Klinika Ginekologii i Położnictwa AM w Bydgoszczy

SPZOZ Szpital im. Biziela w Bydgoszczy

Historia choroby

Dane personalne pacjenta:

1. Nazwisko, imię ................:

2. Miejsce, data urodzenia.....:

1. Stan cywilny.....................:

1. Adres...............................:

2. Zawód.............................:

1. Miejsce pracy...................:

1. Data przyjęcia do Kliniki....:

Rozpoznanie ostateczne :

Studentka:

Małgorzata M. Wągrowska

Bydgoszcz, kwiecień 2000 r. VI rok Wydział Lekarski gr. II

1. WYWIAD.

1. Główne dolegliwości:

2. Dotychczasowy przebieg choroby:

3. Przebyte choroby:

4. Dolegliwości ze strony pozostałych układów:

5. Wywiad ginekologiczny:

1. Pierwsze krwawienie miesięczne:

2. Przebieg miesiączek:

3. Dolegliwości podczas cyklu miesięcznego:

4. Ostatnia miesiączka:

5. Porody:

6. Poronienia:

7. Krwawienia:

8. Bóle:

9. Upławy:

6. Wywiad rodzinny:

2. BADANIE PRZEDMIOTOWE.

1. Stan ogólny:

2. Budowa ciała:

• typ:

• ciężar ciała:

• wzrost:

• stan odżywienia:

• ciepłota ciała:

1. Skóra :

2. Głowa:

• czaszka:

• oczy:

a) gałki oczne :

b) szerokość szpar powiekowych:

c) spojówki:

d) twardówki:

e) źrenice:

• nos:

• uszy:

• jama ustna:

a) śluzówki:

b) język:

c) uzębienie:

1. Szyja:

• tarczyca:

• węzły chłonne:

1. Układ oddechowy:

1. Klatka piersiowa:

• symetryczna :

• ruchomość oddechowa:

• tor oddychania:

• ilość oddechów:

• brodawki sutkowe:

1. Narząd oddechowy:

• obmacywanie: drżenie głosowe -

• opukiwanie: odgłos opukowy -

Dolne granice opukiwania płuc:

	Linia Przymostkowa	linia środkowo obojczykowa	Linia pachowa Środkowa	linia łopatkowa	Linia Przykręgosłupowa
Płuco prawe	4 żebro	6 żebro	8 żebro	10 żebro	11 żebro
Płuco lewe	5 żebro	6 żebro	7 żebro	10 żebro	11 żebro

- osłuchiwanie : szmer oddechowy-

1. Układ krążenia:..

1. Serce:

a)Oglądanie :

• okolica serca:

• uderzenie koniuszkowe:

• tętnienie:

b)Obmacywanie :

• uderzenie koniuszkowe:

c)Opukiwanie :

- granice stłumienia:

Granica prawa	Linia przymostkowa prawa
Granica lewa	1 cm do wewnątrz od linii środkowo-obojczykowej na wysokości V m.ż. 2 cm w lewo od mostka na wysokości II międzyżebrza
Granica górna	Na wysokości II przestrzeni międzyżebrowej
Granica dolna	Na wysokości 5 żebra

d)Osłuchiwanie :

- czynność serca: /min.

- RR / mmHg,

• tony serca:

• szmery i tony patologiczne:

e)Naczynia krwionośne:

- tętno: /min,

• wypełnienie i napięcie:

• zgodność z czynnością serca:

• jednakowe w tętnicach jednoimiennych.

Obecność tętna :

	Tętnica szyjna	Tętnica ramienna	Tętnica Promieniowa	Tętnica udowa	Tętnica Podkolanowa	Tętnica grzbie- towa stopy
Po prawej
Po lewej

3. JAMA BRZUSZNA

- brzuch wysklepiony:

a) osłuchiwanie : szmery perystaltyczne :

b) opukiwanie : odgłos opukowy:

c) obmacywanie :

• napięcie:

• wątroba, śledziona:

• objawy otrzewnowe:

• przepukliny:

• opory patologiczne:

• objaw Goldflama:

4. ZEWNĘTRZNE NARZĄDY PŁCIOWE.

5. BADANIE GINEKOLOGICZNE.

1. Krocze, srom:

2. gruczoł Bartholina i cewka moczowa, zwieracz odbytu.

3. Pochwa.

4. Część pochwowa szyjki macicy.

5. Trzon macicy.

6. Sklepienie, zatoka Douglas'a:

7. Przydatki :

8. Ocena tarczy:

6. STAN PSYCHICZNY.

Iluzje, urojenia, halucynacje nie występują. Orientacja, mowa, pamięć, uwaga i koncentracja prawidłowe.

7. UKŁAD KOSTNO-MIĘŚNIOWY.

Zniekształcenia nie występują, bolesność nieobecne. Ruchy czynne i bierne w stawach prawidłowe, kręgosłup bez zniekształceń, zaników mięśniowych nie stwierdzam.

8. UKŁAD NERWOWY.

Miejsca wyjścia nerwu V czaszkowego niebolesne, porażenia nerwu VII nie występują, pole widzenia prawidłowe. Ruchy mimowolne i drżenia nieobecne. Czucie powierzchowne i głębokie prawidłowe. Objaw Babińskiego, Rosslimo, nie występuje. Siła mięśniowa prawidłowa.

9. WYNIKI BADAŃ DODATKOWYCH.

MORFOLOGIA

NORMA

WBC tyś/ul 4 - 10

RBC mln/ul 4 - 6,5

Hb g/% 11,5 - 18

Ht % 37 - 54

PLT tyś/ul 150 - 350

Grupa krwi :

GLIKEMIA

Glukoza we krwi mg%

ELEKTROLITY

potas mM/l

sód mM/l

GAZOMETRIA

pH

pCO mmHg

pO mmHg

BE mM/l

HCO mM/l

MOCZ

EKG

Rytm serca: /min,

USG jamy brzusznej

ROZPOZNANIE OSTATECZNE:

HISTORIA CHOROBY

Studentka : Małgorzata M. Wągrowska, VI rok, Wydz. Lekarski gr. II 1/8

---