Układ stomatognatyczny
V. Działy stomatologii zachowawczej  profilaktyka stomatologiczna
dr hab.n.med. Marta Tanasiewicz
Katedra Stomatologii Zachowawczej z EndodoncjÄ…,
ÅšlÄ…ski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
Stomatologia
Stomatologia zachowawcza dział stomatologii poświęcony
profilaktyce oraz leczeniu próchnicy zębów oraz ubytków
pochodzenia niepróchnicowego.
Znaczną jego część stanowi endodoncja zajmująca się
leczeniem chorób miazgi tkanek okołowierzchołkowych.
Stomatologia wieku rozwojowego (pedodoncja) podejmuje
problemy leczenia stomatologicznego u pacjentów młodocianych.
Gerostomatologia podejmuje problemy leczenia
stomatologicznego u pacjentów w podeszłym wieku.
Stomatologia
Periodontologia jest dziedzinÄ… stomatologii zajmujÄ…cÄ… siÄ™
profilaktyką oraz leczeniem chorób przyzębia i błony
śluzowej jamy ustnej.
Chirurgia szczękowa-twarzowa wraz z chirurgią
stomatologicznÄ… dziedzina medycyny zajmujÄ…ca siÄ™ usuwaniem
zębów, leczeniem operacyjnym schorzeń jamy ustnej i części
twarzowej głowy, stawów skroniowo-żuchwowych, kości
twarzoczaszki oraz szyi. Często jest określana jako chirurgia
czaszkowo-szczękowo-twarzowa ze względu na jej zasięg z
pogranicza chirurgii ogólnej i stomatologii.
Stomatologia
Ortodoncja i ortopedia szczękowo-twarzowa
Ortodoncja jest gałęzią stomatologii, która specjalizuje się w
diagnozowaniu, zapobieganiu i leczeniu nieprawidłowości
zębowych, zgryzowych i twarzowych.
W jej skład wchodzą: ortodoncja czyli leczenie, polegające na
przemieszczaniu zębów oraz ortopedia szczękowo-twarzowa
polegająca na stymulowaniu wzrostu i rozwoju kości twarzy.
Stomatologia
Protetyka stomatologiczna dział stomatologii zajmujący się
rekonstrukcją warunków zgryzowych po uszkodzeniu lub utracie
naturalnych zębów. Zajmuje się również rehabilitacją pacjentów
po przebytych operacjach onkologicznych lub plastycznych
poprzez tworzenie protez lub epitez i ektoprotez (protezy
zewnętrzne twarzy np. ucha, nosa).
Stomatologia
Gnatologia stawu skroniowo-żuchwowego dziedzina
zajmująca się leczeniem dolegliwości związanych z
zaburzeniami w obrębie stawu skroniowo-żuchowowego.
Cele profilaktyki stomatologicznej
oð Najważniejszym zadaniem profilaktyki stomatologicznej jest:
- eliminacja lub co najmniej redukcja kariogennych składników
pożywienia, szczególnie ograniczenie spożycia węglowodanów
ulegajÄ…cych fermentacji,
- uniemożliwienie zbierania się osadów nazębnych, w których
skład wchodzą kariogenne węglowodany, na powierzchniach
zębów i w obrębie tkanek miękkich jamy ustnej poprzez możliwie
szybkie i dokładne ich usuwanie.
Higiena jamy ustnej  czysty zÄ…b pozostaje zdrowy
qð Nabyta bÅ‚onka Å›linowa
qð PÅ‚ytka bakteryjna
qð BiaÅ‚y nalot nazÄ™bny
qð KamieÅ„ nazÄ™bny
qð Resztki pokarmowe
Higiena jamy ustnej  czysty zÄ…b pozostaje zdrowy
Najważniejszym zabiegiem higienicznym jest regularne i częste
usuwanie płytki nazębnej, nie dopuszczając do rozwoju w niej
drobnoustrojów.
oð Wg Koniga etapy powstawania pÅ‚ytki bakteryjnej sÄ… nastÄ™pujÄ…ce:
- tworzenie się cienkiej błonki glikoproteinowej ze śliny (nabyta
błonka ślinowa, kilka minut po szczotkowaniu zębów)
- przyczepianie się pojedynczych bakterii (ziarniniaków),
- namnażanie się bakterii w kolonie,
- uszeregowanie warstwowe kolonii,
- gwałtowny wzrost i różnicowanie się bakterii w zależności od
umiejscowienia.
Nawyki higieniczne
oð Idealnym (czÄ™sto jednak nierealnym) sposobem utrzymania
higieny jamy ustnej jest mycie zębów po każdym posiłku.
oð PodstawowÄ… higienÄ™, dwukrotne mycie zÄ™bów w ciÄ…gu dnia
trwające przynajmniej 1,5 minuty stosuje tylko około 23%
społeczeństwa!
Åšrodki pomocnicze do utrzymania higieny jamy
ustnej
Szczotka do zębów
oð Najstarsza znana szczoteczka do zÄ™bów powstaÅ‚a tysiÄ…ce lat
temu. Tę znaną pod nazwą "patyczka do żucia", szczoteczkę
wykonywano, żując lub rozgniatając małe gałązki lub korzenie
roślin tak długo, aż włókna na jednym z końców były na tyle
luz
ne, że przypominały twardą szczotkę. Mogło to nieco
przypominać efekty żucia wykałaczek. Niektórzy rdzenni
mieszkańcy Australii czy Afryki, żyjący według starych zasad,
nadal czyszczą zęby "patyczkami do żucia".
oð Pięć tysiÄ™cy lat temu, ChiÅ„czycy uważali, że przyczynÄ… próchnicy
zębów były białe robaki z czarnymi główkami, które można było
zobaczyć po wyrwaniu zęba. W tamtych czasach, przeciw bólom
zębów stosowano środki przeczyszczające, płukanki, masaże i
tabletki. Te ostatnie, wykonane z utartego czosnku i saletry
potasowej, wkładano do ucha przeciwległego do bolącej części
twarzy.
Åšrodki pomocnicze do utrzymania higieny jamy
ustnej
Szczotka do zębów
oð Grecja. W trzecim wieku p.n.e. Arystoteles doradziÅ‚ Aleksandrowi
Wielkiemu, by ten codziennie rano nacierał swoje zęby "cienką,
nieco szorstką lnianą ściereczką". Stosowanie lnu do
czyszczenia zębów zostało udokumentowane w 1602, kiedy to
William Vaughan napisał w swoim dziele Piętnaście Przykazań
dla Zdrowia, że chcąc zachować "białe i nieskażone zęby
powinno się płukać usta po każdym posiłku, spać z nieco
uchylonymi ustami oraz każdego ranka dobrze natrzeć zęby
lnianym płótnem wewnątrz i na zewnątrz".
oð W XV-wiecznej Europie, dÅ‚ubanie w zÄ™bach byÅ‚o powszechnie
akceptowane do czasu, kiedy filozofowie zaczęli przestrzegać
przed tak nieestetycznym zachowaniem. Dla przykładu, Rhodes
pisał: "Nie dłub w zębach swoim nożem, za to wez
patyczek lub
innÄ… rzecz czystÄ…, a nikogo nie urazisz".
Åšrodki pomocnicze do utrzymania higieny jamy
ustnej
oð Pierwszy patent na szczoteczkÄ™ do zÄ™bów przyznano w roku
1850 H. N. Wadsworth'owi z USA ale produkcja masowa została
rozpoczęta dopiero w 1885 roku. Konstrukcja produkowanej
szczoteczki była dość skomplikowana: rączka wykonana była z
kości w której wywiercono dużą liczbę otworków, w których z
kolei umieszczono sierść niedz
wiedzia. (Nie było to jednak
najlepsze rozwiązanie, ponieważ sierść zawierała bakterie, nie
schła zbyt dobrze, a pojedyncze włosy często wypadały).
oð Dlatego też, naturalne wÅ‚osie zwierzÄ™ce zostaÅ‚o zastÄ…pione
materiałami syntetycznymi (zazwyczaj nylonem - pierwsza taka
szczoteczka została udostępniona do sprzedaży 24 lutego 1938.
Åšrodki pomocnicze do utrzymania higieny jamy
ustnej - Szczotka do zębów
- wÅ‚asnaJð!
- krótka główka,
- płaskie pole powierzchni części roboczej,
- włosie elastyczne, miękkie z włókna syntetycznego z
zaokrąglonymi końcami,
- rękojeść wygodna, łatwa w utrzymaniu, dostosowana do wieku
pacjenta, możliwości manualnych, pozwalająca na rozróżnienie
szczoteczek (dzieci),
- wymieniana po 6-8 tygodniach używania,
- myta po użyciu, przechowywana w przewiewnym miejscu, na
sucho, główką do góry,
- twarde (0,3 mm), średnie (0,2-025 mm), miękkie 015-0,18 mm)
Techniki szczotkowania zębów - skutki błędów i
zaniedbań
Techniki szczotkowania zębów - skutki błędów i
zaniedbań
Techniki
szczotkowania
zębów
Systematyka
oczyszczania
zębów
Efektywna higiena jamy
ustnej zależy nie tyle od
rodzaju szczoteczki czy
metody oczyszczania, ile
od konsekwentnego,
systematycznego
wykonywania zabiegów
higienicznych.
Techniki szczotkowania zębów
Metoda Fonesa  podstawowa metoda dla dzieci
i zdrowych dorosłych
SzczoteczkÄ™ ustawiamy poziomo pod kÄ…tem prostym do
powierzchni policzkowych lub wargowych zębów (w
zwarciu).
Wykonujemy ruchy okrężne, dzięki którym zęby szczęki i
żuchwy są oczyszczane także w przestrzeniach
międzyzębowych i w szczelinach dziąsłowych.
Takie same ruchy wykonujemy na powierzchniach
jÄ™zykowych (przy czym oczyszczany jest tylko jeden Å‚uk Jð)
Powierzchnie żujące - szorowanie
Techniki szczotkowania zębów
Metoda Chartersa  stymulacja czynnościowa, rozległych,
odsłoniętych przestrzeni międzyzębowych, masaż dziąseł
Wprowadzona w 1928 roku. Uchwyt szczoteczki ustawiamy
prostopadle do długiej osi zęba, włosie szczoteczki
ustawiamy pod kÄ…tem 45st. w stronÄ™ brzegu siecznego, tak
by obejmowało połowę zęba i brzeg dziąsłowy.
Ruchy wibrujÄ…ce. WÅ‚osie szczotki
w stałym kontakcie z
przestrzeniami
międzyzębowymi.
Modyfikacja Hirschfelda 
pionowe ustawienie szczotki
w obrębie językowym i
podniebiennym siekaczy
Techniki szczotkowania zębów
Metoda Stillmana masaż dziąseł, aktywizacja naczyń
krwionośnych przyzębia brzeżnego.
Włosie szczoteczki ustawiamy w stronę wierzchołka korzenia pod
kątem 45st. do długiej osi zęba, tak by objęła zarówno koronę zęba
jak i dziąsło. Lekki nacisk prowadzący do anemizacji dziąseł. Ruchy
rotacyjne, bez odrywania szczoteczki od podłoża, wymiatające.
Modyfikacja McCalla główka
szczoteczki powinna wibrujÄ…co
przesuwana być do powierzchni
okluzyjnej zębów.
Techniki szczotkowania zębów
Metoda Bassa  usuwanie osadów nazębnych ze szczeliny
dziąsłowej. Specjalna szczoteczka (równa powierzchnia, trzy
szeregi pęczków, każdy szereg z sześciu pęczków po 80 cienki
zaokrąglonych na końcach włosków)
Włosie szczoteczki pod kątem 45st. w stronę wierzchołka korzenia,
część włosia wnika
do szczeliny dziąsłowej.
Delikatne ruchy rotacyjne
w szczelinie dziąsłowej,
a potem wymiatanie.
Szczoteczki elektryczne
oð W 1885 roku szwedzki zegarmistrz Tornberg opracowaÅ‚ model
szczoteczki poruszanej kołem rowerowym.
oð Pierwsza elektryczna szczoteczka (ruchy posuwisto-zwrotne)
została oficjalnie zaprezentowana w 1939 roku w Szwajcarii, w
produkcji seryjnej (pod nazwą Broxodent, firma Squibb) pojawiła
siÄ™ dopiero po roku 1960 w USA. W roku 1961 General Electric
wprowadził szczoteczkę z bezprzewodową.
oð W 1987 w sprzedaży pojawiÅ‚a siÄ™ pierwsza szczoteczka
(o nazwie Interplak) z obrotową końcówką.
oð Najnowsze rozwiÄ…zania mechaniczne umożliwiajÄ… również ruchy
pulsacyjne główki szczoteczki, z częstotliwością do 20 000.
Pasta do zębów  preparat ułatwiający czyszczenie
zębów
oð W pierwszych wiekach naszej ery ludzie spopielali gÅ‚owy takich
zwierząt jak zające, wilki, myszy. oraz kopyta kóz, wołów. Tymi
proszkami czyszczono zęby.
oð PastÄ… do zÄ™bów posÅ‚ugiwali siÄ™ także starożytni Egipcjanie.
Używany do czyszczenia zębów preparat składał się z
proszkowanego pumeksu nasÄ…czonego octem.
oð Rzymianie zamiast octu używali uryny. Do osiemnastego wieku
stosowano mocz do płukania zębów. Czynnikiem odkażającym i
czyszczącym był amoniak.
oð W dziewiÄ™tnastym wieku do wyrobu past stosowano
sproszkowane: muszle mÄ…tw, winian potasu, kredÄ™, olejek
goz
dzikowy.
Pasta do zębów  preparat ułatwiający czyszczenie
zębów
oð Åšrodki szlifujÄ…ce i polerujÄ…ce (wÄ™glan wapnia, krzemiany, tlenek glinu)
oð Zawiesiny (gliceryna, glikol propylenowy)
oð Åšrodki zagÄ™szczajÄ…ce, stabilizujÄ…ce, wiążące (skrobia i alginaty)
oð ZwiÄ…zki powierzchniowo aktywizujÄ…ce (detergenty)
oð ZwiÄ…zki aromatyczne i poprawiajÄ…ce smak (mentol, olej miÄ™ty
pieprzowej)
oð ZwiÄ…zki lecznicze (fluorki, przeciwzapalne, Å›ciÄ…gajÄ…ce, witaminy,
znoszące wrażliwość zębiny, zapobiegające odkładaniu się kamienia
itp.)
Płukanki  przeciwbakteryjne roztwory do płukania
jamy ustnej
oð Glukonian chlorheksydyny  dziaÅ‚a skutecznie na bakterie Gram+ i
słabiej na Gram -. Stężenie optymalne 0,1%, 0,2%, 0,02%
- Dodatnio naładowane molekuły chlorheksydyny łączą się szybko z
ujemnie naładowanymi elementami bony komórkowej bakterii, co
ogranicza transport przez błonę komórkową. W wysokich stężeniach
penetruje ścianę komórkową i precypituje cytoplazmę.
- A
ączy się odwracalnie z błoną śluzową jamy ustnej i powierzchniami
zębów.
- Zaburza odbiór bodz
ców słonych i słodkich (denaturacja
powierzchniowych protein nerwów smakowych).
- Przebarwienia zębów, wypełnień, błony śluzowej (precypitacja
barwników spożywczych i taniny  uwaga! czerwone wino, herbata).
Chlorheksydyna w aktywnej eliminacji płytki bakteryjnej
 postępowanie w gabinecie
Znaczne wątpliwości budzi możliwość pojawienia się przebarwień
spożywczych na skutek precypitacji barwników spożywczych i
taninyprzez preparaty zawierajÄ…ce chlorheksydynÄ™. Godne polecenia
może jednak być stosowanie tuż po zakończeniu odbudowy
estetycznej lakieru Cervitec Plus (Ivoclar/Vivadent).
1% chlorheksydyny, 1% tymolu
Chlorheksydyna w aktywnej eliminacji płytki bakteryjnej
 aplikacja domowa
Znaczną, długotrwałą (4-26 tygodni) redukcję mikroflory
próchnicotwórczej można osiągnąć dopiero w wyniku
intensywnego stosowania CHX:
vð 3-4 aplikacje w ciÄ…gu 2 dni,
lub
vð 1 aplikacja dziennie w ciÄ…gu okoÅ‚o 2 tygodni po zakoÅ„czeniu
korekty,
Cervitec Gel - 0.2% chlorheksydyny i 900 ppm fluoru.
Płukanki  przeciwbakteryjne roztwory do płukania
jamy ustnej
Triclosan  związek fenolowy. Optymalne stężenie 0,03%.
qð Hamuje namnażanie siÄ™ bakterii, neutralizuje i inaktywuje
endotoksyny drobnoustrojów Gram+.
qð DziaÅ‚a przeciwzapalnie na tkanki przyzÄ™bia poprzez hamowanie
syntezy prostaglandyn.
qð Wykazuje dziaÅ‚anie przeciwbólowe.
qð PrzedÅ‚użona retencja w jamie ustnej ze wzglÄ™du na
powinowactwo do składników osłonki nabytej.
Płukanki  przeciwbakteryjne roztwory do płukania
jamy ustnej
Sangwinaryna  alkaloid, wyciąg z kłączy krwawnika kanadyjskiego
(Sanquinaria canadiensis). Optymalne stężenie 0,01-0,03%
qð Hamuje odkÅ‚adanie pÅ‚ytki bakteryjnej.
qð Hamuje rozwój paciorkowców.
qð Zmniejsza przykry zapach z ust wiążąc lotne zwiÄ…zki siarki.
qð Wykazuje dziaÅ‚anie przeciwzapalne.
Åšrodki pomocnicze do utrzymania higieny przestrzeni
międzyzębowych - nici dentystyczne, wykałaczki,
szczoteczki międzyzębowe
Åšrodki pomocnicze do utrzymania higieny przestrzeni
międzyzębowych - nici dentystyczne, wykałaczki,
szczoteczki międzyzębowe
Åšrodki pomocnicze do utrzymania higieny przestrzeni
międzyzębowych - szczoteczki międzyzębowe
- buteleczkowe i jednopęczkowe
Åšrodki pomocnicze do utrzymania higieny przestrzeni
międzyzębowych - szczoteczki międzyzębowe
- buteleczkowe i jednopęczkowe
Åšrodki pomocnicze do utrzymania higieny przestrzeni
międzyzębowych - szczoteczki międzyzębowe
60%
100%
Åšrodki pomocnicze do utrzymania higieny
przestrzeni międzyzębowych  nitka zębowa
oð różna grubość,
oð nasÄ…czone olejkiem miÄ™towym, zwiÄ…zkami fluoru,
oð woskowane, niewoskowane,
oð nici ciÄ™te do czyszczenia przÄ™seÅ‚ mostów i u pacjentów ze
stałymi aparatami ortodontycznymi,
Åšrodki pomocnicze do utrzymania higieny przestrzeni
międzyzębowych - wykałaczki
oð Powinny być wykonane z miÄ™kkiego drewna, najlepiej z
brzozy,
oð zaostrzone na koÅ„cu,
oð o trójkÄ…tnym przekroju.
Zaleca się ostrożność!
Nie powinny być stosowane w miejscach gdzie brodawki
dziąsłowe wypełniają przestrzenie międzyzębowe.
Przybory do czyszczenia języka
Åšrodki pomocnicze
Irygator wodny- usunięcie resztek
pokarmowych, wypłukanie bakterii,
rozcieńczenie toksyn bakteryjnych,
aktywizacja przyzębia brzeżnego
Kontrola płytki bakteryjnej
qð Pierwsza próba 1914 rok, Skinner zaproponowaÅ‚ usuwanie za pomocÄ…
 obcych materiałów płytki bakteryjnej  wykorzystywał związki jodu.
qð Arnim  zastosowaÅ‚ erytrozynÄ™ w postaci roztworu i tabletek.
qð Block  w celu zwiÄ™kszenia motywacji zaproponowaÅ‚ podwójny test
kontrolny (nalot dojrzały barwi się na niebiesko, świeży na czerwono).
tabletki do ssania
płyny do płukania
podręczne patyczki
Wskaz
niki higieny
Uproszczony wskaz
nik higieny jamy ustnej OHIS
OHIS= DI+ CI
DI- wskaz
nik płytki nazębnej, CI- wskaz
nik kamienia nazębnego
Suma ilości płytki ocenionej na 4 powierzchniach zęba x 6 zębów
------------------------------------------------------------------------------ = OHIS
24
Interpretacja wyników wskaz
nika OHIS
0 - brak nalotu lub kamienia
1 - miękki osad lub kamień naddziąsłowy nie przekraczający 1/3 powierzchni
zęba
2 - miękki osad lub kamień naddziąsłowy pokrywający więcej niż 1/3
powierzchni badanego zęba, lub występowanie pojedynczych wysepek
kamienia poddziąsłowego dookoła szyjki zęba
3 - osad lub kamień naddziąsłowy pokrywający więcej niż 2/3 powierzchni
badanego zęba lub grube pasmo kamienia poddziąsłowego dookoła szyjki
zęba
Wskaz
niki higieny
Aproksymalny wskaz
nik płytki (API)
suma przestrzeni międzyzębowych z płytką
API = ----------------------------------------------- x 100
suma wszystkich ocenianych przestrzeni międzyzębowych
Interpretacja wskaz
nika API
100% - 70%Higiena zła
69%- 40%Higiena przeciętna
39%- 25%Higiena w miarÄ™ dobra
< 25%Higiena optymalna
WSKAy
NIKI HIGIENY
Wskaz
nik SBI (Sulcus Bleeding Index) wg. Muhlemann'a i Son'a 
w modyfikacji własnej.
Badanie wykonujemy przy pomocy sondy periodontologicznej lokowanej w obrębie
szczeliny dziąsłowej z naciskiem 0,25 g. Badamy jedynie brodawki dziąsłowe od strony
wargowej i jamy ustnej właściwej one jako pierwsze sejsmograf biologiczny stanu
zapalnego). Oceniamy na zasadzie 0/1 (jest lub nie ma krwawienia przy sondowaniu).
Wynik sumujemy np. krwawienie przy sondowaniu od strony wargowej, a od
podniebiennej brak krwawienia wskazuje na wynik (+). Krwawienie od strony wargowej
i podniebiennej wskazuje na wynik (++).
Brak krwawienia wynik ujemny (-).
Profesjonalne czyszczenia zębów (PCZ)
oð Pod pojÄ™ciem  profesjonalnego czyszczenia
zębów należy rozumieć:
oð - ujawnienie naddziÄ…sÅ‚owych nalotów, w tym
również uświadomienie pacjentowi ich obecności
(z wykorzystaniem kamery zewnÄ…trzustnej czy
barwników uwidaczniających płytkę),
oð - caÅ‚kowite, doszczÄ™tne usuniÄ™cie nalotów, a
także eliminacja czynników sprzyjających ich
powstaniu,
oð - koÅ„cowe wypolerowanie i fluorowanie
powierzchni zębów.
Środki ostrożności dotyczące profesjonalnego
czyszczenia zębów
oð PCZ przeciwwskazane jest przy: martwicy i wrzodziejÄ…cym
zapaleniu dziąseł i innych formach zapalenia przyzębia. W
takich przypadkach ścieranie miękkiego osadu i osuszanie
wacikami nasączonymi chlorheksydyną powinno być niezwykle
ostrożne. Po ustąpieniu ostrego stany można przeprowadzić
PCZ.
oð UwagÄ™ należy zwrócić także na wykonywanie PCZ u pacjentów z
zaburzeniami krzepliwości krwi i leczonych lekami
przeciwkrzepliwymi.
Środki ostrożności dotyczące profesjonalnego
czyszczenia zębów
oð WzglÄ™dnym przeciwwskazaniem sÄ… choroby serca (narażenie
na infekcyjne zapalenie wsierdzia) oraz obniżona odporność.
oð Duże ryzyko infekcyjnego zapalenia wsierdzia wystÄ™puje u
pacjentów ze wszczepioną sztuczną zastawką serca, z siniczą
wadÄ… serca, po przebytym epizodzie zapalenia wsierdzia, z
kardiomiopatią przerostową zwężającą.
W tych wypadkach niezbędna jest profilaktyka antybiotykowa, z
uwagi na możliwość wystąpienia bakteriemii.
Podaje siÄ™ zazwyczaj 3 g amoksycyliny per os na godzinÄ™
przed planowanym zabiegiem. Pacjentom uczulonym na
penicylinÄ™ podaje siÄ™ 300-600 mg klindamycyny per os przed
planowanym zabiegiem
Narzędzia do usuwania złogów
oð Ze wzglÄ™du na obfitość i umocowanie kamienia naddziÄ…sÅ‚owego
dzielimy usuwanie tych złogów na  zgrubne i wykończeniowe. Ten
podział dotyczy także narzędzi. Do narzędzi  zgrubnych można
zaliczyć:
a) narzędzia ręczne
oð - zrywacze
oð - sierpy
b) narzędzia maszynowe
oð - skalery ultradz
więkowe i dz
więkowe
Natomiast do narzędzi  wykończeniowych zalicza się:
a) narzędzia ręczne
oð - kirety uniwersalne - kirety specjalne (Gracey)
oð - pilniczki (Hirschfelda)
b) narzędzia maszynowe
oð - kirety ultradz
więkowe.
Dziękuję za uwagę