Wolańczyk - rozdział 11
Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) i zaburzenia przebiegające pod postacią somatyczną
Wśród zaburzeń psychosomatycznych wyróżnia się dwie podgrupy, przy czym kryterium różnicującym jest istnienie lub brak zmian morfologicznych w tkankach i narządach.
Zaburzenia czynnościowe (czynniki psychiczne są nierzadko jedyną uchwytną przyczyną występowania objawów, farmakoterapia i psychoterapia jako środku leczenia z wyboru)
Objawy mogą dotyczyć:
Ukł. Pokarmowego - nudności i wymioty psychogenne, jadłowstręt psychiczny, zespół rzekomo wrzodowy, zaparcia, stany kurczowo-wydzielnicze jelita grubego, dyskinezy dróg żółciowych
Ukł. Krążenia - częstoskurcz napadowy, omdlenia psychogenne, różne dolegliwości w okolicach serca np. bóle, kłucia, zespół Da Costy
Ukł. Oddechowego - kaszel psychogenny, objaw zatkanego nosa, duszność psychogenna, zespół hiperwentylacji
Ukł. Moczowo-płciowego - moczenie się, częste oddawanie moczu, zespół napięcia przedmiesiączkowego, pochwica, bolesne spółkowanie, zaburzenia wzwodu, wytrysk przedwczesny
Ukł. Mięśniowo-szkieletowego - drżenia, niedowłady, psychogenny kurcz karku, bóle głowy, bóle okolicy lędźwiowo-krzyżowej wywołane nadmiernym napięciem mięśniowym
Skóry - świąd psychogenny, nadmierne pocenie się
Inne - psychogenne zaburzenia mowy, bezgłos, mówienie szeptem, jąkanie, psychogenne zespoły hipoglikemiczne, psychogenne zawroty głowy, bóle psychogenne w różnych okolicach ciała
Zaburzenia psychosomatyczne organiczne (stres i zmienne osobowościowe są jednym a czynników etiopatogenetycznych, farmakoterapia i psychoterapia stanowią cenne uzupełnienie leczenia somatycznego)
Grupa w/w zaburzeń obejmuje:
Ukł. Pokarmowy - choroba wrzodowa, wrzodziejące zapalnie jelita grubego
Ukł. Krążenia i naczyń - choroba niedokrwienna serca, choroba nadciśnieniowa, migrena, choroba Raynauda
Górne i dolne drogi oddechowe - nieżyt naczynioruchowy nosa, niesezonowy alergiczny nieżyt nosa, astma oskrzelowa
Ukł. Wydzielania wewnętrznego - cukrzyca, nadczynność tarczycy
Ukł. Ruchu - reumatoidalne zapalenie stawów, zespół bólowy okolicy lędźwiowo - krzyżowej
Narząd wzroku - jaskra
Skórę - atopowe zapalenie skóry, niektóre postacie pokrzywki, łuszczyca, trądzik różowaty, łysienie plackowate, bielactwo nabyte
Inne zaburzenia psychosomatyczne - choroba Meniere'a, otyłość pochodzenia psychogennego
Kryteria diagnostyczne zaburzeń czynnościowych
Grupa zaburzeń czynnościowych obejmuje dwie kategorie zaburzeń wg ICD - 10 i DSM - IV: zaburzenia pod postacią somatyczną oraz zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) (w DSM - IV dokonano rozdzielenia zaburzeń dysocjacyjnych od zaburzeń konwersyjnych).
W ICD-10 kategoria zaburzeń pod postacią somatyczną obejmuje:
Zaburzenia somatyzacyjne
Zaburzenia pod postacią somatyczną nieróżnicowane
Zaburzenia hipochondryczne
Dysfunkcje autonomiczne występujące pod postacią somatyczną
Uporczywe bóle psychogenne
Zaburzenia pod postacią somatyczną
Trzy główne cechy kliniczne zaburzeń pod postacią somatyczną:
Skargi somatyczne sugerujące poważną chorobę fizyczną, przy jednoczesnym braku zaburzeń somatycznych, które mogłyby tłumaczyć te objawy
Czynniki psychologiczne i konflikty, które pozostają w związku z wystąpieniem, zaostrzeniami oraz podtrzymywaniem zaburzenia
Brak kontroli pacjenta nad objawami somatycznymi i nadmiernie koncentrowanie się na sprawach zdrowia
Nawracające dolegliwości w postaci objawów somatycznych SA powszechne w populacji dzieci i młodzieży. Młodsze dzieci najczęściej skarżą się na dolegliwości polegające na jednym, izolowanym objawie (ból głowy czy brzucha), starsze dzieci skarżą się już na kilka dolegliwości na raz, w obrazie klinicznym jednak może dominować jeden z nich, a stwierdzenie pozostałych wymaga dopytania pacjenta lub jego rodziny.
W grupie tego typu zaburzeń negatywne emocje, obawy i lek dotyczą obaw o zdrowie. Pacjent odczuwa różnorodne objawy somatyczne i podejmuje różne działania zmierzające do ustalenia diagnozy. Charakterystyczną cechą jest współwystępowanie objawów somatycznych z uporczywym domaganiem się kolejnych badań diagnostycznych, pomimo negatywnych wyników poprzednich badań i zapewnień lekarza o tym, że dolegliwości nie maja podłoża somatycznego. Pacjent jest silnie zainteresowany stanem swojego zdrowia, podejmuje wiele zabiegów mających na celu `przywrócenie' go do zdrowia a wszelkie prawidłowe odczucia i oznaki najczęściej interpretuje w kategoriach patologii.
Początek objawów oraz ich zaostrzenia bardzo często wiążą się z wydarzeniami stresowymi, trudnościami życiowymi, konfliktami, przy czym w związki te SA zazwyczaj negowane przez pacjenta.
Kategoria zaburzeń pod postacią somatyczną obejmuje:
Zaburzenia somatyzacyjne (z somatyzacją): nawracające, różnorodne, zmienne objawy somatyczne utrzymujące się co najmniej od 2 lat, których nie można wyjaśnić chorobą, wraz z uporczywym domaganiem się kolejnych badań diagnostycznych mimo ich dobrych wyników. Przebieg zaburzenia jest przewlekły, towarzyszy mu wyraźny lęk przed chorobą, zakłócenie funkcjonowania społecznego i rodzinnego. Najczęściej obserwowane objawy to objawy żołądkowo - jelitowe, sercowo - naczyniowe, moczowo - płciowe, skórne lub bólowe
Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną, niezróżnicowane: wielorakie, zmienne, uporczywe objawy somatyczne o mniejszym niż w przypadku zaburzeń somatycznych nasileniu, mniej zaburzające funkcjonowanie społeczne i rodzinne, trwające do 2 lat.
Zaburzenia hipochondryczne: trwałe zaabsorbowanie możliwością występowania jednej lub licznych, konkretnych, poważnych, postępujących chorób somatycznych, prawidłowe odczucia interpretowane jako patologiczne, uwaga skupiona na jednym narządzie lub układzie, nazywanie choroby, podejrzenie o współistnienie innych. Zaburzenia hipochondryczne często wchodzą w skład zaburzeń psychicznych np. zespołów depresyjnych czy urojeniowych.
Dysfunkcje autonomiczne występujące pod postacią somatyczną, dawniej nazywane „nerwicami narządowymi”: zgłaszane objawy przypominają zaburzenia funkcji układu lub narządu, który jest unerwiony lub kontrolowany przez układ autonomiczny. Np. nerwica serca, psychogenna hiperwentylacja, nerwica żołądka, psychogenny częstomocz. Cechą charakterystyczną jest występowanie z jednej strony obiektywnych oznak pobudzenia ukł. Autonomicznego (zaczerwienienie, drżenie, pocenie się), a z drugiej strony subiektywnych oznak pod postacią np. uczucia wędrujących bólów, pieczenia, ciężkości, ściskania, wzdęć.
Uporczywe bóle psychogenne: uporczywe, przewlekłe bóle, których przyczyny nie można wyjaśnić procesami fizjologicznymi ani obecnością zmian somatycznych. Występują w związku z konfliktami emocjonalnymi lub problemami psychospołecznymi. Mogą dotyczyć różnych okolic ciała, choć te najczęściej spotykane to psychogenne bóle głowy.
Rozpoznanie zaburzeń u dzieci i młodzieży jest trudne ze wzgl. na założoną w kryteriach co najmniej 2letnią obecność objawów.
Choroba ma przebieg przewlekły z licznymi, zmiennymi skargami na rozmaite dolegliwości, najczęściej rozpoczyna się w wieku dorastania, częściej dotyczy dziewcząt, przeradza się w poważny problem medyczny u dorosłych kobiet.
Zaburzenia pod postacią somatyczną częściej występują u osób, które w okresie dzieciństwa narażone były na liczne stresowe wydarzenia życiowe, mają negatywny obraz siebie i niską samoocenę, problemy w reakcjach z rówieśnikami, za to silną, często lękową więź z rodzicami.
Wśród czynników mogących mieć udział w powstawaniu objawów somatycznych u dzieci wymienia się takie czynniki ze strony rodziców jak:
Zaburzenia psychiatryczne, najczęściej zaburzenia lękowe i depresyjne, zaburzenia somatyzacyjne, nadużywanie i uzależnienie od alkoholu, zachowania antyspołeczne
Tendencje do nadopiekuńczości i leki separacyjne
Choroby przewlekle i niepełnosprawność
Stwierdzono, że u dzieci rodziców z zaburzeniami somatyzacyjnymi istnieje duże ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych i prób samobójczych.
Spośród czynników rodzinnych zwraca się też uwagę na niską ekspresję emocji, chłód uczuciowy przy jednoczesnym zwracaniu uwagi na skargi somatyczne.
Często z zaburzeniami somatycznymi współwystępują zaburzenia nastroju (gł. Zespoły depresyjne), zespół lęku uogólnionego i fobie proste.
Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)
Cechy charakterystyczne na zaburzeń dysocjacyjnych:
Utrata kontroli nad ciałem, zachowaniem, czuciem, pamięcią
Brak potwierdzenia schorzeń somatycznych, które mogłyby być przyczyną objawów
Przekonujące związki czasowe ze stresem lub potrzebami (wydarzenia urazowe, zaburzone związki z innymi ludźmi, nierozwiązane problemy)
Silne mechanizmy unikania problemów lub zaprzeczania im
Kategorie zaburzeń dysocjacyjnych wg ICD - 10:
Amnezja dysocjacyjna (częściowa, wybiórcza utrata pamięci dotycząca wydarzeń urazowych)
Fuga dysocjacyjna (utrata pamięci połączona z pozornie celową podróżą)
Stupor dysocjacyjny (znaczne ograniczenie lub brak ruchów dowolnych, brak reakcji na bodźce zewnętrzne)
Trans i opętanie (przejściowa utrata własnej tożsamości i orientacji w otoczeniu w połączeniu z powtarzającą się sekwencją ruchów ciała i wypowiedzi)
Zaburzenia ruchu (niemożność poruszania kończyną, częściowe niedowłady)
Drgawki dysocjacyjne (napady rzekomopadaczkowe)
Znieczulenia dysocjacyjne i utrata czucia zmysłowego (zaburzenia czucia skórnego, utrata wzroku, głuchota dysocjacyjna, utrata węchu)
Inne np. osobowość mnoga, zespół Gansera
Zaburzenia konwersyjne są często rozpoznawane u młodzieży i dzieci przed okresem dorastania., rzadziej dzieci do 8 roku życia.
Wśród czynników związanych z wystąpieniem zaburzeń dysocjacyjnych wyróżnia się także czynniki biologiczne, tj.: czynniki genetyczne (częściej u żeńskich krewnych), w rodzinach młodzieży z zaburzeniami konwersyjnymi częściej występują zaburzenia osobowości i uzależnienia; oraz czynniki fizjologiczne, osobnicze tj.: niski próg wrażliwości na ból, zaburzenia komunikacji werbalnej, impulsywność)
Problemy rodzinne osób z zaburzeniami konwersyjnymi - konflikty, zaburzenia komunikacji, sztywność wzorców i postaw, model `bycia chorym', nieprawidłowe zworce rodzicielstwa we wczesnym dzieciństwie.
U dzieci i młodzieży zaburzenia k. są krótkotrwałe, epizodyczne, początek objawów jest ostry, ale ustępuje po kilku tygodniach, mają charakter przewlekły, często poprzedzone chorobą somatyczną.
Istnieje silny związek między występowaniem silnych drgawek dysocjacyjnych a wcześniej przeżytą traumą związaną z maltretowaniem fizycznym lub seksualnym. Dysocjacja, somatyzacja i dysregulacja afektu są częstymi następstwami traumy, występującymi samodzielnie lub w powiązaniu z objawami zespołu stresu pourazowego (PTSD)
Psychologiczne wyjaśnienia zaburzeń psychosomatycznych
Teoria systemów
Ujęcie w którym zaburzenia somatyczne pełnią funkcję, dzięki której rodzina może uniknąć konfliktów lub komunikować się, komunikacyjna rola objawów może przybierać formę mowy ciała.
Pięć podstawowych cech rodzin (badania Minuchina i wpół. nad rodzinami i ich dziećmi z jadłowstrętem psych, astmą i cukrzycą):
Nadmierne uwikłanie - zachwianie równowagi między byciem członkiem rodziny a byciem jednostką
Nadopiekuńczość
Zła tolerancja konfliktów i nieumiejętność ich rozwiązania
Mała zdolność do zmiany (przechodzenie do kolejnych faz rozwoju rodziny)
Uwikłanie dziecka w konflikty rodzinne
W tym modelu objaw somatyczny służy stabilności systemu rodzinnego i utrzymania jego równowagi.
Modyfikacją tego modelu stał się model biopsychospołeczny, w którym pomięto nadopiekuńczość, nieumiejętność rozwiązywania konfliktów, trudności w zmienianiu się, zmodyfikowano pojęcie uwikłania dziecka w konflikty. Dodano takie aspekty jak: bliskość, hierarchię pokoleniową, nadmierną odpowiedzialność. Najważniejszym elementem tego modelu jest intensywność reagowania na poziomie indywidualnym dziecka i rodziny.
Model poznawczy zaburzeń psychosomatycznych
Model ten zawiera następujące aspekty:
Powiązania między myślami, zachowaniem, emocjami a objawami somatycznymi, które mogą tworzyć pewien układ typu błędnego koła, podtrzymującego problem.
Czynniki spustowe i krytyczne wydarzenia wyzwalające problem.
Postawy i przekonania danej osoby, które predysponują ją do wystapienia problemu
Kontekst społeczny
Podstawowym elementem mechanizmu podtrzymującego w/w zaburzeń jest sposób, w jaki osoba myśli na temat objawów somatycznych oraz jaki nadaje im znaczenie.
Wyolbrzymianie doznań somatycznych - tendencja do doświadczania doznań pochodzących z ciała jako intensywnych, szkodliwych lub zaburzających; ważnymi elementami są: nadmierna czujność na nieprzyjemne sygnały pochodzące z ciała, tendencja do wychwytywania i koncentrowania się na pewnych relacyjnie słabych lub rzadkich doznaniach, tendencja do oceniania tych doznań bardziej jako patologicznych, będących przejawem choroby, niż normalnych. Taki sposób myślenia prowadzi do błędnych interpretacji objawów, może wzbudzać negatywne emocje, lęk, smutek i stanowi kolejne ogniwo błędnego koła podtrzymującego objawy. Jednym z typowych sposobów radzenia sobie z objawami są tzw. `bezpieczne zachowania', które prowadzą do unikania aktywności podczas wys. Objawów.
Postawy i przekonania danej osoby:
I grupa - odnosi się do znaczenia jakie osoba przypisuje objawom somatycznym, do jakiego stopnia postrzega siebie jako podatną na choroby i ich konsekwencje. Osoba kieruje swoją uwagę tylko na najczęściej nieliczne inf. potwierdzające jej tezę o chorobie a liczne dane potwierdzające jej dobry stan zdrowia odrzuca. Na powstawanie tego typu zachowań może mieć wpływ zarówno indywidualna jak i rodzinna historia związana z chorobami.
Do tej samej grupy należą przekonania, które dotyczą wyobrażeń na temat własnej osoby:
Osoba może mieć przeświadczenie o tym, że jest zła i bezwartościowa (czynniki: deprywacja emocjonalna lub fizyczna spowodowana chorobą rodzica)
Osoba jest wrażliwa, podatna na zranienie, a świat jest niebezpiecznym miejscem (czynniki: nadopiekuńczy rodzice, którzy kierują do dziecka przekaz, że świat jest niebezpieczny, a ono jest zbyt słabe, by poradzić sobie z przeciwnościami; dziecko, które miało poczucie lub nie było adekwatnie ochraniane; choroba dziecka lub traumatyczne zdarzenia; poważna choroba lub śmierć w rodzinie)
II grupa - odnosi się do nadawania znaczenia stresowi psychologicznemu i wpływa na sposób w jaki dana osoba sobie rodzi z trudnościami.
Wyróżniane przekonania:
Osoba jest przekonana, że emocji nie można akceptować lub że są one niebezpieczne, dlatego odsuwa od siebie uczucia, a uwagę kieruje na somatyczne objawy związane ze stresem
Osoba jest przekonana, że jest w stanie poradzić sobie w każdej dziedzinie życia a trudność radzenia sobie jest oznaką słabości, jedynym uzasadnionym sposobem poradzenia sobie z trudnościami, którym osoba nie jest w stanie sprostać jest choroba
Osoba postrzega, że zaspokojenie swoich potrzeb może uzyskać przez chorobę, są to tzw `wtórne korzyści' które wiążą się z pozyskiwaniem uwagi osób znaczących lub unikaniem pewnych sytuacji
Koncepcja aleksytymii
Aleksytymia - polega na zaburzeniu w uzyskaniu dostępu do własnych procesów emocjonalnych w zakresie psychicznej reprezentacji emocji, wskaźników behawioralnych i fizjologicznych; jej przyczyną są nieprawidłowe wzorce relacji afektywnej między rodzicami a dziećmi; prowadzi to do zaburzeń regulacji emocjonalnej, które przejawiają się w braku umiejętności w rozpoznawaniu różnych stanów emocjonalnych, wnioskowaniu o przezywanych emocjach na podstawie zmian fizjologicznych lub też na utożsamianiu emocji z ich komponentem fizjologicznym.
Do podstawowych cech syndromu aleksytymii należą:
Niezdolność do nazywania i wyrażania słowami emocji
Niezdolność do odróżniania pobudzenia fizjologicznego od emocji
Ubóstwo życia wyobrażeniowego
Operacyjny styl myślenia
Do powstania aleksytymii przyczyniają się: niektóre cechy temperamentu, przewaga aktywacyjna obszarów przedczołowych prawej półkuli, specyficzne style wychowania (nadopiekuńczy i niekonsekwentny lub b. rygorystyczny przewagą negatywnych emocji)
Postępowanie w zaburzeniach pod postacią somatyczną i zaburzeniach konwersyjnych u dzieci i młodzieży
W leczeniu dzieci i młodzieży gł. rolę odgrywa zespół pediatra-psycholog.
Punktem wyjścia do rozpoczęcia terapii powinna być jednoznaczna, możliwie pewna (trudna jest praca psych z rodzina Jelni ta nadal czeka na wyniki badań, żeby potwierdzić fizjologiczne podłoże choroby) diagnoza zaburzenia psychosomatycznego, przedstawiona dziecku i rodzinie bez oceny, wyśmiewania i lekceważenia, lecz jako poważnego zaburzenia które wymaga leczenia nie tylko medycznego.
Interwencje społeczne obejmujące szkołę, dom i otoczenie dziecka, oparte na prostych interwencjach behawioralnych. Polega on na zidentyfikowaniu korzyści płynących z obecności objawu lub bycia chorym, unikana się nagradzania za objawy i koncentracji na nich oraz unika się karania i wyśmiewania (mogą zaostrzyć objawy).
Bardzo ważne jest zaangażowanie rodziców w program terapeutyczny w ramach psychoedukacji `koncentracja na przyszłości': na trudnościach i planach a nie na obecnych problemach.
Leczenie odbywa się raczej w warunkach ambulatoryjnych, hospitalizacja tylko w ostateczności, by zakończyć `błędne koło' odwiedzania kolejnych specjalistów co tylko nasila lęk dziecka.
Trudności diagnostyczne:
Założenie o emocjonalnym podłożu objawów fizycznych przy braku patologii fizycznej
Przy rozpoznanych objawach o podłożu emocjonalnym interpretowanie innych pojawiających się objawów jako również o podłożu emocjonalnym
Przy stwierdzonych problemach psychologicznych i występujących ewentualnie objawach somatycznych wnioskowanie, że są one natury emocjonalnej
Niewłaściwe rozpoznanie czynników przyczynowych (natury somatycznej) i podtrzymujących (natury psych)
Czynniki ze strony lekarza przyczyniające się do powstawania i podtrzymywania objawów:
Niepotrzebnie przedłużające się badania medyczne
Niepewność diagnozy lekarskiej
Niewłaściwe zalecenia
Nadmierne zapewnienia
Diagnoza powinna być przekazana w sposób okazujący pacjentowi szacunek, bez lekceważenia i wyśmiewania, szczególnie dotyczy to pacjentów z zaburzeniami konwersyjnymi, u których obraz i przebieg kliniczny choroby jest gwałtowny.
Negatywne czy lekceważące nastawienie personelu szpitalnego może doprowadzić do nasilenia objawów u dziecka a u rodziców do negacji postawionej diagnozy.
Istotne w pracy z rodziną jest uważne wysłuchanie pacjenta/ rodziny, pokazuje to, że lekarz akceptuje realność i dokuczliwość objawów, ale z przekonaniem o ich somatycznym podłożu. Podstawowym problemem w terapii rodzin somatycznie chorego jest fakt, że dziecko i rodzic są przekonani o fizycznych przyczynach objawów, co jest niezgodne z informacją uzyskaną od lekarza. Pomocną może okazać się metoda stawiania i weryfikowania hipotez. Można podjąć próbę zmiany hipotez rodzica nawiązując współpracę opartą na doświadczeniu (rodzic jako specjalista własnego dziecka i klinicysta jako specjalista w danej dziedzinie). Wspólne poszukiwanie powodów na poparcie przekonań lub poszukiwanie alternatywnych rozwiązań. Ostatnim etapem jest sprawdzenie hipotez, czyli ocena i porównanie sprzecznych wyjaśnień.
Jedna z technik służącą zbieraniu danych jest monitorowanie objawów za pomocą dzienniczka prowadzonego przez dziecko bądź rodzica (zaznaczenie daty, rodzaju objawu i jego nasilenia od 1-10, a także opis wydarzeń w danym dniu i emocji z nimi związanych.
W przypadku pacjentów z objawami somatycznymi natury psych. praca nad powiązaniem objawów z czynnikami emocjonalnymi stanowi bardzo ważny element terapii.
Leczenie
Realizacja planu terapeutycznego zależna jest od motywacji i gotowości dziecka i rodziny do podjecia współpracy.
Czas trwania terapii jest różny, może to być intensywna krótkoterminowa terapia skierowana na objaw połączona z psychoedukacją rodziny lub tez długoterminowa terapia rodzinna, indywidualna terapia dziecka i rodzica, terapia grupowa dzieci młodszych i nastolatków oraz terapie wspierające proces leczenia np. ćw. relaksacyjne.
Interwencje behawioralne:
model ABC: zdarzenia poprzedzające, epizod chorobowy, zdarzenia następujące
ustalenie czynników wywołujących
ustalenie czynników podtrzymujących
zmiana sposobów reagowania rodziny
ustalenie realnych celów
monitorowanie wyników leczenia
Psychofarmakoterapia
Nie ma badań wskazujących skuteczność jakiegokolwiek leczenia farmakologicznego w tej grupie zaburzeń. Wyjątkiem jest skuteczność fluoksetyny w dysmorfofobii, która zarówno objawowo jak i etiopatologicznie wydaje się być bliższa zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnemu niż zaburzeniom somatycznym.
w zasadzie leczenie farmakologiczne skutkuje tylko wówczas gdy z zaburzeniami psychosomatycznymi współwystępują inne zaburzenia, które można leczyć farmakologicznie np. depresja. Leczenie zaburzeń towarzyszących może znacznie ułatwić dalsza terapię. Należy jednak b. uważać zalecając leki chorym somatycznie, gdyż podanie leków może w pacjencie utwierdzić jego przekonanie o fizjologicznym pochodzeniu jego objawów.