Kriochirurgia i jej zastosowanie w dermatologii

Madgalena Jakubiak¹, Dorota Wojnowska²

¹ z Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Tomaszowie Lubelskim
² z Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Grażyna Chodorowska

CRYOSURGERY IN DERMATOLOGY

Summary
Cryosurgery or cryotherapy is relatively effective and noninvasive procedure in the treatment of many skin problems, especially in skin malignancies, warts and inflammatory diseases. It is widely used therapy, usually performed with liquid nitrogen, carbon dioxide and nitrous oxide. Rapid freezing causes disruption of intracellular organelles with subsequent direct cell damage, inflammation and altered vasculity lesions. Advantages of cryosurgery are noninvasiveness and relatively short treatment time. Side-effects include pain, blistering, hyperpigmantation and sometimes scars or reduced sensation.

Key words: cryosurgery, cryonecrosis, cryostimulation

Kriochirurgia (od greckiego kry'os - zimno, lód) jest metodą leczenia polegającą na miejscowym, kontrolowanym niszczeniu tkanek poprzez ich zamrażanie (7).

Najwcześniejsza wzmianka o leczeniu przez obniżanie temperatury pochodzi ze starożytnego Egiptu sprzed 2500 lat p.n.e. i mówi o stosowaniu zimnych okładów w celu zmniejszenia stanu zapalnego. Hipokrates (460-370 r. p.n.e.) zaobserwował, że oziębianie redukuje ból, obrzęk i krwawienie spowodowane urazem. Z 25 r. n.e. pochodzi podany przez Celsusa opis martwicy skóry poddanej działaniu zimna, a z lat 70-tych n.e. przekazy Galena o utracie czucia po oziębieniu (3, 7).

Za początek współczesnej krioterapii uznaje się prace Arnotta z 1855 r. o wpływie niskiej temperatury na zmiany nowotworowe (7). Przełomem, który umożliwił wykorzystanie niskich temperatur w lecznictwie było skroplenie powietrza i innych gazów w końcu XIX w. (5). W 1885 r. Gerhardt jako pierwszy dermatolog wykorzystał niską temperaturę do leczenia gruźlicy skóry (17). Termin „krioterapia” wprowadził w 1902 r. niemiecki dermatolog Juliusberg. On też jako pierwszy zastosował „kriospray” w postaci natrysku sprężonego dwutlenku węgla (17).

Rozwój nowoczesnej kriochirurgii datuje się od 1961 r., kiedy amerykańscy chirurdzy Cooper i Lee zastosowali ciekły azot w talamotomii (17).

Ostatnie trzy dekady przyniosły burzliwy rozwój kriochirurgii i sprawiły, że stała się ona jedną z najczęstszych form zabiegowego leczenia chorób skóry (17).

Metody stosowane w kriochirurgii

W urządzeniach kriochirurgicznych stosuje się jako czynniki chłodnicze skroplone gazy zwane cieczami kriogenicznymi. Są one bezpieczne w użyciu, niepalne i nieaktywne chemicznie. Najczęściej wykorzystywane to:

- ciekły azot o temperaturze wrzenia - 195,8^o C;

- podtlenek azotu o temperaturze wrzenia - 88,7^o C;

- dwutlenek węgla o temperaturze wrzenia - 78,9^o C (3, 7).

Zastosowanie w krioterapii znajduje też tzw. pasta śniegowa. Jest to mieszanina suchego lodu, czyli dwutlenku węgla w stanie stałym z alkoholem, eterem lub acetonem (w stosunku 1:15) (7).

We współczesnych aparatach do kriochirurgii stosuje się trzy podstawowe sposoby obniżania temperatury przez wykorzystanie np. zjawisk fizycznych:

- zmiana stanu z ciekłego na gazowy;

- rozprężanie adiabatyczne, czyli efekt Joule'a - Thomsona;

- efekt termoelektryczny (15, 17).

Wybór techniki zamrażania zależy od rodzaju zmian oraz od doświadczenia i preferencji osoby wykonującej zabieg. Wyróżnia się trzy metody leczenia (5, 7, 16, 17):

1. ,,Deep steak” - zamrażanie przy użyciu tamponów zanurzanych w ciekłym azocie. Metoda ta może być wykorzystywana tylko do leczenia zmian łagodnych i płytkich. Niesie ona ze sobą największe, spośród wszystkich metod, ryzyko przeniesienia zakażenia. W ten sposób prawdopodobnie mogą być przeniesione wirusy HSV, HPV, HBV, HIV - jeśli leczy się zmiany sączące i krwawiące. Działanie zapobiegawcze w tej metodzie ma stosowanie nowego wacika przy każdorazowym zanurzaniu w azocie. Polecane jest też napełnianie małych naczyń osobnych dla każdego pacjenta i niezlewanie nie zużytego azotu do głównego zbiornika.

2. ,,Spot freeze”- metoda natryskowa wykorzystująca jako czynniki chłodnicze ciekły azot lub podtlenek azotu. Ma ona zastosowanie w leczeniu ognisk o średnicy do 2 cm. Zaleca się natrysk z odległości 1 cm, bez przesuwania wylotu gazu umieszczonego nad środkiem zmiany chorobowej. Takie postępowanie pozwala na lepszą ocenę strefy mrożenia w porównaniu z metodą, w której dysza aparatu jest przemieszczana nad wykwitem według wzoru kratki lub rozszerzających się okręgów. Większe ogniska należy więc leczyć tą metodą etapami, dzieląc je na segmenty o średnicy około 2 cm. Modyfikacje metody natryskowej służące ograniczeniu pola zamrażanej tkanki to: „open spray method” z użyciem osłon w kształcie walców o różnej średnicy oraz „closed spray method”, w której osłona tworzy zamkniętą komorę. Obecnie w metodzie natryskowej z wykorzystaniem podtlenku azotu używa się dodatkowych nasadek typu tamponowego, które ograniczają gwałtowny wypływ gazu redukując ryzyko niekontrolowanego wymrożenia dużych obszarów i eksplozywnego rozwarstwienia tkanek.

3. Metoda kontaktowa zwana aplikacyjną, przy użyciu krioaplikatorów zamkniętych, wykorzystująca jako czynnik chłodniczy głównie podtlenek azotu, rzadziej ciekły azot i dwutlenek węgla. W zależności od zestawu końcówek metoda ta pozwala na leczenie zmian od punktowych do średnicy kilku centymetrów. Wykwity o dużej powierzchni można leczyć aplikatorami metodą nakładających się pól. Metoda kontaktowa zalecana jest w leczeniu zmian zlokalizowanych w trudno dostępnych miejscach. Umożliwia ścisłe ograniczenie pola zamrożenia do planowanego miejsca, zapewniając tym samym mniejsze ryzyko uszkodzenia tkanek otaczających. Czas zabiegu jest dłuższy niż w metodzie natryskowej. Uzyskaniu głębszej martwicy tą metodą sprzyja: nałożenie żelu obojętnego na skórę w miejscu zabiegu, oziębienie końcówki dopiero po jej przyłożeniu na skórę, anemizacja otoczenia poprzez wywieranie ucisku na aplikator lub dodatek noradrenaliny do znieczulenia.

Patomechanizm działania niskich temperatur

Wszystkie zjawiska morfologiczne, biochemiczne i fizjologiczne towarzyszące zamrażaniu są bezpośrednio lub pośrednio następstwem powstawania kryształów lodu (7).

Stopień uszkodzenia tkanek zależy od szybkości spadku temperatury, czasu ekspozycji komórek na temperaturę poniżej punktu zamarzania, wartości temperatury najniższej osiągniętej w tkance oraz od szybkości rozmrażania.

Powolne ochładzanie tkanek (od -5 do -15^o C) powoduje powstawanie dużych kryształów lodu w środowisku zewnątrzkomórkowym. Wzrost stężenia elektrolitów w pozostałej objętości płynu powoduje zmianę gradientów stężeń między środowiskiem zewnątrz- a wewnątrzkomórkowym. Sprzyja to odwodnieniu i obkurczaniu się komórek. Zmiany te mogą powodować rozerwanie fosfolipidów błon komórkowych i przerwanie ich ciągłości. Hipertoniczne środowisko wnętrza komórki sprzyja przechodzeniu jej składowych poza błonę komórkową. Dehydratacja komórki powoduje też rozpad lizosomów (5, 7).

Lód zewnątrzkomórkowy nie jest jednak główną przyczyną uszkodzeń (7).

Przy szybkim zamrażaniu następuje jednoczesne formowanie się lodu zewnątrz- i wewnątrzkomórkowego. Liczba kryształów lodu rośnie wraz ze wzrostem tempa zamrażania, a ich wielkość maleje. Obecność kryształów lodu we wnętrzu komórki powoduje uszkodzenia mitochondriów i retikulum endoplazmatycznego. Pierwotne zaburzenia dotyczą więc błon plazmatycznych. Wtórnie dochodzi do zmian w obrębie białek i enzymów. Zahamowaniu ulega synteza DNA. Im większa szybkość zamrażania, tym większy stopień powstawania wewnątrzkomórkowych formacji lodowych i tym większe uszkodzenie komórki (5, 7, 16).

Duży wpływ na przeżycie komórki ma proces rozmrażania. Szybkie rozmrażanie daje komórkom większe szanse przeżycia w porównaniu z powolnym rozmrażaniem. Jest to związane z procesem rekrystalizacji, czyli agregacji małych kryształów lodu w większe bryły. Rekrystalizacja jest szczególnie nasilona podczas powolnego rozmrażania tkanek. Stopień uszkodzeń zwiększa się wraz ze wzrostem objętości kryształów (5).

Przy leczeniu metodą krioterapii optymalne postępowanie polega więc na szybkim zamrożeniu tkanek, zastosowaniu odpowiednio długiego czasu krioaplikacji, powolnym, naturalnym rozmrażaniu (z szybkością nie przekraczającą 10^o C/minutę) oraz ewentualnym powtórzeniu cyklu mrożenie-rozmrażanie, co zwiększa prawdopodobieństwo śmierci komórki (3, 7).

Bezpośredni efekt kriomartwicy jest nasilany przez rozwijające się w trakcie i po zabiegu zmiany naczyniowe. W trakcie zamrażania dochodzi do skurczu naczyń, co powoduje zahamowanie przepływu i zastój krwi w obszarze poddanym działaniu niskiej temperatury. Dotyczy to większości włośniczek. W średnich naczyniach (o przekroju powyżej 0,33 mm) do ustania krążenia dochodzi po kilku dniach. W większych naczyniach kriochirurgia nie powoduje skurczu i zachowują one swoją funkcję. Po ok. 30 min po zamrożeniu dochodzi do powrotu krążenia z towarzyszącym szybkim wzrostem temperatury. Obserwuje się rozszerzenie kapilarów i drobnych żył z obecnością blokujących światło zagęszczeń krwi i mikrozatorów. Sprzyja to zahamowaniu krążenia, niedotlenieniu i śmierci komórek. Pojawiają się także zmiany w ultrastrukturze ścian naczyń powodujące wzrost ich przepuszczalności i masywne wysięki. Może dojść do krwawienia związanego z otwarciem połączeń tętniczo-żylnych w uszkodzonym obszarze. W 2-3 godziny po zamrożeniu dopływ krwi ponownie się zmniejsza i zjawisko to nasila się w ciągu dalszych 12 godzin.

W tkance bezpośrednio otaczającej strefę mrożenia w trakcie obniżania temperatury, jak i w większym nasileniu po rozmrożeniu, obserwuje się wzrost przepływu naczyniowego, co przejawia się rumieniem otaczającej skóry.

Opisane zmiany w komórkach i tkankach manifestują się charakterystycznym dla krioterapii obrazem makroskopowym:

- w trakcie zabiegu obserwujemy zamrożenie zmiany do konsystencji twardego lodu określane mianem „kuli lodowej”;

- po odmrożeniu tkanek pojawia się zaczerwienienie związane z przekrwieniem tej okolicy, a następnie szybko narastający obrzęk;

- po kilku godzinach pojawia się wysięk lub pęcherz (szybkość powstawania pęcherzy zależy od lokalizacji zamrażanej zmiany - w przypadku zmian na twarzy pęcherz pojawia się już po kilku minutach, w przypadku zabiegu na stopie dopiero po kilku dniach);

- pęcherz utrzymuje się ok. 7-10 dni;

- następnie tworzy się strup utrzymujący się 2-3 tygodnie;

- po odpadnięciu strupa widoczna jest świeża, jasnoróżowa blizna, która po kilku miesiącach staje się bledsza i mniej widoczna.

W trakcie zabiegu nie stosuje się znieczulenia. Sam zabieg jest na ogół niebolesny, pacjent może odczuwać „pieczenie” podczas zamrażania. Bezpośrednio po zabiegu, w fazie rozmrażania może pojawić się ból, który szybko ustępuje.

Podatność różnych elementów skóry na zamrażanie

Charakterystyczna jest mała wrażliwość włókien tkanki łącznej na działanie niskiej temperatury. Dzięki temu siatka kolagenowa tworzy zrąb, wokół którego po krioterapii następuje odnowa komórek. Sprzyja to osiąganiu bardzo dobrych wyników kosmetycznych po zabiegu. Ta sama właściwość włókien kolagenowych umożliwia głębokie zamrażanie guzów nad tkanką chrzęstną i kostną oraz powoduje szybsze przywrócenie prawidłowego czucia w bliźnie poprzez odbudowę aksonu wzdłuż onerwia zbudowanego z włókien kolagenowych.

Dużą wrażliwość na obniżanie temperatury wykazują, mimo głębokiego osadzenia w skórze, mieszki włosowe. Może to ograniczać zastosowanie krioterapii, ale bywa też wykorzystywane przy leczeniu tą metodą np. podwinięcia rzęs.

Wpływ niskiej temperatury na melanocyty zależy od czasu trwania zabiegu. Po krótkim zamrażaniu trwającym 5-15 sek. w badaniu w mikroskopie elektronowym stwierdza się prawidłowe melanocyty oraz keratynocyty zawierające dojrzałe melanosomy. Zamrażanie przedłużone do 30 sek. i powtórzone dwukrotnie, prowadzi do wyraźnego zmniejszenia liczby melanocytów i całkowitego zaniku melanosomów w keratynocytach. Obwodowe przebarwienie wynika z obecności melaniny w naskórku. Bez względu na czas trwania zamrażanie pozostawia odbarwienie utrzymujące się przynajmniej 6 miesięcy. Tak długie utrzymywanie się odbarwień i ich powolne cofanie się po zabiegu może być związane z uszkodzeniem skórnych zakończeń nerwowych (hipoteza o wpływie czynników neurogennych na syntezę melaniny lub migrację melanocytów) (7).

Kriostymulacja

Omawiając wpływ niskiej temperatury na komórki i tkanki nie można pominąć zjawiska kriostymulacji, czyli pobudzenia układu immunologicznego spowodowanego działaniem zimna (7). Zjawisko to obserwowano podczas leczenia metodą krioterapii guzów nowotworowych, np. w czasie paliatywnego leczenia czerniaka z licznymi przerzutami do skóry zauważono regresję nie poddawanych zamrożeniu przerzutów. Wiązało się to z pojawieniem się limfocytów cytotoksycznych i innych komórek biorących udział w procesach odpornościowych, a skierowanych przeciwko komórkom guza (1). Zjawisko to tłumaczy się obecnie dwoma mechanizmami:

1. uwolnienie ze zniszczonych podczas mrożenia komórek guza licznych cytokin i innych immunogenów może sprzyjać rozwojowi dojrzałych komórek efektorowych oraz powodować wzrost ekspresji cząstek adhezyjnych ICAM, jak również cząstek MHC na komórkach nowotworowych (w wielu wypadkach wykazano ich brak lub zmniejszenie liczby).

2. zwiększenie ekspresji antygenów MHC klasy II i aktywacja komórek pomocniczych CD4+ oraz komórek prezentujących antygen. Mogłoby to prowadzić do pobudzenia i dojrzewania limfocytów cytotoksycznych niszczących odległe przerzuty guza (1, 5, 7).

Zastosowanie kriochirurgii w dermatologii

Kriochirurgia od wielu lat jest powszechnie stosowana w praktyce dermatologicznej. Wskazania do tej metody terapii obejmują kilkadziesiąt jednostek chorobowych. Należą do nich przede wszystkim raki, stany przedrakowe, choroby wirusowe skóry, zmiany naczyniowe oraz łagodne rozrosty skóry.

Nowotwory skóry

Wyniki ponad 5-letnich obserwacji dużych grup chorych wskazują, że liczba nawrotów po kriochirurgii nie różni się od obserwowanych po leczeniu chirurgicznym lub radioterapii. Kriochirurgia nowotworów wymaga uzyskania martwicy takiej objętości tkanki, jaka byłaby usunięta poprzez jej chirurgiczne wycięcie. Podstawową zasadą kriochirurgicznego leczenia nowotworów jest ich szybkie zamrożenie, powolne rozmrożenia i natychmiastowe powtórzenie cyklu. Osiągnięcie odpowiednio niskiej temperatury w tkance nowotworowej gwarantuje tylko użycie ciekłego azotu. Niezbędnym warunkiem prawidłowego leczenia jest wykonanie u każdego chorego przed zabiegiem biopsji diagnostycznej (2, 7, 9).

Do leczenia tą metodą kwalifikuje się nowotwory, zwłaszcza u osób starszych oraz u pacjentów z przeciwwskazaniami do zabiegu operacyjnego (wszczepiony stymulator serca, leki przeciwzakrzepowe, niewydolność krążeniowo-oddechowa). Wskazaniem są też nowotwory u chorych będących nosicielami wirusa żółtaczki zakaźnej lub HIV. Kriochirurgia może być też stosowana do paliatywnego leczenia nowotworów i przerzutów do skóry (2, 7, 8, 9, 17).

W przypadku raka podstawnokomórkowego do krioterapii kwalifikuje się chorych, u których występują:

- wykwity o wyraźnych klinicznie granicach, głównie odmiany: powierzchowna, guzkowa i wrzodziejąca;

- liczne wykwity, zwłaszcza sąsiadujące z ogniskami rogowacenia starczego;

- rozległe ogniska typu raka podstawnokmórkowego powierzchownego rozsianego;

- zmiany położone nad tkanką kostną lub chrzęstną oraz zlokalizowane w obrębie ognisk łuszczycy, w bliznach popromiennych lub pooparzeniowych;

- zmiany na powiekach i w okolicy kąta oka;

- zmiany zainfekowane;

- nawrotowe guzy po radioterapii;

- guzy o średnicy do 2 cm (4, 6, 7, 8, 9, 10).

Względne przeciwwskazania do krioterapii raków podstawnokomórkowych stanowią:

- guzy o średnicy powyżej 2 cm;

- nawroty po innych metodach leczenia;

- zmiany na stopie i goleni ze względu na przedłużone gojenie;

- zmiany w fałdzie nosowo-wargowym, na przednim skrawku małżowiny usznej i w okolicy zamałżowinowej - z powodu wysokiego ryzyka nawrotu;

- zmiany na powierzchniach bocznych palców i w dołku łokciowym ze względu na duże ryzyko uszkodzenia nerwów;

- nowotwory naciekające chrząstkę lub kość;

- twardzinopodobne utkanie nabłoniaka (7, 8, 9, 10).

U chorych z rakiem kolczystokomórkowym krioterapia może być stosowana tylko w przypadkach wyłącznie skórnego umiejscowienia zmian, zwłaszcza wywodzących się z ognisk rogowacenia słonecznego, wyraźnie odgraniczonych i powierzchownych, o znanej, małej zdolności do przerzutów i/lub nawrotów (wg kryteriów podanych przez Johnsona i wsp.) oraz o średnicy do 1 cm (7, 8, 9).

W przypadkach raków podstawnokomórkowych i kolczystokomórkowych zakwalifikowanych do leczenia kriochirurgicznego wykonuje się mrożenie ciekłym azotem metodą natryskową bez użycia lub z użyciem osłon ograniczających, lub metodą kontaktową z użyciem krioaplikatorów zamkniętych o średnicy równej lub większej od średnicy guza. Przed zabiegiem wyniosłe ogniska guzkowe należy ściąć nożem lub pętlą elektryczną, a powierzchnie owrzodziałe oczyścić ze strupów, które działają termoizolacyjnie. Należy wykonać przynajmniej dwukrotne mrożenie wraz z marginesem 0,5-1 cm wokół ogniska. Czas pojedynczego cyklu zależy od położenia zmiany, głębokości nacieku oraz metody. Przy zastosowaniu aplikatorów zamkniętych, czas mrożenia waha się w granicach 75-180 sekund (7, 8, 9, 10).

W chorobie Bowena kriochirurgia jest traktowana jako metoda z wyboru. Korzystne wyniki obserwuje się po jednorazowym, trwającym 30 sekund, mrożeniu natryskiem. Ogniska o średnicy powyżej 2 cm należy wymrażać segmentami. Zmiany do 1 cm średnicy można zamrażać też aplikatorami kontaktowymi przez okres 60 sekund (4, 5). W erytroplazji Queyrata stosuje się zazwyczaj leczenie natryskiem aplikatorami o małym polu rozprysku w podwójnym cyklu od 20 do 45 sekund, przekraczając na 2-3 mm granice zmian. Korzystne wyniki daje też jednorazowe 30-sekundowe zamrażanie metodą kontaktową (7).

W chorobie Kaposiego do zamrażania kwalifikuje się głównie liczne plamiste lub plamisto-grudkowe płytkie zmiany na twarzy, małżowinach usznych, dłoniach lub przedramionach. Zaleca się 15-30-sekundowe zamrażanie natryskiem w dwóch cyklach, ewentualnie powtórzenie po 3-4 tygodniach. U 80% pacjentów zaobserwowano całkowite ustąpienie widocznych zmian po średnio trzech zabiegach (7).

Stany przedrakowe i łagodne rozrosty

Do leczenia zmian o charakterze rogowacenia starczego i słonecznego metodą kriochirurgii kwalifikowane są głównie przypadki podejrzane o ryzyko transformacji nowotworowej i zmiany powodujące dolegliwości subiektywne, takie jak świąd, pieczenie i bolesność. Wskazanie do terapii zimnem stanowią również ogniska rogowaceń z tendencją do krwawienia po niewielkim nawet urazie oraz względy kosmetyczne. Preferowaną techniką jest jednorazowy natrysk w czasie 5-30 sekund w zależności od średnicy zmiany i charakteru jej powierzchni, z widocznym przekroczeniem brzegu. Wynik kosmetyczny jest zazwyczaj bardzo dobry. Nawroty prawie nie występują - odsetek wyleczeń określa się na ok. 98,8% (7, 16).

Leukoplakia błon śluzowych jamy ustnej - do leczenia ciekłym azotem kwalifikuje się I-III^o leukoplakii (wg skali Thomy). Przed zabiegiem błonę śluzową należy znieczulić lignokainą w aerozolu lub żelu, ewentualnie wykonać znieczulenie nasiękowe. Wybór metody zależy od umiejscowienia i rozległości zmian. Metoda natryskowa wymaga mrożenia w czasie od kilkunastu do 60 sekund. Czas zabiegu aplikatorami zamkniętymi waha się w granicach 30-90 sekund. Ze względu na obrzęk i uciążliwą dla chorego fazę oddzielania się tkanek martwiczych, zwłaszcza większe ogniska zamraża się częściami po wygojeniu poprzednich. W leukoplakii wargi dolnej uzyskuje się wyleczenie 86% zmian leczonych metodą natryskową (7, 9, 12).

Przed rozpoczęciem zamrażania rogu skórnego należy wcześniej usunąć skalpelem stożkowatą część wykwitu do podstawy. Pozostałą część zmiany zamraża się dwukrotnie aplikatorem kontaktowym w czasie 45-90 sekund (7).

W leczeniu brodawki łojotokowej, także zaleca się mechaniczne usunięcie nawarstwień rogowych przed przystąpieniem do zamrożenia, które powinno być powierzchowne, typu niedomrożenia. W razie potrzeby krioaplikację można powtórzyć. Stosuje się metodę natryskową w czasie 5-10 sekund, zwłaszcza gdy zmiany są liczne i rozsiane (z ograniczeniem rozprysku na skórę zdrową) lub metodę kontaktową z końcówką o średnicy mniejszej niż średnica brodawki, bez ucisku, w czasie 15-30 sekund (6, 7).

W rogowiaku kolczystokomórkowym, podobnie jak w rogu skórnym, można przed zabiegiem usunąć wyniosłą część guza, wówczas leczenie przebiega szybciej. Stosuje się dwukrotne zamrażanie - natryskiem przez 30-60 sekund, kontaktowo przez 45-90 sekund, zależnie od masy guza (7, 8).

Ogniska lymphocytoma o średnicy 1,5-2 cm leczy się jednorazowym natryskiem ciekłego azotu przez 15-30 sekund (7).

W znamionach wychodzących z gruczołów potowych stosuje się leczenie krioaplikatorem zamkniętym jednorazowo 20-30 sekund i powtórzenie zabiegu 6-8 razy po wygojeniu odczynu (7).

Włókniaki nitkowate usuwa się jednorazowym 5-10-sekundowym natryskiem, odpowiednio uformowanym wacikiem, lub ściskając wykwit na ok. 10 sekund oziębioną w ciekłym azocie pincetą. Włókniaki o średnicy większej niż 4-5 mm zamraża się po ich uchwyceniu pincetą i skierowaniu natrysku równolegle do skóry na płaskie końce narzędzia. Ten sposób daje dobre wyniki kosmetyczne, bez odbarwień, które mogą się pojawiać po stosowaniu zwykłego natrysku. Włókniaki twarde można leczyć metodą kontaktową z użyciem aplikatora o powierzchni nawet połowę mniejszej niż leczona zmiana podwójnym cyklem mrożenia. Metodą natryskową przy zmianach o średnicy 0,5 cm czas zamrażania wynosi ok. 20 sekund. Przy większych zmianach stosuje się podwójne mrożenie i domrożenie po 6-8 tygodniach. Dobry wynik kosmetyczny stwierdza się u 90% pacjentów (7, 12, 16).

Zmiany w chorobie Bourneville'a-Pringle'a można leczyć, stosując metodę kontaktową z użyciem końcówki punktowej o średnicy 2 mm, bez wywierania ucisku, przez 5-15 sekund z minimalnym marginesem wokół lub metodą natryskową 3-5 sekund, segmentami, powtarzaną w odstępach 4-5 tygodni. Poprawę obserwuje się stopniowo. Najmniej podatne są skupiska guzków w fałdach za skrzydełkami nosa (7, 17).

Choroby wirusowe skóry i błon śluzowych

Brodawki wirusowe także stanowią wskazanie do kriochirurgii, która jest najczęściej stosowaną metodą zabiegową usuwania tych zmian. Celem leczenia jest uzyskanie martwicy i uformowanie pęcherza oddzielającego skórę i naskórek oraz wtórne wywołanie reakcji immunologicznej wskutek kontaktu cząstek wirusa z komórkami efektorowymi. Napływ do naskórka komórek cytotoksycznych może prowadzić do ustąpienia także zmian nie poddanych mrożeniu.

Brodawki zwykłe i podeszwowe typu „myrmecia” - w przypadku wykwitów pokrytych hiperkeratotycznym naskórkiem przed zabiegiem mrożenia należy zastosować postępowanie keratolityczne - w zależności od grubości nawarstwień przez ok. 10 dni kolodion lub maść salicylowo-mlekową (10%) z osłoną zdrowej skóry pastą cynkową. Można także wykonać obcięcie warstwowe skalpelem aż do punktowego krwawienia, a bezpośrednio przed zabiegiem - zalecić kąpiel mydlaną. Zmniejszenie warstwy rogowej skraca zabieg i poprawia jego wyniki.

W przypadku metody „deep steak” z użyciem ciekłego azotu, sztyft, którego szczyt powinien być mniejszy od średnicy wykwitu przykłada się pionowo z lekkim uciskiem do brodawki. Czas mrożenia zależy od przesunięcia się frontu lodowego na 1-3 mm poza granice wykwitu i wynosi od 2-3 sekund dla małych zmian, do 60 sekund i więcej przy dużych zmianach. W brodawkach podeszwowych stosuje się zwykle metodę „refreeze”. W metodzie natryskowej z użyciem osłon czas mrożenia w zależności od wielkości wykwitu waha się od 3 do 20-30 sekund. Metoda kontaktowa zalecana jest przy leczeniu zmian niezbyt wyniosłych. Czas mrożenia jest dłuższy niż przy natrysku (3, 5, 7, 12, 17).

Brodawki okołopaznokciowe wymagają głębszego mrożenia trwającego ok. 45-60 sek. Ze względu na szczególnie dużą bolesność leczenie zmian w tej lokalizacji wymaga znieczulenia nasiękowego lub przewodowego. Wyleczenie uzyskuje się u 93,5% pacjentów (7).

Brodawki mozaikowe, które często występują w postaci bardzo licznych, drobnych zmian o nieostrych granicach powinny być leczone natryskiem z szerszym obrzeżem, z użyciem lupy, przez 30-60 sek., z powtórzeniem zabiegu po 3-5 minutach. Leczeniu tych zmian także towarzyszy duża bolesność (7).

Brodawki płaskie kwalifikują się do leczenia kriochirurgicznego w przypadku braku skuteczności farmakologicznego złuszczania. Stosuje się metodę powierzchniowego natrysku, nie dopuszczając do powstania odczynowych pęcherzy, z odległości 5-7 cm. Podobny efekt można uzyskać rolując po skórze oziębionym wacikiem. Pojedyncze grudki można zamrażać aplikatorami kontaktowymi. Bardzo dobre efekty daje skojarzenie zamrażania powtarzanego co 7 dni ze stosowaniem 1-2 razy dziennie Retinu A 0,025% w żelu. Brodawki płaskie można też zamrażać chlorkiem etylu (6-7-krotnie) (6, 7, 17).

W przypadku kłykcin kończystych część autorów uważa krioterapię za metodę z wyboru, część natomiast stosuje ją dopiero po nieskutecznym leczeniu podofiliną lub kwasem trójchlorooctowym. Przed zabiegiem kriochirurgicznym należy wykonać znieczulenie lignokainą w aerozolu lub kremem EMLA (5-10 minut przed zabiegiem na błonach śluzowych i 30-40 minut przed zabiegiem na skórze). Można stosować metodę „deep steak”, metodę natryskową z pojedynczym cyklem długości 10-20 sek. dla zmian małych i 45-60 sek. dla zmian rozległych i wyniosłych lub metodę kontaktową w czasie 30-90 sek. w zależności od wielkości zmiany. Leczenie powinno objąć też 1-2 mm otoczenia kłykciny. Liczne kłykciny napletka należy leczyć odcinkami lub poprzedzić zabieg przycięciem zmian. Liczba zabiegów zamrażania do ustąpienia zmian wynosi od jednego do kilkunastu. W rozległych kłykcinach można kojarzyć krioterapię z doogniskowym podawaniem 5-fluorouracylu (5, 7, 13).

W mięczaku zakaźnym proponuje się krótkie 3-10 sek. zamrażanie natryskiem z wykorzystaniem otoskopu, w celu ograniczenia pola mrożenia (7).

Zamrożenie wykwitów w opryszczce nawrotowej powoduje ich szybsze ustąpienie, ma także działanie miejscowo znieczulające. Stosuje się chlorek etylu, pastę śniegową lub suchy lód, codziennie lub co drugi dzień. Zastosowanie znajduje także metoda „deep steak” z krótkimi 5-8-sekundowymi aplikacjami w pierwszym i trzecim dniu nawrotu (7,12).

Zamrażanie chlorkiem etylu pęcherzyków w półpaścu wpływa na zahamowanie procesu chorobowego i łagodzi ból (7).

Zmiany naczyniowe

Naczyniaki jamiste, szczególnie te zlokalizowane na błonach śluzowych policzków i warg oraz naczyniaki języka, niezależnie od wieku dziecka, stanowią wskazanie do krioterapii. Zazwyczaj wystarczające jest jedno- lub dwukrotne zamrażanie metodą kontaktową, bez wywierania większego ucisku, z aplikatorem o płaskiej powierzchni dobranym do średnicy ogniska. Czas mrożenia wynosi od 60 do 120 sek. Wyraźny ucisk na apilkator wywiera się w przypadku zmian umiejscowionych głębiej. Większe guzy zamraża się odcinkami (3, 7).

Podstawową metodą leczenia naczyniaków płaskich jest laseroterapia. Mrożenie powierzchownym natryskiem ciekłego azotu przeprowadza się tylko w znamionach o intensywnie czerwonym zabarwieniu, zlokalizowanych na tułowiu lub kończynach, które są mniej podatne na leczenie laserem (7).

W naczyniakach starczych, zlokalizowanych na wargach krioterapia jest postępowaniem z wyboru. Stosuje się jedno- lub dwukrotne zamrożenie metodą kontaktową w czasie 20-45 sek. Efekt kosmetyczny jest bardzo dobry (7).

Kriochirurgiczne leczenie ziarniniaka naczyniowego musi być poprzedzone badaniem dermatoskopowym i/lub biopsją diagnostyczną w celu różnicowania z bezbarwnikową i barwnikową guzkową odmianą czerniaka złośliwego. Zamrożenie musi być głębokie, często dwukrotne, w czasie 20-40 sek. metodą natryskową, ponieważ bujające naczynia penetrują głęboko do skóry. Metodą kontaktową zamrażanie powinno trwać dłużej (7, 12, 17).

W naczyniaku gwiaździstym, zamrożenie w porównaniu ze stosowaną zwykle elektrokoagulacją tętniczki środkowej lub fotokoagulacją laserem argonowym jest równie skuteczne, ale powoduje większy odczyn miejscowy. Metoda kontaktowa wymaga zastosowania końcówek punktowych o średnicy 1-2 mm lub ostro zakończonych przez okres 15-20 sek. (7).

Zmiany barwnikowe

Wskazaniem do usuwania plam soczewicowatych są wyłącznie względy kosmetyczne. Krioterapia, w porównaniu z innymi metodami leczenia (retinoidy, laseroterapia, kwas trójchlorooctowy), choć stwarza ryzyko trwałych odbarwień lub zmiany rysunku skóry, daje najlepsze efekty kosmetyczne. Stosuje się metodę natryskową z aplikatorami igłowymi w czasie 1-5 sek. w zależności od wielkości plam, stopnia ich zabarwienia, umiejscowienia i karnacji pacjenta (6).

Złośliwe plamy soczewicowate - krioterapia, jako alternatywa w stosunku do chirurgii, elektrochirurgii, lasero- i radioterapii znajduje zastosowanie głównie u pacjentów w podeszłym wieku, chociaż wyniki leczenia tą metodą wskazują, że liczba nawrotów nie różni się od obserwowanej po zabiegach chirurgicznych. Zamrożenie musi być poprzedzone biopsją i wykonane z kontrolą spadku temperatury podczas zabiegu, która w podstawie powinna osiągnąć od -40 do -50^o C. Stosuje się technikę „refreeze”. Czas zamrażania metodą natrysku zależy od wielkości zmiany (7, 17).

Metody kriochirurgii w znamieniu komórkowym powinny być stosowane wyjątkowo i zawsze poparte biopsją (7).

W znamieniu Ota i znamieniu błękitnym bardzo korzystne wyniki daje leczenie aplikatorami punktowymi w czasie 2-10 sek. (7).

W przypadkach czerniaka skomplikowane metody krioterapii można stosować u chorych z przeciwwskazaniami do leczenia chirurgicznego lub nie wyrażających zgody na inny rodzaj leczenia (1).

Inne wskazania

W łysieniu plackowatym stosuje się powierzchniowe zamrażanie metodą „deep steak”, kontaktową lub natryskową. Zamrożenie tamponem zanurzanym w ciekłym azocie połączone z uciskiem wykonuje się rolując nim po skórze przez ok. 5-7 sek. Metodą kontaktową lub natryskową mrozi się przez 5-10 sek. jedno- lub dwukrotnie. Krioterapię powtarza się 1-2 razy w tygodniu w cyklach 4-8-tygodniowych lub co drugi dzień po 15 razy w cyklu. Cykle należy powtarzać czterokrotnie z miesięcznymi przerwami. Wyniki krioterapii w łysieniu plackowatym są zachęcające. Zabiegi należy jednak przeprowadzać bardzo ostrożnie, ponieważ nawet krótkotrwałe nadmierne obniżenie temperatury może uszkodzić mieszki włosowe. Najbezpieczniejsza pozostaje więc metoda „deep steak”. Można także mrozić ogniska wyłysienia chlorkiem etylu 2 razy w tygodniu (odrost po około 10-12 mrożeniach). Mechanizm działania krioterapii w łysieniu plackowatym próbuje się tłumaczyć efektem immunomodulacyjnym, połączonym z poprawą krążenia w obrębie mieszków włosowych (5, 6, 7, 11).

W leczeniu bliznowców i blizn przerosłych, stosując długie czasy mrożenia (do 2 minut) i powtarzając zabiegi 4-krotnie, uzyskano jedynie poprawę stanu, czyli spłaszczenie zmian. Lepsze efekty daje kojarzenie metod kriochirurgii z doogniskowym podawaniem steroidów lub chirurgicznym usuwaniem zmian (7, 14).

W trądziku pospolitym i trądziku różowatym do kriochirurgii kwalifikuje się zmiany krostkowe, grudkowe i większe cysty. Zaskórniki nie reagują na leczenie zimnem. Najlepsze efekty osiąga się stosując metodę natryskową w czasie 2-5 sekund w zmianach małych i powierzchownych, do 5-20 sekund w przypadku większych cyst. Najlepiej na leczenie reagują płytkie zmiany oraz torbiele na skórze tułowia i klatki piersiowej. Podobnie postępuje się w trądziku różowatym. W przypadku zmian guzowatych w obrębie nosa (rhinophyma), ze względu na znaczne ich ukrwienie, w celu osiągnięcia odpowiednio głębokiej martwicy należy stosować natrysk przez ok. 20-40 sekund, ewentualnie powtórzyć zabieg po dwóch miesiącach. Mechanizm działania krioterapii w trądziku polega na wywołaniu zmian zanikowych w przydatkach skóry (7).

Leczenie ziarniniaka obrączkowatego, polegające na mrożeniu chlorkiem etylu lub pastą śniegową stosuje się od dawna. Rzadziej wykorzystuje się metodę natryskową z użyciem ciekłego azotu w czasie 20-30 sekund. Zabieg można powtórzyć po 4 tygodniach. W zmianach o średnicy powyżej 3 cm wystarczy zamrozić tylko część obwodową. Wykwity w postaci rozsianej ziarniniaka obrączkowatego nie poddają się leczeniu metodą kriochirurgii (7).

W świerzbiączce guzkowej leczenie kriochirurgiczne powoduje szybkie ustąpienie zmian oraz towarzyszącego im uporczywego świądu. Najlepszy efekt daje metoda kontaktowa aplikatorami o średnicy odpowiadającej wielkości guzków, z podwójnym zamrożeniem w czasie 15-45 sekund. Wynik leczenia nie jest jednak trwały. Świąd nawraca zwykle po kilku miesiącach (7, 17).

Świerzbiączka ograniczona stanowi wskazanie do leczenia metodą powtarzalnych powierzchniowych zamrożeń natryskiem bez wywołania pęcherzy, co powoduje krótkotrwałe zmniejszenie dolegliwości i spłaszczenie zmian (7).

W toczniu rumieniowatym krioterapia jest szczególnie przydatna w leczeniu postaci dyskoidalnej (DLE). Można stosować kilkakrotnie powtarzane, w odstępach 7-14-dniowych, trwające 2-5 sek. zamrażanie zestalonym dwutlenkiem węgla w postaci sztyftów lub mieszaniny z eterem lub benzyną. Rzadziej wykorzystuje się ciekły azot. Dwukrotne zamrażanie natryskiem lub metodą kontaktową w czasie 15-60 sek. także daje dobre efekty. Zbyt płytkie zamrożenie sprzyja nawrotom. W dużych ogniskach ze zmianami czynnymi na obwodzie korzystne jest mrożenie natryskiem tylko brzeżnej części. Krioterapia w DLE może być alternatywą w stosunku do ostrzykiwań ognisk kortykosteroidami, powodując ustąpienie świądu i pozostawiając płaskie, odbarwione blizny. U niektórych pacjentów może zapobiegać rozwojowi nowotworów w obrębie zmian (7).

Z innych wskazań do stosowania metod krioterapii w dermatologii można wymienić jeszcze: kępki żółte powiek, kępki żółte rozsiane, obumieranie tłuszczowate skóry, porokeratosis Mibelli, liszaj twardzinowy i zanikowy, marskość prącia, atrophoderma Passini-Pierini. Kriochirurgię stosuje się także do usuwania wrastających paznokci, usuwania tatuaży, w niektórych grzybicach tropikalnych, w lejszmaniozie skórnej, w infekcji larwą wędrującą, w łuszczycy oraz w terapii ropnych chorób skóry takich jak: czyraki, czyraki gromadne, zastrzały i ropnie (3, 5, 6, 7).

Przeciwwskazania do krioterapii (3, 6, 7, 8)

Kwalifikując chorych do leczenia ta metodą należy brać pod uwagę liczne przeciwwskazania zarówno ogólne, jak i miejscowe:

1. Współistnienie jednostek chorobowych, których zaostrzenie może być spowodowane miejscowym obniżeniem temperatury:

- pokrzywka z zimna,

- krioglobulinemia,

- kriofibrynogenemia,

- choroba zimnych aglutytnin,

- rumień z zimna,

- zapalenie tkanki podskórnej z zimna,

- choroba i objaw Raynauda.

2. Schorzenia i procedury terapeutyczne, które uniemożliwiają prawidłowe wygojenie odczynu po zamrożeniu:

- choroby tkanki łącznej i autoimmunologiczne,

- szpiczak mnogi,

- trombocytopenia,

- agammaglobulinemia,

- piodermia zgorzelinowa,

- leczenie immunosupresyjne,

- dializoterapia.

3. Biorąc pod uwagę lokalizację nie poleca się wykonywania zabiegów kriochirurgii w przypadku zmian:

- na podudziach - ze względu na przedłużone gojenie,

- na wolnym brzegu skrzydełek nosa oraz w pobliżu obrąbka czerwieni wargowej (zwłaszcza wargi górnej) - ze względu na ryzyko powstania szpecących blizn (dotyczy to przede wszystkim przypadków wymagających głębokiego mrożenia),

- w przewodzie słuchowym - ze względu na ryzyko porażenia nerwu twarzowego.

Objawy niepożądane i powikłania po krioterapii (3, 6, 7, 16, 17)

Ich wystąpienie i nasilenie zależy od głębokości zamrożenia, umiejscowienia i wielkości leczonej zmiany.

Powikłania po krioterapii dzielimy na:

- bezpośrednie,

- wczesne,

- późne,

- trwałe.

Powikłania bezpośrednie

Większość odczynów bezpośrednich to zjawiska występujące każdorazowo. Niepokój powinno budzić ich nieoczekiwane nasilenie.

- ból (17,8%) - może wystąpić w trakcie każdego zabiegu, nawet metodą patyczkową. Przy powtórnym mrożeniu dolegliwości są zwykle mniejsze. Ból nasila się w trakcie rozmrażania, może trwać nawet do kilku godzin. Odczuwany jest jako dokuczliwe tętnienie. Szczególnie wrażliwe okolice to: opuszki palców, wały paznokciowe, podeszwy, małżowiny uszne, obrąbek ucha, wargi i błony śluzowe, okolica skroniowa i czołowa (ze względu na łatwość podrażnienia okostnej);

- obrzęk (7,9%) - uznaje się za objaw uboczny jeśli dotyczy tkanek otaczających leczoną zmianę i jest negatywnie oceniany przez pacjenta. Najbardziej podatne są okolice powiek, po leczeniu zmian w tej lokalizacji obrzęk może się pojawić w obrębie górnej części policzków, nosa, na czole oraz przedniej części głowy owłosionej. Inne podatne okolice to: wargi, napletek, wargi sromowe, zwłaszcza mniejsze. Obrzęki po zabiegach krioterapii częściej występują u dzieci;

- krwawienie - może wystąpić po krioterapii aplikatorami zamkniętymi silnie ukrwionych guzków ziarniniaka naczyniowego lub nowotworowych. Ryzyko krwawienia występuje także w przypadku leczenia zmian, z których wcześniej pobierano biopsję lub jeśli przed zabiegiem dokonano ścięcia części guza;

- nadmierna reakcja pęcherzowa - jest szczególnie bolesna, jeśli obejmuje podeszwy;

- insuflacja gazu do tkanki podskórnej - występuje wyjątkowo podczas zamrażania metodą natryskową ognisk nowotworowych owrzodziałych lub ze świeżym ubytkiem po biopsji, zwłaszcza zlokalizowanych na powiekach dolnych. Przebiega ona z charakterystycznym „trzeszczeniem” tkanek ulegających rozwarstwieniu;

- omdlenie - występuje częściej u osób młodych jako reakcja neurowegetatywna ze spadkiem ciśnienia i wzmożonym poceniem (zwłaszcza jeśli zabieg był wykonywany w pozycji półleżącej lub leżącej pacjenta);

- zakażenie po zabiegu - największe ryzyko wtórnego zakażenia występuje w przypadku trudno gojących się owrzodzeń po leczeniu zmian zlokalizowanych na podudziach.

Zapobieganie tego typu powikłaniom polega na przemywaniu zmian wodą utlenioną, miejscowym stosowaniu opatrunków z antybiotykiem lub stosowaniu antybiotyku ogólnie (zwłaszcza po leczeniu licznych zmian np. keratosis senilis);

- reakcja gorączkowa;

- inne rzadko występujące powikłania: zatrzymanie akcji serca, powstanie ziarniniaka naczyniowego w miejscu zamrażania, pęknięcie ścięgna prostownika po zamrażaniu rozległej brodawki nad proksymalnym stawem międzypaliczkowym.

Powikłania wczesne

- przebarwienia pozapalne (0,5%) - pojawiają się głównie u osób o śniadej cerze. Mogą obejmować całe pole mrożenia w równym stopniu lub występować jako przebarwiona obwódka pola. Są one objawem naskórkowym - zmniejszonej liczbie melanocytów po krioterapii towarzyszy ich funkcjonalna nadreaktywność. Przebarwienia ustępują w ciągu wielu miesięcy;

- prosaki (12%) - u niektórych pacjentów występują licznie na obwodzie pola mrożenia.

Powikłania późne

- uszkodzenie nerwów - zabiegi kriochirurgiczne powodują odwracalne zaburzenia czucia bólu, dotyku i zimna, które mogą utrzymywać się do kilkunastu miesięcy w zależności od lokalizacji leczonej zmiany. Zaburzenia te najdłużej utrzymują się i są najbardziej wyrażone w bliznach na tułowiu i kończynach. Po zabiegach w miejscu powierzchownego przebiegu nerwów może dojść do uszkodzenia także włókien ruchowych. Szczególnej ostrożności wymaga leczenie zmian zlokalizowanych na bocznych powierzchniach palców, w kącie żuchwy, w okolicy zamałżowinowej, na bocznych częściach języka, w dołku łokciowym, na grzbiecie stopy. Ryzyko uszkodzenia nerwów zmniejsza się po zastosowaniu środka znieczulającego oraz po ujęciu skóry w fałd podczas mrożenia;

- ziarniniak naczyniowy;

- rzekomonowotworowy przerost blizny (1,3%) - jest to rzadkie zjawisko, które występuje zwykle po leczeniu guzów nowotworowych lub owrzodzeń powikłanych wtórną infekcją bakteryjną. Na podłożu zanikowej blizny rozrasta się stopniowo ciemnoczerwony, linijny, spoisty, uniesiony twór, co może przypominać nawrót zmiany. Miejsca predysponowane do tego typu powikłań to: skrzydełka nosa, warga górna (ryzyko powstania szpecącej, ściągającej blizny, zwłaszcza po głębokim mrożeniu), czoło, grzbiet nosa, skóra mostka, powieka dolna (ryzyko częściowego wywinięcia powieki). Wyjątkowo w bliźnie może rozwinąć się keloid.

Powikłania trwałe

- blizna zanikowa (2,7%) - np. po zamrażaniu brodawek okołopaznokciowych może dojść do zaniku wałów paznokciowych z objawami palców młoteczkowatych;

- wywinięcie powieki;

- ubytek chrząstki - nowotwory skóry rzadko naciekają chrząstkę, także zamrażanie zmian nad chrząstkami nosa, powiek i uszu daje bardzo dobry efekt kosmetyczny, a ubytki występują wyjątkowo rzadko;

- wyłysienie - głębsze zamrażanie zmian na skórze owłosionej powoduje trwałe wyłysienie w związku z dużą wrażliwością mieszków włosowych na niskie temperatury. Ostrożnie należy więc kwalifikować do kriochirurgii zmiany zlokalizowane na obrzeżu owłosienia na czole i skroniach, w obrębie brwi oraz w obrębie skóry brody u mężczyzn;

- odbarwienia (6,9%) - ich nasilenie zależy od czasu trwania zamrażania. Do repigmentacji zależnej od migracji melanocytów z obwodu dochodzi po około 6 miesiącach. W tym czasie konieczne jest stosowanie środków chroniących przed promieniowaniem UV.

Pomimo możliwości wystąpienia opisanych wyżej powikłań kriochirurgia wciąż pozostaje metodą z wyboru w leczeniu bardzo wielu jednostek chorobowych w dermatologii. Jej niewątpliwe zalety to:

- porównawczo niskie koszty leczenia;

- niewielki odsetek objawów niepożądanych;

- zazwyczaj brak konieczności znieczulania;

- szybkie gojenie;

- bardzo dobre efekty kosmetyczne;

- możliwość wykorzystania w okolicach mniej dostępnych dla innych metod leczenia lub stanowiących przeciwwskazanie do ich użycia;

- możliwość wielokrotnego powtarzania zabiegów i stosowania w przypadku niepowodzeń po innych metodach leczenia.

Krioterapię należy uważać za bezpieczną, skuteczną oraz szybką i prostą technicznie metodę leczenia, która stwarza możliwość terapii wielu dermatoz oraz dużej liczby chorych w warunkach ambulatoryjnych

1

---