Medycyna katastrof

Autor:

Lek. med. Iwanna Demyda

Dekontaminacja poszkodowanych

Spis treści

WYKŁAD

1. Wstęp

Zdarzenia z udziałem substancji niebezpiecznych, których następstwem jest skażenie znacznej ilości ludzi nie należą do częstych. Występują one najczęściej na terenie zakładów przemysłowych, gdzie w procesie produkcyjnym obecne są toksyczne substancje przemysłowe (TSP). W zakładach tych stosowane są rygorystyczne zasady dotyczące bezpieczeństwa procesu technologicznego, a służby ratownicze stacjonujące na ich terenie są przeszkolone w zakresie działań na wypadek niekontrolowanego wydostania się substancji niebezpiecznej. Dlatego pojawiające się zagrożenia likwidowane są bardzo szybko, jeszcze "w zarodku". Innymi zdarzeniami, w których TSP może prowadzić do skażenia ludzi i środowiska są wypadki w czasie transportu substancji chemicznych. Mimo stosowania rygorystycznych przepisów dotyczących tego rodzaju transportu, ciągle pojawiają się sytuacje prowadzące do uwolnienia trucizny do środowiska. Należy również pamiętać, że we współczesnym świecie coraz częściej następują akty terroru, a TSP były już w takich zdarzeniach używane (Tokio 1995 r.).

Działania ratownicze w takich sytuacjach wymagają przestrzegania rygorystycznych zasad bezpieczeństwa. Należy uświadomić sobie, że może wtedy wystąpić kontakt z substancją, która nawet w małych stężeniach jest niebezpieczna dla zdrowia i życia, oraz że istnieje możliwość przenoszenia skażenia nie tylko przez środowisko (wiatr, rzeki), ale również przez skażonych ludzi. Prowadzenie działań ratowniczych wymaga posiadania odpowiednio wyszkolonych - ratowników oraz posługiwania się wysokospecjalistycznym sprzętem. Obecnie w naszym kraju najbardziej mobilną służbą, wyposażoną w sprzęt konieczny do realizacji ratownictwa chemicznego a miejscu zdarzenia, są jednostki Państwowej Straży Pożarnej.

Działania PSP muszą być jednak wspierane przez zespoły Ratownictwa Medycznego, środki Informacji Toksykologicznej, jak również całe systemy reagowania kryzysowego.

W pierwszej fazie akcji do podstawowych działań ratowniczych należy: zidentyfikowanie trucizny, wyznaczenie strefy niebezpiecznej i zmniejszenie uwalniania TSP do środowiska oraz udzielanie pomocy poszkodowanym. Nie trudno sobie wyobrazić, że bez wysokospecjalistycznego sprzętu nie ma możliwości realizacji tych zadań. W identyfikacji trucizny, poza różnego rodzaju urządzeniami pomiarowymi, pomocne są pomarańczowe tablice z numerem ONZ, oznaczającym konkretną przewożoną substancję, jak również jej właściwości fizykochemiczne. Tablice takie obowiązkowo umieszczane są na pojazdach przewożących TSP. Informację o rodzaju substancji zawierają również dokumenty przewozowe. Należy jednak pamiętać, że niekiedy substancja wykazana w dokumentacji nie odpowiada zawartości zbiornika. Na tym etapie działań istotny jest przekaz informacji pomiędzy sztabem dowodzącym akcją a Ośrodkiem Informacji Toksykologicznej, w którym można uzyskać informacje nie tylko o wpływie danej substancji na nasz organizm czy o zasadach leczenia danego zatrucia, ale również o konieczności i sposobach prowadzenia dekontaminacji oraz wymaganym dla ratowników sprzęcie ochronnym. Są to informacje bardzo potrzebne w organizacji akcji.

2. Organizacja działań ratowniczych na miejscu zdarzenia

W akcji ratownictwa chemicznego niezwykle istotnym zadaniem jest wyznaczenie stref skażenia. Strefa skażenia, określana często, jako gorąca (ang. hot zone), znajduje się najbliżej źródła emisji trucizny. W tym obszarze mogą działać ratownicy specjalnie przeszkoleni i odpowiednio zabezpieczeni w indywidualne środki ochrony przed skażeniami. Stopień ochrony ratowników zależny jest od rodzaju zagrożenia. Często są to ubrania izolujące zarówno drogi oddechowe jak l skórę ratowników. Jednym z zadań działających w tej strefie rot strażackich jest ewakuacja ofiar. Drugą strefą, zwaną strefą względnie niebezpieczną lub ciepłą (ang. warm zone), jest obszar, w którym występujące zagrożenie jest mniejsze. Przebywać w niej będą poszkodowani ewakuowani ze strefy zagrożenia oraz ratownicy dokonujący wstępnej segregacji oraz dekontaminacji poszkodowanych. Ratownicy działają tu w ubraniach ochronnych o niższym poziomie zabezpieczenia.

Trzecia strefa - bezpieczna lub zimna (ang. cold zone) - to miejsce, w którym działają służby ratownicze w rutynowo stosowanych ubraniach ochronnych. Tutaj organizowana i udzielana jest pomoc medyczna, kontynuowana segregacja, wstępne leczenie i przygotowanie do transportu.

Wszystkie opisane strefy powinny być od zewnątrz odgrodzone dodatkowo kordonem zabezpieczanym przez policję i inne służby porządkowe, aby zapewnić ratownikom bezpieczeństwo swobodę działania, jak również ograniczyć niekontrolowane przemieszczanie się ludzi z lub do stref.

Rys Schemat akcji ratownictwa chemicznego

1. Strategia postępowania z poszkodowanymi narażonymi na TSP

Leczenie ostrych zatruć opiera się na następującym schemacie:

Należy podkreślić, że pierwsze 3 fazy powinny być realizowane bezpośrednio na miejscu zdarzenia. Przerwanie narażenia realizowane jest przez szybką ewakuację ze strefy niebezpiecznej, a usunięcie niezresorbowanej trucizny z dróg wchłaniania odbywa się między innymi w trakcie dekontaminacji poszkodowanych. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa, mimo że powinna być wykonywana jak najszybciej, jednak w przypadku zdarzenia masowego często jest opóźniona, a nawet można jej zaniechać. Obecnie z powodu braku wyposażenia oraz przeszkolenia personelu medycznego w zakresie posługiwania się środkami ochrony przeciwchemicznej, zaawansowane zabiegi medyczne niekiedy mogą być wykonywane dopiero po dekontaminacji poszkodowanych, co ma szczególne znaczenie w przypadku trucizn mogących przenosić się z osób skażonych na innych ludzi.

2. Dekontaminacja w zdarzeniach masowych

Termin dekontaminacja wywodzi się od łacińskiego słowa „contaminatio”, co oznacza splamienie, skażenie, a z przedrostkiem "de" - odplamianie, odkażanie. Jest to zespół czynności wykonywanych przez służby i jednostki ratownicze bezpośrednio na terenie akcji ratownictwa chemicznego oraz poza terenem akcji, zmierzających do zneutralizowania szkodliwego oddziaływania niebezpiecznych substancji chemicznych na środowisko, obiekty, ludzi i sprzęt.

W ramach dekontaminacji stosowane są następujące techniki dekontaminacyjne: chemiczna neutralizacja, sorpcja i rozcieńczanie. Neutralizacja chemiczna to najogólniej rzecz biorąc proces zobojętnienia. Najczęściej w układach chemicznych spotykamy neutralizację w postaci reakcji wzajemnego oddziaływania zasady i kwasu, w wyniku, której powstaje obojętna sól i woda: najczęściej stosowanymi neutralizatorami chemicznymi są następujące związki chemiczne:

Podchloryn sodowy NaOCl, węglan sodowy Na2C03, wodorotlenek sodu NaOH, tlenek wapnia (CaO oraz detergenty).

Główną zaletą chemicznej neutralizacji jest to, że związek chemiczny po dekontaminacji jest mniej agresywny i niebezpieczny niż przy dekontaminacji prowadzonej inną techniką. Jej wadą jest konieczność posiadania precyzyjnej informacji odnośnie właściwego neutralizatora. W każdym przypadku wyborze metody i zakresu dekontaminacji będą decydowały:

- rodzaj niebezpiecznego związku chemicznego oraz dostępny na terenie akcji ratowniczej środek dekontaminacyjny.

Sorpcja polega na zastosowaniu czynnika wiążącego substancją niebezpieczną, co ułatwia jej usunięcie z powierzchni, zebranie do odpowiednich pojemników i przekazanie do neutralizacji. Dekontaminacja poprzez rozcieńczanie, polega na zmniejszeniu stężenia substancji niebezpiecznej poprzez jej rozproszenie w rozcieńczalniku, którym najczęściej jest woda.

3. Dekontaminacja ludzi

Pod pojęciem dekontaminacji należy rozumieć zespół czynności wykonywanych przez jednostki ratownicze, zmierzających do zneutralizowania szkodliwego oddziaływania niebezpiecznych substancji chemicznych na ludzi, z wykorzystaniem środków technicznych, będących do dyspozycji jednostek ratowniczych.

Prowadzenie dekontaminacji w zdarzeniach masowych w przypadku, co najmniej 50 - 80 osób poszkodowanych, wymaga zaangażowania licznej grupy ratowników chemicznych, osób prowadzących dekontaminację, personelu medycznego oraz zabezpieczenia logistycznego. Zadanie to realizowane jest głównie przez jednostki ratownicze z Państwowej Straży Pożarnej oraz podmioty współdziałające z Krajowym Systemem Ratowniczo - Gaśniczym określone w powiatowym planie ratowniczym.

Główne cele dekontaminacji ludzi to:

• usunięcie czynnika szkodliwego ze skóry i odzieży poszkodowanego,

• ochrona personelu medycznego przed wtórnym skażeniem od poszkodowanego,

• ograniczenie rozprzestrzenienia skażenia,

• stworzenie komfortu psychicznego poszkodowanym przez poczucie zmniejszenia zagrożenia,

Punkty dekontaminacji dla dużej ilości osób poszkodowanych powinny być zlokalizowane w pobliżu miejsca pracy służb ratowniczych likwidujących skutki awarii chemicznej w strefie bezpiecznej. Punkty dekontaminacji masowej poszkodowanych budowane są niezależnie od stanowisk dekontaminacji ratowników i sprzętu ratowniczego. Dekontaminacja ludzi prowadzona jest głównie przez jednostki Państwowej Straży Pożarnej i polega na rozcieńczaniu substancji chemicznej na ciele człowieka za pomocą wody, czasem z dodatkiem detergentów. Towarzyszy jej także chemiczna neutralizacja ubrań oraz wody użytej do dekontaminacji.

Do dekontaminacji stosowane są następujące środki:

• woda - usuwa i rozcieńcza czynnik szkodliwy,

• woda z mydłem - dodanie mydła przyspiesza rozkład związków chemicznych oraz ułatwia usuwanie substancji rozpuszczalnych w tłuszczach,

• woda z podchlorynem sodowym - bardzo szybko doprowadza do hydrolizy i zobojętnienia większości substancji chemicznych. Jednak użycie tego środka wymaga utrzymania stałego stężenia roztworu, co jest trudne w warunkach polowych. Tego środka nie można również stosować na spojówki i otwarte rany.

Z wymienionych środków należy zastosować taki, który jest najłatwiej dostępny.

Procedura dekontaminacji powinna się opierać na następujących zasadach:

• dekontaminowanie poszkodowanych należy wykonać tak szybko, jak to jest możliwe,

• rozbieranie poszkodowanych jest pierwszym etapem procesu dekontaminacji;

• woda jest najlepszym środkiem do dekontaminacji - szczególnie masowej.

Jeżeli służby ratownicze nie dysponują namiotem dekontaminacyjnym lub kabinami dekontaminacyjnymi, a temperatura powietrza wynosi powyżej 20°C, do zbudowania prowizorycznego stanowiska dekontaminacji masowej można wykorzystać typowy sprzęt pożarniczy znajdujący się w wyposażeniu jednostek straży pożarnej.

Punkty dekontaminacji masowej winny spełniać pewne wymagania. Ciągi dekontaminacyjne dla kobiet i mężczyzn powinny być oddzielne, a dla poszkodowanych na noszach należy starać się o przygotowanie oddzielnych ciągów „dekontaminacji poziomej”. Bardzo ważne jest jak najszybsze zapewnienie pomocy medycznej, oraz komfortu cieplnego poszkodowanym. Należy również zorganizować odbiór odpadów podekontaminacyjnych, zabezpieczenie dokumentów i przedmiotów wartościowych.

Schemat dekontaminacji poszkodowanych w namiocie dekontaminacyjnym

1. Przebieg dekontaminacji ludzi z wykorzystaniem namiotu

W namiocie są dwie kabiny dekontaminacyjne dające możliwość albo oddzielnej dekontaminacji kobiet i mężczyzn, albo w jednej - osób poruszających się o własnych siłach, a w drugiej - osób na noszach. Namiot wykonany jest z tkaniny nieprzemakalnej. Jego konstrukcję nośną stanowią "rękawy" pneumatyczne napełniane powietrzem z butli. Wnętrze namiotu podzielone jest na sześć komór, oddzielonych od siebie parawanami umocowanymi do konstrukcji namiotu.

Komory, w których następuje mycie poszkodowanych są wyposażone w przegrody wypełniane powietrzem tworzące zbiornik, z którego woda odprowadzana jest na zewnątrz przy użyciu pompy. Komory te wyposażone są także w dysze wodne umieszczone na elastycznej listwie i przymocowane do konstrukcji nośnej. Doprowadzone są również dwie linie wężowe do mycia ręcznego. Namiot posiada oświetlenie elektryczne oraz rękaw, do którego dołączana jest nagrzewnica powietrza. Do wyposażenia namiotu należy też nagrzewnica wody, hydrofor i zbiornik na wodę podekontaminacyjną.

Przebieg dekontaminacji ludzi z wykorzystaniem namiotu

Schemat dekontaminacji masowej

3. Ewakuacja poszkodowanych

Ewakuację poszkodowanych z tn1eJsca skażenia organizuje i realizuje pluton ratownictwa chemicznego prowadzący działania ratownicze w oparciu o obowiązujące procedury. Rota ratownicza pracująca w pełnym zabezpieczeniu przeciwchemicznym wyprowadza lub wynosi poszkodowanych ze strefy skażenia do granicy strefy. Wszystkie przebywające w strefie zagrożenia ofiary wymagają natychmiastowej pomocy, przede wszystkim ewakuacji w miejsce bezpieczne, jednak na tym etapie dokonywana jest już wstępna segregacja, z uwagi na dysproporcje między technicznymi możliwościami a ilością poszkodowanych. W pierwszej kolejności ratownicy pomagają opuścić strefę skażenia osobom chodzącym, których ilość najczęściej nie jest duża, z uwagi na samodzielną ich ucieczkę. Następnie ewakuowane są osoby, u których widoczne są oznaki zachowanych czynności życiowych. Uwaga! Typowe badanie obecności oddechu czy tętna przez ratowników w ubraniach gazoszczelnych jest niemożliwe, można jedynie ocenić wykonywanie ruchów przez poszkodowanych, na co ratujący muszą zwrócić szczególną uwagę. Dopiero w następnej kolejności ewakuowane są pozostałe ofiary. Najpierw te, które znajdują się w największej odległości od źródła emisji, a w końcu będące w strefie najwyższego stężenia. Likwidacja źródła emisji jest prowadzona równolegle z ewakuacją poszkodowanych. Z granicy strefy rota transportowa przeprowadza lub przenosi poszkodowanych do strefy dekontaminacji. Rota transportowa pracuje w obniżonym stopniu ochrony (aparaty oddechowe, buty, rękawice).

4. Przygotowanie do dekontaminacji

W punkcie przygotowania następuje zdejmowanie odzieży z poszkodowanych, która często przesiąknięta jest substancją niebezpieczną i to nawet wtedy, gdy jest nią gaz. Zdejmowane są najpierw części odzieży będącej w pobliżu twarzy, następnie na kończynach górnych, a na końcu z kończyn dolnych. Należy pamiętać o usunięciu soczewek kontaktowych.

Ubrania pakowane są do oznakowanych foliowych worków i zawiązywane a następnie wkładane do drugiego worka i składowane w kontenerze. Przedmioty wartościowe np. dokumenty, zegarki, biżuteria pakowane są do oddzielnego worka foliowego. Następnie na nadgarstek lewej ręki zakłada się opaskę z numerem identyfikacyjnym, którym oznacza się także worki z przedmiotami wartościowymi i odzieżą. Jeżeli skóra poszkodowanego zanieczyszczona jest substancją w postaci stałej np. proszkiem, to należy usunąć go w sposób mechaniczny tak jednak, aby nie spowodować przekrwienia skóry. Po przygotowaniu następuje przeniesienie poszkodowanego do kabiny dekontaminacyjnej, gdzie odbierany on jest przez rotę zajmującą się myciem.

5. Technika dekontaminacji

W kabinie znajdującej się w centralnej części namiotu następuje mycie ciepłą wodą trwające od 3 do 5 min. Czas ten uzależniony jest w znacznym stopniu od ilości poszkodowanych i możliwości prowadzenia dekontaminacji. Czasami może być skrócony do 1 min. na osobę. Mycie rozpoczyna się od głowy i włosów a kończy na stopach. Ratownik myjący poszkodowanego posługuje się rozproszonym strumieniem wody pod niskim ciśnieniem. Szczególnie dokładnie należy umyć spojówki, pachy, pachwiny, okolice odbytu jak również ewentualne obszary uszkodzonej skóry. Ratownicy pracują w obniżonym stopniu ochrony tzn. w aparatach powietrznych, umundurowaniu specjalnym, rękawicach gumowych lub lateksowych (2 pary), butach gumowych. Po umyciu przekazują poszkodowanego rocie znajdującej się w strefie opieki medycznej.

Woda podekontaminacyjna przepompowywana jest do przenośnych zbiorników brezentowych a następnie, po zakończeniu działań chemicznie neutralizowana. Odzież zgromadzona w kontenerach podlega dekontaminacji w roztworze np. „Para Safe” lub przeznaczona jest do spalenia w zależności od zastosowanego środka i stopnia splamienia. Przedmioty wartościowe zostają zabezpieczone a w późniejszym czasie poddane oczyszczeniu.

1. Opieka medyczna

W strefie opieki medycznej kontynuowana jest procedura segregacji poszkodowanych triage, jak również stosowane są czynności mające na celu utrzymanie podstawowych funkcji życiowych. Poszkodowany przygotowywany jest do dalszego transportu. Ratownicy pracują w niej bez ochrony chemicznej.

2. Zabezpieczenie medyczne

Przy podejmowaniu dekontaminacji wymagana jest ścisła współpraca z służbami medycznymi. Potrzeba tej współpracy wynika z konieczności szybkiego uruchomienia procedur medycznych, w tym m.in. segregacji poszkodowanych, zabezpieczenia ich czynności życiowych, transportu chorych, zapewnienia im odzieży zastępczej oraz przyjęcia poszkodowanych do przygotowanych zakładów opieki zdrowotnej. Zwykle też konieczna jest współpraca z regionalnym Ośrodkiem Informacji Toksykologicznej.

Należy podkreślić, że w przypadku masowego wypadku chemicznego część osób może samodzielnie, bez przejścia dekontaminacji na miejscu akcji, dotrzeć do placówek służby zdrowia wprowadzając skażenie do ich wnętrza. Dlatego szpital musi być o tym wcześniej uprzedzony przez CPR lub dowódcę akcji. Wówczas konieczne jest przygotowanie punktów dekontaminacji bezpośrednio przed szpitalnym oddziałem ratunkowym lub izbą przyjęć. Personel pracujący w zespołach ratownictwa medycznego powinien znać zasady transportu osób po zdarzeniach chemicznych oraz sposoby odkażania sprzętu. Ambulanse przewożące skażonych pacjentów bez uprzedniej dekontaminacji na miejscu zdarzenia powinny być oznaczone, zwykle przez zaklejenie na krzyż symbolu ratownictwa medycznego.

Podstawowym wnioskiem wypływającym z prezentowanej procedury jest to, ze wymaga ona zaangażowania wielu służb ratowniczych. Jest to problem, którego rozwiązanie może nastąpić wyłącznie przez wspólne ćwiczenia, integrację sprzętu, doposażenie jednostek Ratownictwa Medycznego w sprzęt ochrony przeciwchemicznej jak i dopracowanie procedur stosowanych w tego rodzaju wypadkach.

ĆWICZENIA

Pytania kontrolne

Pytanie 1 Co to jest dekontaminacja?

Odpowiedź

Termin dekontaminacja wywodzi się od łacińskiego słowa" contaminatio", co oznacza splamienie, skażenie, a z przedrostkiem "de" - odplamianie, odkażanie. Jest to zespół czynności wykonywanych przez służby i jednostki ratownicze bezpośrednio na terenie akcji ratownictwa chemicznego oraz poza terenem akcji, zmierzających do zneutralizowania szkodliwego oddziaływania niebezpiecznych substancji chemicznych na środowisko, obiekty, ludzi i sprzęt.

Pytanie 2 Główne cele dekontaminacji ludzi?

Odpowiedź

Główne cele dekontaminacji ludzi to:

• usunięcie czynnika szkodliwego ze skóry i odzieży poszkodowanego

• ochrona personelu medycznego przed wtórnym skażeniem od poszkodowanego

• ograniczenie rozprzestrzenienia skażenia

• stworzenie komfortu psychicznego poszkodowanym przez poczucie zmniejszenia zagrożenia

DODATKI

LITERATURA

Jacek Nitecki - „Specyfika działań ratowniczo-medycznych w zdarzeniach chemicznych, biologicznych i nuklearnych”

Juliusz Jakubaszko - „Ratownik Medyczny”

Medycyna katastrof

Dekontaminacja poszkodowanych

6

Materiały Distance Learning

© Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania z siedzibą w Rzeszowie

STREFA PRZYGOTOWANIA

Obszar, w którym następuje przygotowanie poszkodowanych do dekontaminacji. Zdejmowanie skażonej odzieży, zabezpieczania dokumentów, przedmiotów wartościowych. Oznakowanie. Praca ratowników w obniżonym stopniu ochrony. Aparaty, rękawice, buty gumowe.

STREFA DEKONTAMINACJI

Mycie poszkodowanych przy użyciu ciepłej wody, roztworów odkażających. Czas mycia 3 min.

STREFA EWAKUACJI

Wynoszenie poszkodowanych ze strefy zagrożenia. Kolejność ewakuacji od obwodu do źródła wydzielania.

STREFA OPIEKI MEDYCZNEJ

Obszar pracy służb medycznych. Segregacja poszkodowanych. Stabilizacja podstawowych funkcji życiowych. Tlenoterapia. Przygotowanie poszkodowanych do transportu. Zapewnienie komfortu termicznego. Transport poszkodowanych.

STREFA SKAŻENIA CHEMICZNEGO

Obszar, w którym przebywają ludzie poszkodowani. Praca ratowników w pełnej ochronie chemicznej.

---