Pielęgniarstwo operacyjne w neurochirurgii - elementy pracy na bloku

operacyjnym.

Zadania pielęgniarki wpływające na sprawne i efektywne przeprowadzenie

zabiegu:

1. Monitorowanie źródła oświetlenia pola operacyjnego.

→ Wiele zabiegów operacyjnych odbywa się w nietypowych ułożeniach

chorego (siedząca, leżąca na boku), a pole operacyjne jest położone głęboko

w jamie czaszki, kręgosłupie.

Podczas operacji pielęgniarka powinna:

- monitorować źródło oświetlenia,

- w razie potrzeby korygować jego ustawienie i natężenie.

Dobrym rozwiązaniem, poprawiającym jakość pracy neurochirurga jest:

- indywidualne źródło światła na czole operatora (prowadzone

światłowodem),

- użycie mikroskopu operacyjnego z własnym oświetleniem.

2. Kontrola nad sprawnym działaniem urządzenia ssącego.

Pielęgniarka:

- kontroluje drożność układu ssącego,

- przepłukuje dreny ssaka,

- kontroluje, aby odprowadzenia ssaka nie zaginały się,

- wymienia butle wypełniające się treścią rany operacyjnej .

3. Zapewnienie właściwego działania urządzenia koagulującego

naczynia.

4. Odpowiednie ułożenie pacjenta do zabiegu na stole operacyjnym z

zabezpieczeniem poszczególnych okolic ciała.

Zadaniem pielęgniarki jest:

▪ pomoc we właściwym ułożeniu głowy pacjenta.

▪ zabezpieczenie oczu i uszu chorego przed przedostaniem się płynów

odkażających i zaciekaniem krwi w czasie operacji.

▪ pomoc w mocowaniu ciała do stołu operacyjnego pasami (ułożenie

boczne). Pomiędzy materiałem pasów a skórą należy włożyć chustę lub

prześcieradło.

Page 2

II. Podstawowe zabiegi neurochirurgiczne:

Trepanacja: Metoda dotarcia do jamy czaszki za pomocą nawiercania otworów

w kości. Używa się do tego wiertarki ręcznej lub elektrycznej (trepan). Dzięki

uzyskanemu dostępowi można usunąć niedużego krwiaka w postaci płynnej lub

założyć czujnik do pomiaru ciśnienia śródczaszkowego.

Zabieg trepanacji był już wykonywany przed naszą erą. Stosowany był m. in.

w padaczce i w bólach głowy.

Kraniotomia: Metoda polegająca na płatowym szerokim otwarciu czaszki, z

możliwością przywrócenia płata kostnego. Kość czaszki nawierca się

zaplanowanymi otworami trepanacyjnymi i pomiędzy nimi przecina piłką

Gigliego (najczęściej).

Kraniektomia: Metoda otwarcia czaszki metodą zgryzania szczypcami

kostnymi małych fragmentów kości bez możliwości przywrócenia płata

kostnego. W późniejszym okresie szpecący ubytek kostny można uzupełnić,

wszczepiając plastykową płytkę (codubix).

Laminektomia: Zabieg na kręgosłupie, polegający na usunięciu jednego lub

kilku łuku kręgów. Metoda ta umożliwia dostęp do kanału kręgowego i

zawartego w nim rdzenia kręgowego. Blaszkę łuku kręgowego usuwa się

obustronnie. Najczęściej zabieg ten jest stosowany w przypadku zapadniętego

lub wpuklającego się dysku międzykręgowego, ropniaka opony rdzenia

kręgowego (u osób wyniszczonych, z cukrzycą, z przewlekłą niewydolnością

nerek).

Hemilaminektomia: Zabieg polegający na jednostronnym usunięciu łuku

kręgowego, z zachowaniem wyrostków kolczystych i aparatu mięśniowo-

więzadłowego. Stosuje się przy operacjach lędźwiowych przepuklin dyskowych.

Usuwanie zmienionego dysku międzykręgowego może być wykonane metodą

mikrochirurgiczną: mikrodiscectomii.

Page 3

III. Przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego.

● Podział przygotowania do operacji:

- dalsze,

- bliższe.

● Zabieg operacyjny może być wykonany w trybie:

▪ planowym (obejmuje wówczas przygotowanie planowe bliższe i dalsze),

▪ pilnym.

Przygotowanie dalsze:

a) badania laboratoryjne krwi:

morfologia, oznaczenie grupy i czynnika Rh, zamówienie preparatów krwi z

próbą krzyżową, badania biochemiczne: stężenie elektrolitów, BUN (azot

mocznika) i kreatynina, poziom glukozy, układ krzepnięcia, OB, WR, antygeny

HBs, HCV, HIV, badanie ogólne moczu.

Inne badania krwi wykonuje się w sytuacjach podejrzenia o współistniejącą

chorobę.

b) RTG przeglądowe klatki piersiowej, EKG,

c) zważenie chorego,

d) przygotowanie psychiczne chorego do operacji:

▪ rozmowa z lekarzem, który będzie operował,

▪ rozmowa z anestezjologiem, który będzie znieczulał podczas operacji.

▪ rozmowa z psychologiem klinicznym,

▪ dostęp do kapelana,

▪ rozmowa z zespołem pielęgniarskim.

Przygotowanie bliższe:

a) sprawdzenie na dzień przed operacją, czy wszystkie zlecone badania zostały

wykonane,

b) przygotowanie higieniczne chorego,

c) przygotowanie pola operacyjnego (zgodnie ze standardem obowiązującym na

oddziale):

Skóra głowy:

W ośrodkach neurochirurgicznych stosuje się różne rozwiązania:

▪ ścięcie włosów na całej głowie, na krótko - maszynką na oddziale,

golenie do gładkiej skóry odbywa się dopiero na bloku operacyjnym -

tylko w obszarze, gdzie przewidziana jest kraniotomia (z odpowiednim

marginesem),

▪ dokładne wygolenie włosów na całej głowie,

▪ wycięcie włosów i ogolenie skóry tylko w miejscu planowanej

Page 4

kraniotomii. Resztę włosów zabezpiecza się elastyczną siatką.

Włosy należy golić w kierunku ich wzrastania, uważając, aby nie ranić skóry.

Osoba wykonująca golenie obserwuje, czy skóra chorego nie jest podrażniona,

czy nie ma wykwitów. W przypadku zaobserwowania niepokojących objawów

na skórze - informuje lekarza.

d) przygotowanie przewodu pokarmowego:

■ chorzy otrzymują posiłek stały do ok. godz. 16, a płyny do godziny 20 po

południu dnia poprzedzającego,

■ można wykonać enemę przeczyszczającą lub podać środki

przeczyszczające.

Wyjątek do wykonania enemy stanowią chorzy z rozpoznaniem krwawieniem

podpajęczynówkowym z pękniętego tętniaka śródczaszkowego, guzem w tylnej

jamie czaszki oraz zaznaczonymi objawami wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.

e) podanie środka nasennego lub uspokajającego,

f) kontrola parametrów życiowych chorego,

g) profilaktyka przeciwzakrzepowa:

- chorzy z wywiadem zakrzepowym, w podeszłym wieku, z żylakami kończyn

dolnych, powinni mieć bandażowane kończyny lub zakładane elastyczne

pończochy na czas operacji, oraz po niej, aż do momentu opuszczenia łóżka.

- w okresie pooperacyjnym włączanie do leczenia preparatów zmniejszających

krzepliwość krwi.

h) cewnikowanie pęcherza moczowego,

i) podanie premedykacji,

j) często na zlecenie lekarza: podanie antybiotyku (profilaktyka jednej dawki)

oraz w określonych przypadkach dodatkowo innych leków (np. mannitol i

sterydy przed operacją tętniaka śródczaszkowego).

k) transport pacjenta na salę operacyjną z kompletną dokumentacją.

Page 5

IV. Opieka nad chorym po zabiegu operacyjnym.

1. Przekazanie zleceń z bloku operacyjnego.

2. Transport operowanego pacjenta.

3. Umieszczenie chorego na sali (IOM, oddział sprzed operacji)

a) ułożenie chorego po zabiegu operacyjnym:

▪ uzależnienie pozycji od stanu ogólnego i zaleceń neurochirurga,

▪ najczęstsze ułożenie chorego po operacjach wewnątrzczaszkowych:

- pacjent leży na plecach z głową i tułowiem uniesionym pod kątem 10-

30 stopni. Ułożenie głowy powinno być lekko boczne, przeciwstronne

do miejsca zabiegu, aby nie powodować niepotrzebnego ucisku,

▪ ułożenie chorego po zabiegu na kręgosłupie w odcinku szyjnym:

- chory leży na plecach płasko, bez poduszki, tułów i głowa znajdują się w

jednej osi. Pacjent ma założony sztywny, stabilizujący kołnierz. Można

dodatkowo umieścić poduszki po obu stronach szyi.

▪ ułożenie chorego po zabiegu na kręgosłupie w odcinku lędźwiowym:

- chory leży płasko na plecach lub na brzuchu.

b) monitorowanie i kontrolowanie podstawowych parametrów życiowych:

- założenie indywidualnej karty obserwacyjnej intensywnego nadzoru

neurochirurgicznego. Zapis obejmuje wyniki: ciśnienia krwi, tętna, stanu

świadomości posługując się skalą śpiączki Glasgow.

W pierwszych 3-4 godzinach po zabiegu - monitorowanie co 15 minut

(lub zależnie od stanu chorego).

Trzeba również obserwować i zapisywać oddech chorego oraz ciepłotę

ciała.

c) sprawdzanie źrenic chorego,

d )wlewy dożylne glukozy i płynów wieloelektrolitowych,

e) kontrola badań laboratoryjnych, w tym morfologii krwi, elektrolitów,

mocznika, kreatyniny, glukozy, gazometrii,

f) postępowanie z raną operacyjną

- przestrzeganie zasad aseptyki,

- kontrola opatrunku ( nadmierne przesiąkanie opatrunku krwią lub

wodnistą wydzieliną (płyn mózgowo-rdzeniowy),

Page 6

- zmiana opatrunku: w salach zabiegowych lub opatrunkowych - w jak

najlepszych warunkach jałowych; zmiana opatrunku raz dziennie lub w

zależności od potrzeb,

- przestrzeganie ustabilizowania odcinka szyjnego kręgosłupa przed

zmianą opatrunku pod kołnierzem szyjnym,

- zdejmowanie szwów:

▪ okolice głowy: około 5-6 doby po zabiegu,

▪ odcinek kręgosłupa szyjnego - 7 doba,

▪ odcinek kręgosłupa lędźwiowego - 6 doba.

Czas usuwania szwów w wielu przypadkach ustala się indywidualnie w

zależności od wyglądu rany.

a) kontrola diurezy,

b) karmienie przez zgłębnik żołądkowy lub drogą pozajelitową:

- pacjent z zaburzeniami przytomności,

- chory z zaburzonym odruchem połykania.

c) drenowanie ran operacyjnych,

d) Podawanie leków przeciwbólowych.

e) Uruchamianie chorego po zabiegu:

- gimnastyka bierna, czynna w łóżku,

- zalecane wczesne uruchamianie pacjenta.

f) Zapobieganie powikłaniom wczesnym i późnym:

Powikłania wczesne:

- krwawienie z rany pooperacyjnej,

- krwawienie do loży po operacji,

- napad padaczkowy,

- pooperacyjny obrzęk mózgu.

Powikłania późne:

- brak pełnego gojenia i zakażenie rany pooperacyjnej.

Page 7

Powikłania związane ze szczególnymi rodzajami chorób i zabiegów

neurochirurgicznych

I.

Krwotok podpajęczynówkowy z pękniętego tętniaka

śródczaszkowego.

Krwotokiem podpajęczynówkowy określa się wylew krwi do wypełnionej płynem

przestrzeni mózgowo - rdzeniowej (znajdującej się między oponą miękką a

pajęczą).

Objawy:

Silny, nagły ból głowy (ból może promieniować do karku lub występować

wyłącznie w okolicy czołowej, potylicznej, lub być rozlany po całej głowie).

Bólowi głowy mogą towarzyszyć nudności, wymioty, światłowstręt. Może dojść

do utraty przytomności, która w zależności od intensywności krwotoku, może

trwać różnie długo.

Jest to choroba szczególnie groźna dla życia przez występowanie wielu różnych

niebezpiecznych powikłań:

1. Ponowny (nawrotowy) krwotok z pękniętego tętniaka.

2. Skurcz naczyniowy

3. Pokrwotoczne wodogłowie.

Ponowny krwotok z pękniętego tętniaka:

W przypadku krwawienia z tętniaka powstaje mechanizm obronny organizmu,

polegający na tworzeniu tamponady, która powoduje wstrzymanie krwawienia,

lecz proces ten trwa krótko. Dlatego główny cel to leczenie operacyjne tętniaka

(zaklipsowanie, embolizacja).

Współcześnie uważa się, że operacja tętniaka powinna być przeprowadzona

możliwie szybko - skraca się do minimum czas od wystąpienia krwotoku do

operacji. Leczenie operacyjne tętniaka ma na celu zapobiec ponownym

krwawieniom, (które mogą być śmiertelne) i powikłaniom.

Decyzja o wykonaniu zabiegu zależy od umiejscowienia tętniaka i stanu

chorego (np. duży obrzęk mózgu - trudne dojście do tętniaka).

Jeżeli chory nie jest operowany, obowiązuje bezwzględnie leżenie w łóżku (do

4-6 tygodni), nawadnianie, podawanie leków uspokajających, zapobiegających

skurczowi naczyń, utrzymywanie ciśnienia tętniczego w granicach normy

(leczenie zachowawcze).

Page 8

Rola pielęgniarki w zapobieganiu powikłaniu:

1.Rygorystyczne przestrzeganie reżimu łóżkowego u chorego po krwotoku.

2. Udział w badaniach diagnostycznych - przygotowanie i opieka po.

3. Kontrola RR, podawanie leków obniżających RR (obniżane, kiedy przekracza

220/120mmHg lub wg zaleceń lekarza), dokumentowanie parametrów.

Nadciśnienie wzmaga ryzyko ponownego krwawienia.

4. Czuwanie nad stanem psychicznym - niepokój psychoruchowy - może

przyczyniać się do wzrostu RR - środki sedatywne.

5. Obserwacja świadomości chorego, źrenic, układu oddechowego (nagła utrata

świadomości, poszerzenie źrenicy).

6. Środki p/bólowe - unikać morfiny - depresyjne działanie na ośrodek

oddechowy.

7. Łagodzenie kaszlu, odruchów wymiotnych - wzrost ciśnienia

śródczaszkowego.

8. Unikać w pierwszych dniach środków powodujących wypróżnienia.

9. Zapewnienie ciszy, spokoju.

10. Wykonywanie wszystkich czynności za pacjenta - ruchy czynne w łóżku

może pacjent wykonać dopiero po 4 tygodniach w łóżku.

Względnie dobry stan chorego przyjętego na oddział jest wrażeniem złudnym i

nie może uśpić czujności zespołu pielęgniarskiego.

Krwawienie podpajęczynówkowe po operacji zdarza się rzadko.

Skurcz naczyniowy

Przypuszcza się, że pod wpływem różnych substancji z rozpadających się

krwinek czerwonych w płynie mózgowo-rdzeniowym (np. prostaglandyny)

dochodzi do zwężenia małych naczyń tętniczych doprowadzających krew do

Page 9

mózgu. Przedłużający się skurcz może doprowadzić do powstania w miejscu

niedokrwionym zawału mózgu. Objawy skurczu narastają powoli.

Objawy:

Najczęściej: pojawienie się w okresie od 5 do 14 dnia krwawienia (objawy mogą

wystąpić też po operacji) niedowładu, zaburzeń mowy czy pogorszenia

świadomości.

Rola pielęgniarki w zapobieganiu powikłaniu:

W okresie zachowawczym, ale też pooperacyjnym ważną rolą pielęgniarki w

zapobieganiu tego powikłania będzie obserwacja chorego.

Dzięki niej można rozpoznać wczesne, odwracalne fazy tego powikłania.

Poprzez wdrożenie odpowiedniego leczenia można odwrócić niekorzystny

przebieg choroby. Na to leczenie składa się:

1. Podawanie preparatu Nimodipiny (silnie rozszerza naczynia mózgowe).

2. Podaż dużej ilości płynów, aby dobrze wypełnić naczynia, nie

doprowadzić do nadmiernego zagęszczenia krwi, które sprzyja skrzepom.

Wodogłowie pokrwotoczne

Przyczyna:

Obecność krwi w przestrzeni płynowej podrażnia wyściółkę tej przestrzeni, co

powoduje zlepny proces wytwórczy tkanki łącznej i w następstwie zamykanie

dróg przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego. Wodogłowie pokrwotoczne

może mieć przebieg:

- ostry i rozwinąć nawet kilka godzin po krwotoku (rzadziej),

- przewlekły: objawy pojawiają się po kilkunastu dniach od krwawienia i

operacji (częściej).

Objawy:

- pogorszenie stanu świadomości.

- bóle głowy,

- nudności, wymioty.

Leczenie:

Założenie układu zastawkowego odprowadzającego w sposób kontrolowany

nadmiar płynu mózgowo-rdzeniowego do jamy otrzewnowej, niekiedy cewnik

drenujący układ komorowy jest wyprowadzany na zewnątrz.

Możliwe powikłania po chirurgii układu zastawkowego:

1. Niepodjęcie przez zastawkę swojej funkcji.

Objawy: narastanie senności po operacji i skargi na bóle głowy.

Page 10

2. Zespół przedrenowania (zbyt dużo wydrenowanego płynu, podciśnienie

śródczaszkowe). Objawy: bóle głowy i zaburzenia przytomności z

pobudzeniem i dyszeniem.

Postępowanie:

▪ Wyprowadzenie i zawiązanie fragmentu drenu.

▪ Ułożenie chorego w pozycji Trendelenburga w celu podniesienia ciśnienia

śródczaszkowego.

Rola pielęgniarki:

- obserwacja pacjenta w kierunku w/w objawów,

- w przypadku cewnika drenującego układ komorowy wyprowadzonego na

zewnątrz: obserwacja powłok skórnych nad miejscami, gdzie przebiega

cewnik (tunel w tkance podskórnej szyi, klatki piersiowej i brzucha do

wysokości pępka). Obrzęk może świadczyć o nieszczelności układu i

wylewaniu się pod skórę płynu mózgowo-rdzeniowego.

II.

Guz kąta mostowo-móżdżkowego

Guzy kąta mostowo-móżdżkowego są położone pomiędzy mostem

i

móżdżkiem. W tej okolicy znajduje się wiele innych nerwów czaszkowych, jak:

trójdzielny (V), twarzowy (VII), oraz dolne nerwy czaszkowe: czaszkowo-

gardłowy (IX) i błędny (X) - odpowiedzialne za prawidłowość odruchu

połykania.

Specyfiką tej okolicy jest to, że powoli rosnący guz pozwala na zaadoptowanie

się do zmienionych warunków nerwom czaszkowym, które mocno na nim

napięte i ścieńczałe utrzymują jednak swoją funkcję. Dopiero usunięcie guza tak

zmienia warunki, że dochodzi do porażenia, najczęściej nerwu twarzowego.

Powikłania zabiegu usunięcia guza mostowo - móżdżkowego:

● brak motoryki mięśni na całej połowie twarzy:

- brak funkcji mięśnia okrężnego oka,

- brak funkcji zamykania powiek i zwilżania powierzchni gałki ocznej łzami,

- zmiany zapalne, zaczerwienienie i zagrożenie nieodwracalnym

uszkodzeniem rogówki, gdy ulegnie ona uszkodzeniu.

● zaburzenia połykania (zwłaszcza po usunięciu dużych guzów):

- pacjent krztusi się, zachłystuje pokarmem, co może doprowadzić do

zapalenia płuc oraz skłania często do długotrwałego zakładania zgłębnika

żołądkowego i karmienia tą drogą.

Page 11

Rola pielęgniarki w łagodzeniu powikłań:

1. Wielokrotne zakraplanie płynów okulistycznych do worka

spojówkowego.

2. Stosowanie łagodnych maści i przez większą część dnia zwieranie powiek

sklejając je plastrem.

3. Właściwa pielęgnacja zgłębnika żołądkowego.

4. Edukacja pacjenta.

III.

Operacje kręgosłupa:

▪ Po zabiegu wykonywane jest zdjęcie przeglądowe operowanej części

kręgosłupa. Należy prawidłowo przygotować chorego do zdjęcia kontrolnego.

▪ Rany po operacji kręgosłupa goją się z reguły nieco wolniej niż na dobrze

unaczynionej skórze głowy.

W wydzielinie z rany operacyjnej może pojawić się płyn m-rdz. - świadczy to

o nieszczelności worka oponowego.

▪ Ryzyko infekcji - tak jak po operacji głowy.

▪ Rehabilitacja ruchowa.

Zadania całego zespołu neurocritical care: 

Chory nieprzytomny lub z zaburzeniami świadomości

1. Monitorowanie stanu chorych:

 Intensywny nadzór pielęgniarski obejmuje:

- stan kliniczny ogólny i neurologiczny chorego, 

- parametry życiowe podawane przez różne przyrządy pomiarowe przy łóżku, 

  laboratoria

Monitorowanie stanu chorego: 
 

• Stan przytomności (skala GCS).

  • Stan źrenic. 

• Stan neurologiczny chorego. 

• Stan układu krążenia z oceną hemodynamiki:

- rejestracja zapisu pracy serca (EKG),

- wielokrotny pomiar ciśnienia tętniczego krwi (ABP),

- pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ). 

• Stan układu oddechowego:

- pomiar - saturacja tlenu na obwodzie w żyle szyjnej wewnętrznej (SjO2),

- pomiar - stężenie CO2 w powietrzu wydychanym (pCO2),

- monitorowanie oddechu (RESPIR - CMV, SIMV), 

• Stan powłok skórnych. 

• Stan ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP).  

• Stan energetyki organizmu. 

• Stan gospodarki wodno-elektrolitowej organizmu.  

• Stan równowagi kwasowo-zasadowej organizmu.  

• Stan innych czynników homeostazy ustroju. 

• Monitorowanie parametrów życiowych chorego.  

• Rejestracja zapisu aktywności elektrycznej mózgu (EEG). 
 
 
 

INTENSYWNA PIELĘGNACJA CHORYCH - ROLA PERSONELU PIELĘGNIARSKIEGO 
 

Opieka i nadzór nad pacjentem z zaburzeniami przytomności: 
 

Problemy pojawiające się u pacjentów: 

• niemożność utrzymania przez dłuższy czas pełnej drożności dróg oddechowych wskutek osłabienia odruchu kaszlowego i braku połykania, co powoduje zaleganie wydzieliny, 
 

• ograniczona możliwość poruszania się, najczęściej z utratą zdolności

samodzielnego przybierania pozycji siedzącej czy stojącej, 
 

• zaburzenia termoregulacji, często znaczny wzrost temperatury ciała, rzadziej jej obniżenie, 
 

• utrata kontroli i prawidłowego wydalania moczu i stolca, co prowadzi do zanieczyszczania się, 
 

• niemożność przyjmowania płynów i pokarmów w sposób naturalny, 
 

• niemożność utrzymania higieny osobistej, 
 

• ryzyko narastania ciśnienia śródczaszkowego u pacjentów: z urazowym

uszkodzeniem mózgu, w chorobach naczyniowych, guzach mózgu. 
 

---