Klinika Ginekologii i Położnictwa AM w Bydgoszczy
SPZOZ Szpital im. Biziela w Bydgoszczy
Historia choroby
Dane personalne pacjenta:
Nazwisko, imię ................:
Miejsce, data urodzenia.....:
Stan cywilny.....................:
Adres...............................:
Zawód.............................:
Miejsce pracy...................:
Data przyjęcia do Kliniki....:
Rozpoznanie ostateczne :
Studentka:
Małgorzata M. Wągrowska
Bydgoszcz, kwiecień 2000 r. VI rok Wydział Lekarski gr. II
Chora lat 45 przyjęta do Kliniki Ginekologii i Położnictwa dnia 18.02.1998 o godzinie 955 celem wykonania zabiegu usunięcia mięśniaków macicy.
Badanie podmiotowe
1.Główne dolegliwości
Chora skarży się na okresowe bóle w okolicy podbrzusza, uczucie pełności w jamie brzusznej, parcie i częste oddawanie moczu.
2.Dotychczasowy przebieg choroby
Mięśniaki macicy zostały wykryte przypadkowo podczas rutynowego badania ginekologicznego w lipcu 1997 roku. Chora od trzech lat miewa odczucie ciężaru w podbrzuszu. Skarży się na częste oddawanie moczu. Chora podaje, że utyła około 5 kilogramów.
3.Wywiad dotyczący przeszłości chorego.
W listopadzie 1997 roku przebywała w Klinice Ginekologicznej w szpitalu im. Biziela w celach diagnostycznych. Wykonano abrasio mucosae canalis et cavi uteri probatoria celem badania histopatologicznego. Badanie wykazało mucosa endocervicalis.
4.Wywiad ginekologiczny.
Pierwsze krwawienie miesięczne : 11 roku życia
Miesiączki : regularne co 26 - 30 dni, trwające 7 dni o normalnej obfitości
Dolegliwości podczas cyklu miesięcznego : nie występują
Ostatnia miesiączka : 14 - 18 .02.1998
Porody : nie rodziła
Poronienia : nie miała
Krwawienia : nie występowały
Bóle : nie podaje
Upławy : nie miała
5.Przegląd dolegliwości ze strony pozostałych układów i narządów.
Skóra: owrzodzeń brak, czysta, bez wykwitów patologicznych;
Głowa: bóle głowy nie występują; omdlenia nie występują; urazów głowy - brak;
Oczy: ostrość wzroku znacznie osłabiona, - okulary prawe -9.0D lewe -8.0D; zaburzenia widzenia nie występują;
Uszy: słuch prawidłowy, dolegliwości bólowych nie podaje
Nos: powonienie prawidłowe, wydzieliny z nosa brak;
Jama ustna: okresowe uczucie palenia w gardle i przełyku, uczucie niesmaku w jamie ustnej szczególnie rano.
Układ oddechowy i krążenia: skarg nie podaje
Układ pokarmowy: łaknienie i pragnienie prawidłowe, wymioty nie występują,
Układ moczowo - płciowy: chora oddaje często mocz, uczucie parcia na mocz, moczenie nocne nie występuje,
Układ ruchu: ograniczenia ruchomości i dolegliwości bólowych nie zgłasza, zniekształcenia stawów nie występują;
Układ nerwowy: pamięć dobra; bezsenność nie występuje; zaburzenia chodu i czucia nieobecne;
.Stan psychiczny: iluzje, urojenia, halucynacje nie występują. Koncentracja, mowa, pamięć, orientacja w czasie i przestrzeni prawidłowe. Tok wypowiedzi płynny. Pacjentka ruchliwa, pogodna.
5.Wywiad dotyczący dziedziczności i choroby rodziców
Bez znaczenia dla przyjęcia chorej do kliniki. W rodzinie nie stwierdza się chorób genetycznie uwarunkowanych. Warunki mieszkaniowe dobre, chora nie pali, alkoholu nie nadużywa. Babcia choruje na cukrzycę.
Badanie przedmiotowe
1.Badanie stanu ogólnego
Przytomna, dobrze zorientowana, pogodna, ułożenie ciała dowolne, kontakt słowny prawidłowy.
Tętno : 82/min.
Oddychanie : częstość 17/min, rytm miarowy, tor piersiowy
Ciśnienie tętnicze : 145/85 mm Hg
Temperatura ciała : 36,6 st.C
Wzrost : 163 cm
Masa ciała : 61 kg
Wskaźnik masy ciała : BMI 22,9 kg/m2
Ocena odżywienia : prawidłowe
Budowa ciała : leptosomiczna, zniekształceń nie stwierdzono
Skóra : bladocielista, bez wykwitów, dobrze napięta, sprężysta
Owłosienie : typu żeńskiego
Blizny : brak
Żylaki : nie występują
Obrzęki : nie ma
Węzły chłonne : niepowiększone, niebolesne
2.Głowa i szyja
Głowa : symetryczna, na opuk niebolesna
Gałki oczne : osadzone prawidłowo, spojówki wilgotne, ruchomość prawidłowa (objaw
Grafego, Mobiusa, Kochera w normie)
Źrenice : okrągłe, równe, symetryczne, reakcja na światło i akomodację prawidłowa
Twardówki : białe, spojówki blade
Badanie dna oka : nie wykonano
Nos : drożny
Jama ustna : prawidłowa, śluzówki bez zmian
Zęby : uzębienie uporządkowane
Język : bez nalotów , prawidłowo ruchomy
Migdałki : niewidoczne
Szyja : symetryczna, ruchomość prawidłowa
Tarczyca : niepowiększona, cieśń wyczuwalna, miękka, niebolesna, płaty niewyczuwalne, szmer naczyniowy nieobecny
3.Klatka piersiowa
Symetryczna, prawidłowo wysklepiona, ruchomość oddechowa prawidłowa, tętnienia nieobecne, na ucisk niebolesna, brodawki sutkowe symetryczne, uwypuklone, niebolesne.
4.Narząd oddechowy
Obmacywanie : drżenie głosowe prawidłowe
Opukiwanie : odgłos opukowy jawny,
Dolne granice opukiwania płuc:
|
Linia Przymostkowa |
linia środkowo obojczykowa |
Linia pachowa Środkowa |
linia łopatkowa |
Linia Przykręgosłupowa |
Płuco prawe |
4 żebro |
6 żebro |
8 żebro |
10 żebro |
11 żebro |
Płuco lewe |
5 żebro |
6 żebro |
7 żebro |
10 żebro |
11 żebro |
Osłuchiwanie : szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy.
5.Narząd krążenia
-serce
Oglądanie : okolica serca nieuwypuklona, uderzenie koniuszkowe niewidoczne, tętnienie aorty niewidoczne.
Obmacywanie : wyczuwalne uderzenie koniuszkowe w piątej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej
Opukiwanie : granice stłumienia prawidłowe
Granica prawa |
Linia przymostkowa prawa |
Granica lewa |
1 cm do wewnątrz od linii środkowo-obojczykowej na wysokości V m.ż. 2 cm w lewo od mostka na wysokości II międzyżebrza |
Granica górna |
Na wysokości II przestrzeni międzyżebrowej |
Granica dolna |
Na wysokości 5 żebra |
Osłuchiwanie : czynność serca miarowa, 82/min. RR 130/90 mmHg, tony serca prawidłowo akcentowane, szmery i tony patologiczne nieobecne.
-naczynia krwionośne
Tętno miarowe, 82/min, dobrze wypełnione i napięte, zgodne z czynnością serca, jednakowe w tętnicach jednoimiennych.
Obecność tętna :
|
Tętnica szyjna |
Tętnica ramienna |
Tętnica Promieniowa |
Tętnica udowa |
Tętnica Podkolanowa |
Tętnica grzbie- towa stopy |
Po prawej |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
Po lewej |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
6.Jama brzuszna
Brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, symetryczny, bez miejscowych uwypukleń, pępek wciągnięty, bolesności brak.
-narząd trawienia
Osłuchiwanie : szmery perystaltyczne zachowane
Opukiwanie : odgłos opukowy bębenkowy, stłumienie wątrobowe zachowane
Obmacywanie : napięcie nie wzmożone, równomierne, w okolicy podbrzusza wyczuwalny guz spoisty, twardy, wielkości ok. 1,5 pięści pacjentki, wyczuwalny trzy palce nad spojeniem łonowym - sięga do wysokości jednego palca pod pępkiem, wątroba niepowiększona, pęcherzyk żółciowy niebolesny, objaw Chełmońskiego ujemny, śledziona niewyczuwalna, przepukliny nieobecne.
-narząd moczowy
Objaw Goldflama obustronnie ujemny, badania przez odbytnicę nie wykonywano.
7.Zewnętrzne narządy płciowe
Bez zmian.
8.Badanie ginekologiczne:
krocze, srom - nieródki
gruczoł Bartholina i cewka moczowa, zwieracz odbytu bez odchyleń od normy
pochwa wąska mało elastyczna
część pochwowa szyjki macicy drobna stożkowata,
trzon macicy sięga jeden palec poniżej pępka, gładki, ruchomy o nierównej powierzchni,
sklepienie, zatoka Douglas'a bez zmian
przydatki niedostępne badaniu
ocena tarczy niemożliwa ze względu na śladowe plamienie ( koniec miesiączki )
9.Stan psychiczny
Iluzje, urojenia, halucynacje nie występują. Orientacja, mowa, pamięć, uwaga i koncentracja prawidłowe.
10.Układ kostno-mięśniowy
Zniekształcenia nie występują, bolesność nieobecne. Ruchy czynne i bierne w stawach prawidłowe, kręgosłup bez zniekształceń, zaników mięśniowych nie stwierdzam.
.
11.Układ nerwowy
Miejsca wyjścia nerwu V czaszkowego niebolesne, porażenia nerwu VII nie występują, pole widzenia prawidłowe. Ruchy mimowolne i drżenia nieobecne. Czucie powierzchowne i głębokie prawidłowe. Objaw Babińskiego, Rosslimo, nie występuje. Siła mięśniowa prawidłowa.
Wyniki badań dodatkowych
MORFOLOGIA
NORMA
WBC tyś/ul 8 4 - 10
RBC mln/ul 5,19 4 - 6,5
Hb g/% 15,3 11,5 - 18
Ht % 45,4 37 - 54
PLT tyś/ul 260 150 - 350
Grupa krwi A Rh ( + )
GLIKEMIA
Glukoza we krwi 86 mg%
ELEKTROLITY
potas mM/l 3.85 4.76
sód mM/l 137 143
GAZOMETRIA
pH 7,35
pCO mmHg 43
pO mmHg 56
BE mM/l (-) 2,5
HCO mM/l 23,1
MOCZ
Bez zmian.
EKG
Rytm serca miarowy 90/min, zatokowy, normogram.
USG jamy brzusznej
Trzon macicy w przodozgięciu, nierówny, w obrębie ściany przedniej mięśniak o średnicy 48 mm. Endometrium szerokości 10 mm. Powyżej macicy, w łączności z dnem, lity tumor o nierównym obrysie i wymiarach 115 x 69 x 60 mm (myoma ? ). Przydatki lewe bez zmian, prawych nie uwidoczniono. Możliwy guz przydatków prawych.
Rentgen płuc
Płuca bez zagęszczeń ogniskowych, przepona w normie. Cień serca w granicach normy.
Rozpoznanie ostateczne
Uterus myomatosus
Rozpoznanie różnicowe
Różnicować należy z :
Ciążą.
chora miesiączkuje
nie podaje objawów domyślnych i prawdopodobnych przemawiających za ciążą
badaniem rozstrzygającym jest badanie USG
Guzami jajnika
brak zaburzeń cyklu miesiączkowego związanych z czynnością hormonalną
centralne położenie guza wyczuwalnego przez powłoki brzuszne
rozstrzyga badanie USG
Torbielelami jajnika
brak dolegliwości bólowych
twarda konsystencja guza
rozstrzyga badanie USG
Innymi guzami jamy brzusznej
brak dolegliwości z dolnego odcinka przewodu pokarmowego
dobry stan ogólny
rozstrzyga badanie USG i endoskopowe
Proponowane leczenie
Pacjentka przygotowywana do zabiegu operacyjnego. Rozległość zabiegu będzie zależała od histopatologii śródoperacyjnej.
Epicrisis
Pacjentka, lat 45 została przyjęta do Kliniki Ginekologii Aseptycznej celem wykonania zabiegu usunięcia mięśniaków macicy. W chwili obecnej jest przygotowywana do operacji.
HISTORIA CHOROBY
Studentka : Małgorzata M. Wągrowska, VI rok, Wydz. Lekarski gr. II 8/1