Prace kazuistyczne
Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka 2004, 6, 2, 161-163
ISSN 1507-5532
Hiperkalcemia u niemowląt
Hypercalcaemia in infants
Ewa Kowalska
Klinika Gastroenterologii i Alergologii Dziecięcej UM w Łodzi
Streszczenie
W pracy omówiono przypadek samoistnej hiperkalcemii u niemowlęcia. Zwrócono uwagę na kliniczne aspek-
ty hiperkalcemii z uwzględnieniem diagnostyki różnicowej i zasad leczenia.
Słowa kluczowe: hiperkalcemia, niemowlęta, diagnostyka
Abstract
The autor report a rare case of 4 month old girl with hipercalcaemia. Clinical, biochemical signs is presen-
ted and in order to analyse the methods of diagnosis and treatment.
Key words: hypercalcaemia, infants,diagnostics
Prawidłowe stężenie wapnia w surowicy zależy od witaminy D3, spowodowaną nadmierną profilaktyką prze-
współdziałania hormonów hiperkalcemizujących (paro- ciwkrzywiczą (zwykle podaż przekracza 2000 j. dziennie)
thormonu) i aktywnych metabolitów witaminy D3 oraz hi- (3, 5). W Europie Zachodniej choroba występuje rzadko.
pokalcemizujących (kalcytoniny). Zaburzenia regulacji go- Dane z piS
miennictwa o nadmiernej profilaktyce prze-
spodarki wapniowej prowadzą do stanów hipo- bądx
hi- ciwkrzywiczej dotyczyły Polski, byłego NRD (1) oraz Chin
perkalcemii. (2). W Polsce częstoS
ć tego stanu uległa zmniejszeniu po
Hiperkalcemia jest stanem, w którym stężenie wapnia wprowadzeniu modyfikacji postępowania profilaktyczne-
całkowitego w surowicy przekracza 10,6 mg/dl (2,65 go  po obniżeniu podaży witaminy D3 do 800 j/dobę,
mmol/l). Poziom Ca w surowicy wyznacza podział hiper- a w przypadkach uzasadnionych do dawki nieprzekracza-
kalcemii na postać łagodną  wartoS
ci do 11 mg/dl (2,75 jącej u niemowląt 1000 j/dobę. W obliczaniu należnej
mmol/l), zwykle bezobjawową klinicznie; umiarkowaną  dawki należy uwzględnić zawartoS
ci witaminy D3 w prepa-
poziomy Ca w zakresie 11-12 mg/dl 2 (0,75-3,0 mmol/l) ratach mlecznych, czy mlekozastępczych, stosowanych
oraz ciężką  Ca powyżej 12 mg/dl (3,0 mmol/l). Hiper- w żywieniu sztucznym, a także jej obecnoS
ci w prepara-
kalcemię obserwujemy wówczas, gdy wchłanianie wap- tach witaminowych ogólnego stosowania, np. Vibovit.
nia z przewodu pokarmowego bądx
resorpcja wapnia U niemowląt z samoistną hiperkalcemią charaktery-
z koS
ci przekracza możliwoS
ci wydalania przez nerki. stycznym i powtarzalnym elementem wywiadu jest wystą-
WS
ród najczęstszych przyczyn hiperkalcemii u nie- pienie hiperkalcemii po wprowadzeniu profilaktyki prze-
mowląt należy wymienić: samoistną hiperkalcemię nie- ciwkrzywiczej w dawkach typowych, bądx
nieznacznie je
mowląt, zatrucie witaminą D3, zespół Wiliamsa, martwicę przekraczających, które początkowo są pozornie dobrze
tkanki tłuszczowej noworodka, przejS
ciową nadczynnoS
ć tolerowane przez niemowlę. Kliniczne ujawnienie hiper-
przytarczyc noworodka matki z niedoczynnoS
cią przytar- kalcemii jest zwykle sprowokowane infekcją i manifestu-
czyc, wrodzoną nadczynnoS
ć przytarczyc (1-4). je się brakiem łaknienia, zaparciami, zahamowaniem przy-
rostu masy ciała, poliurią, odwodnieniem. W przypadkach
Samoistna hiperkalcemia niemowląt ciężkich dochodzi do ostrej niewydolnoS
ci nerek, nadci-
W latach 50. obserwowano znacznie nasilone wystę- S
nienia tętniczego i obrzęku mózgu. W badaniach labo-
powanie hiperkalcemii niemowląt (hiperkalcemia ratoryjnych stwierdza się obok hiperkalcemii zwiększone
z nadwrażliwoS
ci na witaminę D3). W piS
miennictwie pod- wydalanie wapnia z moczem oraz upoS
ledzenie zagę-
kreS
la się związek tego zjawiska ze zbyt wysoką podażą szczania moczu. Zwłaszcza przy cechach odwodnienia 161
Kowalska E. Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka 2004, 6, 2
(jako konsekwencji przednerkowej niewydolnoS
ci nerek) ła wartoS
ć parothormonu 4,68 (norma 15-65), podwyż-
może występować retencja ciał azotowych. Poziom su- szony poziom aktywnych metabolitów witaminy 25 OH D3
rowiczy 25-OH D3 jest podwyższony, bądx
na górnej w surowicy 68,1 ng/ml (norma 11-54 ng/ml) oraz stwier-
granicy normy, podobnie 1,25 (OH)2 D3. dzono hipermineralizację przynasad koS
ci w badaniu ra-
W różnicowaniu uwzględnić należy nadczynnoS
ć przy- diologicznym nadgarstka. Konsultacja neurologiczna wy-
tarczyc, której także towarzyszy hiperkalcemia. W hiper- kazała obniżenie napięcia kończyn z zaznaczającym się
kalcemii samoistnej, w odróżnieniu od nadczynnoS
ci przy- zahamowaniem rozwoju.
tarczyc, poziom parathormonu jest obniżony, wydalanie Biorąc pod uwagę związek przyczynowy pogorszenia
cAMP w moczu jest prawidłowe, nie ma także zmian i zahamowania rozwoju dziecka z podażą witaminy D3 
w badaniu radiologicznym koS
ćca, takich jak osteopenia, 1500 j/dobę, stan kliniczny oraz wyniki badań dodatko-
ubytki podokostnowe, rozwarstwienia korowe. wych rozpoznano hiperkalcemię samoistną niemowląt
W badaniu ultrasonograficznym obecnoS
ć zwiększo- z nadwrażliwoS
cią na witaminę D3. Zastosowano dietę
nej echogenicznoS
ci piramid nerkowych S
wiadczyć mo- bezmleczną niskowapniową  homogenat mięsny oraz
że o nefrokalcynozie nerek. JeS
li w ostrej fazie nie dojdzie Milumil CAD, intensywne nawadnianie drogą parenteral-
do nieodwracalnego uszkodzenia nerek, to rokowanie jest ną oraz Luminal. Uzyskano stopniową poprawę stanu kli-
dobre. Zwiększona echogenicznoS
ć piramid nerek ulega nicznego i normokalcemię.
stabilizacji w czasie, najczęS
ciej nie występują objawy ka- Po wypisaniu z oddziału dziecko pozostawało pod
micy nerek opieką kliniki. Podczas 6-miesięcznego okresu leczenia
dietą niskowapniową brak znamion hiperkalcemii w bada-
Zatrucie witaminą D3 niu podmiotowym i przedmiotowym. W kontrolnych bada-
Zgodnie z piS
miennictwem podaż nawet bardzo wyso- niach biochemicznych poziomy wapnia były w górnej gra-
kich dawek witaminy D3 jest doS
ć dobrze tolerowana przez nicy normy, pozostałe parametry gospodarki wapniowo-
niemowlęta. Objawy zatrucia witaminą D3 stosunkowo ła- fosforanowej w normie (fosfor, fosfataza alkaliczna), bada-
two udaje się opanować, chociaż poziomy 1,25-OH D3 nie USG wykazało natomiast podwyższenie echogenicz-
mogą być podwyższone jeszcze przez kilka miesięcy (na noS
ci piramid (którego nie opisywano w badaniach wcze-
skutek uwalniania z tkanek), natomiast poziom 1,25 (OH)2 S
niejszych)
witaminy D3 jest niski. Zasady leczenia nie odbiegają od
ogólnych zasad leczenia hiperkalcemii (5-8).
Omówienie
Zespół Wiliamsa (hiperkalcemia Fanconiego i Schle-
singera), uwarunkowany genetycznie, obejmuje występo- Przedstawiony przypadek odpowiada kryteriom dia-
wanie charakterystycznego fenotypu (twarz  elfa ), niską gnostycznym hiperkalcemii samoistnej. Dla różnicowania
masę urodzeniową, opóx
nienie fizyczne i psychorucho- przyczyn hiperkalcemiii niezbędne jest zebranie wywiadu
we, zmiany naczyniowe (nadzastawkowe zwężenie tętni- osobniczego (zwłaszcza o stosowaniu u pacjenta leków
cy płucnej i(lub) naczyń obwodowych) (4, 5).  witaminy D3) oraz rodzinnego (8-10). W badaniach la-
Wrodzona nadczynnoS
ć przytarczyc przebiega z uo- boratoryjnych uwzględnić należy ocenę gospodarki wap-
gólnionym przerostem gruczołów przytarczycznych (wystę- niowej i fosforanowej (poziom fosforu w surowicy oraz wy-
puje około 10 razy rzadziej niż samoistna hiperkalcemia), dalanie fosforanów z moczem), poziom fosfatazy alkalicz-
jest uwarunkowana genetycznie, niewyjaS
niony jest typ nej (jego podwyższenie wskazuje na zwiększoną resorp-
dziedziczenia. Zwykle przebiega pod postacią kryzy hiper- cję kostną). Koniecznym badaniem jest ocena poziomu
kalcemicznej z nadciS
nieniem. Charakterystyczne jest parothormonu surowicy oraz stężenia metabolitów wita-
zwiększone wydalanie cAMP w moczu przy jednoczesnej miny D3. Cennym uzupełnieniem diagnostyki różnicowej
hiperkalcemii, typowe zmiany radiologiczne koS
ci (osteope- jest kliniczna próba kilkudniowej podaży glikortykostero-
nia, ubytki podokostnowe, rozwarstwienia korowe), idów, która prowadzi do obniżenia poziomu wapnia w su-
podwyższony poziom parothormonu oraz hipofosfatemia rowicy u dzieci z samoistną hiperkalcemią bądx
zatruciem
z hiperfosfaturią, opornoS
ć na steroidoterapię (4-7). witaminą D3, natomiast w nadczynnoS
ci przytarczyc hiper-
kalcemia utrzymuje się.
Opis przypadku We wszystkich postaciach hiperkalcemii niemowlęcej
Dziewczynka S.R. w wieku 4 miesięcy została przyję- należy wstrzymać podaż witaminy D3. W leczeniu hiper-
ta do kliniki z objawami apatii, narastającego od kilku ty- kalcemii, niezależnie od jej tła, metodą z wyboru jest wła-
godni braku łaknienia, utraty masy ciała (600 g w okre- S
ciwe nawodnienie (zwykle w objętoS
ci 2-3-krotnie prze-
sie ostatnich 2 miesięcy) i zaparć. kraczającej zapotrzebowanie dobowe niemowlęcia, pod
Dziecko urodzone z ciąży I, porodu I, o czasie, 40 kontrolą diurezy oraz masy ciała), prowadzące do opano-
hbd, masa urodzeniowa 3750 g, punktacja w skali Apgar wania przednerkowej niewydolnoS
ci nerek. W omawia-
7/8. Wywiad rodzinny w kierunku wad wrodzonych  nym przypadku po intensywnym nawodnieniu pacjenta
ujemny. Dotychczasowy rozwój dziewczynki był ocenia- uzyskano stopniowe obniżanie się poziomu wapnia, bez
ny jako prawidłowy. koniecznoS
ci włączania steroidów. Wskazane jest stoso-
Podczas przyjęcia na oddział niemowlę było w stanie wanie Luminalu w celu przyspieszenia eliminacji nadmia-
ogólnym ciężkim, mało żywotne, z cechami odwodnienia, ru witaminy D3, podawanego przez okres 2 tygodni
ze znacznie obniżonym napięciem mięS
niowym. Z odchy- w dawce 5 mg/kg/dobę.
leń w badaniach laboratoryjnych stwierdzono hiperkalce- Koniecznym elementem leczenia jest dieta ubogo-
162 mię 19 mg/dl i hipofososfatemię 2,4 mg/dl, obniżona by- wapniowa, realizowana w oparciu o mieszanki niskowap-
Hiperkalcemia u niemowląt
niowe  np. homogenat mięsny, alternatywnie Calcinon, Prezentowany przypadek dotyczy rzadkiego, jednak
Milumil CAD (dostępne jako  import docelowy ). U naszej istotnego problemu medycyny wieku rozwojowego. Wska-
pacjentki stosowano początkowo homogenat mięsny, zuje, iż umiejętna profilaktyka krzywicy obejmować musi
a następnie Milumil CAD. Tolerancja obu rodzajów diety dogłębną znajomoS
ć przemian wapniowo-fosforanowych
była dobra. i metabolizmu witaminy D3, a także możliwych powikłań,
stanów patologii, ich rozpoznawania i leczenia.
PiS
miennictwo
1. Misselwitz J., Hesse V., Markestad T.: Nephrocalcinosis, hyper- 8. Jacobus C.-H., Holick M.-F., Shao Q. i wsp.: Hypervitaminosis D
calciuria and elevated serum levels of 1.25-dihydroxyvitamin associatedd with drinking milk. N. Engl. J. Med., 1992, 4, 30,
D in children. Possible link to witamin D toxicity. Acta Paediatr. 1173-1177.
Scan., 1990, 79, 637-643.
9. Holick M.-F., Shao Q., Liu W.-W., Chen T.C.: The vitamin D con-
2. Li Tong, Goo Xue-xiang: Prevention of rickets and vitamin D into- tent of fortified milk and infant formula. N. Engl. J. Med., 1992,
xication in China (letter). Acta Paediatr., 1995, 84, 940. 4, 30, 1178-1181.
3. Weinreb M., Weinreb M.: A computerized histomorphometric 10. Saggese G., Baroncelli G.-I., Bertelloni S.: Profilassi con vitami-
study of the effects of intoxication with vitamin D3 or 1.25 (OH)2 na D in eta pediatrica. Minerva, 1992, 11, 533-549.
D3 on growth and dentin production of impeded and unimpe-
ded rat incisors. Virchows Archiv. A. Pathol. Anat. Histopathol.,
1986, 4, 507-521.
4. Kulczycka H.: Hiperkalcemia u dzieci. Klin. Pediatr., 1997, 5,
277-280.
5. Pronicka E., Rowińska E., Kulczycka H. i wsp.: Persistent hyper-
calciuria and elevated 25  hydroxyvitamin D3 in children with
Adres do korespondencji:
infantile hypercalcaemia. Pediatr. Nephrol., 1997, 11, 2-6.
Dr n. med. Ewa Kowalska
6. Navarro J.-F., Gonzalo A., Gallego N. i wsp.: Long-term follow-up Klinika Gastroenterologii i Alergologii Dziecięcej UM
after vitamin D3 poisoning in childhood. Nephrol. Dial. Trans- Sporna 36/50
plant., 1993, 8, 10, 1181-1182. 91-738 Łódx

7. Hoppe B., Gnehm H.-E., Wopmann M. i wsp.: Vitamin-D-Intoxika- fax [phone]
tion beim Saugling: eine vermeidbare Ursache von Hypercalciu- e-mail: [e-mail]
rie und Nephrocalcinose. (Vitamin D poisoing in infants: a pre-
Praca wpłynęła do Redakcji: 30 sierpnia 2003 r.
ventable cause of hypercalciuria and neprocalcinosis). Schweiz
Zaakceptowano do druku: 10 stycznia 2004 r.
Med. Wochenchr., 1992, 2, 22, 257-262.
163