tom 2, nr 1, 15 22
Psychiatria
© Copyright 2009 Via Medica
w Praktyce Klinicznej PRACA P O G L 
D O W A ISSN 1899 5071
Rafał Antkowiak
Polski Instytut Ericksonowski, filia w Poznaniu
Wprowadzenie do psychoterapii
Streszczenie
Niniejszy artykuł jest wprowadzeniem do zagadnień związanych z psychoterapią. Przedstawiono w nim teore-
tyczne podstawy psychoterapii, omówiono zróżnicowanie istniejących podejść psychoterapeutycznych, opisano
czynniki leczące w psychoterapii, które są wspólne dla różnych nurtów, przeanalizowano fazy procesu psychote-
rapii, a także przybliżono możliwości szkolenia się w zakresie psychoterapii.
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009; 2, 1: 15 22
SÅ‚owa kluczowe: psychoterapia, czynniki leczÄ…ce, relacja terapeutyczna
z różnorodnymi, często potocznymi określeniami psy-
Wprowadzenie
Grecki z
ródłosłów terminu  psychoterapia (gr. psy- choterapii, takimi jak: oddziaływanie interpersonal-
ne, edukacja psychospołeczna, forma powtórnego
che  dusza, therapeia  przywracanie zdrowia
rodzicielstwa, kupowanie przyjaz
ni, współczesna for-
chorym, leczenie) sugeruje postępowanie lecznicze
ma szamanizmu, opieka zdrowotna, rodzaj przewod-
wobec duszy, jednak współczesna nauka umożliwia
coraz lepsze zrozumienie złożonych związków mię- nictwa w dziedzinie zmiany własnej osoby, rozmo-
wa przeprowadzona przez życzliwą osobę, udziela-
dzy  siedliskiem duszy  mózgiem  i powiązaną
nie rad, wspieranie, pocieszanie, uspokajanie, pod-
z nim psychiką człowieka. Ogromny postęp, który
się w ciągu ostatnich kilkunastu lat dokonał w me- trzymywanie na duchu i inne [1, 3, 4].
Prochaska i Norcross w podręczniku będącym trans-
todach obrazowania struktury, a także czynności
mózgu, umożliwia w coraz większym stopniu prze- teoretyczną analizą różnych systemów psychotera-
peutycznych przyjęli następującą definicję:  psycho-
śledzenie procesów zachodzących w nim podczas
psychoterapii. Wyniki badań, które opublikował lau- terapia to świadome i zamierzone zastosowanie wy-
reat Nagrody Nobla Eric E. Kandel, ukazujÄ… w no- wodzÄ…cych siÄ™ z uznanych zasad psychologii metod
klinicznych i postaw interpersonalnych w celu po-
wym świetle zmiany zachodzące w czynności oraz
w strukturze mózgu pod wpływem czynników natu- magania ludziom w modyfikacji ich zachowań, pro-
ry psychologicznej. Przed kilkunastu laty twierdze- cesów poznawczych, emocji i/lub innych cech oso-
bowych w kierunku, który korzystający z terapii uwa-
nie, że mózg człowieka zmienia się pod wpływem
psychoterapii, byłoby traktowane jak fantastyka na- żają za pożądany [3].
ukowa. Obecnie w książkach dotyczących psychote- Aleksandrowicz natomiast proponuje rozumienie
psychoterapii jako:  oddziaływań psychologicznych,
rapii terminy znane głównie neurobiologom, takie
jak: ekspresja genów, neurogeneza, neurony lustrza- mających na celu leczenie  usuwanie zaburzeń
ne, czy plastyczność mózgu, pojawiają się coraz częś- przeżywanych przez jednostkę lub określanych przez
jej otoczenie jako choroba; oddziaływań wpływają-
ciej [1, 2].
Zadając podstawowe pytanie o to, czym jest psycho- cych na stan czynnościowy narządów, przeżywanie
i zachowanie poprzez zmianę procesów psychicznych
terapia, znajdujemy różne jej definicje wynikające
chorego w tych zakresach, w których jest to niezbęd-
z teoretycznej orientacji badacza. Spotykamy siÄ™
ne do usunięcia przyczyny i objawów choroby [5].
Również Czabała uważa psychoterapię za metodę
leczenia zaburzeń psychicznych. Dodaje, że  zabu-
Adres do korespondencji:
dr n. med. Rafał Antkowiak
rzenia te mogą występować jako określone zespoły
Polski Instytut Ericksonowski, filia w Poznaniu
ul. Promienista 40/2, 60 276 Poznań
e-mail: [e-mail]
www.psychiatria.med.pl
15
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 1
objawów, wobec których psychoterapia będzie pod- peutyczny, budzącego aprobatę terapeutę, możliwość
stawową metodą leczenia, na przykład zaburzenia odreagowania, uczenie się i praktykowanie nowych
nerwicowe. Psychoterapia może być także wskazana zachowań, eksploracja  wewnętrznego świata pa-
jako metoda pomocnicza w leczeniu innych chorób: cjenta, sugestie i uczenie się od innych [3 5].
uzależnień, psychoz, chorób somatycznych [4]. Omawiając niektóre z nich, warto zwrócić uwagę,
Takie różne ujęcia mają swoje dalsze konsekwencje. że pozytywne nastawienie, czyli nadzieja na osiągnię-
Aleksandrowicz, który najsilniej podkreśla związki psy- cie sukcesu terapeutycznego, powinno dotyczyć za-
choterapii z medycyną bardzo kategorycznie rozróż- równo pacjenta, jak i terapeuty. Psychoterapeuta,
nia ją od pomocy psychologicznej, rehabilitacji, so- który nie wierzy, że jest w stanie pomóc pacjentowi,
cjoterapii czy edukacji. Podsumowując, podaje, że nie będzie skuteczny! Z drugiej strony chory, który zo-
o specyfice oddziaływań psychoterapeutycznych de- stał przez kogoś (np. lekarza internistę) skierowany na
cyduje relacja pojawiająca się między terapeutą a pa- psychoterapię i na wstępie mówi, że przyszedł na tera-
cjentem, jakościowo różna od innych typów relacji. pię, ale w nią nie wierzy, ma mniejszą szansę na suk-
Dodaje, że tego typu oddziaływania mają charakter ces, między innymi dlatego, że nie uruchamia wyżej
przyczynowy, to znaczy dążą do usunięcia przyczyn, wymienionego, niespecyficznego czynnika leczącego.
które leżą u podłoża zaburzeń, na przykład lękowych Wyniki badań pokazują, że kolejny czynnik, to zna-
[5]. Natomiast definicja Norcrossa kładzie akcent na czy relacja terapeutyczna, jest również bardzo istot-
nadawanie psychoterapii kierunku pożądanego przez ny i stanowi w około 12% o powodzeniu w terapii.
osobę korzystającą z psychoterapii. W tym ujęciu Jednak różne podejścia w odmienny sposób traktują
można dostrzec wpływ idei konstruktywistycznych, rolę relacji terapeutycznej  od niemal pomijania jej
coraz bardziej popularnych wśród psychoterapeutów, w podejściu behawioralnym, aż po uczynienie z tego
według których zakres psychoterapii jest wspólnie czynnika najważniejszego punktu terapii w podej-
ustalany, czyli  współkonstruowany przez pacjenta ściach humanistycznych (głównie rogeriańskim).
i terapeutę, rezygnującego z pozycji wszechwiedzą- Również podejście psychoanalityczne przywiązuje
cego eksperta [3, 6]. wagę do relacji w terapii, głównie jako z
ródła infor-
Czabała, cytując prace Lamberta i Bergina, twierdzi, macji o pacjencie, które może zostać wykorzystane
że istnieje dostatecznie dużo badań naukowych do- w póz
niejszych etapach terapii [3]. W tym miejscu
tyczących skuteczności psychoterapii i nie ma uza- warto przytoczyć opisane przez Carla Rogera warun-
sadnienia, by dalej udowadniać, że przynosi ona ki relacji psychoterapeutycznej ze szczególnym
wymierne korzyści. Obecnie badacze poszukują od- uwzględnieniem roli psychoterapeuty. Twierdził on,
powiedzi na pytanie, jakie czynniki wywołują działa- że gdy terapeuta jest spójny i autentyczny, trafnie
nie w psychoterapii [4]. Każde z istniejących podejść empatyczny oraz potrafi bezwarunkowo akceptować
psychoterapeutycznych inaczej wyjaśnia, co jest sku- pacjenta jako osobę (co nie znaczy, że ma akcepto-
teczne w proponowanej metodzie pracy. Prochaska wać każde jego zachowanie), to wówczas rozwija
i Norcross podają, że obecnie można wyróżnić po- się taka relacja terapeutyczna, która jest sama w so-
nad 400 różnych szkół i podejść, a ich liczba się zwięk- bie lecząca [3 8].
sza. Przyjmując podaną wcześniej definicję psycho- Efekt Hawthorne a wiązał się z badaniami nad wy-
terapii, omawiają oni w swojej książce 13 systemów dajnością pracy w zakładach przemysłowych (w Haw-
psychoterapeutycznych [3]. Czabała, analizując czyn- thorne Works Western Electric Company w Chicago
niki leczące w psychoterapii, wymienia i omawia czte- na przełomie lat 20. i 30. ubiegłego wieku), gdzie
ry wiodące podejścia: psychoanalityczne, behawioral- stwierdzono, że już sama szczególna uwaga, którą
no-poznawcze, humanistyczne i systemowe oraz próby obdarzono badanych, wpływa na wzrost wydajności
ich integracji [4]. ich pracy [3]. Gdy wyobrazimy sobie, że pacjent przy-
Pojawia się pytanie, czy możliwe jest wyróżnienie chodzi na sesję i przez prawie godzinę otrzymuje
czynników, które działają w trakcie psychoterapii, wyjątkowe zainteresowanie i uwagę ze strony wszech-
niezależnie od podejścia teoretycznego? Jest coraz stronnie wykształconego specjalisty, psychoterapeu-
więcej badań, których wyniki potwierdzają, że takie ty (u którego na ścianie wiszą liczne dyplomy po-
same czynniki leczące, zwane też niespecyficznymi, twierdzające jego kompetencje i o którym mówi się,
są obecne w każdym podejściu psychoterapeutycz- że jest wyjątkowo skuteczny), to sama ta sytuacja
nym. Najczęściej wymienia się: pozytywne nastawie- aktywuje w pacjencie niespecyficzne czynniki leczące.
nie, relację terapeutyczną, efekt Hawthorne a, wa- Budzący zaufanie terapeuta, który potrafi stworzyć
runki terapii, zbiór założeń, koncepcję i rytuał tera- podczas sesji takie warunki, aby pacjent mógł opo-
www.psychiatria.med.pl
16
Rafał Antkowiak, Wprowadzenie do psychoterapii
wiedzieć o swoich trudnościach, aby miał poczucie, Według analityków zjawisko oporu pojawia się w trak-
że jest rozumiany i akceptowany, przy jednoczesnej cie psychoterapii wskutek nieświadomego lęku pa-
możliwości doświadczania często trudnych emocji cjenta przed zmianą, której zresztą często usilnie pra-
 te wszystkie elementy również są istotne w wielu gnie. Zgodnie z takim rozumieniem tego zjawiska
podejściach terapeutycznych. Także uczenie się, na- praca z oporem pacjenta na tym i póz
niejszych eta-
bywanie nowej wiedzy i nowych umiejętności (szcze- pach terapii jest z jednym z najważniejszych zadań
gólnie podkreślane w podejściu behawioralno-po- i wyzwań stojących przed terapeutą. Całkowicie inne
znawczym) oraz ćwiczenie nowych zachowań (w naj- podejście do fenomenu oporu reprezentują przed-
większym stopniu w szkołach behawioralno-poznaw- stawiciele terapii krótkoterminowej skoncentrowanej
czych, ale również w systemowych, np. poprzez za- na rozwiązaniu (m. in. de Shaker). Twierdzą oni, że
dania domowe) wymienia się jako czynniki wspólne opór w terapii jest zbędnym konstruktem, którego
dla psychoterapii [4]. można uniknąć poprzez właściwe rozumienie i skla-
Wspólną cechą różnych podejść psychoterapeutycz- syfikowanie sytuacji terapeutycznej. Wyróżniono trzy
nych jest to, że psychoterapia jest procesem rozcią- typy relacji: relację współpracy, relację uskarżania się,
gniętym w czasie i można w nim wyróżnić określone relację odwiedzin [10].
etapy. Oczywiście, różne podejścia kładą nacisk na Tylko pierwszy rodzaj relacji umożliwia uniknięcie
poszczególne fazy w odmienny sposób, jednak oporu i owocne podjęcie psychoterapii. Pojawi się
z pewnym uproszczeniem, dla celów dydaktycznych, ona, gdy pod koniec sesji klient i terapeuta (w tym
można przyjąć, że proces psychoterapii składa się podejściu często używa się słowa  klient zamiast
z następujących etapów:  pacjent , aby podkreślić podmiotowość i aktywną
 etap przedterapeutyczny: rolę pacjenta) są w stanie ustalić istotę problemu lub
 przygotowanie do właściwego procesu psy- cel terapii. Pacjent spostrzega siebie jako element
choterapii; rozwiązania i sygnalizuje chęć podjęcia działań
 etap poczÄ…tkowy: w zwiÄ…zku ze swoim problemem. Z drugiej strony
 stawianie diagnozy; terapeuta zgadza się pracować nad zidentyfikowaną
 budowanie kontaktu i rozwijanie relacji psy- trudnością i wierzy, że jest w stanie pokierować klien-
choterapeutycznej; tem tak, by osiągnął swój cel.
 ustalanie celu terapii i zawarcie kontraktu; Relacja uskarżania ma miejsce wtedy, gdy klient po-
 etap środkowy pracy: trafi określić swoje trudności i cele, jednak nie widzi
 zastosowanie technik psychoterapeutycznych swojego udziału w rozwiązaniu problemu, sądząc,
charakterystycznych dla danego podejścia że ktoś inny powinien się zmienić (np. mąż uzależ-
i osiągnięcie różnych celów w zależności od niony od alkoholu, nastolatek narzekający na rodzi-
szkoły psychoterapeutycznej; ców itp.). W takiej sytuacji terapeucie i klientowi nie
 etap kończenia terapii: udaje się porozumieć w celu ustalenia wspólnej stra-
 utrwalanie zmiany; tegii mogącej doprowadzić do rozwiązania.
 rozwiÄ…zanie relacji psychoterapeutycznej. Relacja odwiedzin ma miejsce, gdy pacjent sygnalizuje,
że został przez kogoś przysłany (np. przez lekarza, żonę,
Etap przedterapeutyczny rodzica, sąd itp.) i właściwie to on nie ma problemu, ale
Etap ten często określa się jako przygotowanie do mają go osoby, które go przysłały. W takiej sytuacji nie
rozpoczęcia psychoterapii, angażowanie pacjenta lub jest możliwe ustalenie wspólnego celu terapii. Terapeu-
pracę nad jego motywacją [4, 5, 9]. W tej fazie do- ta, mając do czynienia z relacją odwiedzin czy uskarża-
chodzi do pierwszego kontaktu terapeuty z pacjen- nia, może jedynie podjąć wysiłki w celu przekształcenia
tem, nawiązuje się wstępna relacja terapeutyczna. jej w relację współpracy. Próba rozpoczęcia psychotera-
Pacjent opisuje powody zgłoszenia się na terapię, pii zanim rozwinie się relacja współpracy, powoduje
mówi o cierpieniu, którego doświadcza, formułowa- jedynie rozwój zjawiska oporu [10].
ne sÄ… pierwsze cele terapeutyczne oraz diagnozy. Jeszcze wyraz
niej rolÄ™ terapeuty w pojawianiu siÄ™
Jednak często tak zwane wstępne sesje lub konsulta- oporu podkreślali Erickson i niektórzy przedstawicie-
cje kończą się tym, że nie dochodzi do właściwej le szkół systemowych. Traktowali oni opór jako wy-
psychoterapii. Czy pacjent przejawia, używając ter- raz niepowodzenia terapeuty w zrozumieniu pacjenta
minu wprowadzonego przez psychoanalityków, opór, czy rodziny, w dostrzeżeniu jego sposobu funkcjo-
czyli podejmuje działania niwelujące wysiłki terapeuty, nowania, w nawiązaniu kontaktu oraz w wyborze
które mogą doprowadzić do zmiany w jego życiu? odpowiednich środków pracy terapeutycznej [9].
www.psychiatria.med.pl
17
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 1
Innym wyjaśnieniem tego, że pacjent po wstępnych wnoszony przez klienta  zarówno przeniesienio-
konsultacjach nie podejmuje dalszego leczenia jest wy, jak i  nieprzeniesieniowy [8]. W definicji tej nie
wpływ niespecyficznych czynników leczących, które tylko zawarli wąskie, klasyczne rozumienie przeciw-
spowodowały, że pacjent poczuł się lepiej i nie widzi przeniesienia jako reakcji na przeniesienie pacjenta,
potrzeby dalszej terapii [5]. ale też poszerzyli ją o te wszystkie aspekty, które wiążą
się z  realnością związku między terapeutą i pacjen-
Etap początkowy tem. Podkreślali oni, że zrozumienie tych zjawisk
Jak już była mowa wcześniej, dobry kontakt z pa- może być niezwykle przydatnym narzędziem w pra-
cjentem i zbudowanie relacji psychoterapeutycznej cy terapeutycznej, a ich zignorowanie lub niezrozu-
należą do ważniejszych czynników sprzyjających wy- mienie może zniweczyć jej rezultaty. W uproszcze-
leczeniu. W tym miejscu warto się zastanowić do- niu sytuacja w terapii przedstawia się następująco:
kładniej nad relacją psychoterapeutyczną. Gelso pacjent traktuje terapeutę na przykład jak ojca (prze-
i Hayes w monografii na temat relacji terapeutycznej niesienie), a psychoterapeuta zaczyna odczuwać
wyróżnili jej trzy elementy: sojusz terapeutyczny, zja- uczucia, które żywił wobec własnego syna, i  co
wiska przeniesienia i przeciwprzeniesienia oraz rze- więcej  ma ochotę tak właśnie się zachować wo-
czywistą relację. Sojusz terapeutyczny, zwany też bec tego pacjenta, w pewnym sensie  myląc go ze
przez nich roboczym [w literaturze spotyka się rów- swoim synem (przeciwprzeniesienie). Ze względu na
nież inne określenia, jak np. przymierze terapeutycz- nieświadomą naturę tych procesów i ich dużą siłę,
ne (therapeutic alliance)], definiowali jako  przymie- terapeuta powinien je poznać w czasie szkolenia do
rze lub zdrowy rozsÄ…dek ego/self klienta z analizujÄ…- wykonywania zawodu psychoterapeuty. Do tego za-
cym lub terapeutyzującym ego/self terapeuty w celu gadnienia jeszcze powrócimy w ostatniej części pra-
wspólnej pracy . Sojusz ten umożliwia między inny- cy mówiącej o szkoleniu przygotowującym do pro-
mi podjęcie realistycznej współpracy, a także zawar- wadzenia psychoterapii.
cie i respektowanie kontraktu psychoterapeutycz- O trzecim elemencie relacji terapeutycznej, czyli
nego [8, 9]. o  realnej relacji , wspomniano już wcześniej, a ten
Zjawiska przeniesienia i przeciwprzeniesienia zostały aspekt szczególnie intensywnie rozwijali przedstawi-
opisane przez psychoterapeutów analitycznych, a ich ciele szkół humanistycznych (rogeriańskiej, egzysten-
analiza jest jednym z głównych elementów charak- cjalnej, Gestalt). Gelso i Hayes opisują dwa elementy
teryzujących to podejście. Jednak zjawiska te wydają odróżniające ją od pozostałych składników relacji
się na tyle uniwersalne, że inne szkoły je zauważają, terapeutycznej: realistyczne spostrzeganie i reakcje
przypisując im jednak różne znaczenie. Wspomniani oraz prawdziwość. Cytując Greenberga, piszą o real-
autorzy definiują przeniesienie jako:  doświadczanie nej relacji:  proces, w którym dwie istoty ludzkie znaj-
osoby terapeuty przez klienta ukształtowane przez dujące się w sytuacji terapeutycznej uparcie starają
psychiczne struktury tego ostatniego oraz jego do- się odrzucić pozory i prawdziwie pokazać siebie ta-
świadczenia z przeszłości; obejmuje przemieszcze- kimi, jakimi są naprawdę w danym momencie [8].
nie na terapeutę uczuć, postaw i zachowań charak- Kolejnym zagadnieniem istotnym na tym etapie jest
teryzujących wczesne relacje klienta z ważnymi dla postawienie diagnozy. Jednak w psychoterapii uży-
niego osobami [8]. Można więc w uproszczeniu teczność diagnozy nozologicznej [w Polsce obowią-
powiedzieć, że pacjent rozwija w procesie terapii zującą klasyfikacją jest International Classification of
 nierealną relację, nieświadomie traktując terapeu- Disorders (ICD), ale też popularna jest amerykańska
tę tak, jakby był on na przykład jego matką, ojcem klasyfikacja Diagnostical and Statistical Manual of
lub inną znaczącą osobą z jego życia. W trakcie tera- Mental Disorders (DSM)] jest niewystarczająca. Oczy-
pii pacjent może żywić wobec terapeuty różne, nie- wiście psychoterapeuta powinien znać te klasyfika-
raz gwałtowne uczucia, na przykład gniewu, złości, cje, ponieważ inne metody psychoterapeutyczne na-
lęku, miłości i tym podobnych, tylko dlatego, że leży zastosować wobec pacjenta ze zdiagnozowaną
 myli terapeutę z jakąś osobą z przeszłości, przeno- schizofrenią, zaburzeniami osobowości czy zaburze-
sząc  tu i teraz na niego uczucia, których doznawał niami lękowymi. Badania nad skutecznością różnych
w przeszłości wobec kogoś innego. W tym miejscu podejść psychoterapeutycznych wykazują też na przy-
warto wspomnieć o zjawisku przeciwprzeniesienia, kład, że psychoterapia poznawcza jest najskutecz-
które wiąże się z osobą psychoterapeuty. Wspomniani niejsza wobec chorych na depresję, behawioralna 
już Gelso i Hayes przyjmowali za  przeciwprzeniesie- wobec pacjentów z fobią, terapia rodzin  wobec
nie przeniesienie terapeuty w reakcji na materiał osób z zaburzeniami odżywiania, a pacjenci z dia-
www.psychiatria.med.pl
18
Rafał Antkowiak, Wprowadzenie do psychoterapii
gnozą zaburzeń osobowości typu borderline odnoszą Próbą uporządkowania tego chaosu są tak zwane
największe korzyści, uczestnicząc w terapii psycho- szkoły integracyjne, które próbują połączyć założe-
dynamicznej [4]. Diagnostyka podłoża somatyczne- nia różnych podejść. Wyrazem dążenia do integracji
go, organicznego problemów pacjenta także stano- mogą być wystąpienia na zjazdach i kongresach do-
wi element diagnozy nozologicznej. Często zresztą tyczących psychoterapii [12]. Największa światowa
pacjent trafia już do psychoterapeuty z diagnozą konferencja w dziedzinie psychoterapii (brało w niej
postawioną przez innych specjalistów. udział ponad 8 tys. uczestników), która odbyła się
Klasyfikacja DSM (w ICD też istnieje podobne ujęcie w Anaheim w Kalifornii w 2005 roku, zgromadziła
ale jest mniej rozpowszechnione) proponuje opis większość najwybitniejszych twórców i przedstawicieli
problemu pacjenta na tak zwanych osiach: oś I różnych szkół psychoterapeutycznych, którzy prezen-
 zaburzenia kliniczne, oś II  zaburzenia osobowości towali swoje poglądy i sposoby pracy, ale też dysku-
i upośledzenie umysłowe, oś III  stan ogólnome- towali nad  ewolucją w psychoterapii , a jednym
dyczny, oś IV  problemy psychospołeczne i środo- z tematów konferencji była integracja w psychotera-
wiskowe, oś V  poziom funkcjonowania życiowe- pii. Przykładem integracyjnego podejścia może być
go [11]. Opisanie problemów pacjenta na wszyst- terapia multimodalna Lazarusa, określana też jako
kich osiach pozwala całościowo, bez nadmiernych techniczny eklektyzm [3], czy też bliska autorowi ni-
uproszczeń, przeanalizować złożoność jego sytuacji niejszego artykułu hipnoterapia Ericksona [13].
i ustalić odpowiednie rozpoznanie. Ostatnim elementem początkowego etapu procesu
Wyjaśnienie mechanizmów powstawania problemów psychoterapii jest zawarcie pomiędzy pacjentem
pacjenta, określenie przyczyn powstawania zaburze- a terapeutą umowy dotyczącej dalszej wspólnej pra-
nia, a także specyficznych czynników leżących u pod- cy. Umowę nazywa się jest kontraktem psychotera-
łoża zaburzenia stanowi istotę diagnozy w psycho- peutycznym. W jego skład wchodzą następujące ele-
terapii. W tym momencie pojawia siÄ™ jednak pro- menty: ustalenie celu psychoterapii, formy terapii,
blem związany z dużą liczbą różnych szkół psycho- zasad współpracy, takich jak: częstotliwość i czas
terapeutycznych, z których każda inaczej, często spotkań, ich miejsce oraz koszt, kontakt pacjenta
wzajemnie sprzecznie, wyjaśnia przyczyny wystąpie- i terapeuty między sesjami, odwoływanie spotkań,
nia zaburzenia. Szkoła psychoanalityczna szuka więc rejestracja i zapis materiału z sesji lub obecność in-
przyczyn w nierozwiązanych intrapsychicznych kon- nych osób. Objętość niniejszego artykułu nie pozwala
fliktach, które pojawiły się we wczesnym okresie życia nawet na pobieżne przeanalizowanie wyżej wymie-
pacjenta. Terapeuci poznawczy wiążą problemy pa- nionych elementów, istnieje jednak obszerna litera-
cjenta z istnieniem dysfunkcjonalnych, nieracjonal- tura dotycząca tych zagadnień [4, 5, 9, 14]. Warto
nych struktur poznawczych, które też ukształtowały wspomnieć o formach psychoterapii, takich jak: psy-
się w przeszłości. Behawioryści diagnozują dysfunk- choterapia indywidualna, grupowa, małżeńska czy
cjonalne zachowania, które ukształtowały się wsku- rodzinna oraz ich kombinacje. O wyborze formy psy-
tek niewłaściwego uczenia się (a dokładniej  wa- choterapii decydują określone wskazania. I tak,
runkowania). Humanistycznie zorientowani psycho- w dużym uproszczeniu, wskazaniem do psychotera-
terapeuci upatrują problemów klienta w czynnikach pii indywidualnej jest konieczność pracy nad proble-
hamujących naturalną skłonność człowieka do za- matyką intrapsychiczną, z kolei terapię grupową za-
spokajania własnych potrzeb czy nadawaniu sensu leca się pacjentom, którzy mają trudności w relacjach
swojemu życiu, koncentrując się na teraz
niejszości, międzyludzkich (interpersonalnych). Natomiast spe-
na  tu i teraz . Terapie systemowe określają niepra- cyficzne problemy w funkcjonowaniu w systemie mał-
widłowości systemu, w którym żyje pacjent, koncen- żeńskim czy rodzinnym są wskazaniem do podjęcia
trując się głównie na jego zaburzonej komunikacji terapii małżeńskiej lub rodzinnej [4, 14].
czy strukturze. Natomiast przedstawiciele szkół kon-
struktywistycznych skupiajÄ… siÄ™ wyraz
nie na przyszło- Etap środkowy
ści (terapia skoncentrowana na rozwiązaniu i narra- Etap ten wiąże się z zastosowaniem metod i technik
cyjna), analizujÄ…c aktualne, a przede wszystkim przy- psychoterapeutycznych, specyficznych dla danej szko-
szłe narracje, konstrukty, które najlepiej  pasują do ły psychoterapii, po to, aby osiągnąć założony cel
niepowtarzalnej sytuacji pacjenta. terapii. Oczywiście wymienione w poprzednim pod-
Niektóre z tych szkół wypracowały własne systemy rozdziale elementy, takie jak relacja terapeutyczna
diagnostyczne pomagające identyfikować domnie- czy diagnoza, są w tym wypadku pogłębiane oraz
mane czynniki leżące u podłoża zaburzenia [3, 4]. weryfikowane. Konieczne jest też odwoływanie się
www.psychiatria.med.pl
19
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 1
do kontraktu terapeutycznego (gdy dojdzie do jego nych lub podjęcie innej formy terapii bądz
rozpo-
przekroczenia) bÄ…dz
nawet jego renegocjacja. Na- częcie terapii u innego terapeuty [4, 9].
wet pobieżny opis stosowanych technik psychotera- Na zakończenie niniejszego artykułu przedstawione
peutycznych przekracza ramy niniejszego opracowa- zostaną możliwości szkolenia w zakresie psychote-
nia. Czytelnik może znalez
ć opisy tego zagadnienia rapii w Polsce. Należy zaznaczyć, że aktualna sytu-
w obszernej literaturze [3 5, 7, 10, 14]. Charaktery- acja dotycząca możliwości i sposobów kształcenia
styczną cechą tego etapu pracy z pacjentem jest w Polsce może się zmienić poprzez pojawienie się
zmiana, która dotyczy jego cech intrapsychicznych prawnej regulacji uchwalonej przez Sejm RP. W Mi-
lub jego umiejętności interpersonalnych bądz
też nisterstwie Zdrowia trwają prace legislacyjne nad
właściwości systemu małżeńskiego czy rodzinnego, ustawą o innych zawodach medycznych, w tym
w którym pacjent funkcjonuje. Czabała przytacza na- o zawodzie psychoterapeuty [15]. Trzeba zaznaczyć,
stępujące zmiany, jakie mogą zajść w pacjencie: że duży wkład w projekt ustawy o zawodzie psycho-
 pozbycie się negatywnych emocji związanych terapeuty wnieśli psychoterapeuci skupieni w Polskiej
z doświadczeniami życiowymi; Radzie Psychoterapii  organizacji, do której należy
 umiejętność rozpoznawania swoich aktualnych 20 Stowarzyszeń i Sekcji Naukowych Towarzystw zaj-
stanów emocjonalnych; mujących się propagowaniem psychoterapii w Pol-
 zrozumienie tego, co dotychczas wydarzyło się sce [16]. Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) obecnie
w jego życiu; uznaje (tzn. podpisuje umowy co do świadczenia
 stopniowe nabywanie nowych, korektywnych usług w zakresie psychoterapii) certyfikaty nadane
doświadczeń; przez Sekcję Naukową Psychoterapii i Terapii Rodzin
 uświadomienie sobie własnych cech, które mo- Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (SNPPTP)
gły dotąd utrudniać realizację celów życiowych; oraz Sekcję Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psy-
 dostrzeżenie własnych mocnych stron, realnych chologicznego (SPPTP). Sytuacja ta, niestety, powo-
potrzeb i możliwości [4]. duje, że niektórzy doświadczeni psychoterapeuci, nie-
posiadający wymienionych certyfikatów pozostają
Etap kończenia terapii poza systemem NFZ. Dodatkowo część psychotera-
Na tym etapie pacjent zaczyna coraz częściej i od- peutów z certyfikatami ze względów ekonomicznych
ważniej wprowadzać zmiany do swojego życia. Te- nie decyduje się na współpracę z NFZ, co jest przy-
matami końcowych sesji terapeutycznych są pod- czyną znacznie ograniczonej dostępności do kwalifi-
sumowanie efektów leczenia oraz analizowanie kowanej psychoterapii, szczególnie tej finansowanej
planów pacjenta i trudności, które mogą się poja- przez narodowego ubezpieczyciela.
wić przy ich realizacji. Jednocześnie następuje stop- Poniżej omówiono drogę do uzyskania certyfikatu
niowe rozluz
nienie związku terapeutycznego. Może psychoterapeuty na przykładzie uregulowań wypra-
tak się stać na przykład poprzez zmniejszanie czę- cowanych przez Polskie Towarzystwo Psychiatrycz-
stości spotkań terapeutycznych. Zbliżający się ko- ne, ponieważ zasada ta jest najlepiej znana autoro-
niec terapii, uwarunkowany na przykład poprzez wi niniejszego artykułu [5, 17, 18].
ustalone w kontrakcie liczbę sesji lub czas trwania Ogólnie można stwierdzić, że system kształcenia w celu
całej psychoterapii, powoduje często u pacjenta uzyskania certyfikatu opiera się na kilku elementach:
uczestnictwie w 4-letnim atestowanym kursie
uczestnictwie w 4-letnim atestowanym kursie
niepokój związany z koniecznością rozstania się  uczestnictwie w 4-letnim atestowanym kursie
uczestnictwie w 4-letnim atestowanym kursie
uczestnictwie w 4-letnim atestowanym kursie
z terapeutą, co czasami przejawia się przejścio-  kurs ten zapoznaje kandydata z teoretyczny-
wym pogorszeniem samopoczucia czy pogorsze- mi i praktycznymi aspektami pracy psychotera-
niem objawowym. Z drugiej strony sam terapeuta peuty; podczas zajęć o charakterze teoretyczno-
może mieć trudności z zakończeniem pracy, po- warsztatowym przekazywana jest wiedza doty-
nieważ może uważać, że pacjent jest jeszcze nie- cząca zjawisk zachodzących w procesie psycho-
dostatecznie samodzielny w radzeniu sobie z pro- terapii, jak również omawiane są aspekty psycho-
blemami lub ma jeszcze zbyt mały wgląd w istotę terapii według najważniejszych szkół psychote-
swoich problemów. Zakończenie terapii następu- rapeutycznych. Kursy te są atestowane, to zna-
je, gdy pomiędzy terapeutą a pacjentem dochodzi czy prowadzi je doświadczona kadra psychote-
do porozumienia, że cel terapii zawarty w kontr- rapeutów i superwizorów Sekcji Naukowej Psy-
akcie został wypełniony. Jeśli tak się nie stanie, to choterapii i Sekcji Terapii Rodzin Polskiego To-
konieczna jest renegocjacja kontraktu, na przykład warzystwa Psychiatrycznego, a programy są re-
poprzez ustalenie dodatkowych sesji terapeutycz- cenzowane przez niezależnych ekspertów;
www.psychiatria.med.pl
20
Rafał Antkowiak, Wprowadzenie do psychoterapii
poddawaniu swojej pracy psychoterapeutycz- zdaniu egzaminu końcowego
 poddawaniu swojej pracy psychoterapeutycz-  zdaniu egzaminu końcowego
poddawaniu swojej pracy psychoterapeutycz- zdaniu egzaminu końcowego  egzamin koń-
poddawaniu swojej pracy psychoterapeutycz- zdaniu egzaminu końcowego
poddawaniu swojej pracy psychoterapeutycz- zdaniu egzaminu końcowego
nej regularnej superwizji cowy przeprowadza Komisja Egzaminacyjna skła-
nej regularnej superwizji
nej regularnej superwizji  kandydat jest zo-
nej regularnej superwizji
nej regularnej superwizji
bowiązany do podjęcia psychoterapii pod tak dająca się z superwizorów mających tytuł samo-
zwaną superwizją, czyli pod nadzorem doświad- dzielnego pracownika naukowego. Ocenia się
czonego psychoterapeuty  superwizora (reko- przygotowanie kandydata w następujących dzie-
mendowani są superwizorzy SNPPTP). Superwi- dzinach: wiedza teoretyczna, umiejętność stoso-
zja polega na spotkaniach szkolÄ…cego siÄ™ psycho- wania odpowiednich technik, wglÄ…d terapeuty
terapeuty z superwizorem, podczas których szko- w proces terapii, umiejętność ujęcia psychotera-
lący się relacjonuje przebieg prowadzonej przez pii w różnych aspektach, rozumienie charakteru
siebie psychoterapii, a superwizor komentuje ten zaburzeń.
proces. Sesja także może się odbywać indywidu- Na koniec należy jeszcze zaznaczyć, że ubieganie się
alnie albo w grupach superwizyjnych. Wymóg ten o certyfikat psychoterapeuty wiąże się z przynależ-
jest konieczny ze względu na trudności, których nością do Sekcji Naukowej Psychoterapii Polskiego
doświadcza młody psychoterapeuta podczas pro- Towarzystwa Psychiatrycznego, przez co kandydat
wadzenia psychoterapii, na przykład opisane już zobowiązuje się do przestrzegania kodeksu etyczne-
wcześniej zjawiska przeniesienia i przeciwprze- go psychoterapeuty tego Towarzystwa [20].
niesienia, które czasami utrudniają jasne zrozu-
mienie sytuacji terapeutycznej [19]. Minimalna PIÅšMIENNICTWO
1. Murawiec S. Psychoterapia z perspektywy neurobiologicznej.
liczba godzin superwizji wymagana do przystÄ…-
W: Grzesiuk L. (red.) Psychoterapia  teoria. Eneteia Wydaw-
pienia do certyfikatu to 150;
nictwo Psychologii i Kultury, Warszawa 2005; 253 267.
2. Rossi E.L. The Breakout heuristic. The new neuroscience of mir-
podjęciu pracy nad tak zwaną problematyką
 podjęciu pracy nad tak zwaną problematyką
podjęciu pracy nad tak zwaną problematyką
podjęciu pracy nad tak zwaną problematyką
podjęciu pracy nad tak zwaną problematyką
ror neurons, consciousness and creativity in human relation-
własną  wymóg ten wynika z tego, że tera-
własną
własną
własną
własną
ships. The Milton H. Erickson Foundation Press, Phoenix 2007.
peuta powinien poznać własną osobę, ponieważ 3. Prochaska J.O., Norcross J.C. Systemy psychoterapeutyczne.
Analiza transteoretyczna. Instytut Psychologii Zdrowia PTP,
w pracy psychoterapeutycznej sam terapeuta jest
Warszawa 2006.
w pewnym sensie  narzędziem, którego używa .
4. Czabała J.C. Czynniki leczące w psychoterapii. Wydawnictwo
Naukowe PWN, Warszawa 2008.
Sposoby poznawania siebie mogą mieć charak-
5. Aleksandrowicz J.W. Psychoterapia medyczna. Wydawnictwo
ter zarówno indywidualny, jak i grupowy, na przy-
Lekarskie PZWL, Warszawa 1994.
kład zgrupowanie dydaktyczno-treningowe, psy- 6. de Barbaro B. Po co psychoterapii postmodernizm. Psychotera-
pia 2007; 3: 5 14.
chodrama, genogram, trening interpersonalny lub
7. Rogers C.R. O stawaniu siÄ™ osobÄ…. Dom Wydawniczy Rebis,
terapia własna. Zajęcia te powinni prowadzić Poznań 2002.
8. Gelso C.J., Hayes J.A. Relacja terapeutyczna. GWP, Gdańsk 2004.
doświadczeni psychoterapeuci mający certyfika-
9. Grzesiuk L. (red.) Psychoterapia  teoria. Wydawnictwo Psy-
ty SNPPTP lub Sekcji Psychoterapii Polskiego To-
chologii i Kultury Eneteia, Warszawa 2005
10. Berg I. K., Miller S.D. Terapia krótkoterminowa skoncentrowana
warzystwa Psychologicznego. Wymagana liczba
na rozwiÄ…zaniu. Pomaganie osobom z problemem alkoholowym.
godzin to 250;
Wydawnictwo Galaktyka, A
ódz
2000.
odbyciu 3-miesięcznego stażu klinicznego
 odbyciu 3-miesięcznego stażu klinicznego 11. Bilikiewicz A., Pużyński S., Rybakowski J., Wciórka J. (red.)
odbyciu 3-miesięcznego stażu klinicznego
odbyciu 3-miesięcznego stażu klinicznego
odbyciu 3-miesięcznego stażu klinicznego
Psychiatria. Tom 2. Wydawnictwo Medyczne Urban i Partner,
w atestowanym ośrodku psychoterapeutycz-
w atestowanym ośrodku psychoterapeutycz-
w atestowanym ośrodku psychoterapeutycz-
w atestowanym ośrodku psychoterapeutycz-
w atestowanym ośrodku psychoterapeutycz-
Wrocław 2002.
nym
nym
nym  wymóg odbycia stażu klinicznego w ate-
nym
nym
12. Mellibruda J. Poszukiwanie integracji teorii i metod we współ-
czesnej psychoterapii. Materiały XXXIII Zjazdu Naukowego
stowanym (tzn. spełniającym wysokie standardy
Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Poznań 2008;
dydaktyczne) ośrodku, gdzie prowadzi się psycho-
15 16.
13. Battino R., South T. Eriksonian approaches. A comprehensive
terapię, wynika z konieczności nabycia przez psy-
manual. Crown House Publishing Ltd, UK 2005.
choterapeutę minimum doświadczenia kliniczne-
14. Grzesiuk L. (red.). Psychoterapia. Praktyka. Wydawnictwo Psy-
go. Dodatkowym wymogiem stawianym kandy- chologii i Kultury ENETEIA, Warszawa 2006.
15. www.mz.gov.pl.
datom przed przystÄ…pieniem do procedury egza-
16. www.psychoterapiawpolsce.pl.
minacyjnej jest posiadanie przez lekarza specjali-
17. www.psychiatria.org.pl (zakładka Sekcja Naukowa Psycho-
terapii).
zacji z psychiatrii, a w odniesieniu do psychologa
18. Grzesiuk L. Szkolenie w psychiatrii (red.). Psychoterapia. Bada-
 specjalizacji z psychologii klinicznej. Gdy kan-
nia i szkolenie. Wydawnictwo Psychologii i Kultury ENETEIA,
dydat posiada inne wykształcenie, na przykład Warszawa 2006.
19. Gilbert M.C., Keneth E. Superwizja w psychoterapii. GWP,
wyższe pielęgniarskie lub pedagogiczne, powinien
Gdańsk 2004.
się wykazać doświadczeniem klinicznym, wynika-
20. Kodeks etyczny psychoterapeuty jest drukowany na ostatnich
stronach kwartalnika  Psychoterapia wydawanego przez SNP-
jÄ…cym z co najmniej 5 lat pracy (lub wolontariatu)
PTP i IPiN oraz na stronie www.psychiatria.org.pl w zakładce
w zakładach opieki zdrowotnej lub innych ośrod-
Sekcja Naukowa Psychoterapii. (www.psychiatria.org.pl/sekcja
_naukowa_psychoterapii).
kach, w których stosuje się psychoterapię;
www.psychiatria.med.pl
21
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2009, tom 2, nr 1
Pytania 3. Badania nad skutecznością w psychoterapii po-
kazują, że wobec pacjentów ze zdiagnozowaną
1. Według Carla Rogera, aby w procesie psychote- depresją najskuteczniejszym podejściem terapeu-
rapii rozwinęła się lecząca relacja, terapeuta po- tycznym jest:
winien być: A. podejście psychodynamiczne
A. spójny i autentyczny B. terapia poznawcza
B. trafnie empatyczny C. podejście humanistyczne
C. bezwarunkowo akceptujÄ…cy pacjenta D. terapie systemowe
D. wszystkie powyższe cechy
4. Dla pacjentów z diagnozą zaburzeń osobowości
2. Zjawisko oporu w psychoterapii wiąże się z: typu borderline najlepszym rozwiązaniem byłaby:
A nieświadomym lękiem pacjenta przed zmianą A. długoterminowa psychoterapia w podejściu
B. nierozpoznaniem relacji narzekania i odwie- psychodynamicznym
dzin B. terapia krzyku pierwotnego Janova
C. niepowodzeniem terapeuty w zrozumieniu C. krótkoterminowa psychoterapia nastawiona
pacjenta czy jego rodziny, w dostrzeżeniu jego na rozwiązanie
sposobu funkcjonowania, w nawiązaniu kon- D. żaden z powyższych punktów
taktu oraz w wyborze odpowiednich środków
pracy terapeutycznej 5. Relacja psychoterapeutyczna składa się z:
D. każdy z powyższych punktów opisuje opór, A. sojuszu roboczego (terapeutycznego)
biorÄ…c pod uwagÄ™ inne rozumienie tego zja- B. przeniesienia i przeciwprzeniesienia
wiska w zależności od szkoły psychotera- C. realnej relacji
peutycznej D. wszystkie twierdzenia sÄ… prawdziwe
Dr n. med. Rafał Antkowiak
Dr n. med. Rafał Antkowiak
Dr n. med. Rafał Antkowiak
Dr n. med. Rafał Antkowiak
Dr n. med. Rafał Antkowiak
Lekarz psychiatra, specjalista psychiatra dzieci i młodzieży, posiada certyfikat w zakresie terapii systemowej,
nadany przez Międzynarodowe Towarzystwo Terapii Systemowej (Heidelberg, Niemcy), oraz certyfikat psychote-
rapeuty i superwizora przyznany przez SekcjÄ™ NaukowÄ… Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.
Odbył, oprócz szkoleń krajowych, 2-letnie międzynarodowe szkolenie z zakresu terapii ericksonowskiej (Pen-
zberg, Niemcy). Przez 15 lat pracował w Klinice Psychiatrii Dzieci i Młodzieży UM w Poznaniu. Obecnie prowadzi
psychoterapię w ramach prywatnej praktyki oraz naucza psychoterapii w ramach szkoleń podyplomowych
w Polskim Instytucie Ericksonowskim i w Wielkopolskim Towarzystwie Terapii Systemowej. W swojej pracy inte-
gruje hipnoterapię ericksonowską i podejście systemowe. Specjalizuje się w terapii rodzin. Przewodniczący (elekt)
Sekcji Naukowej Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.
www.psychiatria.med.pl
22