KRWOTOK PODPAJ
CZYNÓWKOWY
" ból głowy :
HAEMORRHAGIA SUBARACHNOIDEALIS
- silny
EPIDEMIOLOGIA:
- występuje nagle
- zlokalizowany w okolicy potylicy, lub czoła
" może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej spotyka się w 4  6
- początkowo lokalizuje się w okolicy pękniętego
dekadzie życia
naczynia, potem jest uogólniony
" wymioty :
ETIOLOGIA:
- często pojawiają się jednocześnie z bólem głowy
" krwotoki nieurazowe :
" utrata przytomności :
- pęknięcie tętniaka (ok. 80% krwotoków) :
powstaja w nastepstwie wrodzonego
- w ok. 30% przypadków
niedorozwoju błony mięśniowej tętnicy
- czasem szybko narasta
zwykle umiejscawiają się w okolicy
rozgałezień dużych tętnic tworzących
" objawy oponowe :
koło tętnicze Willisa
znacznie częściej występują w przedniej
- na ogół pojawiają się wraz z bólem głowy, ale mogą
części koła Willisa (gł. t. mózgu
się rozwinąć w ciągu kilku godzin od początku
środkowa, t. szyjna wewnętrzna i t.
choroby
łącząca przednia)
- brak objawów oponowych w pierwszych godzinach
przeważnie spotyka się pojedyncze nie wyklucza krwotoku
tętniaki
- pęknięcie naczyniaka tętniczo  żylnego (10%
" inne objawy :
krwotoków) :
umiejscawiają się w oponie miękkiej na - napady drgawkowe :
sklepistości mózgu najczęściej w
rzadko
obszarze zaopatrywanym przez t.
wkrótce po ostrym bólu głowy
środkową mózgu
przy masywnych krwawieniach
często widuje się u ludzi młodych, lub w
doprowadzajacych do uogólnionej
okresie dojrzewania
niedomogi krążenia mózgowego
- inne przyczyny (10% krwotoków) :
- objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych
zaburzenia krzepnięcia
(najczęściej III i IV)
nowotwory mózgu (zwłaszcza - niekiedy lekki obrzęk tarczy n.II, rzadko wybroczyny
przerzutowe) siatkówkowe i do ciała szklistego
- różne objawy ogniskowe :
zakrzepica żył i zatok żylnych mózgu
wynikają albo z bezpośredniego
pierwotne krwotoki mózgowe z
uszkodzenia mózgu przez krwotok z
wtórnym przebiciem do przestrzeni
tętniaka umiejscowionego blisko
płynowych
powierzchni mózgu, lub w następstwie
nadciśnienie tętnicze
zawału spowodowanego skurczem tt.
mózgowych
" krwotoki urazowe :
porażenie, lub niedowład połowiczy
afazja
- zaburzenia psychiczne :
PATOGENEZA:
podobne do zespołu Korsakowa
"
utrzymują się kilka tygodni
OBRAZ KLINICZNY:
BADANIA DODATKOWE :
" przebieg :
" CT, lub MRI :
- rozwój objawów w 90% przypadków jest gwałtowny i
nagły u pozornie zdrowych osób - obecność krwi w przestrzeni podpajęczynówkowej
- objawy kształtują się w zależności od ilości
wynaczynionej krwi i szybkości z jaką dokonuje się
" badanie płynu mózgowo  rdzeniowego :
krwawienie
- PMR zawsze jset mniej, lub bardziej krwawy
" objawy poprzedzające : - po odwirowaniu płyn ma zabarwienie żółte (po kilku
godzinach od początku krwawienia)
- występują bardzo rzadko
- niecharakterystyczne bóle głowy :
" arteriografia tętnic mózgowych :
mogą przypominać ból typu
napięciowego, rzadziej migrenę (w - przy kwalifikacji do zabiegu operacyjnego u chorych
przypadku naczyniaków mózgu) w dobrym stanie ogólnym
- zaburzenia widzenia - pozwala wykazać obecność i lokalizację tętniaka
- szum w głowie - nie zawsze udaje się uwidocznić tętniaka :
- przemijające niedowłady kończyn
1
- krwotoki są zazwyczaj łagodniejsze niż w przypadku
z powodu bardzo małych rozmiarów, lub
tętniaków
wskutek wytworzenia się w nim
zakrzepu - podczas badania nierzadko wysłychuje się w okolicy
ciemieniowej, lub skroniowej szmer synchroniczny z
zazwyczaj takie krwotoki mają przebieg
tętnem, znikający po uciśnięciu t. szyjnej po stronie
łagodny
naczyniaka
- nie wykonuje się po upływie 5 dni od wystąpienia
krwotoku :
wtedy należy ustalić lokalizację tętnika
SKALA BOTTERELLA (MODYFIKACJA HUNTA I HESSA) :
za pomocą innych technik obrazowania
np. angio  MRI, lub planowaną
I stopień : chory przytomny, lekki ból głowy, niewielka sztywnosć
angiografię odłożyć o ok. 14 dni
karku, nie ma objawów ubytkowych
to ryzyko wystąpienia skurczu
naczyniowego i jego powikłań
II stopień : chory przytomny, miernie silny, lub silny ból głowy,
klinicznych
objawy oponowe, uszkodzenie nerwów czaszkowych (gł.
gałkoruchowych)
III stopień : senność, zaburzenia jakościowe świadomości, lekkie
objawy uszkodzenia OUN, wyraz
ne objawy oponowe
IV stopień :znaczne zaburzenia przytomności (sopor), niedowład
ROZPOZNANIE:
połowiczy, zaburzenia wegetatywne
V stopień : głęboka śpiączka, sztywność odmóżdzeniowa, nasilone
" rozpoznanie ustala się na :
zaburzenia wegetatywne
- typowym wywiadzie :
nagły ostry ból głowy
- badaniu neurologicznym :
objawy oponowe
krwotoki na dnie oczu
RÓŻNICOWANIE:
- badaniach dodatkowych :
CT
" zapalenie opon mózgowo  rdzeniowych :
badanie PMR
- bardzo rzadko rozwija się tak nagle
- wątpliwości można wyjaśnić badaniem PMR
USTALENIE PRZYCZYNY KRWOTOKU :
- często jest niemożliwe, nawet po wykonaniu badań
dodatkowych
LECZENIE:
" leczenie operacyjne :
" tętniak :
- po uprzedniej angiografii mózgowej
- zazwyczaj ujawniają się dopiero w chwili pęknięcia
- przeprowadza się u chorych w I  III stopniu w skali
- tylko czasem przed wystąpieniem krwotoku obserwuje
Botterella w dobrym stanie ogólnym, u których
się objawy wywołane uciskiem nerwów czaszkowych,
badaniem angiograficznym wykryto tętniak
lub tkanki mózgowej przez tetniak :
- operacja powinna buć przeprowadzona w ciągu 12 
porażenie nerwów okoruchowych
48 godzin od wystąpienia objawów klinicznych
ślepota 1 oka (ucisk nerwu wzrokowego)
- odcięcie dopływu krwi do tętniak przez podwiązanie
niedowidzenie połowicze dwuskroniowe jego szypuły, lub założenie klamerki na szypule
(ucisk skrzyżowania)
- inny zabieg zwłaszcza gdy tętniak nie ma szypuły :
niedowidzenie połowicze jednoimienne jego ścianę można wzmocnić mięśniem, lub masą
(ucisk pasma wzrokowego) plastyczną
- gdy tętniak znajduje się w odcinku podklinowym t.
niekiedy bóle głowy o charakterze
szyjnej wewnętrznej stosuje się podwiązanie tej
migrenowym
tętnicy
- pęknięcie zdarza się najcześciej w 4  6 dekadzie
- w niektórych ośrodkach wykonuje się
życia
wewnątrznaczyniową embolizację tętniaka przez
doprowadzenie do światła zniekształconego naczynia
materiału wokół którego wytwarza się zakrzep
" naczyniak tętniczo  żylny :
- w przypadku naczyniaka tętniczo  żylnego leczeniem
z wyboru jest doszczętne usunięcie naczyniaka
- spotyka się u ludzi młodych
- przy naczyniakach niedostępnych leczeniu
- początkowymi objawami są bóle głowy i napady
chirurgicznemu część ośrodków przeprowadza
drgawkowe uogólnione i ogniskowe
hialinizację naczyń i zamknięcie patologicznych
- w póz
niejszym okresie występują udarowo objawy
połączeń tętniczo  żylnych za pomocą
uszkodzenia ogniskowego mózgu (przyczyną są małe
stereotaktyczne kierowanej wiązki protonowej
wynaczynienia, lub niedokrwienie) :
niedowład połowiczy
afazja
" leczenie zachowawcze :
niedowidzenie połowicze jednoimienne
- często krwotoki podpajęczynówkowe nawracają
- zapewnienie choremu całkowitego spokoju
2
- chory nie powinien opuszczać łóżka przed upływem 6 - powoduje to wtórne, przemijające niedokrwienie
tygodni mózgu i często ogniska zawałowe z towarzyszącymi
- zwalczanie zaparć i kaszlu objawami deficytu neurologicznego
- leczenie objawowe tj. w ostrym okresie krwotoku
mózgowego
- leki blokujące kanały wapniowe : ROKOWANIE:
w celu zapobieżenia skurczowi naczyń
" ok. 40% chorych umiera w ciągu 6 tygodni od wystąpienia
nimodypina podawana w ciagłym,
krwotoku :
całodobowym wlewie i.v.
leczenie należy rozpocząc możliwie
- większość chorych umiera w ciągu 1  3 dni od
szybko (do 92 godzin od wystąpienia
wystąpienia choroby z powodu pierwszego krwotoku
krwotoku)
- u pozostałych przyczyną śmierci jest ponowienie
nie w przypadku śpiączki, znacznego
krwotoku
deficytu neurologicznego, obrzęku
mózgu, lub w obecności znacznego
" w lekkich postaciach krwotoków :
ogniska niedokrwiennego w badaniu CT
- po przebytym krwotoku podpajęczynówkowym
- powrót do zdrowia następuje w ciągu kilku tygodni
wskazane jest unikanie wszelkich wysiłków
- objawy ogniskowe utrzymują się długo, ale ustępują
prowadzacych do podwyższenia ciśnienia krwi
częściowo, a nawet całkowicie
- również objawy psychiczne prawie zawsze mijają po
kilku tygodniach
POWIKA
ANIA:
" nawrót krwotoku :
PROFILAKTYKA:
- nawroty występują głównie w ciągu pierwszych 6
"
tygodni (najczęstsze w 2 tygodniu choroby)
- po upływie 6 tygodni, w ciągu następnych miesięcy i
lat nawroty są rzadkie, ale należy się z nimi liczyć
PATRZ TEŻ:
- wystąpieniu nawrotów zapobiega leczenie operacyjne
" udar niedokrwienny mózgu
" obrzęk mózgu :
" udar krwotoczny mózgu
- prowadzi do zespołu ciasnoty śródczaszkowej
" przebicie krwotoku do mózgowia :
- daje objawy deficytu neurologicznego
" odruchowy skurcz wewnątrzczaszkowych naczyń tętniczych :
- jako odczyn na pękniecie tętniaka i wynaczynienie
krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej
- skurcz naczyń tętniczych nie dotyczy tylko pękniętego
naczynia, lecz może obejmować wiele naczyń mózgu,
także odległych od miejsca krwawienia
3