PODSTAWOWE ZABURZENIA PSYCHICZNE2


PODSTAWOWE ZABURZENIA PSYCHICZNE

Klasyfikacja ICD-10 - Międzynarodowa klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych, rewizja dziesiąta.

Przykład:

F33.11

F - zaburzenia psychiczne

3 - zaburzenia nastroju

3 - zaburzenia depresyjne nawracające

1 - epizod umiarkowany

1 obecność zespołu somatycznego

F00 - F09 Organiczne zaburzenia psychiczne

F10 - F19 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem środków psychoaktywnych

F20 - F29 Schizofrenia, zaburzenia typu schizofrenii i urojeniowe

F30 - F39 Zaburzenia nastroju - afektywne

F40 - F48 Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną

F50 - F59 Zespoły behawioralne związane z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami

fizycznymi

F60 - F69 Zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych

F70 - F79 Upośledzenie umysłowe

F80 - F89 Zaburzenia rozwoju psychicznego

F90 - F98 Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie

i w wieku młodzieńczym

F99 Nieokreślone zaburzenia psychiczne

Zespół majaczeniowy

Jakościowe zaburzenia świadomości:

Dodatkowo:

Przebieg zwykle krótkotrwały i odwracalny.

Przyczyny:

Leczenie:

Schizofrenia

Schizofrenia należy do psychoz. Z powodu głębokich zaburzeń czynności psychicznych dochodzi do wyraźnego zniekształcenia odbioru rzeczywistości i pojawienia się objawów psychopatologicznych odmiennych jakościowo od występujących u osób zdrowych (np. omamy, urojenia).

Twórcą terminu „schizofrenia” jest Bleuler.

Ryzyko zachorowania wynosi 0,85%

Początek średnio w 35 roku życia (mężczyźni 15 - 25 r.z., kobiety 25 - 35 r.ż.)

Główne teorie etiologiczne:

Objawy kliniczne:

Objawy pierwszorzędowe wg Schneidera:

Wg. Bleulera do osiowych objawów schizofrenii należą:

dereizmu - utraty kontaktu ze światem zewnętrznym

(paramimia), nieadekwatna modulacja głosu (parafonia), roaszczepienie w sferze uczuć

(ambiwalencja), w sferze sądów (ambisentencja), w sferze dążeń (ambitendencja).

Rozszczepienie w sferze myśli prowadzi do rozkojarzenia, neologizmów, perseweracji, werbigeracji (kojarzenie słów na podstawie podobieństwa dźwiękowego), schizofazji

(całkowity rozpad mowy, sałata słowna)

Objawy dodatkowe: urojenia (niespójne, pojawiają się nagle, często mają charakter omamów pierwotnych, nie można ich wywieść z żadnych zjawisk psychopatologicznych) i omamy z różnych zmysłów.

Inny podział:

Kryteria rozpoznawania schizwfrenii wg ICD-10:

G1. Występowanie przez większość czasu, co najmniej jednomiesięcznego okresu zamieszczonego

poniżej warunku 1 i(lub) 2:

1. Co najmniej jedno z następujących:

2. Co najmniej dwa z następujących:

nadwartościowe

G2. Najczęściej używane przesłanki wykluczające:

1. jeżeli pacjent spełnia rónież kryteria zespołu maniakalnego czy depresyjnego, kryteria G1 muszą być spełnione przed rozwinięciem się zaburzeń nastroju

2. zaburzenie nie jest uwarunkowane organiczną chorobą mózgu, zatruciem, uzależnieniem lub odstawieniem alkoholu czy innych środków.

Postacie kliniczne:

shizoafektywnej)

Różnicowanie postaci klinicznych schizofrenii w ICD-10:

Paranoidalna F20.0

Hebefreniczna F20.1

Katatoniczna F20.2

następujących zachowań:

zewnętrznym)

Niezróżnicowana F20.3

Depresja poschizofreniczna F20.4

Rezydualna

niewystępujące

12 miesięcy:

Prosta F20.6

następujących zachowań

1. znacząca i konsekwentna zmiana ogólnej jakości zachowania, manifestująca się utratą napędu i zainteresowań, bezcelowością, bezczynnością, zamknięciem w sobie i społecznym wycofaniem się

2. stopniowe ujawnianie się i pogłębianie takich objawów „negatywnych”, jak znaczna apatia, ubóstwo wypowiedzi, niedostateczna aktywność, bladość afektywna, bierność, brak inicjatywy, osłabienie komunikacji pozawerbalnej

3. znaczny spadek funkcjonowania społecznego, szkolnego lub zawodowego

Rokowanie:

Leczenie:

Depresja

Epidemiologia:

Etiologia:

Zespoły depresyjne w klasyfikacji ICD-10:

Kryteria rozpoznawania epizodu depresyjnego wg ICD-10

1. Czas trwania co najmniej 2 tygodnie

2. Objawy psychopatologiczne:

A. co najmniej 2 z następujących:

B. dodatkowe objawy:

Nasilenie epizodu:

Rokowanie:

Czynniki niekorzystne:

Leczenie

Choroba afektywna dwubiegunowa

Charakteryzuje się okresowym występowaniem zaburzeń nastroju: epizodów depresji, manii (hipomanii) lub mieszanych

Etiologia:

Epidemiologia:

Rozpoznawanie:

Do rozpoznania CHAD konieczne jest stwierdzenie przynajmniej 2 epizodów, z których jeden musi być maniakalny (hypomaniakalny) lub mieszany

Kryteria objawowe manii wg ICD-10:

A. Dominacja nastroju wzmożonego, ekspansywnego lub drażliwego i wyraźnie nieprawidłowego dla danej osoby. Zmiana wyraźna i utrzymujące się co najmniej przez 1 tydzień.

B. Co najmniej 3 z następujących przejawów, prowadzących do zaburzenia funkcjonowania w codziennym życiu:

Kryteria objawowe hipomanii wg ICD-10

A. Nastrój podwyższony lub drażliwy w stopniu zdecydowanie nieprawidłowym, utrzymujący się przez co najmniej 4 kolejne dni

B. Co najmniej 3 z następujących przejawów prowadzących do zaburzenia funkcjonowania w codziennym życiu:

Leczenie:

Uzależnienie od alkoholu:

DEFINICJA TERMINU „PROBLEMY ALKOHOLOWE”

Termin „Problemy alkoholowe” został wprowadzony przez Światową Organizację Zdrowia dla określenia całokształtu patologii społecznej związanej z piciem i nadużywaniem napojów alkoholowych, zakłóceniem funkcjonowania społecznego, rodzinnego i zawodowego alkoholika.

ZESPÓŁ UZALEŻNIENIA OD ALKOHOLU -

DEFINICJE

Po raz pierwszy terminu „przewlekły alkoholizm” użył w 1848 roku szwedzki lekarz Magnus Huss.

Inni lekarze, jak Korsakow (1889), Bonhoffer (1901), Bleuler (1920), opisywali objawy alkoholowego zespołu abstynencyjnego. Natomiast w 1960 roku powstało dzieło E.M.Jellinka pt.

„The disease concept of alkoholism”, zawierające zarówno dokładną klasyfikację choroby, jak i fazy jej rozwoju. Dzieło to ma ogromne znaczenie, gdyż jasno przedstawia alkoholizm jako chorobę, a nie jak wielu lekarzy uważało, oznakę słabości moralnej.

ICD - 10 zawiera następujące rozpoznania:

F10- Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowaneużywaniem alkoholu

F10.0 - ostre zatrucie

F10.1 - używanie szkodliwe

F10.2 - zespół uzależnienia

F10.3 - zespół abstynencyjny

F10.4 - zespół abstynencyjny z majaczeniem

F10.5 - zaburzenia psychotyczne

F10.6 - zespół amnestyczny

F10.7 - rezydualne i późno ujawniające się zaburzenia psychotyczne

F10.8 - inne zaburzenia psychiczne

F10.9 - zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania nieokreślone

ETIOLOGIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH.

„Psychiatra, mając przed sobą alkoholika, któremu chce pomóc, stawia sobie przede wszystkim pytanie, dlaczego on pije.”. Te słowa Antoniego Kępińskiego dotykają niezwykle istotnego problemu medycznego, gdyż jedynie rozeznanie w przyczynach problemu może zaowocować skuteczną terapią.

Etiopatologia alkoholizmu jest problemem złożonym. Różni autorzy podają rozmaite przyczyny i modele picia alkoholu. Cytowany wyżej A. Kępiński podaje cztery zasadnicze style picia:

Innymi czynnikami mogącymi mieć wpływ na nadużywanie alkoholu, mogą być:

"stres psychospołeczny"

Kryteria rozpoznawania choroby alkoholowej:

Epidemiologia:

Alkoholowy zespół abstynencyjny:

Majaczenie alkoholowe:

Najczęściej występuje w 2-3 dobie po przerwaniu ciągu picia.

Śmiertelność wynosi 1-5%, w ciężkim majaczeniu do 20%

Ostra halucynoza:

Upojenie patologiczne:

Podział leków psychotropowych

Definicja:

Są to leki, wpływające na czynności psychiczne.

Określenie to pojawiło się wraz z wprowadzeniem do lecznictwa neuroleptyków, które początkowo były nazywane „dużymi trankwilizerami” w odróżnieniu od leków przeciwdepresyjnych i przeciwlękowych,nazywanych „małymi trankwilizerami”.

Do leków psychotropowych dodano następnie:

-środki regulujące nastrój (normotymiki)

-środki poprawiające procesy poznawcze (nootropowe)

-środki zaburzające procesy psychiczne (halucynnogenne, psychostymulujące, psychodysleptyczne)

-środki działające na stan psychiczny, dla których nie jest to główny kierunek działania (niektóre hormony, beta-adrenolityki, antagoniści wapnia)

Podstawowy podział:

-przepiwpsychotyczne - inaczej neuroleptyki, stosowane głównie w leczeniu psychoz

-anksjolityczne - inaczej przeciwlękowe, mają działanie przeciwlękowe, uspokajające i nasenne (dodatkowo często przeciwdrgawkowe - klonazepam, i rozluźniające mięśnie poprzecznie prążkowane- tetrazepam)

-przeciwdepresyjne - stosowane w leczeniu depresji

-normotymiczne - stosowane w zapobieganiu nawrotom chorób afektywnych

-nootropowe i prokognitywne - poprawiające funkcje poznawcze, uwagę, stan czuwania

-psychostymulujące

Leki anksjolityczne

Podział:

-pochodne benzodiazepiny (chlordiazepoksyd, diazepam, klobazam)

-pochodne imidazolobenzodiazepiny (midazolam)

-pochodne triazolobenzodiazepiny (aplrazolam)

-pochodne zaaspironu (buspiron)

-pochodne difenylometanu(hydroxyzyna)

-pochodne propandiolu (meprobamat)

Mechanizm działania:

Wpływ na neurotransmisję

- kwasu gamma-aminomasłowego (GABA) - wzmacnianie neurotransmisji GABA poprzez wpływ na receptory benzodiazepinowe

- serotoniny - blokowanie receptorów serotoninowych 5HT3

Z długotrwałym stosowaniem anksjoloityków, zwłaszcza pochodnych benzodiazepiny wiąże się często ryzyko uzależnienia.

Wskazania:

- zespoły lęku uogólnionego

- epizody lęku napadowego

- zespoły abstynencyjne w stanach uzależnienia

- zaburzenia snu

- padaczka

- stany spastyczne mięśni

- dystonie poneuroleptyczne

- akatyzja poneuroleptyczna

- premedykacja

Przeciwwskazania:

- zatrucie lekami psychotropowymi

- zatrucie alkoholem

- wstrząs

- zaburzenia oddychania pochodzenia ośrodkowego

- miastenia

Zasady stosowania:

- rozważyć konieczność stosowania

- stosować najmniejsze skuteczne dawki

- unikać stosowania dłużej niż 1-2 miesiące

- odstawiać stopniowo, przez okres kilku tygodni

- unikać stosowania u osób uzależnionych od leków i alkoholu

- nie stosować z lekami wchodzącymi w niekorzystne interakcje

Objawy zatrucia:

- senność

- spowolnienie ruchowe

- obniżenie napędu

- ataksja

- dyzartria

- podwójne widzenie

- czasem podniecenie ruchowe

- śpiączka

W połączeniu z alkoholem jest to często stan zagrożenia życia

Neuroleptyki:

W Polsce jest zarajestrowanych około 20 neuroleptyków, w różnych krajach licznb ta sięga 70.

Podział ze względu na budowę chemiczną:

- pochodne fenotiazyny

- alifatyczne: chlorpromazyna, lewopromazyna, promazyna

- piperazynowe: flufenazyna, perazyna, perfenazyna, prochloroperazyna, trifluperazyna

- piperydynowe: pericjazyna, tioridazsyna

- pochodne tioksantenu: chlorprotiksen, flupentiksol, klopiksol

- pochodne butyrofenonu: haloperidol

- pochodne indolowe: molindol, sertindol

- pochodnedifenylobutyloaminy: fluspirilen, pimozyd

- pochodne dibenzodiazepiny: klozapina, kwetiapina, olanzapina

- pochodne benzamidu: amisulprid, sulpiryd

- leki o budowie dwupierścieniowej: risperidon, ziprasidon

Wskazania do stosowania:

- psychozy

- depresje psychotyczne

- zespoły maniakalne

- organiczne zaburzenia psychotyczne

- stany podniecenia, dysforii, agresji

- zaburzenia zachowania w wieku podeszłym

- lęk, niepokój, zaburzenia snu

- zespoły abstynencyjne w niektórych uzależnieniach

Neuroleptyki w formie depot - o przedłużonym działaniu :

- Clopixol depot

- Fluanxol depot

- Decaldol

- Trilafon enanthate

- Rispolept Consta

Przeciwwskazania:

- zatrucia barbituranami, anksjolitykami, narkotykami, alkoholem

- choroba Addisona

- Padaczka

- uszkodzenie szpiku

- parkinsonizm

- jaskra z wąskim kątem przesączania

- miastenia

- niewydolność wątroby i nerek

Mechanizm niektórych działań niepożądanych:

Dopaminolityczne:

- zaburzenia ruchowe (akatyzja, dystonie, parkinsonizm, późne dyskinezy)

- zaburzenia hormonalne (hiperprolaktynemia, zaburzenia cyklu krwawień miesięcznych, zaburzenia seksualne, hiperglikemia)

Adrenolityczne (obwodowe)

- spadkiciśnienia krwi (ortostatyczne)

- tachykardia

- zawroty głowy

Cholinolityczne ośrodkowe obwodowe

- zaburzenia akomodacji

- zaparcia

- wysychanie jamy ustnej

- zaburzenia seksualne (opóźnienie wytrysku)

- zaburzenia procesów poznawczych

- tachykardia zatokowa

- zespół antycholinergiczny ośrodkowy

- wzrost ciśnienia śródgałkowego

- hipertermia

Przeciwhistaminowe

- spadet ciśnienia krwi

- sedacja

- wzrost masy ciała

Złożone mechanizmy

- agranulocytoza

- reakcje alergiczne

- zaburzenia przewodnictwa w sercu

- drgawki

- złośliwy zespół poneuroleptyczny

Antydepresanty:

Leki przeciwdepresyjne dzieli się biorąc pod uwagę ich działanie na układy neuroprzekaźników.

Z tego też powodiu różnią się one działaniami niepożądanymi przedstawionymi w tabeli poniżej:

Leki normotymiczne, stabilizujące nastrój

Są to leki z różnych grup, wpływające na przebieg chorób afektywnych, zwłaszcza dwubiegunowej, u znacznego odsetka chorych zapobiegające nawrotom choroby, lub łagodzące przebieg epizodów zaostrzeń.

Węglan litu

Mechanizm działania nie w pełni poznany, prawdopodobnie działa na przekaźnictwo wewnątrz neuronu poprzez układ wtórnych neuroprzekaźników (cyklaza adenylowa, fosfatydyloinozytol, białko G, kinaza C).

Wskazania:

Profilaktyka nawrotów zaburzeń afektywnych:

- zaburzenia afektywne dwubiegunowe (2 nawroty w okresie 3 lat, lub 3 nawroty w okresie 5 lat)

- psychoza schizoafektywna o przebiegu dwubiegunowym

- cyklotymia

Leczenie epizodów afektywnych:

- hipomania, mania o średnim nasileniu

- subdepresja, depresja o nasileniu umiarkowanym

- depresja - wzmożenie terapeutycznego działania antydepresantów

Okno terapeutyczne:

- profilaktyka 0,4 - 0,6 mEq/l

- leczenie 0,6 - 0,8 = 0,6 - 1,2 mmol/l

Zatrucie

- zatrucie łagodne 1,2 - 2,0

- zatrucie ciężkie 2,0 - 2,5

- zatrucie bardzo ciężkie ponad 2,5

Należy regularnie monitorować poziom litu w surowicy 1x w miesiącu.

Objawy zatrucia:

Łagodne: senność, apatia, rozdrażnienie, wzmożone pragnienie, nudności, biegunka, osłabienie mięśni, zawroty i bóle głowy

Umiarkowane: przymglenie świadomości, wymioty, jadłowstręt, zamazana mowa, nieostre widzenie, drżenie mięśniowe, skurcze mięśni, wygórowanie odruchów głębokich

Ciężkie: splątanie,śpiączka, ataksja, oczopląs, silne drżenie mięśniowe, ruchy choreoatetotyczne, parkinsonizm, zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnienia krwi, zapaść

Bardzo ciężkie: gromadne napady drgawkowe, uszkodzenie nerek, bezmocz.

Leki przeciwpadaczkowe

Karbamazepina

Walproiniany

Postępowanie w nagłych wypadkach psychiatrycznych

Należy mieć w pamięci poniższe zasady:

Ocena

Konsultacja

Kompletuj na bieżąco dokumentację

Poważne zaburzenia zachowania

Obejmują szeroki zakres stanów klinicznych, reprezentują jednak zazwyczaj jakościowo istotną zmianę zachowania osoby, która początkowo przejawia się w zachowaniach antyspołecznych - np. krzyki, wrzaski, wzmożona (często przeszkadzająca/nachalna) aktywność, wybuchy agresji, groźby przemocy (w stosunku do innych lub siebie).

W ekstremalnych okolicznościach [np. osoba grożąca, że popełni samobójstwo, skacząc z wysokości (z okna, z dachu), posiadająca broń lub przetrzymująca zakładników] sprawą powinna zajmować się policja, a twoim zadaniem jest niedopuszczenie do sytuacji zagrożenia siebie i innych osób próbujących się angażować w daną sytuację.

Częste przyczyny

Podejście ogólne

Postępowanie

Zależy ono od dokonanej oceny:

Farmakologiczne podejście do poważnych zaburzeń zachowania

Leczenie pierwszego wyboru

Opcja 1: Haloperidol domięśniowo 10-20 mg i 1-2 mg lorazepamu. Alternatywnie może być także stosowana olanzapina domięśniowo.' Jeśli zachodzi potrzeba, leczenie można powtórzyć.

Opcja 2: Diazepam 10 mg w formie powolnego dożylnego podania. Można powtórzyć, jeśli zachodzi konieczność. Uwaga: upewnij się odnośnie do dostępności flumazenilu.

Leczenie drugiego wyboru

Opcja 3: Chlorpromazyna domięśniowo 25-100 mg. Uwaga: niebezpieczeństwo hipotonii ortostatycznej i zagrożenie wynikające z niewłaściwego podania leku dożylnie.

Opcja 4: Octan zuklopentyksolu 50-150 mg. (Jest to gwałtownie działający, uspokajający lek antypsychotyczny o przedłużonym działaniu, którego należy unikać u pacjentów dotąd nieleczonych antypsychotycznie lub w przypadku, gdy nie ma szerszych doświadczeń z leczeniem tego rodzaju ze względu na długi okres półtrwania leku).

Leczenie trzeciego wyboru

Inne leki (np. paraldehyd) lub połączenia powyższych leków mogą być sugerowane przez niektóre ośrodki leczące. Przed wdrożeniem tych sposobów terapii należy uzyskać opinię konsultującego specjalisty.

Istnieją względnie słabe dowody na przewagę jednego związku nad drugim, jakkolwiek benzodiazepiny wykazują szybsze działanie i są ogólnie bezpieczne.

Późniejszy nadzór

Czynność oddechowa, tętno, ciśnienie tętnicze powinny być monitorowane godzinę po podaniu leku, a także później, w regularnych odstępach. Należy zwracać uwagę na efekty pozapiramidowe, szczególnie ostrą dystonię. Uwaga: nieszczęśliwe wypadki a nawet zgony mogą mieć miejsce w przypadku niedostatecznie intensywnej opieki medycznej.

Uwaga na temat zgody: Zapewnienie intensywnej opieki medycznej w przypadkach ostrych zaburzeń zachowania jest podstawowym leczeniem wymaganym prawnie. Usankcjonowanie postępowania opiera się na przekonaniu, że żadne inne sposoby leczenia nie będą efektywne i że uspokojenie spowoduje, iż pacjent nie dokona uszkodzeń siebie ani innych osób. Szkody mogą dotyczyć zdrowia fizycznego pacjenta (tj. brak zgody na konieczne leczenie lub badanie, które prawdopodobnie ratują życie), gdy zdolność do wyrażenia zgody może być oceniona jato ograniczona.

Co robić przy wezwaniu do sytuacji kryzysowej/konieczności negocjacji?

Podstawowe zasady

Ogólne cele

Ważne zasady komunikowania się

Ważne sugestie

Sugestie dotyczące postępowania w konkretnych przypadkach

Pacjent przeżywający zjawiska paranoidalne i omamy

Pozwól mu mówić, jednak staraj się trzymać konkretnych tematów.

(np. „Mówi pan, że wierzy w...x...y...z").

Pacjent z cechami antyspołecznymi

Pacjent z cechami pogranicznymi (borderline)

Pacjent depresyjny

Pacjent w ostrym stresie

Pacjent manipulujący

Manipulacja jest terminem, którego zazwyczaj używa się w znaczeniu pejoratywnym, jednakże niektórzy etologowie uznają zachowania manipulujące za „samolubne, lecz adaptacyjne" (tj. środki, dzięki którym wykorzystujemy innych dla osiągnięcia własnych celów - które mogą być całkowicie godne pochwały). W kontekście psychiatrii (i innych nauk medycznych) nastawienie i zachowania manipulujące są zazwyczaj związane z niedostosowaniem i obejmują:

Niewłaściwe lub nierozsądne żądania

Zachowania wywołane niespełnieniem tych żądań

Ważne kwestie

- nie jest to przypadek!

Zasady postępowania

1. Nowy przypadek

2. „Częsty bywalec"/przewlekły przypadek

Pułapki (i jak ich unikać)

„Jesteś znacznie lepszy od innych psychiatrów, których spotkałem... naprawdę mogę z tobą porozmawiać.. czuję, że naprawdę rozumiesz...". Prawdopodobnie na początku mówili oni to samo tym „innym psychiatrom"!

Nie daj się wciągnąć w otwartą krytykę innych kolegów; pamiętaj, że daną historię znasz tylko z jednej strony. Weź pod uwagę profesjonalizm osób, z którymi pracujesz- szanuj ich opinie (nawet jeśli naprawdę się z nimi nie zgadzasz).

NIGDY nie zgadzaj się na „prywatne" konsultacje z pacjentem płci przeciwnej; nie umawiaj się w sposób „szczególny"; NIGDY nie podawaj pacjentom prywatnych informacji na własny temat i nie pozwalaj im kontaktować się z tobą bezpośrednio.

Sytuacje specyficzne

Pacjent domagający się leków

Pacjent domagający się natychmiastowego przyjęcia do szpitala

Dodatkowe komplikacje

Domaganie się obecności krewnych/innych osób

Pacjent „podnoszący stawkę"

Podejrzenie symulowania choroby

Pacjent grożący przez telefon, że popełni samobójstwo

Zakończenie

Pacjent katatoniczny

Katatonia jest obecnie rzadziej spotykana w praktyce klinicznej w związku z rozwojem efektywnego leczenia wielu chorób psychicznych i wczesnych interwencji. Niemniej jednak, prezentacja kliniczna może być przedmiotem uwagi, szczególnie, gdy poprzednio ruchliwy i zorientowany pacjent staje się milczący i znieruchomiały. Dziwne zachowania ruchowe (np. przybieranie póz) mogą także zwiększać obawę o wystąpienie poważnych problemów neurologicznych (stąd pacjenci ci mogą być traktowani jako przypadki konsultacyjne) i wtedy istotne jest rozpoznanie cech katatonii. Również formy „pobudzeniowe" mogą być powiązane z naglą śmiercią (tzn. „śmiertelna" albo „złośliwa" katatonia), której można zapobiec przez wcześniejszą interwencję.

Cechy kliniczne

Charakterystyczne objawy

Mutyzm (niemota).

Przybieranie póz.

Negatywizm.

Wpatrywanie się w jeden punkt.

Sztywność.

Echopraksja/echolalia.

Typowe formy

• Stuporowa /z zahamowaniem.

• Pobudzeniowa /z majaczeniem.

Powszechne przyczyny

Rozpoznanie różnicowe

Mutyzm wybiórczy (str. 682). Zazwyczaj tączony z występującymi wcześniej zaburzeniami osobowości, wyraźnym stresorem,

brakiem innych cech katatonicznych, brakiem reakcji na leczenie lorazepamem.

Udar. Mutyzm wiązany z ogniskowymi objawami neurologicznymi i innymi czynnikami ryzyka udaru. Zespół „zamknięcia"

(schorzenie brzusznej części mostu i móżdżku) charakteryzuje się mutyzmem i całkowitą nieruchomością (oprócz poziomych ruchów gatek ocznych i mrugania). Pacjent często próbuje nawiązać kontakt.

Zespót zesztywnienia. Bolesne skurcze wywoływane przez dotyk, hałas lub bodźce emocjonalne (mogą ustępować po baklofenie, który może powodować katatonię).

Hipertermia złośliwa. Występuje po zastosowaniu środków znieczulających i środków rozluźniających mięśnie u predysponowanych osób.

Parkinsonizm akinetyczny. Zazwyczaj u pacjentów, u których występowały objawy choroby Parkinsona i otępienie - mogą ujawniać się mutyzm, nieruchomość i przyjmowanie póz. Może ustępować po zastosowaniu środków antycholinergicznych, ale nie benzodiazepin.

Inne podtypy znanych katatonii (i schorzeń podobnych do katatonii)

Postępowanie

Ocena

Leczenie

Ostre dystonie

Postępowanie

Leki mogące powodować dystonie

Leki przeciwpsychotyczne

Amoksapina, klozapina (rzadko/przy nagłym odstawianiu leku), flu-pentyksol w formie depót, haloperidol, loksapina, olanzapina (rzadko), prochlorperazyna, risperidon (rzadko), trymeprazyna, zuklopentyksol.

Inne leki psychotropowe

Benztropina (rzadko), bupropion, buspiron, karbamazepina, kokaina (w czasie zmniejszania dawki), disulfiram (rzadko), fluoksetyna, midazo-lam, paroksetyna, fenelzyna, sertralina, TLPD.

Inne (zazwyczaj rzadkie/pojedyncze przypadki)

Amiodaron, azapropazon, difenhydramina, domperydon, ergotamina, indometacyna, metoklopramid, nifedypina, penicylamina, prochlorperazyna, prometazyna, propranolol, sumatrypan.

Uwaga. W przeciwieństwie do większości polekowych objawów niepożądanych, ostre dystonie dotyczą raczej ludzi młodych niż osób starszych. Może to być związane z bezobjawową utratą neuronów dopaminergicznych w późniejszym okresie życia.

Zespół serotoninowy (SS)

Istota problemu. Rzadki, ale potencjalnie śmiertelny zespól pojawiający się na początku terapii lub przy zwiększaniu dawek leków serotoninergicznych, charakteryzujący się zmianami stanu psychicznego, pobudzeniem, drżeniem, biegunką, nadmiernie żywymi odruchami, miokloniami, ataksją oraz hipertermią. Za rozwój SS najczęściej odpowiedzialne są leki z grupy SSRI, niemniej jednak wiele innych leków (np. amfetamina i jej pochodne, inhibitory MAO, TLPD, lit) może powodować wystąpienie objawów SS. Zespól ten może wynikać z przedawkowania leku, przyjmowania kilku leków jednocześnie (w tym leków wydawanych bez recepty), a w rzadkich przypadkach występuje przy stosowaniu dawek terapeutycznych leków.

Patofizjologia. Różne mechanizmy mogą potencjalnie wpływać na stężenie lub większą aktywność serotoniny: wzrost produkcji serotoniny dzięki wzrostowi stężenia jej prekursorów (produkty zawierające L-tryptofan); wzrtost metabolizmu serotoniny (inhibitory MAO, selegilina); wzrost uwalniania zmagazynowanej serotoniny (amfetamina, kokaina, fenfluramina, MDMA, meperydyna); wychwyt zwrotny serotoniny (leki z grupy SSRI, TLPD, leki z grupy SNRI, leki z grupy NaSSA, MDMA, dekstrometorfan, meperydyna, dziurawiec); bezpośrednia stymulacja receptorów serotoninowych (buspiron, LSD); mechanizmy nieznane (lit).

Epidemiologia. Częstość występowania około 1 % w przypadku leków z grupy SSRI (objawy średnio/mocno nasilone; objawy łagodne mogą być powszechne, często nie są zgłaszane); śmiertelność < 1 na 1000 przypadków.

Objawy:. Psychiatryczne/neurologiczne. Splątanie, pobudzenie, śpiączka. Neuromięśniowe. Mioklonie, sztywność, drżenie, nadmiernie żywe odruchy (zazwyczaj w obrębie kończyn dolnych niż górnych), ataksją. Wegetatywne. Hipertermia (może pojawiać się wtórnie w stosunku do przedłużających się drgawek, sztywności lub nadmiernej aktywności mięśniowej), objawy ze strony przewodu pokarmowego (nudności, biegunka), rozszerzenie źrenic, tachykardia, nadciśnienie/niedociśnienie tętnicze.

Rozpoznanie różnicowe. NMS (patrz poniżej), hipertermią złośliwa, infekcje (zapalenie mózgu/opon mózgowych, sepsa), zaburzenia metaboliczne, nadużywanie (kokaina)/odstawienie/przedawkowanie (LSD, fencykli-dyna) substancji psychoaktywnych.

Badania dodatkowe. Morfologia krwi, mocznik, elektrolity, enzymy wątrobowe, glukoza, pH krwi, badania biochemiczne (wapń, magnez, fosforany, luka anionowa), CK, oznaczanie poziomu substancji uzależniających, radiogram klatki piersiowej (jeżeli pojawiają się objawy niewydolności oddechowej lub zachłyśnięcia), monitorowanie EKG (zaburzenia rytmu serca, zaburzenia przewodnictwa - wydłużenie zespołu QRS lub odstępu QT).

Leczenie

Przebieg i rokowanie. Początek objawów jest zazwyczaj ostry. Niemniej jednak, łagodne symptomy mogą pojawić się na wiele tygodni przed wystąpieniem poważniejszych objawów. W większości przypadków po zastosowaniu odpowiedniego postępowania objawy ustępują po 24-36 godzinach. Jeżeli w kilka godzin po przedawkowaniu leków z grupy SSRI u pacjenta nie występują żadne objawy, to prawdopodobieństwo ich pojawienia się później jest małe.

Różnicowanie SS oraz NMS

Z uwagi na podobieństwo obrazu klinicznego obydwu zespołów (tj. zaburzenia wegetatywne, zmiana stanu psychicznego, sztywność oraz hiper-termia), ich różnicowanie jest bardzo istotne z uwagi na to, że postępowanie w każdym z nich jest inne (np. zastosowanie chlorpromazyny w SS, która może pogorszyć objawy NMS).

Złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS)

Istota problemu.

Rzadka, zagrażająca życiu, idiosynkratyczna reakcja na przeciwpsychotyczne (i inne) leki (patrz poniżej), charakteryzująca się: gorączką, sztywnością mięśniową, zmiennością stanu psychicznego oraz zaburzeniami wegetatywnymi.

Uwaga. Jeżeli podejrzenie rozpoznania złośliwego zespołu neuroleptycznego zostało postawione na oddziale psychiatrycznym, to pacjent powinien zostać przeniesiony na oddział intensywnej terapii, gdzie możliwe jest monitorowanie czynności życiowych oraz prowadzenie odpowiedniego leczenia.

Patofizjologia. Teorie: zaburzenia aktywności przewodnictwa DA w obrębie OUN -tzn. prążkowia (sztywność), podwzgórza (termoregulacja) - z powodu zablokowania receptorów D2 lub 4- wzrost dostępności DA; upośledzenie mobilizacji Ca2+ w mięśniach może prowadzić do sztywności (podobnie jak w złośliwej hipertermii1); aktywacja lub zaburzenia funkcjonowania współczulnego układu nerwowego.

Epidemiologia. Częstość występowania 0,07-0,2% (dane z różnych źródeł), K:M = 2:1.

Śmiertelność. 5-20% - zazwyczaj zgon w następstwie niewydolności oddechowej, zapaści sercowo-naczyniowej, niewydolności nerek z mio-globinurią, zaburzeń rytmu serca lub DIC.

Choroby wspólwystepujące. Rabdomioliza, zachłystowe zapalenie płuc, niewydolność nerek, drgawki, zaburzenia rytmu serca, DIC, niewydolność oddechowa, zaostrzenie pierwotnej choroby psychicznej (spowodowane odstawieniem leków

przeciwpsychotycznych).

Objawy. Hipertermia (> 38°C), sztywność mięśniowa, splątanie, pobudzenie, zmienny poziom świadomości, tachykardia, tachypnoe, nadciśnienie/niedociśnienie, pocenie się, ślinotok, drżenie, nietrzymanie moczu, zatrzymanie moczu, zaparcia, wzrost stężenia CK/mioglobiny w moczu, leukocytoza, kwasica metaboliczna.

Czynniki ryzyka. Wzrost temperatury otoczenia; odwodnienie; pobudzenie lub katatonia; szybkie podnoszenie dawek leków przeciwpsychotycznych; odstawienie leków przeciwparkinsonowskich; stosowanie silnych leków/podawanie domięśniowe leków w formie depot; organiczne choroby psychiczne (np. otępienie, alkoholizm), zaburzenia afek-tywne, wcześniejsze wystąpienie NMS; podawanie leków zwiększających prawdopodobieństwo wystąpienia NMS (np. lit, leki antycholi-nergiczne).

Rozpoznanie różnicowe. (Śmiertelna) katatonia (patrz poniżej); złośliwa hipertermia; zapalenie mózgu/zapalenie opon mózgowych; parkinsonizm/ostre dystonie; zespót serotoninowy; toksyczne działanie innych substancji [np. amfetamina, MDMA (Ecstasy), kokaina, leki przeciwdepresyjne, leki antyhistaminowe, sympatykomimetyki, salicylany],

delirium tremens, rabdomioliza, wstrząs septyczny, wstrząs krwotoczny, tężec, guz chromochtonny, zatrucie strychniną.

Badania. Morfologia krwi, posiew krwi, badanie funkcji wątroby, badanie moczu i elektrolitów, poziom fosforu i wapnia, poziom fosfokinazy kreatyninowej w osoczu, poziom mioglobin w moczu, gazometria krwi tętniczej, badanie krzepliwości krwi, toksykologiczne badanie krwi i moczu, prześwietlenie klatki piersiowej (jeśli jest podejrzenie zachłyśnięcia), EKG, rozważyć badanie komputerowe mózgu (jeżeli są podejrzenia o jakiś proces wewnątrzczaszkowy, punkcja lędźwiowa (aby wykluczyć zapalenie mózgu).

Postępowanie

Przebieg. Objawy zespołu mogą utrzymywać się 7-10 dni po zaprzestaniu doustnego podawania leków przeciwpsychotycznych oraz do 21dni w przypadku leków o przedłużonym działaniu (np. flufenazyna).

Rokowanie. Jeżeli nie występują objawy rozpadu mięśni poprzecznie prążkowanych, niewydolności nerek lub zachłystowego zapalenia płuc, to przy zapewnieniu dobrej opieki rokowanie jest dobre.

Dalsza obserwacja pacjenta. Ważne jest dokładne monitorowanie rezydualnych objawów choroby podstawowej. Po ustabilizowaniu się stanu pacjenta należy odczekać 2 tygodnie (jeżeli jest to możliwe) przed ponownym rozpoczęciem leczenia (zastosowanie niskich dawek słabych leków lub leków atypowych). Trzeba rozważyć leczenie profilaktyczn (bromokryptyna). Po ponownym rozpoczęciu terapii lekami przeciwpsychotycznymi chorego należy poinformować o możliwości ponownego wystąpienia NMS. Trzeba upewnić się, że do dokumentacji medycznej pacjenta załączono wpis dotyczący wystąpienia NMS.

Leki, które mogą wywołać złośliwy zespól neuroleptyczny

Leki przeciwpsychotyczne.

Chlorpromazyna, klozapina (rzadko), fluentyksol, flufenazyna, haloperidol, loksapina, olanzapina, promazyna, kweflapina (rzadko), risperidon, tiorydazyna.

Leki przeciwparkinsonowskie.

Amantadyna (przy odstawianiu leku), leki antycholinergiczne (przy odstawianiu leków), lewodopa (przy odstawianiu leku).

Leki przeciwdepresyjne. Amoksapina, klomipramina, dezypramina, fenelzyna, trymipramina, wenlafaksyna.

Inne. Karbamazepina (przy odstawianiu leku), gancyklowir, siarczan żelaza, lit, metylfenidat, metoklopramid, doustne leki antykoncepcyjne.

Psychopatologia ogólna

1. Świadomość

Prawidłowa świadomość określana jest też terminem „jasna”.

Zaburzenia ilościowe:

Zaburzenia jakościowe

2. Orientacja - wiedza osoby, kim jest, gdzie się znajduje, co się z nią dzieje

Zaburzenia orientacji - osłabienie zdolności do prawidłowej aktualizacji danych z otoczenia i własnej osoby:

3. Nastrój - stan emocjonalny utrzymujący się dłuższy czas

4. Napęd - chęć podejmowania celowej aktywności

5. Afekt - stan napięcia emocjonalnego

6. Emocje (lęk, złość,radość) - stan dominujący w danym momencie

7. Popędy - najbardziej podstawowa forma zachowań człowieka i zwierząt - samozachowawczy, seksualny, macierzyński, łaknienie

Popęd -> regulacja społeczna -> regulacja poprzez uczuciowość wyższą

Np. popęd seksualny regulowany poprzez normy społeczne (nie współżyjemy publicznie), regulowany przez uczucie miłości (współżyjemy z osobą kochaną), do innych form zaspokajania popędu niechętnie się przyznajemy, więc nie w pełni są one akceptowane społecznie

8. Sfera wolicjonalna - umiejętność zdobycia się na aktywność lub powstrzymania się od konkretnej aktywności, na przykład od używek

9. Uwaga - zdolność do wykonywania konkretnej czynności poznawczej, na przykład odbierania treści przekazywanej przez wykładowcę

10. Pamięć - zdolność do gromadzenia, przechowywania i odtwarzania informacji

albo

11. Intelekt (norma II=85 do 115) - zdolność uczenia się (czytania, pisania, mówienia), analizy i syntezy informacji, myślenia abstrakcyjnego, umiejętności społeczne

Kategoria ICD-10 - upośledzenie - II - Wiek umysłowy

pogranicze (ociężałość) 84-70

F70 lekkie 69-50 11 - 9

F71 umiarkowane 49-35 8-6

F72 znaczne 34-20 5-3

F73 głębokie poniżej 20 poniżej 3

12. Osobowość - trwałe cechy charakteru i postaw człowieka

Normą jest, że pewne cechy charakteru u różnych osób są bardziej widoczne.

Znaczenie psychopatologiczne ma to wtedy, gdy cechy osobowości powodują cierpienie osoby lub otoczenia albo trudności w kontaktach i funkcjonowaniu społecznym.

Zaburzenia osobowości uwidaczniają się jako problemy w procesach:

Osobowość może być:

Niektóre typy osobowości nieprawidłowej:

13. Spostrzeganie - zdolność do rejestrowania zmysłami bodźców z otoczenia

Omamy:

14. Myślenie

Podstawowe rodzaje urojeń:

15. Krytycyzm - zdolność do prawidłowej oceny siebie lub otoczenia

16. Uczuciowość wyższa (miłość, patriotyzm, przyjaźń)

Niektóre zespoły psychopatologiczne:

OCENA STANU PSYCHICZNEGO

Zasady ogólne:

1. przygotowanie pomieszczenia (bezpieczeństwo dla pacjenta i badającego, intymność, swoboda, partnerstwo)

2. wyrażenie akceptacji i poszanowania autonomii pacjenta

3. właściwe reagowanie na informacje zwrotne, w tym niewerbalne

4. słuchanie z zainteresowaniem i empatią

5. zadawanie pytań otwartych, a następnie uszczegóławianie

6. w razie potrzeby kierowanie rozmowy na właściwy tok

7. używanie zwrotów zrozumiałych dla pacjenta

Przed rozpoczęciem właściwego badania zwracamy uwagę na:

Fazy wywiadu:

1. wprowadzenie

2. otwarcie

3. wywiad zasadniczy

4. podsumowanie

5. zakończenie

Ważne jest zebranie wywiadu:

Opis stanu psychicznego:

I. Świadomość

1. jasna

2. zaburzenia ilościowe (senność, półśpiączka, śpiączka)

3. zaburzenia jakościowe (splątanie, majaczenie)

II. Orientacja (co do czasu, miejsca, otoczenia i własnej osoby)

1. prawidłowa

2. nieco osłabiona

3. znacznie osłabiona

4. zniesiona

III. Nastrój

1. dostosowany do sytuacji

2. dystymiczny

3. obniżony (nieznacznie, umiarkowanie, znacznie)

4. podwyższony (nieznacznie, umiarkowanie, znacznie)

5. dysforyczny (gniewliwy)

IV. Napęd

1. prawidłowy

2. osłabiony, osłupienie (stupor)

3. wzmożony (pobudzenie)

4. ruchy mimowolne (pląsawicze, dyskinezy, dystonie, tiki), stereotypie, perseweracje, kompulsje, negartywizmy (czynny i bierny), deficyt lub nadmiar ruchów dowolnych

V. Afekt

1. modulacja prawidłowa, słabo modulowany

2. napięty, sztywny, zalegający, nietrzymanie

3. blady, stępiały

VI. Emocje (np. lęk, złość, radość)

1. prawidłowo wyrażone

2. nadmiernie wyrażone

3. słabo wyrażone

4. labilność (chwiejność)

5. paratymia, paramimia, parafonia, katatymia

VII.Popędy (np. samozachowaczy, łaknienie, seksualny)

1. prawidłowy

2. osłabiony

3. zniesiony

4. wzmożony

VIII.Sfera wolicjonalna

1. prawidłowa

2. osłabona

IX. Uwaga

1. skupienie (prawidłowe, uwaga rozproszona, wielowątkowość)

2. przerzutowość (prawidłowa, lepkość)

X. Pamięć (prawidłowa, osłabiona, luki pamięciowe, wzmożona)

1. dawna

2. świeża

3. operacyjna

XI. Intelekt (norma II=85 do 115)

1. prawidłowy dla wieku

2. powyżej przeciętnej

3. obniżony

XIII.Spostrzeganie

1. niezaburzone

2. złudzenia

3. omamy (halucynacje): słuchowe, w tym imperatywne, wzrokowe, czuciowe, węchowe

XIV.Myślenie

1. prawidłowe

2. zaburzenia toku:

- ilościowe : przyspieszenie, zwolnione, otamowania, zahamowanie

- jakościowe: splątanie

3. zaburzenia treści (urojenia): urojeniowe interpretowanie otoczenia, prześladowcze, wielkościowe, posłannictwa, grzeszności, winy

XV.Krytycyzm

1. prawidłowy

2. osłabiony

3. zniesiony

XVI.Uczuciowość wyższa (przyjaźń, miłość, patriotyzm)

1. zachowana

2. osłabiona, zubożona

3. zniesiona

Prawidłowy stan psychiczny można opisać następująco:

Pacjent przytomny, w logicznym kontakcie słownym. W zachowaniu spokojny. Świadomość jasna, orientacja wszechstronna, nastrój dostosowany, napęd w normie, afekt prawidłowo modulowany, bez tendencji do napinania, uwaga i pamięć prawidłowe, intelekt w normie dla wieku, bez zaburzeń sfery emocjonalno - popędowej i wolicjonalnej, osobowość zwarta, prawidłowa, zaburzenia spostrzegania nie występują, ilościowe ani jakościowe zaburzenia toku myślenia nie występują, zaburzenia treści myślenia nie występują. Krytycyzm prawidłowy w samoocenie, ocenie swojej sytuacji i stanu zdrowia, uczuciowość wyższa zachowana.

20



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
podstawowe zaburzenia psychiczne
Podstawowe zaburzenia psychiczne
podstawowe zaburzenia psychiczne
PODSTAWOWE ZABURZENIA PSYCHICZNE, studia pielęgniarstwo
Podstawowe zaburzenia psychiczne
Psychologiczna diagnoza zaburzeń psychicznych Podstawowe zaburzenia psychiczne
Podstawowe definicje zaburzenia psychiczne, zachowania spowodowane przyjmowaniem substancji psychoak
Witkowska Osobowościowe uwarunkowania podstaw wobec osób z zaburzeniami psychicznymi str 239 254
Zaburzenia psychiczne na tle organicznym
13 ZAPOBIEGANIE ZABURZENIOM PSYCHICZNYMid 14868 ppt
Zaburzenia psychiczne
16 09 Przyczyny zaburzeń psychicznych
rozpoznawanie zaburzeń psychicznych
kultura a zaburzenia psychiczne Nieznany
Zaburzenia psychiczne wieku podeszłego, Pielęgniarstwo licencjat cm umk, III rok, Geriatria i pielęg
Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem substancji, medyczne, psychiatri

więcej podobnych podstron