codzienność, Osobliwości osobowości, Osobliwości osobowości / 18 marzec 2008

Zaburzenia osobowości to jedno z bardziej intrygujących zagadnień w historii psychiatrii i psychologii klinicznej. W rozważaniach na temat osobowości odwoływano się często do takich pojęć, jak „temperament” i „charakter”. Temperament na ogół rozumiany był jako biologiczne podłoże funkcjonowania człowieka, źródło jego energii i dynamiki działania. Charakter natomiast obejmował te cechy osoby, które reprezentują jej nastawienie wobec wartości i obyczajów społecznych. Początkowo w opisie osobowości i jej zaburzeń posługiwano się pojęciem temperamentu. Odwołując się do biologicznej konstrukcji człowieka, próbowano wyodrębniać ludzi podobnych do siebie i tworzyć typologie. Jedną z pierwszych była koncepcja czterech humorów, sformułowana przez Hipokratesa. Zgodnie z nią czterem żywiołom (ziemia, woda, ogień i powietrze) odpowiadają w ciele człowieka cztery soki: żółć, czarna żółć, krew i flegma. Hipokrates twierdził, że przewaga jednego z tych soków prowadzi do ukształtowania się określonego temperamentu: cholerycznego, melancholijnego, sangwinicznego lub flegmatycznego. Natomiast wyjątkowo duży nadmiar któregoś soku jest przyczyną wszelkich chorób. Zatem Hipokrates jako pierwszy za podstawową przyczynę zaburzeń osobowości uznał ekstremalne nasilenie pewnych jej elementów bądź brak równowagi między nimi. Dwadzieścia pięć wieków później Ernst Kretschmer, również opierając się na różnicach w budowie ciała, zaproponował kolejną typologię temperamentu. Wyróżnił w niej korpulentnego pyknika, muskularnego atletyka, szczupłego i kruchego astenika oraz dysplastyka, który jest mieszaniną poprzednich typów. Typom tym przypisał skłonność do ulegania określonym rodzajom zaburzeń. I tak pyknik ulega zaburzeniom maniakalno-depresyjnym, atletyk - paranoi, zaś astenik - schizofrenii. Kretschmer podkreślał, że przemiany osobowości - od normy do skrajnej patologii - mają charakter ciągły.
Współcześni badacze temperamentu analizują związki między neurobiologicznymi podstawami osobowości a różnymi systemami neuroprzekaźników. Na przykład Robert Cloninger twierdzi, że tendencja do poszukiwania nowych bodźców wiąże się z obniżoną aktywnością systemu dopaminergicznego, tendencja do unikania szkód i cierpień z wysokim poziomem wydzielania serotoniny, a duża zależność od nagród z niską aktywnością systemu noradrenergicznego. Być może zatem nieprawidłowościami neuroprzewodnictwa można wyjaśnić zaburzone zachowania ludzi, którzy poszukują silnych wrażeń, wydają się pozbawieni lęku, nie unikają sytuacji zagrażających i nie reagują na kary (antysocjalne zaburzenie osobowości).
Rozważania nad zaburzeniami osobowości (rozumianej jako charakter) stały się od początku XX wieku domeną psychoanalityków. Traktowali oni zaburzenia osobowości jako specyficzne cechy charakteru człowieka, powstające w wyniku zafiksowania się we wczesnych fazach rozwoju libido. Zygmunt Freud uważał na przykład, że w cechach charakteru wyraża się biologiczna energia libido. Jego uczniowie - Ernest Jones, Sandor Ferenczi, Karl Abraham i Wilhelm Reich - opisali charakter analny, oralny, falliczny, uretralny i genitalny. Freud szczególnie interesował się cechami charakteru analnego, który wiąże się z zamiłowaniem do utrzymywania porządku, z uporem i skąpstwem. Twierdził, że jest on rezultatem trudności dziecka w kontrolowaniu zwieraczy odbytu, czyli w uczeniu się zachowania czystości. Abraham przypisywał ludziom o charakterze fallicznym zuchwałość, agresywność i skłonność do panowania nad innymi. Ferenczi zaś uważał, że osoby o charakterze uretralnym mają za sobą doświadczenie utrzymującego się moczenia nocnego i cechują się wygórowanymi ambicjami, niecierpliwością i potrzebą chwalenia się swoimi osiągnięciami.

Reich twierdził, że podstawowa funkcja charakteru to obrona jednostki przed zagrożeniami świata wewnętrznego i zewnętrznego. Można powiedzieć, że jest on zbroją, która uformowała się w dzieciństwie i została utrwalona zarówno w psychice, jak i w ciele - w postaci napięć mięśniowych i postawy ciała (napięcie mięśni to sposób wyrażania emocji). Zdaniem Reicha charakter oralny może przejawiać się skłonnością do sadyzmu (jeśli fiksacja na ssaniu piersi matki wiąże się z tendencją do „gryzienia innych”) albo do zależności (jeśli fiksacja ta polega na „przysysaniu się” do piersi). Charakter analny kształtuje się w wyniku zmagań dziecka z własnym ciałem - w celu spełnienia oczekiwań rodziców dotyczących kontroli wydalania. Jeżeli fiksacja nastąpiła we wcześniejszej fazie wydalania, przejawia się to podejrzliwością i megalomanią, jeżeli zaś trudności dotyczą późniejszej fazy zatrzymywania, efektem będzie skąpstwo, upór, pedantyczność, skłonność do podporządkowywania się poleceniom i normom.
Twierdzenie Reicha, że masochistyczny charakter jest rezultatem przystosowania się do destrukcyjnych warunków społecznych, wpłynęło na uwzględnienie przez Karen Horney i Ericha Fromma roli czynników kulturowych w zaburzeniach nerwicowych. Horney wyróżniła trzy zaburzone typy charakteru. Zawsze cechują się one nadmiarowością, która polega albo na uległości wobec ludzi i jednoczesnej rezygnacji z własnej autonomii, albo na przyjęciu postawy „przeciw ludziom”, czyli pełnej agresji i ekspansji „ja”, albo na rezygnacji z kontaktu i odsuwaniu się od ludzi.
Według współczesnych psychodynamicznych teorii „relacji z obiektami” związki z najważniejszymi osobami z dzieciństwa pozostawiają trwały ślad w psychice człowieka i kształtują jego charakter. Dlatego traumatyczne przeżycia w relacji z rodzicami - doświadczenie zranienia, odrzucenia i manipulacji - mogą zaburzać funkcjonowanie osobowości.

Otto Kernberg twierdził, że narcystyczne zaburzenie osobowości kształtuje się w relacji dziecka z zimnymi emocjonalnie i odrzucającym rodzicami, którzy równocześnie okazywali mu uwielbienie i podziw. Powstało w ten sposób wyidealizowane i wielkościowe „ja”, przejawiające się w patologicznej formie miłości człowieka do samego siebie. Kernberg wyróżnił trzy poziomy zaburzeń osobowości. Na najgłębszym poziomie - psychotycznym - zaburzenia osobowości wiążą się z jej rozpadem i dezintegracją, z nieukierunkowaną agresją i zatarciem granic między rzeczywistością a iluzją. Na poziomie neurotycznym wyraźnie ukształtowane są reprezentacje znaczących osób, ale zawierają one ogniska poczucia winy, wstydu, gniewu, smutku i lęku. Pomiędzy tymi poziomami, czyli nerwicami a psychozami, występuje osobowość pograniczna (borderline). Dla człowieka z tym zaburzeniem ludzie są aniołami lub diabłami, a sytuacje jawią się mu jako wyłącznie dobre lub całkowicie złe. Jego nastawienie wobec innych i samego siebie może wahać się od fascynacji i miłości do nienawiści i odrzucenia.
Inny nurt analizowania zaburzeń osobowości, powstały na początku XX wieku, posługiwał się takimi pojęciami, jak „moralne pomieszanie zmysłów” czy „obłęd moralny”. Potem pojawiły się w nim „psychopatia” i „socjopatia”. Badacze tego nurtu próbowali wyjaśniać przyczyny drastycznego łamania zasad życia społecznego przez niektórych ludzi. Osoby popełniające czyny przestępcze i niemoralne wydawały się oporne na normy społeczne i nakazy moralne lub religijne. Nie działały też na nie surowe sankcje karne. Ich postępowanie było często tak drastycznie odmienne od tego, co uznawano za pożądane i normalne, że jedynym jego wyjaśnieniem wydawała się patologiczna konstrukcja osobowości wynikająca z defektów organicznych. Nie traktowano sprawców tych czynów jak osób wymagających pomocy psychologicznej. Potępianie ich i domaganie się dla nich surowych kar wynikało z przekonania, że sprawiają cierpienie ludziom, a sami go nie doznają. Podejmowano wobec nich drastyczne interwencje, jak w przypadku bohatera „Lotu nad kukułczym gniazdem”.
Współcześnie termin „psychopatia” znika z klasyfikacji diagnostycznych ze względu na swoją wieloznaczność i moralno-kryminalne skojarzenia. Związane z nim problemy i postawy odnaleźć jednak można w pojęciu „antysocjalne zaburzenia osobowości”.

Dwa podstawowe systemy diagnostyczne - amerykański DSM IV i europejski ICD 10 - różnią się w sposobie traktowania zaburzeń osobowości. System europejski umieszcza je wśród wielu innych zaburzeń psychicznych, takich jak zaburzenia nastroju, schizofrenia, zaburzenia nerwicowe czy upośledzenie umysłowe. W systemie amerykańskim zaburzenia osobowości tworzą układ odniesienia przy analizie wszystkich zaburzeń psychicznych. Oznacza to, że każde zaburzenie psychiczne powinno być analizowane z uwzględnieniem zaburzenia osobowości danego człowieka. Rodzaj zaburzenia osobowości wpływa bowiem na rozwój specyficznych zaburzeń psychicznych. Tak więc zaburzenia lękowe czy depresyjne mogą przybierać różne formy i pełnić różne funkcje, w zależności od tego, jaka jest specyfika osobowości chorego.
DSM IV opracowany został w oparciu o analizę kształtowania się zaburzonych wzorców osobowości, której dokonał Theodor Millon. Był on zdecydowanym przeciwnikiem archaicznego traktowania wszystkich zaburzeń psychicznych jako chorób, które „zaatakowały psychikę”, czyli jako rezultatu działania zewnętrznych czynników. Uważał, że najważniejszą funkcją osobowości jest ogólna zdolność człowieka do radzenia sobie ze stresem życia. Tę funkcję można porównać do działania systemu immunologicznego w utrzymywaniu zdrowia i pokonywaniu różnych zagrożeń biologicznych. Wzorzec osobowości określa więc styl i sprawność radzenia sobie przez człowieka z wyzwaniami życia. Normalność i patologia tworzą kontinuum. Możemy wnioskować, że ktoś ma normalną i zdrową osobowość, jeśli jest zdolny do efektywnego i elastycznego radzenia sobie w swoim środowisku, jeśli jego sposób myślenia, zachowania i doświadczania różnych sytuacji sprzyja poczuciu zadowolenia z siebie i z życia. O zaburzonych wzorcach osobowość mówimy wtedy, gdy spełnione są trzy kryteria: sztywność adaptacyjna, czyli uporczywe stosowanie kilku tych samych sposobów radzenia sobie z różnorodnymi sytuacjami i problemami; destrukcyjność wzorców reagowania, które - uporczywie powtarzane - same stwarzają problemy i przynoszą osobie szkody; nierównowaga, czyli brak odporności na stres i nieefektywność w radzeniu sobie z nim.
Millon wyróżnił osiem podstawowych wzorców osobowości, czyli strategii radzenia sobie. Oparł się na dominujących u danej osoby sposobach osiągania wzmocnień pozytywnych (nagród, przyjemności lub satysfakcji życiowych) i unikania wzmocnień negatywnych. Przyjął dwa kryteria: gdzie człowiek poszukuje wzmocnień (w sobie czy w innych ludziach) i jak postępuje, by je zdobyć (czy jest aktywny, czy bierny). Styl poszukiwania wzmocnień i strategia radzenia sobie z życiem kształtują się w procesie dojrzewania, w trakcie trzech faz rozwojowych, które Erik Erikson nazwał fazami sensorycznej więzi, sensomotorycznej autonomii i wewnątrzkorowej inicjatywy. Wzorce osobowości tworzą się pod wpływem interakcji czynników biologicznych i wpływów wychowawczych. Deficyty, nadużycia i nieprawidłowości środowiska wychowawczego we wspomnianych fazach prowadzą do zaburzeń tych wzorców.

Ludzie, którzy poszukują wzmocnień przede wszystkim w sobie, są określani jako niezależni. Strategia „aktywnej niezależności” opiera się na nieufności wobec innych i pragnieniu utrzymywania własnej autonomii. Ludzie stosujący ją uporczywie dążą do władzy i dominacji, są także skłonni do reagowania gniewem. Przejawem patologicznym tej strategii jest antysocjalne zaburzenie osobowości. Z kolei strategia „biernej niezależności” wiąże się z nadmierną koncentracją na własnym „ja”, której towarzyszy fantazjowanie i przekonanie o swojej wyższości i atrakcyjności. Jej patologiczną formą może być narcystyczne zaburzenie osobowości.
Osoby, które poszukują wzmocnień przede wszystkim w innych ludziach, określane są jako zależne. Strategia „aktywnej zależności” przejawia się w niespokojnym i nieustannym poszukiwaniu stymulacji, społecznej aprobaty, podziwu ze strony innych. Towarzyskie i kapryśne zachowanie tworzy pozory niezależności, ale w rzeczywistości pokrywa ono lęk przed autonomią i samotnością. Patologiczną wersją tej strategii jest histrioniczne (histeryczne) zaburzenie osobowości. Natomiast strategia „pasywnej zależności” koncentruje się na poszukiwaniu związków z ludźmi dającymi oparcie, bezpieczeństwo i przewodnictwo, wyraża się w gotowości do podporządkowania się i uległości. Jej formą patologiczną bywa zaburzenie osobowości zależnej.
Osoby niepewne i niezdecydowane co do tego, gdzie poszukiwać wzmocnień - w sobie czy w innych - są określane jako ambiwalentne. Strategia „aktywnej ambiwalencji” przejawia się niezdolnością do rozstrzygnięcia dylematu między zależnością i niezależnością, konformizmem a negatywizmem. Osoby stosujące ją mają tendencję do awanturowania się i złoszczenia, a po takim zachowaniu się doświadczają poczucia winy i wstydu. Przejawem patologicznym tej strategii jest negatywistyczne zaburzenie osobowości (osobowość wybuchowa i bierno-agresywna). Z kolei strategia „pasywnej ambiwalencji” wynika z obawy przed dezaprobatą społeczną i odrzuceniem z powodu odczuwanej nieufności i wrogości wobec innych. Człowiek rozwiązuje ten konflikt, tłumiąc swoje urazy i nadmiernie przystosowując się do wymogów otoczenia. Za fasadą poprawności i powściągliwości kryją się jednak burzliwe i wrogie emocje. Patologiczną formą tej strategii jest obsesyjno-kompulsywne za-burzenie osobowości.

Ludzie, u których można zaobserwować brak zdolności do poszukiwania wzmocnień zarówno w sobie, jak i w innych, którzy nie dążą do uzyskiwania przyjemności lub unikania kar, są określani jako odłączeni. Strategia „pasywnego odłączenia” charakteryzuje się obojętnością społeczną. Stosując ją, człowiek minimalizuje swoje potrzeby emocjonalne i funkcjonuje jako bierny obserwator odizolowany od niebezpieczeństw związanych z kontaktami z ludźmi. Tym samym izoluje się także od nagród i emocji. Przejawem patologicznym tej strategii bywa schizoidalne zaburzenie osobowości. Z kolei strategia „aktywnego odłączania” wyraża silny brak zaufania do ludzi. Osoba stosująca ją obawia się, że jej impulsy i potrzeby znów wywołają ból zranienia i straty. Wycofywanie się, negowanie pragnień, podejrzliwość i utrzymywanie dystansu są formami samoobrony. Patologicznym efektem tej strategii może być unikowe zaburzenie osobowości.
Zdaniem Millona wymienione patologiczne zaburzenia osobowości mogą przekształcić się w jeszcze bardziej patologiczne formy. Z zaburzenia histrionicznego, zależnego lub negatywistycznego może wyłonić się osobowość borderline, zaś z zaburzeń typu kompulsywnego, narcystycznego albo antysocjalnego może powstać paranoidalne zaburzenie osobowości.
Omówione przeze mnie sposoby wyjaśniania zaburzeń osobowości nie rozstrzygnęły wielu problemów. Nadal mogą być jednak inspirujące dla klinicystów. Przez dziesięciolecia przewijał się dylemat, czy zaburzenia osobowości to specyficzne choroby lub zaburzenia emocjonalne, czy też przejawy nieprawidłowości w funkcjonowaniu całej psychiki człowieka, będące tłem dla specyficznych zaburzeń. Wydaje się, że ta druga perspektywa jest bardziej pomocna w rozumieniu chorych i poszukiwaniu skutecznych form pomocy psychoterapeutycznej.