HIPONATREMIA
[Na] <135 mmol/L
Katedra i Klinika Nefrologii,
Dializoterapii
i Chorób Wewnętrznych WUM
DZIENNE SPOśYCIE NaCl:
- JEST nawet > 20g
- POWINNO BYĆ do 5g
- RESTRYKCJA DO 1g u osób z
NT, NS, NN, ZN, marskością wątroby
OBRZ
KI UOGÓLNIONE = NADMIAR NaCl,
NAWET GDY HIPONATREMIA
OSMOLALNOŚĆ A STAN NAWODNIENIA
REGULACJA MECHANIZMY ZABURZENIA
HIPONATREMIA
OSMOLALNOÅšCI ADH lub
HIPERNATREMIA
RAA PRZEWODNIENIE
OBJ
TOÅšCI UKA
AD WSP. LUB
ANP ODWODNIENIE
W STANACH ODWODNIENIA -
NIśSZY PRÓG AKTYWACJI ADH
DYFUZJA
NIEEFEKTYWNE SUBSTANCJE
EFEKTYWNA OSMOLALNOŚĆ =
TONICZNOŚĆ
SUBSTANCJE EFEKTYWNE
OSMOZA
W
O
D
A
ROZTWÓR IZOTONICZNY
WODA
ROZTWÓR
ROZTWÓR
HIPERTONICZNY
HIPOTONICZNY
DZIAA
ANIE ADH NA CEWK
ZBIORCZ

H20
ADH
ATP
V2
AKWAPORYNA 2
cAMP
KINAZA
BIAA
KOWA A
KANALIK NACZYNIE
T
O
L
W
A
P
T
A
N
OSMOLALNOŚĆ
= 2 x Na+ + glukoza/18 + mocznik/5.6
NORMA = 285 (275-295) mOsm/kg H2O
HIPONATREMIA =
NADMIAR WODY WZGL
DEM Na:
1. ROZCIEC
CZENIE Na i/lub
2. UTRATA Na
HIPONATREMIA = ZABURZENIE REGULACJI
OSMOLALNOÅšCI
HIPONATREMIA
HIPOWOLEMIA
<< Na
< wody
Utrata
pozanerkowa:
wymioty
biegunka
UNa < 20
oparzenia
krwotoki
OZT
Utrata nerkowa:
diuretyki
hipoaldosteronizm
UNa > 20
nefropatie
CSW
utrata NaHCO3
HIPONATREMIA
NORMOWOLEMIA
HIPOWOLEMIA
<< Na
= lub < Na
< wody
> wody
Utrata
pozanerkowa:
wymioty
biegunka
UNa < 20
oparzenia
krwotoki
OZT
Utrata nerkowa:
diuretyki SIADH
hipoaldosteronizm niedobór
UNa > 20
nefropatie glikokortykoidów
CSW niedoczynność
utrata NaHCO3 tarczycy
HIPONATREMIA
HIPERWOLEMIA
NORMOWOLEMIA
HIPOWOLEMIA
<< Na
= lub < Na
< wody
> Na
> wody
>> wody
Utrata
pozanerkowa: niewydolność serca
wymioty marskość wątroby
biegunka zespół nerczycowy
UNa < 20
oparzenia
krwotoki
OZT
Utrata nerkowa:
diuretyki SIADH
hipoaldosteronizm niedobór niewydolność nerek
UNa > 20
nefropatie glikokortykoidów
CSW niedoczynność
utrata NaHCO3 tarczycy
MOśLIWA PRAWIDA
OWA
NIEPRAWIDA
OWA
SUPRESJA ADH
SUPRESJA ADH
- pierwotna
polidypsja
- niedo\
ywienie
RESET
- PNN
ODWODNIENIE
OSMOSTAT
- przewód pok.
ciÄ…\
a -
- nerki (tiazydy)
HCG
SIADH
niedoczynność
tarczycy
niedobór
kortyzolu
ZMNIEJSZONA
ektopowe
PERFUZJA TKANEK
wydzielanie ANP
- niewydolność serca
maratończycy
- marskość wątroby
HIPONATREMIA
SIAD(H)
1. OSOCZE < 275 mOsmol/kg H20
2. MOCZ > 100 mOsmol/kg H20
3. NORMOWOLEMIA
4. ZWI
KSZONE WYDALANIE SODU W MOCZU
(przy normalnej poda\
y sodu i wody)
5. WYKLUCZENIE:
- ch. Addisona, niedobór ACTH
- niedoczynność tarczycy
- leczenie diuretykiem
6. PRÓBA BIOLOGICZNA
PRZYCZYNY SIADH
1. NOWOTWORY
guz oskrzela, mezotelioma, grasiczak, rak dwunastnicy, trzustki, moczowodu, prostaty,
macicy, nosogardła, chłoniaki
2. CHOROBY CUN
guz, ropień, krwiak podtwardówkowy, zap. opon, SLE, zesp. Guillain-Barr
itp.
3. POLEKOWY
- stymulacja ADH: nikotyna, fenotiazyna, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, inhibitory
wychwytu zwrotnego serotoniny
- bezpośrednie działanie na nerkę lub potęgujące działanie ADH: desmopresyna,
oksytocyna, inhibitory syntezy prostaglandyn
-inne: ACEI, chlorpropamid, klofibrat, karbamazepina, cyklofosfamid,
 ekstaza (poch. amfetaminy), winkrystyna
4. CHOROBY PA
UC
- zakaz
ne: gruz
lica, aspergiloza, zapalenie płuc, ropniak opłucnej
- POCHP, ostra niewydolność oddechowa, PEEP
SIADH vs CSW (ZESPÓA
MÓZGOWY UTRATY SOLI)
SIADH CSW
choroby: m in. cun cun
Na
ADH
utrata soli + (wtórna) +
wolemia
pierwotny
ADH BNP ?
mechanizm
restrykcja H2O 0.9% NaCl
leczenie
RESET OSMOSTAT
OSMOSTAT I OÅšRODEK PRAGNIENIA
-PRZESTROJONE NA NATREMI

125  135 mmol/L:
PRZEBIEG A
AGODNY
BEZ ZABURZEC
NEUROLOGICZNYCH
NP. CI
śA
PRÓBA OBCI
śENIA WOD
JEST PRAWIDA
OWA
POLIDYPSJA PIERWOTNA
= ZESPÓA
POLIDYPSJA - HIPONATREMIA
SCHIZOFRENIA LUB PSYCHOZA DWUBIEGUNOWA
HIPONATREMIA WYST
PUJE RZADKO
ADH - WYDZIELANIE PRAWIDA
OWE
SPOśYCIE PA
YNÓW RZ
DU 15  20 LITRÓW NA DOB

OBJAWY KLINICZNE HIPOOSMOLARNOÅšCI
ENCEFALOPATIA
HIPONATREMICZNA
= OBRZ
K MÓZGU (Na < 110-115-125 mmol/L)
STADIA ENCEFALOPATII HIPONATREMICZNEJ
1.BÓL GA
OWY, NUDNOÅšCI
WYMIOTY, KURCZE MI
ÅšNIOWE, OSA
ABIENIE, BRAK APETYTU
2. ZABURZENIA ORIENTACJI, SPL
TANIE
OBJAWY OGNISKOWE, OMAMY SA
UCHOWE LUB WZROKOWE,
ASTERIXIS, NIETRZYMANIE STOLCA LUB MOCZU
3. OBRZ
K MÓZGU, ŚPI
CZKA, PORAśENIE
OÅšRODKA ODDECHOWEGO, DRGAWKI
BRADYKARDIA, HIPER- LUB HIPOTONIA, HIPO- LUB HIPERTERMIA,
ROZSZERZENIE y
RENIC, POLIURIA W PRZEBIEGU MOCZÓWKI
REGULACJA OBJ
TOŚCI MÓZGU
ZBYT SZYBKI WZROST NATREMII U OSOBY Z
WYRAśON
ADAPTACJ
CUN DO PRZEWLEKA
EJ
HIPONATREMII
OSMOTYCZNA DEMIELINIZACJA =
MIELINOLIZA ÅšRODKOWA MOSTU
MIELINOLIZA:
- dyzartria, dysfagia, pora\
enie połowicze
senność, śpiączka, czasem drgawki
- OPÓy
NIONA (2-6 dni od wzrostu natremii)
- NIEODWRACALNA (leczenie  nieskuteczne)
- wra\
liwi  MA
ODE KOBIETY, niedo\
ywieni, alkoholicy
- OGNISKA HIPODENSYJNE w CT lub NMR (czasem
widoczne dopiero po 4-6 tygodniach)
- DOPEA
NIACZ uszkadza barierę krew-mózg?
LECZENIE HIPONATREMII
LECZENIE CHOROBY PODSTAWOWEJ
SÓL FIZJOLOGICZNA
OGRANICZENIE PODAśY PA
YNÓW
SÓL ST
śONA
FARMAKOLOGICZNE
HIPONATREMIA
OSTRA < 48 GODZIN
GA

BOKA < 120 mmol/L
CI
śKA OBJAWOWA
NALEśY WYRÓWNYWAĆ
STOSUNKOWO SZYBKO
HIPONATREMIA
PRZEWLEKA
A > 48 GODZIN
MAA
E RYZYKO POWIKA
AC
Z POWODU
HIPONATREMII
RYZYKO MIELINOLIZY
WYRÓWNYWANIE POWOLNE
ZALECANE TEMPO KOREKCJI:
do 10 mmol/L przez 1-sze 24h
do 18 mmol/L przez 1-sze 48h
pierwsze kilka godzin  mo\
e być
wzrost rzędu 1 mmol/L na godzinę
1000 mL 0.9% NaCl - 154 mmol Na
1000 mL 3% NaCl - 513 mmol Na
PRZYKA
AD
KOBIETA, 60kg, Na 110 mmol/L
JEśELI PODAMY 1000 mL 0.9% NaCl
Spodziewany wzrost natremii =
(154-110)/30+1 = 1.4 mmol/L & ?
Niestety to tak nie działa.
SZCZEGÓLNA TEORIA WIADRA WG M. J
DRASA
Model przewidywalny
SZCZEGÓLNA TEORIA WIADRA WG M. J
DRASA
Model
nieprzewidywalny
0.9% NaCl
ADH
ANP
RAA
Na + Cl
H2O
LECZENIE SIADH
1. LECZENIE CHOROBY
PODSTAWOWEJ
2. LECZENIE WST
PNE, MAJ
CE NA
CELU ZWI
KSZENIE NATREMII
3. PRZEDA
UśONE LECZENIE U
CHORYCH Z UTRZYMUJ
CYM SI

SIADH
LECZENIE SIADH  kolejne kroki:
1. OGRANICZENIE PODAśY PA
YNÓW do 800 ml/dobę
2. 3% NaCl iv. (osmolalność podawanego płynu musi przewy\
szać
osmolalność moczu)
3. Tabletki z solÄ… 9g/dobÄ™ (3 x ½ Å‚y\
eczki), ew. mocznik 30g/dobÄ™
4. Tabletki z solą jw. + diuretyk pętlowy (Furosemid 2x20mg po.) 
redukcja osmolarności rdzenia i zmniejszenie efektu działania ADH
DEMEKLOCYKLINA (2 x 300-600 mg) lub lit  zmniejszajÄ…
wra\
liwość cewki zbiorczej na ADH ale są nefrotoksyczne
Antagoniści receptora V2  TOLWAPTAN
HIPERNATREMIA
[Na] >145 mmol/L
DIAGNOSTYKA
HIPERNATREMII
HIPOWOLEMIA
WODA
SÓD
wydalanie sodu
z moczem?
> 40
mmol/l
< 20
mmol/l
STRATY
NERKOWE
STRATY
POZANERKOWE
DIAGNOSTYKA
HIPERNATREMII
NORMOWOLEMIA
HIPOWOLEMIA
WODA
WODA
SÓD
osmolalność
moczu?
wydalanie sodu
z moczem?
> 700
mOsm/
< 300
kg H2O
> 40
mOsm/
mmol/l
kg H2O
< 20
mmol/l
HIPODYPSJA
starcza
STRATY
NERKOWE
STRATY
MOCZÓWKA
NIEODCZUWALNE
STRATY
POZANERKOWE
NERKOWA
PODWZGÓRZOWA
- ADH w normie
- niedobór ADH
- brak reakcji na
- dobra reakcja na
podane ADH
podane ADH
DIAGNOSTYKA
HIPERNATREMII
HIPERWOLEMIA
NORMOWOLEMIA
SÓD
HIPOWOLEMIA
WODA
WODA
WODA
SÓD
osmolalność
NADMIERNA
moczu?
wydalanie sodu
PODAÅ›
z moczem?
ST
śONEGO NaCl
> 700
mOsm/
< 300
kg H2O
> 40
mOsm/
mmol/l
kg H2O
< 20
mmol/l
HIPODYPSJA
starcza
STRATY
NERKOWE
STRATY
MOCZÓWKA
NIEODCZUWALNE
STRATY
POZANERKOWE
NERKOWA
PODWZGÓRZOWA
- ADH w normie
- niedobór ADH
- brak reakcji na
- dobra reakcja na
podane ADH
podane ADH
MOCZÓWKA NERKOWA:
- po lekach (lit, demeklocyklina, amfoterycyna B)
- zaburzenia elektrolitowe (hiperkalcemia, hipokaliemia)
- uropatia zaporowa
- mutacja receptora V2 lub AQP2
HIPERNATREMIA - OBJAWY
OSTRA PRZEWLEKA
A
PODOSTRA
HIPERNATREMIA HIPERNATREMIA
HIPERNATREMIA
(godziny) (>2 dni)
(1-2 dni)
-odwodnienie mózgu adaptacja mózgu 
-nudności
-pękanie naczyń regulacja objętości
-dr\
enie kończyn
mózgowych
-słabość mięśni
-krwotok
-senność
śródczaszkowy
-śpiączka
-drgawki
KOREKCJA
KOREKCJA KOREKCJA
1-2 mmol/L/h
SZYBKA 0.5 mmol/L/h
LECZENIE
HIPERNATREMII
HIPERWOLEMIA
NORMOWOLEMIA
HIPOWOLEMIA
NaCl HIPOTONICZNY,
5% GLUKOZA
WODA
PA
YNY
ORAZ DIURETYK
HIPOTONICZNE, P
TLOWY
5% GLUKOZA
DIALIZA, GDY
NIEWYDOLNOŚĆ SERCA
LUB NIEWYDOLNOŚĆ
NEREK
MOCZÓWKA NERKOWA:
MOCZÓWKA
- PA
YNY
PODWZGÓRZOWA:
- OGRANICZENIE SODU
I BIAA
KA W DIECIE
- PICIE PA
YNÓW
- TIAZYDY
- SUPLEMENTACJA
- NLPZ
HORMONALNA
- AMILORYD
(W ZATRUCIU LITEM)
KIEDY MÓWISZ
O SODZIE
MYÅšL RACZEJ
O WODZIE
Przypadek 1
67-letni pacjent, dotychczas zdrowy, przyjęty do szpitala z powodu
kilkudniowych wymiotów, biegunki oraz skąpomoczu. Przy przyjęciu 
cechy odwodnienia, hipotensja ortostatyczna. W badaniach
biochemicznych: Na 123 mmol/L, K 3.4 mmol/L, Hb 19g/dL, kreatynina
1 mg/dL, mocznik 60mg/dL, poza tym  bez nieprawidłowości.
Rozpoznanie?
Leczenie?
Przypadek 2
70-letnia kobieta, przyjęta z powodu ogólnego osłabienia, senności,
tendencji do hipotensji. Skar\
yła się te\
na uczucie zimna, zaparcia,
przybyła na wadze 10 kg w ciągu kilku miesięcy. Przy przyjęciu
stwierdzono hiponatremię 130 mmol/L, mierną niedokrwistość, poza
tym - bez nieprawidłowości.
Rozpoznanie?
Leczenie?
Przypadek 3
88-letni mÄ™\
czyzna po dwóch zawałach serca, przyjęty z powodu
duszności spoczynkowej i obrzęków uogólnionych. Stwierdzono
cechu zastoju w krÄ…\
eniu małym, dodatni objaw wątrobowo 
szyjny. W ECHO serca  frakcja wyrzutowa 20%. W badaniach
biochemicznych  sód 128 mmol/L, potas 6.7, kreatynina 2.5
mg/dL.
Rozpoznanie?
Leczenie?
Przypadek 4
90-letnia kobieta przyjęta z powodu utraty przytomności. Stwierdzono
niedowład połowiczy prawostronny. W CT głowy - cechy świe\
ego
udaru niedokrwiennego lewej półkuli mózgu. W drugiej dobie
hospitalizacji obserwowano wielomocz i narastanie stÄ™\
enia sodu do
160 mmol/L.
Rozpoznanie?
Leczenie?
Przypadek 5
55-letni mÄ™\
czyzna, wieloletni palacz papierosów, został przyjęty z powodu
kaszlu i krwioplucia, utraty masy ciała, stanów podgorączkowych. W rtg klp
 owalne zacienienie w szczycie płuca prawego. W badaniach
biochemicznych  hemoglobina 9g/dL, sód 123 mmol/L, poza tym - bez
istotnych nieprawidłowości. Nie obserwowano zaburzeń neurologicznych.
Dalsza diagnostyka?
Przypadek 5
55-letni mÄ™\
czyzna, wieloletni palacz papierosów, został przyjęty z powodu
kaszlu i krwioplucia, utraty masy ciała, stanów podgorączkowych. W rtg klp
 owalne zacienienie w szczycie płuca prawego. W badaniach
biochemicznych  hemoglobina 9g/dL, sód 123 mmol/L, poza tym - bez
istotnych nieprawidłowości. Nie obserwowano zaburzeń neurologicznych.
Dalsza diagnostyka?
1.CT klp, bronchoskopia (guz płuca? TBC?)
2.Próba tuberkulinowa, plwocina na BK
3.Osmolalność osocza i moczu, stę\
enie sodu w moczu
4.Próba nawodnienia
Przypadek 5
55-letni mÄ™\
czyzna, wieloletni palacz papierosów, został przyjęty z powodu
kaszlu i krwioplucia, utraty masy ciała, stanów podgorączkowych. W rtg klp
 owalne zacienienie w szczycie płuca prawego. W badaniach
biochemicznych  hemoglobina 9g/dL, sód 123 mmol/L, poza tym bez
istotnych nieprawidłowości. Nie obserwowano zaburzeń neurologicznych.
Jaka dalsza diagnostyka?
1.CT klp, bronchoskopia (guz płuca? TBC?)
2.Próba tuberkulinowa, plwocina na BK
3.Osmolalność osocza i moczu, stę\
enie sodu w moczu
4.Próba nawodnienia
Wyniki: osmolalność osocza 268 mOsm/kg, moczu 400mOsm/kg,
stÄ™\
enie sodu w moczu 60 mg/dL
Próba nawodnienia: sód 120 mmol/L po podaniu 1500ml 0.9%
NaCl iv.
Bronchoskopia  najprawdopodobniej rak oskrzela (wycinki).
Rozpoznanie?
Leczenie?