adam zborowski.
Masaż w wybranych jednostkach chorobowych

część i




pwzn

print #f

lublin #aiig



Przedruku dokonano

na podstawie pozycji

wydanej przez

Wydawnictwo AZ

Kraków 1997



(c) by Adam Zborowski

Isbn 8c-hgjdf-jj-j (całość)

Isbn 8c-hgjdf-ja-i (tom I)



Redakcja techniczna

wersji brajlowskiej:

Piotr Kaliński

Marianna Żydek



Skład, druk i oprawa:

PWZN Print 6 sp. z o.o.

20-bah Lublin, Hutnicza 9

tel.8fax [phone]






Od autora





Umiejętność wykonywania masażu nie gwarantuje jeszcze skuteczności
leczenia. Dopiero odpowiednie połączenie technik i ustalenie schematu
leczenia masażem daje duże szanse powodzenia.

Książka, którą oddaję Czytelnikowi do ręki, jest w zamierzeniach próbą
podania schematów postępowania w najczęściej spotykanych jednostkach
chorobowych. Oczywiście są to tylko schematy, które należy modyfikować w
zależności od sposobu przebiegu choroby oraz cech psychofizycznych
pacjenta.

Do korzystania z niniejszego opracowania konieczna jest znajomość
poprzednich książek:

- "Masaż klasyczny),

- "Masaż segmentarny),

- "Drenaż limfatyczny).

Ze względu na obszerność materiału książka została podzielona na dwie
częsci. Część pierwsza obejmuje: choroby reumatyczne, urazy (zranienia,
stłuczenia, zmiażdżenia, oparzenia, odmrożenia, skręcenia, zwichnięcia,
złamania, amputacje), zniekształcenia kończyn, kręgosłupa, klatki
piersiowej i szyi.

Część druga obejmuje choroby układów: oddechowego, krążenia, nerwowego,
pokarmowego, moczowo-płciowego.

Mam nadzieję, że to dwutomowe opracowanie okaże się przydatne zarówno
przy nauczaniu masażu, jak i w pracy zawodowej wykwalifikowanych
masażystów.



Adam Zborowski







Wprowadzenie





Przed omówieniem stanów chorobowych, z którymi będziemy mieli kontakt
przy wykonywaniu masażu, należy zdać sobie sprawę, jakie jest jego
znaczenie w procesie leczenia. Zadaniem masażu, jak i całej fizjoterapii,
jest dążenie do zaleczenia stanu chorobowego, a tam gdzie jest to możliwe
do wyleczenia pacjenta.

Dla utrzymania stanu zdrowia wszystkich tkanek w organizmie potrzebna
jest stała wymiana płynów: wewnątrzkomórkowego i zewnątrzkomórkowego.
Zasadnicze znaczenie dla utrzymania stanu prawidłowego ma zatem układ
krążenia, ponieważ tą drogą odbywa się wymiana płynów tkankowych, dowóz
potrzebnych organizmowi substancji odżywczych i gazowych oraz wydalanie
zużytych produktów przemiany materii.

Ponieważ wymiana gazowa polega zasadniczo na oddychaniu zewnętrznym,
układ oddechowy musi być również sprawny.

Aby można było wykonywać ruchy bez wysiłku, stawy muszą być ruchome, a
mięśnie silne.

Wykonywanie dokładnych ruchów uwarunkowane jest przyjmowaniem i
interpretacją bodźców przez ośrodkowy układ nerwowy, który kontroluje i
koordynuje wszystkie procesy w ustroju.

Tak więc dla utrzymania stanu zdrowia organizmu i prawidłowych jego
czynności potrzebne są:

- sprawny układ krążenia,

- sprawny układ oddechowy,

- zdrowe kości i stawy,

- silne i elastyczne tkanki miękkie,

- sprawny ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy.

Należy zdawać sobie sprawę, że każdy uraz tkanek, infekcja czy choroba
wywołuje odczyn zapalny i zasadniczym celem działalności fizjoterapeuty
jest leczenie następstw tego odczynu zapalnego.

Procesy metaboliczne zachodzące przez całe życie w organizmie mają na
celu utrzymanie go w stanie integralności, jednakże w następstwie urazu lub
toczącego się procesu patologicznego tkanki mają ograniczoną zdolność
regeneracji. Odnowa przez powstanie tkanki pierwotnej odbywa się w
kościach, tkance włóknistej i tkankach pochodzenia nabłonkowego. Bardziej
zróżnicowane tkanki, takie jak mięśnie i tkanka nerwowa, ulegają
zwyrodnieniu, ponieważ odnowa odbywa się tu tylko za pomocą tkanki
bliznowatej.

Każdy odczyn zapalny w obrębie układu krążenia prowadzi do powstania
zmian zwyrodnieniowych. Zasadniczym skutkiem tych zmian jest upośledzenie
krążenia. Tkanki pozbawione krwi ulegają martwicy.

Skóra staje się sucha i "papierowa), łatwo ulega pęknięciom, które mogą
być wrotami zakażenia.

Tkanka włóknista ulega zgrubieniu i obkurczeniu, utrudniając wykonywanie
ruchów.

Niemożność dostarczenia mięśniom dodatkowej ilości tlenu sprawia, że ich
siła jest zmniejszona, a zdolność do wysiłku niewielka. Przy dłużej
trwającym okresie niedokrwienia włókna mięśniowe ulegają zanikowi i tracą
swoje właściwości.

W układzie nerwowym już po stosunkowo krótkim czasie dochodzi do
zwiotczeń, obumierania i martwicy.

Odczyn zapalny, występujący w którejkolwiek części układu oddechowego,
prowadzi do znacznej hipowentylacji. Nawet jeżeli nie ma zaburzeń w
układzie krążenia, procesy metaboliczne nie mogą przebiegać prawidłowo,
ponieważ nasycenie tlenem jest niewystarczające i dochodzi do gromadzenia
się dwutlenku węgla. Wydolność układu krążenia nie ma zatem znaczenia, gdy
doszło do zaburzenia wentylacji i na odwrót.

Tkanka łączna, będąca podstawową tkanką w organizmie ludzkim, jest
również zasadniczą tkanką biorącą udział w procesie odnowy. Jej odpowiedzią
na odczyn zapalny jest regeneracja. Do procesu regeneracji wykorzystywany
jest włóknik, a nadmiar włóknika prowadzi do powstawania zrostów, które
ograniczają zakres ruchów i powodują, że są one bolesne.

Odczyn zapalny w mięśniach może również doprowadzić do powstania zrostów.
Po pierwsze dlatego, że uszkodzenie włókien prowadzi do powstania blizny i
po drugie - ponieważ mięśnie są otoczone tkanką łączną. Obydwa te elementy
prowadzą do ograniczenia siły i czynności mięśnia.

Odczyn zapalny w którejkolwiek częsci układu nerwowego prowadzi do
powstania nieodwracalnych zmian zwyrodnieniowych (mimo zdolności do
ograniczonej regeneracji). Dochodzić może między innymi do porażenia
wiotkiego lub spastycznego, zaburzenia koordynacji ruchów, zaburzenia
czucia.

Z powyższych rozważań wynikają pewne zasady mające zasadnicze w
rehabilitacji chorego.



1. Utrzymanie lub zwiększenie wydolności układu krążenia i wymiany
pomiędzy płynem otaczającym i tkanką. Ma to zasadnicze znaczenie dla
prawidłowego gojenia się i zmniejszenia objawów miejscowych. Pobudzając
miejscowo krążenie i przemianę materii, można ułatwić gojenie, a
jednocześnie zmniejszyć powstanie zrostów (przez wchłonięcie nadmiaru
wysięku zapalnego), usunąć produkty przemiany materii lub obrzęk. Dzięki
temu uzyskuje się zmniejszenie bólu i ograniczenia ruchu wywołane uciskiem
i obecnością toksyn. Utrzymanie sprawności układu krążenia pozwala
zmniejszyć ryzyko powstania zmian troficznych lub zanikowych.

2. Utrzymanie lub zwiększenie ruchomości stawów. Aby móc wykonać nawet
prosty ruch, staw musi posiadać możliwie największą ruchomość. Należy
pamiętać, że każdy uraz uszkadzający jeden staw upośledza funkcjonowanie
innych stawów. Stwarza to bardzo często konieczność leczenia i usprawniania
tak chorych, jak i zdrowych stawów.

3. Utrzymanie lub zwiększenie siły mięśniowej. Ruchomość stawów jest
ściśle związana z siłą mięśniową. Osłabienie siły mięśni uniemożliwia
wykonanie pełnego ruchu w stawie. Utrzymanie odpowiedniej siły mięśniowej i
zakresu ruchu w stawach stwarza możliwość sprawnego poruszania się pacjenta
oraz pozwala na wykonywanie niektórych ćwiczeń, np. czynnych i czynnych z
oporem.

4. Zapewnienie wystarczającego oddychania. Nasycenie tkanek tlenem ma
kolosalne znaczenie dla uzyskania poprawy ogólnego stanu zdrowia. Ćwiczenia
oddechowe powinno się zatem wykonywać we wszystkich stanach chorobowych,
nie tylko w chorobach układu oddechowego i klatki piersiowej.

5. Łagodzenie objawów chorobowych. Należy starać się złagodzić takie
objawy, jak: ból, obrzęk, przykurcz, ponieważ czynią one pacjenta
niewydolnym, jak również zaburzają metabolizm i ograniczają aktywność
mięśni i stawów.

6. Zapobieganie powikłaniom. Rodzaj powikłań uzależniony jest od choroby,
jednak zawsze należy pamiętać o możliwości powstania zmian troficznych,
zrostów, przykurczów, posocznicy, zakrzepów, powikłań płucnych itp.

7. Poprawa ogólnego stanu zdrowia. Dotyczy to szczególnie przewlekle
chorych oraz pacjentów w starszym wieku.

Obserwacje kliniczne pokazują, że rzadko choroby przebiegają w sposób
typowy, tak więc i postępowanie rehabilitacyjne będzie wymagało bardzo
indywidualnego podejścia uzależnionego od wielu parametrów
charakterystycznych dla danego pacjenta. Aby dobrać optymalny sposób
postępowania rehabilitacyjnego, częstotliwość i czas trwania zabiegów,
niezbędne jest (poza rozpoznaniem lekarskim) zebranie wnikliwego wywiadu od
pacjenta.





Wywiad





Wywiad możemy podzielić na trzy zasadnicze części.

1. Informacje stałe ustalone przed masażem, wynikające z obserwacji,
zadanych pytań i zapisów w karcie chorobowej:

- nazwiska i imię,

- wiek i płeć,

- rodzaj wykonywanej pracy w okresie ostatnich pięciu lat,

- rozpoznanie oraz choroby towarzyszące,

- od kiedy choruje,

- czy było wcześniej prowadzone leczenie i z jakim skutkiem,

- od kiedy pobiera zabiegi w obecnym cyklu leczenia,

- ilość wykonanych wcześniej masaży,

- aktualne zlecenie na masaż,

- stosowane zabiegi współtowarzyszące,

- jak pacjent reaguje na masaż i inne zabiegi,

- jakie są wyniki badań.

Cały czas obserwujemy pacjenta w celu uzyskania informacji na temat jego
sprawności ogólnej, a szczególnie sposobu poruszania się, stania lub
siedzenia.

2. Informacje zmienne określające stan zdrowia pacjenta bezpośrednio
przed masażem:

- temperatura ciała,

- ciśnienie krwi (należy mierzyć przed i po zabiegu),

- czy nie odczuwa dolegliwości sercowych,

- czy nie ma kłopotów z oddychaniem,

- co się zmieniło, czy pojawiły się bądź ustąpiły jakieś dolegliwości,

- jak się pacjent czuł po poprzednim masażu,

- czy nie było kłopotów ze stolcem i moczem (przy masażu powłok i
narządów jamy brzusznej),

- ogólne samopoczucie,

- jeżeli pacjentem jest kobieta, należy upewnić się, że nie jest w
okresie menstruacji,

- jak dawno spożywał posiłek (przy masażu powłok i narządów jamy
brzusznej),

- jaki zabieg był wykonywany bezpośrednio przed przyjściem na masaż,

- czy były podawane jakieś zastrzyki, jeśli tak - jakie (istotne w
przypadku podania np. blokady).

3. Informacje dodatkowe.

Wszelkie informacje mogące mieć związek z chorobą, uzyskane od pacjenta w
rozmowie prowadzonej podczas masażu, np.:

- jakie poważniejsze choroby przechodził,

- czy prowadził aktywny tryb życia,

- czy w trakcie życia miał dużo urazów,

- czy były wykonywane zabiegi chirurgiczne i dlaczego itp.





Czas trwania masażu





Czas trwania masażu uzależniony jest od: rodzaju schorzenia, wielkości
powierzchni masowanej, aktualnego stanu zdrowia oraz od tego, który to jest
zabieg z kolei. Przy uwzględnieniu tych elementów należy przyjąć, że czas
trwania masażu częściowego wynosi od 10 do 30 minut, a masażu ogólnego 45
do 60 minut.





Siła masażu





Siła masażu wzrasta ze wzrostem liczby wykonywanych zabiegów z
uwzględnieniem reakcji pacjenta. Reakcja ta uzależniona jest od: wieku,
płci, zawodu, budowy ciała i stanu zdrowia chorego.





Częstotliwość zabiegów





U większości pacjentów masaż można wykonywać codziennie. W schorzeniach,
w których celem masażu jest korekcja zniekształcenia, masaż może być
wykonywany nawet trzy razy w ciągu dnia.

Jeżeli ze względu na jednostkę chorobową istnieje taka potrzeba, można,
jako drugi, wykonać masaż po kinezyterapii. Ten dodatkowy masaż po
ćwiczeniach nie może jednak obciążać układu krążenia i oddechowego.
Dopuszczalnymi metodami są tu: masaż segmentarny, akupresura lub drenaż
limfatyczny, niezależnie od metody zastosowanej w pierwszym masażu.

Jeżeli chorobie towarzyszą zmiany organiczne lub niewydolność
krążeniowo-oddechowa, częstotliwość masaży należy ograniczyć do trzech, a
nawet dwóch zabiegów na tydzień.

Więcej informacji na temat zasad wykonywania masażu Czytelnik uzyska w
książkach:

Zborowski A., Drenaż limfatyczny, Kraków 1995,

Zborowski A., Masaż klasyczny, Kraków 1996,

Zborowski A., Masaż segmentarny, Kraków 1996.





I. Choroby reumatyczne





Patogeneza większości chorób reumatycznych nie jest znana. W wielu
chorobach istnieje podejrzenie etiologii wirusowej lub wpływu czynników
genetycznych. Częstą przyczyną zwłaszcza patologii tkanek okołostawowych i
stawów są zmiany przeciążeniowe oraz wrodzona czy nabyta nieprawidłowość
budowy lub zosiowania stawu.

Dokładniej poznano zjawiska zachodzące w patogenezie chorób
reumatycznych. Do grupy tej należy zaliczyć:

- niektóre zaburzenia metaboliczne,

- reakcje immunologiczne,

- reakcje zapalne,

- procesy naprawcze i gojenie się tkanek.

Aby ujednolicić podział i mianownictwo chorób reumatycznych, Amerykańskie
Towarzystwo Reumatologiczne (ARA) co kilka lat opracowuje podziały oparte
na wynikach bieżących badań.





Klasyfikacja chorób





Klasyfikacja chorób układu ruchu wg Amerykańskiego Towarzystwa
Reumatologicznego



I. Zapalenie stawów o nieznanej etiologii:

1. Reumatoidalne zapalenie stawów (gościec przewlekły postępujący, gpp.).

2. Reumatoidalne zapalenie stawów młodzieńcze (choroba Stilla).

3. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.

4. Zespół Reitera (prawdopodobnie wywołany przez Chlamydia trachomatis).

5. Łuszczycowe zapalenie stawów.

6. Inne.



Ii Choroby tkanki łącznej:

1. Liszaj rumieniowaty układowy.

2. Twardzina.

3. Zespół Felty'ego.

4. Zapalenie wielomięśniowe i skórno-mięśniowe.

5. Zapalenie tętnic z martwicą (guzkowe zapalenie tętnic, zapalenie
naczyń z nadwrażliwości, ziarniniak Wegenera, choroba Takayashu, zespół
Cogana, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic).

6. Skrobiawica.

7. Inne.



Iii Gorączka reumatyczna (choroba gośćcowa).



Iv Choroba zwyrodnieniowa uszkadzająca stawów (osteoarhrosis):

1. Pierwotna.

2. Wtórna.



V Reumatyzm pozastawowy:

1. Fibrositis.

2. Dyskopatia i zespoły okolicy krzyżowej.

3. Zapalenie mięśni i mialgia.

4. Zapalenie ścięgien i kaletek.

5. Zapalenie maziówki i pochewek ścięgnistych.

6. Zapalenie powięzi.

7. Zespół kanału nadgarstka.

8. Inne.



Vi Choroby, którym często towarzyszą zapalenia stawów:

1. Sarkoidoza.

2. Nawracające zapalenie chrząstek.

3. Choroba Schoenleina i Henocha.

4. Colitis ulcerosa.

5. Choroba Whipplea.

6. Zespół Sjogrena.

7. Rodzinna gorączka śródziemnomorska.

8. Inne.



Vii Choroby wywołane znanymi drobnoustrojami chorobotwórczymi:

1. Bakteryjne (gonokoki, meningokoki, pneumokoki, paciorkowce, gronkowce,
Salmonella, Brucella, Streptobacillus moniliformis, prątek gruźlicy, krętek
blady, Trepomena pertenue, inne).

2. Riketsjowe.

3. Wirusowe (różyczka, nagminne zapalenie ślinianek przyusznych, wirusowe
zapalenie wątroby, inne).

4. Grzybicze.

5. Pasożytnicze.



Viii Choroby pourazowe i neurogenne:

1. Zapalenie stawu urazowe (bezpośredni skutek urazu).

2. Artropatie neurogenne (stawy Charcota): kiłowe, cukrzycowe, w
jamistości rdzenia, w meningomyelocele.

3. Inne.



Ix Choroby związane ze znanymi lub bardzo prawdopodobnymi zaburzeniami
biochemicznymi lub hormonalnymi:

1. Dna, chondrokalcynoza, alkaptonuria, hemofilia, sierpowatość krwinek i
inne hemoglobinopatie.

2. Agammaglobulinemia.

3. Choroba Gauchera, nadczynność tarczycy, szkorbut, hiperlipoproteinemia
typu Ii, choroba Fabry'ego (angiokeratoma corporis diffusum),
hemochromatoza.

4. Inne.



X Nowotwory:

1. Maziówczak.

2. Pierwotne guzy kostne okołostawowe.

3. Przerzuty kostne nowotworów złośliwych.

4. Białaczki.

5. Szpiczak mnogi.

6. Niezłośliwe nowotwory tkanek stawowych.

7. Inne.



Xi Alergie i odczyny polekowe:

1. Zapalenie stawów wywołane swoistymi alergenami

2. Zapalenie stawów polekowe.

3. Inne.



Xii Choroby dziedziczne i wrodzone:

zespół Marfana, homocystynuria, zespół Ehlersa i Danlosa, wrodzona
łamliwość kości, pseudoxanthoma elasticum, cutis laxa, mukopolisacharydozy,
arthrogryposis multiplex congenita, zespoły nadmiernej ruchomości,
myosistis ossificans progressiva, kalcynoza (wapnica) guzowata, zespół
Wernera, wrodzona dysplazja biodra i inne.





1. Reumatoidalne zapalenie

stawów (RZS)



Arthritis rheumatoidea



Dawna nazwa tej choroby brzmi: gościec przewlekły postępujący (gpp) -
polyarthritis chronica evolutiva.

Jest to przewlekły postępujący proces zapalny, który prowadzi do
niszczenia tkanek stawowych oraz zniekształca i upośledza funkcję stawów.
Przyczyna choroby nie jest znana. Poszukuje się czynnika, który mógłby
inicjować zjawiska autoimmunologiczne prowadzące do zmian w tkankach.

Początkowo zmiany występują jedynie w błonie maziowej stawów, w których
dochodzi do powstawania nacieków nazywanych ziarniną reumatoidalną.
Ziarnina, wnikając stopniowo do stawu, niszczy chrząstkę i kość. W miarę
rozwoju choroby dochodzi do coraz większego zniszczenia powierzchni
stawowych i zniekształceń zajętych stawów. Proces chorobowy uszkadza
również aparat więzadłowy. Wywołane procesy naprawcze powodują powstawanie
zrostów włóknistych, a następnie kostnych, co prowadzi do usztywnienia
stawów. Zmiany zapalne mogą również obejmować naczynia krwionośne. Na
skutek przedostawania się do krwi kompleksów immunologicznych powstających
w stawach lub obok nich często w tkance podskórnej oraz w narządach
wewnętrznych (płuca, serce) tworzą się tzw. guzki reumatoidalne.

Reumatoidalne zapalenie stawów występuje dwukrotnie częściej u kobiet niż
u mężczyzn. Choroba może rozpocząć się w każdym wieku, jednak najczęściej
pojawia się w piątej dekadzie życia.

Początek choroby jest z reguły powolny. Obserwuje się stany
podgorączkowe, parestezje w kończynach, utratę łaknienia, zmniejszenie masy
ciała, bóle stawów i mięśni. Pierwsze zmiany zapalne występują przeważnie w
stawach nadgarstkowych, śródręcznopalcowych lub międzypaliczkowych
bliższych rąk. O wiele rzadziej choroba rozpoczyna się od stawów stóp, a
wyjątkowo od stawów dużych. W zajętych stawach pojawia się ból utrudniający
wykonywanie ruchu. Charakterystyczny jest tu objaw tzw. sztywności
porannej. Zauważane zmiany, takie jak: obrzęk, bolesność uciskowa i ruchowa
oraz ograniczenie ruchu, występują najczęściej symetrycznie w stawach
jednoimiennych kończyn górnych. W miarę trwania choroby proces zapalny
obejmuje ścięgna i pochewki ścięgniste w sąsiedztwie chorych stawów.
Zauważa się zaniki mięśniowe początkowo mięśni międzykostnych rąk i
czworogłowych ud, a w późniejszych okresach uogólnione.

Skóra jest cienka, wilgotna i chłodna, a na skutek zaburzeń
czynnościowych ze strony naczyń krwionośnych mogą się pojawiać parestezje
lub sinica palców rąk.

Zmiany zapalne często prowadzą do zapalenia nadtwardówki (rzadziej
twardówki), co może powodować upośledzenie wzroku, a nawet jego utratę.

Zmiany zapalne w sercu umiejscawiają się najczęściej w osierdziu,
rzadziej we wsierdziu. Zdarzają się również zaburzenia przewodnictwa.

Dość częstym objawem jest wysiękowe zapalenie opłucnej na skutek
powstawania zmian włóknistych i guzków reumatoidalnych.

W układzie nerwowym może dochodzić do zapaleń nerwów obwodowych,
spowodowanych uciskiem ziarniny.

Nierzadko obserwuje się zmiany w nerkach spowodowane stosowaniem leków,
jak również odmiedniczkowe zapalenie nerek na tle zakażeń dodatkowych.

Często dochodzi do powiększania węzłów chłodnych i śledziony z
równoczesnym zmniejszeniem liczby krwinek białych (zespół Felty'ego).

Reumatoidalne zapalenie stawów przebiega z reguły przewlekle (w czterech
okresach) z zaostrzeniami i remisjami (Tab.1 ). Stopniowo powstają
zniekształcenia w stawach rąk (przeprosty, podwichnięcia, ulnaryzacja). W
stawach nadgarstkowych dochodzi do zniszczenia stawu promieniowo-łokciowego
z przemieszczeniem wyrostka rylcowatego kości łokciowej na stronę
grzbietową, co może powodować zerwanie ścięgien prostowników palców. W
stawach łokciowych i ramiennych następuje ograniczenie ruchomości i
przykurcze. Zmiany w odcinku szyjnym kręgosłupa mogą być przyczyną
podwichnięć kręgów. Stawy biodrowe zajęte są najczęściej symetrycznie.



Tab.1 Zmiany występujące w poszczególnych okresach r.z.s.

Okres: I (wstępny).

Zmiany radiologiczne: osteoporoza.

Okres: Ii (zmian umiarkowanych).

Zmiany radiologiczne: osteoporoza, zwężenie szpar stawowych, geody.

Zanik mięśni: w sąsiedztwie zajętych stawów.

Zmiany okołostawowe: guzki, zapalenie ścięgien.

Okres: Iii (zmian ciężkich).

Zmiany radiologiczne: osteoporoza, nadżerki na powierzchniach stawowych.

Zanik mięśni: uogólniony.

Zmiany okołostawowe: guzki, zapalenie ścięgien.

Zniekształcenie stawów: podwichnięcia ulnaryzacja, przerosty.

Okres: Iv (końcowy).

Zmiany radiologiczne: zrosty włókniste lub kostne.

Zanik mięśni: uogólniony.

Zmiany okołostawowe: guzki, zapalenie ścięgien.

Zniekształcenie stawów: podwichnięcia ulnaryzacja, przerosty.

Usztywnienie stawów: zrosty.



Na skutek zniszczenia panewek i przebudowy tkanki kostnej głów kości
udowych dochodzi do skrócenia kończyn i ich nieprawidłowego ustawienia. W
stawach kolanowych dochodzi z reguły do koślawości i przykurczów, a w
okolicy podkolanowej tworzą się torbiele Bakera. W stawach stóp obserwuje
się podwichnięcia, które utrudniając chodzenie, są przyczyną
nieprawidłowego obciążania pozostałych stawów kończyny dolnej.

Leczenie chorego na r.z.s. powinno być kompleksowe. Stosuje się środki
farmakologiczne i - w miarę potrzeb leczenie operacyjne. Bardzo duże
znaczenie przywiązuje się do fizykoterapii, kinezyterapii i masażu jako
podstawowych metod leczenia.



Wskazówki do zabiegów fizjoterapeutycznych



1. W początkowych okresach leczenia należy stosować bodźce łagodne i
zwiększać ich nasilenie w miarę leczenia, kontrolując reakcję pacjenta i
odczyny.

2. Można stosować różne metody leczenia, lecz skuteczność jest w znacznej
mierze uzależniona od regularności stosowanych zabiegów.

3. W okresach nieznacznego zaostrzenia lub przy zaawansowanej chorobie
może się okazać, że ilość stosowanych zabiegów za bardzo obciąża organizm.
Pacjent odczuwa duże zmęczenie po zabiegach i pogorszenie stanu zdrowia. W
takim przypadku należy ograniczyć ilość stosowanych zabiegów do minimum lub
nawet pozostać tylko przy zabiegu masażu. Masaż w tym wypadku powinien
zabezpieczać przed powstawaniem przykurczów oraz działać przeciwbólowo.

4. Jeżeli w czasie rehabilitacji wystąpi zaostrzenie choroby w postaci
stanów podgorączkowych, nasilenia obrzęków oraz podwyższenia OB, zabiegi
należy bezwzględnie przerwać.



Okres I

Proces postępowania z pacjentem w tym okresie jest bardzo istotny i
rzutuje na szybkość powstawania deformacji oraz przykurczów. Bardzo ważne
jest ułożenie pacjenta w łóżku. Pacjent powinien leżeć na płaskim materacu,
możliwie na sztywnym podłożu z małą poduszką pod głową. Na krótkie okresy
czasu podkładamy pacjentowi poduszeczkę na wysokości odcinka lędźwiowego
kręgosłupa. Pod stopy należy podłożyć wałek lub dużą kostkę gąbkową celem
zapobieżenia utrwaleniu się grzbietowego wyprostu stóp. Zwracamy również
uwagę na ułożenie kolan. Nie wolno dopuścić, aby stawy kolanowe były
zgięte. Podobnie stawy łokciowe powinny być wyprostowane, szczególnie
podczas snu. Na godziny nocne zaleca się bandażowanie dłoni na płaskich
listwach, aby uniknąć powstania przykurczów w stawach rąk. Bardzo dobre
efekty daje założenie szyny lub opatrunku gipsowego na okres od 7 do 14 dni
(celem unieruchomienia zajętych procesem chorobowym stawów) w ułożeniu
zabezpieczającym przed deformacjami i przykurczami.

Jeżeli jest to możliwe, na parę minut kilka razy dziennie pacjent
powinien odwracać się do ułożenia na brzuchu.



Stosowane zabiegi



Podstawowym celem zabiegów stosowanych w tym okresie jest zmniejszenie
stanu zapalnego stawów, zmniejszenie bolesności stawów i tkanek
sąsiadujących. Stosując opisane niżej zabiegi, liczymy na ich działanie
resorpcyjne, poprawę krążenia w kończynach, ograniczenie lub okresowe
zniesienie sztywności porannej i przeciwdziałanie powstawaniu przykurczów w
stawach. Istotny jest również wpływ odżywczy zabiegów na skórę i mięśnie
oraz poprawa ogólnego stanu zdrowia.



Fizykoterapia

W leczeniu stosuje się: promieniowanie podczerwone, promieniowanie
nadfioletowe, jontoforezę, prądy diadynamiczne, prądy izodynamiczne, prądy
interferencyjne, ultradźwięki, krioterapię, magnetoterapię, laseroterapię,
natrysk biczowy, masaż wirowy, masaż podwodny, saunę, kąpiele lecznicze,
wody mineralne, psychoterapię. Rodzaj i ilość zabiegów ustala lekarz
prowadzący w zależności od stanu zdrowia, chorób towarzyszących i
tolerancji zabiegów przez pacjenta.

Psychoterapia odgrywa ważną rolę w leczeniu r.z.s. W chorobie występują
zmiany osobowości ze skłonnością do depresji. Należy przekonać pacjenta o
celowości czynnego życia zawodowego.

Do kinezyterapii i masażu przystępujemy dopiero po ustąpieniu stanu
ostrego. Wynika to nie tylko z bardzo dużej bolesności, ale przede
wszystkim z faktu, że masaż czy kinezyterapia mogłyby rozprzestrzenić i
zaostrzyć procesy zapalne.



Masaż

Na zlecenie lekarskie możemy przystąpić do wykonywania masażu. Stosujemy
masaż klasyczny z wykorzystaniem tylko dwóch technik: głaskania i wibracji.
Opracowaniu podlegają kończyny górne i dolne oraz kręgosłup dla
normalizacji stanów pobudzenia układu nerwowego oraz uaktywnienia drenażu
tkankowego. Należy opracować (przy zastosowaniu głaskania i wibracji)
również klatkę piersiową celem usprawnienia oddychania. Po dwóch do pięciu
zabiegach, jeżeli pacjent dobrze toleruje masaż, możemy dołączać inne
techniki w kolejności: rozcieranie, ugniatanie podłużne i uciski. W miarę
wzrastania ilości zabiegów podstawową techniką stosowanego masażu staje się
rozcieranie (zwłaszcza w okolicy stawów) i właśnie tej technice należy
poświęcić najwięcej czasu w trakcie zabiegu. Rozcieranie poprzez
dostarczenie ciepła daje efekt przeciwbólowy i rozluźniający, co jest
niezmiernie ważne przy wykonywanej po masażu kinezyterapii. Rozcieranie
usprawnia również metabolizm tkankowy oraz przepływ w naczyniach
krwionośnych i limfatycznych, spowalniając procesy chorobowe. Dołączone w
późniejszym okresie ugniatanie ułatwia transport tkankowy. Niektórzy
przypisują szczególne znaczenie masażowi brzucha z powodu jego wpływu na
krążenie wrotne.



Kinezyterapia

W większości chorób reumatycznych, a w reumatoidalnym zapaleniu stawów
szczególnie, kinezyterapia odgrywa najistotniejszą rolę w procesie
rehabilitacji. Podobnie jak przy masażu rozpoczynamy od bardzo wolnych i
delikatnych ćwiczeń, aby nie spowodować pogorszenia stanu zdrowia pacjenta.
W zależności od tolerancji gimnastyki leczniczej przez organizm chorego
zwiększa się jej intensywność, czas trwania i zakres. Gimnastyka obejmuje
wówczas:

- ćwiczenia ogólnousprawniające,

- ćwiczenia czynne właściwe,

- ćwiczenia czynne z oporem,

- ćwiczenia chwytnej czynności rąk,

- ćwiczenia oddechowe.

Zestaw ćwiczeń powinien być przygotowany przez specjalistę
kinezyterapeutę w zależności od potrzeb, aktualnego stanu chorego i
tolerancji poszczególnych ćwiczeń.



Okres Ii i Iii

Celem postępowania fizjoterapeutycznego w Ii i Iii okresie choroby jest:
utrzymanie i polepszenie czynności narządu ruchu, zmniejszenie bólu w
stawach i mięśniach, zmniejszenie lub zlikwidowanie wysięków stawowych,
wzmocnienie osłabionych i zanikających mięśni, zmniejszenie istniejących
przykurczów, zwiększenie zakresu ruchu i zapobieganie zesztywnieniom
stawów.

W zakresie fizykoterapii, balneoterapii i kinezyterapii nie występują tu
większe różnice w stosunku do zabiegów stosowanych w I okresie choroby.
Zmienia się jedynie ich ilość i natężenie.

Cały czas wszystkie stosowane zabiegi - w tym i masaż - są przygotowaniem
do głównego zabiegu - kinezyterapii.



Masaż

Zmiany w wykonywaniu masażu w stosunku do końcowej fazy pierwszego okresu
są niewielkie. Coraz więcej uwagi poza rozcieraniem poświęcamy ugniataniom.
Mają one usprawnić transport tkankowy, a jednocześnie przeciwdziałać
zanikom mięśniowym. Oczywiście stosujemy tylko ugniatania podłużne.
Wprawdzie ugniatania poprzeczne znacznie szybciej wzmacniają siłę mięśniową
i przeciwdziałają zanikom, jednak pogłębiałyby przykurcze, a tego zrobić
nam nie wolno. Uwzględniając postępujący charakter choroby oraz fakt
osłabiania odporności organizmu i rozprzestrzeniania się procesu
chorobowego, mimo stosowania większej ilości technik zmniejszamy zarówno
siłę, jak i czas masażu. Zbyt intensywny masaż mógłby doprowadzić do
zaostrzeń objawów chorobowych. W takim przypadku - po uzgodnieniu z
lekarzem prowadzącym - należy do czasu remisji przerwać zabiegi.

W celu zwiększenia efektu rehabilitacji leczniczej można wykonywać po
zabiegu kinezyterapii drugi zabieg masażu, tym razem segmentarny, wg
schematu postępowania jak w chorobach mięśni, kości i stawów (patrz "Masaż
segmentarny)), lub drenaż limfatyczny kończyn i grzbietu celem wzmożenia
transportu tkankowego po wysiłku (kinezyterapia). Stosowanie jednej z tych
metod, a nie masażu klasycznego, jest celowe. Masaż klasyczny mógłby
przeciążyć układ krążenia i oddychania. Pamiętamy bowiem, że
zapotrzebowanie na tlen i nasilenie czynności układu sercowo-naczyniowego
jest przy masażu klasycznym prawie dwukrotne, gdy tymczasem przy masażu
segmentarnym lub drenażu limfatycznym zapotrzebowanie na tlen nie zmienia
się, a czasami nawet maleje, przy jednoczesnym dużym usprawnieniu układu
krążenia.

Masaż segmentarny w fazie początkowej wykonuje się w pozycji leżącej
pacjenta. W obrębie segmentów stosuje się głaskania, natomiast wzdłuż
mięśni długich grzbietu wykonujemy ugniatania po obu stronach kręgosłupa.
Dalszy etap zabiegu przeprowadzamy w pozycji siedzącej masując okolicę
przedniego dolnego kolca biodrowego i przez grzebień talerza kości
biodrowej do kości krzyżowej. Przechodząc do zabiegu w górnej części
kręgosłupa, wykonuje się czubkami palców koliste rozcierania i lekką
wibrację mięśni międzyżebrowych. Ważne jest dokładne opracowanie mięśni
łopatki oraz tkanek położonych obok. W celu rozluźnienia napięć w mięśniu
podłopatkowym wykonujemy chwyt podłopatkowy. W dalszej kolejności
przechodzimy do opracowania karku, wykonując głaskania i ugniatania od
wyrostka sutkowatego przez kręgi szyjne do piersiowego odcinka kręgosłupa.

Po masażu karku i grzbietu opracowujemy przednią część klatki piersiowej,
zwracając szczególną uwagę na przestrzeń między obojczykiem a mięśniem
mostkowo-obojczykowo-sutkowym.

Przy dolegliwościach gośćcowych w zakresie kończyn górnych i dolnych
masaż rozpoczyna się od kilkakrotnie powtarzanego masażu grzbietu. W
przypadku zajęcia stawów kończyny górnej zwraca się uwagę na masaż obręczy
barkowej, karku oraz klatki piersiowej, natomiast w przypadku zajęcia
stawów kończyny dolnej - na masaż stawu biodrowego i okolicę
krzyżowo-lędźwiową.



Kinezyterapia

Poza kontynuacją ćwiczeń z pierwszego okresu choroby stosuje się
dodatkowo:

- ćwiczenia w odciążeniu,

- ćwiczenia samowspomagane,

- ćwiczenia zwiększające siłę mięśni,

- redresje

- ćwiczenia oddechowe.



Okres Iv



Okres Iv jest okresem końcowym choroby. Występują tu znaczne deformacje,
zrosty, zaniki mięśniowe i podwichnięcia. Zmiany są bardzo ciężkie, co przy
ogólnym wyniszczeniu organizmu sprawia, że chory jest najczęściej
unieruchomiony w łóżku lub wózku inwalidzkim. Ogranicza to możliwość
stosowania zabiegów fizykoterapeutycznych tylko do tych, które można
wykonać przyłóżkowo.



Masaż

Zasadnicze leczenie masażem nie odbiega od podanego dla okresów Ii i Iii.
W masażu klasycznym dodatkowo postępowaniem leczniczym należy objąć inne
części ciała w zależności od potrzeb, np. kark, klatkę piersiową.
Podstawowym celem w tym okresie jest przeciwdziałanie zanikom mięśniowym i
zrostom oraz ogólne usprawnienie narządu ruchu. Główny nacisk w masażu
kładziemy na rozcierania i ugniatania podłużne.

Postępowanie segmentarne pozostaje bez zmian.



Kinezyterapia

Obejmuje ćwiczenia z I, Ii i Iii okresu rehabilitacji ze szczególnym
uwzględnieniem:

- ćwiczeń zwiększających siłę mięśni,

- redresji,

- ćwiczeń oddechowych,

- nauki czynności dnia codziennego

w natężeniu i ilości stosownych do stanu zdrowia pacjenta.



Leczenie operacyjne w r.z.s.

Coraz częściej w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów stosuje się
leczenie operacyjne. Można wyróżnić dwa rodzaje operacji.

- Operacje profilaktyczno-lecznicze wykonywane we wczesnym okresie
choroby. Są to zabiegi z zakresu "chirurgii błony maziowej). Zapobiegają
one destrukcji oraz zniekształceniom stawów i ścięgien.

- Operacje korekcyjno-rekonstrukcyjne. Wykonywane są u chorych z
zaawansowanymi zmianami chorobowymi i destrukcją stawów.

Najlepsze wyniki uzyskuje się po operacjach profilaktyczno-leczniczych
wykonywanych we wczesnym okresie, w którym ograniczenie ruchomości stawu
spowodowane jest wysiękiem i bólem, a nie głębszymi zmianami anatomicznymi.

Leczenie operacyjne musi być prowadzone przy ścisłej współpracy lekarzy i
całego zespołu rehabilitacyjnego, gdyż konieczne jest tu prawidłowe
postępowanie zarówno przed, jak i po operacji.



Masaż

W masażu celem postępowania przedoperacyjnego jest osiągnięcie
maksymalnej wydolności układu oddechowego i krążenia, a także przygotowanie
miejsca operacji poprzez podniesienie tonusu mięśniowego oraz wzmożenie
procesów przemiany materii w tym miejscu.

Odpowiednią wydolność układu oddechowego jak i krążenia osiągamy przez
wykonywanie masażu segmentarnego w obrębie grzbietu, klatki piersiowej,
kończyn górnych i dolnych. Zwiększenie napięcia mięśniowego i wzmożenie
przemiany materii w miejscu planowanej operacji realizujemy poprzez
wykonywanie masażu klasycznego stosując: głaskania, intensywne rozcierania
(zarówno podłużne, jak i poprzeczne), ugniatania poprzeczne i podłużne,
mieszenie, uciski, wibrację, roztrząsanie i wałkowanie. Użycie odpowiednich
technik jest uzależnione od planowanego miejsca operacji i powinno
obejmować zarówno staw, jak i tkanki położone powyżej i poniżej (np. przy
zabiegu w obrębie stawu kolanowego masażem objęte będzie podudzie, staw
kolanowy i udo). Oczywiście intensywność technik musi być dostosowana do
stanu chorobowego pacjenta.

Postępowanie pooperacyjne musi uwzględnić:

- zmiękczenie blizny (patrz rozdz. "Rany i blizny)),

- wzmocnienie mięśni grzbietu w związku z dłuższym przebywaniem pacjenta
w łóżku po operacji,

- po zabiegu chirurgicznym wykonanym w obrębie kończyny dolnej należy
wzmocnić mięśnie drugiej kończyny dolnej (pacjent będzie "oszczędzał"
kończynę operowaną, a tym samym przeciążał kończynę zdrową) oraz mięśnie
kończyn górnych (pacjent będzie się poruszał o kulach).

Wzmocnienie mięśni, zarówno w obrębie grzbietu, jak i kończyn, uzyskujemy
wykonując masaż klasyczny z wykorzystaniem: głaskań, intensywnych
rozcierań, ugniatań podłużnych, ucisków, wibracji i delikatnego
roztrząsania.

Ze względu na zmiany chorobowe nie wykonuje się masażu izometrycznego.





2. Młodzieńcze przewlekłe

zapalenie stawów



Polyarthritis chronica juwenilis



Jest to zapalenie stawów, które wystąpiło przed 16 rokiem życia. Czas
trwania jego objawów wynosi przynajmniej 3 miesiące. Jednocześnie należy
wykluczyć inne choroby, w przebiegu których dochodzi do odczynu stawowego.
W zależności od objawów początkowych wyróżniamy:

- postać układową,

- postać z zajęciem wielu stawów,

- postać z zajęciem niewielu stawów.





2.1. Postać układowa

młodzieńczego przewlekłego

zapalenia stawów



(choroba Stilla)



Choroba zaczyna się gwałtownie z wysoką gorączką o przebiegu septycznym.
Często występuje wysypka plamistogrudkowa o różowym zabarwieniu. Może
również wystąpić rumień wielopostaciowy. W badaniu stwierdza się
powiększenie węzłów chłonnych i śledziony, rzadziej powiększenie wątroby.
Dochodzi również do zapalenia: mięśnia sercowego, osierdzia, opłucnej i
otrzewnej. Stan chorego bywa bardzo ciężki i może dojść do zejścia
śmiertelnego.

Na początku choroby objawy stawowe są słabo zaznaczone lub nie występują
w ogóle. Stopniowo może dojść do zapalenia wielostawowego, głównie stawów
kolanowych, nadgarstków, stawów śródręczno-palcowych i śródstopno-palcowych
oraz skokowych. Zapaleniu stawów mogą towarzyszyć stany zapalne pochewek
ścięgnistych. U niektórych chorych zmiany stawowe rozwijają się bardzo
szybko. Dochodzi do rozległej destrukcji kości, zahamowania wzrostu i
niedorozwoju żuchwy.

Choroba przebiega z nawracającymi zaostrzeniami, po których następuje
okres remisji (czasami wieloletni).

Choroba Stilla może występować również u osób dorosłych jako kolejne
zaostrzenie lub po raz pierwszy, przeważnie w trzeciej dekadzie życia. Na
wcześniejsze przebycie choroby wskazuje niedorozwój żuchwy ((twarz
ptasia)).

W badaniu radiologicznym stwierdza się zmiany podobne do występujących w
r.z.s. Chorobą objęte są zarówno duże, jak i małe stawy rąk i stóp, głównie
nadgarski i kości stępu.

W późniejszym okresie dochodzi do rozległych zrostów kostnych w dużych
stawach. Długotrwały proces chorobowy powoduje przyspieszenie pojawiania
się i dojrzewania jąder kostnienia, co prowadzi do zaburzenia wzrostu,
przerostu i zniekształceń nasad. W kręgosłupie szyjnym stwierdza się w
stawach międzywyrostkowych zmiany zapalne, które prowadzą do ich
zarośnięcia.



Stosowane zabiegi

Układowy charakter tej postaci młodzieńczego przewlekłego zapalenia
stawów bardzo utrudnia postępowanie rehabilitacyjne. Zabiegi mogą być
stosowane jedynie w okresach remisji, nigdy zaostrzenia. Wykonywanie
zabiegów musi być ściśle dostosowane do stanu chorobowego pacjenta z
uwzględnieniem rozległych zmian narządowych.



Fizykoterapia

Zabiegi fizykoterapeutyczne dobierane są spośród zabiegów stosowanych w
r.z.s. w zależności od stanu zdrowia pacjenta. W leczeniu stosuje się:
promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, jontoforezę, prądy
diadynamiczne, prądy izodynamiczne, prądy interferencyjne, ultradźwięki,
krioterapię, magnetoterapię, laseroterapię, natrysk biczowy, masaż wirowy,
masaż podwodny, saunę, kąpiele lecznicze, wody mineralne, psychoterapię.
Rodzaj i ilość zabiegów ustala lekarz prowadzący w zależności od stanu
zdrowia, chorób towarzyszących i tolerancji zabiegów przez pacjenta.



Masaż

Jeżeli nie ma przeciwwskazań do wykonywania masażu, stosujemy
postępowanie klasyczne, takie jak w I okresie r.z.s., dobierając techniki w
zależności od stanu zdrowia pacjenta. Stosujemy masaż z wykorzystaniem
początkowo dwóch technik: głaskania i wibracji. Opracowujemy kończyny górne
i dolne oraz kręgosłup celem normalizacji stanów pobudzenia układu
nerwowego i uaktywnienia drenażu tkankowego. Należy opracować (przy
zastosowaniu głaskania i wibracji) również klatkę piersiową celem
usprawnienia oddychania. Po dwóch do pięciu zabiegach, jeżeli pacjent
dobrze toleruje masaż, możemy dołączać inne techniki w kolejności:
rozcieranie, ugniatanie podłużne i uciski. W miarę wzrastania ilości
zabiegów podstawową techniką stosowanego masażu staje się rozcieranie
(zwłaszcza w okolicy stawów) i właśnie tej technice należy poświęcić
najwięcej czasu w trakcie zabiegu. Należy zwrócić uwagę na opracowanie
odcinka szyjnego kręgosłupa celem spowolnienia procesu powstawania zrostów.
Wykonując masaż w obrębie karku i szyi, musimy uwzględnić ewentualne
wysokie ciśnienie krwi i przy jego występowaniu zredukować ilość rozcierań.

Przy wystąpieniu zapalenia ścięgien i pochewek ścięgnistych stosujemy
specyficzne opracowanie (patrz: "Zapalenie pochewek ścięgnistych)).

Zamiast masażu klasycznego można wykonywać masaż segmentarny w chorobach
mięśni, kości i stawów. Zaletą zastosowania masażu segmentarnego jest
nieobciążanie układu krążenia i układu oddechowego, co przy układowym
przebiegu choroby jest bardzo istotne.

Po zabiegu kinezyterapii, celem usprawnienia transportu tkankowego, można
wykonać drenaż limfatyczny.



Kinezyterapia

Jeżeli nie ma przeciwwskazań do stosowania gimnastyki leczniczej,
wykonujemy ćwiczenia:

- ogólnousprawniające,

- oddechowe.

W zależności od stanu zdrowia pacjenta stosujemy ćwiczenia jak w r.z.s.





2.2. Postać wielostawowa

młodzieńczego przewlekłego

zapalenia stawów





Choroba występuje głównie u dziewczynek, najczęściej między 8 a 10 rokiem
życia. Początek choroby jest powolny z towarzyszącymi objawami ogólnymi
(zmniejszenie masy ciała, stany podgorączkowe). Zmiany w stawach są
symetryczne i dotyczą szczególnie stawów kolanowych, stawów biodrowych,
nadgarstków oraz drobnych stawów rąk i stóp. Często zajęte są stawy odcinka
szyjnego kręgosłupa z tendencją do tworzenia się zrostów. Wskutek
zatrzymania wzrostu nasad kostnych oraz skłonności do zaniku kości długich
dochodzi do zahamowania wzrostu.



Fizykoterapia

W leczeniu stosuje się: promieniowanie podczerwone, promieniowanie
nadfioletowe, jontoforezę, prądy diadynamiczne, prądy izodynamiczne, prądy
interferencyjne, ultradźwięki, krioterapię, magnetoterapię, laseroterapię,
natrysk biczowy, masaż wirowy, masaż podwodny, saunę, kąpiele lecznicze,
wody mineralne, psychoterapię. Rodzaj i ilość zabiegów ustala lekarz
prowadzący w zależności od stanu zdrowia, chorób towarzyszących i
tolerancji zabiegów przez pacjenta.



Masaż

Jeżeli nie ma przeciwwskazań do wykonywania masażu, stosujemy
postępowanie jak w Ii i Iii okresie r.z.s.

Poza rozcieraniem dużo uwagi poświęcamy ugniataniom. Mają one usprawnić
transport tkankowy, a jednocześnie przeciwdziałać zanikom mięśniowym.
Oczywiście stosujemy tylko ugniatania podłużne. Uwzględniając postępujący
charakter choroby oraz fakt osłabiania odporności organizmu i
rozprzestrzeniania się procesu chorobowego, mimo stosowania większej ilości
technik zmniejszamy zarówno siłę, jak i czas masażu. Zbyt intensywny masaż
mógłby doprowadzić do zaostrzenia objawów chorobowych. W takim przypadku,
po uzgodnieniu z lekarzem prowadzącym, należy do czasu remisji przerwać
zabiegi.





2.3. Młodzieńcze przewlekłe

zapalenie stawów z zajęciem

niewielu stawów





Postać ta występuje u około 25 procent chorych na młodzieńcze przewlekłe
zapalenie stawów. W grupie tej przeważają chłopcy. Proces zapalny obejmuje
początkowo 1-4 stawy, najczęściej kończyn dolnych.

Podobnie jak w poprzedniej postaci przebieg jest zbliżony do r.z.s. u
dorosłych. Dochodzi do zahamowania wzrostu nasad kostnych i zaniku kości
długich oraz tworzenia się zrostów kostnych między kręgami szyjnego odcinka
kręgosłupa. W przebiegu tej postaci choroby dosyć często dochodzi do stanów
zapalnych narządu wzroku, co stwarza konieczność prowadzenia stałej
obserwacji okulistycznej.



Fizykoterapia

Stosuje się: promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe,
jontoforezę, prądy diadynamiczne, prądy izodynamiczne, prądy
interferencyjne, ultradźwięki, krioterapię, magnetoterapię, laseroterapię,
natrysk biczowy, masaż wirowy, masaż podwodny, saunę, kąpiele lecznicze,
wody mineralne, psychoterapię. Rodzaj i ilość zabiegów ustala lekarz
prowadzący w zależności od stanu zdrowia, chorób towarzyszących i
tolerancji zabiegów przez pacjenta.



Masaż

Jeżeli nie ma przeciwwskazań do wykonywania masażu, stosujemy
postępowanie jak w Ii i Iii okresie r.z.s.

Stosujemy rozcierania i ugniatania podłużne, które to techniki mają
usprawnić transport tkankowy i przeciwdziałać zanikom mięśniowym. W
zależności od stanu chorobowego pacjenta dobieramy czas i intensywność
masażu. W miarę posuwania się procesów chorobowych zmniejszamy stopniowo
zarówno czas, jak i intensywność zabiegu. Zbyt intensywny masaż mógłby
doprowadzić do zaostrzeń objawów chorobowych. W takim przypadku, po
uzgodnieniu z lekarzem prowadzącym, należy do czasu remisji przerwać
zabiegi.

W celu zwiększenia efektu rehabilitacji leczniczej można wykonywać po
zabiegu kinezyterapii drugi zabieg masażu, tym razem segmentarny, wg
schematu postępowania jak w chorobach mięśni, kości i stawów, lub drenaż
limfatyczny kończyn i grzbietu celem wzmożenia transportu tkankowego po
wysiłku (kinezyterapia). Stosowanie jednej z tych metod, a nie masażu
klasycznego, jest celowe. Masaż klasyczny mógłby przeciążyć układ krążenia
i oddychania. Pamiętamy bowiem, że zapotrzebowanie na tlen i nasilenie
czynności układu sercowo-naczyniowego jest przy masażu klasycznym prawie
dwukrotne, gdy tymczasem przy masażu segmentarnym lub drenażu limfatycznym
zapotrzebowanie na tlen nawet maleje, przy jednoczesnym dużym usprawnieniu
układu krążenia. Należy zwrócić uwagę na opracowanie odcinka szyjnego
kręgosłupa celem spowolnienia powstawania zrostów. Wykonując masaż w
obrębie karku i szyi, musimy uwzględnić ewentualne wysokie ciśnienie krwi i
przy jego występowaniu zredukować ilość rozcierań.

Przy wystąpieniu zapalenia ścięgien i pochewek ścięgnistych stosujemy
specyficzne opracowanie (patrz: "Zapalenie pochewek ścięgnistych)).



Kinezyterapia

Jeżeli nie ma przeciwwskazań do stosowania gimanastyki leczniczej,
wykonujemy ćwiczenia:

- ogólnousprawniające,

- oddechowe.

W zależności od stanu zdrowia pacjenta stosujemy ćwiczenia jak w r.z.s.





3. Twardzina układowa



Scleroderma



Twardzina układowa jest to przewlekła, postępująca choroba układowa
tkanki łącznej w obrębie skóry, tkanki podskórnej, układu kostno-stawowego
i niektórych narządów wewnętrznych (przewód pokarmowy, płuca, serce,
nerki), polegająca na powstawaniu obrzęku i zwyrodnienia substancji
pozakomórkowej z późniejszym jej włóknieniem i zanikiem.

Przyczyna choroby nie jest znana. Bierze się pod uwagę predyspozycje
genetyczne.

Choroba występuje 2-3 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Początek
choroby przypada najczęściej między 30 a 50 rokiem życia.

Choroba może być poprzedzona występowaniem zespołu Raynauda (ból,
blednięcie i sinienie palców rąk pod wpływem zimna). Jednym z wczesnych
objawów jest uogólniony obrzęk tkanki podskórnej. W późniejszym okresie
dochodzi do typowych zmian w obrębie skóry, która staje się grubsza,
nieelastyczna, połyskliwa. Zmiany te dotyczą najczęściej skóry palców rąk.
Charakterystyczny jest tu zanik opuszek palców i ich stwardnienie. Dochodzi
również do upośledzenia ruchomości stawów. W obrębie twarzy występuje zanik
skrzydełek nosa i czerwieni wargowej, a wokół ust tworzą się promieniste
zmarszczki. Upośledzona jest mimika twarzy oraz występują trudności w
otwieraniu ust. Zmiany skórne mogą występować również w okolicy tułowia i
części bliższych kończyn. Manifestują się one brunatnym zabarwieniem tych
miejsc. W tkance podskórnej i podśluzowej (np. przewodu pokarmowego) może
dochodzić do odkładania się soli wapnia (zespół CREST).

W nerkach, na skutek okołonaczyniowego włóknienia w kłębuszkach, dochodzi
do zwiększenia stężenia reniny i nadciśnienia oraz niewydolności nerek.

W 2/3 przypadków obserwuje się zaburzenie perystaltyki przełyku
(trudności w połykaniu). Często obserwuje się zaburzenia wchłaniania na
skutek rozszerzenia dwunastnicy i dalszych odcinków przewodu pokarmowego.

Zmiany włókniste w pęcherzykach płucnych - poprzez zmniejszenie wymiany
gazowej - są przyczyną duszności i innych objawów niewydolności oddechowej.

W 50-80 procentach przypadków obserwuje się zmiany w sercu wskutek
wewnątrzsercowego objawu Raynauda (okresowy skurcz małych naczyń
wieńcowych). Powtarzające się niedokrwienie prowadzi do powstania ognisk
uszkodzenia i włóknienia. Zmiany w sercu powodują duszność, bóle w klatce
piersiowej, powiększenie granic serca, zaburzenia rytmu, tarcie osierdzia i
niewydolność krążenia.

Objawy zapalenia stawów i bóle stawowe występują u około 30 procent
chorych. Zwykle przebieg jest łagodny, choć dochodzi do powstawania
nadżerek w kościach. Włóknienie pochewek ścięgnistych może powodować
zniekształcenia stawów rąk.



Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest przeciwdziałanie powstawaniu przykurczów,
poprawa miejscowego ukrwienia skóry, depolimeryzacja kolagenu, zmiękczenie
twardych nacieków oraz poprawa ruchomości stawów.



Fizykoterapia

W postępowaniu fizykoterapeutycznym stosuje się okłady parafinowe na
twarde nacieki i przykurcze, ultradźwięki (przy uwzględnieniu
przeciwwskazań), jontoforezę, gorące miejscowe natryski, masaż podwodny,
masaż wirowy, kąpiele (radonowe, siarczkowo-siarkowodorowe), okłady
borowinowe.



Masaż

Skuteczne są tu dwa sposoby postępowania.

Sposób pierwszy polega na wykonywaniu masażu klasycznego z zastosowaniem
głaskań, rozcierań, łagodnych ugniatań podłużnych i ucisków jednoczesnych,
wibracji poprzecznej i techniki, którą można określić mianem
"uruchamianie). Technika ta zbliżona jest w wykonaniu do rozcierania
kolistego, jednak nacisk palców jest na tyle duży, że nie przesuwają się
one po skórze, lecz razem z nią. Po wykonaniu kilku ruchów kolistych w
miejscu przestawiamy rękę powyżej (w kierunku wykonywanego masażu).
Stosując wymienione techniki masujemy kończyny dolne i górne, grzbiet i
klatkę piersiową (ze szczególnym uwzględnieniem opracowania przestrzeni
międzyżebrowych) oraz - w razie potrzeby - twarz.

Sposób drugi postępowania polega na wykonywaniu zabiegów drenażu
limfatycznego. Dodatkową zaletą tej metody, poza poprawą ogólnej
sprawności, jest nieobciążanie układu krążenia i układu oddechowego, co
jest bardzo ważne przy istnieniu upośledzenia w funkcjonowaniu tych
układów.

Mimo dolegliwości ze strony nerek, płuc i serca nie zaleca się stosowania
masażu segmentarnego ze względu na wręcz niemożliwe wykrywanie zmian
odruchowych, jak również trudną do przewidzenia (patologiczną) reakcję na
masaż ze strony skóry, tkanki łącznej i mięśni.

Należy pamiętać, że nie wolno doprowadzić do zmęczenia pacjenta masażem.



Kinezyterapia

Przy uwzględnieniu ogólnego stanu pacjenta stosujemy:

- ćwiczenia ogólnousprawniające,

- ćwiczenia redresyjne,

- gimnastykę oddechową.

Należy pamiętać, że gimnastyka (podobnie jak masaż) musi być
przeprowadzana z umiarem, to znaczy nie powinna męczyć pacjenta.





4. Zesztywniające zapalenie

stawów kręgosłupa (zzsk)



Spondyloarthritis ankylopoetica

choroba Pierre-Marie Strumplla i Lorraina



Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (zzsk) jest przewlekłym
procesem zapalnym o nie ustalonej etiologii. Uważa się, że jest schorzeniem
uwarunkowanym genetycznie, na które nakłada się bliżej nie sprecyzowany
egzogenny czynnik, najprawdopodobniej infekcyjny. Choroba atakuje głównie
stawy krzyżowo-biodrowe, stawy kręgosłupa i tkanki okołokręgosłupowe.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa występuje częściej u mężczyzn
niż u kobiet. Początek choroby przypada zwykle między 15 a 30 rokiem życia.
W większości przypadków rozpoczyna się od bólu o głuchym, tępym charakterze
w okolicy krzyżowo-pośladkowej, promieniującego do ud lub pachwin. Bólowi
towarzyszy uczucie sztywności przy wykonywaniu ruchów. Obserwuje się
również osłabienie ogólne, szybkie męczenie się, brak apetytu, spadek wagi
oraz stany podgorączkowe. Niekiedy choroba może się rozpocząć przemijającym
wysiękiem w jednym stawie kolanowym lub zapaleniem tęczówki. Wszystkie te
objawy mogą być tak dyskretne, że właściwe rozpoznanie zostaje ustalone po
dłuższym okresie czasu, a nawet po kilku latach trwania choroby.

Jednymi z pierwszych objawów są obustronne zmiany w stawach
krzyżowo-biodrowych. Szpara tych stawów staje się nierówna, zatarta, a w
miarę postępu choroby może dojść do jej całkowitego zarośnięcia. W dalszym
przebiegu choroby zajęte zostają stawy drobne kręgosłupa i stawy
żebrowo-kręgowe.

Zajęcie odcinka lędźwiowego daje w początkowym okresie bolesność,
zniesienie lordozy lędźwiowej, wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych
i postępujące ograniczenie ruchomości aż do usztywnienia.

Zajęcie odcinka piersiowego kręgosłupa wraz ze stawami żebrowo-kręgowymi
i żebrowo-poprzecznymi może powodować opasujące bóle klatki piersiowej,
ograniczenie ruchomości, w dalszej kolejności kifozę odcinka piersiowego aż
do usztywnienia klatki piersiowej. Wymusza to przeponowy tor oddychania.
Mimo zmniejszenia pojemności życiowej płuc nie obserwuje się niewydolności
oddechowej.

Zajęcie odcinka szyjnego kręgosłupa początkowo powoduje bolesność przy
ruchach głową, a następnie ograniczenie ruchomości aż do całkowitego
usztywnienia.

W przebiegu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa mogą być zajęte
stawy biodrowe i barkowe. Drobne stawy obwodowe - zwłaszcza kończyn górnych
- zaatakowane są tylko wyjątkowo (tzw. postać skandynawska zzsk). Jeżeli
stawy kończyn górnych i dolnych pozostają wolne, to nawet całkowite
unieruchomienie kręgosłupa w niewielkim stopniu zmniejsza sprawność życiową
pacjenta. Ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa
kompensowane jest bowiem ruchami w stawach biodrowych, a ograniczenie
ruchomości klatki piersiowej - ruchomością przepony.

W obrazie radiologicznym obserwuje się kostnienie tkanki
okołokręgosłupowej i chrzęstnej. Pojawiają się syndesmofity. Początkowo
pomiędzy trzonami kręgów: dwunastego piersiowego i pierwszego oraz drugiego
lędźwiowego, a w późniejszym okresie choroby wzdłuż całego kręgosłupa.
Sprawia to, że na zdjęciu rtg kręgosłup przypomina wyglądem kij bambusowy.
Zauważa się również zwapnienie więzadła podłużnego przedniego. Niekiedy
obserwuje się sklerotyzację przylegających trzonów kręgowych oraz
destrukcję płytek trzonów, a w zaawansowanych przypadkach wytworzenie kręgu
klinowatego. Miejsce to jest z reguły wolne od syndesmofitów.

Rozpoznanie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa w zaawansowanym
okresie choroby może być ustalone na podstawie charakterystycznej sylwetki
chorego.

Rodzaj i ilość stosowanych zabiegów uzależnione są od okresu choroby.
Wyróżnić tu możemy zabiegi stosowane w okresie zaostrzeń oraz w okresie
remisji choroby.



Okres zaostrzeń

Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest osiągnięcie efektu przeciwbólowego. W
zależności od indywidualnej tolerancji pacjenta stosuje się: okłady z
termoforu lub poduszki elektrycznej (łagodne ciepło), sollux, prądy
diadynamiczne, prądy izodynamiczne, prądy interferencyjne, jontoforezę,
diatermię krótkofalową i mikrofalową, laseroterapię, terapuls.

W okresie tym nie stosujemy ani zabiegów masażu, ani kinezyterapii.



Okres remisji

Stosowane zabiegi

Po cofnięciu się ostrych objawów zapalnych oraz po okresach zaostrzeń
celem stosowanych zabiegów jest:

- złagodzenie bólu,

- rozciągnięcie i rozluźnienie napiętych mięśni,

- poprawa ukrwienia

- obniżenie napięcia układu sympatycznego,

- poprawa ruchomości,

- hamowanie postępowania procesu chorobowego.



Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii stosujemy: prądy interferencyjne, promieniowanie
nadfioletowe, galwanizację, jontoforezę, diatermię krótkofalową i
mikrofalową, laseroterapię, terapuls, polewanie kręgosłupa gorącą wodą
(38-40 stopni C), gorące natryski wachlarzowe, masaż podwodny, masaż
wibracyjny, saunę, promieniowanie podczerwone, kąpiele solankowe, kąpiele
siarczkowo-siarkowodorowe, kąpiele radonowe, okłady z pasty lub papki
borowinowej. Oczywiście ilość zabiegów, jak również ich parametry są
dobierane indywidualnie przez lekarza prowadzącego. Bardzo skuteczne
okazały się ultradźwięki skojarzone z prądami diadynamicznymi.



Masaż

Stosowany masaż jest uzależniony od nasilenia zmian. Ustalając sposób
wykonywania masażu, należy wykorzystać znajomość dalszego rozwoju choroby.
Pozwoli to nie tylko na działanie lecznicze w miejscach zajętych procesem
chorobowym, ale również na działanie spowalniające rozwój choroby.

We wczesnym okresie choroby (jeżeli możliwe jest rozpoznanie) stosujemy
masaż klasyczny ud, stawów biodrowych i pośladków oraz odcinka
lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Wykorzystujemy: głaskania, rozcierania,
ugniatania podłużne, wibrację poprzeczną i roztrząsanie. Podstawową
techniką są rozcierania. Dodatkowo należy wykonać masaż klasyczny klatki
piersiowej i grzbietu z dołączeniem chwytu posuwu po obu stronach (technika
masażu segmentarnego). Alternatywnym rozwiązaniem jest wykonanie masażu
segmentarnego grzbietu, klatki piersiowej i miednicy w obu pozycjach (bez
wstrząsania miednicy).

Gdy dojdzie do zajęcia odcinka lędźwiowego wykonujemy masaż klasyczny
stawów biodrowych i odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, stosując
głaskania, dużo rozcierań, jeżeli można - ugniatania podłużne i wibrację
poprzeczną. Zapobiegawczo wykonujemy masaż klasyczny (z dużą ilością
rozcierań i ugniatań podłużnych) lub segmentarny grzbietu i klatki
piersiowej. W miarę zajmowania odcinka piersiowego wykonujemy masaż
klasyczny stawów biodrowych i całego grzbietu z zastosowaniem: głaskań,
dużej ilości rozcierań, jeżeli można - ugniatań podłużnych i wibracji
poprzecznej. Należy również wykonać masaż klasyczny lub segmentarny klatki
piersiowej (bez chwytów: okołołopatkowego, podłopatkowego i sprężynowania
klatki piersiowej). Do masażu klatki piersiowej należy dołączyć masaż
stawów ramiennych i karku.

Bardzo ważne jest ułożenie pacjenta przy masażu. Ze względu na
występujące deformacje kręgosłupa niezbędne jest zastosowanie klinów i
wałków podkładanych pod brzuch i klatkę piersiową pacjenta.

Przy zajętym odcinku szyjnym ograniczamy się do wykonania masażu
klasycznego stawów biodrowych, grzbietu i klatki piersiowej oraz stawów
ramiennych i karku. Stosujemy przede wszystkim głaskania, rozcierania,
jeśli można - ugniatania podłużne i wibrację. Do opracowania karku można
zastosować masaż segmentarny.

W zaawansowanej chorobie, dbając o ogólny stan zdrowia pacjenta i jego
sprawność oraz jeżeli nie ma przeciwwskazań, można dołączyć masaż kończyn
dolnych.



Kinezyterapia

Celem stosowania kinezyterapii jest:

- utrzymanie jak największej ruchomości stawów kręgosłupa, klatki
piersiowej i stawów kończyn,

- przeciwdziałanie napięciom mięśniowym,

- przeciwdziałanie bólom,

- zapobieganie usztywnieniu stawów w niefunkcjonalnym ułożeniu,

- wyrabianie prawidłowych kompensacji,

- wzmocnienie siły mięśni, głównie w obrębie prostowników grzbietu i
stawów biodrowych.

W kinezyterapii we wczesnym okresie choroby stosuje się codzienną
gimnastykę poranną o charakterze ogólnie usprawniającym. Zaleca się
pacjentowi prowadzenie ruchowo aktywnego trybu życia (turystyka piesza,
pływanie). Pacjent powinien spać na twardym, równym podłożu, jak
najczęściej w pozycji na brzuchu.

W okresie pełnego rozwoju choroby stosuje się:

- ćwiczenia oddechowe z uaktywnieniem toru przeponowego,

- ćwiczenia samowspomagające,

- ćwiczenia redresyjne,

- ćwiczenia zwiększające ruchomość kręgosłupa,

- ćwiczenia kończyn,

- ćwiczenia w wodzie.



Uwaga!

Nie prowadzi się ćwiczeń statycznych i oporowych!





5. Choroba zwyrodnieniowa

stawów



(Arthrosis, osteoarthrosis)



Chorobą zwyrodnieniową stawów nazywamy zmiany chorobowe oraz zespół
zjawisk, które powodują upośledzenie funkcji ruchowej stawów lub ból przy
wykonywaniu ruchu. Ten zespół zjawisk to zmiany destrukcyjne chrząstek
stawowych spowodowane:

- uszkodzeniami mechanicznymi,

- toksycznymi zmianami odczynowymi,

- czynnikami naprawczymi,

- zmianami wynikającymi ze starzenia się.

Proces zużywania się chrząstki stawowej rozpoczyna się niemal po
urodzeniu i z wiekiem tak się nasila, że po 40 - 50 latach życia zmiany są
uchwytne w badaniu radiologicznym. Oczywiście, wystąpienie czynników
mechanicznych czy toksycznych może prowadzić do wcześniejszego pojawienia
się zmian w jednym lub w kilku stawach.

Zarówno upośledzenie ruchu, jak i ból rzadko są wywołane bezpośrednio
przez zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze w stawie. O wiele częściej przyczyną
tych dolegliwości są przeciążenia mięśni i aparatu więzadłowego w obrębie
chorego stawu. Jedynie zmiany w obrębie kręgosłupa nie występują stale.
Często zdarza się, że duże zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze nie powodują
odczuć chorobowych i odwrotnie - ledwie zauważalne w rtg zmiany mogą
wywoływać dolegliwości o dużym nasileniu.

W odróżnieniu od tzw. chorób zapalnych stawów zmiany
zwyrodnieniowo-wytwórcze nie wywołują uogólnionych objawów chorobowych
(podwyższenie temperatury, ubytek wagi, przyspieszone opadanie krwinek,
przesunięcia w obrazie morfologicznym krwi).

Zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze rozwijają się najczęściej w kręgosłupie,
w stawach: międzypaliczkowych dalszych rąk, podstawowych I kości śródręcza,
podstawnych paliczków, kolanowych i biodrowych. Najpoważniejszy problem
kliniczny stanowią zmiany w stawach biodrowych i kolanowych oraz zmiany w
części lędźwiowej kręgosłupa, szczególnie na poziomie L5-S1, które mogą
wywoływać zespół rwy kulszowej. Na obraz radiologiczny tych zmian składają
się:

- zwężenie "szpar stawowych" lub krążków międzykręgowych (przeważnie
nierównomierne, największe w osi działania sił),

- osteofity w kształcie dziobiastych kostnych narośli, najczęściej w
sąsiedztwie krawędzi powierzchni stawowych nasad,

- zagęszczenie tkanki kostnej wzdłuż powierzchni nasad,

- jamkowate ubytki pod powierzchnią nasad, zlokalizowane najczęściej w
stawach kończyn dolnych w osi największego obciążenia.

Ból, jeśli występuje, pojawia się przy rozpoczęciu ruchu oraz po dłuższym
jego trwaniu. W spoczynku odczuwany jest rzadko i tylko wtedy, gdy przy
dłuższym obciążeniu stawu wytwarza się wtórnie odczyn zapalny. Szczególny
rodzaj bólu (bardzo gwałtownego) może pojawić się przy nagłym rozblokowaniu
stawu przez wolne ciało stawowe. Wyjątek stanowi ból związany z naciskiem
na korzonek nerwowy przez osteofit, wypadnięty fragment krążka
międzykręgowego lub wskutek podwichnięcia w stawach kręgosłupa. Cechą tego
bólu jest jego promieniowanie daleko na obwód, wzdłuż korzonka.

Ograniczenie ruchu wywołane zmianami zwyrodnieniowo-wytwórczymi dotyczy
amplitudy. Nigdy nie dochodzi do całkowitego zniesienia ruchu i do
zesztywnienia.





5.1. Zmiany

zwyrodnieniowo-wytwórcze

kręgosłupa





Stwierdza się je u co najmniej połowy populacji po 55 roku życia i
praktycznie u wszystkich osób począwszy od 65 roku życia. W młodszym wieku
zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa idą w parze ze znaczną skoliozą lub
nadmierną lordozą. Występują także po urazie kręgosłupa, gruźliczym lub
gronkowcowym zapaleniu kręgosłupa, w stanie po chorobie Scheuermanna,
wypadnięciu jądra miażdżystego na skutek defektu strukturalnego pierścienia
włóknistego.

Zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze kręgosłupa dotyczyć mogą:

- trzonów kręgów,

- krążków międzykręgowych,

- stawów międzykręgowych tylnych,

- stawów unkowertebralnych (Luschki),

- wyrostków kolczystych (choroba Baastrupa),

- stawów krzyżowo-biodrowych.

Zmiany w krążkach i trzonach są najczęściej wzajemnie uwarunkowane.
Naruszenie integralności krążka powoduje patologiczną ruchomość trzonów i
tworzenie się, wskutek pociągania, osteofitów. Zdarzają się jednak
odosobnione dyskopatie bez odczynu wytwórczego trzonów. Zmiany w krążkach
polegają albo na zmniejszeniu ich sprężystości na skutek zmiany składu
chemicznego (zmniejszenia zawartości wody w jądrze galaretowatym), albo na
uszkodzeniu (rozdarciu) poszczególnych włókien pierścienia włóknistego lub
pasma włókien Sharpeya, wzmacniającego strukturę od przodu. Następstwem
tych zmian jest zmniejszenie wymiarów krążka oraz przesuwanie się jego
zawartości ku tyłowi, ku przodowi lub na boki. Nacisk krążka na więzadła, a
także przesuwanie się trzonów w stosunku do siebie pociąga za przyczepy
głębiej położonych więzadeł i powoduje wytworzenie się osteofitów.
Osteofity tworzą się wzdłuż przedniej i bocznej krawędzi trzonów, ponieważ
więzadła są tutaj luźno związane z krążkiem. Nie tworzą się natomiast z
tyłu ze względu na mocne więzadło podłużne tylne, które jest ściśle
zrośnięte z pierścieniami włóknistymi i trzonami na całej długości.





5.1.1. Zmiany

zwyrodnieniowo-wytwórcze

odcinka szyjnego





Zwężenie krążków i osteofity spotyka się najczęściej w odcinkach C4-C5,
C5-C6, C6-C7, nieco rzadziej C7-Th1 i C3-C4. Rzadko spotyka się zmiany w
wyższych odcinkach kręgosłupa szyjnego. Występują one częściej u mężczyzn i
u pracowników umysłowych. Bardzo często siedzibą zmian
zwyrodnieniowo-wytwórczych są stawy unkowertebralne, z osteofitami
wystającymi do światła otworów międzykręgowych. Osteofity mogą uciskać
korzenie nerwowe, zwłaszcza w odcinku C6-C7, i być przyczyną rwy ramiennej.
Badania wykazują jednak, że zmianom tym rzadko towarzyszą objawy. Właściwe
stawy międzykręgowe (tylne) bywają objęte procesem
zwyrodnieniowo-wytwórczym równocześnie ze zmianami krążków i trzonów na tym
samym poziomie. Są one szczególnie nasilone przy pogłębionej lordozie
szyjnej.

Jeżeli wystąpią zmiany na poziomie C2-C3 i C3-C4, mogą podrażnić
przydankę przebiegającej w pobliżu tętnicy kręgowej i wywoływać zespół
Barre-Lieou.

Proces zwyrodnieniowo-wytwórczy odcinka szyjnego najczęściej jednak nie
wywołuje dolegliwości, choć powodować może nadmierne ograniczenie skłonów
głowy na boki i utrudniać oglądanie się do tyłu lub być przyczyną trzasków
przy energicznych ruchach głową. Skłony do przodu i do tyłu są zwykle
zachowane, ponieważ odbywają się one głównie w obrębie stawów
szczytowo-potylicznych, a tu zmiany występują bardzo rzadko. W części
przypadków chorzy odczuwają umiarkowany ból w szyi i w potylicy,
występujący lub nasilający się w związku z trzymaniem głowy w niewygodnej
pozycji, pod wpływem niekorzystnych czynników atmosferycznych lub w
przebiegu drobnych infekcji.





5.1.2. Zmiany

zwyrodnieniowo-wytwórcze

odcinka piersiowego





Drobne osteofity wzdłuż przednio-bocznych krawędzi trzonów oraz zwężenie
krążków, zwłaszcza w ich przednich odcinkach, są zjawiskiem bardzo
pospolitym i to w coraz młodszym wieku. Po 70 roku życia dochodzi często do
całkowitego zniszczenia przednich odcinków krążków i do częściowego lub
całkowitego kościozrostu przednich krawędzi trzonów. Zmiany te są
najwyraźniejsze w górnym i środkowym odcinku części piersiowej. Wytwarza
się starcza kifoza typu Schmorla. Gdy dojdzie do całkowitego skostnienia
przedniego odcinka, istniejące wcześniej osteofity mogą ulec całkowitej
resorpcji i przednia powierzchnia kręgów wygładza się. Cały ten proces jest
bezbolesny.

Odrębną postać, zlokalizowaną głównie w odcinku piersiowym, stanowią
zmiany polegające na nowotworzeniu kości na przednio-bocznej powierzchni
trzonów, obejmujące zwykle kilka kręgów niesymetrycznie, częściej po
stronie prawej, z przechodzeniem nieregularnych nacieczeń kostnych z
jednego trzonu na drugi ponad krążkami. Wytwarza się blok kostny z kilku
trzonów, przy czym krążki pozostają z reguły nie naruszone. Przeciwnie, są
one niejako oszczędzone, ponieważ ciśnienie przenosi się z jednego trzonu
na drugi poprzez nowo wytworzoną kość, z pominięciem krążków. Zespół ten
występuje częściej u mężczyzn, zwykle w podeszłym wieku, chociaż zdarza się
i u młodszych.

Zmianom towarzyszą często ostrogi piętowe.





5.1.3. Zmiany

zwyrodnieniowo-wytwórcze

odcinka lędźwiowego





Występowanie osteofitów trzonów i zwężenie krążków międzykręgowych w tym
odcinku wiąże się najczęściej z wykonywaniem przez dłuższy czas pracy
polegającej na dźwiganiu ciężarów lub z częstymi urazami. Przeważnie zmiany
dotyczą Iv lub V trzonu i krążków L4-L5, L5-S1 i L3-L4. Rozluźnienie
spoistości pierścienia włóknistego w jego tylnej części na poziomie L4-L5,
L5-5l lub rzadziej L3-L4, spowodowane wrodzoną słabością jego struktury,
urazem lub powtarzającymi się mikrourazami, prowadzi do wypychania jądra
miażdżystego ku tyłowi. Ono z kolei naciska na więzadło podłużne tylne,
bogato unerwione, lub fragmenty krążka przemieszczają się po jednej lub po
drugiej stronie więzadła do światła kanału kręgowego. Proces ten jest
przyczyną napadowego, ostrego lub przewlekłego lędźwiobólu (lumbago) albo -
w razie uciśnięcia korzonka L5 lub S1 - rwy kulszowej. Lędźwioból lub rwa
kulszowa pojawiają się zwykle już w wieku 25-45 lat, choć w badaniu
radiologicznym nie zauważa się ani zwężenia krążka, ani osteofitów.

Duży wpływ na powstawanie zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych w odcinku
lędźwiowym mają anomalie rozwojowe: sakralizacja L5, lumbalizacja S1 oraz
kręgozmyk.



Stosowane zabiegi



Zabiegi stosuje się z reguły przy zaostrzeniu dolegliwości, które może
wystąpić po wysiłku, przestudzeniu lub długim przebywaniu w niewygodnej
pozycji. Często wykonanie serii 10 do 20 zabiegów usuwa dolegliwości.

Zaostrzenia pojawiają się najczęściej w okresie wiosny i jesieni, co
wiąże się ze znacznymi wahaniami temperatury i dużą wilgotnością powietrza.
W związku z tym pacjent powinien profilaktycznie właśnie w tych okresach
pobierać zabiegi fizykalne.

Celem stosowanych zabiegów jest:

- łagodzenie bólu,

- zmniejszenie napięcia mięśniowego,

- rozluźnienie tkanek,

- odbarczenie kręgosłupa.



Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii stosuje się wybrane zabiegi, takie jak:
parafinoterapia (okłady i zawijanie), promieniowanie podczerwone,
promieniowanie nadfioletowe, jontoforeza, prąd Traberta, prądy
interferencyjne, prądy diadynamiczne, diatermia krótkofalowa, diatermia
mikrofalowa, ultradźwięki, krioterapia, laseroterapia, magnetoterapia,
masaż podwodny, masaż wibracyjny, bicze szkockie, sauna, kąpiele solankowe,
kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe, kąpiele radonowe.



Masaż

Możliwe są dwa sposoby postępowania: klasyczny i segmentarny. W
postępowaniu klasycznym pierwsze dwa - trzy zabiegi wykonujemy lekko i
krótko, aby nie doprowadzić do zaostrzenia dolegliwości. Należy zwracać
uwagę na pojawienie się już na początku zabiegu znacznego przekrwienia
tkanek w okolicy objętej zmianami chorobowymi. Odczyn ten należy traktować
jako wskaźnik siły zastosowanego bodźca. W zaawansowanej chorobie
zwyrodnieniowej, niezależnie od tego, który odcinek kręgosłupa objęty jest
leczeniem, jeżeli nie ma przeciwwskazań, należy wykonywać masaż całego
kręgosłupa i grzbietu. Stanowi on bowiem jednostkę funkcjonalną i podział
kręgosłupa na części nie jest przy masażu wskazany. W masażu stosujemy
techniki rozluźniające i rozgrzewające, a więc głaskania, rozcierania,
których zadaniem - poza dostarczeniem ciepła - będzie również usuwanie
zmian w mięśniach (myogelozy, wzmożone napięcie mięśniowe), dużo ugniatań
podłużnych i ucisków jednoczesnych, delikatną wibrację poprzeczną i łagodne
roztrząsanie. W celu rozluźnienia mięśni przykręgosłupowych można
zastosować chwyt przyśrubowania prawo- i lewostronnego lub chwyt na mięsień
najdłuższy grzbietu oraz chwyt posuwu po obu stronach (techniki masażu
segmentarnego).

Ponieważ w omawianej chorobie dochodzi do zaburzenia pracy więzadeł i
zmniejszenia grubości krążków międzykręgowych, występuje skłonność do
podwichnięć w stawach kręgosłupa. W tym przypadku można po masażu
klasycznym wykorzystać techniki terapii manualnej (trakcje, mobilizacje,
manipulacje). Należy jednak pamiętać, że techniki te mogą być stosowane
przez masażystów wyszkolonych w tym zakresie i posiadających niezbędne
doświadczenie oraz przy uwzględnieniu przeciwwskazań do ich stosowania
(przede wszystkim: osteoporoza, dyskopatia, niestabilność kręgosłupa,
wszelkiego typu zrosty i wady rozwojowe).

Po około 10 zabiegach, kiedy dolegliwości znacznie się zmniejszyły bądź
ustąpiły, zmieniamy sposób postępowania. Celem masażu będzie wzmocnienie
siły mięśniowej, aby wytworzyć gorset mięśniowy, który będzie wspomagał
zaburzoną pracę więzadeł. W masażu stosujemy wszystkie techniki masażu
klasycznego z wyjątkiem oklepywań.

Chorobie zwyrodnieniowej często towarzyszą deformacje krzywizn
kręgosłupa, takie jak:

- pogłębienie, spłycenie lub zniesienie lordozy szyjnej,

- pogłębienie, spłycenie lub zniesienie lordozy lędźwiowej,

- pogłębienie kifozy piersiowej,

- skrzywienia boczne kręgosłupa.

Przy pogłębionej lordozie lędźwiowej można wykonać wstrząsanie miednicy i
uciski na odcinek piersiowy. Dobre efekty daje wykonywanie chwytu posuwu po
obu stronach.

Przy spłyconej lordozie lędźwiowej można wykonywać uciski na odcinek
lędźwiowy, a nie wolno wykonywać wstrząsania miednicy.

Przy skrzywieniu dołączamy specyficzne opracowanie jak w skrzywieniach
kręgosłupa.

W postępowaniu segmentarnym wykonujemy masaż wg zasad omówionych w
książce pt. "Masaż segmentarny), wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w
chorobach kręgosłupa).



Kinezyterapia

Postępowanie jest bardziej uzależnione od obrazu klinicznego niż od zmian
zwyrodnieniowych poszczególnych odcinków kręgosłupa. Stosujemy tu:

- ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia ogólnousprawniające,

- ćwiczenia wzmacniające mięśnie.





5.2. Zmiany

zwyrodnieniowo-wytwórcze

stawów biodrowych



(Coxarthrosis)



Koksartroza

Zmiany te dotyczą w jednakowym stopniu kobiet, jak i mężczyzn i ujawniają
się zwykle po 40 roku życia. Najczęstszą przyczyną ich występowania są:

- wady rozwojowe w postaci zwichnięcia stawu biodrowego,

- nieprawidłowe wykształcenie stawu.

Zmiany zapalne i urazy dotyczą stosunkowo małego procentu chorych.
Koksartrozy cechują się bólem przy ruchu, przykurczem kończyny i
ograniczeniem zakresu ruchu. Największy ból występuje przy wstawaniu lub po
dłuższym chodzeniu i odczuwany jest w okolicy pachwiny i w pośrodku, a
często promieniuje na uda i kolana. Najczęściej kończyna jest przymusowo
ustawiona w lekkim zgięciu, przywiedzeniu i rotacji na zewnątrz. Przy
dłużej trwającej chorobie ujawnia się zanik mięśni uda i pośladka. W
obrazie radiologicznym stwierdza się zwężenie szpary stawowej, obecność
osteofitów, zmiany struktury kostnej (geody, zagęszczenia, zniekształcenie
głowy kości udowej i panewki oraz przemieszczenie głowy w stosunku do
panewki). Leczenie uzależnione jest od wielkości zmian. Wyróżniamy tu
leczenie zachowawcze, którego główną cechą jest oszczędzanie stawu, oraz
leczenie chirurgiczne: różne postacie osteotomii, usztywnienie
chirurgiczne, endoprotezy.





5.3. Zmiany

zwyrodnieniowo-wytwórcze

stawów kolanowych



(Gonarthrosis)



Gonartroza

Zmiany w tych stawach stanowią drugą, po stawach biodrowych, lokalizację
pod względem nasilenia dolegliwości. W 3/4 przypadków choroba dotyczy
kobiet. Rozpoczyna się w wieku 40-60 lat i występuje częściej u osób
otyłych. Obok samych zmian w stawie kolanowym stwierdza się nierzadko
żylaki, obrzęki podudzi, przebarwienie i zmiany troficzne skóry.

Dolegliwości te często występują u osób, które narażone były na kontuzje
kończyn dolnych oraz prowadziły stojący tryb życia. Czynnikiem
usposabiającym są inne zmiany w postaci płaskostopia, koślawości lub
szpotawości kolan, koślawości lub szpotawości stóp, zmiany w stawach
biodrowych czy ich zesztywnienie.

Zmiany początkowe często umiejscawiają się na tylnej powierzchni rzepki,
zwłaszcza na jej części przyśrodkowej. Później obserwuje się osteofity
górnej i dolnej krawędzi rzepki, zwężenie szpary pomiędzy rzepką a kością
udową oraz uszkodzenia struktury rzepki. W późnym okresie pojawiają się
zmiany na powierzchni kości udowej. Chorzy skarżą się na ból w kolanie,
szczególnie przy chodzeniu po schodach. Rzadszą postacią spotykaną
szczególnie u sportowców, są zwyrodnienia wywołane uszkodzeniem łąkotek na
nasadzie kości piszczelowej. Zmiany manifestują się bólem przy staniu i
chodzeniu oraz pojawieniem się okresowo w jamie stawowej lepkiego płynu.
Leczenie jest przeważnie zachowawcze. Polega ono na oszczędzaniu chorego
stawu poprzez ograniczenie stania i chodzenia, uzasadnione jest noszenie
nakolannika.

Leczenie chirurgiczne może być wskazane w razie długo utrzymującego się
płynu w stawie i przy dużym zniszczeniu łąkotek.





5.4. Zmiany

zwyrodnieniowo-wytwórcze

stawów stóp





Zmiany pierwotne w stawach skokowych występują rzadko. Najczęściej są one
pochodzenia pourazowego. To samo dotyczy stawów stępu. Płaskostopie
prowadzi często do licznych osteofitów po stronie grzbietowej i
podeszwowej, dających na zdjęciu rtg obraz tzw. stopy najeżonej.
Płaskostopie prowadzi również do zmian zwyrodnieniowych w stawach
podstawnych śródstopia. Zmiany w stawie podstawnym I kości śródstopia
zdarzają się przy stopie nadmiernie wysklepionej u osób noszących ciasne
obuwie. Wytwarza się guzowate bolesne zgrubienie kości na grzbiecie stopy.
Płaskostopie poprzeczne jest przyczyną zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych
stawów śródstopno-paliczkowych. Zmiany te często idą w parze z tworzeniem
się odcisków i bolesnych zapaleń kaletek maziowych. Szczególnie duże zmiany
mogą dotyczyć stawu podstawnego palucha, zwykle w następstwie jego
koślawości. W leczeniu zaleca się noszenie wygodnego obuwia. Czasami
konieczna jest interwencja chirurgiczna.





5.5. Zmiany

zwyrodnieniowo-wytwórcze

stawów ramiennych

i barkowo-obojczykowych





Są one rzadko spotykane, ponieważ siły ściskające staw nie są duże. Tłem
mogą być wady rozwojowe nasad lub uraz. Objawami chorobowymi są ból i
ograniczenie zakresu ruchu. Rtg wykazuje osteofitozę brzeżną, zwłaszcza w
dolnej części stawu, i geody w głowie kości ramiennej. Zmiany te
umożliwiają odróżnienie tej choroby od zespołu bolesnego barku.





5.6. Zmiany

zwyrodnieniowo-wytwórcze

stawów łokciowych





Zmiany pierwotne w stawach łokciowych występują bardzo rzadko. Zmiany
wtórne najczęściej są spowodowane dużymi urazami lub występują w zespole
choroby wibracyjnej. Bóle mogą występować zarówno w spoczynku, jak i przy
gwałtownych ruchach. Czasami towarzyszą im parestezje rąk i palców.
Stopniowo rozwija się ograniczenie ruchów. Staw staje się zgrubiały i
pojawiają się zaniki mięśniowe. Czasami dochodzi do zwapnienia więzadeł
bocznych i ścięgna mięśnia dwugłowego.





5.7. Zmiany

zwyrodnieniowo-wytwórcze

stawów nadgarstkowo

-śródręcznych



(Rhizarthrosis pollicis)



Zmiany tego typu występują najczęściej u kobiet po 50 roku życia.
Nierzadko stwierdza się współistnienie guzków Heberdena. Obserwuje się
bolesność samoistną lub dotykową. Dochodzi do ograniczenia zakresu ruchów.
Zmiany z reguły nie wymagają żadnego leczenia.





5.8. Zmiany

zwyrodnieniowo-wytwórcze

stawów rąk



Guzki Heberdena i Boucharda



Guzkami Heberdena nazywamy okrągławe stwardnienia kostne występujące na
grzbietowych powierzchniach końcowych paliczków, zwykle po obu stronach, w
pobliżu paznokci. Dotyczą najczęściej palca Ii i Iii rzadziej Iv,
najrzadziej V, prawie nie spotyka się ich na kciukach. W początkowym
okresie tworzenia się guzków mogą one być bolesne na ucisk, zaczerwienione
i gorące. Z czasem prawie nie powodują dolegliwości i stanowią tylko pewną
przeszkodę w wykonywaniu ruchów. Radiologicznie stwierdza się zwężenie
szpar stawowych i osteofity położone grzbietowo-bocznie.



Stosowane zabiegi w chorobie zwyrodnieniowo-wytwórczej stawów obwodowych

W profilaktyce zmian zwyrodnieniowo-wytwórczych stawów obwodowych zaleca
się terapię ruchową, ze szczególnym uwzględnieniem pływania i jazdy na
rowerze, oraz unikanie przeciążeń.

Po ujawnieniu się zmian i w okresie późniejszym stosowane zabiegi mają na
celu:

- zwalczanie bólu,

- rozluźnienie napięć w obrębie torebki stawowej,

- poprawę krążenia,

- likwidowanie ewentualnych obrzęków,

- opóźnienie postępu zmian zwyrodnieniowych,

- usuwanie przykurczów,

- usuwanie wzmożonego napięcia mięśniowego.



Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii, w zależności od tego, który to staw, stosuje
się: galwanizację, jontoforezę, prąd Traberta, prądy interferencyjne, prądy
diadynamiczne, prądy izodynamiczne, diatermię krótkofalową, diatermię
mikrofalową, terapuls, krioterapię, laseroterapię, magnetoterapię,
ultradźwięki, masaż podwodny, masaż wibracyjny (Aquavibron), saunę,
parafinoterapię, promieniowanie podczerwone i nadfioletowe, bicze szkockie,
kąpiele (solankowe, siarczkowo-siarkowodorowe, radonowe) i okłady
borowinowe.



Masaż

Masaż w chorobach stawów obwodowych wykonujemy tylko wtedy, gdy nie
występuje duża bolesność. Wyróżniamy dwa sposoby postępowania: klasyczne i
segmentarne.

W postępowaniu klasycznym masujemy tkanki poniżej i powyżej stawu oraz
sam staw. Stosujemy głaskania i rozcierania w celu rozdrobnienia złogów i
roztarcia narośli, oraz ugniatanie podłużne w celu poprawy krążenia, a tym
samym odżywienia. Ostrożnie należy stosować techniki rozcierania, gdyż mogą
one potęgować obrzęk. W tym przypadku skuteczny będzie drenaż limfatyczny
całej kończyny. Przy występowaniu ostrego stanu zapalnego masaż należy
ograniczyć do miejsc pod i nad stawem, a w przypadku stawu kolanowego,
jeżeli występują żylaki w obrębie podudzia, wykonujemy tylko masaż uda. Po
ustąpieniu obrzęku i stanu ostrego dużo uwagi poświęcamy:

- opracowaniu torebki stawowej,

- usuwaniu ewentualnych przykurczów z nieczynności,

- likwidowaniu zaników mięśniowych.

Jednak należy pamiętać, że do likwidowania zaników mięśniowych można
przystąpić dopiero po usunięciu przykurczów. W przeciwnym wypadku
wzmocnione mięśnie spotęgują przykurcz.



Opracowanie torebki stawowej

Opracowanie torebki stawowej, niezależnie od tego, który jest to staw,
polega na wykonywaniu lekkich rozcierań (szczególnie poprzecznych) w
miejscach dostępnych przy odpowiednim ułożeniu kończyny (np.: zgięcie,
odwiedzenie, skręcenie na zewnątrz, skręcenie do wewnątrz itp.).



Usuwanie przykurczów

Usuwanie przykurczów polega na wykonywaniu masażu składającego się z 5
faz.

I - Pogłębiamy przykurcz i w tym ułożeniu wykonujemy masaż rozluźniający,
zarówno po stronie zginaczy, jak i prostowników, w chorym stawie.

Ii - Rozciągamy przykurcz i w tym ułożeniu wykonujemy masaż rozluźniający
po stronie zginaczy oraz intensywny-pobudzający po stronie prostowników.

Iii - Ogólny masaż stawu.

Iv - Uciski jednostajne na miejsca przyczepów zginaczy i na przebiegu ich
ścięgien oraz uciski przerywane (pobudzające) na przyczepy prostowników i
ich ścięgna.

V - Redresja.



Likwidowanie zaników mięśniowych

Likwidacja zaników mięśniowych polega na wykonywaniu intensywnego
(pobudzającego) masażu klasycznego lub masażu izometrycznego. Masaż
izometryczny polega na wykonywaniu przez okres jednej minuty ugniatania
podłużnego i wibracji. Po tym okresie polecamy pacjentowi napiąć mięśnie
izometrycznie (bez zmiany ich długości) na okres dwóch sekund. W tym czasie
rozcieramy całymi dłońmi. Następnie znów przez okres około jednej minuty
(przy rozluźnionych mięśniach okolicy masowanej ) wykonujemy ugniatanie
podłużne i wibrację. Ponownie polecamy pacjentowi napiąć mięśnie i w
napięciu izometrycznym rozcieramy, tym razem przez okres czterech sekund.
Tak postępując, przy każdym kolejnym napięciu izometrycznym mięśni,
wydłużamy czas skurczu odpowiednio do ośmiu, szesnastu, trzydziestu dwóch i
maksymalnie czterdziestu sekund. Masaż izometryczny powinien być wykonywany
po masażu klasycznym.

Drugi sposób postępowania - segmentarny - polega na wykonaniu serii
zabiegów wg zasad omówionych w książce pt. "Masaż segmentarny), wyd Ii, w
rozdziale pt. "Masaż w chorobach mięśni, kości i stawów).



Kinezyterapia

W zakresie kinezyterapii do podstawowych ćwiczeń należą:

- ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia ogólnousprawniające,

- ćwiczenia wzmacniające mięśnie,

- ćwiczenia czynne w odciążeniu na podwieszkach,

- ćwiczenia czynne w środowisku wodnym.






6. Zapalenia tkanek

okołostawowych



6.1. Zapalenie tkanek

w obrębie kończyny górnej







6.1.1. Zapalenie rozcięgna

dłoniowego





Proces zapalny powoduje zwłóknienie rozcięgna dłoniowego i przykurcz
zgięciowy przeważnie palców czwartego i piątego. Przykurcz ten nazywany
jest przykurczem Dupuytrena. Przyczyną mogą być urazy mechaniczne, choć
objaw ten występuje także w przebiegu marskości wątroby i czasami w
przebiegu twardziny. Choroba występuje przeważnie u mężczyzn. Jedynym
skutecznym leczeniem jest zabieg operacyjny.



Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest przede wszystkim miejscowe rozluźnienie i
uelastycznienie tkanek. Ważne jest również zmiękczenie blizny pooperacyjnej
oraz zwiększenie procesów dyfuzji w tkankach.



Fizykoterapia

Zabiegi powinny obejmować zarówno miejsce przykurczu, jak również napięte
mięśnie w otoczeniu rozcięgna dłoniowego. Przeważnie stosuje się: prądy
diadynamiczne, jontoforezę, ultradźwięki, fonoforezę, krioterapię,
laseroterapię, magnetoterapię, masaż podwodny, masaż wirowy.



Masaż

Postępowanie w masażu rozpoczynamy od opracowania blizny w celu
przyspieszenia jej gojenia i uelastycznienia (patrz rozdział "Rany i
blizny)). Poświęcamy temu od 5 do 10 zabiegów. Następnie przystępujemy do
normalizacji napięcia powięzi, stosując bardzo dużo rozcierań (przede
wszystkim poprzecznych), ugniatania oraz wibrację poprzeczną. Rozcierania
uruchamiają i przywracają sprężystość skóry dłoni oraz warstwy
powierzchownej i głębokiej rozcięgna dłoniowego. Ugniatania usprawniają
przepływ krwi przez mięśnie międzykostne. W połączeniu tych technik z
wibracją otrzymujemy efekt obniżenia napięcia mięśniowego. Szczególną uwagę
należy zwrócić na: mięśnie glistowate, krótki zginacz palca małego,
przeciwstawiacz palca małego i odwodziciel palca małego.

Masaż wykonujemy w obrębie palców, dłoni, stawu nadgarstkowego i
przedramienia, zwracając uwagę na troczki zginaczy i prostowników.



Kinezyterapia

Kinezyterapię możemy podzielić na dwa etapy

1. do czasu zagojenia się rany,

2. po zagojeniu się rany.

W pierwszym etapie wykonujemy:

- ćwiczenia czynne przedramienia i nadgarstka - głównie mięśni
prostowników promieniowych i łokciowych nadgarstka,

- ćwiczenia czynne mięśni długich i krótkich prostowników palców oraz
mięśni międzykostnych,

- ćwiczenia czynne i wspomagane zginaczy palców

- ćwiczenia rozluźniające całej ręki.

W drugim etapie, czyli po zagojeniu się rany wykonujemy:

- ćwiczenia czynne z oporem mięśni prostowników palców,

- ćwiczenia czynne we wszystkich stawach ręki,

- ćwiczenia w wodzie.





6.1.2. Zespół de Quervaina





Jest to zapalenie pochewek ścięgien przywodziciela długiego i prostownika
krótkiego kciuka. Proces zapalny powoduje silny ból, zwłaszcza przy ruchu
prostowania kciuka i ruchach nadgarstka, szczególnie w stronę łokciową.
Przyczyną są przeważnie urazy mechaniczne. Zespół występuje częściej u
kobiet. Leczenie polega na unieruchomieniu i podawaniu silnych środków
przeciwzapalnych. W niektórych przypadkach konieczny jest zabieg
operacyjny.



Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest normalizacja stanów pobudzenia
ośrodkowego układu nerwowego oraz normalizacja napięcia mięśni i
uaktywnienie drenażu tkankowego. W chorobie wyróżniamy stan ostry i stan
przewlekły.



Stan ostry



Fizykoterapia

W stanie ostrym stosujemy: prądy diadynamiczne, prąd Traberta, prądy
interferencyjne, krioterapię, laseroterapię.



Masaż

Ponieważ w tym okresie kończyna jest zazwyczaj unieruchomiona, należy
wykonywać masaż kończyny zdrowej, wykorzystując wpływ konsensualny.



Kinezyterapia

W tym okresie nie wykonujemy żadnych ćwiczeń.



Stan przewlekły



Fizykoterapia

W stanie przewlekłym wykorzystujemy w leczeniu: prądy diadynamiczne, prąd
Traberta, jontoforezę, laseroterapię, ultradźwięki, fonoforezę.



Masaż

W masażu wykorzystujemy głaskania, rozcierania poprzeczne i wibrację. Nie
powinno się stosować innych technik, a już w żadnym wypadku rozcierań
podłużnych. Głaskanie ma za zadanie uaktywnienie drenażu tkankowego, zaś
wibracja i rozcierania poprzeczne mają przywrócić przesuwalność pomiędzy
ścianą wewnętrzną i zewnętrzną pochewki ścięgnistej. Rozcieranie poprzeczne
może być wykonywane w skurczu izometrycznym, co dodatkowo wzmaga działanie
lecznicze.



Kinezyterapia

Nie należy stosować kinezyterapii bezpośrednio po masażu. Przy doborze
metod sugerujemy się postępowaniem leczniczym. W leczeniu zachowawczym
stosujemy ćwiczenia:

- czynne wolne i czynne redresyjne stawów odległych,

- czynne w odciążeniu stawów przylegających do chorych pochewek.

Po leczeniu chirurgicznym stosujemy:

- ćwiczenia izometryczne mięśni odpowiedzialnych za stabilizację stawu z
operowaną pochewką ścięgnistą,

- ruchy czynne,

- ćwiczenia czynne w pełnych zakresach ruchu w stawach nie operowanych.





6.1.3. Zespół kanału

nadgarstka





Zginacze palców przechodzą przez kanał nadgarstka razem z nerwem
pośrodkowym. Zapalenie ścięgien i ziarnina tworząca się w pochewkach
ścięgnistych powodują ucisk na nerw i wywołują objawy tak ruchowe, jak i
czuciowe.

Do zespołu kanału nadgarstka dochodzi najczęściej w przebiegu r.z.s.,
niedoczynności tarczycy, skrobiawicy i akromegalii. Na początku występuje
drętwienie, parestezje i ból w obrębie kciuka, palca wskazującego,
środkowego i wewnętrznej powierzchni palca serdecznego. Dolegliwości te
nasilają się w okresie nocnym. Objawy często są obustronne. Nierzadko
występują bóle w obrębie przedramion, a nawet w okolicy barków i szyi.
Później dołączają się osłabienie i zanik mięśni kłębu.

Zespół kanału nadgarstka wymaga różnicowania z zapaleniem korzeni
nerwowych i dyskopatią szyjną (C6-C7).



Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest zapobieganie zanikom mięśniowym oraz
działanie przeciwbólowe.



Fizykoterapia

Stosuje się następujące zabiegi: promieniowanie podczerwone z niebieskim
filtrem, galwanizację miejscową, jontoforezę, prądy interferencyjne, prądy
diadynamiczne, laseroterapię, magnetoterapię, kąpiele lecznicze.



Masaż

W zależności od zasięgu dolegliwości masażem obejmujemy całą lub część
kończyny górnej. Istotna jest tutaj kolejność opracowania poszczególnych
części. I tak w kolejności masujemy: staw ramienny, ramię (jeżeli ból
promieniuje tak wysoko), staw łokciowy, przedramię, śródręcze i palce.
Oczywiście mimo odwróconej kolejności opracowywania masaż poszczególnych
odcinków wykonujemy w kierunku dosercowym. Stosujemy techniki typowo
rozluźniające, a więc głaskania, delikatne ugniatania podłużne, uciski i
łagodną wibrację poprzeczną. W miarę poprawy stanu zdrowia pacjenta
dołączamy rozcierania i opracowanie stawu nadgarstkowego. W trakcie
dalszego leczenia przechodzimy do stosowania technik pobudzających
(intensywne rozcierania, ugniatania poprzeczne i podłużne, delikatne
oklepywania, wibracja podłużna), by przeciwdziałać zanikom mięśniowym,
przede wszystkim w obrębie kłębu oraz na przedramieniu, i stymulować
przewodnictwo nerwowe.



Kinezyterapia

Zadaniem kinezyterapiijest zapobieganie przykurczom i zanikom mięśniowym
oraz utrzymanie sprawności mięśni nie porażonych. Ze względu na
występowanie kauzalgii i obrzęków ćwiczenia czynne należy prowadzić z
uniesioną ręką i przeplatać je zabiegami fizykalnymi.







6.1.4. Zapalenie

okołostawowe łokcia



Epicondylitis humeri

((łokieć tenisisty))



Zapalenie obejmuje przyczepy ścięgien mięśni prostowników nadgarstka do
nadkłykcia bocznego kości ramiennej lub ścięgien mięśni zginaczy nadgarstka
do nadkłykcia przyśrodkowego. Zespół objawia się bolesnością zewnętrznej i
wewnętrznej powierzchni okolicy stawu łokciowego. Ból może promieniować do
przedramienia i nasila się przy ruchach w stawie nadgarstkowym.



Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne.
Należy zwrócić uwagę na zapobieganie przykurczom, obniżenie napięcia i
wzmocnienie osłabionych mięśni.



Fizykoterapia

Stosuje się: prądy diadynamiczne, prąd Traberta, ultradźwięki, diatermię
krótkofalową, diatermię mikrofalową, prądy interferencyjne, krioterapię,
laseroterapię, magnetoterapię.



Masaż

Początkowo stosujemy masaż kończyny zdrowej, wykorzystując wpływ
konsensualny. Już w tym okresie możemy wykonywać delikatne głaskania
odsercowe i dosercowe, a następnie masaż punktów. Masaż ten polega na
wykonywaniu głębokich głaskań kciukiem w kierunku dosercowym przy każdym
punkcie. Rozpoczynając poniżej punktu, głaszczemy przez punkt do miejsca
powyżej a następnie odrywamy palec i przenosimy do miejsca wyjścia, czyli
poniżej punktu.

W okresie podostrym celem stosowanego masażu jest obniżenie napięć mięśni
(ramiennego, łokciowego, ramienno-promieniowego i odwracaczy przedramienia)
oraz zapobieganie przykurczom. W tym celu stosujemy głaskania, rozcierania,
ugniatanie podłużne i dużą ilość wibracji poprzecznej. Można stosować
również uciski punktowe obniżające napięcia mięśni w kończynie górnej.
Jeżeli dolegliwości umiejscawiają się również w okolicy barku, należy objąć
masażem mięśnie tej okolicy.

W miarę poprawy stanu zdrowia przystępujemy do usuwania przykurczów,
wzmocnienia siły mięśniowej i zwiększenia masy mięśni.

W celu likwidacji przykurczów wykonujemy:

Faza 1 - pogłębienie przykurczu

W fazie tej zginamy rękę w stawie łokciowym do momentu, aż przykurczone
mięśnie będą rozluźnione. W tym ułożeniu ręki pacjenta wykonujemy delikatne
głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne (jeżeli ułożenie kończyny na to
pozwala) i wibrację poprzeczną zginaczy i prostowników stawu łokciowego.

Faza 2 - rozciągniecie przykurczu

Prostujemy rękę pacjenta w stawie łokciowym, na ile jest to możliwe. W
tym ułożeniu stosujemy delikatne głaskania i rozcierania po stronie
zginaczy. Po stronie prostowników wykonujemy bardzo intensywne głaskania,
rozcierania, ugniatanie poprzeczne i wibrację podłużną.

Faza 3 - masaż stawu łokciowego

W tej fazie opracowujemy klasycznie cały staw łokciowy. Wykonujemy masaż
o charakterze rozluźniającym. Intensywność masażu jest taka sama po stronie
zginaczy, jak i prostowników.

Faza 4 - uciski punktowe

Uciski wykonujemy wzdłuż przebiegu przykurczonych ścięgien oraz na ich
przyczepy. Kciukiem lub palcem wskazującym uciskamy w kolejnych punktach
przez około 10 sekund. W tej fazie można również wykonać masaż punktów
działających rozluźniająco na część lub całą kończynę.

Faza 5 - redresja

Stosując niewielką siłę, próbujemy rozciągnąć przykurcz poprzez
wykonywanie powolnego wyprostu w stawie łokciowym. Redresję wykonujemy do
granicy bólu i utrzymujemy około jednej minuty. Czas redresji można
wydłużyć maksymalnie do 3 min.

Do usuwania zaników mięśniowych można zastosować intensywny masaż
klasyczny z wykorzystaniem technik typowo pobudzających (intensywne
rozcierania, ugniatania poprzeczne i podłużne, intensywna wibracja podłużna
i roztrząsanie). Lepszy skutek daje zastosowanie masażu izometrycznego.



Kinezyterapia

Zadaniem kinezyterapii jest zapobieganie ograniczeniom ruchomości w
stawie oraz wzmocnienie osłabionych mięśni. W okresie ostrym stosujemy
ułożenie przeciwbólowe. Kończyna jest zgięta w stawie łokciowym pod kątem
90 stopni i ułożona na temblaku lub szynie.

Przy wykonywaniu zabiegów należy pamiętać, że:

- niezależnie od postaci i okresu choroby usprawnienie zaczyna się
lekkimi ćwiczeniami czynnymi, prowadzonymi w pozycjach odciążeniowych,

- stopniowo zwiększa się zakres ruchu i wprowadza ćwiczenia czynne z
przyborami oraz czynne z dawkowanym oporem,

- intensywnie należy usprawniać mięśnie: prostownik promieniowy
nadgarstka, prostowniki palców oraz mięśnie skręcające stawu
promieniowo-łokciowego.





6.1.5. Zespół bolesnego

barku - PHS



Periarthritis humeroscapularis

(Morbus Duplayi)



Staw barkowy składa się z wielu stawów (ramienny dolny i górny,
piersiowo-łopatkowy, obojczykowo-barkowy, kruczo-obojczykowy,
obojczykowo-mostkowy), grupy mięśni stanowiących tzw. stożek
mięśniowo-ścięgnisty (m. podłopatkowy, m. nadgrzebieniowy, m.
podgrzebieniowy, m. obły mniejszy, więzadło kruczo-ramienne) oraz z kaletek
maziowych. Tak złożona budowa sprawia, że dolegliwości okolicy stawu
barkowego mogą być wynikiem różnorodnych zmian. Przyczynami bólu
najczęściej są:

- stany zapalne poszczególnych elementów stawu lub tkanek okołostawowych,

- zmiany zwyrodnieniowe,

- urazy,

- długotrwałe unieruchomienie.

Niezależnie od przyczyny i mechanizmu powstania ból w okolicy stawu
barkowego, połączony z ograniczeniem lub zniesieniem ruchomości w tym
stawie, określa się mianem zespołu bolesnego barku. Zespół ten występuje
częściej u kobiet niż u mężczyzn. Do najczęstszych dolegliwości stawu
dochodzi na skutek:

- zapalenia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego,

- przerwania stożka ścięgnisto-mięśniowego,

- zapalenia kaletki podbarkowej,

- zmian w ścięgnie mięśnia ramiennego.

Może się zdarzyć, że w okolicy stawu barkowego dochodzi stopniowo do
zwłóknienia przestrzeni podpowięziowej, zarośnięcia zachyłków torebki
stawowej i zrastania się jej z chrząstką stawową głowy kości ramiennej, co
prowadzi do całkowitego unieruchomienia barku. Stan taki określamy mianem
"bark zamrożony).



Stosowane zabiegi

Jeżeli leczenie nie wymaga interwencji chirurgicznej, stosujemy zabiegi w
celu:

- zmniejszenia napięcia mięśni,

- zniesienia, względnie zmniejszenia bólu,

- likwidacji przykurczów,

- absorpcji złogów wapnia.



Stan ostry



Fizykoterapia

Stosujemy: ultradźwięki, prądy diadynamiczne, prąd Traberta, jontoforezę
lignokainową, prądy interferencyjne, krioterapię, laseroterapię,
magnetoterapię, Diapuls-Terapuls.



Masaż

W tym okresie nie wykonujemy masażu chorego stawu. Można wykonywać masaż
zdrowego stawu, wykorzystując wpływ konsensualny.



Kinezyterapia

Przez około 2-3 dni od wystąpienia stanu zapalnego nie stosujemy ćwiczeń.
Kończyna powinna być umieszczona na szynie odwodzącej lub pozostawać oparta
na poduszkach w odwiedzeniu, ze zgiętym stawem łokciowym pod kątem 90
stopni i w rotacji zewnętrznej.



Uwaga!

Nie wolno pozostawiać kończyny z przywiedzionym ramieniem.



Stan podostry i przewlekły



Fizykoterapia

Najczęściej stosowane zabiegi to: ultradźwięki, galwanizacja,
jontoforeza, prądy diadynamiczne, prądy interferencyjne, laseroterapia,
magnetoterapia, promieniowanie nadfioletowe, promieniowanie podczerwone,
diatermia krótkofalowa, diatermia mikrofalowa, parafinoterapia.



Masaż

Wyróżniamy dwa sposoby postępowania: klasyczny i segmentarny. W
postępowaniu klasycznym przy wykonywaniu masażu należy zwrócić szczególną
uwagę na opracowanie powięzi: naramiennej, nadgrzebieniowej,
podgrzebieniowej, podłopatkowej, obojczykowo-piersiowej. Stosujemy
głaskania, dużą ilość rozcierań, ze szczególnym opracowaniem tkanek dookoła
łopatki, ugniatanie podłużne i wibrację poprzeczną. Dobre efekty daje
wykonanie ucisków punktowych jednostajnych, powodujących rozluźnienie
napięć w obrębie stawu barkowego, łopatki i stawu łokciowego.

Po zlikwidowaniu przykurczów i doprowadzeniu do pełnego zakresu ruchu w
stawie barkowym i łokciowym masaż powinien przybrać formę pobudzającą.
Masażem obejmujemy dodatkowo mięsień najszerszy grzbietu, czworoboczny i
piersiowy większy oraz mięśnie ramienia i przedramienia.

Stosujemy głaskania, dużo rozcierań, ugniatania poprzeczne i podłużne,
ugniatanie ze skręceniem, mieszenie, delikatne oklepywania, szczypanie i
wibrację podłużną.

Drugi sposób postępowania polega na wykonywaniu masażu segmentarnego wg
zasad omówionych w książce pt. "Masaż segmentarny), wyd. Ii, w rozdziale
pt. "Masaż w chorobach mięśni, kości i stawów).



Kinezyterapia

Do ćwiczeń przystępujemy możliwie jak najwcześniej. Początkowo wykonujemy
płynne ruchy bierne w niepełnym zakresie (bez wywoływania bólu). Stopniowo
dołączamy kombinacje ruchów w stawie barkowym:

- odwiedzenie z rotacją zewnętrzną,

- zgięcie z ruchem obwodzącym.

Po ustąpieniu dolegliwości bólowych rozpoczynamy pełne usprawnienie
wykonując:

- ćwiczenia w odciążeniu (system bloczków),

- ćwiczenia rozluźniające przy zwisającej kończynie,

- ćwiczenia w wodzie,

- ćwiczenia samowspomagane na bloczku,

- ćwiczenia mięśni antygrawitacyjnych,

- ćwiczenia czynne wolne,

- ćwiczenia w odciążeniu,

- ćwiczenia z dawkowanym oporem.





6.2. Zapalenie tkanek

w obrębie kończyny dolnej







6.2.1. Zapalenie tkanek

w okolicy stawu kolanowego





Stan zapalny obejmuje kaletki stawu kolanowego (nadrzepkową,
przedrzepkową, podrzepkową). Najczęściej wywołany jest długotrwałą pozycją
klęczącą ((kolano zakonnicy)). Dochodzi do obrzęku i bolesności
przedniej powierzchni stawu. Wskutek uwypuklenia błony maziowej stawu
kolanowego do dołu podkolanowego (często ten objaw występuje przy r.z.s.
lub chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego) powstają torbiele Bakera.
Mogą one mieć stałe połączenie z jamą stawową. Ciśnienie płynu stawowego
powoduje zwiększanie się torbieli, które mogą "zstępować" wzdłuż mięśni
goleni.



Stosowane zabiegi

W początkowej fazie stosuje się unieruchomienie stawu celem zapobiegania
rozszerzaniu się zapalenia. Dużą ulgę przynoszą krioterapia lub okłady -
najpierw z lodu, a potem z gazy zwilżonej w chłodnej wodzie. Stosowane
zabiegi mają na celu zmniejszenie bólu, zmniejszenie obrzęku i zapobieganie
przykurczom oraz zanikom mięśniowym.



Okres wczesny

Kończynę można unieść i unieruchomić w szynie w pozycji półzgięciowej.
Unieruchomienie zwykle trwa kilka dni, dopóki ruchy nie staną się
bezbolesne.



Fizykoterapia

Przez pierwsze dni, w celu zwalczania bólu i obrzęku, można stosować:
krioterapię, laseroterapię, magnetoterapię, promieniowanie podczerwone lub
diatermię krótkofalową, jednak w bardzo małych dawkach.



Masaż

Wielu lekarzy nie uznaje masażu w okresach wczesnych, gdyż uważają że
potęguje on proces zapalny. Jeżeli jednak lekarz prowadzący zezwala na
zabieg masażu, wybieramy jeden z dwóch sposobów postępowania: klasyczny lub
segmentarny. W postępowaniu klasycznym rozpoczynamy od wykonywania jedynie
głaskań uda. Przy kolejnych zabiegach głaszczemy coraz niższe partie
kończyny, aż w końcu obejmujemy głaskaniem całą kończynę dolną (z
ominięciem torbieli). Jeżeli stan zdrowia pacjenta na to pozwala, po kilku
zabiegach możemy dołączyć ugniatania podłużne po bokach stawu kolanowego. W
kolejnych zabiegach masujemy stopę, podudzie i udo, wykorzystując:
głaskania, rozcierania i ugniatanie podłużne. Masując staramy się nie
zmieniać pozycji kończyny. Z chwilą ustąpienia bólu do masażu dołączamy
opracowanie polegające na okrężnym rozcieraniu czterema palcami (wokół
rzepki), uciskach punktowych wokół rzepki i uciskach pierścieniowych dwoma
rękami, rozpoczynając poniżej stawu, a kończąc powyżej.

Decydując się na postępowanie segmentarne (wg zasad opisanych w książce
pt. "Masaż segmentarny), wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach
mięśni, kości i stawów)), stosujemy je niezależnie od okresu choroby, a
więc zarówno w okresie wczesnym, jak i późniejszym.



Kinezyterapia

W początkowym okresie wykonujemy ruchy bierne i stopniowo przechodzimy do
ruchów czynnych. W przypadku pojawienia się bólu gimnastykę należy
przerwać.



Okres późniejszy



Fizykoterapia

Można stosować: laseroterapię, magnetoterapię, promienie podczerwone,
diatermię krótkofalową.



Masaż

Z chwilą zmniejszenia się zapalenia i ustąpienia bólu można przystąpić do
energicznego masażu. Wykonujemy masaż całej kończyny dolnej (z ominięciem
torbieli), początkowo rozluźniający, a więc z zastosowaniem głaskań, dużej
ilości rozcierań, ugniatań podłużnych i ucisków. Stopniowo w miarę usuwania
przykurczów masaż będzie miał na celu wzmocnienie siły mięśniowej. Stosować
będziemy głaskania, dużo rozcierań, ugniatania poprzeczne i podłużne,
ugniatanie ze skręceniem, mieszenie, delikatne oklepywanie, wibrację
podłużną i, jeżeli stan pacjenta na to pozwoli, gimnastykę rzepki.



Kinezyterapia

W tym okresie przystępujemy do ćwiczeń, początkowo bez obciążenia,
zwracając uwagę szczególnie na zakres ruchu. Stopniowo wprowadza się
obciążenie dostosowane do sprawności chorego stawu.





6.3. Zapalenie

kaletek maziowych



Bursitis



Stan ostry



Stosowane zabiegi

Celem wykonywanych zabiegów jest opanowanie postępu procesu zapalnego
oraz działanie przeciwbólowe.



Fizykoterapia

Stosujemy: promieniowanie podczerwone, prądy interferencyjne, prądy
diadynamiczne, prądy izodynamiczne, krioterapię, laseroterapię, diatermię
krótkofalową.



Masaż

W okresie ostrym decyzję o wykonywaniu masażu podejmuje lekarz
prowadzący, w zależności od stanu chorobowego pacjenta. Jeżeli lekarz
wyrazi zgodę na stosowanie masażu, wykonujemy: głaskania, dużą ilość
rozcierań, ugniatanie podłużne i wibrację poprzeczną brzuśca mięśnia, pod
którego ścięgnem znajduje się chorobowo zmieniona kaletka.



Kinezyterapia

W stanie ostrym wykonujemy ćwiczenia izometryczne.



Stan przewlekły



Fizykoterapia

W stanie przewlekłym stosujemy: promieniowanie podczerwone,
promieniowanie nadfioletowe, prądy interferencyjne, diatermię krótkofalową,
ultradźwięki, laseroterapię, kąpiele solankowe, okłady z papki borowinowej.



Masaż

Zadaniem masażu jest:

- uaktywnienie przepływu krwi przez brzusiec mięśnia,

- doprowadzenie do przesuwalności między ścięgnem a kaletką,

- uaktywnienie drenażu tkankowego.

Stosujemy: głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne, wibrację,
delikatne roztrząsanie, delikatne wałkowanie klasyczne.



Kinezyterapia

Ćwiczenia izometryczne stopniowo przechodzą w ćwiczenia czynne. W miarę
postępów w leczeniu zwiększamy zakres ruchu i natężenie ćwiczeń, dochodząc
do ćwiczeń czynnych w pełnym zakresie.





6.4. Zapalenie

pochewek ścięgnistych



Tendovaginitis



Stan ostry



Fizykoterapia

Stosujemy: prądy diadynamiczne, prąd Traberta, prądy interferencyjne,
krioterapię, laseroterapię.



Masaż

Ze względu na unieruchomienie kończyny w okresie ostrym możemy wykonywać
masaż symetrycznej kończyny, wykorzystując wpływ konsensualny.



Kinezyterapia

Żadnych ćwiczeń nie wykonujemy w związku z unieruchomieniem kończyny.



Stan przewlekły



Fizykoterapia

W tym okresie stosujemy: prądy diadynamiczne, prąd Traberta, jontoforezę,
ultradźwięki, fonoforezę, laseroterapię.



Masaż

Skuteczne są dwa sposoby postępowania. W postępowaniu pierwszym, sposobem
klasycznym, początkowo wykonujemy głaskania i delikatne rozcierania
poprzeczne. Stopniowo dołączamy wibrację poprzeczną, a rozcieranie
poprzeczne wykonujemy w skurczu izometrycznym (bez zmiany długości
mięśnia).

Drugi sposób postępowania - segmentarny, wykonujemy wg zasad opisanych w
książce pt. "Masaż segmentarny), wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w
chorobach mięśni, kości i stawów).



Kinezyterapia

Nie należy wykonywać ćwiczeń bezpośrednio po masażu. W rehabilitacji
stosujemy ćwiczenia czynne wolne i czynne redresyjne stawów odległych od
chorych pochewek. Po wyleczeniu stanu zapalnego stosujemy ćwiczenia czynne
w odciążeniu stawów przylegających do chorych pochewek.





7. Zespół zapalenia

tkanki włóknistej



Gościec pozastawowy (Fibrositis)



Przyczyna tego bardzo pospolitego schorzenia nie jest znana. Czynnikami,
które sprzyjają lub wyzwalają napad, są najczęściej:

- miejscowe ochłodzenie (siedzenie w przeciągu),

- fizyczne zmęczenie lub nadwerężenie mięśniowe,

- urazy mięśnia prowadzące do powstania włóknistej blizny,

- wady postawy (wskutek nieprawidłowego napięcia mięśni),

- czynniki psychiczne (schorzenie występuje w różnych postaciach nerwic,
jak również w przypadkach przemęczenia).

We wszystkich przypadkach gośćca pozastawowego pojawiają się ból i guzki.
Prawdopodobnie są one spowodowane wpuklaniem się zrazików substancji
tłuszczowej przez pokrywające je przegrody włókniste, choć niektórzy
twierdzą, że guzki występują u większości osób w średnim wieku i nie
stanowią ani zmian patologicznych, ani nie mają nic wspólnego z gośćcem.
Znajdują się one przeważnie w ścięgnach i rozcięgnach mięśniowych, w
pobliżu ich przyczepów do kości.

W przebiegu choroby wyróżniamy dwa okresy:

- okres ostrego zapalenia,

- okres przewlekłego zapalenia.

W okresie ostrego zapalenia tkanki włóknistej ból o różnym nasileniu może
wystąpić w każdej części ciała. Ból w dotkniętej okolicy bywa często bardzo
intensywny, a niekiedy ma charakter nerwobólu. Rozciągnięcie mięśnia lub
ucisk (w dotkniętej okolicy) są bardzo bolesne. Choroba może unieruchomić
chorego na okres nawet dwóch tygodni. Po tym okresie dolegliwości ustępują
lub, jeśli zaniedbano leczenie, choroba przechodzi w stan przewlekły. W
okresie przewlekłym ból jest słabszy, ale utrzymuje się podczas ruchu i
może się nasilać po odpoczynku. Choroba nie doprowadza do kalectwa, choć
może być bardzo uciążliwa.

Do najczęstszych postaci zapalenia tkanki włóknistej należą:

- postrzał (lumbago),

- pleurodynia,

- "sztywny kark).





7.1. Postrzał



(Lumbago)



Postać ostra postrzału polega na pojawieniu się przeszywającego bólu w
okolicy lędźwiowej, szczególnie w miejscach zajętych przez mięśnie:
najszerszy grzbietu, czworoboczny lędźwi i prostownik grzbietu. Każdy ruch
sprawia ból, przez co chód jest sztywny i niezgrabny. Może wystąpić silny
skurcz mięśni. Postrzał przeważnie jest wywołany zmianami zwyrodnieniowymi
w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, dyskopatią, przeciążeniem lub
przestudzeniem.

W przypadku gdy przyczyną jest dyskopatia, stosujemy postępowanie jak w
dyskopatii. W pozostałych przypadkach wykonujemy omówione niżej zabiegi.



Stosowane zabiegi

Jakość i ilość stosowanych zabiegów uzależnione są od okresu choroby.
Wyróżniamy tu dwa okresy:

- okres ostry,

- okres przewlekły (rekonwalescencji).



Okres ostry

W stanie ostrym przeważnie zaleca się leżenie w łóżku lub przynajmniej
częściowe ograniczenie ruchu. Jeżeli jednak sprawa nie ma charakteru
zapalnego, leżenie nie jest konieczne. Przyczyną bólu może być bowiem
odruchowy skurcz, któremu towarzyszy obrzęk niezapalny.

Jednak poza fizykoterapią w tym okresie nie stosuje się żadnych innych
zabiegów fizykalnych.



Fizykoterapia

Zadaniem fizykoterapii jest rozluźnienie napięcia mięśniowego oraz
działanie przeciwbólowe. W tym celu stosujemy: parafinoterapię,
galwanizację, jontoforezę (z nowokainy, lignokainy, mydokalmu), prądy
diadynamiczne, prądy interferencyjne, krioterapię, laseroterapię,
magnetoterapię, promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe,
diatermię krótkofalową, terapuls, diatermię mikrofalową, ultradźwięki,
saunę, kąpiele solankowe, kąpiele siarczkowo - siarkowodorowe, okłady z
papki borowinowej.



Okres rekonwalescencji



Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii stosuje się wybrane zabiegi spośród zalecanych w
okresie ostrym.



Masaż

Przeszkodą w wykonywaniu masażu jest bolesność i napięcie nie tylko w
mięśniu, lecz także w tkankach leżących ponad nim. Z tego powodu wskazane
jest wykonanie zabiegów fizykoterapii bezpośrednio przed masażem.

Możemy wyróżnić dwa sposoby postępowania: klasyczny i segmentarny.

W postępowaniu klasycznym przy pierwszych dwóch zabiegach ograniczamy
masaż do wykonania głaskań, rozcierań, ugniatań podłużnych oraz wibracji
poprzecznej poniżej i powyżej miejsc o szczególnej bolesności. Następnie
wykonujemy uciski punktowe:

- pomiędzy wyrostkami kolczystymi od 11 kręgu piersiowego do 1 kręgu
krzyżowego,

- na grzebieniu talerza kości biodrowej (6 - 8 ucisków), posuwając się od
okolicy kręgosłupa do przedniego górnego kolca biodrowego,

- na bocznym brzegu prostownika grzbietu od wysokości 11 kręgu
piersiowego do 1 kręgu krzyżowego.

Przy kolejnych zabiegach zwiększamy intensywność masażu, a głaskania,
rozcierania, ugniatanie podłużne i wibrację poprzeczną wykonujemy również w
miejscu objętym chorobą. Po około 8 zabiegach dołączamy wstrząsanie
miednicy w pozycji leżącej (technika masażu segmentarnego). W miarę poprawy
stanu zdrowia koncentrujemy się na rozcieraniach i ugniataniach, aby
zlikwidować wszelkie wyczuwalne guzki w mięśniach okolicy lędźwiowej.
Zwiększamy również zakres masażu. Opracowujemy pośladki i - w razie
konieczności - udo, a szczególnie przednią jego stronę (czasami dochodzi do
podrażnienia nerwu udowego).

W postępowaniu segmentarnym kolejno wykonujemy:

1. wyszukanie stref segmentarnych zmienionych chorobowo,

2. opracowanie grzbietu,

3. opracowanie miednicy,

4. wstrząsanie miednicy.

(Dokładne omówienie postępowania segmentarnego - patrz "Masaż
segmentarny" wyd. Ii, rozdział pt. "Masaż w zespole bólowym krzyża)).



Kinezyterapia

Z chorym leżącym można prowadzić ćwiczenia oddechowe połączone z
ćwiczeniami izometrycznymi mięśni brzucha i pośladków. Stopniowo zwiększa
się intensywność ćwiczeń, wprowadza się ćwiczenia czynne i czynne z oporem
mięśni grzbietu. Skuteczne są również ćwiczenia w wodzie.





7.2. Pleurodynia





Zmiany polegają na powstaniu zgrubień w mięśniach: piersiowym większym,
zębatym przednim i międzyżebrowych. Pacjent odczuwa ból (przeważnie
jednostronny) głównie przy wdechu. Bardzo często dolegliwości przeistaczają
się w zapalenie nerwów lub nerwoból międzyżebrowy.

Postępowanie lecznicze jest podobne jak w nerwobólu międzyżebrowym.
Jednak w tej jednostce należy spodziewać się szybszych efektów leczniczych.





7.3. "Sztywny kark"





Schorzenie najczęściej powstaje na skutek przechłodzenia (przebywanie w
przeciągu). Dochodzi do zapalenia jednego bądź kilku mięśni szyi lub karku.
Z reguły w krótkim czasie zmiany ustępują całkowicie. W niektórych
przypadkach może pozostać ograniczenie ruchomości, zwłaszcza ruchów
skrętnych. Postępowanie lecznicze jest podobne jak w lumbago.





8. Dnawe zapalenie stawów



Arthritis urica



Dna jest chorobą polegającą na zbyt dużej zawartości kwasu moczowego i
ciał purynowych we krwi wskutek zaburzonej przemiany. Atakuje głównie
stawy, choć często prowadzi również do zaburzeń układowych. Dna może mieć
postać ostrą lub przewlekłą. W typowej postaci występuje obecnie stosunkowo
rzadko. Najczęściej atakuje mężczyzn po 40 roku życia, u nich częstsze jest
również występowanie postaci przewlekłej. W występowaniu choroby wyraźnie
zaznacza się wpływ dziedziczności. Częściej chorują przedstawiciele warstw
bogatych, co wiąże się z niewłaściwym odżywianiem. Szkodzi nadużywanie
pokarmów, zwłaszcza substancji bogatych w azot, słodkich, ciężkich win i
napojów słodzonych. Napady dny mogą być wywołane zbyt obfitym posiłkiem,
urazami stawu lub wstrząsem psychicznym.

Najczęściej i najgwałtowniej bywa zajęty staw śródstopno-paliczkowy
palucha (podagra). Dochodzi tu do powstawania złogów moczanu sodu, który
odkłada się najpierw w chrząstce stawowej, a następnie w błonie maziowej
stawów. Doprowadza to w końcu do zniszczenia powierzchni chrząstek
stawowych, zgrubienia błon i powiększenia się nasad kości wokół powierzchni
stawowych. Złogi moczanów pojawiają się również w strukturach
okołostawowych pod postacią małych, twardych "guzków dnawych). Guzki
umiejscawiają się najczęściej na rękach w sąsiedztwie stawów
śródręczno-paliczkowych, gdzie mogą przebijać się przez skórę. Czasami
występują one na małżowinie usznej i w innych strukturach chrząstkowych
ustroju. Podobne złogi mogą pojawić się w nerkach, prowadząc do dnawego
zapalenia nerek. Dnie bardzo często towarzyszy stwardnienie tętnic. Stanowi
to dla serca obciążenie, które może doprowadzić do zwyrodnienia mięśnia
sercowego.

Dna może przejawiać się w różnych postaciach. Choroba wprawdzie atakuje
głównie stawy, ale może też dawać objawy zupełnie nie związane ze stawami,
np. mózgowe, sercowe, żołądkowo - jelitowe, nerwobóle lub zapalenie nerwów
czy zapalenie oskrzeli.

Zwiastunem ostrego napadu dny bywają bolesne strzykania w stawach rąk lub
stóp, niestrawność lub niepokój i drażliwość. Sam napad zazwyczaj
rozpoczyna się w nocy silnym bólem w paluchu stopy. Staw jest gorący,
zaczerwieniony i bardzo bolesny, skóra nad stawem jest błyszcząca. Szybko
rozwija się obrzęk. Temperatura wzrasta do około 39,5 stopni C. Nad ranem
ból słabnie i nasila się ponownie następnej nocy. Może się to powtarzać
przez okres 3-10 dni i przeważnie wygasa samoistnie. Napady powracają w
różnych odstępach czasu. Na początku choroby co 1-2 lata, a później
znacznie częściej. Może być zajęty sam paluch albo też ból w następnych
napadach atakuje również inne stawy. Zajęte bywają kolejno ręce, a nawet
łokcie i kolana. Po upływie 5-10 lat od pierwszego napadu rozwija się stan
przewlekły. W stanie przewlekłym choroba może doprowadzić do kalectwa.
Dochodzi do powiększenia i zniekształcenia stawów. Palce ulegają
zesztywnieniu i niekiedy dochodzi do ulnaryzacji. Guzki mogą powstawać w
tkance łącznej każdego narządu. Tworzą się kamienie w drogach moczowych.
Choroby towarzyszące dnie to najczęściej: otyłość, cukrzyca, nadciśnienie
tętnicze, hiperlipoproteinemia. Chorzy mają skłonność do wczesnych zmian
miażdżycowych w naczyniach oraz wzrasta wśród nich ryzyko zawału serca i
śmiertelności z powodu powikłań sercowo-naczyniowych.



Okres napadu



Stosowane zabiegi

W okresie napadu dny stosuje się chłodzące okłady na obrzękłe i bolesne
stawy lub krioterapię.



Okres międzynapadowy



Stosowane zabiegi

Wszystkie zabiegi należy dawkować ostrożnie i dobierać uwzględniając
indywidualną tolerancję. Należy pamiętać, że zbyt silne bodźce mogą
spowodować wystąpienie napadu dny. Celem stosowanych zabiegów jest:

- usprawnienie przemiany materii,

- usprawnienie układu krążenia,

- miejscowe działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwobrzękowe,

- usprawnienie wydalania kwasu moczowego przez nerki (promieniowanie
nadfioletowe).



Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii stosujemy: parafinoterapię, promieniowanie
podczerwone, promieniowanie nadfioletowe, prądy diadynamiczne, prądy
interferencyjne, diatermię krótkofalową, terapuls, ultradźwięki, masaż
wirowy, saunę, kąpiele solankowe, kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe, okłady
z papki borowinowej, okłady z pasty borowinowej.



Masaż

Przed przystąpieniem do zabiegu należy skonsultować się z lekarzem
prowadzącym chorego oraz dokonać pomiarów czynności układu oddechowego i
krążenia.

Zaleca się stosowanie masażu dobranego indywidualnie. Należy pamiętać, że
zbyt silny bodziec może wywołać napad dny. We wczesnym okresie, kiedy
zmiany sercowo-naczyniowe i narządowe są niewielkie, celem masażu będzie
usprawnienie krążenia ogólnego, poprawa pracy układu moczowego oraz
miejscowe działanie prowadzące do likwidowania odkładających się złogów.
Zadanie to realizujemy poprzez wykonywanie masażu ogólnego z wykorzystaniem
technik rozluźniających. Stosujemy głaskania i dużo rozcierań. W obrębie
kończyn masujemy zarówno miejsca poniżej chorego stawu, jak i powyżej oraz
sam staw. Do tego opracowania można dołączyć masaż segmentarny stosowany w
chorobach układu moczowego. W przypadku dłużej trwającej choroby, gdy
występują duże zmiany zwyrodnieniowe w chorych stawach, guzy dnawe oraz
zmiany narządowe (zwłaszcza w układzie sercowo-naczyniowym),
najskuteczniejszy i nie obciążający układu krążenia będzie masaż
segmentarny stosowany w chorobach serca, płuc, naczyń obwodowych kończyn
górnych i dolnych lub w chorobach układu moczowego, w zależności od
aktualnych dolegliwości pacjenta. Okolicę stawu i sam staw omijamy. Mimo
utrzymującego się obrzęku nie stosujemy drenażu limfatycznego, gdyż może on
przynieść pogorszenie stanu zdrowia.



Kinezyterapia

Ćwiczenia wykonuje się wyłącznie w okresach międzynapadowych. W okresie
późniejszym, przy występowaniu zmian chorobowych w sercu, płucach czy
nerkach, stosujemy ćwiczenia jak w danej jednostce chorobowej. Głównym
zadaniem kinezyterapii jest:

- poprawa krążenia i przemiany materii,

- ograniczenie odkładania się moczanów w tkankach,

- utrzymanie pełnego zakresu ruchu w stawach objętych procesem
chorobowym.

Jeżeli stan chorego pozwala, wykonujemy:

- ćwiczenia i ruchy bierne kończyn górnych oraz ćwiczenia oddechowe w
pozycji leżącej,

- ćwiczenia czynne w odciążeniu, samowspomagane i manualne dla stawów
ręki i stopy, z zastosowaniem bloczków i drobnego sprzętu,

- codzienne ćwiczenia czynne wolne kończyn i tułowia, prowadzone w tempie
umiarkowanym bez powodowania zmęczenia,

- w przypadku wystąpienia zniekształceń i przykurczów można stosować
gimnastykę podwodną w basenach z ciepłą wodą i ćwiczenia czynne w pełnych
zakresach ruchu.



Uwaga!

Nie stosujemy redresji biernej.





9. Zespoły

algodystroficzne





Zespoły algodystroficzne zwane są również dystrofiami odruchowymi.
Wskutek urazów czy niektórych chorób narządów wewnętrznych dochodzi na
drodze odruchowej do stanów chorobowych w obrębie kończyn. Pod wpływem
urazów może dochodzić do miejscowego podrażnienia układu sympatycznego, a w
konsekwencji - długotrwałego zaburzenia naczynioruchowego. Prowadzi to do
zmian w odżywianiu tkanek, upośledzenia wchłaniania produktów rozpadu oraz
silnej reakcji bólowej. Na skutek reflektorycznego przewodzenia bodźca
algodystrofie mogą występować w miejscach odległych od ogniska (zespół bark
- ręka spowodowany zawałem mięśnia sercowego). Do wystąpienia algodystrofii
konieczna jest jeszcze zwiększona osobnicza wrażliwość na ból i wzmożona
reaktywność naczynioruchowa, która powoduje długotrwałe zaburzenie
miejscowego ukrwienia. Najdawniej znanym przedstawicielem tej grupy chorób
jest zespół Sudecka, zwany również dystrofą pourazową ze względu na częsty
związek ze złamaniami i zranieniami kości. Do najbardziej znanych zespołów
należą: zespół bark - ręka, pozawałowa algodystrofia barku, bolesna
osteoporoza stopy. Wspólnymi objawami dystrofii odruchowowegetatywnych są:

- bolesne ograniczenie ruchomości zajętego odcinka układu ruchu,

- zaburzenia ukrwienia z następowym obrzękiem,

- zaburzenia neurowegetatywne,

- osteoporoza,

- zmiany troficzne.





9.1. Zespół bark - ręka



Syndroma algodystrophica

Humerus - manus



Zespół może występować po wszelkiego typu urazach kończyny górnej czy
zabiegach chirurgicznych w obrębie klatki piersiowej. Najczęściej jednak
wiąże się z niektórymi chorobami narządów wewnętrznych (np: gruźlica płuc,
zakrzepowe zapalenie żył, zapalenie osierdzia, niewydolność wieńcowa, zawał
mięśnia sercowego).

Kilka dni po urazie, a nieco dłużej po zawale mięśnia sercowego występuje
ból i ograniczenie ruchomości stawu barkowego. Ograniczeniu ruchu
towarzyszą: czynne przekrwienie (zaczerwienienie), miejscowe podwyższenie
ciepłoty, obrzęk i wzmożona potliwość dłoni (w wyniku zaburzeń
naczynioruchowych). Zarówno czynne, jak i bierne ruchy palców są utrudnione
bądź wręcz niemożliwe do wykonania. W miarę czasu przekrwienie czynne
przechodzi w przekrwienie bierne, manifestujące się sinym zabarwieniem
skóry i ochłodzeniem miejsca objętego chorobą. Stopniowo ustępują bolesność
i obrzęk. Pojawiają się zaburzenia troficzne, a w konsekwencji: zanik
mięśni i tkanki podskórnej, ścieńczenie skóry, pękanie paznokci. Często
pozostałością zespołu bark - ręka bywa przykurcz Dupuytrena.



Okres ostry



Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest:

- zmniejszenie kwasicy sprzyjającej występowaniu bólu,

- działanie hamujące część sympatyczną układu nerwowego autonomicznego,

- działanie znieczulające.



Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii nie wolno stosować zabiegów cieplnych. Wykonuje
się natomiast zabiegi krioterapii, zimne okłady, zimne kąpiele w wodzie.



Okres podostry - dystroficzny



Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest:

- obniżenie pobudliwości układu nerwowego,

- rozluźnienie bolesnego napięcia mięśniowego,

- uaktywnienie układu krążenia.



Fizykoterapia

W tym okresie stosuje się: ultradźwięki, promieniowanie nadfioletowe
(naświetlanie ogólne), laseroterapię, magnetoterapię, prądy diadynamiczne,
prądy interferencyjne.



Masaż

Do masażu możemy przystąpić dopiero pod koniec okresu dystroficznego.
Wykonywany w tym okresie masaż polega na opracowaniu grzbietu i kręgosłupa.
Można wykonywać masaż klasyczny lub segmentarny. Masaż klasyczny będzie
polegał na stosowaniu delikatnych głaskań wzdłuż kręgosłupa w obu
kierunkach. Możemy również wykonywać bardzo powolne i delikatne ugniatania
podłużne oraz, jeżeli pacjent toleruje, delikatną wibrację poprzeczną. O
wiele skuteczniejszy będzie jednak masaż segmentarny grzbietu i karku.



Okres przewlekły - zanikowy



Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest:

- obniżenie pobudliwości układu nerwowego,

- rozluźnienie bolesnego napięcia mięśniowego,

- uaktywnienie krążenia żylnego i limfatycznego,

- przeciwdziałanie zanikom mięśniowym.



Fizykoterapia

W zakresie fzykoterapii stosujemy: promieniowanie podczerwone,
parafinoterapię, diatermię krótkofalową, fonoforezę, laseroterapię,
magnetoterapię, jontoforezę (szczególnie wapniową, w pół godziny po zabiegu
fonoforezy lignokainowej), kąpiele lecznicze (solankowe i radonowe).



Masaż

Wykonywany w tym okresie masaż polega na opracowaniu całej kończyny
górnej, barku, karku i grzbietu. Można wykonywać masaż klasyczny lub
segmentarny. Masaż klasyczny będzie polegał na wykonaniu głaskań,
rozcierań, ugniatań podłużnych i wibracji poprzecznej. Dużo uwagi
poświęcamy obniżeniu napięcia mięśni: piersiowego większego i najszerszego
grzbietu. O wiele skuteczniejszy będzie jednak masaż segmentarny, wykonany
jak w chorobach mięśni, kości i stawów. Należy jednak zwrócić uwagę na
przyczynę wywołującą zespół. Jeżeli bowiem przyczyną jest choroba narządu
wewnętrznego, należy najpierw zastosować opracowanie segmsntarne w tej
chorobie (np. po zawale mięśnia sercowego najpierw masujemy jak w chorobach
serca, a dopiero później jak w chorobach mięśni, kości i stawów).

W końcowej fazie leczenia, w celu podniesienia napięcia, dołączamy
intensywne rozcierania, ugniatanie poprzeczne i wibrację podłużną mięśni:
naramiennego, nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego.



Kinezyterapia

W początkowej fazie stosujemy ćwiczenia bierne w pozycji z wysoko
uniesioną ręką. Stopniowo dołączamy ćwiczenia:

- w odciążeniu (system bloczków),

- rozluźniające przy zwisającej kończynie,

- w wodzie,

- samowspomagane na bloczku,

- mięśni antygrawitacyjnych,

- czynne wolne,

- z dawkowanym oporem.





Ii. Urazy







1. Stłuczenia

i zmiażdżenia





Przez stłuczenie (contusio) rozumie się takie uszkodzenie ciała, w
którym, w następstwie zadziałania tępego urazu, nie doszło do przerwania
ciągłości skóry.

Stłuczenie lekkie nie wymaga interwencji lekarza mimo wystąpienia
charakterystycznych objawów, takich jak: zasinienie z powodu wylewu krwi do
tkanek oraz obrzęk i bolesność okolicy stłuczonej. Wszystkie te elementy
prowadzą do upośledzenia czynności. Zasinienie w ciągu kilku kolejnych dni
przechodzi zmiany barwne, z powodu zmian chemicznych zachodzących w
barwniku wynaczynionej krwi.

Stłuczenie ciężkie, zwane również zmiażdżeniem (ze względu na rodzaj
obrażeń), przeważnie połączone jest z przerwaniem ciągłości skóry i wymaga
leczenia szpitalnego uwzględniającego zarówno zmiany miejscowe, jak i
zmiany ogólnoustrojowe.



Stosowane zabiegi

W stłuczeniach lekkich można stosować zimne okłady lub krioterapię, a po
kilku dniach okłady ciepłe oraz nagrzewania. W przypadku zmiażdżeń, w
których dochodzi do przerwania ciągłości skóry, po zaopatrzeniu rany
stosuje się zimne okłady oraz uciski mechaniczne dla zatamowania
krwawienia. Kończynę unieruchamia się na kilka dni, a potem stosuje się
ciepłe okłady i nagrzewania.



Masaż

Zadaniem masażu jest przyspieszenie wessania się krwiaka oraz usunięcie
obrzęku.

Stosujemy głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne i wibrację
poprzeczną poniżej i powyżej miejsca stłuczenia. Jeżeli nie doszło do
przerwania ciągłości skóry, to po kilku zabiegach można dołączyć bardzo
delikatne głaskania okrężne w miejscu stłuczenia. Dobre efekty daje
zastosowanie drenażu limfatycznego powyżej miejsca stłuczenia.

W przypadku zmiażdżeń, oprócz masażu poniżej i powyżej miejsca urazu,
możemy (za zgodą lekarza) opracować brzegi rany w celu przyspieszenia
procesu gojenia. Jest to wskazane tylko w przypadku ran nie zakażonych. Po
pełnym zagojeniu się rany w postępowaniu uwzględniamy opracowanie blizny.



Kinezyterapia

Zadaniem kinezyterapii jest przeciwdziałanie przykurczom i "rozruszanie"
miejsca stłuczenia (likwidowanie zrostów i uelastycznienie blizny).





2. Rany i blizny





Raną (volmus) nazywamy przerwanie ciągłości skóry. Dla gojenia się rany
istotne jest jej umiejscowienie, wielkość, kształt i dno rany.

Wyróżniamy trzy sposoby gojenia się ran.

1. Gojenie się doraźne, czyli rychłozrost. Odbywa się ono bez widocznych
objawów zapalenia. Rany czyste i nie zakażone goją się bardzo szybko. Tak z
reguły goją się rany cięte i operacyjne. Mamy do czynienia z blizną liniową
i - w zależności od ilości tkanek, które zostały przecięte - zrostami
głębokimi.

2. Gojenie się przez ziarninowanie (opóźnione). Jeżeli brzegi rany są
rozchylone lub powstał ubytek tkanek, wówczas proces gojenia rozpoczyna się
na dnie rany, gdzie pojawia się młoda tkanka, tzw. tkanka ziarninowa, czyli
granulacyjna, nazywana krótko ziarniną. Powierzchnia ziarniny jest
intensywnie czerwona i ma tendencje do krwawienia już przy lekkim
dotknięciu. Przy ranach tego typu zmiany zapalne są bardzo nasilone
zwłaszcza w pierwszym okresie, kiedy odbywa się wydalanie zniszczonych
tkanek i pojawia się płyn wysiękowy o zielonożółtej barwie (ropa).
Stopniowo ziarnina przeistacza się w tkankę bliznowatą i pokrywa się
naskórkiem. Końcowym efektem jest powstanie szerokiej blizny
(powierzchniowej).

3. Gojenie się pod strupem. Niekiedy na powierzchni rany powstaje strup
utworzony z zaschłej krwi, chłonki, obumarłych tkanek itp. Pod strupem
odbywa się gojenie doraźne lub przez ziarninowanie. Po pewnym czasie strup
odpada i ukazuje się świeża blizna (cicatrix) liniowa lub powierzchniowa, w
zależności od rodzaju zranienia.



W grupie urazów mechanicznych szczególne miejsce zajmują odleżyny
(decubitus). Zmiany te powstają przede wszystkim u osób wyniszczonych,
pozostających długo w łóżku lub też po uszkodzeniach rdzenia z porażeniami
i zaburzeniami czucia. Długotrwały ucisk, spowodowany leżeniem, wywołuje
miejscowe zaburzenie krążenia. Doprowadza to do obumarcia tkanek. Do
podobnych urazów może dochodzić wskutek stałego ucisku przy zbyt ciasno
założonym opatrunku lub źle wyścielonej szynie. Najbardziej narażone na
odleżyny są okolice kości krzyżowej i guzicznej, pięt, potylicy i łopatek.
Masaż można wykonywać tylko w przypadku odleżyn bez objawów zakażenia.

Dla celów rehabilitacji w procesie gojenia się ran wyróżniamy dwa okresy:

- okres I - w którym mamy do czynienia z raną,

- okres Ii - w którym mamy do czynienia ze świeżą blizną.



Okres I



Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów będzie usprawnienie krążenia w obrębie rany
oraz przyspieszenie procesów ziarninowania.



Fizykoterapia

W zależności od potrzeb stosuje się: promieniowanie podczerwone,
promieniowanie nadfioletowe, galwanizację, jontoforezę (z antybiotyków),
prądy diadynamiczne, terapuls, krioterapię, laseroterapię, ultradźwięki.



Masaż

Podczas leczenia bardzo ważne jest zwiększenie dopływu krwi do rany i
odpływu krwi żylnej do serca. Aby efekt masażu był lepszy, wykonuje się go
w ułożeniu drenażowym (kończyna uniesiona powyżej poziomu).

W masażu wyróżniamy dwie fazy.

W fazie pierwszej stosujemy masaż, którego celem będzie usprawnienie
krążenia w całej kończynie oraz wspomaganie powrotu krwi żylnej do serca.
Stosując głębokie głaskania powolne, ale mocne rozcierania, powolne
ugniatanie podłużne i uciski pierścieniowe opracowujemy tkanki zarówno pod,
jak i nad raną. Jeżeli rana znajduje się na jednej z kończyn, wówczas
masażem obejmujemy całą kończynę. W przypadku rany na kończynie dolnej dużo
uwagi poświęcamy opracowaniu podeszwy i podbicia stopy, okolicy ścięgna
Achillesa i zagłębień pomiędzy ścięgnem Achillesa a kostkami: zewnętrzną i
wewnętrzną. Można zastosować drenaż limfatyczny kończyny. Należy jednak
pamiętać, że drenaż działa bardziej powierzchownie niż masaż klasyczny.

W fazie drugiej przystępujemy do opracowania okolicy rany. Należy przy
tym zachować ostrożność konieczną dla utrzymania jałowości rany. Masażysta
przed przystąpieniem do tej fazy powinien dokładnie umyć i zdezynfekować
ręce.

W celu zmiękczenia stwardnień masujemy okolicę rany, stosujemy głębokie
rozcierania jednym lub dwoma kciukami, posuwając się od obwodu w kierunku
brzegu rany. Wykonujemy te czynności stanowczo, nawet jeśli powodują one
ból. Drugą czynnością będzie "uruchamianie brzegów rany). Umieszczamy
kciuk po jednej stronie rany a pozostałe palce po drugiej i przesuwamy rękę
wzdłuż brzegów rany.



Kinezyterapia

W okresie I chory może wykonywać ruchy bierne i czynne we wszystkich
stawach kończyny pod warunkiem, że nie powodują one rozrywania gojącej się
rany.



Okres Ii



Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest:

- zmiękczenie i zmniejszenie blizny,

- rozluźnienie i uwodnienie tkanki łącznej,

- zwiększenie przepuszczalności tkanki łącznej,

- zwiększenie procesów dyfuzji w tkankach,

- uelastycznienie tkanek.



Fizykoterapia

Z zabiegów fizykalnych stosuje się: jontoforezę, ultradźwięki,
fonoforezę, prądy diadynamiczne, prądy interferencyjne, laseroterapię,
magnetoterapię, masaż wirowy.



Masaż

Postępowanie w przypadku blizny liniowej głębokiej.

Stosując oliwkę lub inny wskazany przez lekarza środek wspomagający i
natłuszczający, początkowo wykonujemy głaskania wokół blizny oraz w
kierunku z obwodu do blizny. Po kilku zabiegach dołączamy rozcieranie wokół
blizny i w kierunku z obwodu do blizny, a następnie rozcieranie blizny w
miejscu w obydwu kierunkach.

Polega ono na wykonaniu kilku rozcierań kolistych w miejscu, najpierw w
jedną, a potem w drugą stronę. Następnie przestawiamy palce obok i ponownie
wykonujemy rozcieranie. Tak postępując opracowujemy całą bliznę.

Po kilku lub kilkunastu zabiegach, kiedy powierzchnia blizny jest już
"zahartowana), przystępujemy do rozcierania zrostów głębokich. Polega ono
na uchwyceniu pomiędzy palce wskazujące i kciuki tkanek znajdujących się
pod blizną i wykonaniu rozcierań, przesuwając ręce w kierunkach
przeciwnych, prostopadle do blizny. W przypadku gdy blizna nie jest
dostatecznie miękka i pęka, należy z tą fazą opracowania jeszcze odczekać.



Postępowanie w przypadku blizny powierzchniowej (płaska i rozległa).

Początkowo masaż ograniczamy do wykonywania głaskań okrężnych wokół
blizny oraz głaskań i rozcierań od obwodu do brzegu blizny. Stosujemy
środek zmiękczający (np. oliwkę), który bardzo delikatnie wcieramy w
bliznę. Po kilku lub kilkunastu zabiegach, kiedy blizna jest zmiękczona,
przystępujemy do jej "uruchamiania), czyli spowodowania jej
przesuwalności w stosunku do tkanek, na których leży. "Uruchomienie"
wykonujemy podobnie jak rozcieranie w miejscu. Różnica polega na tym, że
nacisk jest na tyle duży, że nasze palce nie pocierają blizny, a poruszają
się razem z nią w stosunku do podłoża. W późniejszym okresie możemy
dołączyć "rolowanie" blizny. Rozpoczynamy zawsze od obwodu. Rolując fałd
skórny przepychamy go przez środek blizny i na obwód. Rolowanie wykonujemy
w różnych kierunkach.



Kinezyterapia

W okresie Ii wykonuje się ruchy bierne rozciągające, następnie - w miarę
postępu rehabilitacji - dołącza się ćwiczenia czynne wolne we wszystkich
płaszczyznach oraz ćwiczenia powodujące redresję i autoredresję (na bloczku
lub z przyborami).



Uwaga!

W przypadku wystąpienia bólu redresję należy przerwać i zastosować
ćwiczenia rozluźniające.

- Dla kończyny górnej - w pozycji stojącej, w opadzie lub skłonie pacjent
wykonuje ruchy wahadłowe lub okrężne kończyną.

- Dla kończyny dolnej - w staniu z podtrzymywaniem pacjent wykonuje ruchy
wahadłowe lub okrężne nogą. Podobne ruchy wykonuje się przy rozluźnianiu
podudzia, jednak w tym przypadku pacjent siedzi z opuszczonym podudziem.





3. Oparzenia





Oparzenie (comblistio) powstaje w następstwie działania ognia, pary
wodnej, wrzącej wody, rozpalonego metalu, promieniującego ciepła itd.

Oparzenia wywołują zmiany miejscowe w tkankach oraz zmiany ogólne całego
organizmu, które mogą spowodować śmierć. Zmiany miejscowe polegają na
powstaniu stanu zapalnego i martwicy tkanek. W zależności od nasilenia tych
objawów wyróżniamy trzy stopnie oparzenia:

Oparzenie I stopnia - charakteryzuje się zaczerwienieniem skóry (rumień)
i obrzękiem połączonym z uczuciem pieczenia.

Oparzenie Ii stopnia - poza rumieniem i obrzękiem pojawiają się pęcherze
wypełnione płynem bogatym w białko; występują silne procesy zapalne,
częściowa martwica i znaczny ból.

Oparzenie Iii stopnia - charakteryzuje się martwicą skóry i tkanek
głębszych.



Stosowane zabiegi

Tuż po oparzeniu zabiegi mają usuwać objawy wstrząsu lub im zapobiegać
poprzez uśmierzanie bólu i zwalczanie utraty osocza. Leczenie miejscowe
polega na zakładaniu wyjałowionych opatrunków, aby zapobiec wtórnemu
zakażeniu. Jeżeli proces gojenia przebiega prawidłowo, z masażem i
rehabilitacją czekamy do zabliźnienia się rany. Jeżeli natomiast mamy do
czynienia z utrudnionym gojeniem się, możemy ten proces wspomóc, stosując
postępowanie jak w przypadku ran. Po zagojeniu się rany celem stosowanych
zabiegów jest:

- zapobieganie powstawaniu przykurczów i tworzeniu się rozległych blizn i
bliznowców,

- przywracanie elastyczności i sprężystości tkanek,

- normalizacja napięcia elementów upostaciowionych skóry.



Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii stosuje się: prądy diadynamiczne, ultradźwięki,
fonoforezę, terapuls, kąpiele ciepłe długotrwałe (34-36 stopni C, przez
kilka godzin, z dodatkiem otrębów lub serwatki), masaż podwodny.



Masaż

Do masażu wskazane są stany po oparzeniach Ii i Iii stopnia. Podstawowym
celem jest usprawnienie krążenia krwi i limfy oraz procesów gojenia. Jeżeli
jest to możliwe, wykonujemy masaż klasyczny poniżej i powyżej rany. Zaleca
się stosowanie dużej ilości głaskań i powolnych rozcierań. Po kilku
zabiegach dołączamy ugniatania podłużne. Po zagojeniu się rany dołączamy
opracowanie blizny, według schematu opisanego wcześniej, z zastosowaniem
środka natłuszczającego (oliwka, maść lanolinowa). Dobre efekty daje
wykonywanie drenażu limfatycznego.



Kinezyterapia

Do zabiegów kinezyterapii przystępujemy jak najwcześniej. Początkowo
prowadzimy ćwiczenia czynne wolne we wszystkich płaszczyznach, w zakresie
możliwym do samodzielnego wykonania przez chorego. Należy zwracać uwagę na
ćwiczenie mięśni prostowników. Gimnastyka może być prowadzona w kąpieli. W
miarę postępów w leczeniu dołączamy ćwiczenia z oporem mięśni
antagonistycznych do mięśni przykurczonych. Przy oparzeniach ręki należy
wprowadzić dużo ruchów czynnych całej kończyny oraz ruchów chwytnych,
zaczynając od małych i lekkich przedmiotów. W miarę dalszej poprawy
wprowadzamy terapię zajęciową. Bardzo ostrożnie można wykonywać redresje,
najlepiej czynne.





4. Odmrożenia





Odmrożenie (congelatio) występuje przede wszystkim na obwodowych
częściach ciała, jak: palce u nóg, nos, uszy, palce u rąk. Zmiany miejscowe
wywołane są działaniem niskiej temperatury. Zależnie od nasilenia zmian
wyróżnia się cztery stopnie odmrożenia:

I stopień - Zaczerwienienie z lekko sinawym odcieniem, obrzękiem i
pieczeniem.

Ii stopień - Poza objawami zapalnymi dochodzi do tworzenia się pęcherzy.

Iii stopień - Charakteryzuje się powstaniem martwicy całej grubości
skóry. Po oddzieleniu się części martwiczych powstają ubytki, następuje
gojenie się przez ziarninowanie i powstają blizny.

Iv stopień - Charakteryzuje się tym, że martwica obejmuje części miękkie
i kości.



Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest poprawa ukrwienia miejscowego i trofiki
tkanek, zapobieganie powstawaniu przykurczów i utrzymanie zakresu ruchu w
stawach.



Fizykoterapia

Należy pamiętać, że w świeżych stanach, zbyt intensywne ciepło może
doprowadzić do odczynu paradoksalnego. Stosujemy tutaj następujące zabiegi:
galwanizację, jontoforezę, prądy interferencyjne, diatermię krótkofalową,
diatermię mikrofalową, ultradźwięki, promieniowanie nadfioletowe.



Masaż

Do masażu wskazane są stany po odmrożeniach Ii i Iii stopnia. Podstawowym
celem jest usprawnienie krążenia krwi i limfy oraz procesów gojenia. Jeżeli
jest to możliwe, wykonujemy masaż klasyczny powyżej rany. Stosuje się dużo
głaskań i powolnych rozcierań. Po kilku zabiegach dołączamy ugniatania
podłużne. Możemy wspomagać gojenie się ran, stosując postępowanie opisane
na str. 15. Po zagojeniu się rany dołączamy opracowanie blizny, według
schematu opisanego na stronie 19, z zastosowaniem środka natłuszczającego
(oliwka, maść lanolinowa). Dobre efekty daje wykonywanie drenażu
limfatycznego.





5. Skręcenia





Skręcenie (distorsio) stawu jest urazem, w którym dochodzi do uszkodzenia
tkanek miękkich i struktur okołostawowych bez naruszenia kości.

Wyróżniamy skrecenia pierwszego i drugiego stopnia, w zależności od
rodzaju uszkodzeń.

- W skreceniu pierwszego stopnia występuje nieznaczny obrzęk i bolesność
okołostawowa.

- W skreceniu drugiego stopnia mamy do czynienia z naderwaniem więzadła i
torebki stawowej oraz błony maziowej. Ponadto występuje ból w okolicy
stawu, rozległy obrzęk i wylew krwawy w okolicy naderwanych włókien oraz
wysięk śródstawowy. Ruchomość stawu jest ograniczona.

Ponieważ wokół stawu rozwija się ostry odczyn zapalny, niezbędne jest
odpowiednie unieruchomienie, umożliwiające zlikwidowanie tego odczynu.
Rzadko dochodzi do poważniejszego uszkodzenia, dlatego unieruchomienie nie
musi być rozległe i długotrwałe. Z reguły wystarczy utrzymanie go około 1
tygodnia.

Najczęstszymi urazami tego typu są:

- skręcenie nadgarstka,

- skręcenie kostki,

- naciągnięcie mięśni i więzadeł kręgosłupa.





5.1. Skręcenie nadgarstka





Uszkodzenie to można spowodować urazowym skręceniem nadgarstka w
jakimkolwiek kierunku, zazwyczaj jednak do pozycji nadmiernego wyprostu lub
nadmiernego zgięcia.

Skręcenie do pozycji nadmiernego wyprostu powoduje naciągnięcie więzadła
promieniowo-nadgarstkowego przedniego oraz mm. zginaczy i wywołuje stan
zapalny ich pochewek. Urazowe zgięcie powoduje podobne zmiany po stronie
przeciwnej. Czasami ulegają uszkodzeniu więzadła poboczne nadgarstka, a
nawet niektóre z małych więzadeł łączących kości nadgarstka, szczególnie
kości: księżycowatą i główkowatą. Ponad uszkodzonym więzadłem stwierdza się
bolesność uciskową. W cięższych przypadkach może powstać obrzęk nadgarstka,
rozprzestrzeniający się na dolną część przedramienia.

Zazwyczaj wystarczającym wzmocnieniem jest obandażowanie nadgarstka lub
opatrunek plastrowy. W cięższych stanach stosuje się usztywnienie przy
użyciu szyny.

W przypadkach nie wymagających rehabilitacji zaleca się choremu
stosowanie w domu zimnych kompresów, ogrzewania lub ochładzania nadgarstka
(zależnie od tego, co przynosi mu ulgę) czy też kąpieli na przemian w
ciepłej i zimnej wodzie. W przypadkach cięższych stosujemy takie same
zabiegi, jak przy skręceniu kostki.





5.2. Skręcenie kostki





Przy skręceniu kostki w rzeczywistości oprócz stawu skokowego skręceniu
ulegają również stawy: skokowo-piętowy i skokowo-piętowo-łódkowy. Jest to
spowodowane supinacją stopy wskutek działania siły urazowej takiej samej
jak ta, która niekiedy powoduje złamanie kostki wewnętrznej. W konsekwencji
dochodzi do całkowitego lub częściowego przerwania więzadła pobocznego.
Mogą być uszkodzone nieduże więzadła po stronie wewnętrznej stopy.
Naderwaniu ulegają również mięśnie strzałkowe i mięsień prostownik krótki
palców. Stwierdza się obrzmienie stopy i okolicy stawu skokowego górnego.
Obrzęk może rozciągać się na podudzie. Duża ilość wysięku powoduje łatwe
tworzenie się zrostów, co - przy nieodpowiednim leczeniu - może prowadzić
do usztywnienia stopy i utrzymującej się przez długi czas bolesności.



Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest jak najszybsze uzyskanie pełnej
sprawności ruchowej w stawie poprzez:

- zapobieganie powstaniu, zmniejszenie lub zlikwidowanie obrzęku,

- zapobieganie tworzeniu się zrostów,

- łagodzenie bólu,

- przywrócenie pełnej siły mięśniowej,

- przywrócenie pełnego zakresu ruchu w stawie.



Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii stosujemy: krioterapię, prądy diadynamiczne,
prądy interferencyjne, ultradźwięki, jontoforezę, diatermię mikrofalową,
laseroterapię, masaż wirowy.



Masaż

Zabiegi rozpoczynamy jak najwcześniej. Jeżeli jest to możliwe to nawet
bezpośrednio po urazie.

W pierwszym etapie stosujemy drenaż limfatyczny do najbliższego zdrowego
stawu (przy skręceniu stawu skokowego drenażem obejmujemy: staw kolanowy,
podudzie, staw skokowy i stopę) lub całej kończyny. Zabieg można wykonywać
nawet dwa lub trzy razy dziennie. Takie postępowanie ma na celu
zapobieganie powstaniu zrostów poprzez niedopuszczenie do organizacji
wysięku zapalnego bogatego we włóknik.

W drugim etapie (po usunięciu obrzęku) wybieramy jeden z dwóch sposobów
postępowania: klasyczny lub segmentarny. W postępowaniu klasycznym
opracowujemy skręcony staw stosując: głaskania, rozcierania i ugniatanie
podłużne.

W miarę postępów w leczeniu zwiększamy ilość rozcierań i dołączamy
rozcierania poprzeczne uszkodzonych ścięgien - jeżeli jest to możliwe -
przy ich niewielkim napięciu.

Jeżeli decydujemy się na postępowanie segmentarne masaż wykonujemy wg
zasad omówionych w książce pt. "Masaż segmentarny), wyd. Ii, w rozdziale
pt. "Masaż w chorobach mięśni, kości i stawów).



Kinezyterapia

W zakresie kinezyterapii stosujemy ćwiczenia:

- wzmacniające mięśnie położone dystalnie i proksymalnie od chorego
stawu,

- czynne w odciążeniu i czynne wolne w niepełnym zakresie (do granicy
bólu),

- izometryczne - wzmacniające mięśnie w obrębie chorego stawu,

- w odciążeniu z dawkowanym oporem,

- czynne z oporem.





5.3. Naciągnięcie mięśni

i więzadeł kręgosłupa





Jest to uszkodzenie polegające przeważnie na naciągnięciu lub przerwaniu
niektórych części mięśnia prostownika grzbietu. Często jest to zupełnie
nieznaczny uraz, może on jednak sprawić wiele kłopotu, jeżeli nie zwróci
się na niego odpowiedniej uwagi.



Stosowane zabiegi

Leczenie można prowadzić w pozycji leżącej na brzuchu lub w pozycji
siedzącej w pochyleniu. Takie pozycje są wygodne dla pacjenta, a ponadto
dają możliwość rozluźnienia mięśni. Zabiegi fizykalne należy rozpocząć
możliwie jak najwcześniej po powstaniu urazu. Jeżeli bowiem dojdzie do
organizacji wysięku, powstaną zrosty, które mogą powodować bóle i częściowe
ograniczenie ruchomości przez wiele miesięcy.



Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii stosuje się zabiegi rozgrzewające, wybrane
spośród wykonywanych przy skręceniu kostki.



Masaż

W masażu wyróżniamy dwa sposoby postępowania: klasyczne i segmentarne.

W postępowaniu klasycznym stosujemy głaskania, rozcierania podłużne
(powierzchowne i głębokie), rozcierania poprzeczne oraz powolne, lecz
głębokie ugniatanie podłużne.

W postępowaniu segmentarnym wykonujemy masaż wg zasad omówionych w
książce pt. "Masaż segmentarny), wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w
chorobach kręgosłupa).



Kinezyterapia

Stosujemy ćwiczenia:



Relaksacyjne:

- czynne krążenia głową i tułowiem,

- naprzemienne skręty tułowia z ramionami luźno zwisającymi,

- powolne prostowanie tułowia "krąg za kręgiem".

Dla wzmocnienia mięśni kręgosłupa:

- ćwiczenia prostujące wolne i z oporem.

Z pełną ruchomością:

- skręty tułowia z zarzucaniem ramion,

- skłony na przemian w jedną i drugą stronę w pozycji leżącej,

- skłony na boki w pozycji stojącej,

- "piłowanie",

- "rąbanie drzewa".





6. Uszkodzenia mięśni

i ich ścięgien





Tego określenia używa się w stosunku do wszystkich stanów zapalnych w
obrębie mięśni, ścięgien i pochewek ścięgnistych. Można tu jednak
rozgraniczyć dwie podstawowe grupy schorzeń. W pierwszej grupie znajdują
się stany zapalne, których podłożem są procesy zwyrodnieniowe, i te zostały
omówione w grupie chorób reumatycznych. Cechą charakterystyczną dla tej
grupy jest początkowo skryty przebieg choroby. Do drugiej grupy zaliczamy
te stany zapalne, do których doszło gwałtownie, na skutek zadziałania
urazu, naciągnięcia czy zmęczenia mięśnia. W tej grupie mamy do czynienia z
przypadkami w okresie ostrym. Ponieważ postępowanie fizjoterapeutyczne jest
takie samo w większości przypadków, omówimy je na przykładzie przerwania
włókien mięśni łydki.





6.1. Przerwanie włókien

mięśni łydki





Do przerwania części włókien mięśnia brzuchatego łydki, a czasami nawet
ścięgna Achillesa, dochodzi najczęściej wskutek gwałtownego, silnego
skurczu mięśni łydki, np. w czasie stania na czubkach palców. W momencie
uszkodzenia pacjent odczuwa bardzo silny ból, taki jak przy uderzeniu w
nogę. W następstwie urazu dochodzi do osłabienia czynności zgięcia
podeszwowego, zaś przy zgięciu grzbietowym chory odczuwa ból. W cięższych
przypadkach konieczne jest chirurgiczne zespolenie ścięgna. W przypadkach
lżejszych stosuje się usztywnienie w różnej postaci (plastry, bandaż,
szyna) na okres od kilku do kilkunastu dni.



Stosowane zabiegi

W początkowym okresie po urazie najważniejsze jest zlikwidowanie wysięku
zapalnego, aby nie uległ on organizacji, co prowadzi do powstania zgrubień
i zrostów w obrębie mięśnia. W kolejnym etapie celem stosowanych zabiegów
będzie przywrócenie sprawności w obrębie stawu skokowego i stopy, a przede
wszystkim - pełnego zgięcia grzbietowego.



Fizykoterapia

Stosuje się: promieniowanie podczerwone, diatermię krótkofalową
galwanizację anodową, krioterapię, laseroterapię, ultradźwięki.



Masaż

Do masażu należy przystąpić możliwie jak najwcześniej po doznanym urazie.

W pierwszym etapie - przez pierwsze dwa do trzech dni - stosuje się
drenaż limfatyczny całej kończyny dolnej (dwa, a nawet trzy razy dziennie).

W drugim etapie (po usunięciu obrzęku) rozpoczynamy masaż klasyczny
stosując głaskania, ugniatanie podłużne oraz wibrację poprzeczną stopy,
stawu skokowego i podudzia. Po kilku zabiegach dołączamy rozcierania.

Dużo uwagi poświęcamy rozluźnieniu ścięgna Achillesa. Można tutaj
zastosować postępowanie jak w przykurczach.

Faza 1 - pogłebienie przykurczu

W zgięciu podeszwowym wykonujemy głaskania, rozcierania i ugniatanie
podłużne ścięgna Achillesa.

Faza 2 - rozciągnigcie przykurczu

Zginamy grzbietowo stopę na tyle, na ile jest to możliwe. W tym ułożeniu
wykonujemy głaskania i rozcierania ścięgna Achillesa oraz intensywne
głaskania, rozcierania i ugniatanie poprzeczne na przedniej stronie stawu
skokowego i podudzia.

Faza 3 - masaż stawu skokowego

W tej fazie wykonujemy klasyczny masaż stawu skokowego.

Faza 4 - uciski punktowe

Zaczynając od guza piętowego, w odstępach około jednego centymetra od
siebie wykonujemy uciski punktowe po ścięgnie Achillesa. Każdy ucisk musi
trwać minimum 10 sek.

Faza 5 - redresja

Przy zastosowaniu niewielkiej siły staramy się rozciągnąć przykurcz,
wykonując zgięcie grzbietowe w stawie skokowym.



Kinezyterapia

Stosuje się ćwiczenia bierne, później czynne; początkowo wolne, a
następnie z obciążeniem. W razie potrzeby stosujemy delikatną redresję.





7. Zwichnięcia





Zwichnięcie (hixatio) jest stanem, w którym - na skutek urazu -
powierzchnie stawowe kości tworzących staw ulegają całkowitemu
przemieszczeniu i pozostają w tej pozycji.

Wyróżniamy:

- Zwichnigcie całkowite - przemieszczone powierzchnie wcale się nie
stykają.

- Podwichnięcie - powierzchnie stawowe stykają się częściowo z
powierzchniami, które nie odpowiadają sobie anatomicznie.

- Zwichnięcie przednie - przemieszczenie obwodowego odcinka ku przodowi.

- Zwichnięcie powikłane - występuje uszkodzenie naczyń oraz sąsiednich
nerwów. Zwichnięcie to występuje podczas równoczesnego złamania zwichniętej
kości.

- Zwichnięcie chorobowe - torebka stawowa ulega rozciągmięciu przez
wysięk gromadzący się w stawie.

- Zwichnięcie wrodzone - powstaje w następstwie rozwojowych zboczeń
powierzchni stawowych.

- Zwichnięcie nieodprowadzalne - w wyniku uszkodzenia torebki stawowej
pomiędzy powierzchnie stawowe wkleszczają się części miękkie.

- Zwichnięcie zastarzałe - zostaje ustalone nieprawidłowe ułożenie nasad
i torebki stawowej.

- Zwichnięcie nawykowe - w następstwie zwichnięcia powikłanego występują
rozległe blizny torebki stawowej i więzadeł okołostawowych. Są to miejsca
zmniejszonej wydolności.

- Zwichnięcie otwarte - uszkodzeniu ulegają wszystkie części miękkie
łącznie ze skórą. Uraz obejmuje najczęściej stawy położone powierzchownie.

W momencie urazu odczuwa się silny, przeszywający ból, silniejszy niż w
przypadku złamania. Później ból jest mniej intensywny, chyba że
przemieszczona kość uciska na nerw.

Stwierdza się:

- unieruchomienie stawu,

- sprężysty opór,

- zniekształcenie kończyny,

- zniesienie czynności kończyny.

W okresie późniejszym występują:

- tępy, niezbyt intensywny ból, narastający przy ruchach,

- znaczne obrzmienie kończyny,

- różnej wielkości zasinienia (po kilku dniach).

Podstawową i pierwszą czynnością powinno być jak najszybsze nastawienie
zwichnięcia. Polega ono na ustawieniu powierzchni stawowych w prawidłowej
pozycji. Ponieważ mięśnie reagują na uraz skurczem, w celu osiągnięcia
dostatecznego ich zwiotczenia (co jest konieczne do nastawienia) podaje się
choremu środki znieczulające lub wykonuje się zabieg w ogólnym uśpieniu. W
przeciwieństwie do złamań, w których po nastawieniu musimy utrzymywać
odłamy w prawidłowej pozycji za pomocą unieruchomienia, staw po nastawieniu
zazwyczaj jest stabilny. W większości przypadków mięśnie wystarczająco
ustalają staw, toteż unieruchomienie nie jest konieczne, a stosuje się go
bardziej ze względu na tkanki otaczające staw niż na uraz samego stawu.
Okres unieruchomienia jest uzależniony od rodzaju i miejsca zwichnięcia i
waha się w przedziale od 1 do 6 tygodni. W procesie leczenia wyróżniamy
zatem dwa okresy: okres unieruchomienia i okres po usunięciu
unieruchomienia.



Okres unieruchomienia



Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest:

- zmniejszenie lub likwidacja bólu,

- ograniczenie wylewów krwawych,

- zmniejszenie obrzęku,

- utrzymanie siły mięśni i zakresu ruchu w wolnych stawach,

- wspomaganie prawidłowego ukrwienia i odżywienia.



Fizykoterapia

Stosuje się: krioterapię, prądy diadynamiczne, laseroterapię,
magnetoterapię, ultradźwięki.



Masaż

Celem masażu, stosowanego w tym okresie, jest jak największy wpływ na
poprawę krążenia w kończynie unieruchomionej. Wykorzystując wszystkie
techniki masażu klasycznego, wykonujemy masaż kończyny symetrycznej
(zdrowej) i w ten sposób wywieramy wpływ konsensualny na kończynę chorą.
Stosuje się również masaż klasyczny odsłoniętych części kończyny
unieruchomionej, wykorzystując głównie techniki: rozcierania i ugniatanie
podłużne.



Kinezyterapia

Wykonuje się ćwiczenia czynne stawów nie objętych unieruchomieniem oraz
ćwiczenia izometryczne. Jeżeli na skutek zwichnięcia kończyny dolnej chory
dłużej przebywa w łóżku, należy wykonywać ćwiczenia oddechowe.



Okres po usunięciu unieruchomienia



Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest:

- poprawa ukrwienia i odżywienia tkanek,

- zlikwidowanie przykurczów mięśniowych,

- wzmocnienie elementów stawowych i okołostawowych,

- działanie przeciwbólowe.



Fizykoterapia

Stosuje się: jontoforezę, prąd Traberta, prądy diadynamiczne,
parafinoterapię, diatermię krótkofalową, diatermię mikrofalową, prądy
interferencyjne, laseroterapię, magnetoterapię, masaż podwodny, masaż
wirowy, kąpiele solankowe, okłady borowinowe.



Masaż

Wyróżniamy dwa sposoby postępowania: klasyczne i segmentarne.

Postępowanie klasyczne dzieli się na trzy etapy.

W pierwszym etapie zwracamy uwagę na lepsze odżywienie i uelastycznienie
skóry. Skóra staje się cienka, blada, nieelastyczna i łuszcząca się,
zwłaszcza jeżeli opatrunkiem unieruchamiającym był gips. W czasie
pierwszych dwóch do czterech zabiegów masaż polega na wykonywaniu głaskań i
rozcierań powierzchownych (całymi dłońmi) z zastosowaniem środka
natłuszczającego, wzbogaconego w witaminy. Kiedy skóra odzyska swoje
pierwotne cechy, przystępujemy do drugiego etapu.

W drugim etapie zajmujemy się likwidowaniem przykurczów. Podczas
kolejnych zabiegów stosujemy opracowanie klasyczne zwichniętego stawu,
obejmując masażem taki obszar, na jakim było założone unieruchomienie.
Masaż ma charakter rozluźniający. Stosujemy głaskania, rozcierania,
ugniatanie podłużne, uciski jednostajne (na przyczepy mięśni, zarówno
prostowników, jak i zginaczy), i wibracje. W miejscach dostępnych stosujemy
rozcierania poprzeczne torebki stawowej. W miarę postępów w leczeniu
zwiększamy intensywność masażu i wprowadzamy postępowanie w przykurczach.
Po uzyskaniu pełnego zakresu ruchów w zwichniętym stawie przechodzimy do
trzeciego etapu.

W trzecim etapie przystępujemy do wzmocnienia siły mięśniowej.
Najskuteczniejszą metodą przywrócenia masy i siły mięśniowej będzie masaż
izometryczny lub energiczny masaż klasyczny z zastosowaniem: głaskań,
rozcierań, ugniatań poprzecznych i podłużnych, szczypania, delikatnych
oklepywań, wibracji podłużnej i roztrząsania.

W postępowaniu segmentarnym wykonujemy zabiegi wg schematu omówionego w
książce pt. "Masaż segmentarny), wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w
chorobach mięśni, kości i stawów).



Kinezyterapia

W kinezyterapii stosuje się:

- ćwiczenia wzmacniające mięśnie położone dystalnie i proksymalnie od
chorego stawu,

- krótkie ćwiczenia izometryczne w obrębie mięśni chorego stawu,

- ćwiczenia czynne w odciążeniu i czynne wolne w niepełnym zakresie (do
granicy bólu),

- ćwiczenia czynne z oporem w systemie bloczkowym i na przyrządach do
ćwiczeń z oporem.



Uwaga!

- Po urazie stawu skokowego obciążenie należy dawkować stopniowo, a do
chodzenia zakłada się bandaż lub opaskę elastyczną.

- Prawidłowo i systematycznie prowadzone ćwiczenia chronią przed ponownym
urazem ćwiczonych stawów, a na przyszłość zapobiegają szybkiemu wystąpieniu
zmian zwyrodnieniowych.

- Przy zwichnięciach nawykowych stosuje się inne zasady usprawnienia.






8. Złamania




Złamania (fractura) jest to częściowe lub całkowite przerwanie ciągłości
kości. Złamania częściowe (niezupełne) dzielimy na:

- Złamanie podokostnowe, nadłamanie (tzw. złamanie typu "zielonej
gałązki)), spotykane wyłącznie u dzieci. W złamaniu tym kość jest zgięta
jak "gałązka" i złamana jest jedynie część trzonu.

- Złamanie szczelinowate (pęknięcie), w którym kość ulega zwykłemu
pęknięciu bez przemieszczenia fragmentów.

- Złamanie ze strzaskaniem, w którym kość jest rozwałkowana (spowodowane
przez pocisk).

- Złamanie z wgnieceniem kości do wewnątrz. Spotyka się je przeważnie w
złamaniach kości czaszki.

Złamania całkowite dzielimy:

- Złamanie proste, nazywane złamaniem zamkniętym, w którym skóra nie jest
uszkodzona.

- Złamanie wklinowane, w którym oba końce złamanej kości wbijają się w
siebie.

- Złamanie ze strzaskaniem kości na liczne drobne odłamki.

- Złamanie złożone, nazywane również złamaniem otwartym, w którym odłamek
złamanej kości przebija się przez skórę. W takim przypadku istnieje duże
niebezpieczeństwo zakażania.

- Złamanie powikłane, w którym następuje uszkodzenie narządów lub ważnych
struktur tkankowych w otoczeniu złamania.

Dla prawidłowego leczenia złamania bardzo ważne jest poznanie jego
przyczyny. Możemy tu wyróżnić złamania urazowe, wskutek bezpośredniego lub
pośredniego urazu, i złamania samoistne, które są zawsze pochodzenia
patologicznego (choroby miejscowe lub ogólne prowadzą czasami do niezwykłej
łamliwości kości).

Do objawów złamania w momencie urazu lub wkrótce po nim należą:

- zniekształcenie kończyny,

- ograniczenie ruchów kończyny,

- obrzęk w miejscu złamania,

- ból i bolesność dotykowa w miejscu złamania,

- ruchomość w miejscu złamania,

- trzeszczenie odłamków kości podczas ruchów.

Badanie radiologiczne pozwala na potwierdzenie diagnozy i dokładne
określenie rozległości uszkodzenia, przemieszczenia odłamków i przebiegu
szczeliny.

Po złamaniu kości, w ciągu 24 godzin, pojawia się obrzęk. Jest on
spowodowany częściowo krwawieniem do tkanek, a częściowo zwolnieniem
krążenia krwi żylnej ze zwiększonym przesiąkaniem chłonki. Pomiędzy
złamanymi końcami kości tworzy się krwiak. Krwiak ulega organizacji, a w
tej miękkiej masie powstaną nowe naczynia krwionośne. Nowa tkanka rozwija
się nie tylko pomiędzy obu odłamkami kości, ale również z boku, pod
okostną, a przestrzeń, gdzie powinna znajdować się jama szpikowa, jest
również wypełniona tkanką ziarninową. Końcowe odcinki kości w miejscu
złamania ulegają rozrzedzeniu, a wapń osadza się w tkance ziarninowej. Nowo
powstałą tkankę nazywamy kostniną. Pod koniec tego okresu miejsce złamania
jest zrośnięte. Oba odłamy złamanej kości tworzą teraz całość, ale nie są
one jeszcze dostatecznie silne, aby wytrzymać uraz. Po uzyskaniu zrostu za
pomocą kostniny osteoblasty doprowadzają do zdeponowania soli wapnia w
miękkiej tkance, stopniowo wywołując jej stwardnienie. Osteoblasty
przechodzą do nowej tkanki kostnej i drążą w niej jamy, co sprawia, że jej
konsystencja staje się mniej zwarta. Proces ten jest podobny do procesu
kostnienia w prawidłowej kości. Ponownie wytwarza się kanał szpiku i
pojawiają się komórki szpiku. Proces ten nazywa się konsolidacją lub pełnym
zrostem. W końcu następuje wymodelowanie nowej kości.

Czas potrzebny dla uzyskania zrostu i konsolidacji jest różny dla różnych
kości. Jest on zależny od grubości kości, bogactwa unaczynienia i
rozległości przemieszczenia odłamów. Ważną rolę odgrywa rodzaj złamania.
Złamania spiralne lub skośne przeważnie zrastają się wcześniej niż złamania
poprzeczne, a złamania kości kończyny górnej wcześniej niż kończyny dolnej.
Czas potrzebny do uzyskania zrostu waha się również w zależności od tego,
jaka część kości uległa złamaniu. Złamania w okolicy stawu zrastają się
szybciej niż złamania trzonu kości. Dużą rolę odgrywa tu również wiek
pacjenta. u dzieci kości zrastają się o wiele szybciej niż u dorosłych. W
przybliżeniu: czas potrzebny na uzyskanie zrostu w obrębie kończyny górnej
wynosi od 3 do 6 tygodni, na uzyskanie konsolidacji - od 6 do 12 tygodni.
Dla kończyny dolnej czas zrostu wynosi od 6 do 12 tygodni, czas
konsolidacji - od 12 do 24 tygodni.

Może się zdarzyć, że zrastanie odbywa się dłużej niż zwykle lub nie
wytworzyła się kostnina. Dochodzi wówczas do zespolenia się odłamów
kostnych za pomocą tkanki włóknistej. Zrost opóźniony często przechodzi w
brak zrostu. Zrost opóźniony może być spowodowany niektórymi chorobami
ogólnymi (znaczna niedokrwistość, kiła itp.), niektórymi miejscowymi
chorobami kości (np. zapalenie kości i szpiku) lub zakażeniem w obrębie
kości i tkanek otaczających.

W leczeniu złamań stosuje się, w zależności od potrzeb, leczenie
zachowawcze lub leczenie operacyjne. Niezależnie jednak od zastosowanej
metody złamania musi być jak najszybciej nastawione (w znieczuleniu
ogólnym), a następnie unieruchomione. Do unieruchomienia, stosując zasadę
Potta: dwa sąsiednie stawy, zakłada się opatrunek gipsowy. Drugim sposobem
leczenia zachowawczego jest stosowanie wyciągu. Sposób ten polega na
nawierceniu kości drutem Kirschnera, ułożeniu kończyny na szynie z
bloczkiem i obciążeniu ciężarkami. Wyciąg powinien działać w przedłużeniu
osi złamanej kości.

W leczeniu operacyjnym najczęściej stosuje się unieruchomienie
wewnętrzne. Fragment kości unieruchamia się łącząc razem za pomocą
stalowych lub srebrnych płytek, śrub lub gwoździ. Czasami fragmenty kości
zszywa się razem drutem lub katgutem albo łączy się je z kością za pomocą
bolca.

Podobnie jak przy zwichnięciu w leczeniu wyróżniamy dwa okresy: okres
unieruchomienia i okres po usunięciu unieruchomienia.



Okres unieruchomienia



Stosowne zabiegi

Celem stosownych zabiegów jest:

- skrócenie czasu leczenia,

- zapobieganie wystąpieniu powikłań,

- poprawa uwapnienia tkanki kostnej,

- zwiększenie obniżonej liczby krwinek czerwonych i hemoglobiny,

- zapobieganie powstawaniu zaburzeń ogólnoustrojowych,

- utrzymanie sprawności mięśni i stawów nie objętych unieruchomieniem,

- zapobieganie zanikom mięśniowym,

- w przypadku kończyn dolnych - pionizacja i nauka chodzenia.



Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii stosuje się: krioterapię, ultradźwięki,
promieniowanie nadfioletowe, magnetoterapię, laseroterapię, prądy
interferencyjne (przez okienko w gipsie).



Masaż

Celem stosowanego w tym okresie masażu jest największy wpływ na poprawę
krążenia w kończynie unieruchomionej. Wykonujemy intensywny masaż kończyny
symetrycznej (zdrowej) stosując: głaskania, rozcierania, ugniatania
poprzeczne i podłużne, oklepywania, wibrację podłużną i poprzeczną oraz
roztrząsanie. W ten sposób wywieramy wpływ konsensualny na kończynę
unieruchomioną. Stosuje się również masaż klasyczny odsłoniętych części
kończyny unieruchomionej, z zastosowaniem przede wszystkim rozcierania i
ugniatania podłużnego.



Kinezyterapia

Sposób prowadzenia gimnastyki leczniczej zależny od miejsca i rodzaju
złamania oraz sposobu leczenia i rodzaju unieruchomienia. Stosuje się:

- ćwiczenia oddechowe zapobiegające powikłaniom krążeniowo - oddechowym,

- ćwiczenia ogólnie usprawniające w pozycjach niskich, głównie dla
chorych w starszym wieku, w celu utrzymania sprawności wszystkich mięśni i
stawów,

- ćwiczenia izometryczne właściwe mięśni znajdujących się częściowo lub
całkowicie pod opatrunkiem gipsowym celem lepszego ukrwienia i utrzymania
masy mięśniowej.

U chorych po urazach kończyn dolnych stosuje się dodatkowo naukę
chodzenia o kulach.



Okres po usunięciu unieruchomienia



Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest:

- złagodzenie dolegliwości bólowych,

- przeciwdziałanie przykurczom mięśniowym,

- poprawa odżywienia i uelastycznienia skóry,

- wzmocnienie siły mięśniowej,

- zwiększenie zakresu ruchu,

- zmniejszenie nieodwracalnych skutków urazu i ich kompensacja.



Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii różnicuje się zabiegi w zależności od tego, czy
zrost jest pełny, czy nie.

Przy pełnym zroście kostnym stosujemy: parafinoterapię (okłady i
zawijania), promieniowanie podczerwone, galwanizację, prąd Traberta,
elektrostymulację, prądy diadynamiczne, diatermię krótkofalową, diatermię
mikrofalową, laseroterapię, kąpiele gorące, kąpiele solankowe, kąpiele
mydlane.

Przy braku pełnego zrostu stosujemy: promieniowanie nadfioletowe,
jontoforezę, galwanostazę, ultradźwięki, magnetoterapię, laseroterapię,
masaż wirowy, masaż podwodny.



Masaż

Warunkiem przystąpienia do masażu jest pełny zrost kostny. Przy
utrudnionym kostninowaniu masaż mógłby uszkodzić powstałą kostninę, a nawet
zburzyć procesy odkładania się wapnia i - w konsekwencji - doprowadzić do
powstania stawu rzekomego.

Wyróżniamy dwa sposoby postępowania: klasyczne i segmentarne.

Postępowanie klasyczne w masażu, podobnie jak przy zwichnięciach, dzieli
się na trzy etapy.

W pierwszym etapie, po złamaniach otwartych, zwracamy uwagę na
opracowanie blizny. Stosujemy sposób postępowania opisany w rozdziale "Rany
i blizny". W dalszej kolejności zwracamy uwagę na lepsze odżywienie i
uelastycznienie skóry. Skóra staje się cienka, blada, nieelastyczna i
łuszcząca się, zwłaszcza jeżeli opatrunkiem unieruchamiającym był gips. W
czasie pierwszych czterech do sześciu zabiegów masaż polega na wykonywaniu
głaskań i rozcierań powierzchownych (całymi dłońmi) z zastosowaniem środka
natłuszczającego, wzbogaconego w witaminy. Kiedy skóra odzyska swoje
pierwotne cechy, przystępujemy do etapu drugiego.

W etapie drugim zajmujemy się likwidowaniem przykurczów w stawach, które
objęte były unieruchomieniem. Podczas kilku do kilkunastu zabiegów omijamy
miejsce złamania, aby poprzez nieodpowiednie postępowanie nie uszkodzić
jeszcze słabego zrostu. Przy masażu istotne jest, aby kończyna leżała na
poduszkach i wałkach na całej swojej długości. Wykonujemy początkowo lekki
masaż, a przy kolejnych zabiegach stopniowo zwiększamy siłę. Stosujemy
techniki typowo rozluźniające: głaskania, rozcierania, ugniatania podłużne,
uciski jednoczesne i wibrację poprzeczną. Techniki o działaniu
powierzchownym (wykonywane całymi dłońmi) stopniowo zamieniamy na techniki
działające głębiej, obejmując masażem taki obszar, na jakim było założone
unieruchomienie. Na stawach, w miejscach dostępnych, stosujemy rozcierania
poprzeczne torebek stawowych. W miarę poprawy stanu zdrowia wprowadzamy
postępowanie w przykurczach. Po uzyskaniu pełnego zakresu ruchów
przechodzimy do etapu trzeciego.

W etapie trzecim przystępujemy do wzmocnienia siły mięśniowej.
Najskuteczniejszą metodą przywrócenia masy siły mięśniowej będzie masaż
izometryczny lub energiczny masaż klasyczny z zastosowaniem głaskań,
rozcierań, ugniatań poprzecznych i podłużnych, szczypania, delikatnych
oklepywań, wibracji podłużnej, roztrząsania i wałkowania.

W postępowaniu segmentarnym wykonujemy zabiegi wg schematu omówionego w
książce pt. "Masaż segmentarny" wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobie
mięśni, kości i stawów".



Kinezyterapia

Ćwiczenia rozpoczyna się od ruchów prostych w płaszczyźnie strzałkowej,
następnie czołowej i poprzecznej, na końcu wykonuje się krążenia.

Po zdjęciu unieruchomienia stosuje się:

- ćwiczenia czynne w odciążeniu,

- ćwiczenia czynne wolne i właściwe w pozycjach stabilizujących odcinek
bliższy,

- ćwiczenia samowspomagane i wspomagane, prowadzone z przyborami lub na
przyrządach,

- ćwiczenia redresujące i redresje ułożeniowe,

- ćwiczenia czynne ze wzrastającym oporem, zmienianym wraz ze wzrostem
siły mięśniowej,

- ćwiczenia samoobsługi i czynności życia codziennego,

- w przypadku urazu kończyny dolnej - ćwiczenie chodu samodzielnego lub
za pomocą kul czy lasek.



Uwaga!

W zależności od miejsca złamania stosuje się specyficzne postępowanie
przy usprawnianiu różnych stawów.





8.1. Złamanie

w obrębie miednicy





Większość złamań miednicy powstaje w wyniku urazu bezpośredniego. Poza
wstrząsem, któremu chory ulega w momencie upadku lub wskutek uszkodzenia
narządów miednicy, uraz rzadko jest niebezpieczny. Rzadko również dochodzi
do przemieszczenia odłamków, gdyż kości otoczone są przez liczne mięśnie i
więzadła przymocowane do powierzchni miednicy. Jeśli jednak dojdzie do
przemieszczenia, pozostaje ono bez znaczenia, tak więc całkowite
unieruchomienie nie jest potrzebne. W większości złamań pierwszy okres
wymaga leżenia w łóżku przy odpowiednim ułożeniu, zależnym od miejsca
złamania. Z chwilą ustąpienia bólu chory wstaje z łóżka, a po 3, 4
tygodniach pozwala mu się chodzić, nawet z pełnym obciążeniem kończyny.



Stosowane zabiegi

Nie ma potrzeby stosowania fizykoterapii. Można wykonywać masaż, zaś
kinezyterapia jest niezbędna.



Masaż

Wyróżniamy dwa sposoby postępowania: klasyczne i segmentarne.

W postępowaniu klasycznym, podczas pozostawania pacjenta w łóżku należy
stosować masaż podudzi oraz grzbietu, ale tylko wtedy, kiedy można go
wykonać bez zmiany koniecznego w danym przypadku ułożenia pacjenta. Zawsze
wskazany jest masaż (o ile można go wykonać) klatki piersiowej celem
usprawnienia procesu oddychania. Kiedy pacjent rozpoczyna chodzenie,
dołączamy opracowanie ud i obręczy biodrowej.

Celem stosowanego masażu jest usprawnienie układu krążenia, lepsze
odżywienie tkanek, likwidowanie zaników mięśniowych z nieczynności oraz
zapobieganie deformacjom kręgosłupa, które mogą powstać wskutek nawykowego
nierównomiernego obciążania kończyn dolnych.

W postępowaniu segmentarnym wykonujemy zabiegi wg schematu omówionego w
książce pt. "Masaż segmentarny), wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w
chorobach mięśni, kości i stawów).



Kinezyterapia

Bez względu na rodzaj unieruchomienia stosuje się:

- ćwiczenia czynne we wszystkich stawach kończyn górnych i dolnych (przy
złamaniu ramion kości łonowej w pierwszych dniach przeciwwskazane są ruchy
zgięcia w stawie biodrowym),

- ćwiczenia oddechowe torem przeponowym,

- ćwiczenia górnej części tułowia,

- ćwiczenia izometryczne mięśni brzucha i pośladków,

- po uzgodnieniu z lekarzem zaczyna się pionizację z ominięciem pozycji
siedzącej.

W przypadkach cięższych, w których zastosowano opatrunek gipsowy,
postępowanie jest zbliżone do ogólnego postępowania w złamaniach.

W złamaniach powikłanych, w których dochodzić może do uszkodzenia
narządów miednicy, konieczne jest wykonanie operacji. Wykonując masaż, poza
postępowaniem jak w złamaniach, uwzględniamy opracowanie segmentarne w
chorobach narządów uszkodzonych (przeważnie układu wydalniczego).





8.2. Złamanie

kręgosłupa





Złamaniu mogą ulec: wyrostki poprzeczne, wyrostki kolczyste, trzony
kręgów. Urazy mogą dotyczyć każdej części kręgosłupa, choć najczęściej
zdarzają się w okolicy lędźwiowej. Z reguły uszkodzeniu ulega więcej niż
jeden kręg.

Mogą one być pęknięte lub wyraźnie przemieszczone, a urazom tym
przeważnie towarzyszy znaczne uszkodzenie tkanek miękkich oraz duży wysięk
prowadzący do powstawania zrostów. Ze względu na możliwość uszkodzenia
nerwów i rdzenia kręgowego złamania w obrębie kręgosłupa możemy podzielić
na:

- złamania z objawami porażennymi,

- złamania bez objawów porażennych.

Złamania z objawami porażennymi. Postępowanie jest omówione w części Ii,
w rozdziale poświęconym schorzeniom neurologicznym.

Złamania bez objawów porażennych możemy podzielić na przypadki lżejsze i
przypadki cięższe.

W przypadkach lżejszych (bez przemieszczenia) chory przez stosunkowo
krótki okres czasu (kilka dni) leży w łóżku bez unieruchomienia. Po tym
okresie może wstać i chodzić, jednak musi uważać, aby nie doprowadzić do
dodatkowych urazów. W przypadkach z przemieszczeniem stosuje się lekki
gorset gipsowy na okres 4 do 8 tygodni. Według niektórych chirurgów po
kilku dniach chory może chodzić i wykonywać ćwiczenia tułowia w gorsecie,
według innych powinien leżeć przez okres 2 do 3 tygodni.

W przypadkach cięższych stosuje się gorset gipsowy na odpowiednio dużej
przestrzeni, aby całkowicie unieruchomić kręgosłup. Czas noszenia gorsetu,
uzależniony jest od wielu czynników, w tym również od rodzaju złamania. I
tak:

- złamania klinowe - 3 do 4 miesięcy,

- złamania ze strzaskaniem - 6 do 8 miesięcy.



Stosowane zabiegi

W przypadkach lżejszych można przystąpić do rehabilitacji zaraz po urazie
lub w stosunkowo krótkim czasie po jego powstaniu. Stąd też zmiany
wynikające z nieczynności są niewielkie bądź nie występują w ogóle, a tym
samym okres leczenia jest krótki. W przypadkach wymagających
unieruchomienia na czas dłuższy (kilka miesięcy) zmiany z nieczynności oraz
zrosty w obrębie tkanek są bardzo duże i należy im poświęcić sporo czasu,
co znacznie wydłuża proces rehabilitacji.



Przypadki bez unieruchomienia



Fizykoterapia

W zależności od potrzeb stosuje się: parafinoterapię, promieniowanie
podczerwone, galwanizację, prądy diadynamiczne, diatermię krótkofalową,
diatermię mikrofalową, jontoforezę, magnetoterapię, laseroterapię.



Masaż

Podczas pierwszych zabiegów masaż ogranicza się do wykonywania lekkiego
głaskania i delikatnych rozcierań. W miarę tolerowania masażu przez
pacjenta dołączamy ugniatanie podłużne. Przy dalszych zabiegach zwiększamy
siłę masażu oraz dołączamy z technik segmentarnych - chwyt przyśrubowania
prawostronnego i lewostronnego oraz chwyt piłowania.

Innym, równie skutecznym rozwiązaniem jest wykonywanie masażu
segmentarnego (patrz: "Masaż segmentarny" wyd. Ii, rozdz. pt. "Masaż w
chorobach kręgosłupa").



Kinezyterapia

W zależności od potrzeb można stosować:

- ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia kończyn górnych i dolnych,

- ćwiczenia rozluźniające i rozciągające mięśni grzbietu,

- ćwiczenia ogólnie usprawniające.



Przypadki z unieruchomieniem



Okres unieruchomienia



Fizykoterapia

W tym okresie zabiegi wykonuje się tylko w przypadkach unieruchomienia
lekkim gorsetem, który można zdejmować do zabiegów. Można stosować:
parafinoterapię, promieniowanie podczerwone, galwanizację, prądy
diadynamiczne, diatermię krótkofalową, diatermię mikrofalową,
magnetoterapię, jontoforezę, laseroterapię.



Masaż

W celu stymulacji układu nerwowego oraz pobudzenia układu krążenia masaż
kończyn można wykonywać na zmianę: jednego dnia - kończyny górne,
następnego - kończyny dolne.

Jeżeli nie ma przeciwwskazań, wykorzystuje się wszystkie techniki masażu
klasycznego.



Kinezyterapia

Bardzo istotną rolę odgrywają ćwiczenia oddechowe i nauka oddychania
torem brzusznym. Ponadto wykonuje się ćwiczenia izometryczne mięśni
grzbietu i brzucha oraz ćwiczenia kończyn górnych i dolnych.



Okres po zdjęciu unieruchomienia



Fizykoterapia

Wykonuje się zabiegi wybrane spośród zalecanych w leczeniu bez
unieruchomienia. Przy ich planowaniu należy pamiętać, że czas
unieruchomienia mógł być bardzo długi i - tym samym - mógł prowadzić do
dużych zmian z nieczynności.



Masaż

Wyróżniamy dwa sposoby postępowania: klasyczne i segmentarne.

Postępowanie klasyczne, podobnie jak w zwichnięciach, dzieli się na trzy
etapy.

W pierwszym etapie zwracamy uwagę na lepsze odżywienie i uelastycznienie
skóry. Skóra staje się cienka, blada, nieelastyczna i łuszcząca się. W
czasie pierwszych dwóch - czterech zabiegów masaż polega na wykonywaniu
głaskań i rozcierań powierzchownych (całymi dłońmi) z zastosowaniem środka
natłuszczającego, wzbogaconego w witaminy. Kiedy skóra odzyska swoje
pierwotne cechy, przystępujemy do etapu drugiego.

W etapie drugim zajmujemy się likwidowaniem przykurczów. W czasie
kolejnych zabiegów wykonujemy masaż klasyczny całego kręgosłupa i grzbietu.
Masaż ma charakter rozluźniający. Stosujemy głaskania, rozcierania,
ugniatanie podłużne, uciski jednostajne po bokach kręgosłupa i wibrację
poprzeczną. W miarę postępów w leczeniu zwiększamy intensywność masażu.
Dużo uwagi należy poświęcić uruchomieniu łopatek.

W etapie trzecim przystępujemy do wzmocnienia siły mięśniowej.
Najskuteczniejszą metodą przywrócenia masy i siły mięśniowej będzie masaż
izometryczny lub energiczny masaż klasyczny z zastosowaniem: głaskań,
rozcierań, ugniatań poprzecznych i podłużnych, szczypania, delikatnych
oklepywań, wibracji podłużnej i poprzecznej oraz roztrząsania.

W postępowaniu segmentarnym wykonujemy zabiegi wg schematu omówionego w
książce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w
chorobach kręgosłupa".



Kinezyterapia

Stosujemy ćwiczenia jak w przypadkach bez unieruchomienia. Należy jednak
pamiętać, że okres rehabilitacji będzie o wiele dłuższy.





8.3. Najczęstsze

powikłania złamań







8.3.1. Uszkodzenie

skóry





W złamaniach złożonych, jeśli nie zastosuje się odpowiednich środków
zapobiegawczych, może dojść do zakażenia rany. Ze względu na to
niebezpieczeństwo leczenie rany skórnej ma pierwszeństwo przed złamaniem.
Czasami złamanie jest zabezpieczone jedynie czasowo, do chwili zagojenia
rany skórnej.



Stosowane zabiegi

Nie stosuje się żadnych zabiegów.





8.3.2. Przedłużający się

obrzęk i zrosty





Obrzęk jest spowodowany przez histaminę uwalnianą z uszkodzonych tkanek.
Powoduje ona rozszerzenie naczyń włosowatych otaczających miejsce urazu, co
z kolei wywołuje zwiększenie przepływu krwi w obrębie tkanek i zwolnienie
krążenia na tym odcinku. Ściany naczyń stają się bardziej przepuszczalne, a
płyn przechodzi przez nie z łożyska naczyniowego do przestrzeni tkankowych.
W przypadku gdy obrzęk jest bardzo rozległy, może on uniemożliwić leczenie
złamania i pozwala tylko na zastosowanie czasowych środków leczniczych. W
tym surowiczo - włóknikowym płynie wytrąca się włóknik tworzący gęste
pasma, które mogą uszkodzić ruchomość stawów - wywołać sztywność z
ograniczeniem i bolesnością ruchów. We wczesnym okresie po urazie obrzęk
jest miękki, lecz później, gdy część płynu wysiękowego uległa już
wchłonięciu, może on, jeżeli przetrwa wystarczająco długo, stać się
twardszy, bardziej oporny, powodując powstawanie głębokiego dołka pod
wpływem ucisku. W ciężkich przypadkach, szczególnie gdy złamanie dotyczy
kończyny dolnej, obrzęk może się utrwalić.



Stosowane zabiegi

W zakresie fizykoterapii stosuje się zabiegi o działaniu zmniejszającym
obrzęk.

W masażu jedyną skuteczną metodą jest drenaż limfatyczny wg zasad
opisanych w książce pt. "Drenaż limfatyczny".

W kinezyterapii stosuje się przede wszystkim ćwiczenia izometryczne,
ułatwiające przepływ krwi i chłonki oraz przeciwdziałające zrostom.





8.3.3. Urazy naczyń

krwionośnych





Wyróżniamy tu trzy rodzaje uszkodzeń:

1. Krwotok spowodowany przerwaniem dużych naczyń.

2. Zatkanie dużej tętnicy. Stan taki może być spowodowany zbyt ściśle
przylegającym bandażem, niewłaściwym założeniem unieruchomienia albo też
uciskiem tętnicy przez odłamy kości. Przy całkowitym zatkaniu światła
tętnicy odcina się zupełnie dopływ krwi i dochodzi do obumarcia tkanek
(zgorzeli). Przy częściowym zatkaniu może wystąpić przykurcz niedokrwienny
Volkmanna. Niedokrwienie może doprowadzić do nieodwracalnych zmian
zwyrodnieniowych w mięśniach i nerwach, powodując charakterystyczne,
szponiaste ustawienie palców. Najczęstszą przyczyną przykurczu tego typu
jest złamanie nadkłykciowe kości ramiennej.



Stosowane zabiegi

W okresie późnym w zakresie fizykoterapii stosuje się: jontoforezę, prądy
diadynamiczne, prądy interferencyjne, laseroterapię, magnetoterapię.

We wczesnym okresie po urazie można wykonywać masaż klasyczny kończyny
zdrowej, wywierając wpływ konsensualny. W okresie późnym masaż wykonuje się
w obrębie kończyny objętej schorzeniem w celu usprawnienia trofiki i
funkcji mięśni.

W kinezyterapii stosuje się ćwiczenia poprawiające zakres ruchu w stawie
oraz zapobiegające utrwaleniu się przykurczu.





8.3.4. Urazy mięśni





W wyniku urazu włókna mięśniowe mogą ulec rozdarciu lub przerwaniu. Może
również dojść do powstania kostnienia śródmięśniowego. Kostnienie
pozaszkieletowe jest ostrym procesem zapalnym. W okolicy złamania odkłada
się nowa kość, a komórki kościotwórcze przenoszą się do mięśni i w
odpowiednim czasie wytwarzają kość.



Stosowane zabiegi

W okresie ostrym nie stosuje się zabiegów fizykalnych. W okresie
przewlekłym stosowane zabiegi mają na celu usprawnienie aparatu
mięśniowo-stawowego.





8.3.5. Urazy nerwów





Uszkodzenie nerwu może nastąpić w chwili złamania. W takim wypadku objawy
występują natychmiast. W momencie urazu nerwu pojawia się niedowład i
następuje znieczulenie obszaru przez niego zaopatrywanego.

Nerw leżący głęboko może być wciągnięty w tworzącą się kostninę lub
uciśnięty przez przemieszczoną kość. W takim przypadku objawy występują
powoli.



Stosowane zabiegi

Postępowanie dotyczące uszkodzeń nerwów obwodowych omówiono w części Ii
"Masażu w wybranych jednostkach chorobowych".





8.3.6. Zrost opóźniony

i brak zrostu





Brak zrostu po upływie czasu, w którym zasadniczo powinien on nastąpić,
nazywamy zrostem powolnym lub opóźnionym. Przedłużenie czasu
unieruchomienia prowadzi często do osiągnięcia zrostu bądź do wytworzenia
stawu rzekomego (brak zrostu). Przyjmuje się następujące okresy dla
ustalenia typu zaburzenia:

- zrost powolny - do 6 miesięcy,

- zrost opóźniony - do 9 miesięcy,

- brak zrostu, staw rzekomy - powyżej 9 miesięcy.



Stosowane zabiegi

W zakresie fizykoterapii stosuje się: promieniowanie nadfioletowe,
helioterapię, galwanizację, galwanostazę, jontoforezę, prądy
interferencyjne, diatermię krótkofalową, magnetoterapię.

W masażu stosuje się opracowanie kończyny symetrycznej, wywierając wpływ
konsensualny.

W zakresie kinezyterapii stosuje się przede wszystkim ćwiczenia
izometryczne.





8.3.7. Pozostałe

powikłania





Jednym z powikłań jest zespół Sudecka. Polega ono na ostrym, plamistym
zaniku kości w następstwie nawet niewielkiego urazu, szczególnie w okolicy
nadgarstka lub kostki.

Innym powikłaniem jest urazowe zapalenie kości. Powstaje ono w
następstwie bezpośredniego przenikania drobnoustrojów przez ranę do
uszkodzonej kości, najczęściej po złamaniu otwartym. Rozwija się ropne
zakażenie w obrębie odłamów kostnych, które obumierają. Tworzą się
martwiaki kostne i powstają przetoki ropne.



Stosowane zabiegi

W zakresie fizykoterapii - zależnie od okresu choroby - stosuje się:
kąpiele letnie, ultradźwięki, promieniowanie nadfioletowe, jontoforezę,
galwanizację, prądy interferencyjne.

W masażu wykorzystuje się wpływ konsensualny poprzez opracowanie kończyny
symetrycznej. W okresie późniejszym wykonujemy masaż kończyny objętej
schorzeniem. Masaż ma na celu usprawnienie trofiki i funkcji powięzi oraz
ścięgien a także normalizację napięcia ścian naczyń. Stosuje się głaskania,
rozcierania, ugniatanie podłużne i wibrację.

W kinezyterapii prowadzi się ćwiczenia czynne wolne oraz ruchy bierne do
granicy bólu. Stopniowo obciąża się kończynę.





9. Amputacje





Amputacje wykonuje się tylko w tych przypadkach, gdy nie można zachować
kończyny ze względu na stan wchodzących w jej skład tkanek. Czasami
amputacje przeprowadza się dla zachowania życia chorego lub ze względu na
jego ogólny stan zdrowia. Najczęściej wykonuje się je z powodu:

- wypadków (np.: komunikacyjnych, przysypanie, zmiażdżenie),

- ciężkich poparzeń lub odmrożeń,

- niektórych chorób naczyń, szczególnie tętnic (np. choroba Burgera),

- zakażeń nie poddających się leczeniu,

- choroby nowotworowej.

Amputacja zawsze narusza równowagę psychiczną chorego, szczególnie jeśli
jest on młody. Z tego względu bardzo duże znaczenie ma właściwe
psychologiczne podejście do osoby, która utraciła kończynę. Chorego należy
zachęcać do jak najlepszego wyrównania kalectwa i prowadzenia możliwie
najbardziej normalnego życia lub odważnego dostosowania się do nowych
warunków.





9.1. Amputacja

powyżej kolana





Długość kikuta jest różna u różnych chorych. Z punktu widzenia zarówno
wykonawcy protezy, jak i fizjoterapeuty najlepiej jest, gdy ma on około
257cm długości (mierząc od krocza). Należy zdać sobie sprawę z tego, że
po amputacji powyżej kolana łatwo dochodzi do zniekształcenia polegającego
na ustawieniu kikuta w zgięciu i odwiedzeniu. Zniekształcenie zgięciowe
powstaje w rezultacie działania mięśnia biodrowo-lędźwiowego prawie nie
napotykającego przeciwdziałania (znaczne zmniejszenie długości i ciężaru
dźwigni, jaką stanowiła kończyna) i na skutek tego, że prostowniki zostają
rozciągnięte w wyniku pozycji, jaką chory przyjmuje w łóżku. Największym
zaniedbaniem, jakie można tutaj popełnić, jest dopuszczenie, aby kikut
spoczywał na poduszce.

Zniekształcenie odwiedzeniowe powstaje dlatego, że mięśnie przywodzące
utraciły swoje obwodowe przyczepy i są osłabione, a odwodziciele pozostają
nie uszkodzone. Jeśli dopuścimy do rozwoju tego zniekształcenia, to
noszenie protezy będzie niemożliwe.

W okresie kiedy zaleca się stosowanie fizjoterapii, rana pooperacyjna
może być już dobrze zagojona lub dopiero się goić. Często występuje zanik
mięśni, szczególnie m. pośladkowego wielkiego. Może także wystąpić
zmniejszenie zakresu ruchomości stawu biodrowego, co dotyczy zwłaszcza
ruchów prostowania i przywodzenia. Kikut niekiedy jest zwiotczały i kończy
się bulwiastą masą luźnej tkanki ziarninowej. Czasami na jego dolnej
powierzchni występują bolesne punkty, powstałe na skutek wciągnięcia w
tkankę bliznowatą zakończeń nerwowych.



Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest:

- przyspieszenie procesu gojenia się rany i zmiękczenie blizny,

- zmniejszenie ilości luźnej tkanki ziarninowej na końcu kikuta i nadanie
mu kształtu odwróconego stożka ściętego,

- uwolnienie wciągniętych w bliznę zakończeń nerwowych,

- zapobieganie rozwojowi zniekształceń (przykurczów),

- likwidowanie obrzęku,

- wzmocnienie mięśni i przywrócenie czucia w kończynie,

- przywrócenie pełnej ruchomości w pozostałych stawach,

- nauczenie pacjenta posługiwania się protezą i nauka chodzenia.

Proces leczenia dzieli się na dwa okresy. Okres pierwszy - przed
zaprotezowaniem i okres drugi - po zaprotezowaniu.



Okres przed zaprotezowaniem



Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii stosuje się: krioterapię, promieniowanie
nadfioletowe, promieniowanie podczerwone, jontoforezę, prądy diadynamiczne,
prądy interferencyjne, masaż podwodny, masaż wirowy, diatermię
krótkofalową, galwanizację stabilną, ultradźwięki, laseroterapię,
magnetoterapię.



Masaż

Zaprotezowanie kikuta możliwe jest dopiero po jego odpowiednim
przygotowaniu. Proces przygotowania kikuta możemy podzielić na dwa
zasadnicze etapy. Po nich następuje trzeci etap masażu, już w trakcie
posługiwania się protezą przez pacjenta.

Etap pierwszy

Już podczas pierwszych zabiegów masażysta musi zyskać zaufanie pacjenta i
umieć korzystnie wpływać na jego psychikę. Od stanu psychicznego pacjenta,
od jego nastawienia do życia zależy w ogromnej mierze postęp w
rehabilitacji. Psychiczne oddziaływanie na pacjenta konieczne jest we
wszystkich fazach leczenia, jednak pierwszy kontakt jest najważniejszy.

W tym etapie zajmujemy się opracowaniem blizny i likwidowaniem obrzęku.

Blizna

Jeżeli nie dołączy się zakażenie, rana po zabiegu operacyjnym goi się
szybko. Po zagojeniu mamy do czynienia z blizną, której towarzyszą głębokie
zrosty. Zadaniem masażysty jest jej zmiękczenie, z zastosowaniem środków
natłuszczających, oraz zlikwidowanie zrostów. W tym celu stosujemy
postępowanie omówione w rozdziale "Rany i blizny". Dodatkowo, aby uwolnić
zakończenia nerwowe wciągane w bliznę, możemy stosować wałkowanie końca
kikuta, ale tylko wtedy, gdy nie nasila to dolegliwości bólowych.

Dokładne opracowanie blizny, zlikwidowanie zrostów i wciągnięć zakończeń
nerwowych w bliznę ma ogromny wpływ na zmniejszenie, a nawet zlikwidowanie
tzw. bólów fantomowych.

Obrzęk

Przy amputacji dochodzi do znacznego uszkodzenia tkanek oraz przecięcia
naczyń, co sprawia, że w przestrzeni pozakomórkowej pozostaje duża ilość
płynów tworzących obrzęk. Aby nie doprowadzić do jego zorganizowania się,
od pierwszych zabiegów stosujemy drenaż limfatyczny w obrębie stawu
biodrowego, pachwiny i uda. Szczególnie dokładnie i kilkakrotnie w trakcie
zabiegu należy opracować węzły chłonne pachwinowe.

Przykurcze

Do usuwania przykurczów mięśniowych przystąpimy w drugim etapie, czyli po
zlikwidowaniu obrzęku. W tym etapie leczenia ważne jest zapobieganie
pogłębianiu się przykurczów przez niewłaściwe ułożenie kikuta. Dla pacjenta
najwygodniejsze jest ułożenie kikuta na poduszce. Z punktu widzenia
rehabilitacji jest to zabronione. Należy pacjenta o tym pouczyć oraz
pokazać, jakie ułożenia są dozwolone.



Etap drugi

Nie można określić, po jakim czasie od chwili rozpoczęcia zabiegów
przechodzimy do drugiego etapu masażu. Należy przyjąć, że rozpoczyna się on
od momentu zlikwidowania obrzęku. Od początku tego etapu zwracamy uwagę na
ogólną sprawność pacjenta. Musimy go bowiem przygotować do poruszania się w
przyszłości o kulach. Mając powyższe na uwadze, do opracowywania kikuta
dołączamy co drugi dzień na zmianę:

- przy jednym zabiegu - opracowanie kończyn górnych, obręczy barkowej,
odcinka szyjnego i piersiowego kręgosłupa oraz grzbietu,

- przy następnym - opracowanie zdrowej kończyny dolnej, obręczy biodrowej
i odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa.

Przy opracowaniu kikuta w tym etapie przystępujemy do usuwania zrostów
głębokich oraz do likwidowania przykurczów, a w dalszej kolejności -
kształtowania i hartowania kikuta.

Przykurcze

Przy amputacji doszło do zaburzenia równowagi mięśniowej wskutek:
pozbawienia niektórych mięśni ich przyczepów dalszych, zmiany masy kończyny
i przesunięcia środka ciężkości. Występujące przykurcze są spowodowane
właśnie tymi uszkodzeniami.

Możemy wykorzystać postępowanie w przykurczach. Innym, równie skutecznym
rozwiązaniem jest rozluźniający masaż klasyczny, grup: bocznej i przedniej
uda. Stosujemy: głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne, łagodną
wibrację poprzeczną. Następnie wykonujemy masaż pobudzający mięśni grup:
przyśrodkowej i tylnej uda oraz mięśnia pośladkowego wielkiego,
wykorzystując intensywne głaskania, rozcierania, ugniatania poprzeczne i
podłużne, delikatne oklepywania, intensywną wibrację podłużną i
roztrząsanie.



Kształtowanie kikuta

Wprawdzie kształt kikuta jest nadany wstępnie podczas amputacji, jednak
ostateczne uformowanie odbywa się poprzez odpowiednie bandażowanie oraz
masaż. W masażu dążymy do ścieńczenia miejsca amputacji - i tym samym -
nadania kikutowi odpowiedniego kształtu. Przy kształtowaniu kikuta,
opracowując wszystkie powierzchnie uda, wykonujemy:

- głaskanie całymi dłońmi,

- głaskanie "grzebyczkowe",

- rozcieranie całymi dłońmi,

- rozcieranie ośmioma palcami, a po kilku zabiegach kłębami,

- ugniatanie poprzeczne,

- ugniatanie podłużne,

- uciski pierścieniowe,

- roztrząsanie,

- wałkowanie.



Hartowanie kikuta

Hartowanie kikuta polega na pogrubieniu warstwy naskórka, drażnieniu
zakończeń nerwowych w skórze oraz intensywnym pobudzeniu procesów przemiany
materii w celu uodpornienia kikuta na urazy mechaniczne (ucisk, otarcia
itp.), których źródłem będzie proteza. W masażu stosuje się różne sposoby
hartowania, jednak najpopularniejsze z nich to:

- Rozcieranie całymi dłońmi po wszystkich stronach uda przez ręcznik lub
przy użyciu rękawic z materiału typu "frotte".

- Szczotkowanie po wszystkich stronach uda, od miejsca blizny w kierunku
do stawu biodrowego, z wykorzystaniem szczotki z naturalnego włosia. W
miarę przyzwyczajania się skóry pacjenta można stosować szczotki o coraz
twardszym włosiu.

- Szczypanie po wszystkich stronach uda.

- Oklepywanie grzbietową stroną palców (grzbietowo-paliczkowe).



Zaniki mięśniowe

Do likwidowania zaników mięśniowych możemy przystąpić dopiero po
usunięciu przykurczów. Najskuteczniejsze są ćwiczenia czynne z obciążeniem,
wykonywane przez pacjenta. Jeżeli natomiast zachodzi taka konieczność,
możemy stosować masaż izometryczny. Przez okres jednej minuty wykonujmy
ugniatanie podłużne i wibrację. Następnie polecamy pacjentowi napiąć
izometrycznie (bez zmiany długości) mięśnie na okres około dwóch sekund. W
tym czasie energicznie rozcieramy masowane mięśnie całymi dłońmi. Polecamy
pacjentowi rozluźnić mięśnie i, podobnie jak poprzednio, wykonujemy w ciągu
jednej minuty ugniatanie podłużne i wibrację. Ponownie polecamy pacjentowi
napiąć mięśnie na okres czterech sekund. W tym czasie stosujemy intensywne
rozcierania całymi dłońmi. Tak postępując, przy każdym kolejnym napięciu
mięśni wydłużamy czas odpowiednio do ośmiu, szesnastu, trzydziestu dwóch i
maksymalnie czterdziestu sekund.



Kinezyterapia

W dwa do trzech dni po zabiegu można już wprowadzać pozycje ułożeniowe i
wyciągi, które zapobiegają nieprawidłowemu ustawieniu kikuta i powstawaniu
przykurczów.

Przeważnie na noc stosuje się specjalne bandażowanie kikuta, nadające mu
prawidłowy kształt.

Ćwiczenia czynne wolne wykonywane 4 do 6 razy dziennie, głównie mięśni
prostowników stawu i przywodzicieli uda.

Ćwiczenia z dawkowanym oporem ręcznym lub w systemie bloczkowym mięśni
prostowników stawu biodrowego i przywodzicieli uda.

Gimnastyka ogólnie usprawniająca prowadzona początkowo przy łóżku, a
następnie w gabinecie indywidualnie lub zbiorowo w grupach jednorodnych.

Jeżeli istnieje taka możliwość, bardzo dobre wyniki daje pływanie.



Okres po zaprotezowaniu



Stosowane zabiegi

Celem zabiegów stosowanych w tym okresie jest podniesienie ogólnej
wydolności organizmu.



Fizykoterapia

Stosuje się: promieniowanie nadfioletowe, jontoforezę ogólną, natryski
deszczowe, bicze szkockie, kąpiele solankowe. W razie potrzeby można
stosować zabiegi z okresu przed zaprotezowaniem.



Masaż

Jest to trzeci etap postępowania, w którym stosuje się masaż klasyczny
zwiększający siłę i sprawność ogólną pacjenta. W masażu wykorzystujemy
wszystkie techniki. W zależności od potrzeb stosujemy:

- Masaż kończyn górnych i obręczy barkowej. Usprawnienie tych części
ciała jest bardzo istotne, ponieważ pacjent porusza się o kulach, a więc
sprawność chodzenia zależy w znacznej mierze od siły rąk.

- Masaż kończyny dolnej zdrowej. Wzmocnienie mięśni jest niezbędne, gdyż
znaczna część ciężaru ciała będzie przenoszona właśnie przez tę nogę.

- Masaż kręgosłupa i grzbietu. Wzmocnienie mięśni przykręgosłupowych ma
kolosalne znaczenie. Zapobiega bowiem powstawaniu przeciążeń mięśni
grzbietu i skrzywień kręgosłupa przy niesymetrycznym jego obciążaniu.



Kinezyterapia

Stosuje się naukę chodzenia na tymczasowej protezie. Obejmuje ona:

- Naukę zakładania i zdejmowania protezy oraz jej higienę.

- Stanie w protezie, obciążenie, koordynację ruchów w miejscu, przy
poręczach, przy drabinkach.

- Chodzenie w poręczach, o kulach i z jedną kulą.

- Siadanie i wstawanie z krzesła, taboretu oraz czynności ruchowe w
protezie (padanie i wstawanie).

- Chodzenie po schodach i różnych nierównych powierzchniach.





9.2. Amputacja

poniżej kolana





Osoby po takich amputacjach nie wymagają intensywnej rehabilitacji.
Mięśnie poniżej kolana, pozbawione przyczepów i - tym samym - czynności,
ulegają zanikowi, na skutek czego kikut ulega stwardnieniu i ścieńczeniu.



Stosowane zabiegi

Rehabilitację stosujemy w celu utrzymania ruchomości stawu kolanowego
poprzez prowadzenie ćwiczeń mięśnia czworogłowego uda i mięśni zginających
podudzie. Nauka posługiwania się protezą na ogół nie sprawia choremu
trudności.





9.3. Amputacja ramienia

i przedramienia





Przy leczeniu osób po takich amputacjach stosuje się te same zasady co
powyżej. Należy utrzymywać ruchomość stawów, przeprowadzać ćwiczenia
wszystkich mięśni, które zachowały swoją czynność.



Stosowane zabiegi

W zakresie fizykoterapii stosuje się te same zabiegi, co przy amputacji
powyżej kolana. Również w zakresie masażu i kinezyterapii schemat
postępowania nie ulega zmianie.





Iii. Zniekształcenia

kończyn





Przyczyną zniekształceń są odchylenia od normy w budowie kośćca lub
zmiany długości niektórych tkanek miękkich. Możemy je podzielić na dwie
grupy:

- zniekształcenia wrodzone,

- zniekształcenia nabyte.



Zniekształcenia wrodzone powstają w trakcie rozwoju płodu. Jako główne
przyczyny powstawania wad wrodzonych przyjmuje się:

- czynnik genetyczny,

- miejscowe uszkodzenie części płodu,

- niedotlenienie i wpływy toksyczne,

- czynniki hormonalne,

- deficyty dietetyczne,

- choroby infekcyjne matki,

- promieniowanie jonizujące.

Zniekształcenia nabyte mogą być wywołane różnymi czynnikami, a do
najczęstszych należą:

- choroby kości (np.: gruźlica, krzywica),

- choroby stawów (np. zapalenia stawów),

- porażenia prowadzące do zaburzeń równowagi mięśniowej i zmian w budowie
stawu,

- choroby mięśni (np. dystrofie mięśniowe),

- urazy (porodowe lub w wieku późniejszym, powodujące np.: złamania,
blizny),

- obciążenia mechaniczne (wymuszona pozycja przy pracy, ciągły ucisk na
niektóre części ciała itp.).

W zniekształceniach nabytych wyróżniamy przeważnie trzy stadia rozwojowe:

1. Zmiany napięcia mięśniowego i nawyku postawy ciała. W tym stadium nie
stwierdza się zmian w obrębie kości, a chory może sam skorygować
zniekształcenie.

2. Wyraźne przykurcze tkanek miękkich (mięśni i więzadeł) z lekko
zaznaczonymi zmianami kostnymi. Chory sam nie może korygować
zniekształcenia, ale jest to możliwe na drodze chirurgicznej.

3. Znaczne zmiany w kościach. W tych przypadkach, jeśli możliwy jest
zabieg operacyjny, udaje się uzyskać jedynie niewielką poprawę.



Stosowane zabiegi

Należy zaznaczyć, że - zarówno ze względu na wiek pacjenta, jak również
małą przydatność - rzadko stosuje się fizykoterapię. Podstawowymi zabiegami
są masaż i kinezyterapia.





1. Zniekształcenia

kończyn górnych





Zniekształcenia nabyte kończyn górnych są rzadsze niż kończyn dolnych i
tylko niekiedy (w przypadkach porażennych) wymagają leczenia sposobami
fizykalnymi.

Również o wiele rzadsze są zniekształcenia wrodzone kończyn górnych.
Jeżeli występują, są to przede wszystkim ubytki lub braki kończyn, a w tych
przypadkach nie stosuje się leczenia fizykalnego.





2. Zniekształcenia

kończyn dolnych







2.1. Dysplazja

i wrodzone zwichnięcie

biodra



Dysplasia et luxatio coxae congenita



Na początku okresu płodowego kończyny dolne są ustawione prostopadle do
tułowia. W miarę wzrastania długości kończyn uda zbliżają się do tułowia, a
kolana ulegają zgięciu. Płód przybiera postawę skuloną, zachowując ją do
chwili porodu. W trzecim miesiącu, kiedy płód może poruszać kończynami,
dochodzi do zjawiska torsji, polegającego na obrocie każdej z kończyn wokół
osi długiej.

Panewka stawu biodrowego jest początkowo głęboka. Od około 6 miesiąca
życia ulega znacznemu spłyceniu. Po porodzie ponownie pogłębia się
stopniowo i u dorosłego obejmuje większą część kulistości głowy kości
udowej.

Pozycja zgięciowa w okresie płodowym sprawia, że torebka stawowa jest
bardzo luźna i zadziałanie nawet niewielkiej siły może doprowadzić do
przesunięcia głowy kości udowej względem panewki. To fizjologiczne
zagrożenie zwartości stawu biodrowego noworodka nazywamy dysplazją
fizjologiczną. Zarówno w okresie życia płodowego, w czasie porodu, jak
również do momentu samodzielnego rozpoczęcia chodu mogą wystąpić czynniki
doprowadzające do zwichnięcia stawu biodrowego.

W okresie życia płodowego kończyny mogą przyjąć tzw. ultrapozycje (inne
określenie - pozycje ultrafizjologiczne), czyli takie, w których kończyna
zaczepia o inną część płodu i nie może wrócić do swego normalnego
położenia. Dłuższe utrzymanie kończyny w takiej pozycji może zaburzyć
rozwój stawu biodrowego i doprowadzić do jego wadliwego ukształtowania,
czyli do dysplazji, a w konsekwencji do zwichnięcia stawu biodrowego.
Należy zaznaczyć, że wykazano również udział czynnika genetycznego we
wrodzonym zwichnięciu biodra.

W okresie porodu i zaraz po nim noworodek jest narażony na nagły wyprost
bioder. Dochodzi do tego:

- podczas akcji porodowej, gdy położnik musi zastosować ciąg za nóżkę,

- gdy dziecko rodzi się w zamartwicy (położna chwyta dziecko za nóżki i
unosi tak, aby zwisająca głowa pozwalała na odśluzowanie jamy ustnej),

- gdy zachodzi konieczność wykonania sztucznego oddychania (polega ono na
rytmicznym zginaniu i prostowaniu nóżek w biodrach),

- podczas mierzenia długości ciemieniowo-piętowej noworodka.

Taki wyprost nóżek może doprowadzić do zwichnięcia stawu biodrowego.

O wiele bardziej szkodliwe jest jednak poddanie biodra długotrwałemu i
powolnemu prostowaniu czy to przez krępowanie nóżek powijakami, czy przez
niewłaściwe noszenie dziecka na rękach. Zauważono, że dzieci murzyńskie,
koreańskie czy cygańskie nie mają zwichnięć, ponieważ od początku życia
noszone są okrakiem na biodrach czy plecach matki. Takie noszenie wymusza
prawidłową pozycję, czyli zgięcie w stawach kolanowych i biodrowych oraz
odwiedzenie w stawach biodrowych.

Najważniejszą sprawą w leczeniu dysplazji jest wczesne rozpoznanie. A
jest ono stosunkowo proste. Należy sprawdzić, czy występują:

- objaw przeskakiwania, który świadczy o patologicznej wiotkości torebki
stawu biodrowego,

- ograniczenie odwodzenia.

Oprócz tych objawów można zauważyć dwa inne:

- skrócenie kończyny, jeśli dysplazji towarzyszy przemieszczenie,

- asymetrię fałdów udowych.

Przy późnym rozpoznaniu ilość zauważalnych objawów wyraźnie się zwiększa.
Poza względnym skróceniem kończyny i ograniczeniem odwodzenia pojawiają
się:

- wypuklenie okolicy krętarza większego,

- nadmierna obracalność uda,

- objaw Trendelenburga (opadanie miednicy po stronie chorej przy nodze
uniesionej przez zgięcie w kolanie),

- objaw Duchennea (opadaniu miednicy towarzyszy przechylanie się górnej
części tułowia ku stronie chorej),

- chód kaczkowaty,

- nadmiernie pogłębiona lordoza lędźwiowa.

Dysplazja stawu biodrowego, rozpoznana w pierwszym miesiącu życia i
prawidłowo leczona, może zostać zlikwidowana nawet w przeciągu pół roku.
Szybkie rozpoznanie i leczenie zabezpieczają przed komplikacjami w postaci
podwichnięcia czy zwichnięcia stawu biodrowego. Zmniejsza się również
ryzyko wystąpienia powikłań, np. niedokrwienia głowy kości udowej z
następstwami. Wszystkie przypadki nie leczone, zaniedbane, późno zgłoszone
czy leczone bez poprawy poddawane są zabiegom chirurgicznym. W trakcie
operacji dąży się do odtworzenia dachu panewki i przywrócenia stabilności
stawu.

W zależności od wieku dziecka po operacji zakłada się opatrunek gipsowy
lub aparat ortopedyczny (uprząż Pavlika, "pajacyk" Grucy, poduszka Frejki,
szyna Koszli).



Stosowane zabiegi

Postępowanie fizjoterapeutyczne jest takie samo w przypadku nastawienia
zwichnięcia sposobem zachowawczym, jak i sposobem operacyjnym. Ze względu
na wiek pacjenta (małe dziecko) zabiegi ogranicza się do minimum i w miarę
możliwości powinny one być wykonywane w formie zabawy.



Fizykoterapia

W razie potrzeby jako zabieg wspomagający można zastosować łagodne ciepło
przed bądź w trakcie masażu.



Masaż

W okresie unieruchomienia stosuje się masaż podudzi w celu poprawy
krążenia krwi. Po zdjęciu opatrunku celem masażu jest polepszenie ukrwienia
tkanek oraz złagodzenie ich napięcia, a także wzmocnienie obręczy biodrowej
i utrzymanie pełnego zakresu ruchów w stawach kończyny dolnej.

Masaż wykonujemy w dwóch pozycjach: na plecach i na brzuchu. W ułożeniu
dziecka na plecach wykonujemy masaż klasyczny całych kończyn dolnych z
zastosowaniem: głaskań, rozcierań, ugniatań podłużnych i delikatnej
wibracji poprzecznej. W ułożeniu na brzuchu, stosując te same techniki,
wykonujemy masaż mięśni pośladkowych. Dodatkowo dołączamy masaż pleców.
Należy bowiem pamiętać, że przeważnie przy zwichnięciu obustronnym dochodzi
do pogłębienia fizjologicznej lordozy lędźwiowej, a przy zwichnięciu
jednostronnym - do skoliozy. Jeżeli występują przykurcze mięśniowe w stawie
kolanowym lub biodrowym, stosujemy postępowanie analogiczne, obejmujące
cztery z pięciu faz - bez fazy redresji.



Kinezyterapia

Sprowadzając stopniowo kończynę do prawidłowego ułożenia nie stosujemy
ruchów siłowych, lecz swobodne ruchy czynne. W przypadku wystąpienia
przykurczu w stawie kolanowym można zastosować ostrożne, bierne rozciąganie
mięśni zginaczy podudzia. Preferuje się ćwiczenia czynne:

- zginanie i delikatne odwodzenie w stawach biodrowych przy ułożeniu na
plecach,

- zginanie i prostowanie w stawach biodrowych i kolanowych,

- prostowanie w stawie biodrowym przy ułożeniu na brzuchu (unoszenie
kończyny i rotacja),

- wzmacniające mięśnie grzbietu i brzucha,

- w wodzie.

Jeżeli chirurg zezwoli, a dziecko jest w odpowiednim wieku, należy
przystąpić do nauki chodzenia. Pacjenta należy oduczyć przechylania
miednicy, utykania czy chodu kaczkowatego.





2.2. Biodro szpotawe



Coxa vara



Zniekształcenie polega na zmniejszeniu kąta szyjkowo-trzonowego kości
udowej. Choroba występuje najczęściej we wczesnym okresie dojrzewania,
rzadziej u dziewcząt niż u chłopców.

Wyróżniamy postać wrodzoną i nabytą. Postać wrodzona występuje niekiedy
łącznie z wrodzonym zwichnięciem biodra. Postać nabyta przeważnie jest
efektem:

- działania wzrastającej wagi ciała (zwiększanej noszeniem ciężarów) na
niezupełnie jeszcze stwardniały kościec,

- urazów (np. złamanie szyjki kości udowej),

- chorób kości lub stawów (np.: krzywica, gruźlica stawu biodrowego,
zapalenie stawu biodrowego).

Poza zmniejszeniem kąta szyjkowo - trzonowego dochodzi do skrócenia i
skrzywienia szyjki, najczęściej ku tyłowi. Może również wystąpić
zniekształcenie głowy kości udowej, co prowadzi do jej nadwichnięcia.
Obserwuje się zmiany w ułożeniu mięśni pośladkowych, osłabienie lub nawet
zanik mięśni odwodzących oraz skrócenie przywodzicieli. Wszystkie te zmiany
patologiczne prowadzą do zmiany zakresu ruchów. I tak:

- Zakres ruchu zgięcia jest ograniczony, natomiast nieznacznie wzrasta
zakres wyprostu.

- Zakres ruchu odwodzenia jest bardzo ograniczony, natomiast zwiększa się
zakres przywodzenia.

- Rotacja do wewnątrz jest zwiększona, natomiast na zewnątrz -
ograniczona.

- Chory stoi z nogą przywiedzioną i skręconą w stawie biodrowym na
zewnątrz, stopa jest odwrócona, a miednica po stronie chorej - obniżona.

- Obserwuje się utykanie lub chód kaczkowaty.

- Niekiedy występuje objaw Trendelenburga (opadanie miednicy przy nodze
uniesionej przez zgięcie w kolanie).

- We wszystkich okresach choroby obserwuje się ból, osłabienie i
drętwienie chorej kończyny.

- W niektórych przypadkach mogą wystąpić zaburzenia krzywizn kręgosłupa,
kompensacyjna koślawość kolana i płaskostopie.



Stosowane zabiegi

Celem leczenia jest odciążenie nasady kości udowej lub jej nastawienie (w
przypadkach cięższych). Przy wczesnym wykryciu choroby zaleca się choremu
leżenie w łóżku przez okres potrzebny do uzyskania efektu leczniczego.
Jeśli natomiast stwierdzono ześlizgiwanie się nasady, stosuje się (celem
nastawienia) wyciąg w odwiedzeniu. Po odpowiednim okresie leżenia lub
wyciągu pacjentowi dobiera się odciążający aparat ortopedyczny lub zakłada
się opatrunek gipsowy. W zakresie fizjoterapii najważniejszą metodą
leczenia jest ruch.



Fizykoterapia

Ze względu na wiek pacjenta przydatność fizykoterapii jest bardzo mała,
jednak można stosować: promieniowanie podczerwone, helioterapię,
parafinoterapię, elektrostymulację, masaże wirowe i kąpiele solankowe.



Masaż

Masażem obejmujemy całą chorą kończynę. Składa się on z dwóch faz.

W fazie pierwszej stosujemy masaż klasyczny (o działaniu rozluźniającym)
stopy, stawu skokowego, podudzia, kolana, uda i stawu biodrowego z
wykorzystaniem: głaskań, rozcierań, ugniatań podłużnych i ucisków
jednoczesnych oraz delikatnej wibracji poprzecznej.

W fazie drugiej wykonujemy masaż o charakterze pobudzającym, tylko i
wyłącznie po stronie bocznej i przedniej uda, z wykorzystaniem:
intensywnych głaskań, intensywnych rozcierań, ugniatań poprzecznych i
podłużnych oraz wibracji podłużnej.

W przypadku powikłań, takich jak: płaskostopie, skolioza lub pogłębiona
lordoza lędźwiowa, stosujemy dodatkowo specyficzne postępowanie (patrz
odnośne rozdziały). Przy wystąpieniu koślawości kolana lub kolan należy
pamiętać, że główną jednostką chorobową jest szpotawość biodra, a w tym
przypadku nie wolno wykonywać masażu pobudzającego po stronie przyśrodkowej
uda.



Kinezyterapia

Za zgodą lekarza prowadzącego przystępujemy do wykonywania ćwiczeń
biernych i czynnych.

Ćwiczymy ruch odwodzenia kończyny, ale nie wolno dopuścić do wykonywania
ruchów czynnych przywodzenia. Tak więc: po czynnym lub czynnym z
obciążeniem ruchu odwodzenia terapeuta przesuwa kończynę do pozycji
przywiedzionej. W ten sam sposób należy wykonywać ruchy rotacji zewnętrznej
i zginania. Wszystkie te ćwiczenia można również wykonywać na podwieszkach.

W miarę postępów w leczeniu przystępujemy do:

- nauki chodzenia (nauka utrzymywania miednicy na jednym poziomie oraz
zwalczanie utykania i chodu kaczkowatego),

- ćwiczeń ogólnych kończyn dolnych,

- ćwiczeń równowagi,

- wszelkiego rodzaju ćwiczeń wolnych.

W miarę potrzeb dołączamy ćwiczenia korygujące powikłania (koślawość
kolan, płaskostopie, skoliozę, pogłębioną lordozę lędźwiową).





2.3. Kolano koślawe



Genu valgum



Jest to zniekształcenie nabyte, pojawiające się najczęściej w kilka
miesięcy po rozpoczęciu przez dziecko chodzenia. Głównymi czynnikami
sprzyjającymi powstawaniu koślawych kolan są:

- Krzywica w okresie niemowlęcym.

- U niektórych dzieci szybszy wzrost kłykci wewnętrznych niż zewnętrznych
kości udowej, co sprawia, że powierzchnie stawów kolanowych stają się
pochylone do wewnątrz. Ten typ koślawości jest częsty u dzieci, ale ma
tendencję do samoistnego powrotu do normy, ponieważ w miarę wzrostu kłykcie
zewnętrzne "doganiają" kłykcie wewnętrzne.

- Osłabienie mięśni i więzadeł w okresie dojrzewania.

- Urazy okolicy stawu (złamania).

- Porażenia mięśnia (półbłoniastego, półścięgnistego lub czworogłowego
uda).

- Choroby stawów.

Kolana koślawe mogą powstać wtórnie po biodrach szpotawych, płaskostopiu
czy skrzywieniach kręgosłupa.

W obrębie kości dochodzi do przerostu i wydłużenia kłykcia wewnętrznego.
Wzrasta obciążenie na kłykieć boczny, natomiast jest ono nieznaczne na
kłykieć wewnętrzny.

W obrębie mięśni i więzadeł dochodzi do skrócenia więzadła bocznego stawu
kolanowego oraz do rozciągnięcia więzadła przyśrodkowego. Mięśnie:
półścięgnisty, półbłoniasty, krawiecki i głowa przyśrodkowa mięśnia
czworogłowego uda ulegają wydłużeniu. Jednocześnie przykurcza się pasmo
biodrowo-piszczelowe i ścięgno mięśnia dwugłowego uda. W wyniku tych zmian
pogarsza się stabilność stawu kolanowego, co może prowadzić do zwiększonej
ruchomości stawu, przemieszczenia na zewnątrz, a nawet podwichnięcia rzepki
czy skręcenia do wewnątrz kości udowej.

Chorych możemy podzielić na dwie grupy, w których:

1. zmiany dotyczą jedynie więzadeł i mięśni,

2. zmiany obejmują także kości.

W pierwszej grupie zaleca się oszczędzanie kończyny. Zakłada się aparat
ortopedyczny lub wykonuje zabieg chirurgiczny w przypadku, gdy odległość
między kostkami wewnętrznymi wynosi powyżej 57cm przy złączonych kolanach
i wyprostowanych nogach. Przy mniejszych odległościach zaleca się jedynie
postępowanie rehabilitacyjne.

U pacjentów z drugiej grupy konieczne jest leczenie chirurgiczne
polegające na wycięciu z kości udowej lub piszczelowej klina kostnego i
złożeniu razem przeciętych powierzchni (osteotomia) lub złamaniu kości
udowej w jej dolnym odcinku, lub nieznacznym przemieszczeniu jej dolnej
nasady (osteoklazja).



Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest wzmocnienie mięśni rozciągniętych i
rozluźnienie mięśni przykurczonych oraz uzyskanie stabilności stawu i
prawidłowego obciążenia kończyn dolnych.



Fizykoterapia

Przydatność zabiegów fizykoterapii jest mała i rzadko zleca się ich
wykonywanie. Jeżeli jednak lekarz prowadzący tak zadecyduje, można
stosować: promieniowanie podczerwone, elektrostymulację prądem Traberta,
helioterapię, parafinoterapię, masaże wirowe i kąpiele solankowe.



Masaż

Masażem obejmujemy całe kończyny dolne. Wyróżniamy tu dwa sposoby
postępowania klasycznego.

Pierwszy sposób dzieli zabieg na cztery fazy.

W fazie pierwszej wykonujemy: łagodne głaskania i delikatne rozcierania
(całymi dłońmi) całej kończyny dolnej. Jest to faza wstępna, przygotowująca
kończynę do właściwego masażu.

W fazie drugiej wykonujemy masaż rozluźniający więzadła bocznego stawu
kolanowego i ścięgna mięśnia dwugłowego uda oraz całego pasma biodrowo -
piszczelowego. W masażu wykorzystujemy: głaskania, łagodne rozcierania,
ugniatanie podłużne, uciski jednoczesne, łagodną wibrację i delikatne
roztrząsanie.

W fazie trzeciej wykonujemy masaż pobudzający mięśni: półścięgnistego,
półbłoniastego, krawieckiego oraz głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego
uda. Stosujemy: intensywne głaskania, głębokie rozcierania, ugniatania
poprzeczne i podłużne, uciski naprzemienne, oklepywania ((miotełkowe" i
"łyżeczkowe)), szczypanie oraz intensywną wibrację.

Faza czwarta jest identyczna jak faza pierwsza.

W drugim sposobie postępowania zabieg dzielimy na większą ilość faz (np.
osiem, dziesięć, a maksymalnie dwanaście). Faza pierwsza i czwarta
pozostają bez zmian, natomiast pozostałe fazy (druga i trzecia) przeplatają
się wzajemnie. Przykładowo - zabieg będzie obejmował fazy z pierwszego
sposobu postępowania w kolejności: pierwsza, druga, trzecia, druga,
trzecia, druga, trzecia, druga, trzecia, czwarta. Oczywiście przy takim
postępowaniu czas trwania poszczególnych faz musi ulec znacznemu skróceniu
w stosunku do pierwszego sposobu, bowiem czas trwania zabiegu, niezależnie
od wybranej metody, wynosi około 20 min.



Kinezyterapia

W zakresie kinezyterapii stosujemy:

- ćwiczenia czynne wolne całych kończyn dolnych (szczególnie stóp),

- ćwiczenia izometryczne właściwe całego mięśnia czworogłowego uda,

- ćwiczenia wzmacniające mięśnie: głowę przyśrodkową mięśnia
czworogłowego uda, krawiecki, półścięgnisty i półbłoniasty w pozycji
półleżącej z wyprostowanym kolanem,

- ruchy bierne - redresyjne,

- ułożenie redresujące.





2.4. Kolano szpotawe



Genu varum



Jest to zniekształcenie równie częste jak koślawość kolan. Pojawia się w
wieku dziecięcym i zazwyczaj jest obustronne. Kolana szpotawe są
zniekształceniem całej kończyny. Najczęstszą przyczyną jest krzywica, choć
spotyka się tę wadę również u dzieci zdrowych, którym pozwolono chodzić
zbyt wcześnie. Zniekształcenie występuje zdecydowanie częściej u dzieci
otyłych i ciężkich.

Trzony kości udowej, piszczelowej i strzałkowej są wygięte na zewnątrz,
przy czym szczyt krzywizny wypada w okolicy stawu kolanowego. Więzadła
zewnętrznej strony stawu kolanowego ulegają rozciągnięciu, a wewnętrznej
skróceniu. Mięśnie: dwugłowy uda i strzałkowe są rozciągnięte, natomiast
mięśnie: półścięgnisty i półbłoniasty są przykurczone. Chód jest
kaczkowaty, jednak inny od chodu w przypadku wrodzonego zwichnięcia stawów
biodrowych.

Zmiany te mają tendencję do samoistnego ustąpienia w trakcie rozwoju.

W przypadkach lżejszych, nie wywołanych krzywicą, w leczeniu z reguły
stosuje się serię ćwiczeń. W zależności od stanu chorobowego można je
uzupełnić, stosując aparat ortopedyczny i masaże. Przypadki cięższe, w
których zniekształcenie postępuje lub występują duże zmiany pokrzywicze,
leczy się operacyjnie, stosując zabieg osteotomii lub osteoklazji.



Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest wzmocnienie mięśni rozciągniętych i
rozluźnienie mięśni przykurczonych oraz uzyskanie stabilności stawu i
prawidłowego obciążenia kończyn dolnych.



Fizykoterapia

Przydatność zabiegów fizykoterapii, podobnie jak przy innych wadach, jest
mała i rzadko zleca się ich wykonywanie. Jeżeli jednak lekarz prowadzący
zadecyduje, można stosować: promieniowanie podczerwone, elektrostymulację
prądem Traberta, helioterapię, parafinoterapię, masaże wirowe i kąpiele
solankowe.



Masaż

Masaż przeprowadzamy analogicznie do masażu w koślawości kolan. Podobnie
jak w koślawości, możliwe jest wykonanie zabiegu dwoma sposobami.
Niezależnie od wybranej metody postępowania uwzględniamy pewne zmiany.

W fazie pierwszej i czwartej dołączamy opracowanie mięśni pośladkowych.

W fazie drugiej wykonujemy masaż rozluźniający mięśnia półścięgnistego i
mięśnia półbłoniastego oraz więzadła przyśrodkowego stawu kolanowego.

W fazie trzeciej wykonujemy masaż pobudzający mięśni: pośladkowych,
dwugłowego uda i strzałkowych.



Kinezyterapia

W zakresie kinezyterapii stosujemy:

- ćwiczenia czynne wolne całych kończyn dolnych (szczególnie stóp),

- ćwiczenia izometryczne właściwe mięśni: pośladkowych i dwugłowego uda,

- ćwiczenia wzmacniające mięśnie: pośladkowe, dwugłowy uda i strzałkowe,
w pozycji półleżącej z wyprostowanym kolanem,

- ruchy bierne - redresyjne,

- ułożenie redresujące.





2.5. Stopa końska



Pes equinus



Zniekształcenie może być wrodzone lub nabyte. Postać wrodzona występuje
rzadziej, jest lżejszego stopnia i obejmuje tylko staw skokowy. Postać
nabyta występuje przeważnie w przypadkach porażeń mózgowych. W cięższej
postaci zniekształcenie obejmuje zarówno staw skokowy, jak i stawy stępu. Z
czasem palce stają się szponiaste. Pięta jest uniesiona ku górze i chory
chodzi na palcach, opierając ciężar ciała na główkach kości śródstopia, co
powoduje ich rozepchnięcie. Rzadko obserwuje się zmiany kostne, natomiast w
obrębie więzadeł ulegają rozciągnięciu: przednie więzadło stawu skokowego,
przednia część więzadeł bocznych i wszystkie więzadła grzbietu stopy.
Jednocześnie dochodzi do skrócenia długich i krótkich więzadeł
podeszwowych, małych więzadeł podeszwy i powięzi podeszwowej oraz więzadła
"resorowego". W obrębie podudzia obserwuje się wydłużenie mięśni przedniej
grupy piszczelowej oraz przykurcz mięśni łydki, ścięgna Achillesa, długich
zginaczy palców i mięśnia strzałkowego długiego.

W przypadkach wcześnie wykrytych (u niemowląt) stosuje się odpowiednie
unieruchomienie i ćwiczenia. Do unieruchomienia używane są różnego typu
szyny, gips lub aparaty zapobiegające zginaniu podeszwowemu stopy.

W przypadkach zaniedbanych (u dorosłych) należy zastosować leczenie
chirurgiczne. Polega ono na wydłużeniu ścięgna Achillesa i powięzi
podeszwowej.



Stosowane zabiegi

W przypadkach leczonych zachowawczo celem stosowanych zabiegów jest
rozluźnienie przykurczonych więzadeł i mięśni i doprowadzenie tym sposobem
do stanu fizjologicznego. W przypadkach leczonych chirurgicznie celem
stosowanych zabiegów jest usprawnienie odżywienia skóry, mięśni i więzadeł
oraz zapobieganie zrośnięciu się operowanych ścięgien z torebką. Jednakże
należy uważać, aby przez zbytnie rozciągnięcie tkanek nie doprowadzić do
powstania stopy piętowej.



Fizykoterapia

Rzadko zleca się wykonywanie zabiegów. Jeżeli jednak lekarz prowadzący
tak zadecyduje, można stosować: promieniowanie podczerwone,
elektrostymulację prądem Traberta, helioterapię, parafinoterapię, masaże
wirowe i kąpiele solankowe.



Masaż

W zależności od zastosowanej metody leczenia wyróżniamy dwa sposoby
postępowania.



Postepowanie w leczeniu zachowawczym.

Zdejmując do zabiegu szynę unieruchamiającą, należy pamiętać o
konieczności utrzymywania nogi w takim ustawieniu korekcyjnym, jakie jest
możliwe do uzyskania. Jest to szczególnie ważne w przypadkach porażennych.

Postępowanie składa się z pięciu faz.

W fazie pierwszej wykonujemy masaż w ułożeniu na brzuchu ze stopami
zwisającymi swobodnie poza kozetkę. W tym ustawieniu stóp, stosując:
głaskania, dużo powolnych, głębokich rozcierań, powolne i głębokie
ugniatanie podłużne, opracowujemy mięśnie łydki i ścięgno Achillesa.
Zadaniem tej fazy jest rozluźnienie napięć poprzez dostarczenie dużej
ilości ciepła do tkanek głębiej położonych.

W fazie drugiej (ułożenie jak w fazie pierwszej) wykonujemy maksymalne
zgięcie grzbietowe stopy pacjenta. W tym ułożeniu zarówno ścięgno
Achillesa, jak i mięśnie łydki są napięte. Początkowo opracowujemy mięśnie
łydki, stosując techniki o działaniu powierzchniowym: głaskania całymi
dłońmi, rozcierania (czterema, pięcioma, ośmioma i dziesięcioma palcami
oraz kłębami) i ugniatanie podłużne. Kiedy rozluźnienie mięśni łydki jest
zauważalne, przystępujemy do opracowania ścięgna Achillesa. Wykonujemy
powolne, ale mocne rozcieranie podłużne pięcioma palcami ułożonymi
poprzecznie do ścięgna oraz uciski punktowe jednostajne na guz piętowy i na
ścięgno po jego tylnej, bocznej i przyśrodkowej stronie w odstępach co dwa
centymetry.

W fazie trzeciej (w ułożeniu na plecach) wykonujemy masaż rozluźniający
stopy, stawu skokowego i podudzia.

W fazie czwartej (w ułożeniu na plecach) stosujemy delikatną redresję.
Sposób jej wykonania uzależniony jest od zmian chorobowych. W przypadku
postaci wrodzonej, gdzie schorzenie dotyczy jedynie stawu skokowego, jedną
ręką chwytamy piętę dziecka i spychamy ją ku dołowi, podczas gdy drugą
ręką, ułożoną (poprzecznie) na środku podeszwy, wywieramy ucisk ku górze,
rozciągając w ten sposób ścięgno Achillesa.

Jeżeli mamy do czynienia z postacią nabytą, to stopa jest dodatkowo
zgięta podeszwowo w stawach stępu. W tym przypadku piętę chwytamy tak samo,
ale drugą rękę układamy wzdłuż stopy, aby ucisk wywoływał ruch zarówno w
stawie skokowym, jak i w stawach stępu.

W fazie piątej wykonujemy masaż pobudzający po stronach: grzbietowej
stopy i przedniej podudzia. Stosujemy intensywne głaskania, rozcierania,
ugniatania poprzeczne, uciski punktowe (pulsacyjne) oraz oklepywania i
wibrację podłużną na mięśnie grupy piszczelowej.



Postępowanie po leczeniu chirurgicznym.

Po zabiegu chirurgicznym staw jest unieruchomiony opatrunkiem
usztywniającym. Rana przeważnie goi się szybko i zasadniczo w tym okresie
nie ma potrzeby wykonywania masażu. Jeżeli jednak lekarz prowadzący
podejmie taką decyzję, można go wykonywać, aby wpłynąć na poprawę krążenia
w kończynie unieruchomionej. Wykonujemy intensywny masaż kończyny
symetrycznej (zdrowej), stosując: głaskania, rozcierania, ugniatania
poprzeczne i podłużne, oklepywania, wibrację i roztrząsanie. W ten sposób
wywieramy wpływ konsensualny na kończynę unieruchomioną. Można wykonywać
również masaż klasyczny odsłoniętych części kończyny unieruchomionej z
zastosowaniem przede wszystkim rozcierania i ugniatania podłużnego. Po
zdjęciu opatrunku gipsowego w masażu uwzględniamy (podobnie jak w
złamaniach) w zależności od potrzeb:

- odżywienie i uelastycznienie skóry (można stosować środki
natłuszczające i odżywcze),

- zmiękczenie blizny i likwidowanie zrostów,

- uelastycznienie torebki stawowej,

- "rozruszanie stawu",

- zwiększenie siły mięśniowej.



Kinezyterapia

W zakresie kinezyterapii stosujemy:

- redresje bierne i ułożeniowe mięśni łydki,

- ćwiczenia czynne wolne zgięcia grzbietowego stopy w pozycji z
ustabilizowaną piętą (należy uważać, aby nie wykonywać jednocześne
supinacji stopy),

- ćwiczenia czynne mięśni prostowników palców i palucha.

Po zabiegu chirurgicznym, w czasie kiedy założony jest opatrunek
usztywniający, stosuje się postępowanie jak przy złamaniach w okresie
unieruchomienia.

Po zdjęciu unieruchomienia wykonujemy:

- ruchy bierne zgięcia grzbietowego prowadzone w niepełnym zakresie,

- ćwiczenia czynne wolne zginania grzbietowego i nawracania oraz ruchy
palców,

- chodzenie i ćwiczenie półprzysiadów i wypadów na całych stopach
(dopiero wówczas, kiedy można obciążać stopę).





2.6. Stopa szpotawa



Pes varus



Jest to zniekształcenie występujące częściej niż stopa końska. Dochodzi
tu do ustawienia stopy w pozycji nadmiernego odwrócenia i przywiedzenia, w
związku z czym chory chodzi na jej zewnętrznym brzegu. W czystej postaci
tego zniekształcenia zmiany dotyczą stawu skokowego dolnego i stawów
śródstopno-stępowych. Obserwuje się przykurcz mięśni piszczelowego
przedniego i piszczelowego tylnego oraz więzadeł po stronie wewnętrznej
stopy i stawu skokowego. Jednocześnie mięśnie strzałkowe i więzadła strony
zewnętrznej stopy i stawu skokowego są rozciągnięte.

Dla celów leczniczych należy wyróżnić trzy grupy pacjentów:

- grupa pierwsza - niemowlęta i dzieci do 2 miesiąca życia,

- grupa druga - dzieci w wieku od 2 miesięcy do 2 lat,

- grupa trzecia - dzieci w wieku powyżej 2 lat.

Do leczenia należy przystąpić z chwilą ustalenia rozpoznania, najlepiej w
ciągu siedmiu do dziesięciu dni od urodzenia. Leczenie polega na masażu,
ręcznej korekcji i unieruchomieniu w prawidłowym, lub zbliżonym do
prawidłowego, ustawieniu przez pewien okres czasu. W miarę uzyskiwania
poprawy w ustawieniu stopy zmienia się unieruchomienie. Stosuje się
przeważnie dwa pasy przylepca. Jeżeli wada nie daje się skorygować w ciągu
dwóch miesięcy, stosuje się pewniejszy sposób unieruchomienia.

Jeżeli leczenie rozpoczęto u dziecka, które ukończyło już dwa miesiące
życia, konieczne jest wykonanie korekcji stopy w znieczuleniu. Po wykonaniu
zabiegu stopę unieruchamia się w prawidłowej pozycji za pomocą opatrunku
gipsowego lub na odpowiedniej szynie.

W przypadku gdy zniekształcenie przetrwało powyżej drugiego roku życia
dziecka, stosuje się leczenie operacyjne. Wykonuje się korekcję w obrębie
mięśni i więzadeł (tenotomia), jak również kości stępu (osteotomia).

Z reguły jednak osteotomii nie stosuje się, dopóki dziecko nie przekroczy
8 roku życia, aby nie zaburzyć procesów kostnienia.



Stosowane zabiegi

W przypadkach leczonych zachowawczo celem stosowanych zabiegów jest
rozluźnienie przykurczonych więzadeł i mięśni oraz korekcja ustawienia
(redresja i usztywnienie).

W przypadkach leczonych chirurgicznie celem stosowanych zabiegów jest
usprawnienie odżywienia skóry, mięśni i więzadeł oraz zapobieganie
zrośnięciu się operowanych ścięgien z torebką.



Fizykoterapia

Można stosować: promieniowanie podczerwone, elektrostymulację prądem
Traberta, helioterapię, parafinoterapię, masaże wirowe i kąpiele solankowe.



Masaż

Postępowanie w masażu uzależnione jest od zastosowanego sposobu leczenia.
W przypadku pacjentów z pierwszej grupy stosuje się postępowanie w pięciu
fazach.

W fazie pierwszej masujemy stopy pacjenta w ułożeniu swobodnym. Ze
względu na zmiany występujące w obrębie stawów uważamy, aby nie pogłębiać
przykurczu. W tym ustawieniu, stosując głaskania, dużo powolnych głębokich
rozcierań, powolne i głębokie ugniatanie podłużne, opracowujemy mięśnie:
piszczelowy przedni i piszczelowy tylny oraz więzadła strony wewnętrznej
stopy i ścięgno Achillesa.

W fazie drugiej rozciągamy przykurcz. Wykonujemy maksymalne nawrócenie i
odwiedzenie. W tym ułożeniu stopy zarówno mięśnie: piszczelowy przedni,
piszczelowy tylny, jak i więzadła strony wewnętrznej stopy będą napięte.
Opracowujemyje wykonując masaż o działaniu powierzchniowym. Stosujemy:
głaskania całymi dłońmi, rozcierania (czterema, pięcioma, ośmioma i
dziesięcioma palcami) i ugniatanie podłużne. Stopniowo zwiększamy siłę
masażu oraz dołączamy techniki działające w głąb (rozcieranie kciukami i
rozcieranie kłębami). Kiedy rozluźnienie jest zauważalne, przystępujemy do
opracowania ścięgna Achillesa. Wykonujemy powolne, ale mocne rozcieranie
podłużne pięcioma palcami ułożonymi poprzecznie do ścięgna oraz uciski
punktowe na przebiegu ścięgna.

W fazie trzeciej wykonujemy masaż rozluźniający stopy, stawu skokowego i
podudzia.

W fazie czwartej korygujemy zniekształcenie stosując redresję. Kciuki obu
dłoni układamy na kości skokowej, pozostałe palce obejmują piętę i stopę.
Traktujemy kość skokową jako punkt stały, na który wywieramy ciągły nacisk
kciukami. Jednocześnie pozostałymi palcami wykonujemy korekcję wady,
pociągając stopę do nawrócenia i odwiedzenia. Wykonując opisaną redresję
zwracamy również uwagę, aby delikatnie rozciągać ścięgno Achillesa.

W fazie piątej wykonujemy masaż pobudzający mięśni strzałkowych oraz
więzadeł strony zewnętrznej stopy i stawu skokowego. Stosujemy: mocne
głaskania, rozcierania, ugniatanie poprzeczne, uciski punktowe (pulsacyjne)
oraz oklepywanie.

W stosunku do pacjentów z drugiej grupy stosuje się odmienne
postępowanie.

W okresie unieruchomienia zasadniczo nie ma potrzeby wykonywania masażu.
Jeżeli jednak lekarz prowadzący podejmie taką decyzję, wykonujemy
intensywny masaż kończyny symetrycznej (zdrowej) stosując: głaskania,
rozcierania, ugniatania (poprzeczne i podłużne), oklepywania, wibrację i
roztrząsanie. W ten sposób oddziaływujemy konsensualnie na kończynę
unieruchomioną. Można wykonywać również masaż klasyczny odsłoniętych części
kończyny unieruchomionej z zastosowaniem głównie rozcierań i ugniatania
podłużnego.

Po zdjeciu usztywnienia stosujemy masaż, którego celem będzie wspomaganie
korekcji za pośrednictwem aparatu mięśniowo - więzadłowego. Postępowanie
składa się z trzech faz.

W fazie pierwszej, w swobodnym ustawieniu stopy, wykonujemy masaż
rozluźniający ścięgna Achillesa, mięśnia piszczelowego przedniego, mięśnia
piszczelowego tylnego oraz wewnętrznej strony stopy i stawu skokowego.
Stosujemy głaskania, dużo powolnych głębokich rozcierań oraz powolne i
głębokie ugniatania podłużne.

W fazie drugiej wykonujemy masaż stopy, stawu skokowego i podudzia. Celem
masażu w tej faziejest uelastycznienie tkanek miękkich i "rozruszanie"
wszystkich stawów.

W fazie trzeciej, w swobodnym ułożeniu stopy, wykonujemy masaż o
charakterze pobudzającym po stronie zewnętrznej stopy i stawu skokowego
oraz mięśni strzałkowych.

U pacjentów z trzeciej grupy po zabiegu chirurgicznym staw jest
unieruchomiony opatrunkiem usztywniającym. Rana operacyjna przeważnie goi
się szybko i zasadniczo w tym okresie nie ma potrzeby wykonywania masażu.
Jeżeli jednak lekarz prowadzący tak zadecyduje, postępujemy jak w
analogicznym okresie z pacjentami drugiej grupy.

Po zdjeciu opatrunku gipsowego w masażu uwzględniamy (podobnie jak w
złamaniach) zależnie od potrzeb:

- odżywienie i uelastycznienie skóry (można stosować środki
natłuszczające i odżywcze),

- zmiękczenie blizny i likwidowanie zrostów,

- uelastycznienie torebki stawowej,

- "rozruszanie stawu",

- zwiększenie siły mięśniowej.



Kinezyterapia

U pacjentów z pierwszej grupy kinezyterapia polega na wykonywaniu kilka
razy dziennie opisanej przy masażu redresji biernej, po której zakłada się
usztywnienie (specjalne bandażowanie, przylepce, szyna) w celu utrzymania
efektów korekcji.

U pacjentów z drugiej i trzeciej grupy stosuje się:

- ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia czynne z oporem zdrowej kończyny dolnej,

- obciążanie stopy (nie wcześniej niż cztery tygodnie po zabiegu, za
zgodą chirurga),

- ćwiczenia ogólnie usprawniające kończynę dolną.

Po zdjęciu unieruchomienia wykonujemy:

- ćwiczenia bierne i czynne stopy,

- ćwiczenia czynne wolne z dawkowanym oporem ruchów odwodzenia i
nawracania stopy (pięta stabilizowana),

- naukę chodzenia w obuwiu ortopedycznym.



Uwaga!

- Po ćwiczeniach należy zakładać łuskę stabilizującą.

- Istnieje konieczność prowadzenia ćwiczeń usprawniających przez kilka
miesięcy.





2.7. Stopa wydrążona



Pes excavatus



W tym zniekształceniu dochodzi do pogłębienia się łuku podłużnego.
Zazwyczaj zniekształceniu towarzyszą szponowate palce. W większości
przypadków jest to zniekształcenie nabyte. Może występować pojedynczo lub
też łączyć się z innymi postaciami, przeważnie ze stopą końsko - szpotawą
oraz stopą piętową.

Do głównych przyczyn postaci nabytej tego zniekształcenia zaliczamy:

- porażenie lub osłabienie mięśni międzykostnych i glistowatych
(idiopatyczna stopa szponowata),

- porażenie mięśnia zginacza długiego palców powodujące silne zgięcie
grzbietowe stopy (głowa kości piętowej kieruje się ku górze, przez co kości
stępu ulegają kątowemu ustawieniu),

- zbyt ciasne buty czy skarpetki,

- współistnienie innego zniekształcenia.

W zależności od przyczyny przebieg i kolejność zmian jest inna, jednak w
konsekwencji dochodzi do przykurczenia rozcięgna podeszwowego.

W przypadkach lżejszych stosuje się masaż i korekcję ustawienia, zarówno
za pomocą odpowiednich rękoczynów, jak również wkładek ortopedycznych i
specjalnego obuwia. Przypadki cięższe wymagają leczenia operacyjnego.



Stosowane zabiegi

Celem zabiegów stosowanych we wczesnym stadium jest korekcja
zniekształcenia, stymulacja za pomocą prądów faradycznych i reedukacja
wewnętrznych mięśni stopy. W leczeniu pooperacyjnym stosuje się
rozciąganie, ruchy czynne i naukę chodzenia.



Fizykoterapia

We wczesnym stadium można stosować zabiegi rozgrzewające (ułatwiające
ręczną korekcję), rozluźniające oraz prądy faradyczne.



Masaż

Postępowanie we wczesnym stadium obejmuje trzy fazy. W fazie pierwszej
wykonujemy ogólny masaż stopy (ze szczególnym uwzględnieniem opracowania
palców), stawu skokowego i podudzia z zastosowaniem głaskań i rozcierań.

W fazie drugiej koncentrujemy się na maksymalnym rozluźnieniu rozcięgna
podeszwowego, stosując różne sposoby rozcierania.

W fazie trzeciej wykonujemy rozciąganie przykurczonych elementów stopy i
palców. Jedna ręka stabilizuje stopę, a druga wykonuje korekcję deformacji
w trakcji.

W przypadkach po operacji, w okresie unieruchomienia stosujemy masaż
kończyny zdrowej (wpływ konsensualny) oraz odsłoniętych części kończyny
unieruchomionej w celu poprawy krążenia i odżywienia tkanek. Po zdjęciu
opatrunku gipsowego masaż wykonujemy w celu:

- odżywienia i uelastycznienia skóry (można stosować środki
natłuszczające i odżywcze),

- zmiękczenia blizny i likwidowania zrostów,

- "rozruszania" stawów.

Jeżeli zachodzi konieczność, stosujemy rozciąganie stopy.



Kinezyterapia

W kinezyterapii stosuje się:

- ćwiczenia reedukacyjne wewnętrznych mięśni stopy,

- ćwiczenia ogólnie usprawniające kończynę,

- naukę chodzenia w obuwiu ortopedycznym,

- ćwiczenia rozciągające stopę.





2.8. Stopa

końsko-szpotawa



Pes equinovarus



Jest to najczęstsza wada stopy. Zniekształcone są stawy: skokowy górny,
skokowy dolny i śródstopno-stępowe. Wyróżniamy dwie postacie tego
zniekształcenia:

- postać porażenną,

- postać wrodzoną.

Postać porażenną spotyka się rzadko, a zniekształcenie stopy podobne jest
do deformacji spostrzeganej w postaci wrodzonej. Oprócz tego występują
charakterystyczne zmiany w mięśniach, skórze, paznokciach itp.

Postać wrodzona łączy w sobie końskie ustawienie, szpotawe ustawienie i
wydrążenie stopy. W przypadkach ciężkich dochodzi również do deformacji
stawów stępu, skokowo-stępowych i śródstopno-paliczkowych. Wszystko to
sprawia, że:

- wewnętrzny brzeg stopy jest uniesiony i skrócony, a jej naturalne
wysklepienie zwiększone,

- łuk podłużny jest większy,

- zewnętrzny brzeg stopy staje się wypukły i jeśli dziecko chodzi, to na
tej części stopy spoczywa ciężar ciała,

- skóra w okolicy zewnętrznego brzegu stopy grubieje i dochodzi do
wykształcenia się nieprawidłowych torebek stawowych,

- pięta jest mała i nie rozwija się w miarę wzrostu dziecka,

- w przypadku zniekształcenia obustronnego chód jest niezgrabny i
kaczkowaty,

- następuje znaczne ograniczenie ruchów stopy.

Zmiany patologiczne dotyczą kości, więzadeł i mięśni. W obrębie kości
dochodzi do przemieszczenia kości skokowej ku przodowi tak, że zostaje
zwichnięta ze swojego położenia.

Główka i szyjka kości skokowej kierują się ku dołowi i do przodu.
Dodatkowo szyjka wydłuża się. Przód jej ulega poszerzeniu. W tej sytuacji
nastawienie kości skokowej sprawia trudności, gdyż jest ona za szeroka, aby
można ją było wstawić w widełki stawu skokowego. Kość piętowa jest
uniesiona, przechylona do wewnątrz i skręcona dośrodkowo wzdłuż pionowej
osi. Kości stępu są przesunięte ku górze i do środka. W niektórych
przypadkach stwierdza się brak kości łódkowatej. Kość piszczelowa może być
skręcona do środka tak, że kostka boczna przesuwa się do przodu.

W obrębie więzadeł przykurczone są:

- powięź podeszwowa oraz więzadła podeszwy stopy,

- więzadła strony wewnętrznej, szczególnie "resorowe",

- tylne i wewnętrzne więzadła stawu skokowego.

Rozciągnięciu ulegają więzadła grzbietowej i bocznej powierzchni stopy.

W obrębie mięśni przykurczone są:

- ścięgno Achillesa,

- mięśnie przedniej grupy piszczeli,

- mięsień piszczelowy tylny.

Rozciągnięte są mięśnie strzałkowe, natomiast mięśnie łydki ulegają
zanikowi.



Stosowane zabiegi

Stosowane zabiegi mają na celu skorygowanie zniekształcenia, jednak
schemat postępowania uzależniony jest od wieku dziecka, a tym samym od
okresu nie leczonej deformacji.

Podobnie jak w przypadku stopy szpotawej pacjentów dzielimy na trzy grupy
wiekowe:

- grupa pierwsza - niemowlęta i dzieci do 2 miesiąca życia,

- grupa druga - dzieci w wieku od 2 miesięcy do 2 lat,

- grupa trzecia - dzieci w wieku powyżej 2 lat.

U niemowląt możliwa jest korekcja ręczna bez znieczulenia. Może być ona
wykonywana zarówno w trakcie masażu, jak i w trakcie ćwiczeń. Ze względu na
małą stopę u niemowląt można prowadzić jednocześnie korekcję wszystkich
deformacji. W praktyce jedni wolą korygować każdą deformację osobno, inni
natomiast pozostawiają zniekształcenie zgięcia podeszwowego, dopóki nie
usuną szpotawości i wydrążenia. Po wykonaniu rękoczynów stopę unieruchamia
się w ustawieniu korekcyjnym. Unieruchomienie za pomocą przylepca polega na
założeniu dwóch pasów. Jeden pas przylepca prowadzi się od wewnętrznego
kłykcia kości piszczelowej pod piętę i do góry po zewnętrznej powierzchni
podudzia celem ustawienia pięty w pozycji koślawej. Drugi pas przylepca
prowadzimy od miejsca poniżej kostki zewnętrznej w poprzek grzbietu stopy i
pod duży palec, ustawiając stopę w pozycji koślawej. Jeżeli ten sposób
unieruchomienia nie przynosi rezultatu w ciągu 2 miesięcy, należy zmienić
rodzaj usztywnienia.

Gdy dziecko ukończyło drugi miesiąc życia, a nie przekroczyło drugiego
roku, konieczne jest wykonanie rękoczynów siłowych w znieczuleniu. Po tym
zabiegu stopę unieruchamia się w szynie lub w opatrunku gipsowym (należy go
zmieniać co 2 - 3 tygodnie).

U dzieci powyżej drugiego roku życia jedynym sposobem usunięcia
zniekształcenia jest zabieg chirurgiczny (przecięcie przykurczonych
elementów stopy i ewentualnie osteotomia na kościach stępu, jeżeli dziecko
przekroczyło 8. rok życia).



Fizykoterapia

Jeżeli lekarz prowadzący zadecyduje, można stosować: promieniowanie
podczerwone, elektrostymulację prądem Traberta, helioterapię,
parafinoterapię, masaże wirowe i kąpiele solankowe.



Masaż

Masaż dla pierwszej grupy składa się z czterech faz.

W fazie pierwszej stosujemy łagodny masaż stopy, stawu skokowego i
podudzia.

W fazie drugiej wykonujemy głaskania i powolne, lecz głębokie rozcierania
podeszwowej strony stopy, wewnętrznej strony stopy, mięśni przedniej grupy
piszczeli, mięśnia piszczelowego tylnego i ścięgna Achillesa.

W fazie trzeciej wykonujemy korekcję zniekształcenia.

W fazie czwartej wykonujemy głaskania, energiczne rozcierania i
ugniatanie poprzeczne grzbietowej i bocznej powierzchni stopy, mięśni
strzałkowych i mięśni łydki.

U dzieci, które ukończyły 2 miesiące, a nie przekroczyły dwóch lat życia,
w czasie założonego usztywnienia postępujemy jak w analogicznym okresie
każdego innego zniekształcenia stopy.

Po zdjęciu opatrunku usztywniającego kilka pierwszych zabiegów poświęcimy
na odżywienie, natłuszczenie i uelastycznienie skóry po długotrwałym
opatrunku gipsowym. W kolejnych zabiegach postępujemy podobne jak w masażu
u dzieci do drugiego miesiąca życia. Pomijamy jednak fazę trzecią (korekcja
zniekształcenia).

U dzieci, które ukończyły dwa lata, po zdjęciu opatrunku gipsowego
postępujemy podobnie jak po złamaniach, uwzględniając w zależności od
potrzeb:

- odżywienie i uelastycznienie skóry (można stosować środki
natłuszczające i odżywcze),

- zmiękczenie blizny i zlikwidowanie zrostów,

- uelastycznienie torebek stawowych,

- "rozruszanie stawów",

- zwiększenie masy i siły mięśniowej (szczególnie mięśni łydki).



Kinezyterapia

U pacjentów we wczesnym okresie choroby kinezyterapia polega na
wykonywaniu kilka razy dziennie opisanej redresji biernej (korekcji), po
której zakłada się usztywnienie (specjalne bandażowanie, przylepce, szyna)
w celu utrzymania efektów korekcji.

U pacjentów w unieruchomieniu po zabiegach chirurgicznych stosuje się:

- ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia czynne z oporem zdrowej kończyny dolnej,

- obciążanie stopy (za zgodą chirurga, nie wcześniej niż cztery tygodnie
po zabiegu),

- ćwiczenia ogólnie usprawniające kończyny dolnej.

Po zdjęciu unieruchomienia wykonujemy:

- ćwiczenia bierne i czynne stopy,

- ćwiczenia czynne wolne z dawkowanym oporem ruchów odwodzenia i
nawracania stopy (pięta stabilizowana),

- naukę chodzenia w obuwiu ortopedycznym.



Uwaga!

Po ćwiczeniach należy zakładać łuskę stabilizującą.

Istnieje konieczność prowadzenia ćwiczeń usprawniających przez kilka
miesięcy.





2.9. Stopa koślawa



Pes valgus



Zniekształcenie występuje dość często w postaci wrodzonej. Postać nabyta
(poza stopą płasko - koślawą) występuje rzadko. Obserwuje się nawrócenie
stopy z różnymi stopniami ciężkości zniekształcenia (od nieznacznego
ograniczenia odwracania, przy zwiększonym nawracaniu, do zniekształcenia
utrwalonego i stopy sztywnej). Pacjent skarży się na ból występujący
podczas chodzenia, zlokalizowany po stronie wewnętrznej stopy w okolicy
podeszwy.

W postaci wrodzonej zmiany są podobne do występujących w stopie płasko -
koślawej. Może się zdarzyć częściowy lub całkowity brak kości strzałkowej
albo innego rodzaju nieprawidłowości w budowie kości kończyny.

W postaci nabytej czynnikami wywołującymi koślawość stopy mogą być
krzywica, porażenie (najczęściej mięśnia piszczelowego przedniego) lub
urazy kości.

W przypadkach lekkich leczenie jest takie samo jak przy stopie płasko -
koślawej. W przypadkach cięższych stosuje się leczenie chirurgiczne.



Stosowane zabiegi

Sposób postępowania jest taki sam jak w przypadku stopy płasko -
koślawej.





2.10. Stopa

płasko-koślawa



Pes planovalgus



Tego typu zniekształcenie jest klasycznym przypadkiem płaskostopia.
Występuje zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, częściej u kobiet niż u
mężczyzn. Samo obniżenie łuków stopy nie powoduje bólu ani kłopotów z
chodzeniem. Dopiero dołączające się nawrócenie stopy staje się uciążliwe i
bolesne. Przyczyn zniekształcenia jest wiele i mogą one być różnorodne.

Najczęściej są to:

- porażenie lub niedowład jednego z mięśni odwracających stopę lub
wspierających jej łuk,

- urazy,

- inne zniekształcenia kończyn,

- zapalenia stawów,

- krzywica,

- ogólne osłabienie, które predysponuje do statycznego typu płaskostopia
w związku z nieodpowiednim obuwiem lub nawykowym, złym ustawianiem stopy.
Duży wpływ ma tu powiększenie wagi ciała z powodu otyłości, ciąży, długiego
stania itp.

W obrębie mięśni i więzadeł dochodzi do:

- osłabienia mięśni międzykostnych i mięśni wewnętrznych stopy,

- rozciągnięcia więzadeł na wewnętrznym brzegu stopy,

- rozciągnięcia, a w ciężkich przypadkach - zaniku mięśni: piszczelowego
przedniego i piszczelowego tylnego,

- skrócenia więzadeł zewnętrznej strony stopy,

- skurczu, a w okresie późniejszym - skrócenia mięśni strzałkowych (z
powodu przeciążenia),

- skrócenia ścięgna Achillesa,

- przykurczu mięśni łydki.

W obrębie kości dochodzi do przemieszczeń i zmian.

- Kość skokowa, wskutek zwiększonego nawracania, pozostaje poza właściwym
miejscem. Stwierdza się ją w postaci wypukłości na wewnętrznej powierzchni
stopy. Szyjka kości skokowej ulega wydłużeniu.

- Kość łódkowata obniża się i pod stopą wyczuwalna jest guzowatość.

- Łuk podłużny stopy obniża się, a w przypadkach zaawansowanych
całkowicie spoczywa na podłożu. Wewnętrzny brzeg stopy traci wklęsłość, a
nawet staje się wypukły.

- Kość piętowa ulega skręceniu ku dołowi i przyśrodkowo tak, że chory
chodzi na wewnętrznej stronie guzowatości. Na jej zewnętrznej powierzchni
może wytworzyć się powierzchnia stawowa dla kostki bocznej.

- Wskutek zapadnięcia się łuków stopa ulega poszerzeniu.

Chory odczuwa zmęczenie, osłabienie i ból nasilające się podczas stania i
chodzenia. Dolegliwości przeważnie umiejscawiają się na podeszwie stopy,
jednak mogą obejmować okolice kostek, grzbiet stopy, łydkę, kolano, a nawet
biodro i okolicę lędźwiową. Ruchy: odwracania, zginania i prostowania
stopy, jak również ruchy palców są ograniczone, a w późniejszym okresie
dochodzi do usztywnienia wszystkich stawów. Wskutek utraty resorowania chód
jest niezdarny i "ciężki".

W przebiegu choroby możemy wyróżnić trzy stopnie.

Stopień pierwszy.

- Zwykłe zaburzenie postawy (stopa wiotka), w którym pacjent sam może
skorygować ustawienie stopy.

- Stan przejściowy (zmiany mięśniowe i więzadłowe z przemieszczeniem
kości), w którym pacjent nie jest w stanie sam korygować ustawienia stopy.

Stopień drugi. Nieznaczne zmiany kostne, zaznaczony skurcz i skrócenie
mięśni. Całkowita korekcja zniekształcenia nie jest możliwa.

Stopień trzeci. Wyraźne zmiany w kościach i stawach. Prawie zupełne
zesztywnienie.



Stosowane zabiegi

Stopień pierwszy (zaburzenia, postawy, stopa wiotka)

W tym okresie choroby nie jest wymagane noszenie odpowiedniego obuwia.
Wystarczy, że jest ono wygodne i dobrze dobrane.

Przy leczeniu należy zwracać uwagę na kilka elementów.

- Bardzo często dochodzi do zaburzenia czucia postawy. Oczywiście
oddziaływuje to na całe ciało, dlatego poza leczeniem płaskostopia należy
zbadać ustawienie barków, kolan, miednicy i głowy, a w razie potrzeby
zastosować odpowiednie leczenie.

- Wskutek niewłaściwej pracy mięśni może dochodzić do ich osłabienia.
Dotyczy to nie tylko podudzi i stóp, lecz także mięśni pośladkowych, mięśni
czworogłowych ud, a nawet mięśni kręgosłupa i brzucha.

- Należy wzmacniać mięśnie: glistowate, wewnętrzne stopy i zginacz długi
palców. Wzmocnienie mięśnia piszczelowego przedniego uzależniamy od
pierwotnej przyczyny płaskostopia. Często zdarza się, że właśnie zbytnie
napięcie tego mięśnia decyduje o rozwoju deformacji. W takim przypadku
należy go oczywiście usprawniać, jednak nie powodując jego wzmocnienia.
Przystępując do wykonywania tak masażu, jak i gimnastyki leczniczej, musimy
określić wydolność mięśnia piszczelowego przedniego. Można to zrobić,
stosując opisany poniżej test. Chory leży z nogami opartymi i stopami
rozluźnionymi. Terapeuta ujmuje piętę badanej kończyny i zgina kończynę w
stawie kolanowym, obserwując przodostopie. Jeśli jest ono skręcone do
środka, oznacza to, że mięsień jest mocny.

Wzmacnianie mięśnia piszczelowego tylnego uzależnione jest od stanu
ścięgna Achillesa. Jeżeli ścięgno jest naciągnięte, mięsień piszczelowy
tylny usprawniamy bardzo ostrożnie, aby nie zwiększać zgięcia w stawie
skokowym.



Fizykoterapia

Można stosować niektóre zabiegi fizykalne. Należą do nich: promieniowanie
podczerwone, elektrostymulacja, helioterapia, parafinoterapia, masaże
wirowe, kąpiele gorące, kąpiele - na przemian - zimne i gorące. Szczególnie
skuteczne są faradyczne kąpiele stóp. Powodują one wzmocnienie mięśni,
pomagają choremu odzyskać czucie ruchów i zorientować się, które ruchy
można wykonać. Stymulację wykonujemy zarówno podłużnie, jak i poprzecznie w
zakresie mięśni glistowatych i międzykostnych. Stymulacja mięśnia
piszczelowego przedniego i mięśnia piszczelowego tylnego uzależniona jest
od opisanych wyżej czynników. Bardzo dobrym uzupełnieniem stymulacji są
ćwiczenia czynne.



Masaż

Postępowanie w masażu obejmuje cztery fazy.

Faza pierwsza. Polega ona na wykonaniu masażu ogólnego kończyn dolnych z
uwzględnieniem mięśni pośladkowych i odcinka lędźwiowo - krzyżowego
kręgosłupa. Postępowanie obejmuje głaskania, rozcierania i ugniatanie
podłużne. Jest to faza wstępna (3 - 4 min) mająca wpływ na krążenie w całej
kończynie dolnej.

W fazie drugiej wykonujemy masaż rozluźniający więzadeł zewnętrznej
strony stopy, więzadła bocznego zewnętrznego stawu skokowego i mięśni
strzałkowych. Dodatkowo opracowujemy te mięśnie, które uległy skurczowi lub
skróceniu. Może to dotyczyć któregoś z mięśni piszczelowych (mięsień
piszczelowy przedni, mięsień piszczelowy tylny), a czasami ścięgna
Achillesa i mięśni łydki. W masażu stosujemy głaskania i powolne, lecz
głębokie rozcierania.

W fazie trzeciej stosujemy "kształtowanie sklepień stopy" (patrz "Masaż
klasyczny), wyd. Ii).

W fazie czwartej wykonujemy masaż pobudzający mięśni strony podeszwowej
stopy oraz więzadeł wewnętrznego brzegu stopy i stawu skokowego. Dodatkowo
opracowujemy te mięśnie, które uległy rozciągnięciu lub zanikowi. Może to
dotyczyć któregoś z mięśni piszczelowych (mięsień piszczelowy przedni,
mięsień piszczelowy tylny), a czasami ścięgna Achillesa i mięśni łydki. W
masażu wykorzystujemy: głaskania, energiczne rozcierania, ugniatanie
poprzeczne jeśli możliwe jest wykonanie), oklepywania i energiczną wibrację
podłużną.



Kinezyterapia

Zadania kinezyterapii uzależnione są od stopnia zniekształcenia. Ogólnie
jednak zależy nam na:

- poprawie ruchomości wszystkich stawów stopy,

- wzmocnieniu mięśni stopy,

- odtworzeniu (w miarę możliwości) łuków stopy,

- reedukacji chodu i prawidłowej postawy oraz czucia obciążenia.

W zależności od możliwości pacjenta wykonujemy:

- ćwiczenia czynne wolne całych kończyn dolnych ze szczególnym
uwzględnieniem mięśni stopy,

- ćwiczenia wzmacniające mięśni glistowatych i wewnętrznych stopy w
pozycji siedzącej,

- ćwiczenia wzmacniające mięśni glistowatych i wewnętrznych stopy w
pozycji stojącej,

- naukę prawidłowego chodu,

- ćwiczenia różnymi krokami i z różnym obciążeniem.



Stopień pierwszy

(stadium przejściowe)

W tym stadium konieczne jest stosowanie obuwia z podwyższoną podeszwą i
obcasem. Często na stronie przyśrodkowej buta umieszcza się tzw. "klin
koślawiący), którego zadaniem jest przechylenie stopy w kierunku
zewnętrznego brzegu. W celu podtrzymania łuków stosuje się odpowiednio
dobrane wkładki ortopedyczne.



Leczenie fizykalne jest takie samo, jak w przypadku stopy wiotkiej.



Stopień drugi

(płaskostopie sztywne)

Aby móc wykonywać jakiekolwiek zabiegi zmierzające do reedukacji stopy,
należy za pomocą interwencji chirurgicznej przywrócić jej ruchomość. W
trakcie zabiegu stopę uruchamia się we wszystkich kierunkach, przerywając
wszelkie zrosty. Jeżeli ścięgno Achillesa jest skrócone, wydłuża się go.

Do leczenia fizykalnego przystępujemy możliwie jak najwcześniej po
operacji. Zarówno w fizykoterapii, jak i w masażu postępowanie jest takie
samo, jak przy stopie wiotkiej w pierwszym stopniu tego zniekształcenia. W
zakresie kinezyterapii główny nacisk kładzie się na wykonywanie ruchów
biernych, aby utrzymać ruchomość uzyskaną na drodze chirurgicznej.



Stopień trzeci

(stopa sztywna)

Trzeci stopień tego zniekształcenia jest wadą ciężką i trudną do
usunięcia. Jeżeli chirurg zdecyduje się na wykonanie zabiegu, całe
późniejsze leczenie będzie uzależnione od rodzaju i celu operacji. W
przypadkach gdy nie wchodzi w grę operacja, chory powinien stale nosić
pomoce ortopedyczne.

Zasadniczo na tym etapie zniekształcenia nie ma potrzeby wykonywania
jakichkolwiek zabiegów, gdyż zmiany są wyraźnie utrwalone. Można wykonywać
masaż ogólny całej kończyny dolnej celem usprawnienia krążenia i poprawy
odżywiania tkanek oraz masaż mięśni pośladkowych i mięśni odcinka
lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa celem ich wzmocnienia.





2.11. Metatarsalgia



(Choroba Mortona)



Choroba występuje z reguły u osób w średnim wieku, częściej u kobiet niż
u mężczyzn, co wiąże się z noszeniem nieodpowiedniego obuwia. Przyczyny
choroby są niemal identyczne z tymi, które prowadzą do powstania
płaskostopia.

Schorzenie objawia się występowaniem bólów w okolicy kości śródstopia.
Przeważnie ból zlokalizowany jest poniżej główek kości śródstopia lub w
okolicy czwartego palca ((choroba Mortona)). Zniekształcenie polega na
zapadnięciu się całego przedniego łuku stopy (co prowadzi do zwichnięcia
główek kości śródstopia i w konsekwencji rozciągnięcia więzadeł
poprzecznych) lub na przemieszczeniu się główki jednej z kości tworzących
łuk i jej bezpośrednim ucisku na nerwy.

Pacjent skarży się na występujący stale lub okresowo ból. Pojawia się on
również przy biernym podeszwowym zginaniu stopy w stawach
śródstopno-paliczkowych. Pod główkami kości śródstopia obserwuje się
odciski, w których z czasem mogą powstać procesy zapalne.

W ramach pomocy ortopedycznych dobiera się odpowiednie obuwie z
umieszczoną podkładką pod śródstopie.

Ciężkie przypadki wymagają leczenia operacyjnego polegającego na
usunięciu główki Iv kości śródstopia. Następnie stopę unieruchamia się w
opatrunku gipsowym na 2 do 3 tygodni. Czasami wycina się odpowiedni nerw
lub nerwy.



Stosowane zabiegi

W początkowym, ostrym okresie choroby konieczny jest wypoczynek. Do
wzmocnienia mięśni wewnętrznych, międzykostnych i glistowatych
przystępujemy po ustąpieniu bólu.



Fizykoterapia

Stosuje się głównie zabiegi cieplne. Najczęściej są to: promieniowanie
podczerwone, okłady parafinowe, kąpiele faradyczne, kąpiele wirowe, kąpiele
wodne gorące lub - na przemian - ciepłe i zimne.



Masaż

Wykonujemy masaż klasyczny stopy ze szczególnym uwzględnieniem masażu
palców i kształtowania sklepień stopy. W niektórych przypadkach rezygnujemy
z technik wywołujących ból. Aby usprawnić krążenie i odżywienie kończyny
można wykonywać dodatkowo masaż klasyczny całej kończyny dolnej. W miarę
potrzeb stosujemy opracowanie jak w przypadku stopy płasko - koślawej.



Kinezyterapia

Prowadzi się ćwiczenia, których celem jest:

- ogólne usprawnienie stopy,

- wzmocnienie mięśni wewnętrznych, międzykostnych i glistowatych,

- nauka chodzenia w odpowiednim obuwiu z wkładką ortopedyczną (podpórką).





2.12. Stopa piętowa



Pes calcaneus



Deformacja polega na grzbietowym zgięciu stopy w stawie skokowym.
Zniekształcenie występuje równie często, jak stopa końska czy
końsko-szpotawa. Wyróżniamy trzy postacie deformacji:

- postać nabyta,

- postać wrodzona,

- postać porażenna.

Postać nabyta występuje przeważnie po operacji na ścięgnie Achillesa (gdy
zostało nadmiernie wydłużone) lub jest pozostałością przebytej choroby
Heinego-Medina.

W postaci wrodzonej deformacja polega na zgięciu podeszwowym stopy,
któremu towarzyszą zniekształcenia stawu skokowego oraz braki i deformacje
kości. Różne są stopnie ciężkości tego schorzenia. Jedne polegają na
nieznacznym ograniczeniu zgięcia podeszwowego stopy, w innych stopa jest
ustawiona pod kątem ostrym do podudzia.

W obrębie kości zniekształcenie występuje przeważnie w stawie skokowym i
polega na przemieszczeniu lub deformacji. Mogą się zdarzyć zniekształcenia
kości piszczelowej, strzałkowej lub niektórych kości stopy.

W obrębie więzadeł dochodzi do rozciągnięcia tylnej części więzadeł
obocznych i więzadła tylnego stawu skokowego. Przykurczowi ulegają:
więzadło przednie i przednia część wewnętrznych i zewnętrznych więzadeł
obocznych stawu skokowego.

W obrębie mięśni stwierdza się rozciągnięcie mięśni łydki i przykurcz
przedniej grupy mięśni podudzia.



Stosowane zabiegi - przypadki lekkie

W dużej ilości przypadków dochodzi do samoistnego cofnięcia się
zniekształcenia, kiedy dziecko zacznie chodzić i wzmocnią się mięśnie
łydki. Jeżeli nie dojdzie do samoistnego wyrównania wady, koryguje się ją
za pomocą szyn.



Fizykoterapia

Rzadko stosuje się zabiegi. Jeżeli jednak lekarz prowadzący zadecyduje,
można stosować: promieniowanie podczerwone, elektrostymulację prądem
Traberta, helioterapię, parafinoterapię, masaże wirowe i kąpiele solankowe.



Masaż

Przy zabiegu należy pamiętać o konieczności utrzymywania nogi w takim
ustawieniu korekcyjnym, jakie jest możliwe do uzyskania.

Postępowanie w masażu składa się z sześciu faz.

W fazie pierwszej wykonujemy masaż w ułożeniu na plecach. W tym
ustawieniu stopy, stosując głaskania, dużo powolnych rozcierań i powolne
ugniatanie podłużne, opracowujemy: więzadło przednie, przednią część
wewnętrznych i zewnętrznych więzadeł obocznych stawu skokowego oraz
przednią grupę mięśni podudzia. Zadaniem tej fazy jest rozluźnienie napięć
poprzez dostarczenie dużej ilości ciepła.

W fazie drugiej (ułożenie jak w fazie pierwszej) wykonujemy maksymalne
zgięcie podeszwowe stopy pacjenta. W tym ułożeniu więzadło przednie,
przednia część wewnętrznych i zewnętrznych więzadeł obocznych stawu
skokowego oraz przednia grupa mięśni podudzia będą napięte.

Wykonujemy masaż, stosując techniki o działaniu powierzchniowym:
głaskania całymi dłońmi, rozcierania (czterema, pięcioma, ośmioma i
dziesięcioma palcami) i ugniatanie podłużne.

W fazie trzeciej (w ułożeniu na plecach) wykonujemy masaż rozluźniający
stopy, stawu skokowego i podudzia.

W fazie czwartej (w ułożeniu na plecach) koncentrujemy się na
rozluźnieniu przedniej grupy mięśni podudzia, stosując uciski punktowe
jednostajne po mięśniu piszczelowym przednim i długim prostowniku palców,
od główki strzałki co 2-37cm dochodzimy do stawu skokowego. Następnie
wykonujemy uciski jednostajne (rozluźniające) pomiędzy kostkami
przyśrodkową i boczną, w trzech pasmach:

- po troczku górnym mm. prostowników,

- pomiędzy troczkiem górnym a troczkiem dolnym,

- po troczku dolnym mm. prostowników.

W fazie piątej (w ułożeniu na brzuchu) stosujemy delikatną redresję.
Chwytamy stopę pacjenta nachwytem (ręką ułożoną poprzecznie do osi stopy)
jak najbliżej stawu skokowego. Delikatnie i powoli zginamy stopę
podeszwowo, podczas gdy drugą ręką obejmujemy kość piętową i wypychamy ją w
kierunku podudzia. Należy uważać, aby nie powiększać zgięcia podeszwowego w
stawach śródstopno-stępowych. Ruch ma być wykonywany tylko w stawie
skokowym.

W fazie szóstej wykonujemy masaż pobudzający grupy tylnej mięśni
podudzia, ze szczególnym uwzględnieniem ścięgna Achillesa. Stosujemy
intensywne głaskania, rozcierania i ugniatanie poprzeczne.



Kinezyterapia

W zakresie kinezyterapii stosujemy:

- redresje bierne i ułożeniowe przedniej grupy mięśni łydki,

- ćwiczenia czynne wolne zgięcia podeszwowego stopy w pozycji z
ustabilizowaną piętą,

- ćwiczenia czynne mięśni łydki i ścięgna Achillesa.



Przypadki cięższe

W przypadkach zaniedbanych lub nie dających się skorygować leczeniem
zachowawczym konieczne jest leczenie operacyjne. Zabieg polega na
wydłużeniu mięśni grupy przedniej podudzia. Następnie zakłada się
unieruchomienie, a po jego zdjęciu prowadzi się leczenie usprawniające.



Masaż

Po zabiegu chirurgicznym staw jest unieruchomiony opatrunkiem
usztywniającym. Rana przeważnie goi się szybko i zasadniczo w tym okresie
nie ma potrzeby wykonywania masażu. Jeżeli jednak lekarz prowadzący
podejmie taką decyzję, można go wykonywać, aby uzyskać wpływ na poprawę
krążenia w kończynie unieruchomionej. Wykonujemy intensywny masaż kończyny
symetrycznej (zdrowej) stosując: głaskania, rozcierania, ugniatania
poprzeczne i podłużne, wibrację i roztrząsanie. W ten sposób wywieramy
wpływ konsensualny na kończynę unieruchomioną. Można wykonywać również
masaż klasyczny odsłoniętych części kończyny unieruchomionej z
zastosowaniem przede wszystkim rozcierania i ugniatania podłużnego. Po
zdjęciu opatrunku gipsowego w masażu uwzględniamy (podobnie jak w
złamaniach) w zależności od potrzeb:

- odżywienie i uelastycznienie skóry (można stosować środki
natłuszczające i odżywcze),

- zmiękczenie blizny i zlikwidowanie zrostów,

- uelastycznienie torebek stawowych,

- "rozruszanie" stawów,

- zwiększenie siły mięśniowej.

W postaci porażennej zwiększa się wartość łuku stopy w stosunku do jego
wartości w postaci wrodzonej. Pięta jest wydłużona i modzelowata (pacjent
chodzi na pięcie). Występują również o wiele większe zniekształcenia.
Zajęte są nie tylko oba stawy skokowe, ale również stawy
śródstopno-stępowe.

W obrębie kości:

- kość skokowa przemieszczona jest do tyłu,

- kość piętowa obniża się ku dołowi i ustawia się skośnie, a nawet
pionowo,

- podłużny łuk stopy zwiększa się, dochodzi do znacznych przesunięć
kości.

W obrębie więzadeł dochodzi do rozciągnięcia więzadeł tylnych oraz
przykurczu więzadeł przednich stawu skokowego i drobnych więzadeł
podeszwowych.

W obrębie mięśni, z powodu porażenia i zaniku mięśnia trójgłowego łydki
oraz tylnej grupy mięśni piszczeli, dochodzi do przykurczu mięśni przedniej
grupy piszczeli, mięśni podeszwy i powięzi podeszwowej.

W obrębie skóry występują typowe dla porażenia troficzne zmiany skórne.
Pod piętą tworzą się modzele, zaś skóra podeszwy jest nienaturalni cienka.

W większości przypadków leczenie polega na operacyjnym kształtowaniu
stopy. Często usuwa się kość skokową i dokonuje się przemieszczenia innych
kości. W wyniku operacji ruchy stopy na boki zostają zniesione. Ruchy
zgięcia i prostowania pozostają, jednak zakres zgięcia grzbietowego jest
ograniczony na skutek stykania się kości łódkowatej z kością piszczelową.
Tak więc nawrót zniekształcenia nie jest możliwy. Skrócenie kończyny z
powodu usunięcia kości skokowej zostaje skompensowane nieznacznym końskim
ustawieniem stopy. Informacje te są bardzo istotne dla prawidłowej
rehabilitacji po zabiegu chirurgicznym.

W innej metodzie leczenia chirurgicznego stosuje się usztywnienie stawu
skokowego i stawów śródstopno-stępowych. Po takim zabiegu można wykonywać
usprawnienie jedynie w obrębie palców.



Masaż

Po zdjęciu unieruchomienia można stosować masaż, którego celem będzie
usprawnienie procesów odżywczych w obrębie całej kończyny.



Kinezyterapia

Jeżeli, ze względu na rodzaj przeprowadzonej operacji, kinezyterapia jest
możliwa do wykonania, stosuje. się ruchy bierne, a później czynne w różnych
kierunkach.




+

Iv. Zniekształcenia

klatki piersiowej,

kręgosłupa i szyi







1. Zniekształcenia

klatki piersiowej





Do najczęściej spotykanych wad wrodzonych w obrębie klatki piersiowej
zaliczamy:

- chorobę Sprengela (wrodzone wysokie ustawienie łopatki),

- żebro szyjne,

- klatkę piersiową lejkowatą (szewską),

- klatkę piersiową kurzą.





1.1. Choroba sprengela



(Morbus sprengel, scapula alta congenita)



Jest to zniekształcenie wrodzone polegające na nienormalnie wysokim
ułożeniu łopatki (niekiedy obu) na klatce piersiowej. Zazwyczaj łopatka
jest dodatkowo skręcona tak, że górny jej kąt jest bliżej kręgosłupa niż
dolny. Towarzyszy temu najczęściej boczne skrzywienie kręgosłupa
piersiowego, skierowane łukiem w stronę uniesionej łopatki. Zdarza się, że
obojczyk jest skrócony nawet o 2,57cm i w konsekwencji łopatka po stronie
chorej znajduje się bliżej kręgosłupa.

W przypadku obustronnej wady oba barki są uniesione ku górze i zaznacza
się uwypuklenie piersiowej i dolnej szyjnej części kręgosłupa. Ruchomość
barku jest znacznie ograniczona wskutek niemożności odwodzenia, unoszenia i
ustalenia łopatki. Zniekształcenie z reguły pogłębia się w miarę upływu
lat.

W obrębie kości i mięśni mogą wystąpić:

- zniekształcenia łopatki (jest szersza i bardziej wypukła),

- belka kostna lub pasmo tkanki włóknistej pomiędzy kręgosłupem
(zazwyczaj jednym z kręgów szyjnych) a łopatką,

- brak jednego lub kilku kręgów,

- osłabienie mięśnia czworobocznego,

- osłabienie lub brak innych mięśni przyczepiających się do łopatki,

- osłabienie lub brak mięśni: mostkowo-obojczykowo-sutkowego i
piersiowego większego.

Korekcja zniekształcenia możliwa jest tylko podczas zabiegu
chirurgicznego, w trakcie którego przecina się belkę kostną i każde pasmo
tkanki włóknistej łączące łopatkę z kręgosłupem. Co do pozostałych mięśni,
zdania chirurgów są podzielone. Niektórzy oddzielają każdy mięsień
utrzymujący łopatkę w nieprawidłowym ustawieniu, inni pozostawiają je w
stanie sprzed operacji.



Stosowane zabiegi

Najważniejszym czynnikiem jest tutaj ruch. Celem stosowanych zabiegów
jest przyspieszenie gojenia się rany, zapobieganie tworzeniu się zrostów
oraz przywrócenie ruchów. Fizjoterapeuta powinien uzyskać od chirurga
informację, które mięśnie są niepełnowartościowe, czy też w ogóle ich nie
ma, a które zostały oddzielone w trakcie operacji. W procesie rehabilitacji
należy uwzględniać powikłania w postaci kręczu szyjnego czy skoliozy.



Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii można stosować zabiegi:

- ułatwiające gojenie się rany,

- likwidujące obrzęk i stan zapalny spowodowany rozległą operacją,

- przed kinezyterapią - o działaniu rozluźniającym mięśnie.



Masaż

W pierwszym etapie (5-10 zabiegów) po zagojeniu się rany pooperacyjnej
możemy stosować postępowanie, którego celem jest zmiękczenie blizny i
likwidacja zrostów głębokich (patrz rozdział "Rany i blizny)).

W drugim etapie - masaż przybiera charakter rozluźniający. Opracowujemy
całą obręcz barkową oraz chorą połowę klatki piersiowej. Stosujemy:
głaskania, dużo łagodnych rozcierań, ugniatanie podłużne, delikatną
wibrację poprzeczną.

W przypadku występowania skoliozy lub kręczu szyjnego, po zasięgnięciu
opinii lekarza prowadzącego, możemy do masażu dołączyć odpowiednie
postępowanie.



Kinezyterapia

Najważniejszą formą rehabilitacji jest w tym przypadku ruch. Wykonuje się
zarówno ćwiczenia bierne, jak i czynne we wszystkich stawach obręczy
barkowej, zwracając szczególną uwagę na unoszenie i odwodzenie ramienia
oraz rotację łopatki. W okresie wczesnym bardzo skuteczne są ćwiczenia w
wodzie lub na podwieszkach.





1.2. Żebro szyjne



(Costa cervicalis)



Żebro szyjne jest wrodzoną anomalią często towarzyszącą innym zmianom
(zespołowi Sprengela, skoliozom wrodzonym, wrodzonemu kostnemu kręczowi
szyi i innym). Przy Vii i bardzo rzadko przy Vi kręgu szyjnym znajduje się
po jednej lub obu stronach żebro. Jego długość może być różna. Z reguły
jest ono szczątkowe. Ponieważ rzadko wywołuje dolegliwości, stwierdza się
go przypadkowo, najczęściej w wieku dojrzałym.

Łącznotkankowe przedłużenia tych żeber, a przede wszystkim mięśnie
pochyłe, będąc w patologicznym napięciu, mogą uciskać naczynia i nerwy
zaopatrujące kończynę górną, co wywołuje ból wewnętrznej strony ramienia,
łokciowej części ręki i przedramienia oraz bóle promieniujące do klatki
piersiowej. Jednocześnie obserwuje się zaniki mięśni: krótkiego
odwodziciela kciuka i międzykostnych. Pojawiają się również zaburzenia
naczynioruchowe w zajętej kończynie.

W leczeniu zachowawczym dąży się do obniżenia napięcia mięśni pochyłych,
jednak osiągnięty efekt leczniczy jest w niektórych przypadkach
krótkotrwały. Tam gdzie leczenie zachowawcze jest mało skuteczne, stosuje
się zabieg chirurgiczny polegający na przecięciu mięśnia pochyłego
przedniego. Zwalnia się w ten sposób ucisk na naczynia i korzenie nerwowe,
a w konsekwencji dochodzi do ustąpienia objawów klinicznych. Rzadko
dokonuje się resekcji dodatkowego żebra, gdyż nie ma takiej potrzeby.



Leczenie zachowawcze



Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest obniżenie napięcia mięśni pochyłych.
Stosuje się zabiegi fizykoterapii i masaż.



Fizykoterapia

Stosuje się: promieniowanie podczerwone, promieniowanie nadfioletowe,
diatermię krótkofalową, diatermię mikrofalową, promienie rentgenowskie w
dawkach przeciwzapalnych, jontoforezę, prądy diadynamiczne.



Masaż

Wykonujemy masaż karku ze szczególnym opracowaniem mięśni pochyłych.
Należy zwracać uwagę, aby przy masażu nie odchylać głowy pacjenta w
kierunku strony zdrowej czy do tyłu, gdyż te ułożenia mogą potęgować
dolegliwości.

W masażu wykorzystujemy techniki działające rozgrzewająco. Nie należy
masować zbyt intensywnie, aby przez nadmierny ucisk nie pogłębiać
dolegliwości. Stosujemy dużo głaskań, dużo rozcierań o działaniu
powierzchniowym (czterema palcami, całą dłonią), rozcierania koliste
(segmentarne) czterema palcami na przyczepy początkowe mięśnia pochyłego
przedniego (wyrostki poprzeczne od 3 do 6 kręgu szyjnego), ugniatanie
podłużne (jeśli nie wywołuje dolegliwości) oraz uciski jednostajne na
przyczepy początkowe mięśnia pochyłego przedniego. Jeżeli zachodzi taka
konieczność, wykonujemy masaż kończyny górnej z wykorzystaniem głaskań i
ugniatania podłużnego.

W kolejności opracowujemy:

- staw barkowy,

- ramię w kierunku od łokcia do barku,

- staw łokciowy,

- przedramię od nadgarstka do łokcia,

- staw promieniowo - nadgarstkowy,

- śródręcze,

- palce.

Jak łatwo można zauważyć, jest to postępowanie klasyczne w kolejności
segmentarnej, a jego zadaniem jest likwidowanie promieniującego bólu (z
powodu ucisku mięśnia pochyłego na korzenie nerwowe). Zastosowanie masażu
klasycznego w kolejności klasycznej mogłoby potęgować dolegliwości.

W miarę potrzeb stosuje się opracowanie klatki piersiowej jak w nerwobólu
międzyżebrowym.



Kinezyterapia

Jeżeli leczenie zachowawcze jest skuteczne, można stosować gimnastykę
celem usuwania zaników mięśniowych, zwłaszcza w obrębie dłoni.



Leczenie chirurgiczne



Stosowane zabiegi

Celem zabiegów, stosowanych w tej metodzie leczenia, jest uelastycznienie
blizny pooperacyjnej, przywrócenie pełnej ruchomości szyi, uelastycznienie
mięśni, zapobieganie powstawaniu i usuwanie istniejących zrostów, usuwanie
zaników mięśniowych i skutków zaburzeń naczynioruchowych w dotkniętej
kończynie.



Fizykoterapia

Stosuje się: promieniowanie podczerwone, galwanizację, jontoforezę, prądy
interferencyjne, elektrostymulację, prądy diadynamiczne, kąpiele lecznicze
(solankowe i siarczane).



Masaż

Do masażu przystępujemy po zagojeniu się rany. W ciągu kilku pierwszych
zabiegów uelastyczniamy bliznę pooperacyjną stosując środek natłuszczający.
Przy kolejnych zabiegach dołączamy opracowanie karku, dotkniętej kończyny i
klatki piersiowej. Przy opracowaniu karku wykorzystujemy wszystkie techniki
masażu klasycznego. Natomiast przy opracowaniu kończyny stosujemy
postępowanie jak w leczeniu zachowawczym.



Kinezyterapia

Zadaniem kinezyterapii jest usprawnienie wszystkich mięśni szyi i karku.
W obrębie kończyny należy likwidować skutki zaburzeń naczynioruchowych,
zaniki mięśniowe i inne skutki podrażnienia nerwów. Należy również
prowadzić gimnastykę oddechową.





1.3. Klatka piersiowa

lejkowata



(Pectus infundibuliforme, pectus excavatum)



W odniesieniu do klatki piersiowej lejkowatej używa się również
określenia "szewska". Jest to wrodzone zniekształcenie przedniej ściany
klatki piersiowej, polegające na wygięciu do tyłu trzonu mostka wraz z
przyległymi żebrami. Zmiany przeważnie występują niesymetrycznie.
Przymostkowe odcinki żeber są silnie wygięte do tyłu, a miejsce kątowego
zgięcia przypada przeważnie na granicy pomiędzy częścią chrzęstną i kostną
żeber.

W następstwie zapadnięcia dolnego odcinka mostka powiększa się
fizjologiczna kifoza piersiowa. Jednocześnie głowa, szyja i barki opadają
do przodu. Spłaszczenie klatki piersiowej upośledza oddychanie i krążenie,
choć badania spirometryczne wykazują, że obniżenie pojemności jest
niewielkie (na skutek większego zakresu ruchów przepony).

Zaburzenia krążenia wynikają z upośledzenia pracy serca. Wpuklenie mostka
przesuwa serce w lewo, zmienia jego oś, ogranicza rozkurcz serca i uciska
na przedsionki.

U małych dzieci w cięższych przypadkach obserwuje się paradoksalne ruchy
oddechowe (podczas wdechu dochodzi do wciągania wyrostka mieczykowatego do
wewnątrz).

U starszych dzieci podczas wdechu wyrostek mieczykowaty pozostaje
nieruchomy, a dolny obwód klatki piersiowej nie rozszerza się
wystarczająco.

Dzieci z tą wadą mają tendencje do zapadania na choroby układu
oddechowego.

Jeżeli nie występują zmiany w układzie krążenia i oddechowym, stosuje się
leczenie zachowawcze lub operacyjne w zależności od stopnia deformacji.
Jeżeli natomiast zmiany w tych dwóch układach występują, jedyną skuteczną
formą leczenia jest zabieg chirurgiczny. Niezależnie od zastosowanego
sposobu leczenia (zachowawczego czy chirurgicznego) postępowanie
rehabilitacyjne jest bardzo podobne.



Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest:

- zwiększenie pojemności życiowej płuc,

- zwiększenie ruchomości klatki piersiowej, stawów barkowych i
kręgosłupa,

- wzmocnienie mięśni oddechowych,

- wzmocnienie mięśni grzbietu.



Fizykoterapia

Nie stosuje się żadnych zabiegów.



Masaż

W przypadkach po zabiegach chirurgicznych, w pierwszym etapie - przez
pięć do dziesięciu masaży - koncentrujemy uwagę na zmiękczaniu i
uruchamianiu blizn (patrz rozdział "Rany i blizny)).

W drugim etapie lub w przypadku leczenia zachowawczego stosujemy
postępowanie składające się z dwóch faz.

W fazie pierwszej wykonujemy masaż klasyczny rozluźniający klatki
piersiowej w ułożeniu na plecach. Stosujemy techniki klasyczne z wyjątkiem:
ugniatań poprzecznych, ucisków na mostek, ucisków na przestrzenie
międzyżebrowe, oklepywań i wibracji pionowych. Dużo uwagi poświęcamy
rozcieraniom przestrzeni międzyżebrowych. Inną, równie skuteczną metodą w
tej fazie jest masaż segmentarny klatki piersiowej bez chwytu
sprężynowania. Niezależnie od wybranej metody masażu każda z nich daje
pełne rozluźnienie napięć w obrębie klatki piersiowej. Postępowanie
segmentarne ma jednak tę przewagę nad masażem klasycznym, że nie obciąża
układów: oddechowego i krążenia. Należy jednak pamiętać, że istnieje
możliwość wystąpienia i, co za tym idzie, konieczność usunięcia przesunięć
odruchowych. Jeżeli pojawią się przesunięcia odruchowe, wówczas rezygnujemy
z drugiej fazy opracowania.

Uwzględniając powyższe, korzystniejsze jest zastosowanie postępowania
segmentarnego.

W fazie drugiej przystępujemy do opracowania mięśni grzbietu. Zadaniem
masażu jest wzmocnienie i pobudzenie mięśni grzbietu. Stosujemy tylko
postepowanie klasyczne, wykorzystując wszystkie techniki.



Kinezyterapia

W ramach kinezyterapii stosujemy ćwiczenia:

- obręczy barkowej i biodrowej,

- głowy i tułowia we wszystkich płaszczyznach,

- oddechowe,

- wzmacniające mięśnie grzbietu i pośladków,

- wzmacniające mięśnie brzucha,

- rozprężające klatkę piersiową,

- o charakterze wytrzymałościowym.





1.4. Klatka piersiowa

kurza



(pectus gallinaceum, pectus carinatum)



Wada polega na nadmiernym wypukleniu przedniej ściany klatki piersiowej.
Wyróżnia się dwie postacie tej wady. Pierwsza polega na nadmiernym
wypukleniu do przodu rękojeści mostka. Najbardziej wysuniętym do przodu
punktem jest kąt mostkowy lub mostkowy przyczep trzeciego żebra. Druga
postać zniekształcenia, występująca znacznie częściej, charakteryzuje się
nadmiernym wysunięciem do przodu trzonu mostka. W tym przypadku rękojeść
mostka jest tylko nieznacznie wypuklona. Jednocześnie dochodzi do powstania
wgłębień po obu stronach mostka wskutek wpuklania się żeber w obrębie
chrząstek żebrowych. Często również zdarzają się deformacje, w których
dochodzi do wypuklenia chrząstek żebrowych przy prawidłowym mostku.

Zniekształcenie nie wywołuje zaburzeń pracy serca ani układu oddechowego.
Często jednak deformacji towarzyszą: wrodzone wady serca, dychawica
oskrzelowa lub przepuklina przeponowa. Jednak wady te nie wiążą się
przyczynowo z kształtem klatki piersiowej.

W leczeniu nie stosuje się zabiegów chirurgicznych, gdyż poprawa jest
niewielka i zawsze następuje nawrót.



Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest:

- zwiększenie pojemności życiowej płuc,

- zwiększenie ruchomości klatki piersiowej, stawów barkowych i
kręgosłupa,

- wzmocnienie mięśni oddechowych,

- wzmocnienie mięśni grzbietu,

- rozciągnięcie boków klatki piersiowej oraz dolnych łuków żeber.



Fizykoterapia

Nie stosuje się żadnych zabiegów.



Masaż

Celem stosowanego masażu jest ogólne usprawnienie okolicy klatki
piersiowej i grzbietu. W odróżnieniu od klatki piersiowej lejkowatej
mniejszą wagę przywiązuje się do działania korekcyjnego. Niewielka jest
bowiem możliwość skorygowania zniekształcenia (cofnięcia mostka do tyłu),
gdy za nim leżą narządy klatki piersiowej.

Masaż składa się z trzech faz.

Faza pierwsza. Postępowanie jest podobne jak w fazie pierwszej masażu
przy klatce piersiowej lejkowatej. Można stosować postępowanie klasyczne
lub segmentarne (w obrębie klatki piersiowej). Masaż ma charakter
rozluźniający.

Faza druga. Jest taka sama jak w przypadku klatki piersiowej lejkowatej.
Opracowujemy mięśnie grzbietu, stosując wszystkie techniki masażu
klasycznego.

Faza trzecia polega na wykonaniu masażu powłok brzusznych ze szczególnym
uwzględnieniem mięśni skośnych brzucha.



Kinezyterapia

Podstawowym zadaniem kinezyterapii jest wzmocnienie mięśni posturalnych,
zwiększenie ruchomości w obrębie kręgosłupa i obręczy barkowej oraz
rozciągnięcie boków klatki piersiowej.





2. Zniekształcenia

kręgosłupa





Postawą nazywamy taki układ ciała, jaki przyjmuje człowiek stojący
swobodnie w pozycji wyprostowanej. Jeżeli jest ona prawidłowa, to pion
spuszczony z bocznej powierzchni głowy przebiega przez środek ucha, środek
barku, środek biodra, środek kolana i środek kostki bocznej.

W postawie prawidłowej linia ciężkości przechodzi przez środek ciała (od
szczytu głowy do punktu pomiędzy stopami), a ciężar ciała z każdej strony
tej linii jest jednakowy.

Mimo że potrafimy utrzymać równowagę w każdej pozycji, stanie nawet w
nieznacznym pochyleniu powoduje obciążenie mięśni po stronie przeciwnej.
Jeżeli taka pozycja jest z jakichkolwiek powodów utrwalona (wada postawy),
chory dąży do zmniejszenia obciążenia, zginając kręgosłup w kierunku
przeciwnym na wyższym lub niższym poziomie, czyli kompensuje odchylenie.

Zmiany w prawidłowej postawie mogą występować w kierunkach: przednio -
tylnym (plecy okrągłe, wklęsłe, okrągłowklęsłe, płaskie) lub bocznym
(skoliozy). Należy jednak pamiętać, że przyczyny wad postawy niekoniecznie
muszą dotyczyć kręgosłupa, a w niektórych przypadkach są nimi zmiany
ustawienia miednicy.

Pod względem przyczyn wady postawy dzielimy na:

Wady wrodzone:

- kości (zaburzenia kostnienia, rozszczep kręgów, kręgozmyk, dodatkowe
żebra, dodatkowe kręgi, wrodzony kręcz szyi, zwichnięcie stawu biodrowego,
zniekształcenia stóp),

- mięśni (atonia mięśniowa, postępujący zanik mięśni).

Wady nabyte:

- rozwojowe (zapalenia gruźlicze stawów i kości, choroba Scheuermanna,
krzywica),

- nawykowe (siedzenie w nieprawidłowej pozycji, nieprawidłowe noszenie
ciężarów, przeciążenie pracą itp).

W każdej wadzie rozwojowej można określić stopień zniekształcenia. Należy
zaznaczyć, że zaniedbanie leczenia prowadzi do szybkiego przejścia w
zniekształcenie utrwalone (trzeciego stopnia).

- Stopień pierwszy charakteryzuje się powstaniem tylko zmian
czynnościowych, polegających na osłabieniu i rozciągnięciu niektórych grup
mięśniowych oraz na wzmożeniu napięcia lub skróceniu innych. Nie stwierdza
się żadnych zmian kostnych. Prowadzenie odpowiedniej rehabilitacji daje
możliwość pełnej korekcji postawy.

- Stopień drugi cechuje powstanie przykurczów mięśni, ścięgien i
więzadeł. Mogą pojawić się niewielkie zmiany kostne. Prawidłowo prowadzone
ćwiczenia korekcyjne mogą być jeszcze skuteczne.

- Stopień trzeci. Obserwuje się utrwalone przykurcze mięśni, ścięgien i
więzadeł oraz dosyć poważne zmiany kostne. Leczenie jest możliwe tylko w
połączeniu z zabiegiem chirurgicznym.





2.1. Plecy okrągłe



(Dorsum rotundum)



W zniekształceniu tym, określanym również mianem kifozy, dolna część
odcinka lędźwiowego kręgosłupa ulega wygięciu do przodu. Jest to
kompensowane pochyleniem miednicy ku tyłowi. W konsekwencji dochodzi do
zniesienia lordozy lędźwiowej i powstania długiego skrzywienia do tyłu,
które może obejmować także szyjny odcinek kręgosłupa. Kifozie towarzyszą
"barki okrągłe" oraz inne objawy zaburzenia postawy, np. skręcenie kończyn
w stawach biodrowych do wewnątrz i płaskostopie. Klatka piersiowa jest
spłaszczona.

Zniekształcenie to, podobnie jak inne, można określić wg trzech stopni
zaawansowania.

W obrębie mięśni i więzadeł w okresie wczesnym nie stwierdza się żadnych
zmian poza zmniejszeniem napięcia.

W zniekształceniach drugiego stopnia ulegają przykurczowi mięśnie
piersiowe. Długie mięśnie grzbietu oraz mięśnie poprzeczne grzbietu
(szczególnie równoległoboczny i czworoboczny) są napięte i osłabione. Tylne
więzadła kręgosłupa ulegają wydłużeniu, a przednie skróceniu.

W zniekształceniach trzeciego stopnia z powodu ucisku na przednie
krawędzie kręgów mogą one przybrać kształt klinów podstawą zwróconych do
tyłu. Nie jest to zjawisko częste, pomijając kifozę wieku dojrzewania.



Stosowane zabiegi

W leczeniu należy zwracać uwagę na ogólny stan zdrowia. Zły stan zdrowia
jest często przyczyną lub skutkiem zniekształcenia. Ważnym czynnikiem jest
odpoczynek, gdyż zmęczenie bywa przyczyną wielu przypadków kifozy
statycznej we wszystkich grupach wiekowych.

Zadaniem leczenia fizykalnego jest:

- korekcja zniekształcenia i nawykowej postawy,

- reedukacja czucia postawy,

- rozciąganie elementów przykurczonych,

- wzmocnienie mięśni kontrolujących postawę,

- polepszenie wentylacji płuc.

Należy jednak pamiętać, że zakres możliwej korekcji jest uzależniony od
stopnia zniekształcenia i jego przyczyny.



Fizykoterapia

Stosowane zabiegi uzależnia się od stopnia zniekształcenia, a tym samym
od efektu, jaki możemy uzyskać. Wybiera się je z grupy, do której należą:
promieniowanie nadfioletowe, helioterapia, kąpiele czterokomorowe,
ultradźwięki, natryski deszczowe zimne i chłodne, natryski deszczowe
ciepłe, natryski deszczowe o zmiennej temperaturze, masaż podwodny, masaż
wibracyjny, kąpiele lecznicze (solankowe, morskie naturalne, aromatyczne
ciepłe i gorące).



Stopień pierwszy - kifoza statyczna



Masaż

Korekcja wady postawy jest głównym zadaniem wykonywanego masażu. W tym
celu można stosować masaż klasyczny lub segmentarny, aczkolwiek masaż
klasyczny jest w tym stopniu zniekształcenia o wiele skuteczniejszy.

Postępowanie klasyczne składa się z trzech faz.

W fazie pierwszej wykonujemy masaż rozluźniający klatki piersiowej i
grzbietu, ze szczególnym uwzględnieniem mięśni piersiowych,
równoległobocznych i czworobocznych. Stosujemy głaskania, powolne i
głębokie rozcierania, ugniatanie podłużne i łagodne roztrząsanie.

W fazie drugiej opracowujemy kręgosłup, stosujemy przede wszystkim
rozcierania dookoła wyrostków kolczystych na całej długości kręgosłupa,
uciski na wyrostki poprzeczne i chwyt posuwu po obu stronach (technika z m.
segmentarnego).

W fazie trzeciej wykorzystujemy techniki o charakterze pobudzającym
spośród stosowanych przy opracowaniu kręgosłupa. Pobudzamy przede wszystkim
więzadła tylne i mięśnie krótkie kręgosłupa oraz mięśnie najdłuższe
grzbietu.



Kinezyterapia

Stosuje się:

- ćwiczenia specjalne, wzmacniające mięśnie grzbietu i pozostałe mięśnie
posturalne,

- ćwiczenia rozwijające mięśnie klatki piersiowej i zwiększające jej
ruchomość,

- ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia mięśni brzucha i mięśni pośladkowych,

- ćwiczenia wyrabiające nawyk prawidłowej postawy.

Ćwiczenia prowadzi się w pozycjach izolowanych, antykifotycznych.
Indywidualnie dobiera się ćwiczenia bierne i redresyjne.



Stopień drugi



Masaż

W zależności od zaawansowania zmian i tym samym możliwości korekcji
zniekształcenia stosujemy postępowanie klasyczne jak w stopniu pierwszym
lub postępowanie segmentarne wg schematu opisanego w książce pt. "Masaż
segmentarny), wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach kręgosłupa".



Kinezyterapia

Stosuje się ćwiczenia wybrane spośród proponowanych w pierwszym stopniu z
przewagą ćwiczeń oddechowych, kształtujących i uruchamiających klatkę
piersiową (czynne skręty tułowia, "piłowanie", itp.). Podejmuje się również
próby ćwiczeń korekcyjnych, głównie rozciągających na podwieszkach.



Stopień trzeci



Masaż

W tym stopniu zniekształcenia korekcja wady jest prawie niemożliwa. W
masażu zwraca się więc uwagę na poprawę oddychania i ruchomości klatki
piersiowej. Stosuje się tylko postępowanie segmentarne wg schematu
opisanego w książce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale pt.
"Masaż w chorobach kręgosłupa".



Kinezyterapia

W tym okresie choroby zadaniem kinezyterapii jest maksymalne usprawnienie
oddychania, ze szczególnym uwzględnieniem wdechu, oraz nauka prawidłowego
oddychania przeponą i żebrami. Prowadzi się również ćwiczenia korekcyjne i
ogólnie usprawniające.



Uwaga!

- W przypadku współwystępowania innych zniekształceń do masażu i
kinezyterapii dołącza się odpowiednie zabiegi korygujące.

- Przy masażu, a szczególnie przy kinezyterapii należy zwracać uwagę, aby
nie doprowadzić do hiperkorekcji.





2.2. Kifoza wieku

dojrzewania



(Choroba scheuermanna, kifoza młodzieńcza, osteochondronecrosis,
deformans juvenilis dorsi, kyphosis juvenilis)



Choroba Scheuermanna jest jedną z postaci aseptycznej martwicy kości.
Choroba występuje zazwyczaj u chłopców w wieku 12 - 17 lat. Zmiany dotyczą
środkowych i dolnych kręgów piersiowych oraz górnych lędźwiowych.

Istotą choroby jest ogniskowa martwica płytek granicznych, w których
powstają ubytki. Przez te ubytki zawartość krążków międzykręgowych wpukla
się do masy kostnej trzonów.

Rozwój trzonów jest upośledzony w miejscach największego obciążenia
statycznego, to znaczy po stronie brzusznej. Dlatego właśnie po tej stronie
trzony ulegają największemu zniekształceniu, przybierając kształt klinów.
Prowadzi to do powstania kifozy.

Tworzą się tzw. guzki Schmorla, które są przyczyną nierówności górnych i
dolnych powierzchni trzonów.

Często występuje ból w plecach, ale rzadko jest on wyraźny. Poza
deformacją kręgosłupa (kifoza) dochodzi do sztywności zajętego odcinka.
Zazwyczaj proces chorobowy obejmuje trzy do pięciu kręgów. Choroba
postępuje wolno do 21-23 roku życia, to jest do zakończenia procesu
kostnienia. Po tym okresie zniekształcenie ulega utrwaleniu. W związku z
tym zaleca się leczenie w okresie wcześniejszym, a najlepiej niezwłocznie
po ustaleniu rozpoznania.

Zasadniczym elementem leczenia jest leżenie. Chorego można unieruchomić w
ramie Whitmana lub w łóżku gipsowym z ustaleniem kręgosłupa w pozycji
przeprostu na okres od 3 do 6 miesięcy. W przypadku silnego przykurczu
mięśni można stosować wyciągi zakładane za głowę, za nogi lub za głowę i za
nogi. Pod koniec okresu unieruchomienia można stopniowo obciążać kręgosłup,
jednak chory powinien nosić lekki gorset gipsowy lub ortopedyczny przez
okres od 6 do 18 miesięcy.



Stosowane zabiegi

Do wykonywania zabiegów możemy przystąpić pod koniec okresu
unieruchomienia.

Celem stosowanych zabiegów jest:

- uaktywnienie przepływu krwi przez mięśnie grzbietu,

- obniżenie napięcia mięśni piersiowych większych i zębatych przednich,

- odciążenie kręgosłupa,

- zapobieganie pogłębianiu się kifozy piersiowej,

- wyrabianie nawyku prawidłowej postawy,

- wzmocnienie mięśni tułowia w celu wyrobienia "gorsetu mięśniowego".



Fizykoterapia

Zadaniem fizykoterapii jest przygotowanie pacjenta do ćwiczeń. Zależnie
od możliwości stosuje się: parafinoterapię, jontoforezę, ultradźwięki,
kąpiele gorące, natryski deszczowe o zmiennej temperaturze, bicze szkockie,
masaż podwodny, kąpiele solankowe.



Masaż

W masażu można wyróżnić dwa sposoby postępowania.

Pierwszy sposób polega na wykonywaniu masażu segmentarnego przez cały
okres prowadzonej rehabilitacji. Postępowanie segmentarne omówione jest w
książce pt. "Masaż segmentarny", wyd.Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach
kręgosłupa". W "kolejności postępowania" należy uwzględnić opracowanie
grzbietu, miednicy, klatki piersiowej, karku i głowy.

Drugi sposób postępowania - klasyczny - składa się z trzech etapów i jest
bardziej skuteczny niż postępowanie segmentarne.

Etap pierwszy. W czasie 4 - 5 pierwszych zabiegów wykonujemy delikatny
masaż grzbietu i kręgosłupa. Stosujemy dużo głaskań, powolnych rozcierań,
ugniatań podłużnych i delikatnego roztrząsania.

W etapie drugim (około 5 kolejnych zabiegów) wykonujemy masaż klatki
piersiowej, ze szczególnym uwzględnieniem mięśni piersiowych (masaż
rozluźniający z zastosowaniem głaskań i rozcierań), oraz masaż grzbietu i
kręgosłupa (masaż pobudzający z wykorzystaniem intensywnych rozcierań,
ugniatań poprzecznych i delikatnych oklepywań).

W etapie trzecim do masażu z etapu drugiego dołączamy masaż pobudzający
obręczy biodrowej i pośladków.



Kinezyterapia

W zakresie kinezyterapii stosuje się:

- ćwiczenia antykifotyczne,

- ćwiczenia bierne lub czynne rozciągające mięśnie piersiowe większe,

- ćwiczenia z oporem mięśni szyi i górnego odcinka kręgosłupa,

- ćwiczenia mięśni antygrawitacyjnych z czynną korekcją miednicy i całego
kręgosłupa (przy ścianie w pozycji stojącej),

- ćwiczenia z oporem mięśni grzbietu i pośladków bez pogłębiania lordozy,

- ćwiczenia synergistyczne mięśni brzucha,

- ćwiczenia oddechowe

- ćwiczenia w wodzie i pływanie stylem grzbietowym.



Uwaga!

- Pacjent powinien kilka godzin dziennie leżeć na twardym płaskim podłożu
z ugiętymi nogami.

- Chory powinien nosić gorset gipsowy lub aparat ortopedyczny
odciążeniowo - wyprostny i zdejmować go tylko do zabiegów.





2.3. Plecy wklęsłe



(Dorsum concavum)



Wada polega na pogłębieniu lordozy lędźwiowej, dlatego też często bywa
określana jako lordoza. Przyczyny są podobne jak w przypadku kifozy.

- Nawykowa nieprawidłowa postawa ciała. Miednica jest pochylona do
przodu, co chory kompensuje przez wygięcie kręgosłupa lędźwiowego ku
przodowi. Jednocześnie pochylenie miednicy rozciąga mięśnie brzucha. W
miarę wytwarzania się wtórnej kifozy, z lekkim opadnięciem klatki
piersiowej i obniżeniem żeber, dochodzi do jeszcze większego rozciągnięcia
tych mięśni i w konsekwencji wystawania brzucha.

- Mechanizm kompensacyjny. Lordoza może być zniekształceniem
kompensacyjnym w przypadku kifozy lub schorzenia stawów biodrowych, a nawet
stawów kolanowych, skokowych czy stóp.

W przebiegu lordozy zmiany kostne występują rzadko. Natomiast w obrębie
mięśni i więzadeł obserwuje się następujące zmiany:

- rozciągnięte są mięśnie brzucha i przykurczone mięśnie okolicy
lędźwiowej,

- mięśnie pośladkowe są osłabione,

- ścięgna podkolanowe mogą być rozciągnięte,

- więzadła przedniej powierzchni kręgosłupa są rozciągnięte,

- więzadła tylnej powierzchni kręgosłupa są skrócone.



Stosowane zabiegi

Postępowanie jest tu podobne jak w przypadku kifozy, przy czym należy
rozciągać i uruchamiać kręgosłup lędźwiowy, wzmacniać mięśnie brzucha i
więzadła podkolanowe.



Fizykoterapia

Zadaniem fizykoterapii jest przygotowanie pacjenta do ćwiczeń. Zależnie
od możliwości stosuje się: parafinoterapię, jontoforezę, ultradźwięki,
kąpiele gorące, natryski deszczowe o zmiennej temperaturze, bicze szkockie,
masaż podwodny, kąpiele solankowe.



Masaż

W masażu można wyróżnić dwa sposoby postępowania.

Pierwszy sposób polega na wykonywaniu masażu segmentarnego przez cały
okres prowadzonej rehabilitacji. Postępowanie segmentarne omówione jest w
książce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w
chorobach kręgosłupa". W "kolejności postępowania" należy uwzględnić
opracowanie grzbietu, miednicy, klatki piersiowej, karku i głowy.

Drugi sposób postępowania - klasyczne - składa się z dwóch etapów i jest
bardziej skuteczne niż postępowanie segmentarne.

Etap pierwszy. W czasie kilku pierwszych zabiegów wykonujemy delikatny
masaż grzbietu i kręgosłupa z zastosowaniem głaskań, powolnych rozcierań,
ugniatań podłużnych i delikatnego roztrząsania.

W etapie drugim wyróżniamy dwie fazy. W fazie pierwszej wykonujemy masaż
o charakterze rozluźniającym (głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne)
grzbietu i kręgosłupa ze szczególnym uwzględnieniem odcinka lędźwiowego.

W fazie drugiej przystępujemy do opracowania mięśni brzucha i pośladków.
Wykorzystujemy techniki pobudzające (intensywne rozcierania, ugniatanie
poprzeczne, delikatne oklepywania).



Kinezyterapia

W zakresie kinezyterapii stosuje się:

- ćwiczenia antylordotyczne,

- ćwiczenia bierne lub czynne rozciągające mięśnie okolicy lędźwiowej,

- ćwiczenia bierne lub czynne rozciągające więzadła leżące na tylnej
powierzchni kręgosłupa,

- ćwiczenia mięśni antygrawitacyjnych z czynną korekcją miednicy i całego
kręgosłupa (przy ścianie w pozycji stojącej),

- ćwiczenia czynne i czynne z oporem mięśni brzucha i pośladków bez
pogłębiania lordozy,

- ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia w wodzie i pływanie,

- ćwiczenia uruchamiające (w przypadku ograniczenia ruchomości).



Uwaga!

- W miarę możliwości ćwiczenia powinny być prowadzone w pozycjach
korygujących zniekształcenie.

- Podczas ćwiczeń należy zwracać uwagę na prawidłowe ustawienie głowy i
barków chorego.

- Należy zwracać uwagę, aby nie doprowadzić do hiperkorekcji.



Powikłaniem lordozy może być choroba Baastrupa. Nadmierne pogłębienie
lordozy lędźwiowej lub szyjnej powoduje ocieranie się o siebie wyrostków
kolczystych, co prowadzi do wytworzenia dopasowanych powierzchni stawowych
(stawów rzekomych). Uruchomione procesy naprawcze mogą powodować zrastanie
się wyrostków kolczystych.





2.4. Plecy

okrągło-wklęsłe



(Dorsum rotundoconcavum)



Zniekształcenie to (kifolordoza) jest połączeniem pleców okrągłych i
pleców wklęsłych, czy - inaczej mówiąc - kifozy i lordozy, przy czym
lordoza jest z reguły skrzywieniem pierwotnym.



Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest korekcja nadmiernych krzywizn, reedukacja
odczuwania prawidłowej postawy, poprawa ruchomości klatki piersiowej i
kręgosłupa oraz wzmocnienie osłabionych i rozluźnienie napiętych mięśni.



Fizykoterapia

Zadaniem fizykoterapii jest przygotowanie pacjenta do ćwiczeń. Zależnie
od możliwości stosuje się: parafinoterapię, jontoforezę, ultradźwięki,
kąpiele gorące, natryski deszczowe o zmiennej temperaturze, bicze szkockie,
masaż podwodny, kąpiele solankowe.



Masaż

W masażu można wyróżnić dwa sposoby postępowania.

Pierwszy sposób polega na wykonywaniu masażu segmentarnego przez cały
okres prowadzonej rehabilitacji. Postępowanie segmentarne omówione jest w
książce pt. "Masaż segmentarny", wyd.Ii, w rozdziale pt. "Masaż w chorobach
kręgosłupa". W "kolejności postępowania" należy uwzględnić opracowanie
grzbietu, miednicy, klatki piersiowej, karku i głowy.

Drugi sposób postępowania - klasyczne - składa się z dwóch etapów i jest
bardziej skuteczne.

Etap pierwszy polega na wykonywaniu w czasie pierwszych 3, 4 zabiegów
delikatnego masażu grzbietu, kręgosłupa i klatki piersiowej. Stosujemy dużo
głaskań, powolne rozcierania, ugniatanie podłużne i delikatne roztrząsanie.
Następnie przechodzimy do etapu drugiego.

W etapie drugim wyróżniamy dwie fazy.

W fazie pierwszej wykonujemy masaż o charakterze rozluźniającym
(głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne) okolicy lędźwiowej kręgosłupa
oraz klatki piersiowej ze szczególnym uwzględnieniem mięśni piersiowych
większych.

W fazie drugiej opracowujemy odcinek piersiowy kręgosłupa oraz mięśnie
tej okolicy (ze szczególnym uwzględnieniem mięśni równoległobocznych i
czworobocznych), mięśnie brzucha i mięśnie pośladkowe. Wykorzystujemy
techniki pobudzające (intensywne rozcierania, ugniatania poprzeczne,
oklepywania, wibrację podłużną i roztrząsanie). Można również wykonywać
uciski na wyrostki poprzeczne kręgów piersiowych.



Kinezyterapia

Stosuje się ćwiczenia wybrane spośród zalecanych w kifozie i lordozie.
Ważne jest, aby ćwiczenia mięśni grzbietu stosować przy ustawieniu
korekcyjnym kręgosłupa lędźwiowego, a ćwiczenia mięśni brzucha - przy
wyproście kręgosłupa piersiowego i barkach cofniętych do tyłu.





2.5. Plecy płaskie



(Dorsum planum)



Zniekształcenie to jest przeciwieństwem lordozy. Miednica jest pochylona
do tyłu, a mięśnie zginacze podudzia są skrócone. Fizjologiczna lordoza
lędźwiowa jest spłycona. Jeżeli odcinek piersiowy kręgosłupa pozostaje
ruchomy, to jego fizjologiczna kifoza również ulega spłyceniu.



Stosowane zabiegi

Celem postępowania jest zwiększenie krzywizn kręgosłupa. Pacjenta należy
nauczyć pochylania miednicy do przodu oraz wyginania kręgosłupa lędźwiowego
również do przodu.



Fizykoterapia

Zadaniem fizykoterapii jest przygotowanie pacjenta do ćwiczeń. W miarę
możliwości stosuje się: parafinoterapię, jontoforezę, ultradźwięki, kąpiele
gorące, natryski deszczowe o zmiennej temperaturze, bicze szkockie, masaż
podwodny, kąpiele solankowe.



Masaż

W masażu można wyróżnić dwa sposoby postępowania.

Pierwszy sposób polega na wykonywaniu masażu segmentarnego przez cały
okres prowadzonej rehabilitacji. Postępowanie segmentarne omówione jest w
książce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w
chorobach kręgosłupa". W "kolejności postępowania" należy uwzględnić
opracowanie grzbietu, miednicy, klatki piersiowej, karku i głowy.

Drugi sposób postępowania składa się z dwóch etapów.

W etapie pierwszym, podczas 3, 4 pierwszych zabiegów wykonujemy delikatny
masaż grzbietu, odcinka piersiowego kręgosłupa i powłok brzusznych.
Stosujemy dużo głaskań, powolne rozcierania, ugniatanie podłużne i
delikatne roztrząsanie. Następnie przechodzimy do etapu drugiego.

W etapie drugim wyróżniamy dwie fazy.

W fazie pierwszej wykonujemy masaż o charakterze rozluźniającym
(głaskania, rozcierania, ugniatania podłużne) mięśni grzbietu, zginaczy
podudzia i powłok brzusznych. Można wykonywać uciski na wyrostki poprzeczne
kręgów lędźwiowych.

W fazie drugiej opracowujemy odcinek lędźwiowy kręgosłupa, mięśnie
okolicy lędźwiowej i klatkę piersiową. Wykorzystujemy techniki pobudzające
(intensywne rozcierania, ugniatania poprzeczne, oklepywania, wibrację
podłużną i roztrząsanie).



Kinezyterapia

W zakresie kinezyterapii stosuje się:

- ćwiczenia bierne lub czynne pobudzające mięśnie okolicy lędźwiowej,

- ćwiczenia bierne lub czynne pobudzające mięśnie klatki piersiowej,

- ćwiczenia bierne lub czynne rozciągające więzadła leżące na tylnej
powierzchni kręgosłupa piersiowego,

- ćwiczenia mięśni antygrawitacyjnych z czynną korekcją miednicy i całego
kręgosłupa,

- ćwiczenia czynne i czynne z oporem pośladków w celu pogłębiania
lordozy,

- ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia w wodzie i pływanie,

- ćwiczenia uruchamiające (w przypadku ograniczenia ruchomości).



Uwaga!

- W miarę możliwości ćwiczenia powinny być prowadzone w pozycjach
korygujących zniekształcenie.

- Należy zwracać uwagę, aby nie doprowadzić do hiperkorekcji.





2.6. Skoliozy





Przez skoliozę rozumiemy boczne wygięcie kręgosłupa połączone przeważnie
ze skręceniem trzonów kręgów w stronę wypukłości krzywizny (łuku).

Ze względu na rodzaj i zasięg skrzywienia możemy wyróżnić:

- skrzywienia częściowe,

- skrzywienia całkowite.

Skrzywienia częściowe polegają na jednokierunkowym pojedynczym
skrzywieniu kręgosłupa szyjnego, piersiowego, piersiowo - lędźwiowego lub
lędźwiowego.

Skrzywienia całkowite obejmują cały kręgosłup bądź znaczną jego część i
możemy je podzielić na:

- skrzywienia proste,

- skrzywienia złożone.

Skrzywienia proste są to skrzywienia jednołukowe w kształcie litery "C".

Skrzywienia złożone składają się z dwu lub więcej skrzywień w przeciwnych
kierunkach. Można tu wymienić skrzywienia podwójne (skrzywienia "S)),
potrójne, a nawet poczwórne.

Z punktu widzenia etiologii najbardziej rozpowszechniona jest
klasyfikacja Cobba, wg której wyróżniamy:

1. Skoliozy fukcjonalne (wady postawy, skrócenie kończyny, skrzywienie
reflektoryczne, bólowe itp.).

2. Skoliozy strukturalne:

a. Kostnopochodne (osteopatyczne):

- wrodzone (kręg klinowy, zrosty żeber, kręcz szyi, zespół Sprengela i
in.),

- torakogenne (ropniak opłucnej, torakoplastyka),

- inne kostnopochodne (zespół Morquio i in.).

b. Nerwopochodne (neuropatyczne):

- wrodzone,

- po polimyelitis,

- inne nerwopochodne (porażenia spastyczne, ataksja Friedreicha,
nerwiakowłókniakowatość Recklinghausena).

c. Mięśniopochodne (miopatyczne):

- wrodzone,

- dystrofie mięśniowe,

- inne mięśniopochodne.

d. Idiopatyczne.

Skoliozy, podobnie jak inne zniekształcenia, można podzielić na trzy
stopnie.

W stopniu pierwszym - statycznym (funkcjonalnym) zauważa się przeważnie
zmiany w obrębie mięśni i więzadeł. W obrębie kręgosłupa wskutek
skrzywienia dochodzi do niewielkiego zrotowania trzonów. Wielkość rotacji
jest uzależniona od wielkości skrzywienia.

W stopniu drugim i trzecim obserwuje się mniejsze bądź większe zmiany
strukturalne. Dlatego też przy tych stopniach skrzywień używa się często
określenia - skrzywienia strukturalne.

W zależności od stopnia zniekształcenia obserwuje się zmiany
patologiczne.

W obrębie mięśni i więzadeł następuje rozciągnięcie tkanek po stronie
łuku oraz skrócenie po stronie cięciwy.

W obrębie kości:

Trzony ulegają rotacji w kierunku łuku oraz przybierają kształt klinów
wskutek działania stałego ucisku po stronie wklęsłości. Nasady łuków od
strony łuku przyjmują ustawienie bardziej przednio-tylne, od strony
wklęsłości układają się bardziej poprzecznie i wskutek ucisku zmniejszają
się.

Łuki kręgów po stronie wypukłości układają się bardziej poprzecznie, zaś
po stronie wklęsłości przybierają kierunek przednio-tylny. Kształt łuków
nie ulega zmianie.

Wyrostki poprzeczne, leżące po stronie wypukłości, przyjmują ustawienie
bardziej przednio-tylne, po stronie wklęsłości - bardziej poprzeczne.
Wyrostki poprzeczne, znajdujące się po stronie łuku, przemieszczają się
bardziej do tyłu (w porównaniu z wyrostkami po stronie cięciwy), zbliżając
się do wyrostków kolczystych.

Wyrostki kolczyste podlegają mniejszym zmianom niż inne składowe kręgów.
Wyrostki te mogą być ustawione w kierunku tylnym tak, że z ich ustawienia
nie można wnioskować o ciężkości skrzywienia. Przeważnie jednak ulegają
niewielkiemu wykrzywieniu w stronę łuku.

Wyrostki stawowe mogą zrastać się z leżącymi powyżej i poniżej.

Żebra po stronie łuku zginają się pod bardziej ostrym kątem, wyginają się
w kierunku do tyłu (z powodu skręcenia trzonów) oraz zaginają się bardziej
pionowo w dół. Po stronie cięciwy przebiegają bardziej poziomo, a kąt
wygięcia ulega spłaszczeniu.

Klatka piersiowa, szczególnie w dolnej części, zmienia się kompensacyjnie
(spłaszczenie żeber po stronie łuku oraz wygięcie po stronie cięciwy).
Prowadzi to w efekcie do powstania tzw. klatki piersiowej przekątnej.

Miednica może ulec skręceniu (w przypadku skrzywienia w okolicy
lędźwiowej) tworząc tzw. miednicę przekątną.

W obrębie narządów wewnętrznych przy skrzywieniach większego stopnia może
dojść do ucisku i przemieszczeń narządów klatki piersiowej, jamy brzusznej
i miednicy.

Aby prowadzić prawidłowe leczenie, zwłaszcza w zniekształceniach
pierwszego i drugiego stopnia, ważne jest ustalenie przyczyny pierwotnej i
wygięcia pierwotnego, które zaburzyły równowagę i statykę tułowia. W tym
celu należy dokonać kompleksowego badania, zwracając uwagę na ewntualne
deformacje w obrębie stóp, podudzi, stawów kolanowych, stawów biodrowych,
miednicy, okolicy lędźwiowej, okolicy piersiowej, okolicy szyjnej, klatki
piersiowej oraz na lokalizację miejsc o szczególnej wrażliwości bólowej.

Każdy stan patologiczny musi być leczony chirurgicznie lub za pomocą
fizykoterapii. Jeżeli zniekształcenie jest nieuleczalne, należy podjąć
kroki w celu zapobiegania dalszym zniekształceniom.

Większość skolioz daje się leczyć za pomocą masażu i ćwiczeń, ale w
niektórych przypadkach może być konieczne zastosowanie pomocy
ortopedycznych lub zabiegu chirurgicznego.





2.6.1. Skoliozy

funkcjonalne



(Statyczne)



Jest to pierwszy stopień zniekształcenia. Zmiany kostne są minimalne lub
nie występują w ogóle.



Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest, podobnie jak w innych przypadkach
zniekształceń statycznych, reedukacja czucia postawy oraz wzmożenie
napięcia mięśni rozluźnionych i obniżenie napięcia mięśni napiętych i
przykurczonych.



Fizykoterapia

Zabiegi wykonuje się w celu podniesienia ogólnej sprawności układu
krążenia oraz przygotowania do kinezyterapii. Stosujemy: promieniowanie
nadfioletowe, promieniowanie podczerwone, ultradźwięki, masaż podwodny,
masaż wibracyjny, kąpiele solankowe.



Masaż

Można stosować masaż segmentarny jako zabieg przygotowujący do
kinezyterapii. Ponieważ brak w nim działania korygującego wadę, efekt
leczniczy jest niewielki. Jeżeli zdecydujemy się na masaż segmentarny,
należy go wykonywać wg zasad omówionych w książce pt. "Masaż segmentarny",
wyd. Ii w rozdziale pt. "Masaż w chorobach kręgosłupa".

W "kolejności postępowania" należy uwzględnić opracowanie grzbietu,
miednicy, klatki piersiowej, karku i głowy (w zależności od potrzeb).

W tym stopniu zniekształcenia prawidłowo wykonany masaż klasyczny w
połączeniu z niektórymi technikami masażu segmentarnego jest bardziej
skuteczny.

Możemy wyróżnić dwa sposoby postępowania klasycznego.

Sposób pierwszy. Cały zabieg dzielimy na pięć faz.

W fazie pierwszej opracowujemy grzbiet i kark, stosując głaskania i
rozcierania całymi dłońmi.

W fazie drugiej wykonujemy masaż rozluźniający tkanek od strony cięciwy.
Stosujemy głębokie rozcierania, chwyt na mięsień najdłuższy grzbietu, chwyt
na głębsze warstwy mięśnia najdłuższego grzbietu, ugniatania podłużne,
uciski punktowe z boku kręgosłupa, chwyt posuwu (tylko po stronie cięciwy).

W fazie trzeciej wykonujemy uciski kłębami obydwu rąk. Stajemy po tej
stronie pacjenta, po której znajduje się łuk. Układamy nasady dłoni z boku
kręgosłupa. Z niezbyt dużą siłą wykonujemy 2, 3 uciski w kierunku cięciwy.
Odrywamy ręce, przestawiamy w inne miejsce i ponownie wykonujemy 2, 3
uciski. Tak postępując opracowujemy skrzywienie na całej długości. Czynność
tę można by nazwać "przepychaniem kręgosłupa na swoje miejsce".

W fazie czwartej wykonujemy masaż o charakterze pobudzającym po stronie
łuku. Stosujemy intensywne rozcierania, ugniatanie poprzeczne, ugniatanie
esowate, oklepywania (łyżeczkowe i miotełkowe) oraz intensywną wibrację
podłużną.

W fazie piątej opracowujemy grzbiet i kark, stosując głaskania i
rozcierania całymi dłońmi w celu normalizacji pobudzenia układu nerwowego.

Sposób drugi. Cały zabieg dzielimy na jedenaście faz. Fazy muszą być
odpowiednio krótkie, aby mogły się zmieścić w czasie przewidzianym na masaż
(około 20 min). Tak duża ilość faz bierze się z powtarzania drugiej,
trzeciej i czwartej fazy. Tak więc masaż będzie polegał na wykonaniu w
kolejności: fazy pierwszej, drugiej, trzeciej, czwartej, drugiej, trzeciej,
czwartej, drugiej, trzeciej, czwartej, piątej. Kolejne numery i sposoby
realizacji poszczególnych faz są identyczne jak w pierwszym sposobie.



Uwaga!

W przypadku skoliozy dwułukowej każdy łuk opracowujemy osobno, wg jednego
z omówionych sposobów.



Kinezyterapia

Metodyka postępowania zależy od zespołu rehabilitacyjnego. Zawsze jednak
mamy te same cele i zadania:

- usunięcie lub zmniejszenie deformacji,

- zatrzymanie postępu zniekształceń,

- utrwalenie uzyskanej korekcji,

- zniesienie lub poprawa ograniczeń ruchomości w stawach,

- zrównoważenie sił mięśniowych (wzmocnienie osłabionych mięśni tułowia),

- zwiększenie wydolności oddechowo-krążeniowej,

- poprawa postawy i ogólnej kondycji chorego.

Program postępowania korekcyjnego obejmuje z reguły:

- ćwiczenia mięśni grzbietu, brzucha i innych mięśni posturalnych,

- czynno-bierną korekcję kręgosłupa,

- ćwiczenia izometryczne,

- ćwiczenia ogólnorozwojowe,

- ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia antygrawitacyjne,

- ćwiczenia Klappa,

- ćwiczenia odruchu prawidłowej postawy,

- tańce ludowe, gry i zabawy sportowe,

- ćwiczenia w wodzie i pływanie.



Uwaga!

Schematy ćwiczeń powinny zawierać wiele rodzajów ruchów, a w przypadku
dzieci powinny przemawiać do ich wyobraźni i być prowadzone w formie
zabawy.





2.6.2. Skoliozy

strukturalne

drugiego stopnia



(Skrzywienia średnio ciężkie)



Stosowane zabiegi

W tym stopniu skrzywienia leczenie ma na celu:

- Uruchomienie kręgosłupa we wszystkich kierunkach - o ile jest to
możliwe - oraz rozluźnienie i rozciągnięcie tkanek miękkich.

- Korekcję skrzywienia w możliwie największym stopniu przez skrócenie
rozciągniętych mięśni po stronie łuku.

- Wpojenie choremu nawyku utrzymywania poprawnej postawy ciała celem
umożliwienia, zarówno układowi mięśniowemu, jak i nerwowemu, przystosowania
się do zmienionych warunków. Najczęstszym rodzajem skrzywienia utrwalonego
jest skrzywienie w kształcie litery "S". Jeżeli uda nam się doprowadzić do
zmniejszenia skrzywienia pierwotnego lub przynajmniej zapobiec jego
powiększeniu podczas wytwarzania się skrzywienia wtórnego, można uzyskać
kompensację, która sprowadzi do minimum szkodliwe działanie
zniekształcenia.



Fizykoterapia

Zabiegi wykonuje się w celu podniesienia ogólnej sprawności układu
krążenia oraz przygotowania do kinezyterapii. Stosujemy: promieniowanie
nadfioletowe, promieniowanie podczerwone, ultradźwięki, masaż podwodny,
masaż wibracyjny, kąpiele solankowe.



Masaż

Można stosować masaż segmentarny jako zabieg przygotowujący do
kinezyterapii oraz wspomagający działanie układu krążenia i oddechowego.
Należy go wykonywać wg zasad omówionych w książce pt. "Masaż segmentarny",
wyd. Ii, w odpowiednich rozdziałach. Jeżeli z powodu zniekształcenia
zmuszeni jesteśmy zrezygnować z technik niewykonalnych, należy uwzględnić
możliwość wystąpienia przesunięć odruchowych.

W tym stopniu skrzywienia możemy jeszcze korygować zniekształcenie.
Prawidłowo wykonany masaż klasyczny w połączeniu z niektórymi technikami
masażu segmentarnego jest bardziej skuteczny niż masaż segmentarny.

W postępowaniu klasycznym możemy wyróżnić dwa sposoby.

Sposób pierwszy. Cały zabieg dzielimy na cztery fazy.

W fazie pierwszej opracowujemy grzbiet i kark, stosując głaskania i
rozcierania całymi dłońmi.

W fazie drugiej wykonujemy masaż rozluźniający tkanek od strony cięciwy.
Stosujemy głębokie rozcierania, chwyt na mięsień najdłuższy grzbietu, chwyt
na głębsze warstwy mięśnia najdłuższego grzbietu, ugniatanie podłużne,
uciski punktowe z boku kręgosłupa.

W fazie trzeciej wykonujemy masaż o charakterze pobudzającym po stronie
łuku. Stosujemy intensywne rozcierania, ugniatanie poprzeczne, ugniatanie
esowate, oklepywania (łyżeczkowe i miotełkowe) oraz intensywną wibrację
podłużną.

W fazie czwartej opracowujemy grzbiet i kark, stosując głaskania i
rozcierania całymi dłońmi w celu normalizacji pobudzenia układu nerwowego.

Sposób drugi. Cały zabieg dzielimy na osiem faz. Fazy muszą być
odpowiednio krótkie, aby mogły się zmieścić w czasie przewidzianym na masaż
(około 20 min). Tak duża ilość faz bierze się z powtarzania drugiej i
trzeciej fazy. Tak więc masaż będzie polegał na wykonaniu w kolejności:
fazy pierwszej, drugiej, trzeciej, drugiej, trzeciej, drugiej, trzeciej,
czwartej. Kolejne numery i sposoby realizacji poszczególnych faz są
identyczne jak w pierwszym sposobie.

Postępowanie w obydwu sposobach jest podobne jak w skoliozach
funkcjonalnych. Rezygnujemy jednak z fazy, w której wykonuje się uciski
kłębami.



Uwaga!

Podobnie jak w skoliozach funkcjonalnych w przypadku skoliozy dwułukowej
każdy łuk opracowujemy osobno, wg jednego z omówionych sposobów.



Kinezyterapia

Główne cele i zadania kinezyterapii w tym stopniu zniekształcenia to:

- usunięcie lub zmniejszenie deformacji,

- zatrzymanie postępu zniekształceń,

- utrwalenie uzyskanej korekcji,

- zniesienie lub poprawa ograniczeń ruchomości w stawach,

- zrównoważenie sił mięśniowych (wzmocnienie osłabionych mięśni tułowia),

- zwiększenie wydolności oddechowo-krążeniowej,

- poprawa postawy i ogólnej kondycji chorego.

Na plan pierwszy w tym stopniu zniekształcenia wysuwają się ćwiczenia
uruchamiające, a ponadto:

- ćwiczenia mięśni grzbietu, brzucha i innych mięśni posturalnych,

- czynno-bierna korekcja kręgosłupa,

- ćwiczenia izometryczne,

- ćwiczenia ogólnorozwojowe,

- ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia antygrawitacyjne,

- ćwiczenia Klappa,

- ćwiczenia odruchu prawidłowej postawy,

- tańce ludowe, gry i zabawy sportowe,

- ćwiczenia w wodzie i pływanie.





2.6.3. Skoliozy

strukturalne

trzeciego stopnia



(Skrzywienia bardzo ciężkie)



Stosowane zabiegi

Leczenie zachowawcze jest podobne do stosowanego w skrzywieniach drugiego
stopnia. Jeżeli istnieje jakakolwiek ruchomość klatki piersiowej i
kręgosłupa, należy ją utrzymywać, a jeśli jest to możliwe - powiększać. Aby
nie dopuścić do dalszego pogłębiania się zniekształcenia, pacjenta wyposaża
się w gorset ortopedyczny, który powinien nosić przez całe życie.

W skoliozach dużych (80-100 stopni) i twardych dochodzi do znacznego
upośledzenia wydolności krążeniowo-oddechowej. W przypadkach
kwalifikujących się do zabiegu chirurgicznego ważną rolę odgrywa zatem
proces przygotowania do operacji. Celem tego procesu jest rozluźnienie
skrzywienia, adaptacja rdzenia kręgowego do rozciągania i adaptacja
krążeniowo-oddechowa. Uzyskuje się to przez stosowanie wyciągów, masaż,
intensywny, lecz dokładnie dawkowany trening krążeniowo-oddechowy oraz
ćwiczenia ogólne.

Podstawowym sposobem leczenia operacyjnego jest śródoperacyjna korekcja
wygięcia pierwotnego i ewentualnie do 3 kręgów poniżej wygięcia. Na wybrane
kręgi po stronie wklęsłej zakłada się specjalne haki, między którymi
umieszcza się rozpórkę dystrakcyjną. Na rozpórce tej rozciąga się wygięcie
pierwotne aż do uzyskania maksymalnej, lecz bezpiecznej korekcji. Następnie
usztywnia się skorygowany odcinek kręgosłupa wiórami kostnymi. Zabieg może
być uzupełniony "liberacją" po stronie wklęsłej (przecięcie obkurczonych
więzadeł, torebek stawowych, krótkich mięśni kręgosłupa oraz połączeń
żebrowopoprzecznych) oraz założeniem tzw. kontraktora po stronie wypukłej.



Fizykoterapia

Zabiegi wykonuje się w celu podniesienia ogólnej sprawności układu
krążenia oraz przygotowania do kinezyterapii. Stosujemy: promieniowanie
nadfioletowe, promieniowanie podczerwone, ultradźwięki, masaż podwodny,
masaż wibracyjny, kąpiele solankowe.



Leczenie zachowawcze



Masaż

Przy leczeniu zachowawczym tego stopnia zniekształcenie nie stosuje się
masażu segmentarnego, ponieważ nie można wykonać znacznej ilości chwytów, a
to grozi wystąpieniem przesunięć odruchowych lub brakiem reakcji na masaż.

W miarę możliwości stosujemy jeden ze sposobów postępowania klasycznego,
omówiony przy drugim stopniu zniekształcenia.



Kinezyterapia

Stosuje się zabiegi zalecane w drugim stopniu zniekształcenia.



Leczenie operacyjne



Masaż

W masażu wyróżniamy dwa okresy:

- okres pierwszy - przygotowanie do operacji,

- okres drugi - usprawnienie po operacji.

W okresie pierwszym stosujemy masaż kończyn górnych i dolnych oraz
grzbietu i klatki piersiowej. Możemy wyróżnić trzy etapy.

W etapie pierwszym - obejmującym 3 do 5 zabiegów - wykonujemy masaż
rozluźniający klatki piersiowej i grzbietu z wykorzystaniem głaskań,
powolnych, lecz głębokich rozcierań, ugniatań podłużnych. Jeżeli
bezpośrednio przed podjęciem przez lekarza decyzji o przygotowaniu pacjenta
do operacji był wykonywany masaż w ramach leczenia zachowawczego, ten etap
możemy pominąć.

W etapie drugim - obejmującym 2 do 4 zabiegów - do opracowania z
pierwszego etapu dołączamy masaż rozluźniający kończyn górnych. Na
kończynach wykonujemy głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne,
roztrząsanie.

W etapie trzecim (zabiegi, które pozostały do operacji) do opracowania z
drugiego etapu dołączamy masaż rozluźniający kończyn dolnych. Na kończynach
wykonujemy głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne, roztrząsanie.

W okresie drugim, po zabiegu operacyjnym pacjent nosi gorset gipsowy
przez 6 do 18 miesięcy. W tym czasie wykonujemy masaż kończyn górnych i
dolnych na zmianę (jednego dnia kończyny górne, następnego dnia kończyny
dolne). Masaż ma charakter rozluźniający i obejmuje głaskania, rozcierania,
ugniatanie podłużne, roztrząsanie.

Po zdjęciu gorsetu gipsowego w masażu postępujemy wg zaleceń omówionych w
"Złamaniach kręgosłupa" w okresie po zdjęciu unieruchomienia.



Kinezyterapia

W kinezyterapii, podobnie jak w masażu, wyróżniamy dwa okresy:

- okres pierwszy - przygotowanie do operacji,

- okres drugi - usprawnienie po operacji.

W okresie pierwszym dążymy do jak największego uruchomienia i
rozciągnięcia tkanek przykurczonych, aby umożliwić maksymalną korekcję
podczas operacji. Przy stosowaniu ćwiczeń nie należy obawiać się
pogłębienia deformacji, bowiem będzie ona korygowana w czasie operacji.

Duże znaczenie mają również ćwiczenia oddechowe.

W okresie drugim, do czasu zdjęcia gorsetu wykonuje się:

- ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia izometryczne,

- ćwiczenia kończyn górnych i dolnych.

Po zdjęciu gorsetu wykonuje się:

- ćwiczenia prawidłowej postawy,

- ćwiczenia oddechowe,

- ćwiczenia wzmacniające mięśnie,

- ćwiczenia ogólnorozwojowe,

- ćwiczenia w wodzie i pływanie.





2.7. Kręgozmyk





Kręgozmyk polega na powolnym przemieszczaniu się trzonu kręgowego ku
tyłowi lub przodowi. Możemy wyróżnić trzy postacie tej wady:

- kręgozmyk ku przodowi,

- kręgozmyk ku tyłowi (tyłozmyk),

- kręgozmyk rzekomy.





2.7.1. Kręgozmyk

ku przodowi



(Spondylolisthesis)



Dochodzi do przemieszczania się trzonu kręgowego ku przodowi wraz z
przednią częścią łuku, wyrostkami stawowymi górnymi, wyrostkami
poprzecznymi oraz całym znajdującym się powyżej kręgosłupem. Tylna część
łuku z wyrostkami stawowymi dolnymi i wyrostkiem kolczystym pozostaje na
miejscu. Kręgozmyk może wystąpić w następstwie powolnego przerwania
ciągłości łuku. Z reguły zdarza się to w obrębie tzw. węziny łuku (między
wyrostkiem stawowym górnym a wyrostkiem stawowym dolnym obustronnie,
rzadziej jednostronnie) lub przy wrodzonym braku ciągłości.

Przyczyną braku ciągłości tkanki kostnej jest wada, w której z powodu
zaburzenia kostnienia kręgu dochodzi do pozostania szczeliny w obrębie
węziny łuku (spondylolysis).

Przerwanie ciągłości łuku kręgowego między wyrostkami stawowymi może
również wystąpić przy obniżonej wytrzymałości tkanki kostnej, jeżeli
działają na nią duże siły.

Stopień przemieszczenia trzonu jest różny, jednak najczęściej nie
przekracza 17cm. W tym ustawieniu dochodzi do ponownej stabilizacji
przemieszczonych kręgów.

Dolegliwości ujawniają się najczęściej między 10 a 20 rokiem życia. U
kobiet 2 - 3 razy częściej niż u mężczyzn. Chorzy skarżą się na powolnie
narastające lub nagłe (związane z wysiłkiem fizycznym) bóle okolicy
lędźwiowo - krzyżowej, promieniujące często przez pośladki do kończyn
dolnych.

Dźwiganie ciężarów, dłuższe chodzenie i praca wywołują szybko pojawiające
się uczucie zmęczenia i narastania objawów bólowych. Dolegliwości te
zmniejszają się znacznie, a nawet ustępują po wypoczynku w pozycji leżącej.

W badaniu oglądowym stwierdza się zmiany w sylwetce. Występuje skrócenie
części lędźwiowej tułowia, zniesienie lordozy lędźwiowej i spłaszczenie
kifozy piersiowej. Wskutek zmniejszenia lub zniesienia przodopochylenia
miednicy grzebienie kości biodrowych wystają ku tyłowi. Kość krzyżowa
ustawia się niżej, natomiast kości łonowe wyżej. Mięśnie przykręgosłupowe
są wygórowane i napięte. Na wysokości kręgozmyku palpacyjnie wyczuwalny
jest tkliwy próg spowodowany wystawaniem wyrostka kolczystego. W bardzo
dużych i całkowitych przemieszczeniach lordoza lędźwiowa powiększa się,
brzuch wysuwa się ku przodowi, a pośladki wystają nadmiernie do tyłu.

Przy rozpoznaniu podstawowym badaniem jest zdjęcie rentgenowskie z
charakterystycznymi zmianami. Ustalając sposób leczenia nie należy jednak
sugerować się badaniem radiologicznym, gdyż czasami dużym zmianom
towarzyszą niewielkie objawy.

W konsekwencji ucisku na korzenie nerwowe, najczęściej na wysokości L5 i
S1 lub na część ogona końskiego, mogą pojawić się zaburzenia czucia, a
czasami zaburzenia czynnościowe w obrębie kończyn dolnych.

Na skutek dużego bezpośredniego urazu może dojść do złamania łuku i
oddzielenia się trzonu. Mówimy wówczas o kręgozmyku urazowym.



Leczenie operacyjne



W przypadkach braku poprawy w leczeniu zachowawczym lub u chorych z
objawami neurologicznymi stosuje się leczenie operacyjne. Polega ono na
usztywnieniu łuków kręgosłupa (od tyłu) lub trzonów (od przodu). Uwalnia
się również korzenie nerwowe od ucisku kostnego.



Fizykoterapia

W zależności od potrzeb stosuje się: parafinoterapię, promieniowanie
podczerwone, galwanizację, prądy diadynamiczne, diatermię krótkofalową,
diatermię mikrofalową, jontoforezę, magnetoterapię, laseroterapię.



Masaż

Wyróżniamy dwa sposoby postępowania: klasyczne i segmentarne. Z
postępowaniem segmentarnym możemy wkroczyć dopiero po zagojeniu się blizny
pooperacyjnej.

Postępowanie klasyczne dzieli się na cztery etapy.

W pierwszym etapie zwracamy uwagę na opracowanie rany, a później blizny
(patrz rozdział "Rany i blizny)). Kiedy blizna ulegnie zmiękczeniu i
uelastycznieniu, możemy zdecydować się na postępowanie segmentarne lub
kontynuować postępowanie klasyczne przechodząc do etapu drugiego.

W etapie drugim zajmujemy się normalizacją napięć mięśniowych. W czasie
kolejnych 3, 4 zabiegów wykonujemy masaż klasyczny całego kręgosłupa i
grzbietu. Masaż ma charakter rozluźniający. Stosujemy głaskania,
rozcierania, ugniatanie podłużne, uciski jednostajne po bokach kręgosłupa i
wibrację poprzeczną. W miarę postępów w leczeniu zwiększamy intensywność
masażu.

W etapie trzecim przystępujemy do wzmocnienia siły mięśniowej.
Najskuteczniejszą metodą zwiększenia masy i siły mięśniowej będzie masaż
izometryczny lub energiczny masaż klasyczny z zastosowaniem: głaskań,
rozcierań, ugniatań poprzecznych i podłużnych, szczypania, delikatnych
oklepywań, wibracji podłużnej i poprzecznej oraz roztrząsania.

W etapie czwartym do masażu z etapu trzeciego dołączamy opracowanie
kończyn dolnych w kolejności segmentarnej (jak w okresie przewlekłym rwy
kulszowej).

W postępowaniu segmentarnym wykonujemy zabiegi wg schematu omówionego w
książce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w rwie
kulszowej".



Kinezyterapia

Zadaniem kinezyterapii jest przede wszystkim wzmocnienie mięśni
kręgosłupa i grzbietu.



Leczenie zachowawcze



Fizykoterapia

W zależności od potrzeb stosuje się: parafinoterapię, promieniowanie
podczerwone, galwanizację, prądy diadynamiczne, diatermię krótkofalową,
diatermię mikrofalową, jontoforezę, magnetoterapię, laseroterapię.



Masaż

Możemy zdecydować się na postępowanie klasyczne lub segmentarne.

Jeżeli występują bóle promieniujące wzdłuż nerwu kulszowego stosujemy
opracowanie jak w przypadku rwy kulszowej.

Jeżeli dolegliwości umiejscawiają się tylko w okolicy lędźwiowo -
krzyżowej zabieg ograniczamy do tego miejsca. Stosujemy masaż pobudzający,
którego celem jest wzmocnienie mięśni i wytworzenie gorsetu mięśniowego.

W postępowaniu segmentarnym wykonujemy zabiegi wg schematu omówionego w
książce pt. "Masaż segmentarny", wyd. Ii, w rozdziale pt. "Masaż w rwie
kulszowej".



Kinezyterapia

Zadaniem kinezyterapii jest przywrócenie stabilności kręgosłupa oraz
wzmocnienie mięśni brzucha i grzbietu.





2.7.2. Kręgozmyk

ku tyłowi,

kręgozmyk kręgowy



(Retrolisthesis)



W tym typie kręgozmyku cały kręg przesuwa się ku tyłowi. Łuk kręgowy nie
jest uszkodzony ani nawet zmieniony. Uważa się, że takie przemieszczenie
jest uwarunkowane zwyrodnieniem krążka międzykręgowego, zwiotczeniem
więzadeł kręgosłupa lub - rzadziej - urazem. Sprzyja mu również
zmniejszenie wysokości wyrostków stawowych, ich bardziej poziome ustawienie
i zaokrąglenie obrysów.

Występują dolegliwości bólowe okolicy lędźwiowo-krzyżowej lub o typie
ischialgii. Stopień nasilenia dolegliwości jest jednak zdecydowanie
mniejszy niż w kręgozmyku ku przodowi.

Leczenie tyłozmyku kręgowego jest z reguły zachowawcze. Poza zabiegami
fizykalnymi stosuje się pomoce ortopedyczne (gorset, sznurówka lub pas
ortopedyczny). Ważne jest, aby pacjent chronił kręgosłup przed nadmiernymi
obciążeniami.

Wskazaniem do zabiegu chirurgicznego jest ucisk na korzenie nerwowe.
Jednak dochodzi do tego bardzo rzadko.



Stosowane zabiegi

Stosuje się zabiegi zalecane przy kręgozmyku ku przodowi, odpowiednio do
zastosowanego sposobu leczenia.





2.7.3. Kręgozmyk

rzekomy



(Pseudospondylolisthesis)



Kręgozmyk rzekomy polega na przemieszczeniu ku przodowi całego kręgu bez
przerwania ciągłości łuku. Uważa się, że kręgozmyk rzekomy jest
uwarunkowany degeneracją krążka międzykręgowego i towarzyszącymi zmianami
zwyrodniajcymi stawów międzywyrostkowych na tym samym poziomie.

Ubytki powierzchni stawowych i zmiany kształtu naprzeciwległych wyrostków
stawowych umożliwiają niewielkiego stopnia przesunięcie kręgu ku przodowi
bez uszkodzenia łuku.

Dolegliwości bólowe chorego odcinka kręgosłupa występują sporadycznie.



Stosowane zabiegi

Postępujemy jak w leczeniu zachowawczym w przypadku kręgozmyku ku
przodowi.





2.8. Lumbalizacja

i sakralizacja





W stosunku do lumbalizacji i sakralizacji nie używa się określenia "wada
rozwojowa", lecz "odmiana rozwojowa", ponieważ przebiegają bezobjawowo, nie
są bezpośrednią przyczyną choroby i najczęściej są rozpoznawane
przypadkowo.

Lumbalizacja polega na oddzieleniu się kręgu S1 od kości krzyżowej. Kręg
ten upodabnia się do L5.

Sakralizacja polega na zrastaniu się kręgu L5 z kością krzyżową.



Stosowane zabiegi

Zarówno lumbalizacja, jak i sakralizacja nie wymagają postępowania
rehabilitacyjnego. Stanowią natomiast istotną przeszkodę w pełnej
rehabilitacji innych stanów chorobowych, dla których mogą być czynnikiem
predysponującym.





2.9. Inne wady

i odmiany rozwojowe





Wpływ szkodliwych czynników na rozwijający się płód może zaburzyć
prawidłowe kształtowanie się szkieletu osiowego. Powstałe wówczas defekty
formowania i segmentacji są przyczyną powstania wielu zaburzeń rozwojowych
kręgosłupa.



Stosowane zabiegi

Te wady i odmiany rozwojowe, podobnie jak lumbalizacja i sakralizacja,
nie wymagają postępowania rehabilitacyjnego. Stanowią natomiast istotną
przeszkodę w pełnej rehabilitacji innych stanów chorobowych.





3. Zniekształcenia szyi





Najczęściej spotykanym zniekształceniem jest kręcz szyi (lorticollis).
Wyróżniamy cztery postacie kręczu szyi:

wrodzoną:

- pochodzenia mięśniowego,

- pochodzenia kostnego;

nabytą:

- wywołaną procesami zapalnymi, urazami i zaburzeniami nerwowymi,

- nawykową.





3.1. Wrodzony kręcz szyi

pochodzenia mięśniowego



(Torticollis congenita myogenes)



Zniekształcenie występuje nieco częściej u dziewcząt niż u chłopców i
dotyczy raczej strony lewej niż prawej.

Przyczyną tej postaci kręczu jest skrócenie mięśnia mostkowo-obojczykowo
-sutkowego (m.o.s.) na skutek jego częściowego zbliznowacenia i
zwłóknienia. Zmiany te mogą powstać we wczesnym okresie rozwojowym wskutek
niedorozwoju naczyń krwionośnych lub są następstwem urazu porodowego, który
prowadzi do powstania guzowatego zgrubienia na mięśniu
mostkowo-obojczykowo-sutkowym, szczególnie w okolicy mostka i obojczyka.
Niekiedy dochodzi również do skrócenia innych mięśni (mm. pochyłych,
czworobocznego, płatowatego głowy i szyi, szerokiego szyi).

Zgodnie z czynnością mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego głowa ustawia
się w zgięciu bocznym (w stronę chorego mięśnia) oraz skręca w stronę
przeciwną. I tak: w przypadku lewostronnego kręczu szyja jest zgięta w
lewo, a głowa skręcona w prawo. Lewy bark zostaje uniesiony, a cała głowa
przesunięta w kierunku strony zdrowej. W miarę rozwoju dziecka
zniekształcenie pogłębia się. Twarz po stronie przykurczonej staje się
mniejsza, kąty oczu i uszu obniżają się, a samo oko wydaje się mniejsze i
innego kształtu. Nos odchyla się w stronę chorą. Zmiany w obrębie twarzy
uwidaczniają się szczególnie po uzyskaniu korekcji w leczeniu, ale
stopniowo różnica zaciera się i w końcu znika (u małych dzieci w ciągu
kilku miesięcy, u chorych starszych może to trwać 2 - 3 lata).

W odcinku szyjnym dochodzi do wytworzenia się skoliozy łukiem skierowanej
w stronę zdrową. W przypadkach zaniedbanych może ona doprowadzić do
wytworzenia się skrzywień kompensacyjnych w niższych odcinkach kręgosłupa.
Zazwyczaj skrzywienia te ustępują samoistnie po wyleczeniu wady.

Cel leczenia jest dwojaki. Po pierwsze: należy tak wydłużyć uszkodzony
mięsień, aby uwolnić z nieprawidłowego ustawienia głowę i szyję. Po drugie:
należy uczyć dziecko kontrolowania i utrzymania prawidłowej pozycji.

Fizjoterapia jest skuteczna jedynie w bardzo wczesnym okresie choroby (do
około 12 miesiąca życia). We wszystkich zaniedbanych lub opornych na
leczenie zachowawcze przypadkach konieczne jest zastosowanie jednej z form
leczenia chirurgicznego.

Zabieg operacyjny wykonuje się tuż po ukończeniu przez dziecko 1 roku
życia. Nie należy zwlekać z uwagi na pogłębianie się istniejących oraz
pojawianie się wtórnych zniekształceń. Operacja polega na przecięciu
ścięgien mięśnia mostkowo - obojczykowo - sutkowego w okolicy przyczepów
głowy mostkowej i obojczykowej, a niekiedy również w okolicy przyczepu do
wyrostka sutkowatego.

Po zabiegu zaleca się ustawienie głowy w hiperkorekcji, którą zabezpiecza
się opatrunkiem gipsowym obejmującym głowę, szyję i tułów na okres około 8
tygodni, lub - w lżejszych przypadkach - kołnierzem z waty.

W celu przeciwdziałania nawrotom, po leczeniu zachowawczym, jak i po
leczeniu operacyjnym, wskazane jest stosowanie przez wiele miesięcy
hiperkorekcyjnych ćwiczeń czynnych i biernych oraz odpowiedniego kołnierza
ortopedycznego, zakładanego do snu przez okres około jednego roku.



Leczenie zachowawcze



Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest korekcja zniekształcenia głównie za
pomocą redresji, a następnie utrwalenie korekcji odpowiednimi zabiegami.



Fizykoterapia

Ze względu na zbyt młody wiek pacjentów nie stosuje się żadnych zabiegów
fizykoterapii.



Masaż

- Celem masażu jest rozluźnienie, a później rozciągnięcie przykurczonych
mięśni.

- Zasadniczo wszystkie techniki wykonujemy jedynie opuszkami palców,
bardzo delikatnie, ale zdecydowanie.

- Do masażu stosujemy oliwkę.

- Należy zwracać uwagę, aby nie podrażnić bardzo delikatnej skóry
dziecka.

- Przy wykonywaniu masażu potrzebna będzie pomoc osoby bliskiej dziecku,
najlepiej matki.

Omówimy masaż na przykładzie kręczu lewostronnego (lewy mięsień m. o. s.
jest przykurczony, szyja jest zgięta w lewo, głowa skręcona w prawo).

Cały masaż wykonujemy przy ułożeniu dziecka w pozycji leżącej na plecach.

Postępowanie w masażu składa się z siedmiu faz.

Faza pierwsza - pogłębienie przykurczu. Przechylamy nieznacznie główkę
dziecka w stronę lewą. Powoduje to, że mięsień przykurczony nie jest
napięty. W tym ułożeniu wykonujemy delikatne, powolne głaskania i
rozcierania mięśnia chorego oraz intensywniejsze głaskania i rozcierania
mięśnia zdrowego (prawego).

Faza druga - rozciągnięcie przykurczu. Przechylamy główkę dziecka w
stronę prawą (zdrową). W tym ustawieniu mięsień przykurczony (lewy) jest
napięty, a zdrowy (prawy) - rozluźniony. Wykonujemy powolne, łagodne
głaskania i rozcierania po stronie lewej oraz intensywne głaskania,
rozcierania i ugniatania po stronie prawej.

Faza trzecia. W swobodnym ułożeniu główki dziecka masujemy obydwa mięśnie
mostkowo-obojczykowo-sutkowe. Masaż ma charakter rozluźniający, zarówno po
lewej, jak i po prawej stronie. Spośród technik omówionych w książce pt.
"Masaż klasyczny", wyd. Ii, wybieramy te, które są możliwe do wykonania u
małego dziecka.

W fazie czwartej, przy swobodnym ułożeniu główki dziecka, wykonujemy
masaż mięśni karku. Spośród technik omówionych w książce pt. "Masaż
klasyczny", wyd. Ii, wybieramy te, które są możliwe do wykonania u małego
dziecka.

W fazie piątej, przy swobodnym ułożeniu główki dziecka, wykonujemy masaż
mięśni czworobocznych. Spośród technik omówionych w książce pt. "Masaż
klasyczny", wyd. Ii, wybieramy te, które są możliwe do wykonania u małego
dziecka.

W fazie szóstej wykonujemy masaż punktowy. Po stronie lewej
(przykurczonej) stosujemy uciski jednostajne. Każdy punkt uciskamy minimum
15 sekund. Po stronie zdrowej (prawej) wykonujemy uciski przerywane.
Zwiększamy ucisk na około jednej sekundy, a następnie zwalniamy ucisk
również na okres jednej sekundy, po czym ponownie zwiększamy ucisk itd.
Łączny czas opracowania jednego punktu powinien wynosić około 15 sekund.
Najpierw wykonujemy uciski po stronie przykurczonej (lewej), a potem
zdrowej (prawej).

W kolejności uciskamy na punkty:

- Na kresie karkowej dolnej pomiędzy przyczepami mięśni: mostkowo -
obojczykowo - sutkowego i czworobocznego.

- Około 27cm poniżej poprzedniego punktu.

- Na przyśrodkowym kącie łopatki.

- Kilka punktów pomiędzy przyśrodkowym brzegiem łopatki a kręgosłupem.

- Pod wyrostkiem sutkowatym - na przyczep mięśnia
mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

- Na przyczepy: domostkowy i doobojczykowy mięśnia m.o.s.

Faza siódma - redresja. W tej fazie możemy wyróżnić kilka sposobów
postępowania. Na uwagę zasługują dwa z nich.

Sposób pierwszy. Dziecko ułożone jest jak do masażu, jednak głowa
wysunięta jest poza stół. Osoba pomagająca utrzymuje barki dziecka, a
masażysta chwytając delikatnie za główkę nieznacznie ją obniża (bez
odchylania do tyłu) i wykonuje skłon kręgosłupa szyjnego w stronę zdrową (w
prawo) oraz skręca głowę w lewo.

Sposób drugi. Dziecko ułożone jest na plecach tak, że strona, po której
znajduje się przykurczony mięsień, jest dalej od krawędzi stołu. Głowa leży
na stole. Masażysta jedną ręką stabilizuje bark, a drugą odciąga główkę
dziecka w stronę zdrową i skręca w stronę mięśnia przykurczonego.



Uwaga!

- Stabilizowany bark musi być trzymany pewnie, ale lekko i bez
przyciskania go do podłoża.

- Redresję wykonuje się bardzo płynie i spokojnie, aby nie doprowadzić do
uszkodzenia splotu ramiennego.

- Jeżeli dziecko płacze lub sinieje, zabieg należy przerwać, uspokoić
dziecko i wtedy kontynuować postępowanie.

- Pierwsze redresje wykonuje się krótko (kilka do kilkunastu sekund).
Jeżeli dziecko dobrze znosi zabiegi przy kolejnych można wydłużać czas
redresji, dochodząc nawet do pięciu minut.



Kinezyterapia

Bardzo ważne są ruchy czynne. U dzieci najmłodszych, które nie potrafią
samodzielnie utrzymywać głowy, można wykorzystać "odruch szukania". Osoba
prowadząca ćwiczenia jedną ręką stabilizuje bark od strony przykurczonej,
drugą ręką - palcem lub smoczkiem - dotyka w okolicy kącika ust po tej
samej stronie. Dziecko odruchowo wykona skręt głową w stronę dotykanego
policzka. Jeżeli dziecko potrafi skupić wzrok, można pokazywać mu kolorowe
przedmioty i przenosić je w stronę pożądanego obrotu głowy.

Jeżeli dziecko pewnie utrzymuje głowę w siadzie, można dołączyć ćwiczenia
w tej pozycji.

Oczywiście możliwych do wykonania ćwiczeń z wykorzystaniem grzechotek,
zegarka, głosu i odruchów jest dużo, te przedstawiono tylko przykładowo.



Uwaga!

Zarówno masaż, jak i ćwiczenia powinny być prowadzone dwa, a nawet trzy
razy dziennie. Niezależnie od tego należy ustawić łóżeczko dziecka tak, aby
zwabione światłem czy ruchem odwracało głowę w stronę przykurczoną.

Do snu można zastosować woreczki z piaskiem w celu korekcji ułożenia
główki.

Przy noszeniu dziecka również stosuje się korekcyjne ułożenie.



Leczenie operacyjne

Po zabiegu chirurgicznym mniej uwagi poświęcamy działaniu korekcyjnemu.
Podstawowym celem leczenia jest uelastycznienie blizn pooperacyjnych,
wzmocnienie mięśni po stronie zdrowej i utrwalenie korekcji.



Masaż

W masażu możemy wyróżnić dwa etapy postępowania.

Etap pierwszy

Pierwszych pięć do dziesięciu zabiegów poświęcamy opracowaniu blizn
pooperacyjnych, odżywieniu i uelastycznieniu skóry, zwłaszcza w przypadku
unieruchomienia w opatrunku gipsowym. Zlikwidowanie zrostów i
uelastycznienie blizn ma szczególne znaczenie, gdyż zrosty głębokie mogą
upośledzać ruchomość w obrębie szyi jak również utrudniać, a nawet
uniemożliwiać wykonywanie ćwiczeń.

Masaż wykonujemy wg zasad omówionych w rozdziale "Rany i blizny".

Etap drugi

W tym etapie postępowanie w masażu jest podobne do postępowania w
leczeniu zachowawczym. Różnica polega na tym, że rezygnujemy z fazy siódmej
(redresji).

Jeżeli przeprowadzono zabieg chirurgiczny, dziecko jest starsze niż w
trakcie leczenia zachowawczego. Można więc wykonywać masaż intensywniejszy
i z wykorzystaniem większej ilości technik.



Kinezyterapia

Ważne jest, aby ćwiczenia prowadzone były przez długi okres czasu (nawet
do jednego roku po operacji).

W zależności od wieku pacjenta, jego sprawności i efektu operacji stosuje
się odpowiednie ćwiczenia przede wszystkim czynne, a nawet czynne z oporem:

- wzmacniające mięśnie okolicy szyi po stronie zdrowej,

- nadające elastyczność i siłę mięśniom strony przykurczonej,

- zwiększające zakres ruchów szyi,

- korekcyjne, a nawet hiperkorekcyjne.





3.2. Wrodzony kręcz szyi

pochodzenia kostnego



(Torticollis congenita osteogenes)



Wada ta spowodowana jest wrodzoną asymetrią boczną w ukształtowaniu
kręgosłupa. Asymetria jest wynikiem zaburzeń rozwojowych w obrębie kręgu
lub kręgów (np.: kręg klinowy, blok kręgowy). Chory nie odczuwa żadnych
dolegliwości bólowych. O rozpoznaniu decyduje zdjęcie rentgenowskie.

Rokowanie zależy od wczesnego rozpoznania i wczesnego rozpoczęcia
leczenia. Jeżeli leczenie rozpocznie się w pierwszych tygodniach po
urodzeniu, istnieją duże szanse nawet całkowitego wyleczenia. Rokowanie u
dorosłych nie jest korzystne.



Stosowane zabiegi

Leczenie wady jest jedynie zachowawcze i polega na stosowaniu
długotrwałych opatrunków korekcyjnych gipsowych lub aparatów - kołnierzy
ortopedycznych. Jeżeli zastosowano kołnierze ortopedyczne, które można
zdejmować do zabiegów, pomocne w leczeniu są: masaż i kinezyterapia.

Leczenia operacyjnego nie stosuje się z uwagi na bliskie sąsiedztwo
rdzenia przedłużonego i związane z tym niebezpieczeństwo porażeń ośrodków -
oddechowego i krążeniowego.



Masaż

Masaż ma na celu lepsze odżywienie i uelastycznienie mięśni okolicy szyi
oraz działanie korekcyjne.

Postępowanie jest zbliżone do omówionego we wrodzonym kręczu szyi
pochodzenia mięśniowego. Nie wykonujemy natomiast fazy pierwszej
(pogłębienie przykurczu) i siódmej (redresja).



Kinezyterapia

W kinezyterapii główny nacisk kładzie się na ćwiczenia korekcyjne.





3.3. Kręcz szyi nabyty



(Torticollis acquisita)



W tym rodzaju kręczu można wyróżnić:

- postać ostrą,

- postać podostrą,

- postać przewlekłą.

Postać ostrą i podostrą wywołują procesy zapalne toczące się w obrębie
szyi, np. zapalenie mięśni, gruźlica węzłów chłonnych czy choroba
reumatyczna.

Postać przewlekłą powodują:

- urazy szyi, przemieszczenia, blizny tkankowe (oparzenia, rany itp. ),

- wady wzroku, słuchu, wadliwa postawa ciała, krzywica itp.,

- zaburzenia nerwowe organiczne lub czynnościowe, newralgie i nerwice
zawodowe,

- porażenia wiotkie.



Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest (jeśli to możliwe) usunięcie przyczyny
kręczu, a następnie - przez działanie korekcyjne - wyrównanie
zniekształcenia.



Masaż

Masaż możemy wykonywać tylko w postaci przewlekłej kręczu. Ze względu na
różnorodność stanu mięśni przed przystąpieniem do masażu należy ustalić,
którą stronę masujemy pobudzająco, a którą rozluźniająco. We wrodzonym
kręczu szyi pochodzenia mięśniowego sytuacja była jednoznaczna. Łatwo można
było ustalić, który mięsień jest chory - napięty, a który zdrowy -
rozluźniony. Tutaj sytuacja się nieco komplikuje. Na przykład: w porażeniu
wiotkim prawego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego mięśniem napiętym
będzie mięsień zdrowy, a mięsień porażony będzie rozluźniony. Tak więc mimo
porażenia prawego mięśnia m.o.s. będziemy mieli do czynienia z lewostronnym
kręczem. Po tych ustaleniach możemy przystąpić do wykonywania masażu.

Postępowanie w masażu składa się z siedmiu faz.

Faza pierwsza. Przechylamy nieznacznie głowę pacjenta w stronę mięśnia o
większym napięciu. W tym ułożeniu wykonujemy delikatne, powolne głaskania i
rozcierania mięśnia o większym napięciu, oraz intensywniejsze głaskania i
rozcierania mięśnia o mniejszym napięciu.

Faza druga. Przechylamy głowę pacjenta w stronę mięśnia o mniejszym
napięciu. W tym ustawieniu mięsień o większym napięciu jest rozciągnięty, a
mięsień o mniejszym napięciu - rozluźniony. Wykonujemy powolne, łagodne
głaskania i rozcierania po stronie mięśnia o większym napięciu oraz
intensywne głaskania, rozcierania, ugniatanie poprzeczne i wibrację
podłużną po stronie mięśnia o mniejszym napięciu.

Faza trzecia. W swobodnym ułożeniu głowy pacjenta masujemy obydwa mięśnie
mostkowo - obojczykowo - sutkowe. Sposób postępowania omówiony jest w
książce pt. "Masaż klasyczny", wyd. Ii.

W fazie czwartej, przy swobodnym ułożeniu głowy pacjenta, wykonujemy
masaż mięśni karku. Sposób postępowania omówiony jest w książce pt. "Masaż
klasyczny", wyd. Ii.

W fazie piątej, przy swobodnym ułożeniu głowy pacjenta, wykonujemy masaż
mięśni czworobocznych. Sposób postępowania omówiony jest w książce pt.
"Masaż klasyczny", wyd. Ii.

W fazie szóstej wykonujemy masaż punktowy. Po stronie o większym napięciu
mięśnia stosujemy uciski jednostajne. Każdy punkt uciskamy minimum 15
sekund. Po stronie przeciwnej wykonujemy uciski przerywane. Zwiększamy
ucisk na około jednej sekundy, a następnie zwalniamy ucisk również na okres
jednej sekundy, po czym ponownie zwiększamy ucisk itd. Łączny czas
opracowania jednego punktu powinien wynosić około 15 sekund. Najpierw
wykonujemy uciski po stronie o większym napięciu, a potem po przeciwnej.

W kolejności uciskamy na punkty:

- Na kresie karkowej dolnej, pomiędzy przyczepami mięśni
mostkowo-obojczykowo-sutkowego i czworobocznego.

- Około 27cm poniżej porzedniego punktu.

- Na przyśrodkowym kącie łopatki.

- Kilka punktów pomiędzy przyśrodkowym brzegiem łopatki a kręgosłupem.

- Pod wyrostkiem sutkowatym - na przyczep mięśnia
mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

- Na przyczepy: domostkowy i doobojczykowy mięśnia m.o.s.

Faza siódma - redresja. W zależności od wieku pacjenta możemy ją wykonać
w pozycji siedzącej lub leżącej. Masażysta ujmuje z dwóch stron głowę
pacjenta i wykonuje skłon kręgosłupa szyjnego oraz skręca głowę w
odpowiednią stronę, aby doprowadzić do korekcji.



Kinezyterapia

Główny nacisk kładzie się na prowadzenie ćwiczeń czynnych, czynnych z
oporem i korekcyjnych.

Rodzaj ćwiczeń i sposób ich przeprowadzania uzależniony jest od wieku
pacjenta.





3.4. Kręcz szyi nawykowy



(Torticollis habitualis)



Spowodowany jest wadliwym ułożeniem płodu w łonie matki. Ponieważ nie
występują tutaj skrócenia i obkurczenia, nie ma przeszkody w powrocie głowy
do prawidłowego ustawienia.

W przypadkach tych osiąga się samoistne wyleczenie w ciągu tygodni bądź
miesięcy.





Uwagi do prowadzenia

rehabilitacji osób

w starszym wieku





Nie ma zasadniczo chorób wieku starczego, czyli spowodowanych samą
starością. Można natomiast mówić o występowaniu pewnych schorzeń u tej
grupy ludzi. Schorzenia te to przede wszystkim:

- osteoporoza,

- przewlekły nieżyt oskrzeli towarzyszący rozedmie płuc,

- udary mózgu z porażeniem połowiczym,

- zawały serca w przebiegu miażdżycy naczyń wieńcowych,

- zespoły psychogenne,

- ogólna miażdżyca naczyń.

U ludzi starszych przejście od stanu ostrego do przewlekłego jest
najczęściej bardzo dyskretne, co wynika z ogólnie zmniejszonej wydolności i
sprawności przystosowawczej układów i narządów. Stan taki przyczynia się do
większej zachorowalności i częstszego występowania chorób w różnych
układach i narządach równocześnie.

Organizm starszy, wskutek osłabienia fizjologicznych procesów
wyrównawczych, może zareagować w sposób niepożądany nawet na łagodne
bodźce.

Każda zmiana warunków środowiska działa negatywnie na układ nerwowy,
oddechowy i krążenia, co objawia się zakłóceniem czynności tych układów,
decydujących o sprawności całego organizmu. Aby uzyskać efekt korzystny dla
organizmu, bardzo ważne jest zaznajomienie się z aktualnym stanem przede
wszystkim układu krążenia. Stan ten powinien decydować o wykonywaniu
zabiegów lub zrezygnowaniu z nich, a także o ich jakości i częstotliwości.
Szczególna ostrożność obowiązuje przy ustalaniu dawek, które należy
kontrolować wielokrotnie w trakcie leczenia i w razie potrzeby odpowiednio
zmieniać.

Ponieważ u ludzi starszych możliwości adaptacyjne do bodźców fizykalnych
są słabsze, dlatego często obserwujemy dłuższe przyzwyczajanie się pacjenta
do zabiegów, a czasami nawet występuje zjawisko nietolerancji zabiegów i
znaczne zmęczenie z powodu ich pobierania. Dlatego też poleca się
stosowanie jedynie bodźców podprogowych, dobieranych indywidualnie do
każdego pacjenta.



Fizykoterapia

Spośród zabiegów fizykoterapeutycznych eliminuje się te, które powodują
pocenie się pacjenta, a tym samym obciążają układ krążenia.

Przy naświetlaniach należy osłaniać głowę chorego.

Przy zabiegach prądowych zaleca się stosowanie powolnego włączania i
wyłączania prądu, szczególnie stałego.

Diatermii mikrofalowej oraz ultradźwięków raczej nie stosuje się.

Ze względu na kruchość naczyń wyjątkowo ostrożnie należy stosować
wszelkiego rodzaju natryski, szczególnie pod dużym ciśnieniem.

Należy pamiętać, że układ krążenia w wieku starszym jest z reguły w
stanie wybitnej labilności, co może się manifestować przyspieszeniem tętna
o 20% w stosunku do wyjściowego. W takim przypadku należy natychmiast
przerwać wykonywanie dalszych zabiegów, gdyż stan ten wymaga
niejednokrotnie położenia chorego na kilka dni do łóżka.

Należy zwrócić uwagę, że u ludzi w wieku starszym może wystąpić szybciej
aniżeli u ludzi młodych tzw. odczyn nawodnienia, co objawia się nagłym
zatrzymaniem oddawania moczu, ustępującym po kilku godzinach.

Musimy pamiętać, że u chorych starszych istnieje zmniejszona odporność na
infekcje i łatwiej występują tzw. choroby z przeziębienia.

Przy kąpielach leczniczych zaleca się zanurzanie jedynie do poziomu
serca. Kąpiel nie może być ani zimna, ani gorąca.



Masaż

Przy wykonywaniu masażu musimy zwrócić uwagę na skórę. Jest ona sucha,
cienka i łuszcząca się. Zaleca się używanie środka natłuszczającego,
najlepiej obojętnego chemicznie (wazelina, lanolina).

Naczynia krwionośne, zarówno powierzchowne, jak i głębokie, wykazują
tendencję do pęknięć i powstawania wylewów krwawych. Siła masażu musi być
zatem niewielka, dostosowana do stanu naczyń chorego.

Mimo występowania zaników mięśniowych nigdy nie wykonujemy masażu
izometrycznego.

W masażu staramy się zawsze opracować tylko leczoną część ciała, a więc
ograniczyć do minimum obszar masażu. Wiąże się to z małą "elastycznością"
układu krążenia.

Czas wykonywanego masażu musi być krótszy niż w przypadku młodszych
pacjentów.

Przed każdym masażem należy zorientować się w stanie układu krążenia.

Należy się liczyć z tym, że musimy wykonać większą ilość zabiegów, aby
zauważyć poprawę stanu zdrowia.

Przy ustalaniu częstotliwości zabiegów planujemy je nie częściej niż 3, a
nawet 2 razy w tygodniu.

W razie pogorszenie się stanu zdrowia w trakcie masażu, należy go
przerwać.

Tam gdzie jest to możliwe, stosujemy masaż segmentarny ze względu na
nieobciążanie układu oddechowego i układu krążenia.



Kinezyterapia

Zadaniem kinezyterapii jest przygotowanie do samodzielnego wykonywania
czynności życia codziennego.

Przy ćwiczeniach równoważnych wskazane jest zwiększenie płaszczyzny
podparcia i obniżenie środka ciężkości (ćwiczenia w niskich pozycjach).

Wszystkie czynności wykonywane automatycznie powinny być prowadzone
fazami.

W ćwiczeniach ogólnie usprawniających należy unikać:

- bezdechu i szybkich skłonów w dół,

- rzutów ciężkimi przyborami,

- dużych obciążeń,

- długotrwałych wysiłków,

- redresji biernych.

Zabieg powinien trwać 10 - 30 minut.





Bezwzględne

przeciwwskazania

do wykonywania masażu





Nie wykonujemy masażu:

- u chorych gorączkujących,

- w krwotokach lub przy zagrożeniu ich wystąpienia,

- w chorobach zakaźnych,

- w ostrych stanach zapalnych,

- w chorobach skóry, którym towarzyszą pęcherze, wypryski i przerwanie
ciągłości,

- w Iii i Iv stadium choroby Burgera,

- w jamistości rdzenia,

- w zapaleniu szpiku kostnego z przetokami,

- w łamliwości kości,

- we wczesnych stanach po złamaniu kości,

- przy zakażonym owrzodzeniu podudzi,

- w stanach ropnych,

- w zapaleniu żył,

- przy świeżych zakrzepach,

- w daleko posuniętej miażdżycy,

- w niewyrównanych wadach serca,

- przy występowaniu tętniaków,

- w okresie ciąży,

- w okresie menstruacji,

- w chorobach nowotworowych.





Bibliografia





1. ABC rehabilitacji dzieci, t.1-2, Warszawa 1989

2. Bogusz J., Chirurgia dla pielęgniarek, Warszawa 1986

3. Bruhl W., Zarys reumatologii, Warszawa 1987

4. Chirurgia dla pielęgniarek, red. Rowiński W., Warszawa 1994

5. Dega W., Wczesne wykrywanie i zapobieganie progresji bocznych
skrzywień kręgosłupa, Warszawa 1983

6. Dziak A., Bóle krzyża, Warszawa 1984

7. Dziak A., Zamknięte uszkodzenia tkanek miękkich narządu ruchu,
Warszawa 1985

8. Garlicki J. i in., Traumatologia sportowa, Warszawa 1988

9. Heim U. i in., Kompendium traumatologii, Warszawa 1995

10. Kasperczyk T., Wady postawy ciała, Kraków 1994

11. Kiwerski J., Urazy kręgosłupa odcinka szyjnego i ich następstwa,
Warszawa 1993

12. Koszla M., Złamania i zwichnięcia u dzieci, Warszawa 1986

13. Mackiewicz S. i in., Reumatologia, Warszawa 1995

14. Mc Latchie G.R. i in., Oksfordzki podręcznik chirurgii, Warszawa 1993

15. Mika T., Fizykoterapia, Warszawa 1993

16. Northorer J. i in., Chirurgia: Pytania i odpowiedzi, Warszawa 1991

17. Ortopedia i rehabilitacja, t.1-2, red. Dega W., Warszawa 1996

18. Ortopedia, traumatologia i rehabilitacja narządów ruchu, red.
Piątkowski S., Warszawa 1990

19 Panayi G.S., Podstawy reumatologii, Warszawa 1988

20. Problemy uzdrowiskowe, zeszyt 1-6, Warszawa 1986

21. Prosnak M. i in., Podstawy biomechaniki ortopedycznej, Warszawa 1988

22. Sadowska-Wróblewska M., Przewlekłe choroby reumatyczne, Warszawa 1988

23. Sieroń A. i in., Magnetoterapia i laseroterapia, Katowice 1994

24. Spodaryk K., Zarys fizjologii i patofizjologii układu ruchu
człowieka, cz.1, Kraków 1996

25. Tidy N.M., Ćwiczenia poprawcze i masaż leczniczy. Warszawa 1965

26. Traumatologia narządu ruchu, t.1-2, red. Tylman D., Warszawa 1996

27. Wawrzyńska-Pągowska J., Diagnostyka różnicowa w reumatologii,
Warszawa 1994

28. Zarys chirurgii, red. Góral R., Warszawa 1992

29. Zborowski A., Drenaż limfatyczny, Kraków 1995

30. Zborowski A., Masaż klasyczny, Kraków 1996

31. Zborowski A., Masaż segmentarny, Kraków 1996

32. Zimmermann-Górska T., Choroby reumatyczne, Warszawa 1993

33. Żuk T. i in., Ortopedia z traumatologią narządów ruchu, Warszawa 1993