ALERGIA, ANAFILAKSJA I POKRZYWKA
Opis
Anafilaksja jest stanem naglącym - wymaga natychmiastowego i prawidłowego leczenia. Nasilenie objawów początkowych może być różne: od łagodnej wysypki i obrzęku gardła do zapaści krążeniowej i zgonu. Anafilaksja jest to nagła ogólnoustrojowa reakcja występująca u osoby uczulonej w odpowiedzi na obecną substancję i wywoływaną przez przeciwciała IgE. Reakcja ta prowadzi do uwolnienia chemicznych mediatorów mediatorów monocytów i bazofilów i powoduje rozszerzenie i wzmożoną przepuszczalność naczyń, skurcz oskrzeli, świąd skóry i nadmierne wydzielanie błony śluzowej oskrzeli. Reakcja anafilaktoidalna występuje wtedy, gdy czynnik przyczynowy powoduje uwalnianie mediatorów bez pośrednictwa IgE. Wspomniane dwa zespoły są klinicznie nie do odróżnienia.
Anafilaksję wywołują najczęściej leki (penicylina, aspiryna, niesteroidowe leki przeciwzapalne), ukąszenie owadów (Hymenoptera), pokarmy (skorupiaki, białko jaja, orzechy ziemne), dodatki do pokarmów (tartrazyna, sufity), środki kontrastujące (jodowe), kompletne białka (streptokinaza, insulina, toksoidy, surowica odpornościowa), a także - u niektórych osób - czynniki fizyczne (wysiłek i zimno). Wzrasta ponadto liczba doniesień o zagrażającym życiu obrzęku naczyniowym u chorych leczonych inhibitorami ACE (objawy mogą wystąpić w ciągu kilku godzin lub po upływie lat od rozpoczęcia leczenia.
Wywiad
U chorych w ciężkim stanie ogólnym nie należy przedłużać wywiadu, ale dążyć do uzyskania poprawy jego stanu. Wywiad zbiera się od pacjentów, których stan ogólny jest wyrównany.
Chorych w stanie stabilnym należy prosić o informacje dotyczące objawów (początek, rodzaj, czas trwania i rozwój); z reguły im szybszy rozwój objawów, tym odczyny są cięższe). Trzeba zapytać, czy chory wie o narażeniu na jakiś czynnik przyczynowy (np. przyjmowane pokarmy, iniekcje, inhalacje, infekcje, odczyny immunologiczne) i jaka była droga narażenia. Odczyny są tym cięższe, im szybciej czynnik wywołujący dostaje się do krążenia ogólnego; najbardziej niebezpieczna jest, więc ekspozycja dożylna, następnie domięśniowa, przez błony śluzowe lub przewód pokarmowy i w końcu przez skórę. Należy pytać, jakie były i jak przebiegał wcześniejsze odczyny alergiczne.
Na początku odczynu anafilaktycznego często występują objawy nieswoiste, takie jak swędzenie, ucisk w gardle lub uczucie zagrożenia. Należy pamiętać, że pozornie niegroźne objawy mogą prowadzić do zgonu w ciągu kilku minut. Narządami, w których rozwijają się odczyny anafilaktyczne, są: skóra (swędzenie, pieczenie, kłucie, pokrzywka, obrzęk twarzy), układ oddechowy (obrzęk nosa, kichanie, zaburzenia połykania, duszność, kaszel, uczucie ucisku w klatce piersiowej), układ sercowo-naczyniowy (osłabienie, zawroty głowy, kołatanie, omdlenie) i przewód pokarmowy (ból brzucha, skurcze macicy, biegunka, nudności, wymioty).
Badania fizykalne
Uwaga: Objawy początkowe mogą być skąpe; pokrzywka na skórze i błonach śluzowych jest często ledwo widoczna.
Stan ogólny. Pacjent może być pobudzony i niespokojny. Może też wystąpić utrata przytomności i zatrzymanie krążenia.
Ocena czynności życiowych. O ciężkiej reakcji ogólnoustrojowej świadczą spadek ciśnienia tętniczego krwi, przyspieszenie oddechu i tachykardia. Gorączka nie należy do obrazu choroby; podwyższona temperatura ciała nasuwa podejrzenie etiologii zakaźnej lub choroby posurowiczej.
Skóra. Pokrzywka (obrzęk górnej części skóry właściwej) wygląda jak wypukłe pręgi pokrywające większą część ciała; jest swędząca i czasem bolesna. Obrzęk naczyniowy (obrzęk głębszych części skóry właściwej i tkanki podskórnej) to nie pozostawiający śladu uciśnięcia, obrzęk skóry lub błon śluzowych; zwykle jest niebolesny, chociaż pacjent może się skarżyć na mrowienie. Najwyraźniej widać go na twarzy, wargach i rękach. Należy zwrócić uwagę na pocenie się.
Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Poszukiwać następujących objawów: zapalenia spojówek, łzawienia, obrzęku spojówki wałowato otaczającego rogówkę (chemosis), obrzęku powiek i obrzęku wokół ust, wycieku z nosa, obrzęku błon śluzowych, języka i/lub języczka (występuje w obrzęku naczyniowym wywołanym przez inhibitory ACE). Należy zwrócić uwagę, czy chory może połykać wydzielinę jamy ustnej (ślinienie się).
Szyja. Sprawdzić, czy nie ma stridoru (obrzęk krtani) i chrypki.
Płuca. Ocenić, czy nie ma świstów (skurcz oskrzeli) lub zaciągania przestrzeni międzyżebrowych i/lub nadobojczykowych (znaczne zaburzeni oddechowe).
Serce. Ocenić częstość (nierzadka jest tachykardia) i rytm (w anafilaksji często występują zaburzenia rytmu serca).
Jama brzuszna. Zbadać, czy nie ma tkliwości lub nadmiernych odgłosów jelitowych.
Kończyny. Ocenić, czy kończyny nie są zimne, wilgotne lub sine (wstrząs).
Badania diagnostyczne
Na oddziale ratunkowym nie ma potrzeby wykonywania badań diagnostycznych; należy rozpoznać zagrażającą życiu anafilaksję na podstawie dolegliwości i objawów oraz zastosować odpowiednie leczenie. Po ustąpieniu najbardziej niebezpiecznych objawów zleca się badania laboratoryjne w zależności od stanu i
wieku pacjenta, na przykład EKG przy podejrzeniu niedokrwienia mięśnia serca lub zaburzeń rytmu serca.
Diagnostyka różnicowa
Każdy przypadek niewydolności oddechowej lub krążeniowej (np. posocznica, wstrząs kardiogenny, astma, zakażenie górnych dróg oddechowych lub zator tętnicy płucnej) może przypominać anafilaksję. Diagnostyka różnicowa obejmuje również dziedziczny obrzęk naczyniowy (rzadkie zaburzenie autosomalne, charakteryzujące się nawracającymi epizodami obrzęku naczyniowego skóry, górnych dróg oddechowych i jelit), zespół rakowiaka (nowotwór cechujący się napadami zaczerwienienia skóry i spadku ciśnienia tętniczego krwi), zatrucie rybami (pokrzywka, nudności, wymioty, ból głowy i zaburzenia połykania występujące po spożyciu zepsutego tuńczyka lub mahi-mafii), zespół chińskiej restauracji (silny ból głowy i piekący ból w klatce piersiowej, występujące po spożyciu glutaminianu sodu), reakcje lękowe (globus hysterictrs) i anafilaksję udawaną (anafilaksja indukowana przez chorego lub anafilaksja Munchausena).
Przyczyny szczegółowe
Penicylina
W Stanach Zjednoczonych najczęstszą przyczyną anafilaksji zagrażającej życiu i powodem 400 zgonów rocznie jest penicylina. Częstość występowania rzeczywistego uczulenia na penicylinę wynosi około 1%, a ciężkie odczyny występują u 0,04% leczonych. Oznacza to, że spośród 100 000 pacjentów leczonych penicyliną u 1000 mogą się rozwinąć odczyny (zwykle pokrzywka); spośród nich z kolei u 25 może dojść do anafilaksji. U 1 chorego istnieje ryzyko zgonu.
Typowo rozwój objawów anafilaksji następuje w ciągu 10-20 min po podaniu dożylnym, dlatego chory powinien być obserwowany przez 30 min od podania penicyliny. Reakcje krzyżowe z cefalosporynami obserwuje się u 3-5% chorych uczulonych na penicylinę; cefalosporyny są zwykle uważane za bezpieczne, z wyjątkiem stosowania ich u chorych, u których występowały ciężkie lub umiarkowane odczyny po penicylinie. Po innych antybiotykach odczyny anafilaktyczne występują rzadziej (sulfonamidy mogą powodować wysypkę, chorobę posurowiczą i zespół Stevensa-Johnsona, a u chorych na mononukleozę zakaźną lub na białaczkę często pojawia się wysypka plamkowo-grudkowa po ampicylinie).
Leki znieczulające miejscowo
Natychmiastowa nadwrażliwość na leki znieczulające miejscowo występuje rzadko. Wprawdzie wielu pacjentów twierdzi, że są uczuleni na stosowaną przez stomatologa prokainę, jednak często reakcje u nich występujące mogą nie mieć tła uczuleniowego (polegają jedynie na zaczerwienieniu skóry i przyspieszeniu akcji serca po przypadkowym podaniu dożylnym lub na odczynach wazowagalnych). Istnieją dwie grupy leków znieczulających miejscowo: estry (prokaina, tetrakaina i benzokaina) - starsze i częściej związane z odczynami alergicznymi - oraz nowsze, amidy (lidokaina, mepiwakaina, bupiwakaina). Jeżeli wywołujący uczulenie lek znieczulający jest estrem, należy zastosować lek z grupy amidów. Wiele reakcji alergicznych na leki znieczulające miejscowo z grupy amidów rozwija się z powodu obecności metylparabenu, używanego jako czynnik ochronny we fiolkach zawierających wiele dawek. Można wtedy zastosować lidokainę w postaci do podawania dożylnego nie zawierającej czynników ochronnych. Inną możliwością jest zastosowanie difenhydraminy (Benadryl), która również ma działanie znieczulające (w celu wytworzenia roztworu 1% należy fiolkę 1 ml (50 mg) rozpuścić w 4 ml soli fizjologicznej
Środki kontrastujące
Odczyny alergiczne rozwijają się u 5% chorych, którym podaje się środki kontrastujące, a u 0,1% odczyny te są ciężkie. Prawdopodobieństwo wystąpienia ponownego odczynu u pacjentów, u których już raz wystąpiły reakcje anafilaktoidalne na środki kontrastujące, wynosi 50%. Ryzyko pojawienia się odczynów jest większe u pacjentów z typowymi uczuleniami oraz u chorych na astmę. U osób z grup zwiększonego ryzyka można opóźnić podanie środka kontrastującego 0 12 godz. i w tym czasie przeprowadzić wstępne leczenie kortykosteroidami; można też zastosować nowsze, (choć również droższe), niskoosmolarne środki kontrastujące, które znacznie, rzadziej wywołują odczyny.
Ukąszenia przez błonkówki
Drugą,co do częstości przyczyną zgonów z powodu anafilaksji są w Stanach Zjednoczonych ukąszenia przez owady rzędu Hymenoptera (błonkówki): pszczoły, osy, szerszenie i inne. Wprawdzie w 90% ukąszenia zdarzają się u osób < 20 roku życia, ale 90% zgonów dotyczy osób > 20 roku życia. Są doniesienia wskazujące na związek ostrego zawału mięśnia serca i ostrej reakcji alergicznej w następstwie ukąszenia przez Hymenoptera. Pacjentów, u których występują odczyny alergiczne na ukąszenia owadów, powinno się kierować do alergologa w celu przeprowadzenia immunoterapii.
Uczulenie na lateks
W dobie powszechnego stosowania lateksowych środków ochronnych coraz częściej rozpoznawane jest uczulenie na lateks. U wielu pracowników służby zdrowia występują nieimmunologiczne odczyny na stabilizatory i antyoksydanty zawarte w rękawiczkach chirurgicznych, częste są także odczyny z nadwrażliwości wywoływane przez, IgE. Początek reakcji często jest nieuchwytny; najpierw pojawia się zapalenie skóry rąk z towarzyszącym świądem, a następnie może się rozwinąć pełnoobjawowa anafilaksja.
LECZENIE
Wszyscy chorzy, u których podejrzewa się anaflaksję, powinni być w trybie pilnym przewiezieni na oddział, na którym możliwe jest prowadzenie resuscytacji; u pacjentów tych należy monitorować EKG i stosować tlenoterapię (utrzymując PO2 > 60 mmHg lub SaO2 > 90%).
Tak jak we wszystkich stanach nagłych, podstawową zasadą jest utrzymanie drożności dróg oddechowych. Większość zgonów z powodu anafilaksji to następstwa uduszenia wskutek obrzęku krtani, skurczu oskrzeli i/lub nadprodukcji śluzu. Zawsze lepiej jest zaintubować chorego za wcześnie niż za późno. Rozwijający się obrzęk krtani może szybko doprowadzić do znacznych zniekształceń anatomicznych. Jeżeli intubacja nie jest możliwa, należy rozważyć wykonanie krykotyroidotomii lub igłowej krykotyrotomii z wentylacją sztuczną (patrz podrozdział 21.3). W przypadkach zagrażającego życiu obrzęku naczyniowego wywołanego inhibitorami ACE lub rodzinnego obrzęku naczyniowego, gdy leczenie farmakologiczne (adrenalina, leki antyhistaminowe i steroidy) nie przynosi poprawy, konieczna może być terapia intensywna zapewniająca drożność układu oddechowego.
Epinefryna jest lekiem z wyboru w leczeniu anafilaksji; hamuje ona uwalnianie mediatorów z mastocytów i bazoflów oraz przeciwdziała skurczowi oskrzeli i rozszerzeniu naczyń. Jeżeli ciśnienie tętnicze krwi jest widłowe, a objawy są łagodne lub umiarkowanie ciężkie, należy podawać epinefrynę w dawce 0,3-0,5 ml (0,01 ml/kg roztworu 1:1000, maksymalnie do 0,5 ml) podskórnie lub dortaięśtniovvcs (w przypadku podawania domięśniowego istnieje ryzyko martwicy skóry). Dawkę można powtarzać, co 10-20 min.
U chorych w stanie skrajnie ciężkim - w przypadku poważnych zaburzeń oddechowych lub spadku ciśnienia tętniczego krwi poniżej 70 mmHg - epinefrynę należy podawać dożylnie, aby zapewnić właściwe wchłanianie. Najlepiej jest wstrzykiwać ją powoli, w postaci rozcieńczonej, aby uniknąć nadciśnienia tętniczego, tachykardii, bólu w klatce piersiowej i komorowych zaburzeń rytmu serca. Roztwór 1:100 000 otrzymuje się rozcieńczając 0,1 ml epinefryny 1:1000 w 9,9 ml soli fizjologicznej. Lek podaje się przez 5-10 min.
Epinefryna może wprawdzie wywoływać niedokrwienie mięśnia serca u chorych z grup ryzyka (choroby układu krążenia, podeszły wiek), nie należy jednak odwlekać jej podania, jeżeli występuje obturacja dróg oddechowych lub utrzymuje się niskie ciśnienie tętnicze krwi pomimo dożylnych wlewów płynów. Dokładne monitorowanie rytmu serca i ciśnienia tętniczego krwi pacjenta oraz odpowiednie dawkowanie leku może zapobiec wystąpieniu powikłań. Chorym w stanie skrajnie ciężkim, u których nie ma dostępu do żyły, należy podawać epinefrynę (0,3-0,5 mg roztworu 1: 0 000) przez rurkę tchawiczą lub wstrzykiwać do bogatego splotu żylnego pod językiem.
Jeżeli u pacjenta utrzymuje się niskie ciśnienie tętnicze krwi po zastosowaniu epinefryny, należy podać sól fizjologiczną (do 2 1). Konieczne jest monitorowanie w kierunku obrzęku płuc, który może się rozwinąć z powodu wzmożonej przepuszczalności naczyń. U chorych leczonych (3-blokerami istnieje wzmożone ryzyko ciężkich odczynów (zwykle występuje znaczny spadek ciśnienia tętniczego krwi, połączony niekiedy ze względną bradykardią i nasilonym skurczem oskrzeli) i zwykłe dawki epinefryny mogą się okazać niewystarczające. Skutkom (3-blokerów można przeciwdziałać podając większe dawki epinefryny, dopaminę, norepinefrynę lub glukagon. Glukagon stosuje się w pojedynczych dawkach 1 mg w 1 ml lub we wlewach dożylnych 1 mg w 100 1111 5% glukozy z szybkością 5-15 ml/min. Głównymi objawami ubocznymi glukagonu są nudności i wymioty.
W przypadku skurczu oskrzeli należy podać nebulizowany metaproterenol
(5%; 0,3 ml w 2,5 ml soli fizjologicznej) lub albuterol (0,5%; 0,5 ml w 2,5 ml soli fizjologicznej). Dawki ß-agonisty w inhalacji można, powtarzać, co 20 min. Dodatkowo w inhalacji bywa stosowany bromek ipratropium (1 mg w 2,0 ml soli fizjologicznej). Najlepiej jest nie podawać aminofiliny, która nie zwiększa korzystnego wpływu (3-agonistów.
W leczeniu anafilaksji stosuje się ponadto kortykosteroidy i leki przecinwhistarazirzowe anty-H1, lub anty-H2. Leki te nie powodują natychmiastowej poprawy klinicznej, ale wpływają na zmniejszenie nasilenia i czasu trwania anafilaksji. Z kortykosteroidów można wybrać metyl. prednizolon (125-250 mg i.v.) lub hydrokortyzon (250-1000 mg i.v.). Dawki można powtarzać, co 6 godz. Spośród leków przeciwhistaminowych anty-H1 zwykle stosuje się difenhydraminę (1 mg/kg i.v. lub i.m.; przeciętna dawka dla dorosłych wynosi 50 mg; chorym z niskim ciśnieniem tętniczym krwi lek należy podawać dożylnie). Niektórzy autorzy wymieniają dodatkowe korzyści, wynikające ze stosowania antagonisty H2 cyrnetydyny (300 mg i.v., i.m. lub p.o.).
Jeżeli miejscem wtargnięcia alergenu była kończyna, można zastosować środki miejscowe w celu zmniejszenia wchłaniania; należą do nich zimne okłady i uniesienie kończyny. W przypadku uczulenia po ukąszeniu przez owada, (jeżeli od ukąszenia nie upłynęła jeszcze godzina) można zastosować opaskę uciskową proksymalnie w stosunku do miejsca ukąszenia (nie pozostawiając jej dłużej niż na 10 min), wstrzyknąć wodny roztwór epinefryny (0,15 ml roztworu 1:1000 podskórnie) w miejsce ukąszenia, aby zwolnić wchłanianie, po czym usunąć żądło (obecność żądła świadczy zwykle o ukąszeniu przez pszczołę). Nie należy chnwytać żądła szczypczykami (ryzyko uciśnięcia zbiorniczka jadowego i wciśnięcia do miejsca ukłucia dodatkowej porcji jadu), ale wyciągać poruszając z boku na bok.
W przypadku alergii pokarmowej należy rozważyć podanie węgla aktywowanego w celu zmniejszenia wchłaniania.
Kryteria Hospitalizacji
Decyzja o przyjęciu chorego do szpitala zależy od nasilenia reakcji, wieku pacjenta i istniejących rezerw fizjologicznych, a także od szybkości ustępowania objawów. Każdego chorego z odczynem zagrażającym
życiu, tj. we wstrząsie lub z upośledzeniem drożności górnych dróg oddechowych, należy przyjąć na oddział i obserwować przez 24 godz., ponieważ maże wystąpić reakcja opóźniona i nawrót objawów. Do szpitala powinni również być przyjęci chorzy, którzy wymagali wielokrotne go stosowania leków, tj. otrzymali więcej niż dwa wstrzyknięcia epinefryny, oraz ci, u których doszło do nasilenia objawów w czasie pobytu na oddziale ratunkowym. Wskazana jest hospitalizacja pacjentów w wieku podeszłym, w złym stanie ogólnym lub z zaburzeniami krążeniowymi, u których doszło do reakcji ogólnoustrojowej. Chorzy z utrzymującymi się objawami zagrażającymi życiu, wymagający dożylnego podawania epinefryny oraz leczeni ß-blokerami powinni być przyjęci na oddział intensywnej terapii.
Zakończenie Leczenia
Chorzy szybko reagujący na początkowe leczenie, których stan nie pogarsza się w ciągu 3-4-godzinnej obserwacji, mogą być wypisani do domu. Jeżeli u pacjenta wystąpiła reakcja ogólnoustrojowa, powinien on otrzymywać kortykosteroidy przez co najmniej 3-7 dni (prednizon w dużej dawce 40-60 mg) i leki przeciwhistaminowe (difenhydramina lub hydroksyzyna; 25-50 mg co 6 godz. przez 72 godz.). Ponadto wszystkich chorych kieruje się do specjalisty alergologa i wszystkim przepisuje autostrzykawkę do epinefryny (EpiPen lub Ana-Kit).
1