KRWOTOK PODPAJĘCZYNÓWKOWY
HAEMORRHAGIA SUBARACHNOIDEALIS



W. Jakimowicz "Neurologia kliniczna�




EPIDEMIOLOGIA:

� może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej spotyka się w 4
6 dekadzie
życia


ETIOLOGIA:

� krwotoki nieurazowe :

pęknięcie tętniaka (ok. 80% krwotoków) :
powstaja w nastepstwie wrodzonego niedorozwoju błony mięśniowej tętnicy
zwykle umiejscawiają się w okolicy rozgałezień dużych tętnic tworzących koło
tętnicze Willisa
znacznie częściej występują w przedniej części koła Willisa (gł. t. mózgu
środkowa, t. szyjna wewnętrzna i t. łącząca przednia)
przeważnie spotyka się pojedyncze tętniaki
pęknięcie naczyniaka tętniczo
żylnego (10% krwotoków) :
umiejscawiają się w oponie miękkiej na sklepistości mózgu najczęściej w
obszarze zaopatrywanym przez t. środkową mózgu
często widuje się u ludzi młodych, lub w okresie dojrzewania
inne przyczyny (10% krwotoków) :
zaburzenia krzepnięcia
nowotwory mózgu (zwłaszcza przerzutowe)
zakrzepica żył i zatok żylnych mózgu
pierwotne krwotoki mózgowe z wtórnym przebiciem do przestrzeni płynowych
nadciśnienie tętnicze

� krwotoki urazowe :


PATOGENEZA:

�


OBRAZ KLINICZNY:

� przebieg :

rozwój objawów w 90% przypadków jest gwałtowny i nagły u pozornie zdrowych osób
objawy kształtują się w zależności od ilości wynaczynionej krwi i szybkości z
jaką dokonuje się krwawienie

� objawy poprzedzające :

występują bardzo rzadko
niecharakterystyczne bóle głowy :
mogą przypominać ból typu napięciowego, rzadziej migrenę (w przypadku
naczyniaków mózgu)
zaburzenia widzenia
szum w głowie
przemijające niedowłady kończyn

� ból głowy :

silny
występuje nagle
zlokalizowany w okolicy potylicy, lub czoła
początkowo lokalizuje się w okolicy pękniętego naczynia, potem jest uogólniony

� wymioty :

często pojawiają się jednocześnie z bólem głowy

� utrata przytomności :

w ok. 30% przypadków
czasem szybko narasta

� objawy oponowe :

na ogół pojawiają się wraz z bólem głowy, ale mogą się rozwinąć w ciągu kilku
godzin od początku choroby
brak objawów oponowych w pierwszych godzinach nie wyklucza krwotoku

� inne objawy :

napady drgawkowe :
rzadko
wkrótce po ostrym bólu głowy
przy masywnych krwawieniach doprowadzajacych do uogólnionej niedomogi krążenia
mózgowego
objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych (najczęściej III i IV)
niekiedy lekki obrzęk tarczy n.II, rzadko wybroczyny siatkówkowe i do ciała
szklistego
różne objawy ogniskowe :
wynikają albo z bezpośredniego uszkodzenia mózgu przez krwotok z tętniaka
umiejscowionego blisko powierzchni mózgu, lub w następstwie zawału
spowodowanego skurczem tt. mózgowych
porażenie, lub niedowład połowiczy
afazja
zaburzenia psychiczne :
podobne do zespołu Korsakowa
utrzymują się kilka tygodni


BADANIA DODATKOWE :


� CT, lub MRI :

obecność krwi w przestrzeni podpajęczynówkowej

� badanie płynu mózgowo
rdzeniowego :

PMR zawsze jset mniej, lub bardziej krwawy
po odwirowaniu płyn ma zabarwienie żółte (po kilku godzinach od początku
krwawienia)

� arteriografia tętnic mózgowych :

przy kwalifikacji do zabiegu operacyjnego u chorych w dobrym stanie ogólnym
pozwala wykazać obecność i lokalizację tętniaka
nie zawsze udaje się uwidocznić tętniaka :
z powodu bardzo małych rozmiarów, lub wskutek wytworzenia się w nim zakrzepu
zazwyczaj takie krwotoki mają przebieg łagodny
nie wykonuje się po upływie 5 dni od wystąpienia krwotoku :
wtedy należy ustalić lokalizację tętnika za pomocą innych technik obrazowania
np. angio
MRI, lub planowaną angiografię odłożyć o ok. 14 dni
Ż to ryzyko wystąpienia skurczu naczyniowego i jego powikłań klinicznych






ROZPOZNANIE:


� rozpoznanie ustala się na :

typowym wywiadzie :
nagły ostry ból głowy
badaniu neurologicznym :
objawy oponowe
krwotoki na dnie oczu
badaniach dodatkowych :
CT
badanie PMR


USTALENIE PRZYCZYNY KRWOTOKU :

często jest niemożliwe, nawet po wykonaniu badań dodatkowych


� tętniak :

zazwyczaj ujawniają się dopiero w chwili pęknięcia
tylko czasem przed wystąpieniem krwotoku obserwuje się objawy wywołane uciskiem
nerwów czaszkowych, lub tkanki mózgowej przez tetniak :
porażenie nerwów okoruchowych
ślepota 1 oka (ucisk nerwu wzrokowego)
niedowidzenie połowicze dwuskroniowe (ucisk skrzyżowania)
niedowidzenie połowicze jednoimienne (ucisk pasma wzrokowego)
niekiedy bóle głowy o charakterze migrenowym
pęknięcie zdarza się najcześciej w 4
6 dekadzie życia


� naczyniak tętniczo
żylny :

spotyka się u ludzi młodych
początkowymi objawami są bóle głowy i napady drgawkowe uogólnione i ogniskowe
w późniejszym okresie występują udarowo objawy uszkodzenia ogniskowego mózgu
(przyczyną są małe wynaczynienia, lub niedokrwienie) :
niedowład połowiczy
afazja
niedowidzenie połowicze jednoimienne
często krwotoki podpajęczynówkowe nawracają
krwotoki są zazwyczaj łagodniejsze niż w przypadku tętniaków
podczas badania nierzadko wysłychuje się w okolicy ciemieniowej, lub skroniowej
szmer synchroniczny z tętnem, znikający po uciśnięciu t. szyjnej po stronie
naczyniaka


SKALA BOTTERELLA (MODYFIKACJA HUNTA I HESSA) :

I stopień : chory przytomny, lekki ból głowy, niewielka sztywnosć karku, nie ma
objawów ubytkowych

II stopień : chory przytomny, miernie silny, lub silny ból głowy, objawy
oponowe, uszkodzenie nerwów czaszkowych (gł. gałkoruchowych)

III stopień : senność, zaburzenia jakościowe świadomości, lekkie objawy
uszkodzenia OUN, wyraźne objawy oponowe

IV stopień :znaczne zaburzenia przytomności (sopor), niedowład połowiczy,
zaburzenia wegetatywne

V stopień : głęboka śpiączka, sztywność odmóżdzeniowa, nasilone zaburzenia
wegetatywne





RÓŻNICOWANIE:

� zapalenie opon mózgowo
rdzeniowych :

bardzo rzadko rozwija się tak nagle
wątpliwości można wyjaśnić badaniem PMR



LECZENIE:

� leczenie operacyjne :

po uprzedniej angiografii mózgowej
przeprowadza się u chorych w I
III stopniu w skali Botterella w dobrym stanie
ogólnym, u których badaniem angiograficznym wykryto tętniak
operacja powinna buć przeprowadzona w ciągu 12
48 godzin od wystąpienia
objawów klinicznych
odcięcie dopływu krwi do tętniak przez podwiązanie jego szypuły, lub założenie
klamerki na szypule
inny zabieg zwłaszcza gdy tętniak nie ma szypuły : jego ścianę można wzmocnić
mięśniem, lub masą plastyczną
gdy tętniak znajduje się w odcinku podklinowym t. szyjnej wewnętrznej stosuje
się podwiązanie tej tętnicy
w niektórych ośrodkach wykonuje się wewnątrznaczyniową embolizację tętniaka
przez doprowadzenie do światła zniekształconego naczynia materiału wokół
którego wytwarza się zakrzep
w przypadku naczyniaka tętniczo
żylnego leczeniem z wyboru jest doszczętne
usunięcie naczyniaka
przy naczyniakach niedostępnych leczeniu chirurgicznemu część ośrodków
przeprowadza hialinizację naczyń i zamknięcie patologicznych połączeń tętniczo

żylnych za pomocą stereotaktyczne kierowanej wiązki protonowej


� leczenie zachowawcze :

zapewnienie choremu całkowitego spokoju
chory nie powinien opuszczać łóżka przed upływem 6 tygodni
zwalczanie zaparć i kaszlu
leczenie objawowe tj. w ostrym okresie krwotoku mózgowego
leki blokujące kanały wapniowe :
w celu zapobieżenia skurczowi naczyń
nimodypina podawana w ciagłym, całodobowym wlewie i.v.
leczenie należy rozpocząc możliwie szybko (do 92 godzin od wystąpienia
krwotoku)
nie w przypadku śpiączki, znacznego deficytu neurologicznego, obrzęku mózgu,
lub w obecności znacznego ogniska niedokrwiennego w badaniu CT
po przebytym krwotoku podpajęczynówkowym wskazane jest unikanie wszelkich
wysiłków prowadzacych do podwyższenia ciśnienia krwi


POWIKŁANIA:

� nawrót krwotoku :

nawroty występują głównie w ciągu pierwszych 6 tygodni (najczęstsze w 2
tygodniu choroby)
po upływie 6 tygodni, w ciągu następnych miesięcy i lat nawroty są rzadkie, ale
należy się z nimi liczyć
wystąpieniu nawrotów zapobiega leczenie operacyjne

� obrzęk mózgu :

prowadzi do zespołu ciasnoty śródczaszkowej

� przebicie krwotoku do mózgowia :

daje objawy deficytu neurologicznego

� odruchowy skurcz wewnątrzczaszkowych naczyń tętniczych :

jako odczyn na pękniecie tętniaka i wynaczynienie krwi do przestrzeni
podpajęczynówkowej
skurcz naczyń tętniczych nie dotyczy tylko pękniętego naczynia, lecz może
obejmować wiele naczyń mózgu, także odległych od miejsca krwawienia
powoduje to wtórne, przemijające niedokrwienie mózgu i często ogniska zawałowe
z towarzyszącymi objawami deficytu neurologicznego


ROKOWANIE:

� ok. 40% chorych umiera w ciągu 6 tygodni od wystąpienia krwotoku :

większość chorych umiera w ciągu 1
3 dni od wystąpienia choroby z powodu
pierwszego krwotoku
u pozostałych przyczyną śmierci jest ponowienie krwotoku

� w lekkich postaciach krwotoków :

powrót do zdrowia następuje w ciągu kilku tygodni
objawy ogniskowe utrzymują się długo, ale ustępują częściowo, a nawet
całkowicie
również objawy psychiczne prawie zawsze mijają po kilku tygodniach


PROFILAKTYKA:

�


PATRZ TEŻ:

� udar niedokrwienny mózgu
� udar krwotoczny mózgu