma wiele zalet i jak wykazały kilkuletnie obserwacje znajduje coraz szersze zastosowanie.
Należy również wspomnieć o stosunkowo mało znanym w Polsce sposobie kształtowania obrzeży wycisków czynnościowych.
Po dostosowaniu łyżki indywidualnej górnej lub dolnej wykonuje się wycisk częściowo czynnościowy masą cynkowoeugenolową. Można również zastosować gips wyciskowy. Następnie usuwa się masę wyciskową ścinając ją ostrym skalpelem z całej długości brzegu wycisku z wyjątkiem brzegu tylnego górnego na granicy podniebienia twardego i miękkiego. Kształtowanie obrzeży (w miejscu usuniętej masy cynkowoeugenolowej) wykonuje się masą wyciskową z grupy wosków wyciskowych Adheseal lub Ex3NGold. W metodzie tej można stosować łyżki indywidualne z szelaku. Uplastyczniony Adheseal lub Ex3N Gold nie zniekształca brzegu łyżki szelakowej.
Prekursorem formowania obrzeży w materiale wyciskowym przy skróconych łyżkach indywidualnych, jak już wyżej wspomniano, był Momme (1872). Jego metoda ma wiele zalet, co zwróciło uwagę wielu współczesnych uczonych (Marxkors, Hofmann i Lehmann i in.).
METODA WYCISKOWA KNETONS1TRAN
Metoda ta pochodzi od nazwy materiałów silikonowych stosowanych do wykonywania wycisków czynnościowych szczęk bezzębnych. Wykonanie wycisku składa się z trzech faz.
Faza I. Łyżki indywidualne z szelaku lub tworzywa akrylowego, sporządzone na podstawie wycisków anatomicznych, dostosowuje się w jamie ustnej zgodnie z przyjętymi zasadami. Po dostosowaniu łyżek indywidualnych skraca się brzegi o l2 mm z wyjątkiem tylnego brzegu górnego. Brzegi łyżek powleka się klejem Sitran. Następnie układa się na skrócony brzeg łyżki górnej lub dolnej cienki wałek przygotowanej masy wyciskowej Knetondw*', o konsystencji miękkiej i wkłada się do ja
' Z wyjątkiem górnego tylnego brzegu.
" Masa wyciskowa Kneton występuje w kilku odmianach: Knetondn = konsystencja normalna, Knetondw = konsystencja miękka, Knetondh == konsystencja twarda, Knetondsh = konsystencja bardzo twarda.
127

my ustnej pacjenta. Miękka konsystencja i nieco wydłużony czas wiązania masy wyciskowej Knetondw pozwalają formować pobrzeże w przedsionku zarówno w szczęce i żuchwie, jak i w okolicy podjęzykowej oraz dna jamy ustnej w żuchwie.
W celu uszczelnienia płyty protezy w szczęce na granicy twardego i miękkiego podniebienia należy umieścić na tylnym brzegu łyżki indywidualnej piaski pasek masy Knetondh o konsystencji twardej lub Knetondsh o konsystencji bardzo twardej. Można również tę czynność wy
128
konać w końcowej fazie formowania wycisku, podobnie jak w metodzie Marxkorsa.
Niedokładności powstałe podczas sporządzania wycisku pobrzeży mogą być korygowane przez powtórne częściowe lub całkowite nałożenie masy Knetondw lub Knetondh. Masa silikonowa Knetondw jest dostatecznie twarda i wytrzymała na działanie mechaniczne i nie ulega zniekształceniom podczas wykonywania modelu roboczego z gipsu. Do wykonywania wycisków pobrzeży mogą być stosowane wszystkie odmiany masy Kneton, zależnie od warunków anatomicznych jamy ustnej. Możliwość stosowania masy wyciskowej o różnej konsystencji ma duże znaczenie praktyczne przy wykonywaniu wycisków pobrzeży.
Faza II. Po dokładnym sporządzeniu wycisku pobrzeży powleka się łyżkę indywidualną klejem (powierzchnię dośluzówkową), a następnie wykonuje się wycisk podłoża protetycznego stosując masę silikonową Sitran. Podczas wiązania masy wyciskowej Sitran (o wydłużonym czasie wiązania) zaleca się pacjentowi powtórne wykonanie ruchów mimicznych, języka, warg itp., podobnie jak w innych metodach wyciskowych czynnościowych.
Faza III. Masę wyciskową Sitran F, o konsystencji rzadkiej śmietany, umieszcza się cienką warstwą na powierzchni wycisku i wkłada się ponownie do jamy ustnej lekko uciskając łyżkę do podłoża protetycznego. Podczas tężenia masy pacjent wykonuje ruchy czynnościowe, podobnie jak podano wyżej.
Dzięki możliwości uzyskania różnej konsystencji masy (od półpłynnej do gęstej), a także dzięki wydłużonemu czasowi wiązania podczas wykonywania wycisku czynnościowego pobrzeży, jak i podłoża, metodę tę można stosować nawet w przypadkach częściowo zanikłych wyrostków zębodołowych i zmian tkanek miękkich szczęk bezzębnych. Obserwacje kliniczne wykazały, że metoda KnetonSitran pozwala na uzyskanie zadowalających wyników.
METODA WYCISKOWA WEDŁUG BOYANOWA
Wyciski anatomiczne szczęki lub żuchwy z gipsu, masy Stentsa, itp. służą do sporządzenia łyżek indywidualnych. Po dostosowaniu łyżki górnej należy skrócić jej brzeg' przedsionkowy na całej długości o 23 mm. Podobnie należy opracować dolną łyżkę, z tym że skrócenie brzegu łyżki dokonuje się nie tylko w przedsionku, ale i od strony językowej. Na skróconych brzegach łyżki umieszcza się płaski pasek wosku modelowego grubości l2 mm, umocowując go rozgrzanym woskiem. Materiałem wyciskowym obrzeży jest masa wyciskowa sporządzona z parafiny (około 75�/o), czystego wosku pszczelego (około 24%) i tlenku cynku (około 1�/o). Uplastycznia się ona w temperaturze jamy ustnej. Tlenek cynku zawarty w tym materiale wyciskowym uwidacznia kontrastowość między błoną śluzową ruchomą i kolorem łyżki, ponadto obniża lepkość tego materiału,
129
9 Materiały i metody wyciskowe'
co stwarza lepsze warunki pracy. Właściwości tej masy wyciskowej ułatwiają prawidłowe kształtowanie czynnościowe tkanek miękkich.
W celu uzyskania dokładnych brzegów łyżek indywidualnych autor posługuje się kilkoma testami.
Testy dla wycisków szczęki. \
1. Łyżkę należy docisnąć do podniebienia i polecić pacjentowi wykonywać kilka ruchów górną wargą i policzkami.
2. Łyżkę docisnąć do podniebienia wskazującym palcem w linii pośrodkowej i polecić pacjentowi ssanie palca z równoczesnym wciąganiem policzków w kierunku jamy ustnej.
3. Łyżkę docisnąć w okolicy zębów przedtrzonowych i polecić pacjentowi kilkakrotnie otworzyć maksymalnie jamę ustną.
Podczas stosowania tych trzech testów uzyskuje się czynnościowe ukształtowanie w masie na całej długości brzegu łyżki indywidualnej.
Testy dla wycisków żuchwy.
l. Łyżkę docisnąć w okolicy zębów przedtrzonowych i polecić pacjentowi kilkakrotne usiłowanie podniesienia łyżki przy pomocy dolnej wargi.
Drugi i trzeci test taki sam jak dla szczęki.
4. Przytrzymać łyżkę obustronnie wskazującymi palcami w okolicy zębów przedtrzonowych, polecić pacjentowi kilkakrotne wysunięcie języka ponad wargę dolną.
5. Przytrzymując łyżkę jak w teście 4 polecić pacjentowi wykonanie kilku ruchów z wysuniętym językiem w prawą i lewą stronę.
6. Przytrzymując łyżkę palcami wskazującymi i środkowymi jednej ręki w okolicy zębów przedtrzonowych polecić pacjentowi wykonanie kilku ruchów połykania.
Liczba testów dla żuchwy jest dwa razy większa niż dla szczęki, ponieważ przy wykonaniu wycisku dla żuchwy zachodzi konieczność ukształtowania brzegu łyżki zarówno od strony przedsionkowej jak i językowej.
Pierwsze trzy testy potrzebne są do prawidłowego ukształtowania okolicy wędzidełka wargi dolnej, części zębodoiowej żuchwy w odcinku przednim i bocznym fałdów policzkowych oraz granicy nieruchomej i ruchomej błony śluzowej przedsionka.
Pozostałe testy (46) są konieczne do ukształtowania językowego brzegu łyżki indywidualnej w okolicy wędzidełka języka, linii skośnej wewnętrznej i przestrzeni pozażuchwowej. Granicę twardego i miękkiego podniebienia uszczelnia się przy użyciu paska z miękkiego wosku, umieszczając go w linii Ah.
Wycisk końcowy wykonuje się gipsem lub pastą cynkowoeugenolową. Z uwagi na możliwość niedostatecznego utrzymania gipsu na ukształtowanych i zaokrąglonych brzegach woskowych należy nakłuć zgłębnikiem masę dla lepszego utrzymania. Masę wyciskową umieszcza się na łyżce cienkimi warstwami, równomiernie pokrywając również brzegi. Łyżkę należy ostrożnie włożyć do jamy ustnej, unikając przesunięcia ma
130
sy wyciskowej wargami lub językiem. Następnie należy łyżkę indywidualną lekko i równomiernie docisnąć do podłoża, przytrzymując ją dwoma palcami w okolicy zębów przedtrzonowych. W tym czasie zaleca się pacjentowi powtórzyć testy dla szczęki i żuchwy.
*
* *
Czynnościowe metody wyciskowe w jednej ze szczęk są bardzo liczne. Entuzjastyczne polecanie jak twierdzi GalasińskaLandsbergerowa jednej metody i jednego materiału tłumaczy się wprawą w pracy daną metodą. Należy jednak przyjąć, że tylko warunki anatomiczne i zmiany, bezzębnej szczęki lub żuchwy decydują o wyborze metody i materiałów wyciskowych do wykonania czynnościowych wycisków, zapewniających dobre utrzymanie i przyleganie protez całkowitych.
WYCISKI CZYNNOŚCIOWE WYKONYWANE RÓWNOCZEŚNIE W SZCZĘCE l ŻUCHWIE
W poprzedniej części podane zostały metody wyciskowe stosowane oddzielnie w szczęce lub żuchwie. W tej części będą podane metody wykonywania wycisków równocześnie w bezzębnej szczęce i żuchwie. Pierwsze wyciski w bezzębnej szczęce i żuchwie wykonał Schrott. Metodę tę opublikował w "Deutsche Yierteijahrsschriit fur Zahnheilkunde"
w 1864 r. w IV numerze.
Uważam za stosowne podać tę metodę (z małymi skrótami), gdyż była
ona pierwszą metodą czynnościową przy wykonywaniu wycisków górnych i dolnych równocześnie. Metoda Schrotta, na którą powołują się liczni autorzy, jest mało znana w polskim piśmiennictwie. Niektóre uwagi i spostrzeżenia Schrotta nie straciły na aktualności, mimo że upłynęło przeszło 100 lat od ich opublikowania.
METODA WYCISKOWA SCHROTTA
Schrott wyraził pogląd, że konieczne jest omówienie niedociągnięć i błędów, które utrudniały dotychczasową pracę przy wykonywaniu protez i ,,niweczyły oczekiwane wyniki". Brak odpowiedniego materiału wyciskowego uniemożliwiał uzyskanie ,,zgodnego z naturą i matematycznie
prawidłowego wycisku".
Zmiany zanikowe zachodzące w jamie ustnej szczególnie w bezzębnej żuchwie stwarzają często takie warunki, że większość dolnych protez ma zbyt krótkie i wąskie płyty. Protezy te nie odpowiadają warunkom istniejącym w jamie ustnej i dlatego nie można się nimi posługiwać. Na ogół protezy te nie przylegają do podłoża i powodują powstawanie odleżyn. Zmusza to lekarza do wykonywania częstych korekt, a więc do dalszego zmniejszania płyty, co z kolei powoduje ponowne powstawanie
dolegliwości w jamie ustnej.
131;
Według Schrotta mylą się ci, którzy twierdzą, że wszystkiego da się uniknąć przez zastosowanie gipsowych wycisków. Nie odpowiada to rzeczywistości. Wiadomo, że wycisk gipsowy utrwala tylko przypadkowe sytuacje i niektóre szczegóły anatomiczne w jamie ustnej, kiedy gips jest jeszcze w stanie rzadkim. Bardziej twarda konsystencja gipsu zniekształca wycisk tak dalece, że niedokładność takiej pracy jest widoczna już przy pierwszym oglądaniu, a pomyślny wynik niweczą w jeszcze większym stopniu ,,błędy niedostrzegalne".
Uzyskanie dokładnego wycisku bezzębnych szczęk jest możliwe wówczas, gdy materiał wyciskowy nie uciskany przez lekarza może samoistnie kształtować stan ruchomych tkanek miękkich jamy ustnej podczas swobodnego i niewymuszonego wykonywania fizjologicznych czynności. Błędem jest wykonanie wycisków zarówno przy szeroko otwartych, jak i całkowicie zamkniętych ustach. W tych warunkach materiał wyciskowy kształtuje i utrwala stan podłoża wraz z pobrzeżem przyszłej protezy w sposób niezadowalający. Wykonanie wycisku bezzębnych szczęk przy nie całkowicie zamkniętej jamie ustnej odpowiada w dużym stopniu naturalnym warunkom jak przy użytkowaniu protez.

Na gipsowym modelu wykonywanym z wycisku woskowego lub gutaperki robi się zarys powierzchni łyżki indywidualnej. W miejscu zarysu umieszcza się wąski pasek wosku grubości l mm i przy użyciu rozgrzanego nożyka wycienia się brzeg woskowy w kierunku stoku wyrostka zębodoiowego. W ten sposób powstaje szpara na całej długości brzegów między modelem gipsowym a płytą łyżki indywidualnej (ryć. 58).
Na podstawie tak opracowanych modeli gipsowych sporządza się tłocznie metalowe z cynku do wykonania (tłoczenia) łyżek idywidualnych z blachy mosiężnej. Po odpowiednim dostosowaniu łyżek indywidualnych do modeli gipsowych należy przylutować (cyną) wąski pasek miedzianej blaszki na zewnętrznej powierzchni łyżek w miejscu ,,szczytu wyrostka". Wystające końce przylutowanych pasków w odcinku tylnym przeznaczone są do umocowania spiralnych sprężynek. Na połączonych sprężynkami łyżkach umieszcza się dość grubą warstwę świeżej i nie lepkiej gutaperki. Następnie zanurza się je w gorącej wodzie (7080�C) w celu uplastycznienia gutaperki i umieszcza na gipsowych modelach dociskając dc momentu uzyskania cienkiej warstwy gutaperki między łyżkami a gipsowymi modelami. Nadmiar wyciśniętej gutaperki obcina się nożycami do brzegów łyżek indywidualnych. Połączone łyżki, po ponownym uplastycznieniu gutaperki, wprowadza się do jamy ustnej pacjenta. Siła sprężyn działa na uplastycznioną gutaperkę równomiernie i powoduje prawidło
132
we formowanie podłoża przyszłej protezy bez udziału lekarza. Podczas wykonywania wycisków (równocześnie górnego i dolnego) poleca się pacjentowi wykonanie takich czynności, jak mówienie, połykanie, płukanie jamy ustnej i inne ruchy mimiczne dla uzyskania wiernego odbicia ruchów tkanek miękkich w uplastycznionej gutaperce. W ten sposób uzyskuje się czynnościowe uformowanie pobrzeży przyszłej protezy oraz dokładną adhezję. Gdy po 10 minutach wyjmuje się wyciski z jamy ustnej można stwierdzić ,,wyjątkową dokładność i ostrość konturów podłoża i pobrzeży".
Schrott stwierdza, że jego metoda wyciskowa jest ,,niezwykle prosta, niekosztowna i zajmuje mało czasu". Metoda ta znalazła również zastosowanie przy wykonywaniu wycisków z ubytkami podniebienia w celu
wykonania obturatorów.
METODA WYCISKOWA "SRlYOTRAY"
Metoda ta polega na równoczesnym wykonywaniu górnego i dolnego wycisku anatomicznego przy zamkniętych ustach łącznie z ustaleniem zwarcia centralnego. Do tego celu służą specjalne łyżki z tworzywa, górne i dolne, o trzech rozmiarach: małe, średnic i duże (nr Tl, T2, T3). Dolna łyżka "nie ma uchwytu, natomiast górna zaopatrzona jest w uchwyt z okrągłym otworem. Łyżki górne i dolne można połączyć dzięki specyficznej budowie. W odcinku tylnym łyżki dolnej znajduje się 5 rowków, a w odcinku przednim szerokie wgłębienie. Górna łyżka ma w tylnej części wystające listewki, a w przedniej części szeroki trzpień. Dzięki takiej budowie istnieje możliwość połączenia obydwu łyżek w różnych pozycjach przcdniotylnych. Ponadto łyżki mają trzpienie boczne (górne 2, dolny l), które umożliwiają połączenie ich gumkami.
Miejsca retencyjne dla masy wyciskowej znajdują się po wewnętrznej
stronie brzegów łyżek.

Ryć. 59. Metoda wyciskowa SRIvotray: iyżki wyciskowe połączone gumkami.
133
Postępowanie kliniczne. Po dokonaniu pomiaru szerokości żuchwy w okolicy pozatrzonowcowej i szczęki w okolicy guzów szczęki specjalnym cyrklem, należy dobrać łyżki zgodnie z pomiarem. W zależności od warunków zgryzowych przedniotylnych łączy się obydwie łyżki po obu stronach gumkami. Przed sporządzeniem wycisku należy ustalić prawidłową wysokość dolnej części twarzy oraz zwarcie centralne tak, jak to pokazano na ryć. 60. Odległość między punktami mierzy się w mm przy użyciu cyrkla lub suwmiarki. .

Ryć. 60. Metoda wyciskowa SRIvotray:, połączone łyżki w jamie ustnej.
Ryć. 61. Wycisk górny i dolny na połączonych łyżkach SRIvotray.
W przypadkach dużych zaników wyrostka zębodołowego (szczególnie w żuchwie) można przed pobraniem wycisków na łyżce dolnej lub górnej umieścić masę plastyczną, np. Optosil, Dentaflex (nie utwardzoną). Na połączone łyżki nakłada się masę alginatową i po włożeniu do jamy ustnej poleca się pacjentowi unieść żuchwę do szczęki na tyle, na ile to uprzednio zostało ustalone. Pod wpływem ruchów mimicznych, ruchów policzków, warg i języka, formują się wyciski w jamie ustnej. Po związaniu masy alginatowej wyjmuje się z jamy ustnej wyciski połączone.
Zarówno na górnym, jak i na dolnym wycisku wykonuje się ołówkiem kopiowym zarys zasięgu dla wykonania łyżek indywidualnych. W pracowni stomatologicznej wykonuje się najpierw model gipsowy dolny do otworu uchwytu łyżki wprowadza się sztyft przedni w zwieraku Biokop, a następnie wykonuje się model górny. Po stwardnieniu gipsu należy łyżki rozłączyć (przez usunięcie gumek) i oddzielić od modeli gipsowych, nie zmieniając wysokości zwarcia ustalonej w Biokopie.
Łyżki indywidualne wykonuje się z szelaku lub tworzywa akrylowego szybko polimeryzującego, umieszczając na 'ich wały zwarciowe z wosku.
134

Rvc. 62. Metoda wyciskowa SRIvotray: a wykonanie i umocowanie modelu dolnego do ramienia zwieraka, b modele gipsowe w zwieraku po usunięciu połączonych łyżek z masą wyciskową.
Lekarz po dostosowaniu łyżek indywidualnych w jamie ustnej ustala zwarcie centralne, uwzględniając ewentualne korekty. Następnie należy w dolnym wale zwarciowym umieścić tzw. klucze zwarciowe lub zastosować inny sposób pozwalający na wielokrotne połączenie modeli bez możliwości przemieszczenia ich zarówno w jamie ustnej, jak i poza mą.
Wstępną czynnością wycisku czynnościowego jest powlekanie łyżek od strony dośluzówkowej klejom Adhesiv. Skrócony brzeg łyżki (l 2 mm) pokrywa się wałkiem masy wyciskowej SRIvoseal F (function) i wkłada się do jamy ustnej, kształtując dokładnie pobrzcże, w przedsionku jamy ustnej, okolicę podjęzykową i in. Po związaniu masy i stwierdzeniu dokładności pobrzeży i innych szczegółów anatomicznych umie
135
szcza się masę wyciskową SRIvoseal na całej powierzchni łyżki, wykonując wycisk pola protetycznego (kolcowy). Sposób postępowania przy wykonaniu wycisku zarówno górnego, jak i dolnego przeprowadza się podobnie, jak to podano w metodzie Marxkorsa. Metoda ta mimo wielu zalet ma jednak i wady, a mianowicie:
1) trudność równoczesnego wprowadzenia do jamy ustnej połączonych łyżek z masą wyciskową, szczególnie u pacjentów o wąskiej szparze jamy ustnej oraz trudność w ustaleniu dokładnego zwarcia centralnego;
2) masa wyciskowa (alginatowa) niekiedy nie obejmuje dokładnie podłoża protetycznego w jamie ustnej, zachodzi więc wówczas konieczność powtórzenia wycisku.
METODA WYCISKOWA SRIVOTRAYSPECIAL
Marxkors (1976) zmodyfikował metodę SRlyotray, zmieniając budowę łyżek i sposób wykonania wycisków anatomicznych. Nazwał on zmodyfikowaną metodę SRlyotray Special. Łyżki wykonane są z tworzywa (górne i dolne) w dwóch rozmiarach górne oznaczone 01 i 02, dolne Ul i U2. Zarówno górne, jak i dolne łyżki nie mają uchwytów. W tylnej � części łyżki dolnej na powierzchni zewnętrznej znajdują się zagłębienia dla retencji masy wyciskowej, a w odcinku przednim umieszczona jest część ruchoma do wysuwania ku górze, przeznaczona dla ustalenia wysokości zwarcia. Górna łyżka, perforowana w trzech miejscach, umożliwia przedostanie się masy wyciskowej alginatowej do miejsc retencyjnych w celu połączenia się z dolną łyżką. Utrzymanie masy wyciskowej na podłożu łyżek podobne jest do sposobu jak w SRIvotray, z tym że górna łyżka ma jeszcze dodatkowo ,.kratkę retencyjną".
Postępowanie kliniczne. Odpowiednio do szerokości żuchwy i szczęki dostosowuje się łyżki (górną i dolną) i 'ustala się wysokość zwarcia sposobem podanym w metodzie SRIvotray. Można również posługiwać się przednią częścią ruchomą w dolnej łyżce. W pierwszej kolejności wykonuje się wycisk dolny i po sprawdzeniu jego dokładności ponownie wkłada do jamy ustnej. Łyżkę górną wraz z masą wyciskową wkłada się do jamy ustnej pacjenta. Przed stwardnieniem masy alginatowej poleca się pacjentowi zamknąć powoli usta do ustalonej uprzednio wysokości. Wydostająca się przez 3 otwory masa wyciskowa z górnej łyżki połączy się z dolną łyżką wyciskową. Po związaniu masy alginatowej usuwa się połączone wyciski z jamy ustnej.
Wykonanie modeli gipsowych w zwicraku Biokopu i dalsza czynność kliniczna i laboratoryjna jest identyczna jak w metodzie podanej wyżej. Materiałem do wykonania wycisku czynnościowego jest SRIvoseal F i normalny Ivoseal. Można również zastosować inne materiały wyciskowe, jak silikonowe lub pasty cynkowoeugenolowe. Oceniając najogólniej tę metodę należy podkreślić, że jest ona mniej skomplikowana niż poprzednia, a uzyskane wyniki stosunkowo zadowalające.
Po zapoznaniu się z tymi dwiema metodami wyciskowymi zastosowa
136


łem inny sposób postępowania klinicznolaboratoryjnego, który polega na tym, że po umocowaniu modeli gipsowych anatomicznych w Biokopie ustawiam zęby górne i dolne na płytkach z szelaku lub tworzywa szybko polimeryzującego. Po sprawdzeniu dokładności ustawionych zębów w jamie ustnej, wykonuje się wyciski czynnościowe (na płytach z szelaku lub akrylu szybko polimeryzującego z ustawionymi zębami) stosując masę IvosealF (pobrzeże) i Ivoseal (wycisk podłoża). Postępowanie laboratoryjne wykonuje się sposobem ogólnie znanym. Uzyskane wyniki okazały się zadowalające. Wykonanie protez skrócono o jedną wizytę ustalenie zwarcia centralnego i sprawdzenie ustawionych zębów wykonano w czasie jednej wizyty.
WYCISK CZYNNOŚCIOWY DWUETAPOWY
W latach siedemdziesiątych zastosowano w Zakładzie Protetyki Stomatologicznej ISAM w Warszawie metodę wyciskową nazwaną ,,dwuetapową"'. W etapie pierwszym wykonuje się wycisk podłoża protetycznego, a następnie w drugim etapie obrzeże, tylny brzeg na granicy podniebienia twardego i miękkiego tzw. linia AH. Do wykonania wycisku podłoża protetycznego stosuje się gips wyciskowy, pastę cynkowoeugenolową lub inne. Natomiast do kształtowania obrzeży, i tylnego brzegu linii AH stosuje się woski wyciskowe (Adheseal, Ex3NGold).
Wykonanie górnej łyżki indywidualnej z tworzywa akrylowego lub szelaku polega na pozostawieniu walnej przestrzeni między modelem a łvżką.
Autorzy: S. Wajs, W. Chmielewski, Prot. Stom., 1982, 4, 147.
137
Po dostosowaniu łyżki w jamie ustnej (wraz z płytką woskową) perforuje się ją w kilku miejscach i skraca brzeg przedsionkowy o l2 mm, Następnie po usunięciu płytki woskowej umieszcza się równomiernie cienką warstwę (l2 mm) masy wyciskowej, po czym wprowadza się ją na podłoże bez większego ucisku. Po wyjęciu wycisku z jamy ustnej skraca się wystającą masę do wysokości brzegu łyżki indywidualnej.
W etapie drugim umieszcza się uplastyczniony wosk wyciskowy na brzegu wycisku i na linii Ah.
Uplastyczniony wosk należy umieścić w taki sposób, aby nie dostał się on na powierzchnię wycisku skierowaną do wyrostków zębodołowych, a pokrywał jedynie stoki przedsionkowe łyżki. Tak przygotowaną łyżkę wkłada się ponownie do jamy ustnej i pozostawia przez 1015 min. w celu prawidłowego ukształtowania obrzeża w wosku wyciskowym oraz linii Ah. Pacjent w tym czasie wykonuje swobodne ruchy mimiczne, czynność połykania, mowy i inne. Przed wyjęciem wycisku czynnościowego poleca się pacjentowi kilkakrotne płukanie jamy ustnej zimną wodą (utwardzenie warstwy wosku wyciskowego).
. W podobny sposób sporządza się wycisk w żuchwie. Przy wykonywaniu wycisków równocześnie w bezzębnej szczęce i żuchwie stosuje się łyżki indywidualne wraz z wałami zwarciowymi, w celu ustalenia zwarcia centralnego w drugim etapie.
Do czynników decydujących o dobrym umocowaniu płyty protezy wykonanej tą metodą wyciskową należą:
1. Dokładne i indywidualne ukształtowanie obrzeży woskiem wyciskowym.
2. Dobre uszczelnienie pierwotne na linii Ah.
Sposób wykonania protez przy zastosowaniu tej metody wyciskowej wydaje się godny polecenia, ze względu na dobre wyniki, jak również dostępność i stosunkowo niską cenę użytych materiałów.
METODA WYCISKOWA MARXKORSA
Według Marxkorsa i wielu innych autorów należy dążyć do uzyskania pobrzeży przyszłej protezy podobnych maksymalnie do warunków istniejących w jamie ustnej, przez stosowanie odpowiednich materiałów wyciskowych. Czas wiązania mas wyciskowych dotychczas stosowanych uniemożliwiał wykonanie wszystkich ruchów koniecznych podczas sporządzania wycisku czynnościowego*. Lekarz z konieczności ograniczał się do najgłówniejszych ruchów, ze względu na stosunkowo szybki czas wiązania masy wyciskowej. Czynnik ten wpływał ujemnie na uzyskanie wycisku o prawidłowych pobrzeżach. W latach sześćdziesiątych udało się wyprodukować masę wyciskową silikonową o konsystencji plastycznej, z wydłużonym czasem wiązania do przeszło 6 minut, pod nazwą Xantoprenfunction. Masa o takich właściwościach umożliwia uzyskanie dokładnych wycisków czynnościowych. Po dostosowaniu łyżek
" Z wyjątkiem wosków wyciskowych i gutaperki.
138
indywidualnych zaopatrzonych wałami zwarciowymi skraca się brzegi na całej długości o 23 mm. Brak podparcia materiału twardego łyżki indywidualnej nie wpływa ujemnie na ukształtowanie prawidłowego pobrzeża.
Szczególną uwagę należy zwrócić na zasięg górnej łyżki idywidualnej w linii Ah. Po ustaleniu właściwej granicy należy zarysować ją ołówkiem (nieszkodliwym dla błony śluzowej). W ten sposób uzyskuje się dokładne jej odbicie (zarys) w masie wyciskowej na łyżce indywidualnej.
W dolnej łyżce należy szczególnie dokładnie uformować brzeg łyżki indywidualnej w okolicy podjęzykowej, pozatrzonowej i linii skośnej wewnętrznej. Następnie ustala się zwarcie centralne.
W celu umożliwienia wielokrotnego połączenia przyszłych modeli roboczych w pozycji zwarcia centralnego umieszcza się w tylnej części dolnego wału zwarciowego obustronnie tzw. klucze zwarciowe* (ryć. 64).
Przed wykonaniem wycisku należy skrócone brzegi łyżki w części przedsionkowej powlec specjalnym klejem adhezyjnym. Pobrzeże łyżki górnej i dolnej pokrywa się cienkim wałeczkiem masy wyciskowej Xantoprenfunction. W okolicach guzów szczękowych umieszcza się nieco grubszy wałeczek w celu dokładnego uformowania pobrzeży w łyżce indywidualnej.
W żuchwie można zastosować dwa sposoby wykonania pobrzeży wycisku czynnościowego.
Sposób I. Przy dobrze zachowanej części zębodołowej żuchwy postępowanie jest identyczne, jak podano wyżej.
Sposób II. Przy zanikłej części zębodołowej żuchwy umieszcza się masę wyciskową na całej powierzchni łyżki indywidualnej. Ze względu na ruchy mięśni szczęki i żuchwy oraz fałdów, wędzidełek języka, policzków i warg uzupełniająych się wzajemnie, należy formować pobrzeże równocześnie w szczęce i żuchwie. Obydwie łyżki indywidualne z umieszczoną na obrzeżach masą wyciskową Xantoprenfunction zostają równocześnie włożone do jamy ustnej. Pacjent wykonuje szereg ruchów czynnościowych, jak: połykanie, mowa. śmiech, gwizdanie i inne. Zaleca się pacjentowi wymawiać cyfry od 20 do 0. Czynność ta prowadzi do dekoncentracji pacjenta i bezwiednego wykonywania koniecznych ruchów. Po. lecą się mu również wykonać ruchy koliste języka z jednoczesnym zwilżaniem wargi górnej i dolnej oraz szerokie otwieranie ust. W ciągu 5 7 minut formuje się pobrzeże wycisku, zgodnie z ruchami tkanek miękkich w jamie ustnej. Wszelkie niedokładności, które mogą wystąpić w tej fazie formowania pobrzeży wycisku, mogą być wyeliminowane przy wykonywaniu wycisku całego podłoża (końcowego) masą wyciskową Xantopren niebieski." Wycisk górny z masy Xantopren niebieski wykonuje
' Według Jędrzejewskiego można zastąpić klucze zwarciowe pineskami umieszczonymi w kilku miejscach dolnego want zwarciowego. Lejyoeux proponuje do tego celu "gwoździe tapicerskie".
" Powierzchnię wewnętrzną łyżek indywidualnych należy powlec warstwą kle
ju Adhasiv.
T39

Ryć. 64. Metoda wyciskowa Marxkorsa: a ustalenie zwarciu centralnego przy użyciu "kluczy zwarciowych", b metoda Jędrzejowskiego ustalania zwarcia cer!t;alnego za pomocą pinesek.
się w obecności dolnej łyżki indywidualnej wraz z wałem zwarciowym. Wykonanie wycisku odbywa się z reguły przy zamkniętych ustach pacjenta. Podobnie postępuje się przy wykonaniu wycisku końcowego dolnego, z masy Xantopren niebieski w obecności górnego wycisku w jamie ustnej pacjenta.
Po wykonaniu wycisków czynnościowych i zaznaczeniu linii orientacyjnych pomocniczych przystępuje się do uszczelnieniatylnego brzegu linii Ah. W tym celu umieszcza się na całej długości linii warstwę (2 mm) masy Xantoprenfunction przygotowanej z podwójną ilością utwardzacza. Wałek uszczelniający sięga po obu stronach do brzegów guzów szczękowych. Czynność tę przeprowadza się pod uciskiem za pomocą wałów zwarciowych wycisku dolnego.
Ponowne sprawdzenie dokładnego ustalenia zwarcia centralnego przy użyciu kluczy zwarciowych kończy zabieg wykonania wycisku czynnościowego. Takie połączenie wzorników zwarciowych w jamie ustnej umożliwia wielokrotne połączenie ich w pozycji zwarcia centralnego. Z punktu widzenia laboratoryjnego'połączenie górnego i dolnego wzornika za pomocą kluczy zwarciowych (a nie na "gorąco") pomaga technikowi dentystycznemu w ustawieniu sztucznych zębów.
140



Ryć. 66. Metoda wyciskowa Marxkorsa: g wyciski w jamie ustnej, b wycisk górny uszczelniony na granicy podniebienia twardego i miękkiego.
Podana metoda nie tylko skraca czas pracy (wycisk czynnościowy i ustalenie zwarcia centralnego wykonuje się w czasie jednej wizyty), ale pozwala na uzyskanie dobrych wyników w pracy. W Zakładzie Protetyki ISAM wykonano pacjentom tą metodą około 100 protez o różnym podłożu, od dobrego do zdecydowanie niekorzystnego. Uzyskane wyniki można by scharakteryzować w sposób następujący: prawic 97�/o górnych protez nie wymagało korekty pobrzeży przyleganie i przyssanie było dobre, nastąpiła szybka adaptacja. W żuchwie odsetek zadowalających wyników wahał się w granicach 7585�/o. W pozostałych przypadkach występowały częste bóle, w związku z czym konieczne było przeprowadzenie wielu korekt. W kilku przypadkach wykonano nawet nowe protezy, jednakże w porównaniu z innymi metodami wyciskowymi ta ostatnia okazała się jednak bardzo skuteczna.
METODA WYCISKOWA WEDŁUG HOFMANNA l LEHMANNA
Charakterystyczną cechą tej metody jest wykonanie wycisku anatomicznego i czynnościowego oraz ustalenie zwarcia centralnego w czasie jednej wizyty, z pominięciem wykonania łyżki indywidualnej. Do tego celu autorzy zastosowali specjalne łyżki i materiały wyciskowe.
Łyżki wyciskowe. Według Hofmanna i Lehmanna łyżki SiPlastTrager nie są w pełnym znaczeniu tego słowa łyżkami wyciskowymi raczej są to płytki o niskich brzegach. Uchwyty metalowe można łatwo połączyć z łyżkami. Wykonane są z tworzywa i perforowane na całej powierzchni. Służą do utrzymywania masy wyciskowej przy wykonaniu wycisku. Cały zestaw składa się z czterech płytek (łyżek) górnych i czterech dolnych o różnych rozmiarach, od najmniejszych do największych. Ostatnio Hofmann zmodyfikował te łyżki i przystosował je do wycisków czynnościowych z równoczesnym ustaleniem zwarcia centralnego. Zmodyfiko
142
wany komplet łyżek SiPlastTrager określono mianem AllOral. Szczegóły dotyczące łyżek podane zostaną przy omówieniu sposobu wykonania wycisków.
Do sporządzania wycisków anatomicznych i czynnościowych autorzy zastosowali nowe rodzaje materiałów silikonowych:
Silaplast masa wyciskowa na podłożu silikonowym przeznaczona do wykonania wycisków anatomicznych. Ma ona podobne właściwości jak Optosil, Dentaflex pasta i in.
StaSeal jest masą wyciskową również na podłożu silikonowym, o konsystencji rzadkiej. Służy do wykonywania wycisków czynnościowych

Ryć. 67. Metoda wyciskowa Hofmanna i Lehmanna: a komplet łyżek, b dolna łyżka wraz z płytką górną połączona ruchomym uchwytem.
143
przy zanikłych wyrostkach zębodołowych, istniejących grzebieniach kogucich, a również do wycisków podścielających i in. Dzięki specjalnej metodzie "rozrzedzającej" można nawet uzyskać różną konsystencję masy od rzadkiej do stosunkowo twardej.
Masa StaSeal F odznacza się bardzo istotną właściwością, a mianowicie okresem wiązania w jamie ustnej, który można wydłużyć do 6 minut. Dlatego też istnieje możliwość formowania pobrzeży przy wielu ruchach w jamie ustnej (np. przy mowie, połykaniu, śmiechu).
Silasoft masa wyciskowa o bardzo rzadzkiej konsystencji, do wykonania wycisku końcowego.
Pasta "rozrzedzająca" (Verdunnerpaste) przeznaczona jest do rozrzedzania i wydłużania czasu wiązania masy StaSeal i StaSeal F.
Postępowanie kliniczne przy wykonywaniu wycisku dolnego
Przed przystąpieniem do wykonania wycisku należy ustalić wysokość odcinka twarzy. Po dostosowaniu odpowiedniej wielkości łyżki dolnej z zestawu SiPlastTrager wykonuje się wycisk anatomiczny masą silikonową Silaplast. Grubość masy wyciskowej na łyżce wynosi średnio około l cm. Łyżkę włożoną wraz z masą do jamy ustnej należy lekko docisnąć do podłoża'. W trakcie wiązania masy wyciskowej poleca się pacjentowi wykonanie ruchów czynnościowych języka, policzków i warg. Język ograniczony od przodu uchwytem metalowym może wykonać wyłącznie ruchy w lewo i prawo. Po stwardnieniu masy wycisk, nazwany przez autorów półanatomicznym, ma stosunkowo dużą powierzchnię i podobny jest do wycisku ekstensyjnego.
Na wycisku zarysowuje się zasięg odpowiadający łyżce indywidualnej, po czym nadmiar masy ścina się ostrym skalpelem. Brzegi wycisku skraca się dodatkowo o 2 mm, a brzeg łyżki dolnej w okolicy podjęzykowej o 34 mm. Ponadto należy okolicę linii skośnej wewnętrznej i ruchome okolice pozatrzonowcowe odciążyć przez wydrążenie masy w tych miejscach. Po przeprowadzeniu tych czynności sprawdza się przyleganie, a nawet przyssanie wycisku do podłoża. Autorzy twierdzą, że wycisk ten spełnia już rolę łyżki indywidualnej. Ukształtowanie pobrzeży uzyskuje się masą wyciskową StaSeal F, którą umieszcza się na powierzchni suchego wycisku, w miejscu gdzie uprzednio wykonano wydrążenia oraz dookoła skróconych brzegów łyżki indywidualnej.
Kszałtowanie pobrzeży wycisku masą StaSeal F może być wykonane sposobem tradycyjnym lub przy użyciu specjalnej górnej płytki podniebiennej. Na płytkę umocowaną do dolnej łyżki metalowym uchwytem nakłada się masę wyciskową (Silaplast lub inne) i po wprowadzeniu do jamy ustnej można ustalić zwarcie centralne. Wysokość dolnego odcinka twarzy ustalono przed przystąpieniem do sporządzania wycisków. Takie postępowanie pozwala na dokładne ukształtowanie pobrzeży masą StaSeal F bez udziału lekarza. Pacjent może wykonywać ruchy czynnościowe bez przemieszczania dolnej .łyżki na podłożu protetycznym. Wycisk końcowy uzyskuje się przez zastosowanie rzadkiej masy Silasoft.
144

Postępowanie kliniczne przy wykonywaniu wycisku górnego
Czynności wstępne są zasadniczo takie same jak przy wycisku dolnym, z tym że opracowanie wycisku nie ogranicza się tylko do pobrzeży. Należy również' opracować część łyżki na granicy twardego i miękkiego podniebienia podobnie jak w metodzie Marxkorsa, z tym że uszczelnienie tej okolicy wykonuje się wałkiem z masy Silaplastu.

Rvc. 69. Metoda wyciskowa Hofmanna i Lehmanna: a linia kreskowana do tego miejsca ścina się brzegi masy wyciskowej, b wycisk końcowy.
Umocowanie modeli gipsowych w zgryzadle
Wykonany model dolny przed uwolnieniem go od łyżki umocowuje się do dolnej części ramienia zgryzadła. Górny model gipsowy uwalnia się z wycisku i po odpowiednim opracowaniu umieszcza się na płytce podniebiennej, a następnie umocowuje się do górnego ramienia zgryzadła. Końcową czynnością jest uwolnienie dolnego modelu od wycisku.
145
10 Materiał;" i me;ody wyciskowe


Ryć. 70. Metoda wyciskowa Hofmanna i Lehmanna: a wykonanie i umocowanie modelu dolnego do ramienia zwieraka, b model gipsowy górny na płytce podniebiennej umocowany do górnego ramienia zwieraka, c modele gipsowe po usunięciu wycisku dolnego i płytki podniebiennej.
MODYFIKACJA METODY WYCISKOWEJ HOFMANNA l LEHMANNA
Trudności związane z dokładnym ustaleniem zwarcia centralnego za pomocą płytki górnej oraz trudności zaznaczenia linii orientacyjnych na wycisku (pośrodkowej, brzegu siecznego, Campera) były powodem modyfikacji wyciskowej Hofmanna i Lehmanna. Polega ona na zmianie postępowania w ustaleniu zwarcia centralnego. Zamiast płytki górnej (z masą wyciskową do ustalenia zwarcia) zastosowano wały zwarciowe z wosku.
Technika postępowania. Po wykonaniu wycisków anatomicznych (metodą podaną przez autorów) umocowuje się wały zwarciowe na łyżkach górnych i dolnych. Wały z wosku są uprzednio wykonywane do łyżek górnych i dolnych od najmniejszych do największych. Zgodnie z ustaloną wysokością zwarcia dostosowuje się wały zwarciowe. Ustala się zwarcie centralne i umieszcza w dolnym wale zwarciowym tzw. klucze zwarciowe. Po tej czynności sporządza się wyciski czynnościowe równocześnie w szczęce i żuchwie podobnie jak w metodzie Marxkorsa, stosując masy wyciskowe zaproponowane przez Hofmanna i Lehmanna. Na wzornikach zaznacza się wszystkie linie orientacyjne. Modele gipsowe wykonane z wycisków czynnościowych umocowuje się do ramion zgryzadła sposobem ogólnie znanym.
146
Zmodyfikowany sposób wykonywania wycisków czynnościowych oka żal się nieskomplikowany i stosunkowo łatwy. Umożliwia dokładne zaznaczenie linii orientacyjnych, koniecznych do dalszej pracy klinicznolaboratoryjnej, oraz pozwala na równoczesne wykonanie wycisku górnego i dolnego. Ponadto umożliwia wykonanie (również na trzech wizytach) wycisków górnych lub dolnych przy istniejących zębach przeciwstawnych w jamie ustnej pacjenta.


Ryć. 71. Modyfikacja metody wyciskowej Hofmanna i Lehmanna: g wyciski anatomiczne z Silaplastu, b ustalenie zwarcia centralnego za pomocą wałów zwarciowych, c ustalone zwarcie centralne metodą Jędrzejowskiego, d wyznaczenie linii orientacyjnych po wykonaniu wycisków końcowych, e wyciski czynnościowe końcowe.
147


PRZYCZYNY NIEDOKŁADNOŚCI WYCISKÓW
Na podstawie długoletnich obserwacji można wymienić kilka spostrzeżeń dotyczących najczęstszych przyczyn niedokładności przy wykonywaniu wycisków anatomicznych i czynnościowych.
Przyczyny niedokładności wycisków anatomicznych:
1. Niewłaściwy dobór łyżki standardowej krótka, wąska, szeroka, wysokie lub niskie brzegi.
2. Nadmierna lub zbyt mała ilość masy wyciskowej na łyżce standardowej.
3. Wadliwe przygotowanie masy wyciskowej.
4. Przemieszczenie łyżki (poruszanie) w jamie ustnej podczas wykonania wycisku.
5. Nadmierny ucisk powodujący wydostanie się dużej ilości masy poza granice łyżki.
6. Nierównomierna masa wyciskowa na łyżce wyciskowej (prześwieca metal łyżki).
7. Wyjęcie wycisku przed związaniem masy wyciskowej.
8. Oderwanie się masy wyciskowej od łyżki.
Przyczyny niedokładności wycisków czynnościowych:
l. Wadliwie wykonana łyżka indywidualna (brak wzmocnienia drutem, słabe umocowanie uchwytu, niskie lub zbyt wysokie brzegi łyżek).
28 podobnie jak w wyciskach anatomicznych.
9. Niedokładności wynikające z wadliwego ukształtowania pobrzeży wycisku i podłoża w szczęce i żuchwie. .
10. Nieprawidłowe uszczelnienie tylnego brzegu wycisku.
11. Odkształcenie wycisku górnego lub dolnego przez nierównomierne dociskanie do podłoża.
12. Porowatość występująca na powierzchni masy wyciskowej.
Na zakończenie należy podkreślić, że obok innych, ważnych czynności klinicznolaboratoryjnych, dokładnie przeprowadzone badania, wnikliwa ocena stanu jamy ustnej oraz zastosowanie odpowiedniej metody i materiałów wyciskowych umożliwiają wykonanie takich protez całkowitych, które spełnią cztery zasadnicze zadania sformułowane przez Gehia i Dresena:
1) odtwarzają czynności żucia,
2) poprawiają mowę,
3) polepszają wygląd estetyczny i samopoczucie pacjenta,
4) eliminują trudności w ich użytkowaniu.
149
Wielu autorów podreśla, że obok wymienionych zadań, dobrze wykonane protezy całkowite nie powinny wywierać szkodliwego działania na podłoże protetyczne i tkanki otaczające.
WAŻNIEJSZE DATY Z DZIEJÓW STOMATOLOGII
DOTYCZĄCE MATERIAŁÓW l METOD WYCISKOWYCH
SZCZĘK BEZZĘBNYCH
1709 (1711). Purmann M. G., wykonał pierwszy model woskowy przyszłej
protezy zębowej zamieniając go na twardy materiał. 1728. Fauchard P., wspomina o wykonaniu wycisków.
1756. Pfaff F., był twórcą wycisku woskowego w jamie ustnej i wykonawcą modelu gipsowego. 1780. Gardette J., zalecał wykonywanie protez ruchomych bez sprężyn
utrzymujących; wykorzystał ujemne ciśnienie atmosferyczne. 1820. Delabarre C. P., zastosował pierwszą standardową łyżkę wyciskową.
1830. Maury J. C. F., opisał 3 rodzaje łyżek wyciskowych. 1840 (około). Diwnelle H. i Levi Gilbert W., zastosowali gips wyciskowy. 1848. Delabarre A., zastosował po raz pierwszy w dentystyce gutaperkę do wycisków; wg innych autorów gutaperkę zastosował Truman E. w 1851 r. 1855. Goodyear Ch., zastosował wulkanizację kauczuku (stosowano m. in.
do wykonywania łyżek indywidualnych). 1855. Parks A., odkrywca kompozycji "Parkesite" (celuloid). 1856 (1960). Stents Ch., odkrył kompozycję termoplastyczną nazwaną jego nazwiskiem.
1864. Schrott J. J., zastosował pierwszy wycisk czynnościowy. 1872. Momme M., po raz pierwszy uszczelnił brzegi protez bezzębnych. 1913. Gysi A., zastosował nową metodę wyciskową (z gipsu).
1916. Greene J. W., zastosował metodę wyciskową zwaną ruchową.
1917. Supple C., przeprowadził'podział typów bezzębnej jamy ustnej. 1924. Kóhler L. O., wprowadził klasyfikację bezzębnej żuchwy.
1924. Russów S., wprowadził klasyfikację bezzębnej szczęki.
1925. Produkcja materiałów wyciskowych na podłożu żelatyny i agaragar.
1926. Kantorowicz A., zastosował wycisk przyssawkowy.
1930. Spreng M., zastosował metodę wyciskową uciskową.
1931. Zeńczak M., monografia pt. "Racjonalne wyciski dla dostawek płytkowych". 1937. Sears V. H., ulepszyi materiały wyciskowe i zastosował specjalną
strzykawkę do wyciskania masy agaragar. 1940. Wildung W., zastosował masy alginatowe. 1940. Kellye i Akermann, zastopował pasty oleistożywicze na podłożu
tlenku cynku i eugenolu.
150
1941. HammerReichenbach i Wannenmacher, zastosowali wycisk segmen
tacyjny.
1946. Slack, zastosował metodę wyciskową mukostatyczną. 1950. Zastosowanie mas wyciskowych na podłożu kauczuków merkaptyl
nych i silikonowych. 1952. Rehm H., zastosował wyciski podścielające.
1954. Hromatka A., zastosował wycisk tzw. połykowy (mukodynamiczny). 1955/56. Zastosowano masy wyciskowe na podłożu silikonowym.
1955. Horbst T., zastosował metodę wyciskową mukodynamiczną (eksten
syjną).
1960. Schreinemakers J., zastosował metodę wyciskową mukodynamiczną.
1962. Marxkors R., zastosował metodę wyciskową przy użyciu masy Xantoprenfunction.
1964. Zastosowanie mas wyciskowych polieterowych.
1968. Kozlowski W., zastosował wycisk gipsowy przy użyciu drutu (bezzębie żuchwy).
1976. Marxkors R., zastosował metodę wyciskową ,,SRIvotray", ,,Specjał".








SKOROWIDZ RZECZOWY