ROZDZIAŁ VII

Postępowanie przedszpitalne i wczesne szpitalne w najczęstszych obrażeniach

Zbigniew Muras, Jarosław Hołyński

Złamaniem (FRACTURA) nazywamy przerwanie ciągłości tkanki kostnej obejmujące cały jej przekrój. Nadłamanie lub pęknięcie to przerwanie ciągłości tkanki kostnej obejmujące część jej przekroju. Mechanizm złamania zależy od miejsca i kierunku przyłożenia siły urazowej. Wyróżniamy dwa zasadnicze mechanizmy:

- bezpośredni - gdy siła urazu działa bezpośrednio na kość;

- pośredni - gdy siła urazu działa poprzez inną kość, staw, ścięgno, itp.

Z punktu widzenia medycyny ratunkowej najistotniejszy wydaje się podział złamań na złamania otwarte (z przerwaniem ciągłości skóry) i zamknięte (z zachowaniem ciągłości skóry).

Kliniczne objawy złamania mogą być:

1. ogólne - przyspieszenie tętna, oddechu, spadek ciśnienia, utrata świadomości, wstrząs urazowy,

zator, niedowład;

2. odcinkowe - zblednięcie lub zaczerwienienie skóry;

3. miejscowe bezpośrednie - zniekształcenie (deformatio), tarcie odłamów (crepitatio), ruchomość patologiczna (mobilitas anormalis);

4. miejscowe pośrednie - ból (dolor), ubytek funkcji (functio laesa), patologiczne ułożenie (positio pathologica), obrzęk (oedema), krwiak (haematoma).

Stwierdzenie objawów zawartych w punkcie 3 złamania kości daje praktycznie możliwość postawienia rozpoznania wstępnego złamania kości (zwłaszcza na miejscu wypadku, kiedy nie ma możliwości weryfikacji radiologicznej).

Najczęstszym badaniem pomocniczym (i właściwie ostatecznie weryfikującym) stosowanym w rozpoznawaniu złamań jest ocena radiologiczna. Z zasady konieczne jest zdjęcie rtg w dwóch projekcjach: przednio-tylnej lub tylno-przedniej i bocznej lub osiowej. Dla oceny niektórych kości (np. kręgosłup) wykonuje się zdjęcia pod różnymi kątami lub czynnościowe, np. w zgięciu, przeproście itd. Ponadto w miarę potrzeb wykonuje się zdjęcia warstwowe, porównawcze chorej i zdrowej kończyny, badanie USG, arteriografię, badania artroskopowe, radioizotopowe, tomografię komputerową, rezonans magnetyczny.

Pierwsza pomoc po złamaniach polega na założeniu tymczasowego unieruchomienia, zgodnie
z dwoma prawami:

1. Przy złamaniu kości długiej należy unieruchomić co najmniej dwa sąsiednie stawy.

2. Przy uszkodzeniu stawu należy unieruchomić kości tworzące staw.

Do unieruchomienia tymczasowego służyć mogą typowe szyny Kramera (należy je „domodelować” - nigdy nie wolno tego wykonywać na chorej kończynie, wymościć watą i owinąć bandażem), Thomasa oraz pneumatyczne. W razie ich braku stosuje się improwizowane unieruchomienia deseczkami, drążkami, laskami, itp. Przy złamaniach kończyny górnej najlepiej przybandażować ją do tułowia (staw ramienny unieruchamiamy w pozycji pośredniej, łokciowy w zgięciu do 90⁰, nadgarstek w niewielkim wyproście, a stawy palców w niewielkim zgięciu - zawsze powinny być widoczne opuszki palców, w celu kontroli ukrwienia unieruchomionej kończyny). Przy złamaniach kończyny dolnej jako szynę można wykorzystać kończynę zdrową (staw biodrowy i kolanowy unieruchamiamy w niewielkim zgięciu, a stopę w zgięciu do 90⁰). Najwięcej trudności sprawiają złamania kręgosłupa, gdyż trudno unieruchomić uszkodzony jego odcinek. Pierwszej pomocy należy udzielić w taki sposób, aby nie dopuścić do wtórnego przemieszczenia złamania i ucisku na rdzeń kręgowy. Chorego najlepiej transportować w pozycji pośredniej, na twardym podłożu, takim jak nosze, deska, drzwi, itp., z niewielkim wałkiem pod okolicą lędźwiową. Rannego zawsze należy przywiązać do noszy, by nie dopuścić do ruchów ciała. W przypadku uszkodzenia kręgosłupa szyjnego, aby zapobiec ruchom bocznym, unieruchamia się go wraz z głową woreczkami z piaskiem, prowizorycznym kołnierzem, sporządzonym z waty i bandaży, a przy ich braku można zastosować oburęczny wyciąg za głowę chorego. W przenoszeniu chorego zawsze powinno uczestniczyć kilka osób, by nie dopuścić do przemieszczenia w miejscu złamania lub zwichnięcia i uszkodzenia rdzenia kręgowego. Przy uszkodzeniach rdzenia kręgowego niezwykle ważne jest jak najszybsze przewiezienie chorego do ośrodka specjalistycznego.

Przy złamaniach otwartych niezwykle ważne jest pierwotne zaopatrzenie rany i miejsca krwawienia grubą warstwą sterylnego opatrunku i zawinięcie bandażem. Po przewiezieniu chorego do szpitala, nie zdejmując opatrunku wykonuje się badanie radiologiczne, a opatrunek pierwotny zdejmuje się w sali operacyjnej, gdzie dokonuje się ostatecznego zaopatrzenia rany i złamania.

Krwawienie (Sanguinatio)

KRWAWIENIE jest to wydostanie się krwi w pełnym składzie poza obręb łożyska naczyniowego.

O KRWOTOKU mówimy, kiedy ilość krwi, która wydostała się poza obręb łożyska naczyniowego przekracza objętość 500 ml.

WSTRZĄS KRWOTOCZNY to zespół objawów klinicznych będących efektem wieloprzyczynowego pogorszenia się stanu ogólnego pacjenta. Dawniej dominowała definicja, że wstrząs to wyraz dysproporcji pomiędzy objętością krwi krążącej a zapotrzebowaniem. Wśród objawów wstrząsu, które występują niezależnie od przyczyny wyróżniamy:

• niepokój, apatię

• skórę bladą, chłodną, pokrytą potem

• przyśpieszoną częstość oddechu (tachypnoe)

• spadek ciśnienia tętniczego krwi poniżej 80 mm Hg do nieoznaczalnego włącznie

• przyśpieszenie tętna do nieoznaczalnego włącznie.

W literaturze spotyka się szereg podziałów krwawień. Najczęściej stosowane podziały, to:

-krwawienia w zależności od rodzaju krwawiącego naczynia: tętnicze, żylne, włośniczkowe.

-krwawienia w zależności od miejsca wypływu krwi: zewnętrzne i wewnętrzne.

Podziały te są szczególnie przydatne w ustaleniu rozpoznania, udzielenia pierwszej pomocy oraz ostatecznego leczenia, które w przypadku krwawień zewnętrznych nie jest trudne i polega najczęściej na położeniu krwawiącego chorego (w celu zapobiegnięcia omdleniom), uniesieniu kończyny ponad poziom serca, założeniu opatrunku uciskowego na ziejącą ranę. Taką ranę bez większego ubytku tkanek można zamknąć opatrunkiem przylepcowym typu „motylek” lub „rozgwiazda”. Niewątpliwą zaletą takiego opatrunku jest to, że nie obejmuje on okrężnie kończyny, co zawsze pociąga za sobą ryzyko upośledzenia krążenia. Następnie należy nałożyć na kończynę opatrunek uciskowy. Opatrunek taki wykonuje się z kilku warstw jałowej gazy, albo przy użyciu serwet, które następnie należy przymocować opatrunkiem kłosowym (opatrunek okrężny może nasilać krwawienie). W żadnym razie nie należy kłaść waty, ani ligniny na ranę, z powodu trudności przy usuwaniu ich z rany i jej otoczenia. W przypadku gwałtownego krwawienia na kończynie można zastosować opaskę pneumatyczną Esmarcha. Nie stosuje się obecnie stazy do tamowania krwotoków. W przypadku zranień głowy, klatki piersiowej, brzucha i miednicy, kiedy okolica zranienia wskazuje na możliwość zakażenia narządów powietrznych (płuca), lub miąższowych, należy nakładać wyjątkowo masywne opatrunki, pilnować, aby nie uległy one przemoczeniu, gdyż z tą chwilą istnieje realna groźba zakażenia z zewnątrz. Dobrą ochronę stanowi warstwa celofanu włożona pomiędzy dwie warstwy gazy. Usuwanie ciał obcych z rany oraz ostateczne tamowanie krwawienia (podwiązanie, podkłucie krwawiących naczyń) powinno przeprowadzić się w warunkach sali operacyjnej w szpitalu. Za dopuszczalne uznaje się jednak chirurgiczne opracowanie rany, w tym podkłucie, podwiązanie a nawet zeszycie uszkodzonych naczyń na miejscu wypadku (o ile posiada się zestaw do „małej chirurgii” i z zachowaniem zasad aseptyki), zwłaszcza w przypadku znacznego krwotoku oraz gdy inne sposoby zatamowania krwawienia okazały się nieskuteczne, a stan chorego gwałtownie się pogarsza.

Zdecydowanie więcej problemów diagnostycznych występuje w przypadku podejrzenia krwotoku wewnętrznego. W takiej sytuacji należy zapewnić choremu absolutny spokój, ochładzać zranioną okolicę, podawać drogą dożylną roztwory krystaloidów (przed oznaczeniem grupy krwi) - 0,9% NaCl, 5% Glukozy, płynu wieloelektrolitowego, lub roztworów koloidów - np. HAES-u, Dextranu (po oznaczeniu grupy krwi) oraz zapewnić jak najszybszy transport na oddział chirurgiczny, celem podjęcia leczenia specjalistycznego.

ODMROŻENIE (Congelatio)

Powstaje w następstwie działania na tkanki niskich temperatur i nadmiernej wilgotności powietrza. Jego występowanie zależy również od osobniczej wrażliwości na zimno. Podział:

I⁰ - zaczerwienienie skóry, która następnie staje się blada i woskowa, obrzęk (utrzymujący się do 14 dni), złuszczanie skóry (od 5 do 7 dnia). Przez wiele miesięcy mogą utrzymywać się parestezje i nadmierne pocenie odmrożonych części ciała;

II⁰ - początkowe objawy podobne do opisanych powyżej, po upływie 1 - 2 tygodni pojawiają się pęcherze i strupy (odpadają po 3 tygodniach). Przez kilka miesięcy utrzymują się parestezje nadwrażliwość skóry;

III⁰ - uszkodzenie dotyczy całej skóry, pojawiają się pęcherze i strupy, a po ich odpadnięciu - ubytki tkanek, które goją się przez ziarninowanie i naskórkowanie. Po wygojeniu powstają trwałe przebarwienia skóry. Przez wiele miesięcy utrzymują się parestezje i bóle;

IV⁰ - uszkodzenie dotyczy skóry, tkanki podskórnej mięśni, a nawet kości. Tkanki te ulegają martwicy suchej lub rozpływnej oraz demarkacji, w wyniku czego powstają trudne do leczenia owrzodzenia.

Pierwsza pomoc:

• Przy powierzchownych odmrożeniach pierwszą czynnością jest rozluźnienie obcisłej odzieży i rozsznurowanie butów, co zmniejsza ucisk wywierany na odmrożone okolice.

• Ogrzewanie dotkniętych odmrożeniem części ciała - najkorzystniejsze jest ogrzewanie ciepłem własnym (należy zadbać o dodatkowe okrycie poszkodowanego).

• W przypadku głębokich odmrożeń nie zaleca się żadnych czynności mających na celu ogrzanie odmrożonych powierzchni.

• Zaopatrzenie powierzchni odmrożeń jałowymi opatrunkami (również powstałych pęcherzy).

• Ułożyć chorego w pozycji zapobiegającej uciskowi na nerwy obwodowe kończyn.

• Wezwać pogotowie ratunkowe.

Nie należy stosować nacierania śniegiem ani podawać napojów alkoholowych.

Odmrożenia I - III⁰ leczy się nieoperacyjnie, stosując miejscowo jałowe opatrunki, a ogólnie leki przeciwbólowe, uspokajające, rozszerzające naczynia, antybiotyki, dietę wysokobiałkową. Zawsze konieczna jest profilaktyka przeciwtężcowa. Przy odmrożeniach IV⁰ stosuje się leczenie operacyjne przyspieszające demarkację oraz zabiegi plastyczne. Pamiętać też należy o podawaniu profilaktycznych dawek heparyny drobnocząsteczkowej ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo- zatorowych.

ZESPÓŁ ZMIAŻDŻENIA (Crush syndrome)

Początkowo stan ogólny chorych jest zadowalający,a pierwsze objawy zwykle występują po kilku godzinach i rozwijają się powoli. Zespół ten spowodowany jest postępującym zatruciem ustroju produktami rozpadu, głównie tkanki mięśniowej (związkami kwasu mlekowego, fosforowego, jonami potasu, oraz mioglobiną). Przenikają one do krwiobiegu i uszkadzają w pierwszej kolejności nerki, przedostając się do cewek nerkowych, w których wywołują zmiany zwyrodnieniowe oraz martwicę komórek nabłonka. Powstaje ostra niezapalna niewydolność nerek (zwana dawniej zespołem dolnego nefronu).

Objawy ogólne zespołu zmiażdżenia, to:

- wstrząs urazowy;

- obrzęk uwolnionych kończyn, które początkowo są blade, zasinione i chłodne;

- obecność pęcherzy w miejscu największego ucisku na tle zasinienia lub zaczerwienienia;

- ograniczenie lub zniesienie ruchów kończyn z powodu obrzęków, bolesności lub niedowładów;

- zaburzenia czucia;

- niepokój lub stany lękowe;

- objawy niewydolności nerek, występują zwykle po 1 - 3 dniach od urazu (oliguria lub anuria);

- wzrost poziomu mocznika, sodu i związków fosforowych w surowicy, narastanie kwasicy metabolicznej;

- bóle w okolicy lędźwiowej;

- porażenna niedrożność jelit;

- upośledzenie czynności wątroby;

- zgon z powodu mocznicy (śmiertelność może sięgać 60%).

Leczenie obejmuje przede wszystkim wczesną, intensywną płynoterapię. Istotna jest kontrola diurezy i badanie moczu z uwagi na postępujące uszkodzenie nerek.. W leczeniu ostrej niezapalnej niewydolności nerek z wyboru stosuje się dializoterapię.

OBRAŻENIA KLATKI PIERSIOWEJ

Uraz mechaniczny klatki piersiowej może być przyczyną obrażeń zamkniętych bądź otwartych.
Do tych pierwszych należą wstrząśnienie, stłuczenie, ściśnięcie klatki piersiowej bądź złamanie
czy pęknięcie elementów kostnych. Obrażenia otwarte to rany ściany klatki piersiowej, rany penetrujące i otwarte złamania.

Obrażenia zewnętrzne wymagają w ramach pierwszej pomocy zazwyczaj zaopatrzenia opatrunkiem. Wykonywanie opatrunków wymaga rygorystycznego przestrzegania zasad aseptyki i antyseptyki. Ranę jałową należy chronić przed wtórną infekcją. Natomiast nieumiejętne wykonywanie opatrunku lub zbyt częste jego zmienianie powodują upośledzenie i wydłużenie procesów gojenia.

Stłuczenie klatki piersiowej powstaje wskutek bezpośredniego działania silnego urazu na dużą powierzchnię unieruchomionej klatki piersiowej. Objawy polegają na powstaniu licznych wybroczyn i podbiegnięć krwawych w ścianie klatki piersiowej. Podobne zmiany obserwuje się w miąższu płuca. Dominującym objawem jest ból nasilający się podczas oddychania i kaszlu, czasem z towarzyszącym krwiopluciem. Pojawia się wysięk w jamie opłucnej.

Ściśnięcie klatki piersiowej powstaje wskutek nagłego jej zgniecenia w płaszczyźnie strzałkowej
bądź czołowej, a także w wyniku działania fali powietrza lub wody. Następstwem jest wyciśnięcie krwi z żył dużych do małych, ich pękanie i powstanie wybroczyn i wylewów w obszarze górnej połowy ciała. Kliniczne objawy zależą od siły urazu, czasu jego trwania, rozległości i umiejscowienia wylewów (płuca, serce, mózg, gałki oczne - podspojówkowe i do siatkówki). Groźniejszymi powikłaniami są zatory powietrzne, pęknięcia (rozerwania) dużych naczyń lub jam serca. W skrajnych przypadkach rozwija się wstrząs urazowy. Leczenie w niepowikłanym ściśnięciu ma charakter objawowy. Zakres leczenia jest warunkowany umiejscowieniem i nasileniem objawów. W przypadku istnienia powikłań zakres czynności leczniczych zależy od rodzaju powikłań. W późniejszym okresie mogą wystąpić powikłania zapalne (bakteryjne) narządów, w których powstały wylewy krwi.

Złamania żeber (zamknięte) powstają wskutek działania bezpośredniego, tępego urazu na małą powierzchnię ściany klatki piersiowej. Dochodzi do przerwania ciągłości tkanki kostnej w następstwie znacznego ugięcia, napięcia czy pociągania układu kostnego. Złamania żeber manifestują się silnym, kłującym bólem w klace piersiowej, nasilającym się podczas ruchów oddechowych czy kaszlu z różnym stopniem utrudnienia oddychania. Złamania mogą wystąpić w obrębie pojedynczych lub licznych żeber. Zmiany mogą być jednostronne lub obustronne. Pojedyncze złamania żeber zazwyczaj nie stanowią zagrożenia dla życia chorego. Złamane żebro może uszkodzić naczynia ściany klatki piersiowej i przyczynić się do powstania krwiaka opłucnej lub w następstwie rozdarcia tkanki płucnej do odmy opłucnowej.

Złamanie żebra rozpoznawane jest na podstawie miejscowej bolesności, która nasila się przy ruchach oddechowych klatki piersiowej. Natomiast złamania mnogie, a zwłaszcza wielomiejscowe mogą prowadzić do wyłamania tzw. „okna”. Wyłamane części żeber wykonują tzw. ruch opaczny, czyli przeciwny w stosunku do pozostałej części klatki piersiowej. Zmiany ograniczone do jednej połowy klatki piersiowej prowadzą do powłóczenia uszkodzonej części klatki piersiowej. Szczególnie groźnym rodzajem złamania żeber są zmiany wielomiejscowe licznych żeber, co prowadzi do utraty przez klatkę piersiową elastyczności niezbędnej dla wykonywania ruchów oddechowych. W przypadku nasilonych obrażeń tego typu dochodzi do powstania
tzw. wiotkiej klatki piersiowej. Objawem tych powikłań jest gwałtowne narastanie niewydolności oddechowej. Są to ciężkie obrażenia klatki piersiowej.

Leczenie polega na zapewnieniu wydolności oddechowej, zniesieniu dolegliwości bólowych, poprzez podanie leków przeciwbólowych i przeciwkaszlowych oraz wyłączenie nowokainowe nerwów międzyżebrowych. Unieruchomienie czy ograniczenie ruchów ściany klatki piersiowej w okolicy złamania jest mniej polecane. Opatrunek elastyczny powoduje nasilenie zaburzeń wentylacji płuc z jednoczesnym utrudnieniem utrzymania opatrunku. W przypadku rozległego uszkodzenia rusztowania klatki piersiowej z nieprawidłową ruchomością należy zastosować oddech kontrolowany z nadciśnieniem oddechowym. Leczenie chirurgiczne złamań żeber polega na założeniu na odłamy wyciągu poprzez ich podwieszenia (rama Drewsa) czy zespolenie żeber. Rozległe obrażenia narządów klatki piersiowej wymagają specjalistycznego leczenia operacyjnego (torakotomia).

Kolejnym obrażeniem klatki piersiowej jest złamanie mostka. Najczęstszą przyczyną jest bezpośrednie zadziałanie urazu na mostek. Do złamania dochodzi zazwyczaj na granicy rękojeści
i trzonu mostka bądź trzonu mostka. Nierzadko towarzyszy temu przerwanie ciągłości jedno
lub obustronnych przednich odcinków żeber. Objawem jest ból w okolicy złamania o niezbyt dużym natężeniu oraz zniekształcenie w miejscu złamania przedniej powierzchni mostka. Leczenie zazwyczaj jest objawowe i ogranicza się do podania środków przeciwbólowych i przeciwkaszlowych. Złamanie
z przemieszczeniem wymaga nastawienia ręcznego lub operacyjnego. Współistniejące krwawienie do śródpiersia wymaga wykonania mediastinoskopii i drenażu przestrzeni zamostkowej.

Rozedma podskórna powstaje w wyniku przedostawania się powietrza do tkanki podskórnej. Zazwyczaj towarzyszy odmie zamkniętej. Wyglądem przypomina obrzęk powłok. Najwyraźniej jest zaznaczona w najwyżej ułożonych częściach ciała. Podczas ucisku wyczuwalny jest chrzęst, przypominający chrzęst śniegu. Zazwyczaj nie powoduje wyraźnych następstw klinicznych.
W przypadku dużego nasilenia rozmiarów i wystąpienia objawów ucisku na górne drogi oddechowe może zajść konieczność wykonania intubacji tchawicy lub wytworzenia na niej czasowej przetoki (tracheostomii). W cięższych przypadkach proponuje się wykonanie licznych nakłuć tkanki podskórnej objętej rozedmą. Zazwyczaj jednak nie wymaga leczenia.

W następstwie złamania mostka, bądź żeber czy dużych sił oddziałujących na klatkę piersiową może dojść do nagłego wtargnięcia powietrza do jamy opłucnej i powstania urazowej odmy opłucnowej. Pod pojęciem odmy opłucnowej rozumiemy obecność powietrza lub gazu w jamie opłucnej, które mogą pochodzić z przerwania ciągłości ścian w jakimkolwiek miejscu w układzie oddechowym (np. pęknięcie płuca, oskrzeli, tchawicy), przedziurawienia przełyku lub ściany klatki piersiowej, czy też może to być gaz uwolniony w przebiegu przemian chemicznych drobnoustrojów rozwijających się w samej jamie opłucnej. W zależności od etiologii odmę dzielimy na: samoistną, pourazową i jatrogenną. Z kolei odmę pourazową można podzielić na:

otwartą - powstaje, jeśli uraz działający na ścianę klatki piersiowej spowoduje ranę drążącą
do jamy opłucnej. Im większy jest ubytek w powłokach klatki piersiowej, tym cięższe są zaburzenia oddechowe spowodowane zapadnięciem płuca po stronie rany oraz rytmicznym przemieszczaniem się śródpiersia, synchronicznym z akcją oddechową (tzw. trzepotanie śródpiersia). Ten wahadłowy ruch śródpiersia przemieszczającego się w czasie wdechu w stronę zdrową, a przy wydechu na stronę, która uległa obrażeniu, powoduje nie tylko upośledzenie przewietrzania płuca po stronie zdrowej i powstanie zjawiska „powietrza wahadłowego” wędrującego z drzewa oskrzelowego strony zdrowej do chorej i z powrotem, ale ma również ujemny wpływ na krążenie. Pozostaje to w związku z przemieszczeniem dużych pni żylnych, gorszym wypełnianiem się krwią żylną prawego przedsionka, zmniejszoną pojemnością wyrzutową serca i upośledzeniem krążenia wieńcowego. W związku z tym powstaje i szybko nasila się niedomoga krążeniowo-oddechowa, mogąca prowadzić do wczesnego zgonu chorego. Rozpoznanie tej postaci odmy jest łatwe: rana powłok jest widoczna, zaś charakterystyczny syk powietrza jest zazwyczaj słyszalny. Pierwsza pomoc polega na założeniu szczelnego, nieprzepuszczającego powietrza opatrunku zamykającego ubytek w powłokach klatki piersiowej, przekształcającego odmę otwartą w zamkniętą. Ostateczne leczenie polega na zamknięciu operacyjnym rany powłok klatki piersiowej, z następowym kilkudniowym drenażem jamy opłucnej w celu rozprężenia płuca.

zastawkową - określaną niekiedy mianem „odmy duszącej” lub odmy z nadciśnieniem - powstaje wówczas, gdy wskutek wytworzenia mechanizmu zastawkowego, powietrze przedostaje się
w okresie wdechu do jamy opłucnej, lecz przy wydechu nie może jej opuścić. Wynikiem tego jest stały i postępujący wzrost ciśnienia w jamie opłucnej, zapadnięcie płuca, skrajne przemieszczenie śródpiersia w stronę zdrową i związane z tym znaczne upośledzenie wymiany gazowej
w zdrowym płucu. Najczęstszą przyczyną odmy zastawkowej jest przerwanie ciągłości tkanki płucnej lub drobnych czy średnich oskrzeli bez towarzyszącej rany powłok. Obraz kliniczny:

-ból i szybko narastająca duszność

-wdechowe ustawienie „chorej” połowy klatki piersiowej

-wysoki odgłos opukowy

-zniesienie szmeru oddechowego

-poszerzenie żył szyjnych

-występuje wygładzenie międzyżebrzy, powłóczenie chorą połową klatki piersiowej

-duszność, sinica, wstrząs.

W postępowaniu przedszpitalnym obowiązuje jak najszybsze rozpoznanie odmy wentylowej i jak najszybsze jej zniesienie. W celu doraźnego opanowania odmy należy wkłuć grubą igłę punkcyjną z założonym na wolny koniec gumowym palcem od rękawiczki, przedziurawionym w szczycie, w II międzyżebrzu od przodu w linii środkowo-obojczykowej. Istnieją też troakary do doraźnego opanowania odmy opłucnowej, mające tę zaletę, że można w sposób bezpieczny dokonać nakłucia jamy opłucnej oraz wbudowany w troakar system zaworów doraźnie i „automatycznie” obniża ciśnienie w jamie opłucnej.

W warunkach szpitalnych zakłada się do komory odmowej drenaż ssący, lub przynajmniej podwodny. W przypadku nie rozprężania się płuca i podejrzenia przetoki oskrzelowo-opłucnowej należy wykonać torakotomię z resekcją uszkodzonego miąższu płucnego.

zamknięta - „najłagodniejsza” odmiana odmy pourazowej. Dochodzi do niej wskutek drobnego uszkodzenia miąższu płucnego z następczym przeciekiem powietrza do jamy opłucnej, który jednak szybko ustaje. Miewa często charakter odmy płaszczowej, a zależnie od zrostów
- podstawnej lub szczytowej. Brak zazwyczaj wyraźniejszych objawów upośledzenia czynności oddechowej. Klasyczne objawy odmy opłucnowej to:

-odgłos opukowy bębenkowy

-brak szmeru oddechowego

-wzmożone drżenie piersiowe.

Rozpoznanie najczęściej zostaje ustalone na podstawie powyższych objawów oraz badania radiologicznego. Leczenie może być w początkowym okresie zachowawcze (reżim łóżkowy, gimnastyka oddechowa) zwłaszcza, gdy komora odmy jest niewielka (do 15 % objętości płuca, lub do 2 cm szerokości od ściany klatki piersiowej). Przy większej komorze odmowej lub też, gdy odma nie wykazuje skłonności do zmniejszania się należy wykonać powtarzane nakłucia lub drenaż i odessać powietrze.

Częstym powikłaniem występującym w przebiegu odmy jest krwiak opłucnej z lub bez domieszki powietrza (haemopneumothorax lub haemothorax).

Wskazania, zasady i sposoby sączkowania (drenażu) jamy opłucnej.

Podstawowym celem drenażu opłucnowego jest usunięcie z klatki piersiowej powietrza, krwi lub płynu; dzięki rozprężeniu płuca i zniesieniu przesunięcia śródpiersia powodującego zaburzenia hemodynamiczne zostaje przywrócona prawidłowa czynność układu krążenia i oddychania. Drenaż opłucnowy wykonał jako pierwszy Hipokrates, który zastosował przyżeganie i rurkę metalową
w leczeniu ropniaka opłucnej. Idea drenażu opłucnowego odżyła jednak dopiero w latach 60 XIX wieku, dzięki Hunterowi, który zastosował do tego celu igłę hipodermalną. W 1875r. Playfair wprowadził drenaż z zastawką podwodną (za odkrywcę tej metody uchodzi niemiecki internista Gotthard Bulau, który od 1875r. leczył w ten sposób ropniaki opłucnej. W 1876r. Hewett opisał zamknięty system ciągłego drenażu w leczeniu ropniaka opłucnej. Płuco o prawidłowej sprężystości jest utrzymywane w stanie pełnego rozprężenia przez ruchy klatki piersiowej na zewnątrz
oraz napięcie powierzchniowe między opłucną ścienną i opłucną płucną; w ten sposób powstaje ujemne ciśnienie wynoszące od - 2 cm H₂O pod koniec wydechu do - 7 cm H₂O pod koniec wdechu. Każda rana urazowa lub chirurgiczna, naruszająca ciągłość ściany klatki piersiowej, a także każdy zbiornik powietrza lub płynu w jamie opłucnej znosi panujące w niej ujemne ciśnienie i upośledza rozprężenie płuca. Aby odessać zawartość jamy opłucnej konieczny jest szczelny układ drenażu,
na który składają się 3 elementy:

1. Dren opłucnowy, umożliwiający usunięcie powietrza, krwi lub wysięku z minimalnym oporem przepływu.

2. Jednokierunkowa zastawka, którą zwykle stanowi koniec drenu zanurzony pod poziom płynu, umożliwiająca wydostawanie się powietrza z jamy opłucnej i zapobiegająca jego wstecznemu zasysaniu podczas wdechu.

3. Butla, w której gromadzi się odsysana krew lub wysięk.

Wskazaniami do drenażu opłucnowego są: odma opłucnowa, ropniak opłucnej, krwiak opłucnej, chylothorax, operacje torakochirurgiczne, niektóre operacje kardiochirurgiczne.

W zależności od wskazania dren wprowadza się przez:

1. II przestrzeń międzyżebrową w linii środkowo-obojczykowej,

2. V-VIII przestrzeń międzyżebrową w linii pachowej środkowej,

3. w przypadku ograniczonego zbiornika powietrza lub płynu miejsce wprowadzenia drenu wyznacza się w zależności od umiejscowienia zbiornika.

Rodzaj drenu - preferuje się dreny sztywne, o średnicy 28-36 F (dla dorosłych) i 2-26 F
(dla dzieci), stosuje się również dreny gumowe lub lateksowe z wyciętymi bocznymi otworami
w ścianie. Systemy butli drenażowych:

1. Systemy drenażu biernego (grawitacyjnego):

1. system jednobutlowy - koniec drenu jest zanurzony w jałowej szklanej lub plastykowej butli na głębokość 2 cm pod poziom jałowej wody lub 0,9% roztworu NaCl. Butla spełnia zadanie zbiornika oraz zastawki jednokierunkowej. Dren odpowietrzający pozwala na swobodny wypływ powietrza z butli do atmosfery. System jednobutlowy uwidacznia jednocześnie zmiany ciśnienia wewnątrzopłucnowego oraz przeciek powietrza przez dren, pod warunkiem, że wszystkie połączenia są szczelne. Wahania poziomu płynu w drenie odzwierciedlają zmiany ciśnienia
   w jamie opłucnej. Wady w/w systemu: w butli wypełniającej się stopniowo krwią lub wysiękiem koniec drenu zanurza się coraz głębiej pod poziom płynu, stwarzając coraz większy opór przepływu; w przypadku drenażu dużych ilości powietrza i krwi w butli powstaje piana utrudniająca dokładny pomiar objętości drenażu; jeśli butla zostanie umieszczona powyżej chorego może dojść do wstecznego przepływu płynu z butli do jamy opłucnej (można temu zapobiec za pomocą specjalnej zastawki antyrefluksowej).

2. system dwubutlowy - jest pozbawiony wad systemu jednobutlowego. Krew lub wysięk gromadzi się w pierwszej butli, a powietrze przepływa do drugiej butli, w której znajduje się zastawka podwodna; zapewnia to stały poziom zanurzenia drenu. Dren odpowietrzający w drugiej butli umożliwia swobodną ucieczkę powietrza do atmosfery. Powietrze w pierwszej butli podlega sprężaniu i poruszając się zgodnie z wahaniami oddechowymi, tworzy rodzaj zastawki powietrznej, utrudniając rozprężenie się płuca. Usunięcie powietrza z jamy opłucnej wymaga dodatkowej pracy oddechowej, co może mieć szczególnie duże znaczenie u dzieci. Ponadto
   w tym systemie wyeliminowany został mechanizm syfonowy zastawki podwodnej, co dodatkowo zmniejszyło skuteczność drenażu. Podłączenie czynnego ssania do butli zwiększa różnicę ciśnień, a tym samym skuteczność drenażu.

2. Systemy drenażu ssącego - ssanie zwiększa różnicę ciśnień między jamą opłucnej a butlą drenażową dzięki czynnemu usuwaniu powietrza z butli i wytwarzaniu w niej ujemnego ciśnienia. Urządzenia ssące stosowane do drenażu opłucnowego powinny mieć następujące cechy: utrzymywanie podciśnienia w zakresie od 0 do - 60 cm H₂O, możliwość uzyskania dużego przepływu (20l/min przy ciśnieniu - 10 cm H₂O), zapewnienie stałego ujemnego ciśnienia
   w układzie, usuwanie drenowanego powietrza do atmosfery dzięki drenowi odprowadzającemu, nawet gdy ssanie nie działa. Rodzaje:

1. system trójbutlowy - najbezpieczniejszą metodą regulowania ciśnienia ssania jest dołączenie butli kontrolnej między zastawkę podwodną a źródło ssania. Butla ta, określająca siłę ssania jest połączona z drenem odpowietrzającym zestawu dwubutlowego oraz ze źródłem ssania; jest ona zaopatrzona w dren, którego jeden koniec jest otwarty do atmosfery, a drugi zanurzony w płynie wypełniającym butlę. Głębokość zanurzenia tego drenu wynosi około 20 cm. Po podłączeniu
   do źródła ssania powietrze jest zasysane z układu drenażowego oraz z atmosfery poprzez wspomniany dren. Głębokość zanurzenia tego drenu określa wysokość ujemnego ciśnienia
   w układzie. Główne wady systemu: złożoność budowy, hałas powodowany przez zasysane powietrze, brak możliwości odpowietrznienia, na wypadek gdyby ssanie zawiodło;

2. system czterobutlowy - zawiera dodatkową butlę z zastawką wodną połączoną z zestawem trójbutlowym. Dodatkowa butla zawierająca odpowietrznik zabezpiecza układ przed wzrostem ciśnienia powietrza w razie awarii ssania.

3. Zestawy drenażowe nie zawierające zastawki podwodnej. Niektóre zestawy drenażowe zawierają zamiast zastawki podwodnej zwykłą zastawkę płatkową. Heimlich opisał prostą zastawkę, której cienkie płatki rozchylają się przy przecieku powietrza lub płynu i następnie zamykają się, zapobiegając przepływowi wstecznemu. W zestawach Argyle Sentinel Seal i Thora-Klex zamiast ssących zestawów butlowych zastosowano mechaniczne zastawki typu śrubowego o różnej średnicy połączenia ze źródłem ssania. Umożliwiają one jednak przepływ tylko ograniczonych objętości powietrza. Niektóre zestawy np. Pleur-evac, mają precyzyjnie wykalibrowane zastawki sprężynowe, zaprojektowane w celu drenowania dużego przecieku powietrza. Zestawy
   nie zawierające zastawki podwodnej mają szereg zalet: mniejsze rozmiary, ciche funkcjonowanie, łatwość transportu.

Czas trwania drenażu: odma opłucnowa - 3 - 5 dni od chwili całkowitego rozprężenia się płuca
i ustania przecieku powietrza przez dren, ropniak opłucnej - 3 dni od chwili całkowitego ustąpienia wypływu treści ropnej, przy radiologicznym obrazie rozprężenia płuca, krwiak jamy opłucnej, stan
po torakotomii - dren usuwa się gdy dobowa objętość drenowanego płynu wyniesie mniej niż 100 ml, nie ma przecieku powietrza i w obrazie radiologicznym płuco jest całkowicie rozprężone. Powikłania drenażu opłucnowego: uszkodzenie płuca, krwawienie z tętnicy międzyżebrowej, uszkodzenie śledziony, wątroby, żołądka, jednostronny obrzęk gwałtownie rozprężającego się płuca (wysięk powinien być usuwany stopniowo nie szybciej niż 1 litr w ciągu pierwszych 30 min), zakażenie jamy opłucnej.

Odma śródpiersia powstaje wskutek uszkodzenia górnych dróg oddechowych.
W przypadku, gdy nie występuje mechanizm wentylowy odma ta nie zagraża życiu.
W przeciwnym przypadku dochodzi do ucisku na naczynia duże naczynia żylne śródpiersia. Leczenie polega na wkłuciu igły pod rękojeść mostka w okolicy jego wcięcia.

Wynaczynienie krwi do wolnej jamy opłucnej prowadzi do powstania krwiaka jamy opłucnej. Powikłanie to może towarzyszyć odmie opłucnowej. Rozpoznanie zostaje postawione na podstawie obecności stłumienia odgłosu opukowego, osłabienia szmeru oddechowego, duszność, niedokrwistość lub wstrząs krwotoczny. Leczenie polega na nakłuciu i ewentualnie drenażu jamy opłucnej.

Tamponada serca powstaje wskutek krwawienia do wnętrza nieuszkodzonego worka osierdziowego z pękniętych jam serca lub naczyń w części znajdującej się wewnątrz worka osierdziowego. Objawy przebiegają zazwyczaj dramatycznie i wynikają z gromadzenia się krwi, która powoduje ucisk na serce. Prowadzi to do zmniejszenia rzutu serca i niedokrwienie mięśnia serca, aż do ustania czynności. Objawy tamponady serca to tzw. triada Becka, czyli:

-wzrost ciśnienia żylnego,

-brak lub osłabienie tonów serca,

-spadek RR.

Leczenie doraźne polega na nakłuciu worka osierdziowego. W tym celu wyznacza się trójkątną przestrzeń po stronie lewej, pomiędzy brzegiem mostka a łukiem żebrowym, w którą pod kątem 45 stopni dokonuje się nakłucia worka osierdziowego i aspiracji krwi strzykawką. W sytuacji, kiedy nie udaje się odessać krwi z worka osierdziowego, gdy po pierwszym nakłuciu szybko ponownie narastają objawy tamponady serca oraz gdy po drugim nakłuciu ponownie występuje tamponada serca leczeniem z wybory jest leczenie operacyjne, polegające na otwarciu worka osierdziowego i zaopatrzeniu uszkodzeń. Ewentualny towarzyszący krwotok z uszkodzonego nazynia krwionośnego wymaga założenia szwu naczyniowego. Ponadto leczenie operacyjne stosuje się w przypadku towarzyszącego narastającego krwiaka jamy opłucnej, podejrzenia uszkodzenia przełyku lub lewej kopuły przepony.

Szczególnie ciężkimi obrażeniami klatki piersiowej są uszkodzenia przewodu piersiowego, serca, aorty, rozerwanie przepony czy przełyku. Wszystkie te urazu wymagają doraźnego zaopatrzenia chirurgicznego. W czasie planowania postępowania leczniczego konieczne jest rozważenie konieczności bronchoskopii czy pilnej torakotomii nierzadko z drenażem opłucnej. Wszystkie obrażenia klatki piersiowej z rozerwaniem powłok wymagają kontroli chirurgicznej i sprawdzenia przebiegu kanału rany oraz poszukiwania ewentualnego drążenia rany do jamy opłucnej. Postępowanie z ranami dotyczącymi jedynie ściany klatki piersiowej nie odbiega od ogólnie przyjętych zasad.

Powikłania obrażeń klatki piersiowej mogą być wczesne i późne. Do wczesnych należy przede wszystkim wstrząs oligowolemiczny. W późniejszym okresie choroby istnieje ryzyko rozwoju zespołu niewydolności oddechowej (ARDS - adult respiratory distress syndrome).W celu uniknięcia,
a przynajmniej zmniejszenia ryzyka powikłań powszechnie przestrzeganą regułą stała się profilaktyka przeciwzakrzepowa z wykorzystaniem heparyn niskocząsteczkowych. Problem dowozu tlenu do tkanek przy zwiększonym zapotrzebowaniu jest jednym z głównych czynników w patofizjologii urazów klatki piersiowej. Ból i strach poszkodowanego dodatkowo zwiększają zapotrzebowanie na tlen. Podstawą wczesnej pomocy jest zatem tlenoterapia oraz skuteczne postępowanie przeciwbólowe przez podanie opiatów i niesterydowych leków przeciwzapalnych. Niemniej istotne jest zwalczanie bólu, leczenie środkami uspokajającymi, zapewnienia bezpieczeństwa i poczucia komfortu psychicznego. W miarę konieczności należy nie zwlekać z wykorzystaniem intubacji i oddechu mechanicznego.

Piśmiennictwo.

1. Bielecki K. Metody skalowania obrażeń ciała i ich zastosowanie w traumatologii. Pol.Przegl.Chir.

1997, 69, 6, 659;

2. Champion H.R.,Cushing B.: Trauma data bases. J. Trauma 1995, 39, 813;

3. Gaździk T.: Ortopedia i traumatologia, 1998;

4. Góral B.: Zarys chirurgii, 1992, 567;

5. Jarrell B.E., Carabasi III R.A.: Chirurgia, 1997, 89;

6. Kam A.C., O^`Brien M., Kam P.C.A.: Pleural drainage systems, Anaesthesia 1993, 48, 154;

7. Kamiński B., Dziak A.: Dorażna pomoc lekarska, 1988, 389;

8. Peck M.D.: Surveilance of burn wound infections. J.Burn Care Rehab. 1998, 19, 386;

9. Sheridan R,: Death in the burn unit : sterile multiple organ failure. Burns.1998, 24,307.

10. Zieliński M.: Technika drenażu opłucnowego, Medycyna Praktyczna - Chirurgia - 4/10/1998, 95;

120

---