Klinika Ginekologii i Położnictwa AM w Bydgoszczy
SPZOZ Szpital im. Biziela w Bydgoszczy
Historia choroby
Dane personalne pacjenta:
Nazwisko, imię ................:
Miejsce, data urodzenia.....:
Stan cywilny.....................:
Adres...............................:
Zawód.............................:
Miejsce pracy...................:
Data przyjęcia do Kliniki....:
Rozpoznanie ostateczne :
Studentka:
Małgorzata M. Wągrowska
Bydgoszcz, kwiecień 2000 r. VI rok Wydział Lekarski gr. II
WYWIAD.
Główne dolegliwości:
Dotychczasowy przebieg choroby:
Przebyte choroby:
Dolegliwości ze strony pozostałych układów:
Wywiad ginekologiczny:
Pierwsze krwawienie miesięczne:
Przebieg miesiączek:
Dolegliwości podczas cyklu miesięcznego:
Ostatnia miesiączka:
Porody:
Poronienia:
Krwawienia:
Bóle:
Upławy:
Wywiad rodzinny:
BADANIE PRZEDMIOTOWE.
Stan ogólny:
Budowa ciała:
typ:
ciężar ciała:
wzrost:
stan odżywienia:
ciepłota ciała:
Skóra :
Głowa:
czaszka:
oczy:
a) gałki oczne :
b) szerokość szpar powiekowych:
c) spojówki:
d) twardówki:
e) źrenice:
nos:
uszy:
jama ustna:
a) śluzówki:
b) język:
c) uzębienie:
Szyja:
tarczyca:
węzły chłonne:
Układ oddechowy:
Klatka piersiowa:
symetryczna :
ruchomość oddechowa:
tor oddychania:
ilość oddechów:
brodawki sutkowe:
Narząd oddechowy:
obmacywanie: drżenie głosowe -
opukiwanie: odgłos opukowy -
Dolne granice opukiwania płuc:
|
Linia Przymostkowa |
linia środkowo obojczykowa |
Linia pachowa Środkowa |
linia łopatkowa |
Linia Przykręgosłupowa |
Płuco prawe |
4 żebro |
6 żebro |
8 żebro |
10 żebro |
11 żebro |
Płuco lewe |
5 żebro |
6 żebro |
7 żebro |
10 żebro |
11 żebro |
- osłuchiwanie : szmer oddechowy-
Układ krążenia:..
Serce:
a)Oglądanie :
okolica serca:
uderzenie koniuszkowe:
tętnienie:
b)Obmacywanie :
uderzenie koniuszkowe:
c)Opukiwanie :
- granice stłumienia:
Granica prawa |
Linia przymostkowa prawa |
Granica lewa |
1 cm do wewnątrz od linii środkowo-obojczykowej na wysokości V m.ż. 2 cm w lewo od mostka na wysokości II międzyżebrza |
Granica górna |
Na wysokości II przestrzeni międzyżebrowej |
Granica dolna |
Na wysokości 5 żebra |
d)Osłuchiwanie :
- czynność serca: /min.
- RR / mmHg,
tony serca:
szmery i tony patologiczne:
e)Naczynia krwionośne:
- tętno: /min,
wypełnienie i napięcie:
zgodność z czynnością serca:
jednakowe w tętnicach jednoimiennych.
Obecność tętna :
|
Tętnica szyjna |
Tętnica ramienna |
Tętnica Promieniowa |
Tętnica udowa |
Tętnica Podkolanowa |
Tętnica grzbie- towa stopy |
Po prawej |
|
|
|
|
|
|
Po lewej |
|
|
|
|
|
|
JAMA BRZUSZNA
- brzuch wysklepiony:
a) osłuchiwanie : szmery perystaltyczne :
b) opukiwanie : odgłos opukowy:
c) obmacywanie :
napięcie:
wątroba, śledziona:
objawy otrzewnowe:
przepukliny:
opory patologiczne:
objaw Goldflama:
ZEWNĘTRZNE NARZĄDY PŁCIOWE.
BADANIE GINEKOLOGICZNE.
Krocze, srom:
gruczoł Bartholina i cewka moczowa, zwieracz odbytu.
Pochwa.
Część pochwowa szyjki macicy.
Trzon macicy.
Sklepienie, zatoka Douglas'a:
Przydatki :
Ocena tarczy:
6. STAN PSYCHICZNY.
Iluzje, urojenia, halucynacje nie występują. Orientacja, mowa, pamięć, uwaga i koncentracja prawidłowe.
7. UKŁAD KOSTNO-MIĘŚNIOWY.
Zniekształcenia nie występują, bolesność nieobecne. Ruchy czynne i bierne w stawach prawidłowe, kręgosłup bez zniekształceń, zaników mięśniowych nie stwierdzam.
8. UKŁAD NERWOWY.
Miejsca wyjścia nerwu V czaszkowego niebolesne, porażenia nerwu VII nie występują, pole widzenia prawidłowe. Ruchy mimowolne i drżenia nieobecne. Czucie powierzchowne i głębokie prawidłowe. Objaw Babińskiego, Rosslimo, nie występuje. Siła mięśniowa prawidłowa.
9. WYNIKI BADAŃ DODATKOWYCH.
MORFOLOGIA
NORMA
WBC tyś/ul 4 - 10
RBC mln/ul 4 - 6,5
Hb g/% 11,5 - 18
Ht % 37 - 54
PLT tyś/ul 150 - 350
Grupa krwi :
GLIKEMIA
Glukoza we krwi mg%
ELEKTROLITY
potas mM/l
sód mM/l
GAZOMETRIA
pH
pCO mmHg
pO mmHg
BE mM/l
HCO mM/l
MOCZ
EKG
Rytm serca: /min,
USG jamy brzusznej
ROZPOZNANIE OSTATECZNE:
HISTORIA CHOROBY
Studentka : Małgorzata M. Wągrowska, VI rok, Wydz. Lekarski gr. II 8/8