ZAPALENIA NACZYC

Wybrane zagadnienia
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
2012/2013
Definicja
Heterogenna grupa chorób,
których wspólną cechą jest występowanie
nacieków zapalnych i martwicy ściany naczynia,
z ró\
nym nasileniem w poszczególnych narządach,
co warunkuje obraz kliniczny i przebieg choroby
Patogeneza zapaleń naczyń
Kompleksy immunologiczne (IC)
Odkładanie się IC w ścianie naczynia
Aktywacja procesu zapalnego
Uszkodzenie ściany
Zmniejszenie światła
Patogeneza zapaleń naczyń
Działanie cytotoksyczne
Antygeny HLA w śródbłonku naczyń
Zwiększenie adhezji limfocytów do śródbłonka naczyń
Patogeneza zapaleń naczyń
Przeciwciała ANCA (antineutophil cytoplasmatic antibodies)
Typ c-ANCA
Typ c-ANCA
proteinaza 3 (PR3)
Typ p-ANCA
Typ p-ANCA
mieloperoksydaza (MPO)
Podział zapaleń naczyń
(Chapel Hill Consensus 1994)
Zapalenie du\
ych naczyń
olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic
choroba Takayasu
Zapalenie średnich naczyń
guzkowe zapalenie tętnic
zespół Kawasaki
Zapalenie małych naczyń
Ziarniniakowatość Wegenera*
Zespół Churg  Strauss
Mikroskopowe zapalenie naczyń
Plamica Sch�nleina - Henocha
Leukoklastyczne zapalenie naczyń
Krioglobulinemia mieszana
*Obecnie Granulomatosis with Polyangiitis (GPA)  ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń
Podział zapaleń małych naczyń
ze względu na obecność ANCA
Zapalenia ANCA (+)
Ziarniniakowatość Wegenera (GPO)
Mikroskopowe zapalenie naczyń
Zespół Churg Strauss
Zapalenia ANCA (-)
Plamica Sch�nlein-Henoch a
Krioglobulinemia mieszana
Leukoklastyczne zapalenie naczyń
GPA - ziarniniakowatość z zapaleniem
naczyń (Wegenera)
Zmartwiające ziarniniakowe uogólnione zapalenie naczyń
dotyczące zwłaszcza górnego i dolnego piętra układu
oddechowego oraz nerek
85% stanowi postać uogólniona z zajęciem nerek
szczyt zachorowań 4  6 dekada \
ycia
początek choroby często związany z infekcją lub
substancjami toksycznymi
GPA (z. Wegenera) obraz kliniczny
górne drogi oddechowe (60-80%)
- śluzowo -ropna wydzielina z nosa
- krwotoki z nosa
- zapalenie zatok
- tworzenie owrzodzeń i strupów
- zapalenie ucha zewnętrznego i środkowego
dolne drogi oddechowe (75%)
-kaszel, duszność, krwioplucie;
-w rtg: zmiany guzkowe, rozlane nacieki z tworzeniem jam
zmiany w nerkach (80%)
-zespół nefrytyczny
-szybko postępująca niewydolność nerek
-biopsja nerki: gwałtownie postępujące kzn
GPA (z. Wegenera) obraz kliniczny
Bóle du\
ych stawów (60%)
Zmiany skórne (40%): rumień, guzki, owrzodzenia,
wysypka krwotoczna, livedo reticularis
Neuropatie obwodowe, encefalopatie
Narząd wzroku (65%): zapalenie spojówek, twardówki,
nerwu wzrokowego
GPA (z. Wegenera)  leczenie
INDUKCJA
LECZENIE
REMISJI
PODTRZYMUJ
CE
GPA (z. Wegenera)  leczenie
Uogólnione zapalenie naczyń
CYCLOFOSFAMID
3  6 m-cy
pulsy do\
ylne 15 mg/kg mc co 2  3 tyg
doustnie 2 mg/kg mc (max 200 mg/d)
PREDNIZON
szybka redukcja
dawki
doustnie 1 mg/kg mc
GPA (z. Wegenera) leczenie
Cię\
kie ogólnione zapalenie naczyń
CYCLOFOSFAMID
3  6 m-cy
pulsy do\
ylne 15 mg/kg mc co 2  3 tyg
doustnie 2 mg/kg mc (max 200 mg/d)
METYLPREDNIZOLON
do\
ylne wlewy 500  1000 mg
szybka redukcja
doustnie 1 mg/kg mc
dawki
PLAZMAFEREZY
GPA (z. Wegenera) leczenie
Leczenie podtrzymujące
PREDNIZON
Redukcja dawki
doustnie
AZATIOPRYNA
doustnie 2 mg/kg mc
Jak długo?
GPA (z. Wegenera) leczenie
Inne metody leczenia
Metotreksat
Rituksymab
Mikroskopowe zapalenie naczyń (MPA)
Obraz kliniczny MPA
Objawy ogólne : gorączka
bóle kostno stawowe
zmęczenie
niedokrwistość
Duszność (nacieki w płucach)
Zmiany skórne: plamica
livedo reticularis
owrzodzenia
Polineuropatia
Zespół nefrytyczny
Rozpoznawanie i leczenie MPA
Rozpoznawanie
klinika
pANCA
wykładniki zaka\
enia HBV
Leczenie (podobnie jak w GPA)
glikokortykosteroidy
cyklofosfamid
Plamica Sch�nleina-Henocha
Układowe zapalenie małych naczyń
związane z odkładaniem się
kompleksów immunologicznych
zawierających IgA
Plamica Sch�nleina-Henocha
częściej u dzieci (4-5 r\
); wśród dorosłych częściej młodzi
mę\
czyz
ni
zajęcie skóry, stawów, nerek i przewodu pokarmowego
czynniki patogenetyczne:
-antygeny bakteryjne, wirusowe
-antygeny pokarmowe
-leki (penicylina, chinolony, tetracykliny, sulfonamidy,aspiryna,
paracetamol, cyklosporyna, streptokinaza, lizynopril, enalapril)
Obraz kliniczny plamicy
Sch�nleina-Henocha
skóra  90% (leukoklastyczne zapalenie naczyń)
p.pokarmowy- 60% (bóle brzucha, nudności, wymioty, smoliste stolce)
układ stawowo-mięśniowy  75%
nerki  50% (aktywny osad moczu, zespół nerczycowy, AKI)
CUN  10%
górne i dolne drogi oddechowe  5%
objawy ogólne (gorączka, osłabienie)
Zmiany w nerkach
w plamicy Sch�nleina-Henocha
Zale\
nie od zmian histopatologicznych i obrazu
klinicznego (zespół nerczycowy, GFR, NT)
glikokortykosteroidy
cyklofosfamid
azatiopryna
plazmaferezy
Zespół Goodpasture a
Współistnienie gwałtownie postępującego kzn
i krwotocznego zapalenia płuc
z obecnością przeciwciał
przeciwko składnikom kolagenu w błonie
podstawnej
kłębuszków i pęcherzyków płucnych
Zespół Goodpasture a
szczyt zachorowań 2-3 i 6-7 dekada \
ycia
częściej chorują mę\
czyz
ni
predyspozycja genetyczna ? (HLA DR 15, DR 4)
poprzedzone:
-infekcją
-ekspozycją na CO, nikotynę, kurz metaliczny
-podawaniem D-penicylaminy
-inhalacją kokainy
Objawy kliniczne zespołu Goodpasture a
Objawy płucne: kaszel
duszność
krwioplucie
Objawy ze strony nerek: ostry zespół nefrytyczny
upośledzenie czynności nerek
obrzęki
nadciśnienie tętnicze
Objawy ogólne: gorączka
dreszcze
spadek masy ciała
bóle stawów
nudności, wymioty
Badania dodatkowe w zespole
Goodpasture a
przeciwciała anty - GBM
leukocytoza, niedokrwistość mikrocytarna
niewydolność oddechowa
Rtg kl piersiowej: zmiany naciekowe odpowiadające
obszarom krwotoków płucnych
Leczenie zespołu Goodpasture a
plazmaferezy
14 dni
(wymiana 3-4L)
do ustąpienia
krwioplucia
+
2 x (-) aGBM
metyloprednizolon
10 15 mg/kgmc
prednizon
6 miesięcy
1 mg/kgmc/d
+
cyclofosfamid
3 miesiące
0.75 g/m2
MIKROANGIOPATIE
ZAKRZEPOWE
Zespół hemolityczno  mocznicowy
HUS (hemolytic uremic syndrome)
i
Zakrzepowa plamica małopłytkowa
TTP (thromotic thrombocytpenic purpura)
Mikroangiopatie zakrzepowe
Choroby o ró\
nej patogenezie, charakteryzujące się
powstawaniem w małych tętniczkach i arteriolach
zakrzepów zło\
onych z agregatów płytek krwi,
czynnika von Willebranda i włóknika.
zakrzepy w ścianie i świetle naczyń blokada mikrokrą\
enia
małopłytkowość zu\
ycie płytek
hemoliza wewnątrznaczyniowa schistocyty we krwi
Mikroangiopatie zakrzepowe - etiologia
PATOGENY JELITOWE: Escherichia coli 0157:H7, Shigella spp,
INFEKCYJNE
Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Yersinia, Bartonella
HIV
INF DRÓG ODDECHOWYCH: Mycoplasma pneum, Legionella,
pneumokoki, Coxackie A i B, CMV, grypa, parwowirus B19
chinina, tiklopidyna, clopidogrel, mitomycyna, cyklosporyna A,
LEKI
takrolimus, leki antykoncepcyjne, 5-FU, cisplatyna, bleomycyna,
winblastyna, inerferon ą, acyklowir, simwastatyna i atorwastatyna,
penicylina, sulfonamidy, penicylamina
CHOROBY
HUS, TTP, złośliwe nadciśnienie tętnicze, sklerodermia, HELLP,
zespół antyfosfolipidowy, zapalenia naczyń, ostre odrzucanie nerki
UKA
ADOWE
przeszczepionej, allogeniczny przeszczep szpiku
szczepionki
INNE
choroba Castelmana
Mikroangiopatie zakrzepowe
- obraz kliniczny
HUS
TTP
typowa  biegunkowa
ostra
nietypowa  niebiegunkowa
przewlekła (przebiega z okresami
sporadyczna zaostrzeń i remisji)
rodzinna (mutacje cz. H, I, B, MCP,
C3)
Mikroangiopatie zakrzepowe
- rozpoznanie
TTP
HUS
1.niedokrwistość hemolityczna
1.niedokrwistość hemolityczna
(schistocyty we krwi > 20%)
(schistocyty we krwi > 20%)
2.małopłytkowość
2.małopłytkowość
3.gorączka
3.ostra niewydolność nerek
4.objawy mózgowe (bóle głowy,
splatanie, drgawki, śpiączka)
5.zatory do naczyń i skóry
Mikroangiopatie zakrzepowe
- badania dodatkowe
mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna
-zwiększenie aktywności LDH
-zwiększenie liczby retikulocytów
-zwiększenie stę\
enia bilirubiny
-obni\
enie stę\
enia haptoglobiny
małopłytkowość
aktywność układu dopełniacza
aktywność ADAMTS13
Mikroangiopatie zakrzepowe
- strategie postępowania
MZ z zaburzeniami regulacji aktywności dopełniacza
przetaczanie świe\
o mro\
onego osocza, plazmaferezy
MZ z niedoborami ADAMTS13 (tło genetyczne, przeciwciała)
warto przetaczać świe\
o mro\
one osocze
postacie immunologiczne  leczenie immunosupresyjne
MZ nieokreślona plazmaferezy
Mikroangiopatie zakrzepowe - leczenie
1. Zwalczanie przyczyny (antybiotyki?)
2. Przetaczanie świe\
o mro\
onego osocza
- dostarczanie brakujących białek (czynnika H, ADAMTS13)
3. Plazmaferezy
- usuwanie multimerów czynnika von willebranda
- usuwanie przeciwciał anty-adamts13
4. Glikokortykosteroidy
- w postaciach autoimmunologicznych
5. Rituksymab
- w postaci z przeciwciałami aanty-adamts13